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MTODOS DIAGNSTICOS
EM TUBERCULOSE
Joo BENTO, Anabela Santos SILVA, Filomena RODRIGUES, Raquel DUARTE
RESUMO
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Joo BENTO et al, Mtodos diagnsticos em tuberculose, Acta Med Port. 2011; 24(1): 145-154
das na TB so pouco sensveis e inespecficas. O hemograma pode ser normal. As alteraes hematolgicas mais
comuns so anemia e leucocitose, presentes, cada uma,
em 10% dos casos1. A anemia, geralmente normocrmica,
normoctica e a leucocitose geralmente ligeira e com desvio da frmula, havendo habitualmente linfocitose e monocitose. A elevao dos marcadores bioqumicos de infeco, velocidade de sedimentao e protena C reactiva
habitualmente ligeira a moderada. A hiponatremia, presente em cerca de 11% dos doentes, resulta da libertao de
hormona anti-diurtica no pulmo afectado1.
INTRODUO
H quatro factores determinantes na transmisso do
Mycobacterium tuberculosis (MT): (1) o nmero de microrganismos expelidos, (2) a concentrao de microrganismos no ar, determinada pelo volume do espao e a sua
ventilao, (3) o intervalo de tempo que a pessoa exposta
respira o ar contaminado ( 8 horas), e (4) o estado
imunolgico do indivduo exposto1.
O controlo da tuberculose (TB) depende, assim, do
diagnstico precoce e do incio do tratamento adequado,
de modo a reduzir as fontes de infeco e o risco de transmisso.
Os sintomas e sinais classicamente relacionados com
a TB, embora importantes em termos de suspeita diagnstica, so, porm, habitualmente inespecficos, indolentes e, por vezes, de difcil valorizao. Deste modo, os
meios complementares de diagnstico desempenham um
papel primordial em termos de abordagem desta doena.
Os autores fazem uma reviso sobre os mtodos diagnsticos disponveis para a TB, as suas caractersticas
operativas, limitaes e interpretao com vista deciso
de iniciar tratamento.
Radiologia
A TB pulmonar cursa quase sempre com alteraes na
radiografia de trax. Virtualmente qualquer alterao radiolgica, ou mesmo uma radiografia aparentemente normal
pode corresponder a uma TB.
Classicamente, a TB pulmonar do adulto apresenta-se
como um infiltrado focal dos lobos superiores, geralmente
dos segmentos apical e posterior ou do segmento apical
do lobo inferior. As cavitaes, o padro miliar, as adenopatias, o derrame pleural e as atelectasias (particularmente
na criana), so outras possveis alteraes radiolgicas
encontradas na TB. Os doentes com formas avanadas de
infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH) e
baixa contagem de linfcitos T CD4 por vezes no tm a
apresentao clssica2. Nestes doentes, a apresentao
clnica da TB, particularmente atpica, apresentando-se
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Local
Imagiologia
Cultura
Bips ia
Gnglio linftico
Bipsia/Aspirado
Gnglio
Osso/Articulao
Rx e TAC
RMN
Bipsia
Aspirado lquido sinovial
Osso
Gastrintestinal (GI)
Ecografia abdominal
TAC abdominal
Lquido asctico
Bipsia
Epiplon
Tracto GI
Genito- urinria
Ecografia renovesical
Urografia EV
Urina (1 da manh)
Bipsia
Local envolvido
TAC cerebral
RMN cerebral
Liquor (LCR)
Bipsia
Tuberculoma
Pericrdio
Ecocardiograma
Lquido pericrdico
Bipsia
Pericrdio
Outro orgo
Adequada ao local
Bipsia
Local envolvido
Disseminada
TAC- AR trax
Ecografia abdominal
Lavado brnquico
Bipsia
Sangue
Pulmo
Fgado
Medula ssea
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A BFC pode ser necessria para estabelecer o diagnstico de TB nos casos em que este no possvel atravs da expectorao. No entanto, mesmo nos casos com
doena pulmonar extensa, o LBA pode ser negativo1. Tem
sido referido que os anestsicos locais habitualmente usados na BFC podem inviabilizar o MT, devendo ser usados
criteriosamente1. A expectorao produzida logo aps a
BFC e na manh seguinte deve ser, igualmente, enviada
para o laboratrio. Por vezes, o efeito indutor de expectorao da BFC persiste durante vrios dias, devendo essas
amostras ser colhidas e analisadas1.
