Livro 2 - O Financiamento Da Saúde

2
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

O Financiamento da Sade / Conselho Nacional de Secretrios
de Sade. Braslia : CONASS, 2011.
124 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 2)
ISBN: 978-85-89545-62-4
1. SUS (BR). 2. Financiamento. I Ttulo..
NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de
Secretrios de Sade - CONASS
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SECRETRIOS DE ESTADO DA SADE
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DIRETORIA CONASS - GESTO 2010/2011
PRESIDENTE
Beatriz Dobashi

VICE-PRESIDENTES
Regio Centro-Oeste
Irani Ribeiro de Moura
Regio Nordeste
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Regio Sudeste
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Regio Sul
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COMISSO FISCAL
George Antunes de Oliveira
Raimundo Jos Arruda Barros
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SECRETRIO EXECUTIVO
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COORDENADORA DE NCLEOS
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COORDENADOR DE DESENVOLVIMENTO
INSTITUCIONAL
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Evandro Costa Gama
Jorge Jos Santos Pereira Solla
Raimundo Jos Arruda Bastos
Fabola de Aguiar Nunes
Rafael de Aguiar Barbosa
Anselmo Tozi
Jos Tadeu Marino
Irani Ribeiro de Moura
Antonio Faleiros
Jos Mrcio Soares Leite
Ricardo Murad
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Beatriz Figueiredo Dobashi
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Pedro Henry Neto
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Frederico da Costa Amncio
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Telmo Gomes Mesquita
Lilian de Almeida Veloso Nunes Martins
Carlos Augusto Moreira Jnior
Michele Caputo Neto
Srgio Luiz Crtes
George Antunes de Oliveira
Domcio Arruda
Milton Luiz Moreira
Alexandre Carlos Macedo Muller
Rodolfo Pereira
Leocdio Vasconcelos Filho
Arita Gilda
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Roberto Eduardo Hess de Souza
Dalmo Claro de Oliveira
Mnica Sampaio de Carvalho
Antonio Carlos Guimares Souza Pinto
Luiz Roberto Barradas Barata
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COORDENAO DA COLEO
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REVISO E ATUALIZAO DO LIVRO
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COLABORADORES*
Joelmir Rodrigues da Silva
Srgio Francisco Piola
Solon Magalhes Vianna
Viviane Rocha de Luiz
REVISO TCNICA
Ren Santos
REVISO ORTOGRFICA
Roberto Arreguy Maia (coord.)
EDIO
Tatiana Rosa
PROJETO GRFICO
Fernanda Goulart
DESIGNER ASSISTENTE
Thales Amorim
ILUSTRAES
Jos Mrcio Lara
DIAGRAMAO
Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.
APRESENTAO 7
Introduo 8
1 Histrico do fnanciamento pblico da Sade 12
1.1 Antecedentes 12
1.2 As crises do fnanciamento e a busca de novas fontes 17
2 Modelos de fnanciamento e gastos pblicos e privados: panorama nacional
e internacional 28
2.1 Consideraes gerais 28
2.2 Como so fnanciados os servios de sade 29
2.3 Dispndios: comparaes internacionais 32
2.4 O porqu do Estado 39
2.5 Gasto privado com sade no Brasil 41
3 A Emenda Constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000 48
3.1 Consideraes 48
3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos 49
3.3 A Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do CNS (Antiga Resoluo n.
316, de abril de 2002) 51
3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002 55
3.5 O acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29 57
3.6 O Sistema de Informao de Oramentos Pblicos em Sade (Siops) 60
4 Gastos pblicos em Sade por esfera de governo no Brasil 62
4.1 Introduo 62
4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos 63
4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel 64
4.4 Distribuio federativa do gasto social 65
4.5 Evoluo do gasto das trs esferas de governo com Sade 66
5 Fontes federais do SUS e distribuio dos gastos do Ministrio da Sade 70
5.1 Evoluo do fnanciamento federal da sade 70
5.2 Estrutura do gasto do Ministrio da Sade 77
5.3 Descentralizao e governana dos recursos 91
5.4 Regionalizao das transferncias do Ministrio da Sade 92
6 Mecanismos e critrios de transferncia de recursos federais a estados e
municpios 96
6.1 Introduo 96
6.2 O incio das transferncias regulares e automticas 98
6.3 Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/transfe-
rncia de recursos? 99
6.4 As transferncias de recursos sob a gide da NOB 01 de 1996 101
6.5 O advento das Normas Operacionais da Assistncia Sade 105
6.6 Mudanas recentes: a criao dos blocos 105
Referncias bibliogrfcas 119
7
O Financiamento da Sade
APRESENTAO
O Sistema nico de Sade (SUS) , reconhecidamente, uma das maiores conquistas
do povo brasileiro nos ltimos 22 anos, por revelar-se a poltica pblica mais includente
desde ento. A partir da promulgao da Constituio Federal em 1988, todo cidado
brasileiro tem direito ateno sade de forma integral e gratuita.
O fnanciamento tem-se constitudo numa preocupao permanente dos gestores e
de todos os envolvidos diretamente com a construo do sistema de sade, tornando-se
tema constante em todas as discusses das instncias gestoras. Garantir a universalidade
e integralidade diante de um cenrio de restries oramentrias e fnanceiras e alocar
recursos de forma equnime em um pas de tantas desigualdades sociais e regionais tm-
-se transformado em um grande desafo para os gestores.
A repolitizao do SUS necessria e urgente e est posta no Pacto pela Sade. O Pacto
em Defesa do SUS convoca-nos a participar mais intensamente, levando essas questes para
a discusso no seio da sociedade, para que, uma vez informada, defna de forma clara qual
o sistema de sade desejado e os meios disponveis para efetiv-lo; quanto est disposta a
pagar para mant-lo e como atuar politicamente para garantir oramento pblico adequado.
Medidas de curto prazo, como a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, por
Lei Complementar a ser aprovada no Congresso Nacional, podem trazer mais recursos
para a sade.
Este livro traz o panorama do fnanciamento da sade no Brasil, as informaes mais
atualizadas sobre as mudanas ocorridas a partir do Pacto pela Sade, refete a preocu-
pao constante com a inadequao do fnanciamento do setor e conclama a uma atitude
frme e contnua que assegure o cumprimento dos princpios basilares do SUS mediante
garantia do fnanciamento. Esse objetivo foi mantido nesta edio, submetida a um pro-
cesso de reviso e atualizao.
Boa leitura.
Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS
8
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
INTRODUO
A questo da sade, particularmente no que diz respeito ao fnanciamento de suas
aes e servios, tem despertado ateno e preocupao crescentes nos mais diversos
segmentos da sociedade brasileira. Seja pela importncia social da questo em si mesma,
seja pela participao, cada vez maior, do setor no s na economia como um todo, mas
em particular nas contas pblicas e nos oramentos das famlias.
Assim, no Brasil, sade tem-se mantido nos ltimos anos como:
1 problema mais importante enfrentado no cotidiano pela populao (24,2%), se-
guido por desemprego (22,8%), situao fnanceira (15,9%) e violncia (14%)
1
;
2 item de gasto federal (depois de previdncia), excludos os encargos da dvida;
3 item do gasto agregado das trs esferas de governo (depois de previdncia e
educao);
equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto pblico e privado, a participao priva-
da corresponde a 4,91% do PIB.
No mais, portanto, um tema presente apenas nas agendas dos profssionais de sa-
de em geral, em particular dos mdicos e suas entidades. Nos ltimos anos, em especial
a partir da dcada de 1970 e ainda mais acentuadamente aps a redemocratizao do
pas, polticos, economistas, administradores e advogados, entre outros, de uma forma
ou de outra, tm tido participao ativa no debate. Parafraseando Clemenceau, quando
disse que a guerra era importante demais para ser decidida por generais, pode-se dizer
o mesmo em relao sade e aos profssionais do setor. A sade, por sua importncia
e complexidade, torna-se cada vez mais multidisciplinar, interprofssional e interseto-
rial. Neste ltimo aspecto, bastante conhecida a infuncia direta de outras polticas
pblicas, como as de emprego e renda, alimentao e nutrio, saneamento, educao
e proteo ao meio ambiente, como condicionantes da situao de sade da populao.
1_ Soma ponderada das respostas espontneas: respostas que surgem em primeiro lugar obtm peso 3; em
segundo, peso 2 e, em terceiro lugar, peso 1. A soma das citaes, direta ou indiretamente, referentes vida
econmica das pessoas (desemprego, situao nanceira, criao dos lhos e futuro) totaliza 40% das respostas
obtidas (Fonte: CONASS, Progestores. 2003).
9
H bons exemplos da ampliao do espao ocupado pela temtica sanitria na agenda
das polticas pblicas. No Congresso Nacional, a questo tomou corpo a partir do I Sim-
psio sobre Sade e Previdncia, realizado na dcada de 1970, quando a Comisso de
Sade era presidida pelo deputado Ubaldo Dantas (BA). Outros eventos similares foram
realizados desde ento: o 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, que reuniu na
Cmara dos Deputados, em junho de 2005, mais de 800 participantes e o Frum Sade
e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, realizado pelo Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (CONASS) e o jornal O Globo, nos dias 13 e 14 de maro de 2006,
no Forte de Copacabana, no Rio de Janeiro, com mais de 1100 participantes.
Atualmente, a busca para sensibilizar o Congresso Nacional tem-se concentrado no
tema fnanciamento e a imperativa necessidade de regulamentao da Emenda Consti-
tucional 29/2000.
A Frente Parlamentar da Sade (FPS), criada em 1984, um movimento pluripartid-
rio e integrado por 372 deputados e 23 senadores (MENDONA, 2006). Como as aes
e servios de sade so de relevncia pblica (CF. Art. 197), o Ministrio Pblico (CF,
Art. 129, II) passou a ter papel relevante na questo em geral e, particularmente, nos
desdobramentos do processo de implantao de um novo sistema de sade intimamente
associado tomada de conscincia de parcelas crescentes da populao quanto aos seus
direitos nesse campo.
Movimentos sociais foram surgindo e consolidando-se no setor. Dos 48 membros do
Conselho Nacional de Sade, metade representa movimentos sociais, os mais diversos.
Nada mais natural, portanto, que a mdia dedique espao cada vez maior ao assunto.
Denncias sobre distores no funcionamento dos sistemas pblico e privado, bem como
o rpido surgimento de novos avanos tecnolgicos no campo mdico, so visivelmente
os principais pontos pautados quase diariamente.
Seguramente, muitos dos problemas que atormentam o usurio do SUS podem ser
equacionados mediante boas prticas de gesto. No entanto, no subfnanciamento que
est o ponto frgil do sistema pblico de sade. Isso no s porque o Brasil no gasta o
mnimo sufciente, mas pela inexorvel tendncia de crescimento das necessidades de
recursos devido combinao de elementos, como os demogrfcos (crescimento e enve-
lhecimento da populao) e a velocidade com que novas tecnologias so incorporadas ao
arsenal teraputico e de diagnose.
O subfnanciamento do setor pblico de sade bem conhecido pelos diferentes ato-
res sociais e grupos de interesse direta ou indiretamente envolvidos no processo de cons-
truo do SUS como fator impeditivo do cumprimento dos preceitos constitucionais de
acesso universal e atendimento integral.
10
Como destaca o Manifesto do Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Ampasa, por oca-
sio do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, j referido, o subfnanciamento do
SUS tem dupla implicao.
Uma, por impossibilitar os gestores municipais e estaduais de organizarem a oferta
de servios com qualidade (...), o que os compele a sub-remunerar os profssionais e
os estabelecimentos prestadores de servios, a no investir em melhores edifcaes e
equipagem de unidades de sade e a atrasar com freqncia o pagamento de presta-
dores e fornecedores, pondo em risco a viabilidade da gesto. Outra, por signifcar
intensa represso de demanda, insuportvel congestionamento nos pronto-socorros
e consultrios de especialidades, impossibilidade da ateno bsica (...) a ser a por-
ta de entrada preferencial com alta resolutividade, e a permanncia do predomnio
de intervenes tardias: doenas prevenveis no prevenidas, doenas agravadas no
atendidas precocemente e mortes evitveis no evitadas. (CEBES; ABRASCO; ABRES;
REDE UNIDA; AMPASA, 2006).
Foi essa unidade de pensamento entre os movimentos sociais e agentes pblicos que
possibilitou, ainda na dcada de 1990, a mobilizao poltica que levou promulgao
da Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29), em 13 de setembro de 2000.
Este livro trata do fnanciamento setorial com foco no setor pblico. No primeiro
captulo, procura-se analisar a evoluo, pr e ps-constituinte, do fnanciamento e os
principais esforos para garanti-lo em escala adequada ou, pelo menos, para assegurar
alguma estabilidade, diminuindo o grau de incerteza que tende a cerc-lo.
No captulo 2, o foco est na importncia do Estado na sade e seus porqus,
na descrio breve das principais formas de financiar o setor, nas comparaes in-
ternacionais em relao ao nvel de gasto. A seguir, o captulo 3 aborda a Emenda
Constitucional n. 29/2000, suas bases de clculo, definio de aes e servios
pblicos de sade, regulamentao e o papel do Sistema de Informao de Ora-
mentos Pblicos (Siops).
O captulo 4 trata fundamentalmente da origem e distribuio das receitas pblicas e
da evoluo do gasto com sade das trs esferas de governo. O captulo 5 ocupa-se das
fontes federais do SUS e do gasto do Ministrio da Sade (MS), suas prioridades alocati-
vas e seus efeitos no processo de descentralizao.
O captulo 6 trata dos mecanismos de transferncia e critrios de alocao utilizados
para repassar recursos da Unio para estados e municpios, enfatizando as mudanas
ocorridas com o Pacto pela Sade.
1

HISTRICO DO FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE
1.1 Antecedentes
1.2 As crises do nanciamento e a busca de novas fontes
12
1
HISTRICO DO FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE
1.1 Antecedentes
1.1.1 O nanciamento da sade antes do SUS (1988)
At outubro de 1988, o sistema ofcial de sade disputava recursos, na esfera fede-
ral, em duas arenas distintas. Na primeira, situada na rbita previdenciria, a partio
dos recursos entre as trs reas (benefcios previdencirios, assistncia social e ateno
mdico-hospitalar) ocorria autonomamente: o oramento do Sistema Nacional de Pre-
vidncia e Assistncia Social (Sinpas) no era apreciado pelo Congresso Nacional e, na
prtica, sua elaborao no sofria interferncia do rgo oramentrio central. A maior
parcela da receita do Sinpas era arrecadada pelo prprio Sistema, no se confundindo,
portanto, com os recursos que compunham o oramento fscal. A contribuio da Unio
para o Sinpas, retirada do oramento fscal, era relativamente pouco expressiva com ten-
dncia de queda. Entre 1971 e 1988, s em dois exerccios (1971 e 1984) correspondeu
a mais de 10% da receita total do Sinpas. Os dois ltimos anos desse perodo registraram
as menores taxas (0,8% e 0,6%)
Tabela 1 BRASIL: PARTICIPAO (%) DAS TRANSFERNCIAS DA UNIO NO ORAMENTO DO SINPAS
1971-1988
ANO PORCENTAGEM ANO PORCENTAGEM
1971 10,9 1980 5,2
1972 9,8 1981 9,5
1973 8,5 1982 9,7
1974 6,9 1983 8,2
1975 6,2 1984 11,6
1976 6,2 1985 4,4
1977 7,1 1986 3,9
1978 5,9 1987 0,8
1979 5,0 1988 0,6
FONTES: Grupo de custeio do MPAS, Balanos do FPAS e SINTESE. In: Oliveira, F. et al. Metodologia de Projeao dos
Gastos Previdencirio e Assistencias. Rio de Janeiro, Ipea (INPES) 1990 (Estudos sobre Economia do Setor Pblico, n. 4),
Citado por PIOLA; VIANNA, 1991, op. cit.
13
Na segunda arena, a do oramento fscal, os programas a cargo do Ministrio da Sade
concorriam com educao, justia, transportes, defesa nacional, previdncia do servidor
pblico e outras responsabilidades da Unio, inclusive os Poderes Legislativo e Judicirio.
Os dois oramentos, fscal e previdencirio, tiveram, historicamente, importncia bas-
tante distintas no fnanciamento do sistema de sade. Entre 1980 e 1986, o Tesouro teve
participao relativa crescente no gasto federal com sade, aqui includos os dispndios
da assistncia mdico-hospitalar da Previdncia Social, embora nunca tenham alcanado
a 23% do total (Tabela 2).
Em 1987, o dispndio federal com servios de sade aproximou-se dos Cz$ 300
bilhes. Esse montante correspondia a 70% do gasto pblico total (trs esferas de
governo) no setor.
Os recursos oriundos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social (FPAS), por sua
vez, oscilaram entre 85% e 76,9% do gasto federal total com sade. A contribuio de
empregados e empregadores sobre a folha de salrio era a principal fonte dos recursos
desse Fundo. A participao da Unio (receita de impostos), grosso modo corresponden-
do ao oramento do MS, oscilou entre 12,9% e 22,7% do total (Tabela 2).
Tabela 2 BRASIL: GASTO FEDERAL CONSOLIDADO COM SADE: DISTRIBUIO PERCENTUAL POR
FONTE 1980 A 1988
ANOS TESOURO FPAS** FAS*** OUTRAS TOTAL
1980 12,9 85,2 1,5 0,4 100
1981 14,5 83,8 1,2 0,6 100
1982 15,7 82,2 1,4 0,8 100
1983 18,8* 79,8 1,3 0,2 100
1984 16,8* 82,4 0,7 0,1 100
1985 20,9* 78,2 0,9 - 100
1986 22,7* 76,9 0,5 - 100
1987 19,4 80,2 0,3 - 100
1988 19,9 79,5 0,6 - 100
FONTE: PIOLA, S. F.: VIANNA, S. M. - Polticas e prioridades do Sistema nico de Sade, Ipea, dez,. 1991, 139p (no publicado).
*Inclui recursos do Finsocial: 1983 (2%); 1984 (2,2%), 1985 (2,5%) e 1986 (0,3%).
**Fundo de Previdncia e Assistncia Social.
***Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
1.1.2 Inovaes da Constituio de 1988
A construo do arcabouo jurdico do SUS pela Assembleia Nacional Constituinte
14
(ANC) chegou ao seu fnal em outubro de 1988, de forma no inteiramente coincidente
com o que vinha sendo formulado no mbito do movimento sanitrio, embora a ANC
tenha incorporado o fundamental: os princpios que passaram a conformar a doutrina
do Sistema nico de Sade defnidos na histrica VIII Conferncia Nacional de Sade
(VIII CNS). As principais diferenas foram a criao da Seguridade Social e a rejeio da
vinculao permanente de recursos para o setor proposta pela Comisso Nacional da Re-
forma Sanitria (CNRS). Outras inovaes constitucionais importantes com repercusso
no fnanciamento e planejamento da sade foram as que ocorreram na ordem tributria,
a Lei de Diretrizes Oramentria (LDO) e o Plano Plurianual (PPA).
1.1.2.1 A SEGURIDADE SOCIAL E SEU ORAMENTO (OSS)
Defnida como um conjunto de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da socie-
dade destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social (CF, art. 194), a seguridade social no estava entre as intenes iniciais do legis-
lador constituinte.
As primeiras verses do projeto constitucional no cogitavam integrar as trs re-
as. Inmeras propostas que, de alguma forma, subsidiaram esses anteprojetos, tanto as
oriundas de grupos e entidades da sociedade civil (RODRIGUES NETO, 2003) como, em
especial, as recomendaes da VIII CNS (1986) e da CNRS (1987), propunham soluo
diametralmente oposta, ou seja, separar sade das reas de previdncia e assistncia so-
cial. Dessa forma, o sistema de sade passaria a ser fnanciado com recursos tributrios,
enquanto as contribuies sociais custeariam somente penses, aposentadorias e outras
prestaes de cunho previdencirio e assistencial (VIANNA, 1992).
A Constituio de 1988 estabeleceu tambm que a lei anual de meios, aprovada pelo
Congresso, passaria a compreender trs oramentos (CF, art. 195, 2): o fscal, o de
investimentos das estatais e o Oramento da Seguridade Social (OSS). At ento, o Par-
lamento apreciava somente o oramento fscal. Este, durante o regime autoritrio, como
j mencionado, no podia ser alterado por emenda congressual.
O oramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), justo
onde estava a parcela mais expressiva dos recursos federais, mesmo antes de 1964, no
era submetido deliberao do Congresso. Somente aps a Constituio de 1988, os re-
cursos previdencirios passaram a ser apreciados pelo Legislativo, que tambm retomou
a prerrogativa de emendar o oramento.
A criao do OSS parecia ter como desdobramento natural atribuir Seguridade So-
15
cial o recolhimento de todas as contribuies sociais
2
e no apenas a proveniente da
taxao sobre folha de salrio, como j ocorria na previdncia. Essa pretenso, que au-
mentaria, em escala sem precedentes, a autonomia da Seguridade Social, no prosperou.
1.1.2.2 MUDANAS NA ORDEM FISCAL: A NOVA PARTILHA TRIBUTRIA E AS CONTRIBUIES
SOCIAIS
A nova Constituio brasileira reverteu o centralismo imposto pela reforma de 1976,
ao instituir uma nova partilha tributria que favoreceu os entes subnacionais, principal-
mente os municpios, em detrimento da Unio. Em meados da dcada de 1970, mais
de 68% da receita tributria disponvel fcava com a Unio. Aos estados e municpios
cabiam, respectivamente, 23,3% e 8,6%. Em 1993, ao fm da implementao gradual da
reforma, esses percentuais fcaram em 57,8 % (Unio), 26,4% (estados) e 15,8% (muni-
cpios) (ARAJO, 2006). Em outras palavras, enquanto a participao relativa da Unio
caiu dez pontos percentuais, estados e municpios tiveram um incremento da ordem de
13,3% e 83,7%, respectivamente, na receita disponvel.
As perdas da Unio, entretanto, fcaram circunscritas ao campo dos tributos, Impos-
to de Renda e Imposto sobre Produtos Industrializados, que compem o Fundo de Par-
ticipao dos Estados (FPE) e o Fundo de Participao dos Municpios (FPM), deixando
inclume, sob plena governana federal, a receita, to ou mais substancial, oriunda das
Contribuies Sociais criadas pela nova Constituio.
