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Departamento de
Odontologia Infantil e
Social, Faculdade de
Odontologia de Araatuba,
Universidade Estadual Jlio
de Mesquita Filho. Rua Jos
Bonifcio 1.193, Vila
Mendona. 16015-050
Araatuba SP.
sasaliba@foa.unesp.br
2
Departamento de
Odontologia, Universidade
Estadual de Ponta Grossa.
Sade da Famlia: o desafio de uma ateno coletiva
Family Health: the challenge of a collective attention
Resumo A estratgia deSadeda Famlia, in-
corporada pelo Ministrio da Sade, em 1994, veio
consolidar a poltica nacional deateno sade
quetem como seu principal foco deatuao a fa-
mlia. Nessemodelo, esta instituio passa a ser
objeto primrio deateno, compreendida a par-
tir do ambienteondeviveedesua interao com
o mesmo. Nas ltimas dcadas, a estrutura fami-
liar brasileira vem sofrendo profundas alteraes,
queinfluenciam diretamentenas prticas deaten-
o sade. Esseestudo buscou resgatar os con-
ceitos econcepes defamlia, bem como desuas
representaes sociais, eainda revelar eapresen-
tar a importncia ea necessidadedo uso deins-
trumentos amplos deabordagem coletiva em sa-
decomo o APGAR, o genograma eo ecomapa, que
utilizam a observao do ambienteedo histrico
familiar, fatores fundamentais para o diagnstico
da realidadedo ncleo familiar, para posterior
planejamento das estratgias deaes em sade.
Conclui-se que as atuais estruturas familiares
exigem uma capacitao das equipes desade, em
relao aos aspectos fsicos, culturais, biolgicos e
sociais do mbito familiar, para a correta utiliza-
o dos instrumentos citados, importantes ferra-
mentas para as abordagens coletivas no campo da
sadepblica.
Palavras-chave Relaes familiares, Profissio-
nal-famlia, Medicina defamlia ecomunidade
Abstract TheFamily Health Strategies, incor-
porated by theMinistry of Health in 1994, has
consolidated thenational policy of health care
that has as its main carefocus thefamily. In this
model, this institution constitutes thefirst object
of attention, understood from its environment and
interaction. In recent decades, theBrazilian fam-
ily structureis suffering profound changes that
directly affect thepractices of health care. This
study redeem thefamily concepts and ideas and
their social representations and still proveand
present theimportanceand thenecessity of the
useof theseampleinstruments of collectiveboard-
ing in health area: theAPGAR, thegenogram
and eco-map, using the environment observa-
tion and family history - crucial factors to the
reality of thenuclear family diagnosis - for fur-
ther planningof health action strategies. It was
concluded that thecurrent structureof thefamily
requiretrainingfrom thehealth teams, for phys-
ical, cultural, biological and social points of the
family context for thecorrect useof theinstru-
ments cited, important tools for collective ap-
proach in thepublic health area.
Key words Family relations, Professional-fami-
ly relations, Family practice, Family health
Suzely Adas Saliba Moimaz
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Cristina Berger Fadel
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Srgio Donha Yarid
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Diego Garcia Diniz
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Introduo
O estudo de famlias tem se constitudo em um
vasto campo de pesquisa em diferentes reas do
conhecimento, por tratar de ricas e significantes
interaes que permeiam os diversos processos
sociais em nosso pas.
As discusses a respeito da famlia do sculo
XXI tm acenado para reflexes mais amplas so-
bre as especificidades de cada ncleo familiar e
no mais se restringem a estudos reducionistas,
com modelos e concepes preestabelecidos. Ain-
da, a exigncia da valorizao da famlia pelas
polticas sociais brasileiras vem corroborando
com a urgente expanso dos novos desenhos
sobre os contextos familiares e de suas estratgi-
as de interveno, baseadas no plano de suas
origens e repercusses
1
.
Na rea da sade e, em especial, na atual po-
ltica nacional de ateno, essa importncia as-
sume um papel fundamental, visto que almeja
estabelecer o ncleo familiar como seu principal
foco de cuidado e atuao. A famlia brasileira
vem sofrendo profundas variaes na sua estru-
tura e organizao, influenciadas por transfor-
maes nos panoramas sociais, polticos, cultu-
rais, econmicos e biolgicos. Tal situao fica
evidente pelas mudanas ocorridas nas estrutu-
ras familiares clssicas.
