OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil),

(Profsso), Carteira de
dentidade n! (
"""""""""""""""""""),
C"P"#" n! (
"""""""""""""
""""""""
), residente e domiciliado na
Rua
("""""""""""""""""""""""""""" ),n!( ), $airro ("""""""""""""
),
Ce%
(""""""""""""
"""
), Cidade
("""""""""""""
), no Estado
("""")"
OUTORGA&O: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Ci'il),
(Profsso), Carteira de
dentidade n! ( """"""""""""""""), C"P"#" n! (
"""""""""""""""""""""), residente e domiciliado na
Rua
("""""""""""""""""""""""""""
""
), n! (""""), $airro
(""""""""""
),Ce% (""""""""""""""""), Cidade
("""""""""""""
), no Estado
("""")"
Atra'(s do %resente instrumento %articular de mandato, o OUTORGANTE
nomeia e constitui como seu %rocurador o OUTORGA&O, concedendo)l*e
am%los %oderes %ara o es%ecial fm de
administrar a vida social de seu filho
menor ("""""""""""
), nascido em
("""+""" +"""""), na cidade de
(
""""""""""""),
estado de (
""""), %ortador da certido de
nascimento n! ("""""""
), registrada ,s
-ol*as
(""""""
""
) do .i'ro
(""""""""
), do Cart/rio de Registro Ci'il da mesma cidade" Poder0 o
OUTORGA&O,
%ara tanto, matricular o menor em escolas e cursos1 autori2ar a %resta3o de
toda assist4ncia m(dica e *os%italar, 5ue im%li5ue em autori2a3o do
OUTORGANTE1 re5uerer e retirar %assa%orte 6unto ao &e%artamento de Pol7cia
#ederal1 re5uerer autori2a3o 6unto ao 8ui2ado de 9enores %ara 5ue o re-erido
menor %ossa 'ia6ar, acom%an*ado ou desacom%an*ado, %elo :rasil e %elo
e;terior1 re5uerer 'istos consulares necess0rios1 assinar, re5uerer, 6untar e
retirar documentos, certid<es, -ormul0rios, re5uerimentos e guias, al(m de
%agar as de'idas ta;as1 constituir ad'ogado com %oderes da cl0usula =ad
6udicial=, com os mais am%los %oderes em 5ual5uer 6u72o, inst>ncia ou tri$unal,
%ara de-ender os interesses do menor1 rece$er cita3o1 acordar, concordar,
transigir e desistir1 %odendo assinar 5uais5uer %a%(is, %restar declara3<es, ou
re5uerer 5uais5uer outros documentos necess0rios , regulari2a3o dos
interesses da 'ida social do menor1 enfm, %raticar, %romo'er, re5uerer e
assinar tudo o 5ue se f2er necess0rio ao fel cum%rimento deste mandato"
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante)
(Nome e assinatura do Outorgado)