Por inmeros fatores, as Contribuies Sociais constituem uma fonte bastante atraen-
te para a Unio, vis a vis outros tributos. Primeiro, por sua magnitude, j que correspon-
dem a mais da metade da receita tributria federal. Segundo, por no estarem sujeitas
ao princpio da anualidade (CF Art. 150, III b), j que podem ser recolhidas noventa dias
depois de sua criao (CF Art.195, 6). Terceiro, sua vinculao a uma causa nobre
(rea social) as torna mais palatveis pela sociedade do que outros acrscimos fscais sem
destinao explcita ou para algum uso polmico.
Por tudo isso e tambm por terem base populacional mais ampla, sua arrecadao
tem crescido mais do que a de outros tributos. Entre 1997 e 2007, Cofns e CPMF cres-
ceram, respectivamente, 435,95% e 428,02%. Em contrapartida, o Imposto de Renda
e o Imposto sobre Produtos Industrializados cresceram bem menos: 338% e 100,75%.
No so outras as razes para o governo federal preferir ampliar a carga tributria
2_ Pela Constituio de 1988, as Contribuies de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Salrios,
o antigo Finsocial, o FAS, o PIS/Pasep e a nova contribuio sobre o Lucro Lquido de Empresas passaram a
compor o OSS.
16
preferentemente atravs dessas fontes. Entretanto, com a extino da CPMF, a partir
de janeiro de 2008, o governo aumentou o percentual de incidncia do Imposto sobre
Operaes Financeiras (IOF), que cresceu 106,96% entre 1997 e 2007 e 159,67% de
2007 para 2008.
1.1.2.3 PLANO PLURIANUAL (PPA) E LEI DE DIRETRIZES ORAMENTRIAS (LDO)
O Oramento Programa (OP) gerado pela Reforma Administrativa de 1967 (D. L.
200), o Plano Plurianual (PPA) e a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), criados pela
Constituio de 1988, so, possivelmente, as principais ferramentas introduzidas nas
ltimas seis dcadas no campo das fnanas pblicas em geral e no do planejamento go-
vernamental, em particular.
O OP, um avano notvel em transparncia e racionalidade, ainda no utilizado em
toda a plenitude. Para tanto, seria necessria a implantao de sistema permanente de
contabilidade de custos ainda no institucionalizado na administrao pblica brasileira.
O governo ordena suas aes com a fnalidade de atingir objetivos e metas por meio
do Plano Plurianual. Este um plano de mdio prazo elaborado no primeiro ano de
mandato do presidente eleito, para execuo nos quatro anos seguintes, terminando,
portanto, no primeiro ano do mandato do presidente seguinte.
O PPA institudo por lei, estabelecendo, de forma regionalizada, as diretrizes, obje-
tivos e metas da administrao pblica para as despesas de capital e outras delas decor-
rentes e para aquelas referentes a programas de durao continuada. Os investimentos
cuja execuo seja levada a efeito por perodos superiores a um exerccio fnanceiro s
podero ser iniciados se previamente includos no PPA ou se nele incorporados por au-
torizao legal. A no observncia desse preceito caracteriza crime de responsabilidade
(Lei n. 8074/92).
A Lei de Diretrizes Oramentrias, por sua vez, tem por fnalidade precpua orien-
tar a elaborao dos trs oramentos previstos na Constituio: o Oramento Fiscal, o
Oramento da Seguridade Social (OSS) e o Oramento de Investimentos das Empresas
Estatais
3
. A LDO busca sintonizar a Lei Oramentria Anual (LOA) com as diretrizes, ob-
jetivos e metas fxados no PPA.
Nos termos do 2 do art. 165 da Constituio Federal, a LDO:
3_ Empresas em que a Unio, direta ou indiretamente, detm a maioria do capital social com direito a voto. Na
sade, inclui o Hospital das Clnicas da UFRS (Porto Alegre) vinculado ao MEC. Vinculados ao MS esto a Em presa
Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (empresa pblica) e trs sociedades de economia mista que formam
o Grupo Hospitalar Conceio (quatro hospitais e uma rede de postos de sade em Porto Alegre).
17
compreende as metas e prioridades da administrao pblica, incluindo as despesas
de capital para o exerccio fnanceiro subsequente;
orienta a elaborao da Lei Oramentria Anual (LOA);
dispe sobre as alteraes na legislao tributria, e
estabelece a poltica de aplicao das agncias fnanceiras ofciais de fomento (www.
tesouro.fazenda.gov.br/siaf/atribuicoes_01_02.asp).
1.2 As crises do nanciamento e a busca de novas fontes
O sistema de sade brasileiro teve sua expanso acelerada a partir do incio da segun-
da metade do sculo XX. No incio dos anos 1950, os dispndios nacionais com sade
no excediam a 1% do PIB, grande parte destinada a programas de sade pblica, prin-
cipalmente os de controle de doenas transmissveis (MC GREEVEY; BAPTISTA; PINTO;
PIOLA; VIANNA, ANO). Vinte e cinco anos depois, esse percentual era estimado como
equivalente a 2,5% do PIB, incluindo o gasto privado. Nos anos 1980, chegou a 4,5%
(VIANNA; PIOLA, 1991). Atualmente, est em 8,4% do PIB (WHO, 2010).
A Constituio de 1988 foi formulada em um contexto bastante diferente do atual.
Em um quadro de euforia decorrente do retorno s regras democrticas, parecia que um
sistema de sade universal, integral e gratuito pudesse ser fnanciado pelas fontes tradi-
cionais (folha de salrio e aportes do Tesouro) e pelas novas contribuies sociais ento
criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas).
Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o fnanciamento da sade,
destacando-se a infao, persistente at o Plano Real (1994), o baixo crescimento da
economia, a eliminao da folha de salrio como fonte da sade (1993), as chicanas jur-
dicas (posteriormente superadas) para procrastinar o pagamento da Cofns, o crescimen-
to dos gastos com aposentadorias e penses, levando a previdncia a absorver parcelas
crescentes do Oramento da Seguridade Social.
Com o incio da implantao do SUS, em 1990, o fnanciamento passou a ser a ques-
to central da poltica de sade. At ento, a escassez de recursos, embora relevante,
no tinha a magnitude que passou a ter nos ltimos vinte anos. Vrios fatores tm con-
tribudo para dar questo do fnanciamento a importncia poltica que tem atualmen-
te. Primeiro, porque no passado a assistncia mdico-hospitalar, principal componente
do gasto com sade, estava restrita populao previdenciria, criando uma situao
de verdadeiro apartheid mdico ao segmentar cidados em pacientes de 1 (previden-
cirios urbanos, trabalhadores do setor formal), 2 (previdencirios rurais) e 3 classes
18
(aqueles sem proteo previdenciria, ento chamados, indigentes). Somente depois
de 1988, passou a ser universal, no obstante os avanos graduais nesse sentido ocor-
ridos a partir do fnal dos anos 1940 mediante polticas pblicas de incluso
4
.
Essa conquista, que qualifca o SUS como, possivelmente, a principal poltica de inclu-
so social na histria brasileira contempornea, coincidiu justo com um contexto mais
agudo de escassez agravado com as medidas de ajuste fscal que, sobretudo no mbito
federal, comearam a ser implementadas na primeira metade da dcada de 1990. So
dessa poca os primeiros antagonismos de bastidores entre o Ministrio da Sade e o
Ministrio da Fazenda/Secretaria do Tesouro Nacional (STN) com acusaes recprocas
de insensibilidade social e inefcincia administrativa.
Segundo, porque a ateno mdica na Previdncia Social, uma prestao de natureza
assistencial, esteve at outubro de 1988, legalmente, condicionada disponibilidade de
recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitrios como pen-
ses e aposentadorias. Hoje um direito universal inteiramente desvinculado da condi-
o de contribuinte, embora na prtica parea fel mesma regra.
Terceiro, porque o boom econmico da dcada de 1970, particularmente forte no
setor moderno da economia, propiciou o crescimento do mercado de trabalho formal
urbano, infando as receitas previdencirias. Nessa poca, o peso relativo dos bene-
fcios previdencirios estava ainda muito distante do que tem hoje. A partir dos anos
1990, o mercado de trabalho formal entrou em crise e os recursos oriundos da folha
de salrio logo deixaram de ser sufcientes at mesmo para o pagamento de benefcios.
Neste caso, como decorrncia da combinao sinrgica de diferentes fatores como a
criao de novos direitos sociais pela Constituio de 1988 e a incluso na conta da
seguridade social (OSS) das despesas com inativos e pensionistas civis e militares da
Unio, antes custeadas com recursos do Tesouro (impostos gerais). Como resultado, a
receita de contribuies de empregados e empregadores, uma fonte de fnanciamento
tradicional da assistncia mdica, passou em 1993 a fnanciar exclusivamente o paga-
mento de benefcios, compelindo o Ministrio da Sade (MS) ao endividamento para
atender despesas de custeio.
Quarto, porque o envelhecimento da populao e a incorporao de novas tecnologias
4_ A primeira talvez tenha sido a criao do Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (Samdu), uma
espcie de consrcio entre os diversos institutos de previdncia criado em 1949, extinto cerca de trinta anos
depois, mas que ressurgiu recentemente, sob nova marca (Samu). Outras: Funrural, Plano de Pronta Ao (PPA)
da Previdncia Social (que universalizou o atendimento de emergncia), a estratgia Aes Integradas de Sade
(AIS), precursora do Sistema Unicado e Descentralizado de Sade (Suds) que antecedeu o SUS.
19
mdicas, fatores universalmente reconhecidos como responsveis pelo incremento do
gasto com sade, avanavam de forma muito mais lenta no passado do que hoje.
A judicializao da sade tende a se tornar um quinto fator de presso sobre as despe-
sas setoriais, embora ainda esteja longe da importncia econmica que tem nos Estados
Unidos. Naquele pas, o apelo ao Poder Judicirio est mais relacionado malpractice
e atinge principalmente mdicos e hospitais privados. Com isso, gera no s processos
vultosos de reparao e indenizao como, consequentemente, eleva o preo do prmio
do seguro, sobretudo em especialidades mdicas identifcadas como de maior risco. Ade-
mais, incentiva a prtica da chamada medicina defensiva.
No Brasil, o nus das decises judiciais, embora atinja tambm o setor privado, em
particular a medicina suplementar, recai com mais frequncia sobre os gestores pblicos
subnacionais. A razo est no instituto do Mandado de Segurana com a concesso de Li-
minar, uma formidvel ferramenta jurdica de defesa dos direitos do cidado. No mbito do
SUS, ela visa, via de regra, garantir algum tratamento negado pelo gestor. Entre os casos
mais frequentes, esto a fla de espera para alguma cirurgia importante ou o recebimento
de algum medicamento, geralmente de alto custo, crtico para a sobrevivncia do paciente.
A questo fca polmica quando a deciso judicial alcana terapias experimentais ain-
da sem efccia comprovada ou no reconhecidas no pas. Ou, ento, quando efcazes
e acessveis a quem pode pag-las, no integram o conjunto de procedimentos do SUS.
1.2.1 O papel da CPMF
At maio de 1993, quando deixou de ser partilhada com a sade e assistncia social
para se tornar fonte exclusiva do custeio de benefcios previdencirios, a Contribuio de
Empregados e Empregadores era, na rea federal, a principal fonte de fnanciamento da
sade. Essa hegemonia surgiu com o crescimento dos servios mdicos da previdncia,
quando a assistncia mdica da Previdncia Social ainda no havia sido transferida para
o Ministrio da Sade.
Depois de 1988, com a unifcao da assistncia mdica nesse Ministrio e com a cria-
o de novas contribuies constitucionais, a Contribuio de Empregados e Empregado-
res (folha de salrio) perdeu importncia no fnanciamento federal da sade, mas mesmo
assim, em 1993, representava quase um tero (31,6%) do oramento do Ministrio da
Sade. fcil entender, por conseguinte, a perplexidade causada por sua abrupta retira-
da do fnanciamento da sade e as esperanas depositadas no novo imposto sobre a mo-
vimentao fnanceira, depois transformado em contribuio social pela rea da sade.
A Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) conviveu com
trs ironias:
20
como acontecera com o Finsocial
5
, uma contribuio social criada em 1982 para
fortalecer o fnanciamento da rea social (LIMA, M. A.)
6
, a CPMF mostrou-se menos
um fator de crescimento de recursos para o SUS do que um expediente para evitar
que as perdas fossem maiores. Em outras palavras, a CPMF funcionou como fonte
substitutiva: a incorporao de seus recursos correspondeu, quase na mesma pro-
poro, diminuio de outras fontes (Grfco 1);
Grfco 1 - PARTICIPAO DA CPMF NA RECEITA TOTAL DO MINISTRIO DA SADE, 1996-2005
36,2
31,2
24,9
31,5
27,6
30,3
25,1
23,8
27,1
28,3
12,1
14,7
9,2
12,7
11,6
14,2
11,3
11,3
11,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
1996 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CPMF
E
m

R
$

B
i
l
h
e
s
OUTRAS FONTES
FONTE: Siaf/Sidor
Nota: em R$ bilhes - Dezembro/2005
concebida como imposto integralmente vinculado sade, pouco tempo depois foi
transformada em contribuio social; depois de algum tempo de exclusividade da
sade, passou a ser compartilhada com a previdncia social, em um segundo revs
do setor na competio com o pagamento de benefcios
7
, embora a alquota tenha
sido elevada para atender a partilha
8
;
5_ Atual Cons
6_ LIMA, M. A. - Informao pessoal, s. d.
7_ A primeira, j referida, foi em maio de 1993, quando a folha de salrios tornou-se fonte exclusiva para o pa-
gamento de penses e aposentadorias.
8_ Desde que foi prorrogada at 2007, a alquota foi de 0,38%, partida em 0,20% para sade e 0,18% para a previdncia.
21
defnida como provisria, parecia ter adquirido carter permanente, at que em 13
de dezembro de 2007 o Senado Federal no aprovou sua prorrogao. Com isso, ela
deixou de ser cobrada a partir de 1 de janeiro de 2008 e o governo federal deixou
de arrecadar aproximadamente R$ 40 bilhes de reais no ano.
1.2.2 Tentativas de vinculao
A vinculao de recursos para o SUS no pretenso recente, j constava da proposta
da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) criada em 1986, por recomendao
da VIII CNS. A CNRS pretendia vincular sade recursos equivalentes a 10% do PIB
(WHO, 2003). Em valores atuais (2005), esse percentual representaria cerca de R$ 193,7
bilhes, um valor em torno de 37% das receitas das trs esferas do governo.
No processo constituinte, a disputa intersetorial por recursos acabou mantendo apenas
a vinculao oramentria para educao (ABRAHO, 2001). guisa de compensao, o
Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (C.F., ADCT, Art. 55), da Constituio de
1988, determinou que 30%, no mnimo, do OSS excludo o seguro desemprego de-
veriam ser destinados sade, at que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Ora-
mentrias (LDO), outra inovao da nova Constituio (C.F., Art. 165) como j apontado.
A tentativa protecionista, contudo, no teve maior efccia. A nova Constituio entrou em
vigor em outubro de 1988, o que impediu a adoo do OSS em 1989. Estimativas para esse
ano (1989) sugerem que, no conjunto dos gastos com sade, previdncia e assistncia social,
a primeira rea tenha recebido 28,6% do total dos recursos (AZEVEDO & LOBO, 1991).
Tanto a primeira LDO (Lei n. 7.800/89), editada para orientar a elaborao do or-
amento de 1990, bem como a segunda (Lei n. 8.074/90), dispondo sobre as diretrizes
oramentrias para 1991, no mantiveram a vinculao, restabelecida, entretanto, para
o oramento de 1992 (Lei n. 8.211/91). Neste ltimo, o percentual destinado sade
chegou a 30,6% do OSS. Mas, para ser alcanado, foi necessrio incluir na conta da sa-
de dispndios com saneamento bsico, apoio nutricional, hospitais universitrios, sade
escolar, merenda escolar, assistncia mdica e odontolgica a servidores da Unio, alm
de encargos com inativos e pensionistas do MS.
1.2.3 A saga da Emenda Constitucional n. 29/2000
A dcada de 1990 foi bastante prolfca em tentativas vinculatrias. A primeira pro-
posta (PEC 169-A dos deputados Eduardo Jorge PT/SP e Waldir Pires PDT/BA)
emergiu como resposta ao afastamento dos recursos da contribuio sobre a folha do
fnanciamento da sade. Por intermdio dessa PEC, o artigo 198 da Constituio Federal
passaria a ter a seguinte redao:
22
A Unio aplicar anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca
menos de trinta por cento (30%) das receitas de contribuies sociais que compem
o Oramento da Seguridade Social e dez por cento (10%) da receita de impostos. Os
estados e o Distrito Federal e os municpios aplicaro anualmente, na implementao
do Sistema nico de Sade, nunca menos de 10% das receitas resultantes de impostos.
A PEC assegurava ainda aplicao de um patamar mnimo de recursos por parte de
estados, Distrito Federal e municpios. O relator da proposta, deputado Darcsio Perondi
(PMDB/RS), alterou a vinculao para 30% do OSS, no a restringindo mais s receitas das
contribuies sociais exclusivamente. Em contrapartida, excluiu da proposta a obrigatorie-
dade de a Unio aplicar 10% da receita de impostos na rea de sade (MARQUES, 1999).
Alm da PEC 169-A, merecem destaque as propostas apresentadas pelos deputados
Jos Aristodemo Pinotti (PMDB/SP) e pelo deputado Carlos Mosconi (PSDB/MG). A pri-
meira propunha que o setor pblico de sade fosse fnanciado com recursos equivalentes
a 5% do PIB do ano anterior. Ao contrrio da proposta anterior, esta no defnia a origem
dos recursos. A segunda (PEC 82-A) determinava a vinculao dos recursos fnanceiros
da Cofns e da CSLL para a sade.
Em 1998, no II Encontro Nacional de Conselheiros de Sade, foi explicitada a pro-
posta do ministro da Sade Jos Serra, destinando 30% das Contribuies Sociais para o
setor, sem, portanto, especializar fontes. Ficava fora do clculo apenas a receita do Pis/
Pasep. A participao dos estados e municpios evoluiria, entre 1999 e 2003, respecti-
vamente, de 8% a 12% e de 11% a 15% da receita prpria de impostos e transferncias
(MARQUES, OP. CIT).
Ainda em 1998, a Comisso Especial que avaliou a PEC 82-A, tendo como relator o
deputado Urcisino Queiroz (BA), elaborou substitutivo que compatibilizou aspectos das
propostas dos deputados Carlos Mosconi, Eduardo Jorge e outros. Aps intensas nego-
ciaes, foi aprovada pela Cmara, em votao de dois turnos, como a PEC n. 82-C. Essa
proposta tramitou no Senado como PEC 86-A e acabou sendo aprovada e promulgada
como Emenda Constitucional n. 29. A Emenda Constitucional n. 29 ser objeto do cap-
tulo 3 deste livro.
1.2.4 Os projetos de lei: regulamentando a EC n. 29
Formalizada a tese da vinculao depois de doze anos de luta, resta a regulamentao
dos dispositivos no autoaplicveis da EC n. 29. Esperava-se que essa etapa fosse bem mais
curta, no entanto, persistem as mesmas difculdades polticas enfrentadas pela EC n. 29.
A regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 ser fundamental para orientar os
23
respectivos Tribunais de Contas no processo de fscalizao do seu cumprimento.
1.2.4.1 PROJETO DE LEI COMPLEMENTAR (PLC) N. 1/2003
O projeto de lei complementar (PLC 1/2003) de iniciativa do deputado Roberto Gou-
veia, em pouco mais de dois anos, venceu todas as etapas regimentais da Cmara. Depois
de passar pelo crivo de trs comisses tcnicas, Constituio e Justia e de Cidadania, Fi-
nanas e Tributao e Seguridade Social e Famlia, em que recebeu emendas, a proposta
entrou em discusso em primeiro turno no Plenrio em 10 de abril de 2006. Mas, no dia
25, foi retirada da pauta em face da no concluso da apreciao da Medida Provisria
275-C/05 (www.camara.gov.br/sileg, acesso em 26/10/2006).
Na Comisso de Seguridade Social e Famlia, o projeto foi aprovado na forma de subs-
titutivo apresentado pelo deputado Guilherme Menezes, depois de ouvir representantes
de ministrios, entidades da sociedade civil e conselhos de sade.
Inmeros pontos no PLC 01/2003 merecem destaque. Em relao ao fnanciamento,
sobressai a defnio das regras para a participao mnima anual das trs esferas de go-
verno no fnanciamento do SUS.
A Unio passaria a destinar sade 10% das suas receitas correntes brutas que com-
pem o oramento fscal e da seguridade social. Estima-se que essa mudana no critrio
vigente (ver captulo 3), uma reivindicao da 12 Conferncia Nacional de Sade reafr-
mada na 13, proporcione ao SUS um aporte adicional estimado pela assessoria tcnica
do CONASS, para 2011, de aproximadamente R$ 32,9 bilhes.
Segundo o referido PLC, os estados e o DF aplicaro, em aes e servios pblicos de
sade, o mnimo de 12% da arrecadao de impostos, que se refere o art. 155 e dos
recursos que tratam os arts. 157 e 159 (inciso I, alnea a e inciso II da CF), deduzidas,
no caso dos estados, as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. En-
quanto os municpios e o DF destinaro 15% da arrecadao de impostos que se refere
o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159 (inciso I, alnea b e 3 da
CF). Para os entes subnacionais, inclusive o DF, prevalecer o que estiver disposto nas
respectivas constituies ou lei orgnica sempre que o percentual nelas estabelecido for
superior ao fxado na lei complementar.
Aps muitas manifestaes junto ao Legislativo, o projeto de lei complementar voltou
a tramitar em meados de outubro de 2007, quando teve incio a discusso no Plenrio da
Cmara dos Deputados, sofrendo vrias emendas. Destaca-se o retorno s regras atuais
na defnio da participao mnima anual da Unio no fnanciamento do SUS, acrescido
de percentuais da receita da CPMF.
24
A Unio aplicaria, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, o montante
equivalente ao empenhado para essa fnalidade no exerccio fnanceiro anterior acres-
cido, no mnimo, do percentual correspondente variao nominal do Produto Interno
Bruto PIB que se refere a lei oramentria, adicionado nos exerccios de 2008 a
20011 de percentuais da receita da CPMF. Os percentuais da receita da CPMF adiciona-
dos, de forma no cumulativa e no incorporvel ao valor mnimo do exerccio seguinte,
so: 2008 - 10,1788%, 2009 - 11,619%, 2010 - 12,707% e 2011 - 17,372%.