O fato de o Estado vir pedindo apoio fam-
lia, na medida em que a identifica como lugar
privilegiado para a promoo de polticas pbli-
cas, exemplificadas pela Estratgia de Sade da
Famlia, implica um profundo conhecimento
sobre seu modo de vida, visando compreend-la
em toda a sua complexidade e diversidade para
trabalhar com pessoas de uma forma integrada
e vivenciar melhorias em seu existir
2,3
.
Desta forma, e considerando que, para o su-
cesso e o incremento das aes desenvolvidas pelas
equipes de sade da famlia no Brasil, a qual tem
a famlia e no o indivduo como uma unidade
de ao programtica, essencial uma capacita-
o ampla e situacional a respeito do termo fa-
mlia, alm do conhecimento de formas de avali-
ao de abordagem coletiva.
O ser famlia: conceitos e concepes
A palavra famlia provm do latim famulus, cujo
significado remete aos termos criado, servidor,
escravo domstico. Essa terminologia, criada na
Roma Antiga, foi aplicada originalmente ao con-
junto de empregados de um senhor. Nesta po-
ca, havia o predomnio de uma estrutura famili-
ar patriarcal, em que um vasto leque de pessoas
se encontrava sob a autoridade do mesmo chefe.
Mais tarde, nos tempos medievais, as pessoas
comearam a unir-se por meio de vnculos ma-
trimoniais, formando assim novas famlias. Des-
sa famlia recm-organizada fazia tambm parte
as descendnci as geradas, consti tui ndo agora
duas novas famlias, a paterna e a materna. Com
a revoluo francesa, surgiram os casamentos
laicos no ocidente e, posteriormente, com a revo-
luo industrial, tornaram-se frequentes os mo-
vimentos migratrios para cidades maiores, cons-
trudas ao redor dos complexos industriais. Es-
tas mudanas demogrficas originaram o estrei-
tamento dos laos familiares e o surgimento de
pequenas famlias, num cenrio semelhante ao
que existe hoje em dia
4,5
. Na cultura ocidental,
uma famlia definida especificamente como um
grupo de pessoas de mesmo sangue, ou unidas
legalmente, como no casamento e na adoo.
Muitos etnlogos argumentam que a noo de
sangue como elemento de unificao familiar
deve ser entendida metaforicamente; dizem que,
em muitas sociedades e culturas no ocidentais,
a famlia definida por outros conceitos que no
os laos consanguneos. Assim, a famlia poderia
se constituir em uma instituio normalizada por
uma srie de regulamentos de afiliao e alian-
as, aceitas pelos membros
6
.
Segundo Hritier
7
, no h possibilidade de
estabelecer uma definio universal para o termo
famlia. J para Kaloustian
8
, famlia o espao
indispensvel para a garantia da sobrevivncia do
desenvolvimento e da proteo integral dos filhos
e demais membros, independentemente do arran-
jo social ou da forma como se estrutura. Na pers-
pectiva sociolgica, Cohen
9
define famlia como
uma das cinco maiores instituies humanas,
uma vez que especificam os papeis sociais e os
preceitos para o comportamento dos indivduos.
J nas pesquisas demogrficas, segundo Gol-
dani
10
, o conceito de famlia tem variado em fun-
o da unidade de enumerao, que na maioria
dos censos o domiclio. Este, definido como
grupo de pessoas que vi vem em uma mesma
moradia, costuma ser identificado, para efeito
de anlise, como famlia. Portanto, nesta defini-
o de famlia, reside a associao de famlia
condio de residncia comum, considerando-se
como membros da unidade familiar as pessoas
que vivem no mesmo domiclio. Segundo a au-
tora, isto se justifica pelo fato que a estrutura
domiciliar e o parentesco esto intimamente li-
gados e que o significado sociodemogrfico seria
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o mesmo. Acrescenta-se tambm uma reflexo
sobre o conceito de famlia nos censos, alertando
que os propsitos de anlise que vo definir a
unidade de referncia. Para ela, a associao do
conceito de famlia ao nvel de convvio ou liga-
o domstica tem a ver com a famlia como de-
finio de unidade de consumo, que seria o obje-
tivo central da questo famlia para o censo de
populao. No entanto, em se pensando o papel
da famlia em termos de sua dinmica demogr-
fica em geral, torna-se indispensvel o controle
de parentesco, sobretudo a identificao das uni-
dades conjugais presentes no domiclio
.