Apesar de os resultados no serem consensuais, alguns estudos tm sugerido que a acuidade diagnstica
do exame directo e cultural da expectorao colhida por
induo tem uma sensibilidade de cerca de 90%, equivalente do LB e LBA12,13. Outros estudos, porm, apontam
para uma maior sensibilidade do LBA, reservando a expectorao induzida para os casos em que o acesso BFC
mais difcil4. Por outro lado, a expectorao induzida um
mtodo mais bem tolerado pelo doente, mais barato e que
pode ser repetido com maior facilidade do que a BFC.
A acuidade diagnstica da expectorao induzida pode
ser aumentada pela realizao de mltiplas (trs ou mais)
indues4. Pela colheita de amostras seriadas de expectorao induzida, tm sido descritas taxas de deteco de 91
a 98% pelo exame directo e de cerca de 99% no exame
cultural, o que superior de uma BFC isolada4. Tal pode
dever-se ao facto de a sensibilidade do exame micobacteriolgico de uma nica amostra ser baixa, mesmo que esta
seja colhida por BFC4. Alguns autores tm sugerido que,
desde que se respeitem as medidas de isolamento respiratrio, a estratgia com melhor relao risco-benefcio para
o diagnstico de TB em doentes com dificuldade em expectorar a colheita de expectorao induzida, idealmente
trs amostras, e reservar o LBA para os casos em que a
induo de expectorao foi ineficaz ou em que se colocam diagnsticos diferenciais, nomeadamente neoplasica,
que tornam inaceitvel a demora na obteno de amostras.
O aspirado gstrico pode ser necessrio nos doentes,
particularmente crianas, incapazes de colaborar na colheita ou que no conseguem expectorar, mesmo aps inalao de aerosol1. Baseia-se na presena de MT nas secrees respiratrias que so deglutidas durante a noite e
se acumulam no contedo gstrico. Devem aspirar-se cerca de 50 ml de contedo gstrico, logo no incio da manh,
aps jejum de 8 a 10 horas, com o doente ainda deitado.1
Geralmente procede-se colheita de trs amostras, em trs
dias consecutivos que devem ser enviadas de imediato ao
laboratrio, at quatro horas aps a colheita, ou em alterwww.actamedicaportuguesa.com
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lavagem por lcool-cido. A tcnica de fluorescncia baseia-se na colorao pela auramina, permitindo a visualizao dos BAAR como bacilos amarelo-fluorescentes
quando observados em microscopia de fluorescncia. A
tcnica de ZN requer uma observao com ampliao de
1000x, ao passo que para a colorao fluorescente basta
uma ampliao de 250 ou 450x. Embora, de acordo com a
maioria da literatura, as sensibilidades das duas tcnicas
sejam sobreponveis, alguns autores, tm considerado mais
sensvel o mtodo da fluorescncia, justificando-o pelo
facto de ser uma tcnica mais rpida e menos fatigante5.
Um exame micobacteriolgico directo positivo, num
doente com alto risco, faz o diagnstico de presuno de
TB, apesar de no diferenar o tipo de BAAR, nem permitir distinguir bacilos vivos de bacilos mortos. Assim, a
positividade em exame directo deve ser interpretada no
contexto clnico e epidemiolgico, de modo, a fazer o diagnstico presuntivo de TB e permitir o incio de tratamento
antes de ser feita a confirmao pelo exame cultural.
Apesar das limitaes apontadas, o exame directo mantm-se til, quer na avaliao inicial e deteco de novos
casos, quer atravs de uma leitura quantitativa da carga
bacilar, ao avaliar o grau de infecciosidade e, como exame
de monitorizao da resposta teraputica, atravs da
variao da carga bacilar.
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Contudo a identificao definitiva requer outros mtodos. Os mtodos fenotpicos ou bioqumicos baseiam-se
em reaces bioqumicas, nomeadamente a actividade catalsica, presena de nitrato reductase e acumulao de niacina, que o tornam um processo lento, podendo demorar 1
a 4 semanas. Os mtodos genotpicos ou moleculares baseiam-se na deteco do cido ribonucleico do MT (Accuprobe) ou na amplificao do cido desoxirribonucleico
(Genotype), o que permite um resultado mais rpido, com
sensibilidade e especifidade prximas dos 100%1.