O Projeto de Lei Complementar n. 1/2003 foi aprovado em 31 de outubro de 2007
na Cmara dos Deputados e encaminhado ao Senado Federal onde recebeu outra de-
nominao e numerao, Projeto de Lei da Cmara (PLC) n 89 de 2007 Complemen-
tar, sendo, em 9 de setembro de 2008, aprovada a tramitao conjunta com o Projeto
de Lei Complementar do Senado (PLS) n. 156/2007
9
, de autoria do senador Marconi
Perillo (PSDB-GO).
A Comisso de Constituio, Justia e Cidadania (CCJ) aprovou relatrio, em 7 de
julho de 2010, contrrio ao PLC n. 89, de 2007 Complementar e favorvel ao Projeto
de Lei do Senado n. 156, de 2007 Complementar. Nesse momento, os projetos esto
na Comisso de Assuntos Econmicos (CAE) aguardando parecer do relator da matria.
1.2.4.2 PROJETO DE LEI DO SENADO COMPLEMENTAR (PLS) N. 121/2007
O Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007, de autoria do senador Tio
Viana, dispe sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente por Estados, Dis-
trito Federal, Municpios e Unio em aes e servios pblicos de sade, os critrios de
rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fscalizao, avaliao
e controle das despesas com sade nas trs esferas de governo. Em 9 de abril de 2008, foi
aprovado por unanimidade, o substitutivo do senador Augusto Botelho (PT-RR).
Entretanto, em 6 de maio de 2008, o senador Augusto Botelho, na ordem do dia do
Senado Federal, pediu a palavra como relator do projeto ao presidente Garibaldi Alves
para lembrar que aquela casa tinha aprovado a redao fnal do projeto que regulamenta
a Emenda Constitucional n. 29 aps muito debate e negociaes, visando destinar mais
recursos para a sade. Invocou artigo do regimento interno e solicitou que a redao fnal
do projeto fosse novamente colocada em votao para que se harmonizasse a redao do
artigo segundo com o que tinha sido acordado e aprovado no Plenrio.
9_ O PLS n. 156/2007 dene que a Unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, conforme
denidos nesta Lei Complementar, o montante mnimo correspondente a 18% de sua receita corrente lquida,
calculada nos termos do art. 2 da Lei Complementar n. 101, de 4 de maio de 2000.
25
Essa harmonizao foi necessria para no dar margem a interpretaes outras que
pudessem diminuir a base de clculo dos recursos aplicado pela Unio em aes e ser-
vios de sade.
O presidente do Senado colocou a matria em votao e novamente, por unanimida-
de, o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007
com a mudana na redao do artigo segundo, que defne o montante mnimo a ser apli-
cado pela Unio, anualmente, em aes e servios pblicos de sade: no mnimo, 10%
de sua receita corrente bruta excludas as restituies tributrias, sendo essa alocao
progressiva: 8,5% em 2008; 9,0% em 2009; 9,5% em 2010 e 10% a partir de 2011.
Os estados e os municpios continuam aplicando em aes e servios pblicos de sade,
no mnimo, 12% e 15%, respectivamente, da arrecadao de impostos estabelecida. Para o
DF, o montante dever corresponder, pelo menos, ao somatrio dos percentuais mnimos de
vinculao estabelecidos para os estados e para os municpios calculados separadamente.
Os estados, o DF e os municpios que na data de incio da vigncia da Lei aplicarem
percentual inferior ao especifcado acima devero elev-lo gradualmente, razo de,
pelo menos, um quarto por ano, a fm de atingir o percentual mnimo no exerccio fnan-
ceiro de 2011.
1.2.4.3 O PLS 121/2007 NA CMARA DOS DEPUTADOS (PROJETO DE LEI COMPLEMENTAR
PLP N. 306/2008)
O PLS n. 121/2007 Complementar, ao ser enviado Cmara, recebeu uma nova
denominao e um novo nmero, Projeto de Lei Complementar PLP n. 306/2008, e
em 14 de maio de 2008 foi aprovado requerimento que requer urgncia na apreciao
do projeto.
Encaminhado Comisso de Seguridade Social e Famlia (CSSF), o relator designado,
deputado Rafael Guerra, emitiu parecer favorvel ao projeto que foi aprovado pela CSSF
em 21 de maio de 2008.
No Plenrio da Cmara, em 4 de junho de 2008, o deputado Pepe Vargas, relator pela
Comisso de Finanas e Tributao, emite parecer que conclui pela adequao fnanceira
e oramentria e, no mrito, pela aprovao, na forma do Substitutivo apresentado.
Nesse mesmo dia, tambm no Plenrio, o relator pela Comisso de Constituio e
Justia e de Cidadania, deputado Eduardo Cunha, conclui pela constitucionalidade, juri-
dicidade e tcnica legislativa do projeto original e do Substitutivo oferecido pelo relator
da Comisso de Finanas e Tributao.
26
A proposio aguarda apreciao pelo Plenrio da Cmara do artigo 16 da Subemen-
da Substitutiva da Comisso de Finanas e Tributao, objeto de destaque para votao
em separado da bancada dos Democratas para que o projeto retorne ao Senado Federal.
Se aprovado o PLP n. 306/08, a Unio aplicar anualmente em sade, no mnimo, o
montante correspondente ao valor empenhado no exerccio fnanceiro anterior, apurado
nos termos da lei complementar acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei
oramentria anual, acrescido do montante total correspondente ao produto da arreca-
dao da Contribuio Social para a Sade (CSS)
10
, calculada sobre a movimentao ou
transmisso de valores e de crditos e direitos de natureza fnanceira, com alquota de
um dcimo por cento, no aplicado DRU.
Defne tambm o montante mnimo a ser aplicado pelos estados, que manteve o
mnimo de 12% da arrecadao dos impostos que se refere o art. 155 e dos recur-
sos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, da Constituio
Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios,
fcando excluda da base de clculo a distribuio de recursos defnidos, para compor
o Fundo de Valorizao dos Profssionais da Educao (Fundeb), mas essa excluso
vigorar pelo prazo de cinco exerccios fnanceiros, contados da data da entrada em
vigor desta lei complementar. Os estados que aplicarem percentual inferior aos 12%
devero atingi-lo at o exerccio fnanceiro de 2011, reduzida a diferena razo de,
pelo menos, um quarto por ano.
O montante mnimo a ser aplicado pelos municpios equivalente a 15% da arrecada-
o dos impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e
159, inciso I, alnea b e 3, da CF. Os Municpios que apliquem percentual inferior aos
15% devero atingi-lo at o exerccio fnanceiro de 2011, reduzida a diferena razo
de, pelo menos, um quarto por ano.
10_ A Contribuio Social para Sade ter uma alquota de 0,10%, tendo as mesmas caractersticas de incidncia
tributria da extinta Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), com a diferena de que sua
arrecadao estar totalmente vinculada ao custeio das despesas na rea da sade.
2
MODELOS DE FINANCIAMENTO E GASTOS PBLICOS E
PRIVADOS: PANORAMA NACIONAL E INTERNACIONAL
2.1 Consideraes gerais
2.2 Como so nanciados os servios de sade
2.3 Dispndios: comparaes internacionais
2.4 O porqu do Estado
2.5 Gasto privado com sade no Brasil
28
2
MODELOS DE FINANCIAMENTO E GASTOS PBLICOS E PRIVADOS:
PANORAMA NACIONAL E INTERNACIONAL
2.1 Consideraes gerais
11

Os sistemas de proteo social esto, em alguns pases, vinculados ao conceito de
Estado de Bem-Estar (Welfare State), cuja caracterstica central a cobertura universal
de servios sociais bsicos, como educao fundamental, previdncia, assistncia social
e sade. Sua construo representa, em ltima anlise, o resultado de um processo de
desmercantilizao da rea social, ou seja, uma progressiva substituio das relaes de
mercado por direitos sociais. Tal concepo, caracterstica da social democracia, leva a
uma gradual universalizao da poltica social.
Depois de forte expanso a partir do fnal da II Guerra (1939-1945) e tendo atingido seu
apogeu nos anos 1970, o Estado de Bem-Estar entrou em crise. Trs causas destacam-se:
a emergncia de novos sujeitos e necessidades;
a perda de correlao entre o incremento dos gastos fscais e o aumento da quali-
dade dos servios;
a falta de modelos de gesto que atendam as especifcidades do setor pblico.
Para dar respostas s necessidades que o mercado e o Estado no conseguem satisfa-
zer, comea a ter destaque uma terceira via, terceiro setor, setor no lucrativo, tambm
chamado de pblico no estatal, tais como ONGs, cooperativas, associaes, organizaes
sociais e entidade flantrpicas em geral. Esses entes privados no lucrativos passaram a
ser protagonistas ainda mais importantes do que antes, no processo de ajuste do Estado
de Bem-Estar aos novos tempos, particularmente no campo da sade, em diversos pases.
No sistema de sade brasileiro, a participao de instituies do terceiro setor, em cer-
ta medida, no exatamente uma novidade. Afnal, a origem do nosso sistema hospitalar
no sculo XVI est nas Misericrdias (Santas Casas), que respondem por pouco mais de
37% da ateno hospitalar do SUS. A Associao das Pioneiras Sociais, criada por lei fe-
11_ Adaptado de PIOLA, S. F,; VIANNA, S. M. & VIVAS, D. C. Tendncias do sistema de sade brasileiro (Estudo
Delphi). Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Braslia: Ipea, 2001. 147 p
29
deral e vinculada ao Ministrio da Sade, o exemplo mais atual e com mais presena na
mdia. Em So Paulo, as Organizaes Sociais que operam parte da rede pblica estadual
aparecem bem avaliadas (BARBOSA, 2005). A semelhana entre as duas est no fato de
serem exclusivas do SUS.
Alguns autores distinguem trs modelos de Estado de Bem-Estar: total, residual e
compromissrio. No primeiro, o Estado prov, praticamente, todas as necessidades es-
senciais no campo social, ou, como se costuma dizer, uma proteo que vai do bero ao
tmulo. No modelo residual, a participao estatal marginal, geralmente focada nos
mais pobres, como acontece nos Estados Unidos. O terceiro, o compromissrio desenvol-
vido, principalmente no sul da Europa, tem essa denominao por derivar de um com-
promisso entre Estado e mercado, mas com participao predominantemente pblica,
em que o setor privado opera para o setor pblico por meio de contratos. Esse modelo
tem tido amplo emprego na rea da sade.
2.2 Como so nanciados os servios de sade
A escassez , por defnio, uma caracterstica inerente aos recursos em qualquer
campo da atividade humana. Embora a magnitude da escassez possa variar no tempo e
entre setores, jamais haver sufcincia de meios materiais para satisfazer integralmen-
te todas as necessidades, de vez que as aspiraes humanas so crescentes e ilimitadas.
No campo da sade, essa questo era, provavelmente, pouco relevante nos primrdios
da medicina. Sobretudo, porque a tecnologia para prevenir e tratar doenas era ento
bastante simples, principalmente quando comparada com os padres modernos.
O crescimento acelerado do saber mdico-sanitrio e outros fatores que incrementam
os custos dos servios de sade mudaram substancialmente esse cenrio, sobretudo a
partir de meados do sculo XX, forando a crescente participao dos estados nacionais
no fnanciamento e na proviso de cuidados mdicos.
Desenharam-se ento, de incio na Europa, os dois principais modelos de fnanciamen-
to de sistemas de sistema de sade:
o modelo contributivo ou de seguridade social, tambm chamado modelo de cotas,
ou ainda bismarckiano, o qual fnanciado por contribuies compulsrias patro-
nais e de trabalhadores. Sua denominao deriva da legislao alem do estadista
prussiano Bismarck, de 1883, inspiradora de sistemas previdencirios de todo o
mundo. Imediatamente, na Blgica (1884), Frana (1888) e Luxemburgo (1901)
(PIOLA; VIANNA; VIVAS, op. cit.). Quarenta anos depois (1923), chegou ao Brasil;
30
o modelo anglo-saxo, beveridgeano (de Lord William Henry Beveridge, 1879-
1963), fnanciado por impostos gerais, teve origem na Inglaterra em 1948. Foi
adotado posteriormente em vrios pases como Itlia, Grcia, Portugal, Espanha,
Sucia, Dinamarca (PIOLA; VIANNA; VIVAS, 2001), Noruega, Finlndia e Sucia
(MENDES, 1996).
Na Amrica Latina e Caribe, a opo predominante foi pela combinao ecltica dos
dois modelos. No modelo segmentado e desigual gerado por essa escolha, conviviam
dois subsistemas: um contributivo, tambm chamado de seguridade social, ao qual se
vinculava a populao inserida no mercado de trabalho formal, e outro, para o resto da
populao, operado pelos respectivos Ministrios da Sade, mas oferecendo uma cober-
tura qualitativamente inferior proporcionada pela seguridade social.
Alguns pases, entre os quais Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana, Be-
lize, Barbados, Bahamas e Brasil (depois de 1988), optaram pelo modelo anglo-saxo.
Esses pases tm duas caractersticas em comum. Com exceo do Brasil, so todos uni-
trios, de pequeno porte, quer territorialmente, quer na dimenso demogrfca. Tambm
com exceo do Brasil e de Cuba, os demais so de colonizao no hispnica.
Um terceiro modelo seria o modelo americano. Sob a ptica do fnanciamento, a ori-
gem mista, pois envolve recursos federais, dos estados (no caso de alguns grupos so-
ciais) e dos benefcirios. Mas a clientela seletiva. Os primeiros benefcirios foram os
ndios e os ex-combatentes. Na dcada de 1960, foram incorporados os idosos (medicare)
e os pobres (medicaid). A populao incorporada ao mercado formal de trabalho atendi-
da por meio de seguros privados de sade em grande parte patrocinados pelas empresas.
Tentativas de mudar o sistema inspiradas no vizinho Canad, durante os governos do
Partido Democrata (Kennedy e Clinton), no prosperaram. Dessa forma, na principal po-
tncia mundial que compromete o equivalente a 15% do PIB com sade e onde esse gasto
representa a segunda maior despesa das organizaes privadas, atrs apenas da folha de
pagamento (MERCER RESOURCE, 2006), cerca de 40 milhes de pessoas no tm acesso
assistncia mdica regular. Em parte, devido aos critrios de elegibilidade adotados pe-
las polticas pblicas mencionadas, em parte, por fora do modelo assistencial excludente
(fnanciamento pelas empresas ou pelas famlias e proviso privada), com raras excees,
como nas Foras Armadas com predominncia do pagamento fee for service.
Um quarto modelo, praticamente extinto desde o esfacelamento da Unio Sovitica,
foi adotado a partir da ideias de Semashko (MENDES, 1996). No seu apogeu, cobriu os
pases socialistas do leste europeu, chegando a Cuba no incio dos anos 1960. Sua iden-
tidade com o modelo anglo-saxo est na universalidade do acesso e no fnanciamento
31
estatal, mas com uma caracterstica especfca: ausncia do setor privado, sendo a provi-
so exclusivamente estatal, pelo menos at seu apogeu. Hoje, o gasto privado com sade
na Rssia (Tabela 3) est em torno de 35,8% do total (WHO, 2010).
No mercado privado, o fnanciamento , por defnio, originrio das famlias e das
empresas. Mas a participao governamental pode estar presente, como acontece no Bra-
sil, sob duas formas: indireta, mediante incentivos fscais, e diretamente, quando fnancia
ou subsidia planos de sade para seus servidores e dependentes. Ambas as formas so
polmicas. Como a Constituio de 1988 criou um Sistema nico de Sade, garantindo
acesso universal e igualitrio, o uso de recursos pblicos para um segmento diferenciado
seria no mnimo questionvel. Como ensinam Carvalho e Santos, o
poder pblico (Unio, estado, municpio e Distrito Federal) no pode custear ser-
vios de sade para seus servidores, nem instituir contribuio compulsria para o
custeio, em benefcio destes, de servios de assistncia sade, porque o sistema de
sade constitui um nico sistema, uma rede integrada de servios pblicos de sade,
no comportando nenhum pblico fora desse sistema universalizado (CARVALHO E
SANTOS, 2001).
Em se tratando de privilgio que alcana os Poderes Legislativo, Executivo e Judici-
rio, em todas as instncias federativas, no difcil entender porque sua revogao tem-
-se mantido margem de qualquer agenda ofcial de reforma nos ltimos 20 anos.
O fnanciamento no mercado ocorre em duas vertentes: com recursos das famlias
e/ou das empresas. Por sua vez, as modalidades principais de fnanciamento so o pr-
-pagamento e o pagamento direto (out of pocket).
A primeira inerente aos planos e ao seguro de sade. A segunda modalidade o
pagamento direto (out of pocket). Trata-se da modalidade mais antiga e uma das carac-
tersticas da medicina liberal clssica
12
. Sua vantagem mais apreciada possibilitar ao
paciente o exerccio, na plenitude, do direito de livre escolha do mdico, hospital ou
qualquer outro tipo de servio. Por outro lado, o pagamento direto pode ser a forma mais
regressiva de custear a assistncia sade, alm de expor as famlias a gastos que podem
ser catastrfcos (OMS, 2000).
12_ Livre escolha, ausncia de intermedirios, livre xao de preos, liberdade teraputica e posse dos
instrumen tos de trabalho.
32
2.3 Dispndios: comparaes internacionais
Comparaes internacionais no campo da sade, como em qualquer outro, so
sempre interessantes e teis, se levadas a cabo de forma adequada. No necessaria-
mente para copiar experincias exitosas em outros contextos, cujo sucesso pode no
se repetir se incorporadas acriticamente em ambiente diverso. Mas, sobretudo, para
evitar a repetio de erros j cometidos e identifcar a posio relativa de seu prprio
pas vis a vis outras naes com alguma similaridade, social, econmica, geogrfca,
demogrfca e ou no caso especfco deste captulo de modelo de sistema de sade.
Parte das difculdades est na padronizao de informaes e conceitos utilizados, de
modo que as informaes de cada pas possam ser confrontadas com outras. No caso es-
pecfco de comparaes de dispndio pblico com sade, as difculdades comeam com
o prprio entendimento do que est sendo considerado como gasto em sade. Levanta-
mentos mais antigos, por exemplo, por vezes sem alertar o leitor, referiam-se somente ao
gasto do governo central. Com essa conduta, omitia-se em pases federativos o dispndio
subnacional, que pode ser importante como acontece no Brasil. Ou ento, em pases com
sistemas de seguridade social, considerava-se apenas o gasto do Ministrio da Sade,
fnanciado com receita de impostos, fcando de fora a assistncia mdica previdenciria
social, custeada por cotas bipartites (empresa/trabalhadores) ou tripartites (empresas/
trabalhadores/governo). Questo mais difcil ainda estimar o gasto privado, geralmen-
te apreendido por pesquisas de gastos domiciliares ou por sistemas de contas nacionais
de sade, estes ainda bastante raros.
Outra limitao (que ainda se observa) em alguns estudos comparativos a utilizao
do valor do dlar americano para converso das moedas nacionais. A margem de erro,
nesse caso, est no fato de se considerar que a mesma quantidade de dlares americanos
tem o mesmo poder de compra em todos os pases. Alm disso, eventuais desvalorizaes
da moeda podem produzir quedas abruptas no gasto medido em dlar sem que tenha ha-
vido, obrigatoriamente, queda importante no fnanciamento da sade. Essa questo fcou
minimizada com a adoo do dlar PPP (paridade do poder de compra), tambm conheci-
do como US$ ONU ou dlar internacional, que, contudo, tambm no isento de crticas.
Neste captulo, procura-se dar uma abrangncia maior s comparaes, fazendo-as
segundo grupos de pases. As comparaes que se seguem confrontam pases com as
seguintes caractersticas:
grande rea geogrfca;
grande dimenso demogrfca;
33
integrantes do Mercosul;
sistemas de sade similares (acesso universal).
O gasto com sade apresenta grande diversidade entre os pases de grande dimenso
geogrfca em relao ao gasto per capita (US$PPP). Como percentual do PIB, o Brasil ocu-
pa posio intermediria. Entretanto, quando se considera apenas os chamados BRICs
13
,
o Brasil o pas com o mais alto gasto com sade como percentual do PIB e em valores
per capita. Mas Brasil, China e Estados Unidos tm situao bastante similar quando se
examina o percentual do gasto pblico em relao ao gasto total com sade (Tabela 3).
Tabela 3 - GASTO NACIONAL EM SADE: PERCENTUAL DO PIB EM PER CAPITA E PARTICIPAO
PBLICO E PRIVADO: ESTIMATIVAS PARA 2007. (PASES COM REA ACIMA DE 3.000 KM
2
PAS % PIB PER CAPITA*
EM SADE
NDICE
BRASIL: 100
% PBLICO % PRIVADO REA KM
2
Austrlia
Brasil
Canad
China
ndia
Rssia
USA
8,9
8,4
10,1
4,3
4,1
5,4
15,7
3.357
837
3.900
233
109
797
7.285
401
100
466
28
13
95
870
67,5
41,6
70,0
44,7
26,2
64,2
45,5
32,5
58,4
30,0
55,3
73,8
35,8
54,5
7.687
8.512
9.976
9.561
3.288
17.075
9.373
FONTE: World Health Report 2010
*Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Entre os pases com populao elevada (acima de 100 milhes), as diferenas pare-
cem ainda maiores (Tabela 4). No gasto com sade como percentual do PIB, a posio
brasileira s inferior a dos Estados Unidos, o que no surpreende, mas est bastante
prxima do Japo, onde a despesa per capita pblica com sade quase sete vezes mais
alta. No percentual do gasto pblico em relao ao total do setor, a posio brasileira
supera ndia, Nigria e Paquisto. Embora esse indicador seja similar ao registrado na
China e nos Estados Unidos, como j mencionado, inferior ao do Japo (81,3%), de
Bangladesh (66,4%), da Rssia (64,2%), do Mxico (54,5%) e da Indonsia (54,5%).
13_ Sigla criada por uma empresa de consultoria internacional para designar quatro pases considerados emer-
gentes: Brasil, Rssia, ndia e China.