Medeiros e Osrio
11
tambm destacam a im-
portncia da identificao dos ncleos familiares,
com seus arranjos familiares e domiciliares, nas
pesquisas de populao. Nelas, o grupo de pessoas
que residem numa habitao chamado de do-
miclio e os ncleos familiares so chamados de
famlias. Essa identificao permite a coleta de
uma srie de informaes importantes nas quais
famlias se referem aos arranjos domiciliares.
Famlia e suas representaes sociais
A famlia, enquanto espao de viver conjunto,
tem se sobressado nas novas abordagens em
sade coletiva, visto que a principal detentora
de grande parte das construes e representa-
es sociais.
a famlia que propicia os vnculos e aportes
afetivos e, sobretudo, os subsdios necessrios
ao desenvolvimento e ao bem-estar de seus com-
ponentes. Ela desempenha ainda um papel deci-
sivo na educao formal e informal e, em seu
ambiente, so absorvidos os valores culturais,
ticos, morais e humanitrios que aprofundam
os comportamentos sociais e os laos de solida-
riedade humana. Tambm, em seu interior, cons-
t roem-se, aprofundam-se e di ssemi nam-se
marcas, positivas ou no, transmitidas entre
as geraes
12,13
. As crenas e prticas de cada fa-
mlia devem ser profundamente estudadas e re-
conhecidas, visando-se minimizar conflitos en-
tre a equipe de sade, principal detentora do sa-
ber tcnico-cientfico e a famlia, detentora do
saber popular. Quando as diferenas na com-
preenso de um problema se estreitam, certa-
mente aumenta-se a possibilidade de sucesso em
seu enfrentamento
14
.
Ela ainda a responsvel pelo controle da fun-
o reprodutora, pela socializao das crianas e
por estratgias de segurana econmica de seus
membros
5
. Do ponto de vista biolgico, a famlia
um verdadeiro sistema de sade para seus com-
ponentes, pois contm um modelo explicativo de
sade e de doena que compreende um conjunto
de valores, crenas, conhecimentos e prticas, os
quais guiam as aes da famlia no tratamento,
preveno e promoo da sade. Esse sistema
possui um processo de cuidar, em que a famlia
passa a ser a principal supervisora do seu estado
de sade, adotando decises e posturas prprias,
no que se refere aos caminhos que deve seguir.
Frente aos problemas, acompanha e avalia cons-
tantemente a sade e a doena de seus compo-
nentes, pedindo ajuda a seus significantes e pro-
fissionais, na medida em que julgue necessria
15,16
.
A populao e a famlia brasileira tm passa-
do por muitas transformaes, acompanhando
os acontecimentos histricos, econmicos, soci-
ais e demogrficos acontecidos ao longo do tem-
po. Nas ltimas dcadas, as mudanas observa-
das na sociedade, como a diminuio da fecun-
didade e mortalidade, o aumento da longevida-
de dos idosos, proporcionado por melhores con-
dies de vida e sade, os padres de relaciona-
mento entre os membros da famlia e o papel da
mulher dentro e fora do espao domstico gera-
ram mudanas significativas na constituio fa-
miliar, que refletem profundamente no cuidado
sade.
Atualmente, as famli as so formadas por
diversas estruturas. Isso demonstrado atravs
de dados oficiais divulgado pelo Instituto Brasi-
leiro de Geografia e Estatstica (IBGE). O ncleo
tradicional, constitudo por um casal e filhos, no
mais a nica forma estrutural da famlia na
sociedade brasileira, apesar de ainda ser a princi-
pal. Embora a maior parcela das famlias ainda
seja composta por casais com filhos (53,3%),
houve uma forte retrao no nmero de famlias
com essa estrutura (em 1981, o percentual de fa-
mlias desse tipo era de 65%)
17
.