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Actualmente existem ainda tcnicas que permitem detectar, directamente em amostra com exame directo positivo, as mutaes mais frequentes associadas a resistncia
isoniazida e/ou rifampicina, atravs de amplificao e
hibridizao com sondas especfica. A DGS estabelece que
devem ser realizados testes rpidos (molecular) de
deteco de multirresistncia sempre que se suspeite de
TB multirresistente (TBMR)26. So considerados casos
suspeitos todas os indivduos com tratamento antituberculoso anterior, os contactos de doentes com TBMR ou
populaes de risco acrescido de multirresistncia (profissionais de sade, infectados pelo VIH, toxicodependentes,
reclusos, imigrantes e residentes em reas de alta prevalncia de TBMR)26. Sempre que se verificar positividade
no teste molecular de multirresistncia, de acordo com a
circular normativa da DGS, deve ser efectuado, em simultneo, o teste de sensibilidade aos frmacos de 1 e 2
linha25,26.
Estudo bioqumico das amostras
Numa meningite tuberculosa, alteraes do perfil
bioqumico do LCR, com elevao das protenas (> 50%
da concentrao srica), linfocitose e glicose baixa so
frequentes, devendo mesmo, quando presentes, levantar
a suspeita diagnstica. Uma amostra de, pelo menos 5 ml,
de LCR deve ser enviada para cultura de MT. O exame
cultural pode dar resultados positivos, ao passo que o
exame directo do LCR habitualmente negativo.
Para alm do lquido pleural, tambm o lquido peritoneal e pericrdico podem ser utilizados para diagnstico de TB. Um valor elevado de proteinas (> 50% do valor
srico), a presena linfocitose e de nveis baixos de glicose
so comuns nas inflamaes tuberculosas, no permitindo, porm, fazer o diagnstico. Vrios estudos tm sustentado o papel do doseamento da adenosina desaminase
(ADA) nestes lquidos para o diagnstico de TB.
A ADA um marcador inflamatrio inespecfico libertado pelos linfcitos, macrfagos e neutrfilos, que pode
ser pesquisada em vrios lquidos biolgicos, nomeadamente lquido pleural, pericrdico, peritoneal e LCR, produtos paucibacilares, onde o isolamento do MT pode ser
difcil. Por outro lado, a realizao de bipsia, que tem
melhor acuidade diagnstica, nem sempre possvel, particularmente a do pericrdio, peritoneal e do SNC. Vrios
estudos tm apoiado o papel do doseamento da ADA nestes lquidos biolgicos no diagnstico de TB, baseados
na sua elevada acuidade diagnstica6,15,27-31. No estudo
dos derrames pleurais, tem uma especificidade elevada,
quando se trata de um exsudado com predomnio de linfcitos, particularmente se a relao linfcitos/neutrfilos
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Anatomia Patolgica
As bipsias podem ter implicaes diagnsticas, particularmente nas formas extra-pulmonares, dado que o
valor diagnstico de amostra histolgica da serosa envolvida superior ao estudo citolgico do lquido associado1. Particularmente, no que respeita TB pleural, o envolvimento em toalha da serosa confere, mesmo bipsia
pleural fechada uma elevada rentabilidade diagnstica32-34.
Perante clnica e epidemiologia sugestivas, mesmo na ausncia de isolamento microbiolgico, num derrame com
caractersticas de exsudado, com predomnio de linfcitos
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CONCLUSO
O diagnstico rpido e preciso da TB e o incio precoce do tratamento so factores de grande importncia para
reduzir a morbilidade, mortalidade e minimizar o risco de
contgio.
Os exames micobacteriolgicos, apesar das suas limitaes continuam a ser os exames de referncia no diagnstico de TB. A identificao de BAAR em exame directo, apesar das limitaes de sensibilidade continua a ser
fundamental no diagnstico precoce. O exame cultural,
apesar de demorado, continua a ser a tcnica goldstandard no diagnstico da TB.
Vrias tcnicas auxiliares de diagnstico tm sido desenvolvidas no sentido de ultrapassar estas limitaes.
Os TAAN so testes rpidos de identificao do MT.
No entanto, apresentam sensibilidade muito varivel, em
funo do tipo de amostra e da carga bacilar da mesma. A
sua correcta interpretao requer integrao com dados
clnicos e micobacteriolgicos.
A ADA e o IFN- so os biomarcadores inflamatrios,
cujo doseamento em lquidos biolgicos potencialmente
infectados apresenta maior acuidade no diagnstico da
TB.
Uma vez que nem sempre possvel isolar o MT, o
diagnstico e a deciso de iniciar tratamento dependem
da integrao de dados epidemiolgicos, clnicos, imagiolgicos e laboratoriais.
Conflito de interesses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao
deste artigo.
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