34
Tabela 4: GASTO NACIONAL EM SADE: PERCENTUAL DO PIB, PER CAPITA E PARTICIPAO PBLICO
E PRIVADO: ESTIMATIVA PARA 2007. (PASES COM POPULAO ACIMA DE 100 MILHES)
PAS % PIB PER CAPITA*
EM SADE
NDICE
BRASIL: 100
% PBLICO % PRIVADO POPULAO
(MILHES DE
HABITANTES)
Brasil
Bangladesh
China
ndia
Indonsia
Japo
Mxico
Nigria
Paquisto
Rssia
USA
8,4
3,4
4,3
4,1
2,2
8,0
5,9
6,6
2,7
5,4
15,7
837
42
233
109
81
2.696
819
131
64
797
7.285
100
5
28
13
10
322
98
16
8
95
870
41,6
66,4
44,7
26,2
54,5
81,3
54,6
25,3
30,0
64,2
45,5
58,4
33,6
55,3
73,8
45,5
18,7
45,4
74,7
70,0
35,8
54,5
192
159
1.336
1.169
232
128
107
148
164
142
306
FONTE: World Health Report 2010 - Populao: World Health Report 2009
Nota: *Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Entre os pases do Mercosul (Tabela 5), exceto aqueles com status de membros asso-
ciados, a situao pode ser considerada como de equilbrio, quando confrontada com a
situao dos grupos anteriores. Em valores relativos (% do PIB), o Brasil (8,4%) s gasta
menos do que Argentina (10%). Em valores per capita, perde para esse pas e para o Uru-
guai e Chile. O Uruguai, entretanto, o pas com mais alta participao pblica (74%);
nesse quesito o percentual brasileiro o mais baixo.
35
E PRIVADO: ESTIMATIVA PARA 2007. (PASES DO MERCOSUL)
PAS % PIB PER CAPITA
(1)
EM SADE
NDICE
BRASIL: 100
% PBLICO % PRIVADO
Argentina
Bolvia*
Brasil
Chile*
Paraguai
Uruguai
Venezuela
10,0
5,0
8,4
6,2
5,7
8,0
5,8
1.322
200
837
863
253
916
697
158
24
100
103
30
109
83
50,8
69,2
41,6
58,8
42,4
74,0
46,5
49,2
30,8
58,4
41,3
57,6
26,0
53,5
NOTA: (1)Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
* Possuem o status de membros associados.
Os pases da Amrica Latina com renda mdia per capita entre US$ 2 mil e US$ 3 mil
(Tabela 6) tm em comum uma participao relativamente baixa do setor pblico no
fnanciamento da sade (abaixo de 50%), com exceo do Uruguai. Em valores per capi-
ta, os limites extremos esto na Argentina (US$PPP 1.322) e Venezuela (US$PPP 697).
Embora gaste quase o mesmo valor per capita que o Mxico (US$PPP 819), o dispndio
brasileiro como percentual do PIB superior.
E PRIVADO: ESTIMATIVA PARA 2007. (PASES SELECIONADOS DA AL COM RENDA PER CAPITA MDIA
ENTRE US$ 2.000 E US$ 3.000 EM 1991 - RENDA MDIA ALTA)
PAS % PIB PER CAPITA
(1)
EM SADE
NDICE
BRASIL: 100
% PBLICO % PRIVADO
Argentina
Brasil
Mxico
Uruguai
Venezuela
10,0
8,4
5,9
8,0
5,8
1.322
837
819
916
697
158
100
98
109
83
50,8
41,6
45,4
74,0
46,5
49,2
58,4
54,6
26,0
53,5
Nota: (1)Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
36
As tendncias internacionais so examinadas a seguir sob duas dimenses: o grau de
participao (%) pblico e privado e o percentual do gasto pblico com sade em relao
ao gasto pblico total. No primeiro caso, h uma ntida queda da partici pao pblica
em sete dos onze pases considerados entre 1975 e 2007, inclusive no Brasil (Tabela 7),
o que parece resultar da crise do Estado de Bem-Estar. A participao percentual no se
manteve estvel em nenhum pas e cresceu a pblica somente na Austr lia, na Frana,
na Holanda e, paradoxalmente, nos Estados Unidos. Mas, nos 11 pases, a participao
pblica continua elevada (acima de 70%), salvo na Austrlia (67,5%), no Brasil (41,6%),
nos Estados Unidos (45,5%) e na Sua (59,3%).
Tabela 7: PASES SELECIONADOS SEGUNDO A PARTICIPAO RELATIVA PBLICA E PRIVADA GASTO
NACIONAL COM SADE (1975, 2003 E 2007)
PASES 1975
PBLICO PRIVADO PBLICO PRIVADO PBLICO PRIVADO
2003 2007
Alemanha
Autrlia
Brasil
Canad
Frana
Holanda
Itlia
Reino Unido
Sucia
Sua
USA
77,1
64,5
67,0
75,4
76,0
71,1
91,6
92,6
91,6
66,5
42,7
22,9
35,5
33,0
24,6
24,0
28,9
8,7
7,4
8,4
33,5
57,3
78,2
67,5
45,3
69,9
76,3
62,4
75,3
85,7
85,2
58,5
44,6
21,8
32,5
54,7
30,1
23,7
37,6
24,7
14,3
14,8
41,5
55,4
76,9
67,5
41,6
70,0
79,0
82,0
76,5
81,7
81,7
59,3
45,5
23,1
32,5
58,4
30,0
21,0
18,0
23,5
18,3
18,3
40,7
54,5
FONTE: Ano de 1975 - Mac Greevey, WP et al Poltica e Financiamento do Sistema de Sade Brasileiro: Uma perspectiva
internacional Ipea. Srie Estudos
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2
Ano de 2007 - World Health Report 2010
Em contrapartida, no segundo caso (% do gasto pblico com sade em relao ao
gasto pblico total), como mostra a Tabela 8, a tendncia parece ser de aumento. Os da-
dos de 1980, 1991 e 2003 e 2007 revelam que, de 17 pases selecionados, em 15 houve
aumento da participao relativa da sade no gasto pblico total.
37
Tabela 8: PERCENTUAL DO GASTO PBLICO EM SADE EM RELAO AO GASTO TOTAL DO GOVERNO
1980, 1991, 2003 E 2007
PASES 1980 1991 2003 2007
Argentina
Austrlia
Bangladesh
Brasil
Canad
Espanha
ndia
Indonsia
Mxico
Paquisto
Paraguai
Reino Unido
Sucia
Trinidad Tobago
Uruguai
USA
Venezuela
-
10,0
6,4
-
6,7
9,7
1,6
2,5
2,4
1,5
3,6
13,0
2,2
5,8
4,9
10,4
8,8
3,0
12,7
4,8
-
5,2
13,7
1,6
2,4
1,9
1,0
4,3
13,3
0,8
-
4,5
13,8
-
14,7
17,7
5,8
10,3
16,7
13,7
3,9
5,1
11,7
2,6
14,2
15,8
13,6
5,9
6,3
18,5
6,4
13,9
17,7
8,0
5,4
18,1
15,6
3,8
6,2
15,5
3,5
11,9
15,6
14,1
9,4
17,3
19,5
7,1
FONTE: Informe sobre el Desarollo Mundial 1993. Investir em Salud. Banco Mundial. Washington DC, p.264
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2
Ano de 2007 - World Health Report 2010
Em pases federativos (Tabela 9), o gasto com sade relativamente alto. O mesmo
acontece com a participao do gasto pblico no gasto total com sade, com exceo j
referida do Brasil e dos Estados Unidos.
38
Tabela 9: GASTO TOTAL (PBLICO E PRIVADO) COM SADE EM RELAO (%) AO PIB E GASTO
PBLICO COMO PERCENTUAL DO GASTO TOTAL COM SADE EM PASES SELECIONADOS (2007)
10,4
8,9
9,4
8,4
10,1
8,5
8,4
15,7
PAS % PIB % DO GASTO PBLICO
Alemanha*
Autrlia*
Blgica*
Brasil*
Canad*
Espanha
Reino Unido
EUA*
76,9
67,5
74,1
41,6
70,0
71,8
81,7
45,5
Nota: * Paises federativos
O paradoxo aparece quando se examina o Brasil frente a pases com sistema de sa-
de similar (acesso universal). Os sistemas de sade de ateno universal apresentam
algumas caractersticas em comum: gasto total em sade relativamente alto (Cuba
uma situao especial), fnanciamento pblico superior ao privado, recursos oriundos
de impostos gerais, gratuidade, gasto e cobertura privados residuais ou pouco signifca-
tivos. O SUS atende os quesitos da gratuidade e da origem dos recursos, admitindo as
contribuies sociais, dada sua natureza, na categoria de impostos gerais. Desatende,
contudo, aos demais: no Brasil o gasto pblico inferior ao privado e percentual signi-
fcativo da populao no usa o SUS ou s o faz seletivamente, o que reduz as externa-
lidades positivas decorrentes da presena da classe mdia entre a clientela do sistema
pblico (Tabela 10).
39
Tabela 10: PASES SELECIONADOS COM SISTEMA DE SADE DE ACESSO UNIVERSAL SEGUNDO % DO
PIB DO GASTO SETORIAL, PER CAPITA PBLICO ( EM US$ PPP) E % DO GASTO PBLICO EM RELAO
AO GASTO TOTAL COM SADE, 2007
PASES % DO PIB PER CAPITA
PBLICO
% DO GASTO
PBLICO
Austrlia
Brasil
Canad
Cuba
Reino Unido
Sucia
8,9
8,4
10,1
10,4
8,4
9,1
2.266
348
2.730
875
2.446
2.716
67,5
41,6
70,0
95,5
81,7
81,7
2.4 O porqu do Estado
2.4.1 Lord Beveridge teria razo?
Se h consenso quanto participao do Estado Moderno na sade, a abrangncia e
a forma da ao estatal permanecem controvertidas.
O pensamento econmico ortodoxo tende a limitar a ao do estado na sade aos
bens pblicos clssicos (ver box). Entretanto, alguns representantes dessa corrente de
pensamento reconhecem que em uma sociedade em que a pobreza e o mercado com seu
processo competitivo tendem a reforar e ampliar as distncias entre os indivduos, sade
e educao dos que no tem recursos para pag-los so uma espcie de bem pblico
que s o Estado pode suprir. E, taxativamente: No um bem pblico puro, apenas por-
que os que dispem de recursos e podem pag-lo, deveriam ser excludos para ajudar os
demais (NETTO, 2006).
40
BENS PBLICOS E BENS PRIVADOS
Em economia, so considerados bens privados aqueles bens econmicos cuja
utilizao por determinado indivduo exclui a utilizao por parte de outros (PE-
REIRA, 1995). Sob essa tica, consultas mdicas e internaes hospitalares so bens
privados tpicos.
Bens pblicos tm conceito oposto. No se pode excluir do seu consumo um in-
divduo em particular (princpio da no exclusividade) e o seu uso por determinada
pessoa no reduz a quantidade disponvel do mesmo bem para os demais membros da
sociedade (princpio da no rivalidade). Como explica Delfm Netto, segurana interna
e iluminao pblica so bens pblicos tpicos (NETTO, 2006). No campo da sade,
o caso do controle da poluio, do combate a vetores de doenas e as aes de vigiln-
cia sanitria e de vigilncia epidemiolgica.
Bem de mrito ou bem social, por sua vez, um bem de consumo individual cuja
utilizao d origem a benefcios superiores queles gozados pelo consumidor. A qua-
lidade de bem de mrito provm da existncia de externalidades positivas. Em outras
palavras, o que acontece quando o consumo de um bem ou servio tem efeitos posi-
tivos ou negativos sobre outros indivduos que no aqueles diretamente envolvidos no
ato de consumir [...] como, por exemplo, os efeitos das imunizaes sobre a populao
como um todo e no apenas sobre o indivduo vacinado. O conceito de externalidade
importante para diferenciar os cuidados de sade de outros bens, pois indica que exis-
te um valor social associado ao consumo de cuidados individuais (PEREIRA, 1995).
No pensava assim Lord Beveridge, idealizador do bem-sucedido sistema de sade
ingls, em meados da dcada de 1940, quando expressava que servios de sade para
pobres sero sempre servios pobres.
2.4.2 As peculiaridades do mercado da sade
Ainda que a participao do mercado venha crescendo no setor de sade, inclusive
em pases que optaram por sistemas pblicos de acesso universal, o Estado permanece
como um ator importante no sistema de sade. Na verdade, a tendncia observada
aponta para uma reduo do seu papel como provedor e fnanciador, mas para o cres-
cimento como regulador.
O protagonismo estatal tem vrias causas. A primeira delas est nas imperfeies do
mercado, possivelmente mais presentes na sade do que nos demais setores da economia.
No mercado setorial, no h soberania do consumidor. O usurio no decide quando usar
41
os servios face imprevisibilidade do aparecimento da doena. As pessoas no sabem
quando vo adoecer nem, por consequncia, o tipo de atendimento ao qual iro recorrer.
Na sade, forte a assimetria de informao: o paciente desconhece as medidas (tra-
tamento) que deve tomar e, por isso, delega a um profssional de sade (o mdico, na
grande maioria das vezes) a deciso sobre o que consumir. De outra parte, a demanda
(procura) por ateno sade ocorre em uma circunstncia anormal de fragilidade, que
pode comprometer a racionalidade da deciso do consumidor.
O consumo ainda envolve risco. No h garantia, no caso da ateno mdica ou odon-
tolgica, que uma experincia anterior bem-sucedida se repita. No vale, portanto, o
bordo presente em outros mercados satisfao garantida ou seu dinheiro de volta.
Essa circunstncia aumenta a importncia do elo de confana entre mdico e paciente.
O elemento de confana reforado pela crena de que o conselho do mdico estaria,
supostamente, dissociado de seu prprio interesse.
O setor, com as excees de praxe, tambm pouco afeito competio. Pelo menos
no contexto brasileiro, os rgos corporativos que regulam a conduta mdica condenam
ou so bastante rigorosos quanto a determinados procedimentos de mercado bastante
comuns em outras atividades. o caso da propaganda, em particular no que diz respeito
ao anncio de preos. Em determinadas situaes, como nos casos de hospitalizao, o
paciente desconhece o preo que pagar no fnal do tratamento. Intercorrncias no so
raras nesses casos, em alguns podem acarretar prejuzos fnanceiros ao paciente.
Em principio, salutar essa forma de rigor tico, embora tenda a difcultar a escolha
do consumidor e iniba a competio. Agrega-se a esses aspectos a vigncia de tabelas of-
ciais de preos mnimos que, no Brasil, orientam a conduta do profssional mdico ou do
dentista. O fato de a tica mdica condenar a propaganda e, indiretamente, a competio
(tabela nacional de preos mnimos) entre os profssionais (mercantilismo) limita o volu-
me de informaes, inclusive de preo, para que o consumidor possa tomar suas decises.
O mercado tambm tem pouca efcincia alocativa. Os Estados Unidos, onde o mer-
cado hegemnico, tm o mais alto nvel de gasto com sade do mundo (ver tabelas da
seo 2.3). Contudo, as condies de sade so inferiores s do Reino Unido e do Canad
e o nmero de excludos da ateno mdica alcana quarenta milhes de pessoas.
O mercado setorial, alm de imperfeito, perverso. Enquanto pemaneceram desregu-
lados, os planos de sade no aceitavam pacientes idosos e crnicos ou ento rompiam
seus contratos unilateralmente. Com a regulao, essa prtica foi abolida. Em seu lugar,
surgiram outras formas mais sutis de excluso, como imposio de carncias para pacien-
42
tes crnicos, aumentos de mensalidades por mudana de faixa etria e antecipao da
data de reajuste sob a alegao de aumento na sinistralidade da aplice.
2.5 Gasto privado com sade no Brasil
Em pases como o Brasil, com alta taxa de pobreza e forte concentrao de renda,
relativamente baixo o percentual de pessoas que podem pagar servios de sade sempre
que necessitam. Embora mais de 90% da populao seja usuria do SUS, apenas 28,6%
utilizam exclusivamente o sistema pblico. Parece pouco para um sistema de acesso uni-
versal. A maioria (61,5%) utiliza o SUS e outros servios (plano de sade, pagamento
direto). No usurios so apenas 8,7% (CONASS, 2003).
Esses dados apontam para uma cesta de consumo tipo mix pblico/privado, que se
refete na inusitada predominncia da participao privada no fnanciamento do sistema
de sade como um todo, j mostrada. Para um gasto total estimado em US$ 837 PPP per
capita, a parcela privada responde por 58,4% (Tabela 6). Cerca de 64,2% do gasto priva-
do no Brasil realizado com pagamento direto. Os planos e seguros de sade respondem
pelos 35,8% restantes em que h a participao das empresas.
Uma forma de se estimar o gasto das famlias com sade por meio da Pesquisa de
Oramento Familiar (POF)
14
do IBGE. Quando se examina oramento domstico de forma
mais abrangente, observa-se uma clara queda no consumo medida que aumenta a renda.
O oposto ocorre em relao aos impostos e aos ativos. Os primeiros, que comprometem
2% do oramento dos mais pobres (1 decil), chegam a 19% entre os mais ricos (10 decil)
Tabela 11 BRASIL - COMPOSIO PERCENTURAL DO ORAMENTO DOMSTICO SEGUNDO GRANDES
GRUPOS, 2002-2003
DECIS DE RENDA CONSUMO (%) IMPOSTO (%) ATIVOS (%)
1
4
7
10
Mdia
92
88
82
64
74
2
5
8
19
12
7
7
10
17
13
FONTE: GAIGER et al., op. cit., 2006
14_ A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE investiga a estrutura de gastos (despesas) e de rendi-
mentos das famlias. A mais recente POF foi realizada no binio 2002/2003 e teve abrangncia nacional, tendo
sido pesquisadas 48.568 unidades domiciliares.
43
O gasto com sade o quarto item de gasto de consumo entre as famlias brasileiras.
o quinto para os que esto no 1 decil de renda (os 10% mais pobres da populao). Para
todos os decis de renda, os trs primeiros itens do oramento domstico so alimentao,
habitao e transporte, nessa ordem. No entanto, a dimenso percentual da participao
de cada item varia. Alimentao, por exemplo, diminui sensivelmente medida que au-
menta a renda (CAMPOLINA et al., 2006). Para uma mdia de 30% (todos os decis), o
decil mais pobre compromete 45% de seu oramento com esse item, no decil mais rico, o
percentual de 23% (Tabela 12). Mas a tendncia inversa em transporte, sade, edu-
cao e lazer, cuja participao relativa na despesa familiar cresce conforme aumenta a
renda.
Tabela 12 - COMPOSIO PERCENTUAL DO ORAMENTO FAMILIAR POR DECIL DE RENDA SEGUNDO OS
PRINCIPAIS ITENS DE DESPESA, 2002-2003
DESPESAS 1 DECIL 10 DECIL MDIA
Alimentao
Habitao
Transporte
Sade
Vesturio
Educao
Outros
Total
45
25
9
5
6
1
9
100
23
26
16
10
5
8
12
100
30
26
14
8
6
5
11
100
FONTE: Adaptado de GAIGER et al., op. cit., 2006
Na despesa com sade, o item mais importante a compra de medicamentos, seguido
de planos de sade e tratamento odontolgico. Essa ordem mostra as vulnerabilidades do
SUS. No primeiro, porque a assistncia farmacutica pblica tem sido o elo mais fraco da
oferta pblica de servios desde os tempos da medicina previdenciria, o que levou he-
gemonia do mercado
15
. Os planos porque so o refgio da classe mdia insatisfeita com a
qualidade e, principalmente, com a falta de presteza, do atendimento mdico-hospitalar
pblico, salvo em algumas poucas ilhas de excelncia; a sade bucal, porque como pol-
tica nacional, anunciada como prioridade de governo, muito recente e a estratgia de
implementao, portanto, ainda no pode ser avaliada.
15_ Alguns programas ociais nesse campo, contudo, so considerados exitosos. o caso dos medicamentos
para Aids e os chamados excepcionais (alto custo). Esses programas esto entre os mais universais, pois alcan-
am tambm - no por acaso - os segmentos populacionais mais organizados e, por isso, com maior poder de
presso.
44
Em mdia, a ateno farmacutica compromete 40% do gasto familiar com sade.
Entre os mais pobres (1 decil), esse percentual chega a quase 80%. O decil mais rico
(10) gasta apenas 26,7%. Neste segmento, o principal item de despesa a medicina
suplementar (Planos de Sade), cuja participao relativa (28,2% em mdia) chega a
39% no ltimo decil de renda. Um comportamento inverso, portanto, do que ocorre
com medicamentos (Tabela 13). Itens como consulta mdica, exames complementares
e materiais ou mesmo exames e materiais no apresentam grandes variaes entre os
diferentes decis de renda.
Tabela 13 - GASTO FAMILIAR (%) COM SADE POR DECIL DE RENDA SEGUNDO OS PRINCIPAIS ITENS
DE DESPESA, 2002-2003
ITENS MDIA
Medicamentos
Plano de sde
Cons. mdica
Hospitalizao
Cons. Odont.
Exames comp
Materiais
Outros
1
79,4
4,5
5
1,2
1,7
3,1
2,9
2,2
2
75,7
3,5
4,6
1
5,5
3,5
4,1
2,2
3
68
3,6
6,5
4,7
5,3
4,1
6,2
1,5
4
65,7
7,6
6
2,5
6,8
4,7
5,3
1,4
5
59,6
12,3
6,1
3,1
8,1
4,3
5,4
1,3
6
56,6
14,1
6,7
4,8
7,4
4,1
5,6
0,7
7
49
18,8
6,8
5,2
10,2
4,1
5,2
0,8
8
48,3
21,7
6
3
11,9
3,3
4,5
1,2
9
39,2
31,6
6,3
3,5
10,7
3,4
4,7
0,6
10
26,7
39
4,2
10,7
10,9
2,1
5,6
0,8
40,6
28,2
10,1
5,4
6,7
3
5,2
0,9
No h mudanas signifcativas na estrutura bsica do gasto familiar ao longo dos
ltimos 16 anos (1987-2003). Como mostram as pesquisas de 1987/1988, 1995/1996 e
2002/2003, a nica alterao de monta est nas despesas com impostos, que absorviam
pouco mais de 10% da renda domstica nas duas primeiras pesquisas e ascenderam para
quase 15% na ltima (Tabela 14).