A proporo de casais com filhos e com pa-
rentes tambm registrou queda. Em compensa-
o, cresceu expressivamente o nmero de famli-
as compostas por chefes mulheres e filhos sem a
presena do cnjuge, fato esse gerado principal-
mente pela emancipao da mulher e a seu in-
gresso no mercado de trabalho. As famlias mo-
noparentais femininas j so a segunda constitui-
o familiar mais comum (17,8%). Outras trans-
formaes menos significativas tambm so no-
tadas, como o aumento da parcela de pessoas
que moram sozinhas, que passou de 5,9% em
1981, para 9,2% em 2001, e o ligeiro crescimento
do percentual de casais sem filhos. Tambm, em-
bora de forma menos expressiva, h um percen-
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tual mais alto de famlias com chefe homem com
filhos sem cnjuge (Tabela 1)
17
.
Essa situao repercutiu tambm no aspecto
jurdico, visto que, na discusso realizada por
Dias
18
sobre o Cdigo Civil Brasileiro, algumas
das alteraes ocorridas dizem respeito a essa
instituio. Pelo cdigo, nessa discusso, so con-
sideradas famlias os grupos formados no s
pelo casamento civil ou religioso, mas tambm
pela unio estvel entre um homem e uma mu-
lher ou por um conjunto de pessoas conduzido
somente por um desses elementos. Vale ressaltar
que, anteriormente, uma unio no validada pelo
casamento formal era considerada famlia ileg-
tima e, seus frutos, filhos ilegtimos, expres-
ses que no cabem mais em nossa sociedade.
Deste modo, o conhecer e o reconhecer pro-
fundos dessas interaes e configuraes famili-
ares constituem objetos de extrema importncia
para as prticas em sade, visto que interferem,
determinam e condicionam o processo de cura e
adoecer humano.
A abordagem coletiva em sade
A famlia desempenha um papel importante na
proviso de cuidado informal para seus mem-
bros. H um geral reconhecimento, hoje em dia,
de que ela est no centro das funes de cuidado.
Uma grande parte do cuidado acontece no lar. A
vida cotidiana domstica caracterizada pelo aten-
dimento s necessidades fsicas e psicolgicas dos
diferentes membros da famlia. no seu contex-
to social que se salvaguarda a sade e se lida com
as doenas. A famlia representa, na verdade, a
unidade bsica de ateno sade; o primeiro
nvel de ateno sade
19
.
Na tentativa de reorganizar a ateno bsica
em sade e em substituio ao ento modelo as-
sistencial, o Ministrio da Sade, em 1994, assu-
miu o desafio de incorporar, em seu plano de
aes e metas prioritrias, as estratgias de Sa-
de da Famlia, embasadas nos princpios da uni-
versalidade, equidade e integralidade da ateno
20
.
Sob essa tica, a estratgia utilizada no Progra-
ma Sade da Famlia (PSF) busca a inverso do
modelo assistencial vigente, centrado na cura de
doenas, elegendo como ponto fundamental o
estabelecimento de vnculos e a criao de laos
de compromisso e de corresponsabilidade entre
os profissionais de sade e a populao. Para
tanto, faz-se necessria a mudana do objeto de
ateno, desta vez voltada a grupos humanos,
forma de atuao e organizao dos servios, sob
novas bases e critrios
21
.
Norteando as prticas propostas, o PSF pre-
v o diagnstico de sade da comunidade, o pla-
nejamento e programao com base na realida-
de local, a complementari dade, a abordagem
multiprofissional, o sistema de referncia e con-
trarreferncia, a educao continuada, a integra-
o intersetorial, o acompanhamento, a avalia-
o e o controle social. Nesse modelo, a famlia
passa ento a ser objeto primeiro de ateno,
compreendida a partir do ambiente onde vive e
de sua interao com esse. Somado a essa di-
menso, importante entender que as relaes
entre as famlias e os servios de sade esto in-
seridas em um conjunto de determinantes soci-
Tabela 1. Evoluo das famlias brasileiras.

Total
Unipessoal
Duas ou mais pessoas sem parentesco
Casal sem filho
Casal sem filho e com parente
Casal com filho
Casal com filho e com parentes
Mulher chefe sem cnjuge com filho
Mulher chefe sem cnjuge com filho
e com parente
Homem chefe sem cnjuge com filho
Homem chefe sem cnjuge com filho
e com parente
1981
27.690.498
1.640.088
56.936
3.323.938
469.781
17.996.023
2.095.897
3.228.417
577.824
509.474
94.515
1990
38.002.450
2.648.810
60.591
4.822.173
599.213
23.153.646
2.411.749
5.293.622
892.115
728.250
131.228
2001
50.410.713
4.620.602
50.965
6.962.106
865.652
26.877.887
2.538.366
8.977.637
1.506.001
1.040.111
151.769
Var (90-89)
37%
62%
6%
45%
28%
29%
15%
64%
54%
43%
39%
Var (01-90)
33%
74%
-16%
44%
44%
16%
5%
70%
69%
43%
16%
Fonte: PNAD/IBGE 2005.
