Declarao de Convivncia Marital

Declaro para os devidos fins que eu, __________________________________________________________________

portador(a) de RG n ______________________________ e CPF _______________________ - ___________, filho(a)
de ____________________________________________ e ________________________________________________,
nascido(a) em _____/_____/__________ mantive unio estvel com ________________________________________
no perodo de _____/_____/__________ at _____/_____/__________.
( ) Desta unio no tivemos filhos.
( ) Desta unio tivemos _____ filhos, os quais relacionamos abaixo:
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Estou ciente que, caso esta declarao no seja a expresso da verdade, ressarcirei a seguradora dos prejuzos
decorrentes desta, alm de responder criminalmente por infrao ao artigo 299 do cdigo penal.
Local: _______________________________________ data: _____/_____/__________

Assinatura do(a) companheiro(a): __________________________________________

(reconhecer assinatura em cartrio)

Nome: _________________________________________________________________
RG n: _________________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________

Testemunhas:
Nome: _____________________________________________________________ N Identidade: _________________
CPF: ______________________End.: __________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________________________________________
Nome: _____________________________________________________________ N Identidade: _________________
CPF: ______________________End.: __________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________________________________________