Tabela 14 - BRASIL - COMPOSIO PERCENTUAL DO ORAMENTO DOMSTICO SEGUNDO GRANDES
GRUPOS, 1987/1988, 1995/1996 E 2002/2003
ESPECIFICAO CONSUMO (%) IMPOSTOS (%) ATIVOS (%)
1987/1988
1995/1996
2002/2003
73,9
71,1
75,5
10,6
10,1
14,9
15,5
18,7
13,7
45
H, ironicamente, uma clara elevao no gasto das famlias em reas em que a Consti-
tuio oferece garantias formais. Na educao, esse paradoxo ainda mais claro do que na
sade, embora em ambas haja uma elevao no patamar do percentual do gasto familiar
entre a primeira pesquisa e a ltima. De outra parte, no deixa de ser promissora a queda
signifcativa no gasto com fumo e do gasto com sade entre a segunda e a ltima pesquisa.
Para as regies metropolitanas, a pesquisa mostra pequena tendncia de elevao no
percentual do gasto com sade em praticamente todos os decis de renda. Na verdade, o
aumento maior entre a primeira (5,31%) e a segunda (6,51%) pesquisa. Na terceira,
h uma pequena queda (5,97%). Os valores, entretanto, so mais baixos do que para o
pas como um todo (Tabela 15), embora a tendncia seja a mesma.
Tabela 15 - BRASIL - ESTRUTURA DO GASTO FAMILIAR EM ITENS SELECIONADOS, 1987/1988,
1995/1996 E 2002/2003
ITENS SELECIONADOS 1987/1988 1995/1996 2002/2003
Ateno sade
Educao
Fumo
7,2
3,6
1,5
9,1
4,9
1,4
8,4
6,7
0,8
Nas regies metropolitanas
16
, observa-se um relativo equilbrio na distribuio do gas-
to com sade entre 10 decis de renda. H um pequeno aumento no gasto total em prati-
camente todos os decis de renda entre a 1 e a 2 pesquisa e uma queda um pouco menor
entre a 2 e a 3. relevante, no entanto, a queda da participao no primeiro decil (10%
mais pobres), que foi inferior na pesquisa de 2002/2003, inclusive participao encon-
trada em 1987/1988 (Tabela 16).
16_ So 26 RMs concentrando 413 municpios, com 68 milhes de habitantes em uma rea total de 167 mil km2
(REI E SOGABE, 2006).
46
Tabela 16 - REGIES METROPOLITANAS - PARTICIPAO PERCENTUAL DA DESPESA FAMILIAR COM
SADE DE ACORDO COM OS DECIS DE RENDA, 1987/1988, 1995/1996 E 2002/2003 EM PERCENTUAL
DECIS DE RENDA 1987/1988 1995/1996 2002/2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mdia
5,14
4,78
4,56
5,17
4,77
5,5
5,77
5,95
5,88
4,94
5,31
7,63
5,81
5,66
6,83
6,38
6,95
7,19
7,26
6,86
6
6,51
4,45
4,99
4,56
5,16
5,59
5,61
6,15
6,34
6,74
5,96
5,97
Fonte: GAIGER et al., op. cit., 2006
3
A EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29, DE 13 DE SETEMBRO
DE 2000
3.1 Consideraes
3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos
3.3 A Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do CNS (Antiga Resoluo
n. 316, de abril de 2002)
3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002
3.5 O acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29
3.6 O Sistema de Informao de Oramentos Pblicos em Sade (Siops)
48
3
A EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29, DE 13 DE SETEMBRO DE 2000
3.1 Consideraes
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) a cada ano defne priorida-
des de atuao visando sempre ao fortalecimento do SUS. Uma delas refere-se necessi-
dade de regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29).
Apesar de enormes resistncias, fundadas no raciocnio de poderosas correntes
econmi cas contrrias vinculao de recursos oramentrios, a Emenda Constitucio-
nal n. 29 (EC n. 29) foi aprovada em 2000 e ainda no foi regulamentada. A falta de
defnio precisa sobre o que so aes e servios de sade tem levado introduo
nos oramen tos pblicos de uma srie de aes e servios que so questionveis. O re-
sultado so menos recursos para o fnanciamento do SUS. Desse modo, a luta poltica por
mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao,
pelo Congresso Nacional, da Emenda Constitucional n. 29. Tal regu lamentao ser funda-
mental para orientar os respectivos Tribunais de Contas no pro cesso de fscalizao do seu
cumprimento (Consensus 24).
No livro SUS: avanos e desafos, lanado em 13 de dezembro de 2006, o CONASS ana-
lisa os avanos do sistema e aponta seis desafos para a continuao da construo do SUS,
e, no item referente ao fnanciamento e regulamentao da Emenda Constitucional n. 29,
afrma que:
a luta poltica por mais recursos pblicos para a Sade deve centrar-se, em curto prazo,
na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da EC n. 29.(... ) Essa regulamentao
s ser aprovada se for feito um amplo movimento de mobili zao social pelo SUS que
chegue ao interior do Congresso Nacional.
Neste captulo, apresentaremos os principais pontos da EC n. 29, a Resoluo do Con-
selho Nacional de Sade n. 322/2003, que tenta defnir as bases de clculo, aes e
servios pblicos de sade, instrumentos de acompanhamento, fscalizao e controle, a
Portaria GM/MS n. 2.047/2002 e consideraes do CONASS a seu respeito, o acompa-
nhamento da EC n. 29, sua regulamentao e o Sistema de Informao de Oramentos
Pblicos em Sade (Siops).
49
3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos
A Emenda Constitucional n. 29
17
(EC n. 29), promulgada em 13 de setembro de 2000,
assegurou o fnanciamento das aes e servios pblicos de sade, estabelecendo que as
trs esferas de governo aportem anualmente recursos mnimos provenientes da aplicao
de percentuais das receitas e determinando as suas bases de clculo. Portanto, vinculou
recursos ao setor sade.
Seus principais pontos so os seguintes:
a. acrescenta (arts. 1 e 2), aos artigos 34 e 35 da Constituio Federal, a possibilidade
de interveno da Unio nos estados, Distrito Federal e municpios, e do estado em seus
municpios, no caso da no aplicao, em aes e servios pblicos de sade, do mnimo
previsto de suas receitas;
b. acrescenta (art. 3) dispositivo ao 1 do art. 156 da CF, permitindo aos municpios
estabelecer progressividade na cobrana do IPTU em funo do valor do imvel e ter
alquotas diferenciadas de acordo com a localizao e uso do imvel;
c. condiciona (art. 4), no art. 160 da CF, a entrega dos recursos transferidos pela Unio
e pelos estados ao atendimento da vinculao defnida pela emenda;
d. permite, no art. 167 da CF, a vinculao de receita de impostos s aes e aos servios
de sade (MARQUES op, cit);
e. determina (art. 5), como regra permanente, no art. 198 da CF, que a Unio, os
estados, o Distrito Federal e os municpios apliquem, anualmente, em aes e servios
pblicos de sade, recursos mnimos. No caso dos estados, do Distrito Federal e dos
municpios
18
, os percentuais sero calculados sobre a arrecadao de impostos e as
transferncias constitucionais. No caso da Unio, na forma como for defnida em lei
complementar;
f. prev (art. 6) a promulgao de lei complementar, em que essas medidas sero re-
avaliadas pelo menos a cada cinco anos, tanto para estabelecer os percentuais mnimos
17_ Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposi-
es Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o nanciamento das aes e servios
pblicos de sade.
18_ No caso dos estados e do Distrito Federal, a vinculao incide sobre o produto da arrecadao dos impostos
que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, inciso I alnea a e inciso II da CF,
deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. No caso dos municpios e do Distrito
Federal, incide sobre o produto da arrecadao de impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que
tratam os artigos 158 e 159, inciso I, alnea b e pargrafo 3 da CF.
50
de aplicao quanto para defnir critrios de rateio dos recursos transferidos pela Unio
aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios e pelos estados aos seus municpios. A
lei complementar tambm dever estabelecer: (i) os critrios de rateio para a distribui-
o dos recursos, objetivando a progressiva reduo das disparidades regionais; (ii) as
normas de fscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal,
estadual e municipal e (iii) as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio;
g. insere (art. 7) um novo artigo no ADCT (art. 77), estabelecendo regras para a aplica-
o dos dispositivos da emenda, enquanto no entrar em vigor a lei complementar que
defnir os percentuais de vinculao;
h. defne (art. 77, 1) que, no caso da Unio, no ano 2000, o total de recursos mnimos
a ser aplicado em aes e servios de sade ser equivalente ao montante empenhado no
exerccio fnanceiro de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o
valor mnimo ser aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB.
No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mnimos sero equivalentes a 12%
da arrecadao de impostos e das transferncias constitucionais, deduzidas as parcelas que
forem transferidas aos municpios. No caso dos municpios, os recursos mnimos correspon-
dero a 15% da arrecadao de impostos e dos recursos de transferncias constitucionais;
i. estabelece, para o caso dos estados, Distrito Federal e municpios que aplicam menos
que os percentuais previstos, a obrigao de elevarem progressivamente suas aplicaes
at 2004, na razo de pelo menos um quinto por ano;
j. defne que a partir de 2000 as aplicaes de estados, Distrito Federal e municpios
sero de pelo menos 7%;
k. obriga a aplicao pelos municpios de no mnimo 15% dos recursos federais vincu-
lados ao setor em aes e servios bsicos de sade. A lei complementar dispor sobre o
assunto, incluindo o rateio desses recursos segundo o critrio populacional;
l. determina que os recursos das trs esferas de governo sejam aplicados por meio dos
Fundos de Sade, que sero acompanhados e fscalizados pelos Conselhos de Sade;
m. mantm as regras do art. 77 (ADCT), a partir de 2005, caso no seja criada a lei com-
plementar referida no art. 198, pargrafo 3.
Os primeiros efeitos positivos da EC n. 29 logo se fzeram sentir, e em 2001 o gasto
pblico em sade j apresentou um crescimento real de 10% em relao ao ano anterior
e de 35% entre 2000 e 2004. Os efeitos s no foram maiores por duas razes bsicas:
possveis difculdades de alguns entes subnacionais, sobretudo os mais endividados;
51
o fato de a EC n. 29 no ter defnido, para efeito do seu cumprimento, o que so
aes e servios pblicos de sade. Sem resolver essa ltima controvrsia, continu-
aro proliferando protestos na demonstrao do cumprimento da Lei, alm de fazer
prevalecer entendimentos dspares a critrio de cada Tribunal de Contas.
3.3 A Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do CNS (Antiga Resoluo n. 316,
de abril de 2002)
Com a promulgao da Emenda Constitucional n. 29, em 13 de setembro de 2000, o
Conselho Nacional de Sade entendeu que seus dispositivos eram autoaplicveis e que se
fazia necessrio o esclarecimento conceitual e operacional do texto constitucional, visan-
do garantir efccia e viabilizar sua perfeita aplicao pelos agentes pblicos, at a apro-
vao da lei complementar que se refere o 3 do artigo 198 da Constituio Federal.
A Resoluo n. 322/2003 aprova dez diretrizes acerca da aplicao da EC n. 29/00
divididas em quatro temas:
1. da base de clculo para a defnio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade
(primeira diretriz);
2. dos recursos mnimos a serem aplicados em sade (segunda, terceira e quarta diretrizes);
3. das aes e servios pblicos de sade (quinta, sexta e stima diretrizes);
4. dos instrumentos de acompanhamento, fscalizao e controle (oitava, nona e dcima
diretrizes).
3.3.1 Base de clculo para a denio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade
No caso da Unio e para o ano de 2000, a EC n. 29 defniu a base de clculo como
equivalente ao montante empenhado em aes e servios de sade no exerccio fnancei-
ro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. De 2001 at o ano de 2004, a base de clculo
correspondeu ao montante efetivamente empenhado em aes e servios pblicos de
sade no ano imediatamente anterior ao da apurao da nova base de clculo.
Para os estados, a base de clculo a sua receita prpria, calculada da seguinte forma:
Total das Receitas de Impostos de Natureza Estadual (ICMS+ IPVA+ITCMD)
(+) Receitas de Transferncias da Unio:
Quota-Parte do Fundo de Participao dos Estados (FPE)
Quota-Parte do IPI Exportao
52
Transferncias da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir)
(+) Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF)
(+) Outras receitas correntes:
Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e Correo
Monetria
(-) Transferncias Financeiras Constitucionais e Legais aos Municpios:
25% do ICMS
50% do IPVA
25% do IPI Exportao
(=) Receita Prpria do Estado = Base de Clculo
De forma semelhante, para os municpios, a base de clculo a sua receita prpria,
assim calculada:
Total das Receitas de Impostos Municipais (ISS, IPTU, ITBI)
(+) Receitas de Transferncias da Unio
Quota-Parte do FPM
Quota-Parte do ITR
Quota-Parte da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir)
(+) Imposto de Renda Retido na Fonte IRRF
(+) Receitas de Transferncias do Estado:
Quota-Parte do ICMS
Quota-Parte do IPVA
Quota-Parte do IPI Exportao
(+) Outras Receitas Correntes:
Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e Correo
Monetria
(=) Receita Prpria do Municpio = Base de Clculo Municipal
53
3.3.2 Recursos mnimos a serem aplicados em sade
Segundo a EC n. 29, no caso da Unio, os recursos mnimos a serem aplicados em
aes e servios pblicos de sade, no perodo de 2001 at 2004, correspondem ao valor
efetivamente empenhado pela Unio em aes e servios pblicos de sade no ano ime-
diatamente anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) do
ano em que se elabora a proposta oramentria.
Para os estados e os municpios, at o exerccio fnanceiro de 2004, deveria ser obser-
vada as seguintes regras:
a. os estados e municpios cujo percentual aplicado em 2000 tiver sido inferior a sete por
cento deveriam aument-lo progressivamente, de modo a atingir o mnimo previsto para
os anos subsequentes;
b. o caso do Distrito Federal especial. As receitas oramentrias dessa instncia da Fe-
derao possuem componentes que so tpicos das receitas estaduais e tambm das mu-
nicipais. Assim, segundo a correspondncia desses componentes, aplica-se o percentual
mnimo de vinculao dos estados ou dos municpios;
c. Os estados e os municpios que em 2000 j aplicavam percentuais superiores a sete
por cento no poderiam reduzi-lo de imediato. A diferena entre o percentual efetiva-
mente aplicado e o fnal estipulado no texto constitucional poderia ser reduzida pelo es-
tado ou municpio na razo mnima de um quinto ao ano, at 2003, sendo que em 2004
o percentual deveria ser, no mnimo, de 12% e 15%, respectivamente.
3.3.3 Denio do que so aes e servios pblicos de sade
Para efeito da aplicao da EC n. 29, consideram-se despesas com aes e servios
pblicos de sade aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio e de capital, f-
nanciadas pelas trs esferas de governo, conforme o disposto nos artigos 196 e 198, 2,
da Constituio Federal e na Lei n. 8.080/90, relacionadas a programas fnalsticos e de
apoio (inclusive administrativos) que atendam, simultaneamente, os seguintes critrios:
a. sejam destinadas s aes e aos servios de acesso universal, igualitrio e gratuito;
b. estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Sade de
cada ente federativo;
c. sejam de responsabilidade especfca do setor de sade, no se confundindo com des-
pesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e
econmicos, ainda que com refexos sobre as condies de sade.
54
Alm de atender esses critrios, as despesas com aes e servios de sade realiza-
das pelos estados, Distrito Federal e municpios devero ser fnanciadas com recursos
alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade, nos termos do art. 77, 3 do
ADCT (EC n. 29).
Atendidos esses critrios, para efeito da aplicao dessa Emenda, so consideradas
despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas promoo, proteo, recu-
perao e reabilitao da sade, incluindo:
vigilncia epidemiolgica e controle de doenas;
vigilncia sanitria;
vigilncia nutricional, controle de defcincias nutricionais, orientao alimentar e
a segurana alimentar promovida no mbito do SUS;
educao para a sade;
sade do trabalhador;
assistncia sade em todos os nveis de complexidade;
assistncia farmacutica;
ateno sade dos povos indgenas;
capacitao de recursos humanos do SUS;
pesquisa e desenvolvimento cientfco e tecnolgico em sade, promovidos por en-
tidades do SUS;
produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especfcos, tais como medi-
camentos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados e equipamentos;
saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao con-
trole de vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em mbito domici-
liar, ou aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de sanea-
mento a critrio do Conselho Nacional de Sade;
servios de sade penitencirios, desde que frmado Termo de Cooperao espec-
fco entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos referidos
servios;
ateno especial aos portadores de defcincia;
aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e indis-
pensveis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores.
55
Nesse mesmo contexto legal, para efeito da aplicao da EC n. 29, a resoluo do CNS
no considera como despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas a:
a. pagamento de aposentadorias e penses;
b. assistncia sade que no atenda o princpio da universalidade (clientela fechada);
c. merenda escolar;
d. saneamento bsico, mesmo o previsto no primeiro item do tpico anterior, realizado
com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e Erradicao da
Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministrio da Sade, pela Secreta-
ria de Sade ou por entes a ela vinculados;
e. limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo);
f. preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio ambiente
dos entes federativos e por entidades no governamentais;
g. aes de assistncia social no vinculadas diretamente execuo das aes e servios
de sade e no promovidas pelos rgos de sade do SUS;
h. aes e servios pblicos de sade custeados com recursos que no os especifcados
nas bases de clculos das receitas prprias de estados e municpios.
3.3.4 Instrumentos de acompanhamento, scalizao e controle
Segundo a referida resoluo, a referncia para o acompanhamento, a fscalizao
e o controle da aplicao dos recursos vinculados em aes e servios pblicos de sa-
de o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade do Ministrio da
Sade (Siops).
A Resoluo n. 322, do Conselho Nacional de Sade, orienta o Siops a divulgar as
informaes relativas ao cumprimento da EC n. 29 aos diversos rgos de fscalizao e
controle, tais como o Conselho Nacional de Sade, os Conselhos Estaduais e Municipais
de Sade, o Ministrio Pblico Federal e Estadual, os Tribunais de Contas da Unio, dos
estados e municpios, o Senado Federal, a Cmara dos Deputados, as Assembleias Legis-
lativas, a Cmara Legislativa do Distrito Federal e as Cmaras Municipais.
3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002
O Ministrio da Sade, considerando sua competncia na condio de rgo de dire-
o nacional do Sistema nico de Sade (SUS) de estabelecer normas operacionais para
o funcionamento do Sistema e a aprovao da Resoluo n 316, pelo Plenrio do Con-
56
selho Nacional de Sade, editou a Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002,
aprovando as Diretrizes Operacionais para a Aplicao da EC n. 29.
O anexo dessa portaria apresenta os mesmos quatro temas da Resoluo n. 322/2003.
poca, a diretoria do CONASS encaminhou ao ministro da Sade, Barjas Negri,
ofcio CONASS n. 291, de 7 de novembro de 2002, com as observaes da entidade em
relao referida portaria. O CONASS, no documento, destacava o seu compromisso
com o cumprimento da EC n. 29 e reafrmava considerar a sua regulamentao por Lei
Complementar como caminho mais adequado para que isso acontecesse.
Entre os pontos abordados no expediente ao ministro, cita-se:
o entendimento do CONASS quanto regra de evoluo progressiva, no caso dos
estados, de aplicao dos percentuais mnimos de vinculao (2001-8,25%; 2002
9,50%; 2003 10,75%; 2004 12%);
o questionamento se os critrios de evoluo podem ser objeto de regulamentao
por resoluo de CNS ou portaria do MS;
a incluso de que os recursos aplicados em aes e servios pblicos de sade, em
cada ente federado, sero calculados pela soma das despesas liquidadas com essas
aes.... Cabe lembrar que a Resoluo n. 316 do CNS, em sua primeira diretriz,
quando cita a questo da base de clculo, refere-se, por exemplo, no caso da Unio,
em montante efetivamente empenhado;
o artigo sexto da seo que trata das aes e servios pblicos de sade considera
como despesas em aes e servios pblicos de sade aquelas de custeio e capital
que sejam de responsabilidade especfca do setor sade, no se confundindo com
despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes
sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as condies de sade e devero
ser fnanciadas com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade.
Esse conceito deixa de fora gastos em sade realizados em outros setores governa-
mentais. O artigo oitavo dessa mesma seo defne as situaes no consideradas
como despesas com aes e servios pblicos de sade, listadas conforme descrito
na Resoluo n. 316 do CNS. Sobre essa questo persiste a polmica, visto que o
conceito constitucional de sade abrange algumas das aes desse artigo.
sobre a questo dos instrumentos de acompanhamento, fscalizao e controle do
cumprimento da EC n. 29: o Siops um sistema de informao utilizado para o
acompanhamento dos gastos em sade, sendo que o seu preenchimento tem efeitos
internos ao SUS e na relao com o Ministrio da Sade, devendo ser observadas as
57
respectivas competncias dos rgos de controle externo responsveis pelo controle
da aplicao dos recursos, entre outros aspectos;
a atuao do Denasus feita no mbito dos recursos federais, no cabendo a esse
rgo atuar sobre o cumprimento da EC n. 29.
Vrios desses questionamentos permanecem atuais e sem resposta.
3.5 O acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29
A cada fnal de exerccio, ou na elaborao da proposta oramentria, sempre surge o
tema sobre o cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 pelas trs esferas de governo,
isto , o volume mnimo de recursos determinado pela EC n. 29 foi aplicado em aes e
servios pblicos de sade?
Parece uma pergunta fcil de responder se as informaes estiverem disponveis para
uma anlise da execuo oramentria, mas se torna difcil, pois existem diversas in-
terpretaes sobre quais gastos podem ser considerados como aes e servios pblicos
de sade e qual a base de clculo a ser utilizada para a previso mnima de recursos, o
embate base fxa versus base mvel do governo federal.
Ao determinar que um patamar mnimo de recursos calculado aplicando-se a va-
riao nominal do PIB sobre os gastos federais em sade ano a ano seria destinado
obriga toriamente a aes e servios pblicos de sade, a EC n. 29 no determinou
quais aes governamentais seriam consideradas para tal. Ao no expressar explicita-
mente, por exemplo, que apenas os gastos com aes do SUS seriam legtimos para o
aten dimento de metas defnidas na EC n. 29, foi aberto muito espao para dvidas, tais
como o que fazer com as despesas de saneamento; com os inativos do setor sade; com
os gastos das polticas de alimentao; e com os gastos do setor pblico com servios
de sade de clientela fechada, como os planos de sade dos servidores pblicos. es-
sencial, portanto, que se estabelea o que so aes e servios pblicos de sade, aos
quais os recursos foram vinculados, para que no ocorram interpretaes diferenciadas
a cada ano. (...)