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ais, polticos e econmicos. Desta vez, no basta
mais a interveno e a recuperao isoladas do
corpo biolgico, visto que essas prticas no tm
respondido de forma plena s necessidades de
sade da populao. As aes devem ir alm e
demandam uma ateno que reconhea e consi-
dere a integralidade do ser humano e o impacto
em sua qualidade de vida
22
.
Na ateno sade, a observao e o histri-
co familiar so importantes estratgias para se
obter informaes para o planejamento das aes
em sade. Assim, considerando a necessidade de
critrios de coerncia entre as bases tericas utili-
zadas, a disponibilidade das informaes e a co-
leta de dados vlidos e confiveis, destacam-se o
APGAR da famlia, o genograma e o ecomapa
como valiosos instrumentos para a compreen-
so dos processos familiares e das relaes com
a comunidade, no exerccio do planejamento e
das intervenes em sade pblica.
O APGAR da famlia, proveniente da lngua
inglesa, Adaptao (Adaptation), Participao (Par-
tnership), Crescimento (Growth), Afeio (Affec-
tion) e Resoluo (Resolve), um instrumento de
avaliao destinado reflexo da satisfao de cada
membro familiar. Nele so avaliados: a adaptao
(como os recursos so compartilhados ou qual o
grau de satisfao dos componentes com a aten-
o recebida, quando recursos familiares so ne-
cessrios); a participao (como as decises so
compartilhadas ou qual a satisfao do membro
da famlia com a reciprocidade da comunicao
familiar e na resoluo de problemas); o cresci-
mento (como a promoo do crescimento com-
partilhada ou qual a satisfao do membro da fa-
mlia com a liberdade disponvel no ambiente fa-
miliar, para a mudana de papeis e para a concre-
tizao do crescimento emocional ou amadureci-
mento); afeio (como as experincias emocionais
so compartilhadas ou qual a satisfao do mem-
bro da famlia com a intimidade e interao emo-
cional no contexto familiar) e resoluo (como o
tempo compartilhado ou qual a satisfao do
membro familiar com o compromisso que tem
sido estabelecido pelos seus prprios membros)
21,23
.
O genograma um instrumento elaborado
por terapeutas familiares e tem sido amplamen-
te adotado por profissionais de diversas reas
humanas e da sade, como medicina, psicologia,
servio social, enfermagem, etc. Ele consiste na
representao grfica de informaes sobre a fa-
mlia, evidenciando a dinmica familiar e as rela-
es entre seus membros. um instrumento pa-
dronizado, no qual smbolos e cdigos podem
ser interpretados como uma linguagem comum
aos interessados em visualizar e acompanhar a
histria familiar e os relacionamentos internos
24-
26
. Esta ferramenta possibilita coletar informa-
es qualitativas sobre dimenses da dinmica
familiar, como processos de comunicao, rela-
es estabelecidas e equilbrio/desequilbrio fa-
miliar; representar visualmente a estrutura e di-
nmica familiar, bem como de eventos impor-
tantes em sua histria (como separao, nasci-
mento e morte); auxiliar a famlia na identifica-
o de cada um de seus membros como parte
integrante de um grupo de indivduos, que se re-
lacionam entre si e com o ambiente, unidos por
um comprometimento mtuo e configurando o
conjunto de pessoas que consideram como sen-
do sua prpria famlia; e verificar a interdepen-
dncia entre os componentes, sugerindo que even-
tos ocorridos em um membro afetam direta ou
indiretamente outros elementos. Ao resgatar es-
sas informaes, o genograma pode ser utiliza-
do para disparar reflexes acerca de um proble-
ma presente no contexto amplo das relaes que
se apresentam, alm de facilitar discusses sobre
possveis intervenes
27,28
.
