GOVERNO DO ESTADO DE RONDNIA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE-SESAU

GERNCIA DE TRATAMENTO FORA DOMICLIO-GTFD/SUS
Av Braslia, n 2512, B So Cristvo CEP 78901-700 Porto Velho-RO.
Tel. (69) 3216-5295 / 3216-5293 (fone/fax) - Email: tfd.sesauro@yahoo.com.br
LAUDO MDICO
_______________________________________________________________________________________
PACIENTE
Nome do Paciente:
Telefone:
Endereo:
Idade:
Municpio:
CNS:
DADOS DO MDICO SOLICITANTE
Nome:
CNS:
CRM:
CPF:
Telefone:
Estabelecimento solicitante:
Procedimento Solicitado:
Diagnstico Inicial CID 10 (Ex: A 17.0):
Carter de Internao:
Clnica:
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS/ MEDICAO EM USO.
CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO:
PRINCIPAIS RESULTADOS DAS PROVAS DIAGNSTICAS:
DATA DA INCLUSO:
IDENTIFICAO DO ACOMPANHANTE
Nome do Acompanhante:
Endereo:
Carteira de Identidade:
Telefone:

CPF:

DADOS REFERENTES AVALIAO CLNICA GERAL DO ESTADO DO PACIENTE

Condies Hemodinmicas (incluindo necessariamente a mensurao da PA):
Padro Respiratrio:
Funes Renal e Heptica:
Estado Neurolgico Sumrio:
Estado Nutricional:
Caracterizao de eventual urgncia na realizao do procedimento:
Histria progressiva e atual significativa especialmente quanto ao uso e alergia a
medicamento, bem como alergia e contrastes, anestsicos e anti-spticos:
Informaes sobre dados de exame fsicos realizados nos ltimos
transcrio das informaes (podem ser na forma estruturada ou no):

08

Atestar e Justificar o meio de transporte adequado patologia do paciente:

Atestar e Justificar a necessidade de acompanhante:

dias,

com

INFORMAES DOS EXAMES COMPLEMENTARES MNIMOS, INDEPENDENTE DE OUTROS EXAMES REALIZADOS

Hemograma Completo:
Coagulograma:
Creatinina:
Glicemia de Jejum:
Eletrocardiograma:
Radiografia do Trax (para maiores de 60 anos):
Relatrio de risco cirrgico (coerente com os itens acima descritos) segundo
classificao da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA 1, 2, 3, 4, ou 5):
Local e Data:
__________________________________________
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE (INTERIOR)
CARIMBO E ASSINATURA

Declaro para devidos fins que o tratamento solicitado neste laudo mdico est com
todos os meios esgotados para sua realizao na Rede Pblica e/ou Conveniada do
Estado de Rondnia pelos seguintes motivos:
( ) Inexistncia de tratamento no Estado;
( ) Inexistncia de especialistas na Rede Pblica e/ou Conveniada;
( ) Outros:________________________________________________________________
Assumo ainda, a integral responsabilidade quanto veracidade do contedo neste
documento.
______________________
MDICO ASSISTENTE
CARIMBO E ASSINATURA

USO EXCLUSIVO DA COMISSO DO TFD

PARECER DA JUNTA MDICA / TFD

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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

1 Perito
( ) SIM
Em,

( ) NO
/

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ASSINATURA E CARIMBO
MDICO

2 Perito
( ) SIM
Em,

3 Perito

( ) NO
/

( ) SIM
Em,

( ) NO
/

__________________________

________________________

ASSINATURA E CARIMBO
MDICO

ASSINATURA E CARIMBO
MDICO