A outra questo referente interpretao e implementao da EC n. 29, que tem
gerado debate constante, consiste na contraposio entre os critrios de base mvel
base fxa. Por meio do artigo 77, adicionado ao Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias, a EC n. 29 defniu como ponto de partida o exerccio de 1999, uma vez
que estabeleceu como patamar mnimo de recursos da Unio para Aes e Servios P-
blicos em Sade no ano 2000 o montante empenhado em aes e servios pblicos de
sade no exerccio fnanceiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento. (...)
58
A primeira interpretao defende que o termo apurado deve ser entendido como em-
penhado, semelhana do que foi defnido pela Emenda para o ano 2000. Este en-
tendimento conhecido como critrio de base mvel, porque dessa forma a base de
clculo sempre ser o volume de recursos efetivamente aplicado no ano anterior, ex-
ceto quando esse for inferior ao respectivo piso mnimo calculado o que confguraria
uma situao de desrespeito emenda. Essa interpretao compartilhada pelo Minis-
trio da Sade, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Tribunal de Contas da Unio
(TCU), entre outros. A segunda defende que o termo apurado deve ser entendido como
calcu lado, ou seja, o valor mnimo para determinado ano ser o valor mnimo calcu-
lado para o ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. Essa interpretao
conhecida como critrio de base fxa, pois ao considerar como base de clculo no a
execuo efetiva do ano imediatamente anterior, mas sim o piso calculado, os recursos
previstos para Aes e Servios Pblicos de Sade so, em cada ano, sempre correspon-
dentes ao valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e corrigido pela variao nomi-
nal do PIB acumulada no perodo. Tal entendimento defendido, fundamentalmente,
pelo Minis trio da Fazenda, pela Advocacia Geral da Unio (AGU) e pelo Ministrio do
Planejamento, Oramento e Gesto, esse ltimo particularmente importante na medi-
da em que orienta os vetos presidenciais LDO e Lei Oramentria (Ipea 2005 Po-
lticas Sociais Acompanhamento e Anlise, n. 10).
A Tabela 17, extrada do Boletim do Ipea de Polticas Sociais Acompanhamento e
Anlise, nmero 16, pgina 95, demonstra as duas ordens de problemas.
Em relao primeira questo, foi resolvido um aspecto relevante em torno do con-
fito que existia. A partir de 2006, a integralidade da execuo do Programa Trans-
ferncia Direta de Renda com Condicionalidades foi atribuda ao Ministrio do Desen-
volvimento Social e Combate Fome. Assim, acabou-se com o problema da excluso ou
no deste programa para calcular a despesa com aes e servios pblicos em sade,
posies defendidas, respectivamente, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Minis-
trio do Planejamento, Oramento e Gesto Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)
Conforme se observa na tabela 17, desde 2006 as despesas com aes e servios pbli-
cos de sade apresentam o mesmo valor (colunas a e b).
No tocante base de clculo, a depender do critrio utilizado, os resultados so dis-
tintos no que respeita ao cumprimento da EC n. 29 por parte do governo federal.
Tomando-se o critrio base fxa, no perodo de 2000 a 2007 o montante aplicado pelo
Ministrio da Sade em aes e servios pblicos de sade foi superior ao mnimo
exigido em todos os anos, totalizando um saldo positivo acumulado de R$ 11 bilhes.
Entanto, se a metodologia aplicada for a da base mvel, o governo s cumpriu o mni-
mo constitucional em 2000 e 2002, deixando de aplicar em aes e servios pblicos
sade um total acumulado de R$ 6,2 bilhes no mesmo perodo.
Em 2008, a dotao inicial reservada ao MS foi de R$ 51,8 bilhes, dos quais 47,8
bilhes destinados s aes e servios pblicos de sade. Entretanto, aps dis cusso
no Congresso, a lei oramentria aprovada autorizou o valor de R$ 52,6 bilhes para
59
o ministrio, dos quais R$ 48,6 bilhes para aes e servios pblicos de sade, ou
seja, R$ 753 milhes a mais que a dotao inicial. Embora a dotao autorizada tenha
aumentado em relao dotao inicial, no foi ainda sufciente para ultrapassar o re-
curso mnimo que deveria ser aplicado em aes e servios pblicos de sade segundo
critrio da base mvel (R$ 49,2 bilhes), superando apenas o mnimo calculado pelo
critrio da base fxa (R$ 46,4 bilhes). (Ipea 2008 Polticas Sociais Acompanhamen-
to e Anlise, n. 16).
Tabela 17 - EXECUO ORAMENTRIA DO MS EM AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE ( ASPS) -
2000 A 2007 E ESTIMATIVA PARA 2008 (EM R$ BILHES CORRENTES)
ANO DESPESAS EM
ASPS LDO (a)
1
DESPESAS EM
ASPS CNS (b)
2
BASE FIXA (c)
3
BASE MVEL (d)
4
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
5
20,4
22,5
24,9
27,2
32,7
36,5
40,7
44,3
48,6
20,4
22,5
24,9
26,8
31,9
34,4
40,7
44,3
48,6
19,3
21,4
23,6
26,8
30,8
35,2
38,9
42,3
46,4
19,3
22,6
24,9
28,3
32,5
37,3
41,3
44,9
49,2
FONTE: Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal/Sistema Integrado de Dados Oramentrios (Sia/
Sidor).
Notas: 1 Segundo a denio das LDOs: gastos totais do Ministrio da sade, excetuando-se as despesas com inativos e
pensionistas, juros e amortizaes de dvida, bem como as despesas nanciadas pelo Fundo de Combate e Erradicao.
da Pobreza. 2 Alm das excluses previstas na LDO, excluiram-se tambm as despesas com os programas de transfe-
rncia direta de renda de acordo com a Resoluo n 322 do Conselho Nacional de sade. Estas excluses deixaram de
ocorrer a partir de 2006, quando a execuo do Programa. 3 sob o enfoque da base xa, o percentual de variao do
PIB nominal aplicado sobre o valor mnimo de recursos calculado pra o ano anterior. 4 Sob o enfoque da base m-
vel, o percentual de variao do PIB nominal aplicado sobre o volume de recuros executado no ano anterior, exceto
quando este for inferior ao piso mnimo. 5 Em 2008, as despesas em ASPS corresponderam dotao inicial autorizada
Quanto aos governos estaduais, os questionamentos existentes tambm so de duas
ordens de problemas:
em relao a receitas, excluso de algumas receitas de impostos, bem como o Fun-
def (Fundo de Manuteno e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e de Valori-
zao do Magistrio) e outros mais;
em relao a despesas, idntica a das outras esferas, a incluso de itens de despesas
em aes e servios de sade que no seriam consideradas para tal.
60
Para que essas controvrsias acabem, faz-se necessria a regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29 que, desde 2003, tem projeto de lei tramitando no Congresso Nacio-
nal propondo sua regulamentao (captulo 2).
3.6 O Sistema de Informao de Oramentos Pblicos em Sade (Siops)
O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) um banco
de dados cujo objetivo coletar informaes sobre as receitas totais e despesas com aes
e servios pblicos de sade das trs esferas de governo.
A Portaria Interministerial n. 529 do Ministrio da Sade e da Procuradoria Geral da
Repblica, de 30 de abril de 1999, designou uma equipe para desenvolver o projeto de
implantao do Siops.
Essa equipe iniciou a coleta de dados atravs de um sistema informatizado desenvol-
vido pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus), possibilitando a transmisso
dos dados pela internet. Os dados transmitidos esto disponibilizados na internet, por
municpios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser escolhido pelo usu-
rio, a partir do ano-base 1998.
O preenchimento de dados do Siops, como o Imposto de Renda, tem natureza decla-
ratria. Atualmente, o Siops possui duas verses, sendo uma semestral (a partir de 2002)
e outra anual.
O Departamento de Economia da Sade (DES), da SCTIE/MS, coordena nacional-
mente o Siops e conta com o auxlio de uma Cmara Tcnica de Orientao e Avaliao
(CT/Siops), multi-institucional composta por 19 membros. Foram constitudos Ncleos
Estaduais de Apoio ao Siops, com funes de: estimular a adeso de municpios ao Siops,
proporcionando-lhes apoio tcnico necessrio para que alimentem o Sistema; zelar pelas
informaes dos estados ao Sistema; analisar as informaes geradas pelo Sistema, sub-
sidiando os processos de planejamento e gesto do SUS no estado, e contribuir para o
controle social sobre as polticas de fnanciamento da sade.
Resumindo, o Siops um sistema de informao que rene dados declarados pelos
estados e pelos municpios sobre fnanciamento (receita) e despesa com aes e servios
pblicos de sade. Os dados referentes Unio ainda no so informados nesse sistema.
O CONASS entende que, como sistema de informao, o Siops deve ser alimentado por
todas as Unidades da Federao a fm de permitir anlises importantes para a administra-
o pblica. Vale reiterar, no entanto, que o Siops no se confgura como instrumento h-
bil para aferimento do cumprimento da EC n. 29, sendo os respectivos Tribunais de Contas
os encarregados legais pela fscalizao das contas dos governos (Consensus, 2006).
4
GASTOS PBLICOS EM SADE POR ESFERA DE GOVERNO
NO BRASIL
4.1 Introduo
4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos
4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel
4.4 Distribuio federativa do gasto social
4.5 Evoluo do gasto das trs esferas de governo
62
4
GASTOS PBLICOS EM SADE POR ESFERA DE GOVERNO NO
BRASIL
4.1 Introduo
Os gastos realizados pela administrao pblica para fnanciar as polticas sociais e
outras despesas governamentais so provenientes de impostos, contribuies e taxas co-
bradas pelo Estado sobre a produo, consumo, renda e patrimnio. Conhecer o volume
e a origem desses recursos um elemento importante para a anlise dos gastos pblicos,
particularmente para avaliar o espao ocupado pelos gastos sociais e a forma, regressiva
ou progressiva, como a tributao incide sobre os diferentes segmentos sociais.
O resultado da arrecadao de todos os tributos
19
, quando relacionado ao Produto
Interno Bruto (PIB), d uma proporo que corresponde ao conceito de carga tribut-
ria. Ou, dito de outra forma, a carga tributria corresponde ao percentual do PIB que
apropriado pelo setor pblico mediante a cobrana de tributos em determinado perodo.
A carga tributria brasileira aumentou bastante nos ltimos anos, sendo, de longe, a
mais alta da Amrica Latina e bastante prxima a de pases europeus com sistemas de
proteo social bem mais abrangentes.
Em pases federativos, como o caso do Brasil, em que as diferentes esferas de governo
possuem a capacidade legal para arrecadar tributos e compartilham a proviso de inme-
ros servios pblicos, a distribuio da receita um aspecto importante a ser levado em
considerao. importante, portanto, saber quanto cada esfera de governo (federal, esta-
dual, municipal) arrecada qual o produto dos tributos que so de competncia prpria
de cada esfera e como se d a distribuio fnal da arrecadao pblica, aps as transfe-
rncias governamentais constitucionais e legais
20
entre as diferentes instncias de governo.
19_ Tributos a denominao genrica utilizada para impostos, taxas, contribuies de melhoria, contribuies
sociais, contribuies previdencirias, contribuies de interveno sobre o domnio econmico e contribuies
de interesse de categorias prossionais.
20_ So exemplos de transferncias constitucionais e legais da Unio para estados e municpios: Fundo de Parti cipao
dos Estados (FPE); Fundo de Participao dos Municpios (FPM); Fundo de Participao na Exportao (FPEx); Seguro para
Recuperao de ICMS; Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino Fundamental (FUN DEF) e Salrio Educao. Dos
estados para os municpios: Imposto sobre Circulao de Mercadorias de Servios (ICMS); Imposto sobre a Propriedade
de Veculos Automotores (IPVA), Fundo de Participao nas Exportaes (FPEx) e Fundo Nacional de Desenvolvimento do
Ensino Fundamental (Fundef)
63
A carga tributria brasileira extremamente alta cerca de 39% do PIB em 2005
(AFONSO, MEIRELLES e CASTRO, 2006) ou de 37,37% do PIB, segundo a Secretaria da
Receita Federal. Outra caracterstica ter a maior parte de sua arrecadao centralizada
no governo federal
21
(67,8% do total da arrecadao em 2005), embora o Imposto sobre
Circulao de Mercadorias (ICMS), arrecadado pelos estados, seja o principal imposto
nacional. Percentuais menores so recolhidos pelos estados e pelos municpios (26,7% e
5,5%, respectivamente).
4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos
Observando-se, na Tabela 18, a distribuio da arrecadao, segundo os principais
tributos, verifca-se que cerca de 75% concentra-se em no mais do que seis impos-
tos ou contribuies sociais
22
, Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios
(ICMS), Imposto de Renda (IR), Contribuio de Empregados e Empregadores para a
Previdncia Social, Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofns)
Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) e Contribuio Provisria sobre Mo-
vimentao Financeira (CPMF)
23
. Um deles, o ICMS, responsvel por mais de um
quinto da receita nacional.
Considerando-se a incidncia de tributos segundo a base de arrecadao, verifca-se
que os maiores tributos recaem sobre a produo e circulao de bens e servios. Em
2003, o ICMS, a Cofns, o Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI), o Programa
de Integrao Social (PIS), o Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico
(Pasep) e a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF)
23
, que tri-
butam essa base, foram responsveis por mais da metade da carga tributria brasileira.
Por outro lado, baixa a incidncia dos tributos que so cobrados sobre o patrimnio:
Impostos sobre a Propriedade de Veculos Automotores (IPVA), Imposto Predial e Territo-
rial Urbano (IPTU), Imposto Transmisso Intervivos (ITBI), Imposto Transmisso Causa
Mortis e Doao (ITCD) e Imposto Territorial Rural (ITR).
21_ MF, Receita Federal, Coordenao Geral de Poltica Tributria. A Carga Tributria no Brasil 2005, Estudos
Tributrios 15, Brasil, agosto 2006. Disponvel em: www.receita.fazenda.gov.br/Publico/Estudo?TRibutrio/carga
scal.
22_ Contribuio social uma espcie de tributo com nalidade constitucionalmente denida, a saber, interven-
o no domnio econmico, interesse de categorias prossionais ou econmicas e seguridade social (MACHADO,
2002). No compartilhada automaticamente com estados e municpios como alguns outros tributos.
23_ Em 13 de dezembro de 2007, o Senado Federal no aprovou sua prorrogao e, com isso, ela deixou de ser
cobrada a partir de 1 de janeiro de 2008.
64
Tabela 18 - DISTRIBUIO DA ARRECADAO POR PRINCIPAIS TRIBUTOS, 2005
ESPECIFICAO R$ BILHES % PIB % TOTAL
PIB
Total
ICMS
Imposto de Renda
Contribuio sobre Folha
COFINS
FGTS
CPMF
IPI
PIS/PASEP
Contribuio sobre Lucros
Demais
1
1.937,6
724,1
154,8
132,3
108,4
86,8
32,2
29,2
26,1
21,0
24,2
109,1
-
37,37
7,99
6,83
5,59
4,48
1,66
1,51
1,35
1,08
1,25
5,63
-
100,0
21,4
18,3
15,0
12,0
4,4
4,0
3,6
2,9
3,3
15,1
FONTE: www.fazenda.gov.br/Publico/Estudo/Tributario/cargascal
Nota: 1 Imp. Importao, ISS, IPVA, IPTU, IOF, ITBI, ITCD, ITR, demais tributos estimados
4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel
Em pases federativos, a concentrao da arrecadao na esfera federal possibilita ao
governo central exercer a funo redistributiva. Ademais, pode haver maior efcincia na
arrecadao centralizada de alguns impostos e contribuies sociais. Contudo, no caso
brasileiro, como veremos mais adiante, existem outras razes que explicam essa concen-
trao da arrecadao na Unio, como o fato de a criao de contribuies sociais ser
prerrogativa da Unio e de a arrecadao desses tributos ter crescido muito nos ltimos
anos devido a sucessivos incrementos de alquotas. De qualquer forma, aps as partilhas
constitucionais dos impostos que so arrecadados pela Unio e transferidos para estados
e municpios e das transferncias de estados para municpios, chega-se a uma nova dis-
tribuio do bolo tributrio, que a chamada da Receita Disponvel
24
.
Nesse novo conceito, distribuio da receita disponvel por esfera de governo, verifca-
-se que, em 2005, a Unio transferiu para estados e municpios o equivalente a 4,3% do
PIB. Os estados transferiram para os municpios o equivalente a 0,3% do PIB. Estes, por
sua vez, tm sua receita aumentada em 4,5% do PIB em funo das transferncias cons-
titucionais e legais recebidas das outras esferas de governo (Tabela 19).
24_ O conceito de Receita Disponvel de cada esfera de governo corresponde sua arrecadao prpria (receita
gerada pelos tributos da respectiva esfera de governo), mais ou menos as transferncias constitucionais e legais.
65
Tabela 19 - ARRECADAO E RECEITA DISPONVEL EM % DO PIB E DISTRIBUIO POR ESFERA DE
GOVERNO, 2005
ESPECIFICAO EM % DO PIB DISTRIBUIO %
UNIO ESTADO MUNICPIO
Arrecadao
Receita disponvel
Variao (pontos %)
26,7
22,4
(-) 4,3
10,1
9,8
(-) 0,3
2,2
6,7
(+) 4,5
UNIO ESTADO MUNICPIO
67,8
57,6
(-) 10,2
26,7
25,2
(-) 1,5
5,5
17,2
(+) 11,7
FONTE: Afonso, J. R; Meireles, B. B; Castro, K. P. (2006)
4.4 Distribuio federativa do gasto social
Em 2004, o gasto social das trs instncias de governo foi estimado como equivalen-
te a 22,36% do PIB (AFONSO, 2006). A Previdncia Social, includos tanto os gastos
do regime geral quanto os regimes dos servidores pblicos, responsvel pela maior
proporo dos gastos: 50% do total ou 11,1% do PIB. A segunda maior rea de gastos
corresponde rea de educao: 20% dos gastos sociais, correspondendo a 4,4% do PIB.
Os gastos com sade seriam correspondentes a 16% do gasto social das trs esferas ou
3,5% do PIB (Tabela 20).
Tabela 20 - GASTO SOCIAL DAS TRS ESFERAS DE GOVERNO, EM % DO PIB, 2004
REA
% PIB % TOTAL
Previdncia
Educao
Sade
Assistncia Social
Urbanismo
Outras Sociais
Total
11,1
4,4
3,5
1,0
0,9
1,4
22,3
50
20
16
4
4
6
100
FONTE: Afonso, JR. e Araujo, EA. (2006)
1
A distribuio do gasto social segundo esfera de execuo, em 2004, pode ser vista na
Tabela 21. Verifca-se que a Unio responsvel por 54% do gasto social, enquanto os
estados responsabilizam-se por 25% e os municpios, por 21%.
66
Tabela 21 - GASTO SOCIAL POR ESFERA DE GOVERNO, SEGUNDO PERCENTUAL DO PIB E DO GASTO
TOTAL
ESFERA DE GOVERNO % PIB % TOTAL
Unio
Estados
Municpios
Total
12,2
5,5
4,7
22,4
54,0
25,0
21,0
100,0
FONTE: Afonso, Jr. e Araujo, EA. (2006)
Note-se, contudo, que nessa distribuio as transferncias para outras esferas de go-
verno esto contabilizadas como gasto da esfera governamental recebedora. Por exemplo,
todas as transferncias do SUS/MS esto computadas como gasto com sade de estados
e municpios. Mesmo assim, a participao da Unio majoritria no conjunto dos gastos
da rea social. Isso ocorre porque os gastos do regime geral de Previdncia gastos do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) so realizados diretamente pela Unio,
alm disso, os gastos com os benefcios previdencirios de servidores pblicos federais,
civis e militares, so signifcativos.
4.5 Evoluo do gasto das trs esferas de governo com Sade
O acompanhamento da evoluo do gasto das trs esferas de governo com sade, ou
com as reas sociais de uma forma geral, no trivial. Entre os trabalhos que fzeram
esse tipo de levantamento, cabe citar os realizados pelo Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (Ipea), pela Fundao do Desenvolvimento Administrativo (Fundap) de So
Paulo a e Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) nas dcadas de 1980 e 1990.
Esses trabalhos tinham uma caracterstica comum, que era a de fazerem estimativas
para os gastos municipais a partir de uma amostra de municpios. Outra caracterstica
desses levantamentos era a difculdade em tratar as transferncias intra e intergoverna-
mentais de forma a se evitar a dupla contagem de recursos.
Com a criao do Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade (Siops)
e com a aprovao da Emenda Constitucional n. 29 em 2000, passou-se a ter mais uma
fonte para acompanhamento das despesas pblicas com sade, principalmente das despe-
sas municipais, uma vez que se passou a ter informao direta de milhares de municpios.
A anlise da evoluo dos gastos pblicos com sade desenvolvida neste captulo
feita utilizando os dados informados ao Siops por estados e municpios.
67
4.5.1 A participao relativa das trs esferas de governo no nanciamento do SUS
A Emenda Constitucional n. 29 provocou alterao importante na distribuio relativa
dos gastos das trs esferas de governo com sade. Nos ltimos anos, em parte por fora
da EC n. 29, ocorreu uma reduo crescente da participao relativa da Unio no fnan-
ciamento pblico da sade.
A Tabela 22, a seguir, apresenta a distribuio relativa do gasto pblico total com
sade, entre Unio, estados e municpios para alguns anos anteriores a 1995 e de 2000
a 2008. At 1995, os dados referem-se despesa total com sade das trs esferas de go-
verno. Nesses anos, a metodologia utilizada j desconsiderava os gastos realizados com
inativos e pensionistas da sade, com assistncia social, com alimentao e nutrio e
saneamento bsico, mesmo quando executados por rgos da sade. Entretanto, no
exclua as despesas com juros e encargos das dvidas interna e externa e com assistncia
mdica a servidores pblicos de outros rgos ou poderes.
Nota-se, contudo, que, independentemente da forma de agregao ou dos conceitos
utilizados para consolidar o gasto pblico com sade, h uma ntida tendncia de re-
duo da participao do governo federal nos gastos. Entre 1980 e 1990, a Unio era
responsvel por mais de 70% do gasto pblico com sade. Em 2000, estava em torno
de 58,6%, em 2008, essa participao caiu para 43,5%. Ou seja, a participao dos
estados e dos municpios no fnanciamento da sade cresceu, consideravelmente, nos
ltimos anos.