Dentre as diversas vantagens da utilizao do
genograma, destaca-se a possibilidade de obser-
var e analisar barreiras e padres de comunica-
o entre as pessoas; explorar aspectos emocio-
nais e comportamentais em um contexto de v-
rias geraes; auxiliar os membros da famlia a
identificar aspectos comuns e nicos de cada um
deles; discutir e evidenciar opes de mudanas
na famlia e prevenir o isolamento de um mem-
bro da famlia, independentemente da estrutura
familiar. Ele pode ser considerado mais do que
um i nstrumento para coleta de dados, sendo
parte do processo teraputico
29
.
A construo do genograma pode ser iniciada
logo no primeiro contato com os membros da
famlia. Num processo de conversa, muito mais
do que de entrevista, as informaes vo sendo
coletadas de acordo com o significado atribudo
por cada membro. Esse processo de envolvimen-
to familiar na construo do seu prprio geno-
grama pode resultar em importantes desdobra-
mentos, tais como a promoo da sade familiar,
a conscientizao de seus membros a respeito de
sua influncia sobre medidas capazes de favore-
cer a sade e o bem-estar de sua unidade e, ainda,
o empoderamento da famlia, permitindo aos in-
divduos o acesso e o poder decisrio sobre os
determinantes do processo sade-doena
30
.
Para situar uma famlia em suas relaes na
comunidade, destacamos o ecomapa. Esse instru-
mento um diagrama das relaes entre a famlia
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e a comunidade, utilizado para destacar e avaliar
os apoios e suportes familiares disponveis. , es-
sencialmente, um diagrama dos contatos da fam-
lia com pessoas, grupos ou instituies, como es-
colas, servios de sade e comunidades religiosas.
Pode representar a presena ou ausncia de recur-
sos sociais, culturais e econmicos, sendo, eminen-
temente, o retrato de um determinado momento
na vida dos membros da famlia. Uma famlia com
poucas conexes com a comunidade e entre seus
membros necessita de maior investimento dos pro-
fissionais de sade, em busca da melhoria de seu
bem-estar e qualidade de vida
31,32
.
Vale lembrar que esses instrumentos de ava-
liao e interveno podem ser utilizados de for-
ma conjunta, de acordo com suas caractersticas
e necessidade de cada famlia. Esses processos
visam possibilitar aos familiares o repensar de
suas prprias relaes, a aquisio de confiana
entre pesquisadores e familiares e a busca de su-
porte, dentro e fora do ncleo familiar.
H tempos a literatura internacional aponta
os benefcios da utilizao do genograma e do
ecomapa; entretanto, estes instrumentos ainda so
pouco divulgados no Brasil. Dentre suas princi-
pais caractersticas, destacam-se, tanto durante a
Colaboradores
SASMoimaz trabalhou na concepo, reviso
crtica e redao final da verso a ser publicada.
CB Fadel e SD Yarid trabalharam na concepo e
redao final. DG Diniz trabalhou na pesquisa
bibliogrfica, concepo e redao final.
investigao quanto no processo de atuao es-
tratgica, o ser facilitador das relaes entre pro-
fissionais e entrevistados, visto que tornam a co-
municao mais informal e permitem a utilizao
de vrios recursos da linguagem no verbal
33
.
Contudo, h que se ter cautela em seu uso e
aplicabilidade, uma vez que dispem sobre rela-
es dinmicas e flexveis que se transformam ao
longo do tempo. Como instrumentos, mostram-
se manipulveis, tanto pelos participantes quan-
to pelo entrevistador, devendo, portanto, o pro-
fissional da sade estar muitssimo bem capaci-
tado para empreg-los
32
.
Consideraes finais
Conclui-se que as atuais estruturas familiares
brasileiras exigem uma capacitao das equipes
de sade em relao aos aspectos fsicos, cultu-
rais, biolgicos e sociais do mbito familiar para
a correta utilizao dos instrumentos de obser-
vao e anlise do histrico da famlia, como o
APGAR, o genograma e o ecomapa, importantes
ferramentas para as abordagens coleti vas no
campo da sade pblica.
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Referncias
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ilies: applyingfamily research and theory to nursing
practice. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 38-59.
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Artigo apresentado em 13/03/2008
Aprovado em 03/07/2008
Verso final apresentada em 06/08/2008
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