68
Tabela 22: PARTICIPAO NA DESPESA COM SADE SEGUNDO ESFERA DE GOVERNO, 1980 A 2008
ANO UNIO ESTADOS MUNICPIOS
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
75,0
71,7
72,7
63,8
58,6
54,6
52,1
50,1
49,2
48,2
46,7
45,8
43,5
17,8
18,9
15,4
18,8
20,2
22,9
22,6
24,5
26,1
25,5
26,3
26,9
27,6
7,2
9,5
11,8
17,4
21,2
22,6
25,3
25,4
24,7
26,3
27,0
27,3
29,0
FONTE: 1980, 1985 e 1990: Barros MED, Piola SF e Vianna SM (1996)
1995: Piola, SF e Bisotto, G (2001)
Unio - 2000 a 2008: MS/SPO/CGOF/CAA, planilhas elaboradas para a COFIN/CNS
Estados: MS/SIOPS Indicadores - Ano base 2000 e 2001 e Srie Histrica - 2002 em diante (anual) - HTTP://siops.datasus.
gov.br/indicauf.php?escuf=3
Municpios: MS/SIOPS Indicadores - Srie Histrica - 2000 em diante (anual) - http://www.datasus.gov.br/cgi/siops/serhist/
MUNICIPIO/indicadores.HTM
Obs: 1980 a 1990 - Despesa total com sade. 1995 - Gasto pblico com sade, exclui inativos e dvida e acrescenta gastos
com sade, exceto os destinados a servidores pblicos de outros rgos federais. 2000 a 2001 - despesas empenhada
2002 a 2003 - despesa liquida. A partir de 2004 - despesa empenhada, sendo deduziddos os restos a pagar sem dispo-
nibilidade nanceira e os restos a pagar com disponibilidade naceira do exerccio anterior cancelados no exerccio
considerado.
5
FONTES FEDERAIS DO SUS E DISTRIBUIO DOS GASTOS
DO MINISTRIO DA SADE
5.1 Evoluo do nanciamento federal da sade
5.2 Estrutura do gasto do Ministrio da Sade
5.3 Descentralizao e governana dos recursos
5.4 Regionalizao das transferncias do Ministrio da Sade
70
5
FONTES FEDERAIS DO SUS E DISTRIBUIO DOS GASTOS DO
MINISTRIO DA SADE
5.1 Evoluo do nanciamento federal da sade
5.1.1 Participao da rea de sade no Gasto Social Federal (GSF)
O Gasto Social Federal (GSF) representa, segundo a metodologia adotada no Ipea, o
somatrio dos dispndios da Unio com Previdncia Social, Assistncia Social, Educao,
Cultura, Trabalho, Sade, Alimentao e Nutrio, Habitao e Urbanismo, Saneamento,
Emprego e Defesa do Trabalho, Desenvolvimento Agrrio e Benefcios para Servidores
Pblicos. O GSF tem-se mantido em ascenso: em 1995 correspondia a 12,28% do PIB.
Em 2005 atingiu o montante de R$ 296,7 bilhes, equivalente a 15,32% do PIB (Tabela
23), o que signifca um incremento da ordem de 24% entre 1995 e 2005.
Tabela 23 - GASTO SOCIAL FEDERAL COMO PERCENTUAL DO PIB, 1995 - 2005, EM R$ MILHES
CORRENTES
ANO PIB(1) GSF (2) % NDICES 1995=100
1995 646.191,5 79.346 12,28 100,0
1996 778.886,7 92.705 11,90 96,9
1997 870.743,0 108.073 12,41 101,1
1998 914.187,9 118.528 12,97 105,6
1999 973.846,0 129.542 13,30 108,3
2000 1.101.255,1 148.088 13,45 109,5
2001 1.198.736,2 164.967 13,76 112,1
2002 1.346.027,6 190.892 14,18 115,5
2003 1.556.182,1 220.161 14,15 115,2
2004 1.766.621,0 256.292 14,51 118,1
2005 1.937.598,3 296.752 15,32 124,7
FONTE: (1) Banco Central, (2) Ipea/Disoc.
O principal item de dispndio do Gasto Social Federal a Previdncia Social, basica-
mente o regime geral. Em 2005, os gastos com essa rea somaram R$ 150 bilhes, mais
71
da metade (50,7%) do total. Nesse item, contudo, no esto includos os gastos com os
regimes de servidores pblicos civis e militares. Esses dispndios esto includos na rea
de Benefcios para Servidores Pblicos, que engloba os gastos com assistncia mdica,
previdncia e com servios assistenciais para os servidores pblicos, civis e militares,
dos Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio. Benefcios para Servidores a segunda
principal rea de gasto, com R$ 49,1 bilhes em 2005, correspondendo a 16,6% do gasto
social federal.
Sade
25
, com um gasto de R$ 34,1 bilhes em 2005, a terceira principal rea de
dispndio. Em 2005, foram aplicados em sade recursos equivalentes a 11,5% do GSF.
Assistncia Social, aqui includos o Programa Bolsa Famlia e os Benefcios de Prestao
Continuada (BPC) para idosos e defcientes carentes, absorveu R$ 17,8 bilhes em 2005,
constituindo o quarto item de dispndio. Com Educao, foram gastos R$ 16,6 bilhes, o
equivalente a 5,6% do GSF. As demais reas (alimentao e nutrio, cultura, habitao
e urbanismo, saneamento, desenvolvimento agrrio e emprego e defesa do trabalho)
absorveram R$ 28,7 bilhes, o equivalente a 9,7% do GSF (Grfco 2).
Grfco 2 BRASIL - DISTRIBUIO PERCENTUAL DO GSF POR REA EM 2005
Assistncia Social
6,0%
Benefcios a Servidores
Pblicos Federais
16,6%
Demais
9,7%
Sade
11,5%
Educao
5,6%
Previdncia Social
50,7%
FONTE: Ipea/Discc
25_ A rea de sade segundo a metodologia do Ipea para dimensionar o Gasto Federal Social tem um conceito
um pouco diferente do utilizado no SUS para denir Aes e Servios Pblicos de Sade para efeito de cumpri-
mento da Emenda Constitucional n. 29. No levantamento do Ipea, para efeito do GSF, os gastos com Sade so
com postos pelos gastos totais do Ministrio da Sade, subtrados os dispndios com alimentao e nutrio,
saneamento bsico, assistncia mdica e social a servidores, juros e encargos das dvidas interna e externa e
inativos e pensionistas. Inclui, no entanto, as despesas de custeio dos Hospitais de Ensino e Universitrios (MEC).
72
Em relao ao GSF, o gasto com aes e servios de sade
26
do Ministrio da Sade
representou, no perodo entre 1995 e 2005, 15,45% (1995) e 12,35% (2003). Em 2005,
foi equivalente a 12,52% do Gasto Social Federal, o que d bem a dimenso dos gastos
do SUS dentro desse agregado de despesas federais
27
(Tabela 24).
Tabela 24 - GASTO COM AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE COMO PERCENTUAL DO GASTO
SOCIAL, 1995-2005, EM R$ MILHES CORRENTES
ANO NDICE 1995 = 100 GSF
(1)
ASPS
(2)
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
79.346
92.705
108.073
118.528
129.542
148.088
164.967
190.892
220.161
256.292
296.752
12.257
12.408
15.464
15.246
18.353
20.352
22.474
24.736
27.183
32.703
37.146
15,45
13,38
14,31
12,86
14,17
13,74
13,62
12,96
12,35
12,76
12,52
100,0
86,6
92,6
83,3
91,7
89,0
88,2
83,9
79,9
82,6
81,0
%
FONTE: (1) Ipea/Disoc. (2) MS/SPO.
5.1.2 Evoluo das fontes de nanciamento do Ministrio da Sade
As contribuies sociais tm sido, de longe, o grupo hegemnico de fontes no fnancia-
mento do MS. Somente em trs anos 1995, 1996 e 1999 , a participao desse grupo
de fontes fcou abaixo de 70%. Em 2005, no seu pico, superou 88% das receitas (Tabela
25 e Grfcos 3 e 4).
A participao de cada fonte varia no tempo. Em 1995, a Cofns correspondia a quase
50% do total das contribuies destinadas ao MS. A CPMF teve seu apogeu em 2002
(36%), enquanto, em 2005, a participao da Contribuio sobre o Lucro Lquido foi a
mais importante (39,7%).
26_ Corresponde, basicamente, ao gasto total do Ministrio da Sade menos os gastos com inativos e pensionis-
tas e encargos das dvidas interna e externa. o conceito utilizado para vericao do cumprimento da EC n. 29
pela Unio.
27_ O conceito de Aes e Servios de Sade e o utilizado pelo Ipea para agregar os gastos da rea no Gasto So-
cial Federal so ligeiramente diferentes, da os percentuais diferentes, quando comparados ao GSF total.
73
A participao dos Recursos Ordinrios do Tesouro a segunda fonte mais destacada
depois do conjunto das Contribuies Sociais tem sido irregular (Tabela 25 e Grfco 1).
No seu apogeu, s teve alguma importncia (acima de 14% do total do fnanciamento)
em 1999 e 2001. Em outros dois anos (1996 e 1997), sua presena no custeio do MS foi
praticamente residual (0,2% e 1,0%, respectivamente).
Tabela 25 - MINISTRIO DA SADE: DISTRIBUIO PERCENTUAL DO GASTO, SEGUNDO A FONTE DOS
RECURSOS, 1995-2005
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Recursos Ordinrios 3,2 0,2 1,0 10,8 14,7 5,2 14,3 10,3 13,1 7,1 4,8
Ttulos Resp. Tesouro
Nacional
2,6 3,3 2,8 0,5 0,8 0,7 0,9 1,3 0,5 0,0 0,0
Operaes Crdito Internas
- Moeda
7,6 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Operaes Crdito Externas
- Moeda
1,1 0,9 0,5 1,1 1,4 2,6 2,1 1,8 1,1 0,7 0,7
Recursos Diretamente
Arrecadados
2,4 2,5 2,4 2,6 3,5 3,2 3,1 2,6 2,3 2,2 2,3
CONTRIBUIES SOCIAIS 69,4 63,4 73,1 71,1 62,5 81,5 74,4 78,7 80,9 87,2 88,2
Contrib. Social Luco PJ 20,2 20,8 19,3 8,0 13,3 12,3 7,1 23,5 27,4 32,7 39,7
Contrib. Social p/Financ.
Segurid. Social
49,2 42,6 25,9 26,0 26,6 37,7 39,5 19,2 21,1 25,1 19,2
Contrib. Prov. s/Mov.
Financeira
0,0 0,0 27,8 37,1 22,6 31,5 27,6 36,0 32,4 29,4 29,3
FSE/FEF/DRU 12,0 17,7 19,5 13,3 14,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fundo de Combate e
Erradicao da Pobreza
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,3 1,7 0,0 0,9 0,3
Demais Fontes 1,8 3,7 0,7 0,7 3,0 6,8 1,2 3,5 2,2 1,9 3,7
TOTAL 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
FONTE: Siaf/Sidor. Elaborao Ipea/Disoc
74
Grfco 3 MS PARTICIPAO % DAS PRINCIPAIS FONTES EM 1995
Outras Fontes
27,5
Recursos Ordinrios
3,2
Contribuio Social
69,4
Fonte: MS/Siaf/Sidor. Elaborao: Ipea/Disoc

Grfco 4 MS PARTICIPAO % DAS PRINCIPAIS FONTES EM 2005
Outras Fontes
7,0
Recursos Ordinrios
4,8
Contribuio Social
88,2
FONTE: MS/Siaf/Sidor. Elaborao: Ipea/Disoc
O Fundo de Estabilizao Fiscal, criado como Fundo Social de Emergncia em 1994,
foi rebatizado como Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) em 2000. A DRU, com
vigncia at 2007, composta pela desvinculao de 20% das receitas de impostos e
75
contribuies, entre as quais esto includas as contribuies vinculadas ao Oramento
da Seguridade Social (OSS). A justifcativa para a criao da DRU foi a necessidade de
dar maior fexibilidade ao oramento da Unio.
As receitas do MS, em valores reais, corrigidos pelo IPCA, mantiveram-se em ascenso
entre 1995 e 2005. Embora registrando trs quedas na sua evoluo, a nica importante
ocorreu em 1996 (-16,7%). A diferena entre valores extremos R$ 27 bilhes em 1997
e R$ 40,80 bilhes em 2005 foi de 51,1%. Na mdia do perodo, a receita foi da ordem
de R$ 34,6 bilhes. Dos quatro anos que registraram receita signifcativa acima da mdia
do perodo, a maior foi em 2005, quando a diferena fcou perto de 18%. Dos sete anos
que registraram valores abaixo da mdia, cinco so de antes de 2000. O melhor desem-
penho das receitas, a partir de 2000, parece decorrer da EC n. 29 (Tabela 26).
Tabela 26 - MINISTRIO DA SADE: DISTRIBUIO DO GASTO, SEGUNDO A FONTE DOS RECURSOS,
1995-2005, EM R$ BILHES MDIOS 2005.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Recursos Ordinrios 1,0 0,1 0,3 3,5 4,8 1,8 5,3 3,8 4,5 2,8 2,0
Ttulos Resp. Tesouro
Nacional
0,9 0,9 0,9 0,2 0,3 0,2 0,3 0,5 0,2 0,0 0,0
Operaes Crdito
Internas - Moedas
2,5 2,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Operaes Crdito
Externas -Moedas
0,3 0,2 0,2 0,3 0,5 0,9 0,8 0,7 0,4 0,3 0,3
Recursos Diretamente
Arrecadados
0,8 0,7 0,8 0,9 1,1 1,1 1,1 1,0 0,8 0,9 0,9
CONTRIBUIES SOCIAIS 22,5 17,1 24,1 23,3 20,6 28,0 27,5 29,1 27,9 34,1 36,0
Contrib. Social Lucro PJ 6,5 5,6 6,4 2,6 4,4 4,2 2,6 8,7 9,4 12,8 16,2
Contrib. Social p/
Financ. Segurid. Social
15,9 11,5 8,6 8,5 8,8 12,9 14,6 7,1 7,3 9,8 7,8
Contrib. Prov. s/Mov
Financeira
0,0 0,0 9,2 12,2 7,4 10,8 10,2 13,3 11,2 11,5 12,0
Fundo de Estabilizao
Fiscal
3,9 4,8 6,4 4,4 4,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fundo de Combate e
Erradicao da Pobreza
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,6 0,0 0,3 0,1
Demais Fontes 0,6 1,0 0,2 0,2 1,0 2,4 0,4 1,3 0,7 0,7 1,5
Total 32,4 27,0 33,0 32,8 33,0 34,4 37,0 37,0 34,4 39,0 40,8
FONTE: MS/SE/SPO. Ipea/Disoc.
Nota: Deator IPCA Mdio 2005
76
5.1.3 Progressividade ou regressividade no nanciamento
A carga tributria brasileira criticada no apenas por ser exagerada quando com-
parada a outros pases e, nos ltimos anos, por apresentar clara tendncia de cresci-
mento. Tambm criticada por incidir em demasia sobre os salrios e, sobretudo, por
ser regressiva, na medida em que penaliza os mais pobres. Assim, o fnanciamento dos
servios de sade feito com base em impostos gerais e contribuies sociais pode ter
caractersticas progressivas ou regressivas, dependendo de como esse nus distribui-se
na sociedade. Alta participao dos impostos indiretos na carga tributria e/ou alquota
nica para as diferentes faixas de renda ou de valor relativamente baixo para o estrato
mais rico, no caso de impostos diretos, so formas regressivas de fnanciar o setor pblico
e, consequentemente, os servios de sade.
Entre as famlias que ganham at dois salrios mnimos (SM), a carga tributria em
2004 foi equivalente a 48,8% da renda familiar mensal (Tabela 27). Para os de renda
mais alta (mais de 30 SM), o percentual foi bem menor (26,6%). A tendncia, portanto,
tem sido de aumento da iniquidade. Entre 1996 e 2004, o percentual de renda familiar
comprometido com impostos cresceu 26,6% para os mais pobres (renda at 2 SM) e ape-
nas 8,4% para os mais ricos (mais de 30 SM) (Fipe/USP, 2006).
Tabela 27- BRASIL - CARGA TRIBUTRIA POR FAIXA DE RENDA MENSAL FAMILIAR EM 2004 E
PERCENTUAL DE CRESCIMENTO EM RELAO A 1996
(%) DE AUMENTO
(1996-2004)
CARGA TRIBUTRIA
EM 2004 (%)
RENDA MENSAL
FAMILIAR EM SM*
At 2
2 a 3
3 - 5
5 - 6
6 - 8
8 - 10
10 - 15
15 - 20
20 - 30
Mais de 30
48,8
38,0
33,9
32,0
31,7
31,7
30,5
28,4
28,7
26,3
20,6
15,4
14,5
14,0
13,7
15,6
15,4
13,5
13,9
8,4
FONTE: Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas (FIPE) da USP
Nota: *Salrio Mnimo
77
Em estudo de 2006 com base na Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE
(2002/2003), Ug e Santos discutem a questo da regressividade/progressividade das
fontes que fnanciam o SUS. Como j referido, uma fonte progressiva quanto o tributo
que a gera onera mais os que podem pagar mais. regressiva quando ocorre o oposto.
Ela proporcional quando incide proporcionalmente renda do contribuinte. No Brasil,
de um modo geral os impostos indiretos como o ICMS, principal imposto nacional so
regressivos e os diretos so progressivos como acontece, por exemplo, com o Imposto de
Renda.
O estudo aponta que o fnanciamento do SUS, na sua totalidade e no apenas o com-
ponente federal, progressivo para os trs primeiros decis mais pobres da populao (1,
2 e 3), que contribuem menos do que proporcionalmente sua renda. Do 4 ao 9 decil,
que comporta os estratos pobres e mdios da populao, a relao renda/pagamentos
aproxima-se da proporcionalidade. regressivo para o ltimo extrato (10), em que se
alojam os 10% mais ricos da populao.
O ndice de Kakwani
28
do fnanciamento pblico calculado na pesquisa de 0,008, cor-
respondendo, portanto, a um sistema que onera quase proporcionalmente a renda. Mas,
como conclui o estudo, um fnanciamento proporcional em uma sociedade to desigual
quanto a brasileira, - no mnimo - questionvel. Seria, portanto, desejvel do ponto de
vista da justia social, construir bases de fnanciamento do SUS francamente progressivas,
de forma a contra-restar a fortssima concentrao de renda da nossa sociedade.
5.2 Estrutura do gasto do Ministrio da Sade
5.2.1 Despesa por categoria econmica
O processo de implementao do SUS acarretou mudanas substanciais no perfl or-
amentrio do Ministrio da Sade (Tabelas 28 e 29). Em sntese: enquanto, em 1995,
71,7% das despesas atendiam pagamento de pessoal (16,7%) e outras despesas corren-
tes (54,8%), em 2005 esses grupos de despesas tiveram sua participao reduzida para
quase 30%. Enquanto isso, as transferncias a estados e municpios, que representavam
7,9% da despesa total do MS em 1995, passaram a constituir 58,3% desse total, ou seja,
um crescimento em valores relativos de quase 7,4 vezes.
28_ Este ndice utilizado para avaliar a progressividade dos impostos. Mede a diferena entre a curva de con-
centrao do imposto e a curva de Lorenz antes do imposto. Quanto mais prximo de zero, mais proporcional
renda o imposto.
78
Tabela 28 - MINISTRIO DA SADE: DISTRIBUIO PERCENTUAL DO GASTO TOTAL, SEGUNDO
CATEGORIA ECONMICA - 1995 A 2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005 1997 1998
Pessoal
Outras Despesas Correntes
Investimentos
Amortizao, Juros e
Encargo de Dvida
Inativos e Pensionistas
Transf. de Estados e DF
Transf. Municpios
Outros
Total
13,2
52,3
0,8
8,5
8,4
2,1
12,9
1,8
100
1996
16,6
55,5
0,6
3,5
10,3
1,3
10,6
1,6
100
1995
16,6
54,8
1,4
9,0
8,8
2,6
5,3
1,6
100
12,8
42,4
0,8
3,2
10,0
3,3
24,0
3,6
100
12,3
39,3
0,7
0,8
9,1
4,3
30,0
3,5
100
12,4
33,8
1,6
0,2
9,0
7,8
32,0
3,2
100
10,9
30,7
1,2
0,9
7,9
11,2
34,4
2,8
100
12,1
29,3
0,7
1,3
7,6
11,0
34,7
3,3
100
12,3
26,2
0,8
1,4
7,4
14,8
34,3
2,8
100
11,4
19,2
1,2
1,3
7,3
20,2
36,4
3,1
100
9,2
20,7
1,1
0,8
7,0
22,1
36,3
2,7
100
1999
Fonte: MS/SE/SPO. Ipea/Disoc.
O decrscimo em Outras Despesas Correntes deve-se, em grande parte, ao processo
de descentralizao. Com isso, o Ministrio deixou de pagar diretamente a rede presta-
dora contratada, responsabilidade que passou a ser de estados e municpios. Em valores
absolutos, as outras despesas correntes baixaram de R$ 17,8 bilhes, em 1995, para R$
8,4 bilhes, em 2005. Dessa forma, a participao relativa desse item caiu, em relao
despesa do Ministrio da Sade, de 54,9% do total em 1995 para 20,55% em 2005.
Algumas categorias de despesas do MS tambm demonstraram comportamento peculiar.
o caso, j referido, do gasto com pessoal. Alm de pequeno
29
, decrescente tanto em valo-
res reais como relativos (Tabelas 28, 29 e 30). Explicam essa peculiaridade os baixos salrios
e o alto percentual de pessoal terceirizado. Ademais, a funo provedora do MS tem pouca
expresso relativa, sendo decrescente nos ltimos anos
30
, contrastando com as secretarias
estaduais e municipais de sade. A oferta federal de hospitais no tem crescido, o que coe-
rente com a diretriz constitucional da descentralizao. Nesse aspecto, a Rede Sarah seria a
nica exceo, mas essa instituio, a rigor, no integra a rede prpria do MS
31
.
29_ Na sade, setor intensivo em mo de obra, o gasto com pessoal pode chegar a mais de 60% em mdia.
30_ Seria ainda menor no fora as excees abertas pela Lei n. 8.080/90 (Art. 41 e Art. 45), que preservou, na rbi-
ta federal, a Rede Sarah e o Inca no MS e os hospitais universitrios no MEC. Alguns estudiosos do nan ciamento
setorial consideram a participao federal na proviso de servios assistenciais ainda alta para um sistema des-
centralizado.
31_ Contudo, essa peculiar entidade privada criada por lei pode ser tratada como integrante da rede federal, por-
que todo o seu nanciamento provm do MS ao qual est vinculada por contrato de gesto.
79
Tabela 29 - MINISTRIO DA SADE: GASTO TOTAL, SEGUNDO CATEGORIA ECONMICA, 1995-2005.
EM R$ BILHES MDIOS/2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005 1997 1998
Pessoal
Outras Despesas Correntes
Investimentos
Amortizao, Juros e
Encargo de Dvida
Inativos e Pensionistas
Transf. de Estados e DF
Transf. Municpios
Outros
Total
4,4
17,2
0,3
2,8
2,8
0,7
4,3
0,6
33,0
1996
4,5
15,0
0,2
0,9
2,8
0,4
2,9
0,4
27,0
1995
5,4
17,8
0,5
2,9
2,9
0,8
1,7
0,5
32,4
4,2
13,9
0,3
1,1
3,3
1,1
7,9
1,2
32,8
4,1
13,0
0,2
0,3
3,0
1,4
9,9
1,2
33,0
4,3
11,6
0,5
0,1
3,1
2,7
11,0
1,1
34,4
4,0
11,4
0,4
0,3
2,9
4,1
12,7
1,0
37,0
4,5
10,8
0,3
0,5
2,8
4,1
12,8
1,2
37,0
4,2
9,0
0,3
0,5
2,5
5,1
11,8
1,0
34,4
4,5
7,5
0,5
0,5
2,9
7,8
14,2
1,2
39,0
3,8
8,4
0,4
0,3
2,9
9,0
14,8
1,1
40,8
1999
FONTE: SiafI/Sidor.
Elaborao: Ipea/Disoc.
Nota: Deator IPCA Mdio 2005
Assim, o dispndio com a folha de salrio
32
caiu 29,6% no perodo analisado em va-
lores absolutos (Tabela 29). Em valores relativos, a queda foi de 7,4 pontos: 16,6% em
1995 para 9,2% em 2005 (Tabela 28). Tomando outro agregado de despesa como par-
metro, a participao relativa dos salrios do MS na despesa com aes e servios pbli-
cos de sade passou de 20% para 11,65% em uma queda quase ininterrupta de 41,7%
entre 1995 e 2006 (Tabela 30).
Tabela 30 - MINISTRIO DA SADE: GASTO COM PESSOAL ATIVO COMO PROPORO DO GASTO
COM AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE, 1995 A 2004. R$ MILHES NOMINAIS
ANO AES E SERVIOS
PBLICOS DE SADE R$
PESSOAL ATIVO R$ %
1995 12.257 2,451 20,00
1996 12.408 2.364 19,05
1997 15.464 2.447 15,82
1998 15.246 2.250 14,76
1999 18.353 2.501 13,63
2000 20.352 2.631 12,93
32_ A Tabela 28 no inclui o gasto com pessoal da Rede Sarah e, at 2002, com o pessoal do GHC.
80
ANO AES E SERVIOS
PBLICOS DE SADE R$
PESSOAL ATIVO R$ %
2001 22.474 2.628 11,69
2002 24.736 2.974 12,02
2003 27.183 3.336 12,27
2004 32.703 3.810 11,65
FONTE: MS/SE/SPO.
O comportamento da despesa com inativos e pensionistas fcou praticamente estvel
quando visto em valores absolutos, mas sua participao relativa no gasto do MS teve
pequena queda, embora constante a partir de 1998 (Tabelas 28 e 29).
A taxa de investimento direto, por outro lado, bastante baixa. O mximo alcanado
foi 1,6% do total em 2000. Deve ser lembrado, entretanto, que essa taxa no representa,
de fato, o total de investimento fnanciado com recursos federais, uma vez que outros
recursos para esse mesmo fm (investimentos por parte de estados e municpios) esto
incorporados na rubrica de transferncias para estados e transferncias para municpios.
Grfco 5 EVOLUO DA TAXA DE INVESTIMENTOS, 1995-2005
1,4
0,6
0,8 0,8
0,7
1,6
1,2
0,7
0,8
1,2
1,1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
INVESTIMENTOS
I
N
V
E
S
T
I
M
E
N
T
O
S
Fonte: Ipea/Disoc
Nota: No inclui transferncias de capital para estados e municpios
(continuao)
81
5.2.2 Alocao nalstica
5.2.2.1 A PRIORIDADE PARA A ATENO PPRIMRIA
As Tabelas 31 e 32 mostram de forma inequvoca a prioridade da ateno primria/
bsica, quando confrontam o gasto dessa rea com o de ateno de Mdia e Alta Comple-
xidade (MAC), ou mesmo com o dispndio total com aes e servios pblicos de sade.
Entre 1995 e 2004, ltimo ano do perodo analisado, o gasto com ateno bsica ga-
nhou importncia relativa e absoluta no total de despesas com Aes e Servios Pblicos
de Sade (ASPS). Em 1995, representavam 10,82% da despesa com ASPS. Em 2004, a
participao subiu para 18,34%.
A Mdia e Alta Complexidade (MAC), por sua vez, diminuiu ligeiramente a sua parti-
cipao relativa: de 50,01% em 1995 para 48,34% em 2004.
Em valores absolutos (Tabela 32 e Grfco 6), o gasto com ateno bsica mais do que
dobrou (+122%). Em contrapartida, a ateno MAC teve um desempenho bem menos
exuberante: aumentou perto de 27%.
Tabela 31 - MINISTRIO DA SADE: EVOLUO DAS DESPESAS SEGUNDO GRANDES REAS
PROGRAMTICAS 1995 A 2004. R$ MILHES MDIOS/2005
ATENO BSICA MDIA E ALTA
COMPLEXIDADE
ANO
R$ % R$ %
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
13.308
12.573
14.353
12.915
14.564
15.351
16.082
15.954
15.687
16.893
50,01
54,03
52,92
49,84
48,96
49,81
50,49
49,35
50,66
48,34
2.879
2.427
3.183
3.783
4.232
4.656
5.241
5.525
5.423
6.409
10,82
10,43
11,74
14,60
14,23
15,11
16,45
17,09
17,51
18,34
OUTROS
R$ %
10.423
8.271
9.587
9.214
10.952
10.810
10.529
10.847
9.858
11.648
39,17
35,54
35,35
35,56
36,82
35,08
33,06
33,55
31,83
33,33
TOTAL DE GASTOS
COM AES E
SERVIOS DE SADE
R$ %
26.609
23.270
27.123
25.913
29.748
30.817
31.852
32.326
30.967
34.950
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
FONTE: MS/SE/SPO.
Nota: Deator - IPCA Mdio/2005
82
Grfco 6 PARTICIPAO % SEGUNDO GRANDES REAS PROGRAMTICAS 1995 A 2004
0
10
20
30
40
50
60
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
MDIA E ALTA COMPLEXIDADE - MAC ATENO BSICA OUTROS
FONTE: MS/Sia/Sidor
Elaborao: Ipea/Sidoc
A Tabela 32 mostra a evoluo dos trs itens, tomando o ano 1995 como base. Entre-
tanto, quando se considera os dados a partir de 1996, verifca-se que somente a ateno
bsica teve crescimento ininterrupto em toda a srie. A mdia e alta complexidade teve
oscilaes em 1998 e 2002. O total de ASPS variou para menos em 1998 e 2003. Mas,
para os quatro itens da tabela, o melhor ano do perodo foi, sem dvida, 2004.
Tabela 32 - MINISTRIO DA SADE: EVOLUO DAS DESPESAS SEGUNDO GRANDES REAS
PROGRAMTICAS, 1995 A 2004. R$ MILHES MDIOS/2005
ANO MDIA E ALTA
COMPLEXIDADE -
MAC
ATENO BSICA OUTROS TOTAL DE GASTOS
COM AES E
SERVIOS DE SADE
R$ NDICES
1995=100
R$ NDICES
1995=100
R$ NDICES
1995=100
R$ NDICES
1995=100
1995 13.308 100,0 2.879 100,0 10.423 100,0 26.609 100,0
1996 12.573 94,5 2.427 84,3 8.271 79,4 23.270 87,5
1997 14.353 107,9 3.183 110,6 9.587 92,0 27.123 101,9
83
ANO MDIA E ALTA
COMPLEXIDADE-
MAC
ATENO BSICA OUTROS TOTAL DE GASTOS
COM AES E
SERVIOS DE SADE
R$ NDICES
1995=100
R$ NDICES
1995=100
R$ NDICES
1995=100
R$ NDICES
1995=100
1998 12.915 97,1 3.783 131,4 9.214 88,4 25.913 97,4
1999 14,564 109,4 4.232 147,0 10.952 105,1 29.748 111,8
2000 15.351 115,4 4.656 161,7 10.810 103,7 30.817 115,8
2001 16.082 120,8 5.241 182,1 10.529 101,0 31.852 119,7
2002 15.954 119,9 5.525 191,9 10.847 104,1 32.326 121,5
2003 15,687 117,9 5.423 188,4 9.858 94,6 30.967 116,4
2004 16.893 126.9 6.409 222,6 11.648 111,8 34.950 131,3
FONTE: MS/SE/SPO.
Nota: Deator - IPCA Mdio/2005
Tambm h diferenas internas dentro da ateno de Mdia e Alta Complexidade
(MAC). Estimativas do CONASS mostram que os dois elementos que compem a MAC
seguem distintas tendncias de crescimento (Tabela 33).
Na mdia complexidade, que corresponde, grosso modo, ao cotidiano assistencial do
SUS, em que se concentra a maior parte da demanda, a participao relativa no gas-
to MAC est em queda praticamente ininterrupta. Foi de 78,49% em 1999. Caiu para
59,12% em 2005. Em contraste, a alta complexidade, cujo nmero de atendimentos
menor, mas os custos unitrios so bem mais elevados, a participao na MAC pratica-
mente dobrou no mesmo perodo (Tabela 33).
Tabela 33 - MS EVOLUO (%) DO GASTO COM ATENO DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE EM
RELAO AO TOTAL DE ATENO (MAC), 1999-2005
ANO MDIA COMPLEXIDADE ALTA COMPLEXIDADE TOTAL
1999 78,49 21,51 100
2000 66,41 33,59 100
2001 63,83 36,17 100
2002 63,93 36,07 100
2003 63,45 36,55 100
2004 61,19 38,81 100
2005 59,12 40,88 100
FONTE: CONASS. Assessoria Tcnica (2006a)
(continuao)
84
Na ateno bsica, o gasto com o Pacs/PSF teve um crescimento signifcativo no pe-
rodo. Em parte, por ter sido prioridade de governos sucessivos. De outro lado, porque a
srie comea nos primeiros anos de vida do programa. Em geral, quando um programa
comea a se consolidar, o mpeto expansionista tende a estabilizar com o tempo. Em
que pese o Pacs j ter alcanado a fase de maturidade, o que de certa forma assegura
a irreversibilidade da iniciativa, ainda est longe de ser um programa universal e, mais
longe ainda, do cumprimento de seu papel como estratgia para mudana do modelo
assistencial. Para tanto, ser necessrio, entre outros fatores, que os recursos continuem
sua evoluo positiva sem retrocessos. Em 2004, o Pacs/PSF absorveu 36,07% do gasto
total com ateno bsica (Tabela 34). Em 1995, representava menos de 6%.
Uma mudana importante na poltica alocativa para ateno bsica ocorreu no per-
odo 1995-2004. Em 1995, o PAB varivel representava 15,84% da ateno bsica. Esse
percentual subiu para 51,6%, em 2001, e para mais de 65%, em 2004. Consequentemen-
te, o PAB fxo teve comportamento inverso: queda da participao nos gastos totais com
ateno bsica de 84,16%, em 1995, para 34,92%, em 2004 (Tabela 34 e Grfco 7).
Grfco 7 EVOLUO DO % PAB FIXO E DO PAB VARIVEL EM RELAO AO TOTAL DE ATENO
BSICA, 1995 A 2004
1996 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
PAB FIXO PAB VARIVEL
15,84
80,16
%
11,44
88,56
22,31
77,69
22,64
77,36
31,94
68,06
43,87
56,13
51,60
48,40
55,91
44,09
60,25
39,75
65,08
34,92
100
80
60
40
20
0
FONTE: MS/SiafI/Sidor. Elaborao: Ipea/Disoc.
85
Tabela 34 - MINSTRIO DA SADE - DESPESA TOTAL E PER CAPITA EM ATENO BSICA SEGUNDO
SEUS PRINCIPAIS ITENS, EM VALORES CORRENTES E PERCENTUAL, 1995 A 2004
TIPO DE GASTO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
R$ MILHES NOMINAIS
ATENO
BSICA
1.326 1.294 1.815 2.226. 2.611 3.075 3.698 4.228 4.760 5.997
- PAB Fixo 1.116 1.146 1.410 1.722 1.777 1.726 1.790 1.864 1.892 2.094
- PAB Varivel 210 148 405 504 834 1.349 1.908 2.364 2.868 3.903
Epidemiologia
e Controle de
Doenas
- - 121 124 186 338 535 552 615 641
Farmcia Bsica - - - 45 124 164 168 166 177 186
Aes Bsicas
Vigilncia
Sanitria
3 5 21 50 60 39 66 75 86 83
PACS / PSF 79 111 161 226 324 656 969 1.318 1.624 2.163
Bolsa
Alimentao/
Comb. Carncias
Nutr.
129 32 102 59 140 152 170 254 366 830
DISTRIBUIO PERCENTUAL
ATENO
BSICA
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
- PAB Fixo 84,16 88,56 77,69 77,36 68,06 56,13 48,40 44,09 39,75 34,92
- PAB Varivel 15,84 11,44 22,31 22,64 31,94 43,87 51,60 55,91 60,25 65,08
Epidemiologia
e Controle de
Doenas
- - 6,67 5,57 7,12 10,99 14,47 13,06 12,92 10,69
Farmcia Bsica - - - 2,02 4,75 5,33 4,54 3,93 3,72 3,10
Aes Bsicas
Vigilncia
Sanitria
0,23 0,39 1,16 2,25 2,30 1,27 1,78 1,77 1,81 1,38
PACS/PSF 5,96 8,58 8,87 10,15 12,41 21,33 26,20 31,17 34,12 36,07
Bolsa
Alimentao/
Comb. Carncia
Nutr.
9,73 2,47 5,62 2,65 5,36 4,94 4,60 6,01 7,36 13,84
FONTE: MS/SE/SPO
86
5.2.2.2 DESPESAS COM INSUMOS CRTICOS
Os dispndios com insumos setoriais crticos (sangue e hemoderivados, vacinas e me-
dicamentos) constituem um item de despesa em ascenso, principalmente devido assis-
tncia farmacutica (82,58% dos gastos com insumos crticos). O percentual mais baixo
de participao dos medicamentos foi em 1996 (69,37%). No h, no perodo, variaes
importantes que comprometam a participao hegemnica desse item na composio
da despesa com os principais insumos crticos do setor (Tabela 35). Os demais insumos,
principalmente sangue e hemoderivados, tm participao bastante irregular. O primeiro
recebeu sua maior fatia em 2000 (2,48%). O segundo, em 1996 (30,63%).
Tabela 35 - MINISTRIO DA SADE: DISPNDIOS TOTAIS E PERCENTUAL POR TIPO DE INSUMO
BSICO, 1995 - 2005 - EM R$ MILHES CORRENTES.
ANO SANGUE E
HEMODERIVADOS
VACINAO MEDICAMENTOS TOTAL GERAL
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
1995 11 1,81 109 17,56 499 80,63 618 100
1996 0 0,00 133 30,63 301 69,37 433 100
1997 1 0,07 179 19,48 740 80,45 920 100
1998 16 1,68 190 20,20 735 78,12 940 100
1999 35 2,37 283 19,30 1.150 78,33 1.468 100
2000 42 2,48 294 17,46 1.350 80,07 1.686 100
2001 31 1,65 352 18,95 1.476 79,39 1.859 100
2002 33 1,41 520 22,34 1.776 76,25 2.328 100
2003 9 0,38 458 18,89 1.958 80,72 2.426 100
2004 41 1,37 543 18,25 2.392 80,38 2.976 100
2005 58 1,68 542 15,74 2.844 82,58 3.443 100
FONTE: MS/SE/SPO (Planilha elaborada para apreciao do Conselho Nacional de sade).
Infuenciado pelo volume de gastos com medicamentos, o gasto total com insumos
est aumentando. H relativa estabilidade no gasto com vacinas (aquisio, produo e
distribuio), mas a despesa com sangue e hemoderivados oscilou bastante no perodo
(Tabela 36).
87
Tabela 36 - MINISTRIO DA SADE: DISPNDIOS TOTAIS POR TIPO DE INSUMO BSICO, 1995 - 2005
VACINAO SANGUE E
HEMODERIVADOS
ANO
TOTAL NDICES
1995 = 100
NDICES
1995 = 100
NDICES
1995 = 100
NDICES
1995 = 100
TOTAL
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
24
0
1
27
56
63
44
43
11
44
58
100,0
0,0
4,9
110,9
232,0
260,9
179,7
176,7
43,7
179,5
238,4
236
249
314
323
459
446
499
680
522
580
542
100,0
105,6
133,3
136,9
194,8
189,0
211,5
288,3
221,5
246,1
229,8
MEDICAMENTOS
TOTAL
1.083
564
1.29
1.248
1.864
2.044
2.092
2.320
2.231
2.556
2.844
100,0
52,1
120,0
115,3
172,2
188,9
193,3
214,3
206,1
236,2
262,7
TOTAL GERAL
TOTAL
GERAL
1.343
813
1.614
1.598
2.379
2.553
2.635
3.043
2.764
3.180
3.443
100,0
60,5
120,2
119,0
177,2
190,2
196,3
226,7
205,9
236,9
256,5
FONTE: MS/SE/SPO (Planilha elaborada para apreciao do Conselho Nacional de sade).
Deator: IPCA (Mdio/2005).
A despesa com medicamentos cresce tambm em valores relativos (como % do gasto
com aes e servios pblicos de sade). A participao que era de 4,07%, em 1995, so-
bre gradualmente at chegar a 7,66%, em 2005 (Tabela 37).
Tabela 37 - MINISTRIO DA SADE: PERCENTUAL DO GASTO COM MEDICAMENTOS EM RELAO AO
TOTAL DO GASTO COM AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE. EM R$ MILHES CORRENTES
ANO ASPS (1)
(A)
MEDICAMENTOS
(B)
%
(B) / (A
)
1995 12.257 499 4,07
1996 12.408 301 2,42
1997 15.464 740 4,79
1998 15.246 735 4,82
1999 18.353 1.150 6,26
2000 20.352 1.350 6,63
2001 22.474 1.476 6,57
2002 24.736 1.776 7,18
2003 27.183 1.958 7,20
2004 32.703 2.392 7,31
2005 37.146 2.844 7.66
FONTE: MS/SE/SPO. (Planilhas elaboradas para o CNS).
Nota: (1) Aes e Servios Pblicos de Sade.
88
A poltica alocativa na rea de assistncia farmacutica uma das que mais sofreu
alteraes nos ltimos 11 anos. Menos devido ao lanamento de programas novos (Far-
mcia Bsica em 1998 e Farmcia Popular em 2004) do que devido s alteraes na dis-
tribuio relativa do dispndio do Programa.
Os medicamentos para Aids tinham participao residual na despesa em 1995. Em
2005, passaram a comprometer quase 20% do gasto do Programa. A fatia dos medicamen-
tos de dispensao excepcional (alto custo), por sua vez, passou de 14,87% para 40,35%.
Essa variao deve-se, em primeiro lugar, ao aumento do gasto total. Em segundo, porque
a assistncia farmacutica geral perdeu espao para programas especfcos, no s porque
os insumos desses programas so mais caros, mas principalmente porque os grupos de
interesse dessas reas (movimentos sociais, ONGs de portadores de patologias) exercem
presso permanente na defesa de seus direitos. A parcela de gasto com outros medicamen-
tos caiu 54 pontos percentuais, passando de 84,86% para 30,55% (Tabela 38).
Os medicamentos do componente especializado da assistncia farmacutica no so
fnanciados exclusivamente pelo MS. H, na verdade, uma expressiva participao das
Secretarias Estaduais de Sade, principais executoras do programa.
Tabela 38 - MINISTRIO DA SADE: DISTRIBUIO PERCENTUAL DOS DISPNDIOS COM
MEDICAMENTOS SEGUNDO OS PRINCIPAIS PROGRAMAS, 1995 - 2005
MEDICAMENTOS 1995 2005
DST/AIDS
Excepcionais
Farmcia Bsica
Farmcia Polular
Outros
Total
0,27
14,87
-
-
84,86
100
19,33
40,35
7,98
1,79
30,55
100
FONTE: Conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
5.2.2.3 DESPESAS COM REDE PRPRIA DE HOSPITAIS
De um modo geral, em pases federativos e de sistema de sade descentralizado, os gover-
nos centrais (Ministrios da Sade) no tm ao direta em servios de natureza local ou mes-
mo regional, como o caso da ateno mdica. O paradigma desse modelo o Canad, onde
a funo mdico-assistencial exclusivamente provincial. Embora o governo central exera
um papel importante no fnanciamento, no opera servios mdicos de qualquer natureza.
No Brasil, onde o sistema descentralizado por mandado constitucional (CF, Art. 198,
89
I), a regulamentao do SUS (Lei n. 8080/90) abriu excees, preservando na rbita fe-
deral o Inca, a Rede Sarah e os hospitais universitrios vinculados ao MEC. O restante da
rede do MS
33
, quase toda no Rio de Janeiro, acabou fcando na mesma situao.
O gasto total foi irregular no perodo, mas cresceu em 2004 e 2005; 2003 foi o nico
ano em que a despesa foi inferior a R$1 bilho. O conjunto dos hospitais prprios apre-
senta os piores ndices de evoluo do seu fnanciamento (ndice de Base 1995 = 100
chegou a 43 em 2003). Em toda a srie, o gasto no conseguiu igualar 1995. No Inca,
GHC e Rede Sarah, a tendncia de crescimento, embora com uma ou outra oscilao.
Tabela 39 - MINISTRIO DA SADE: DESPESAS COM HOSPITAIS PRPRIOS OU VINCULADOS, 1995-
2005. EM R$ MILHES CORRENTES
ANO INCA GHC REDE SARAH HOSPITAIS PRPRIOS TOTAL
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
41,6
49,0
59,6
59,4
65,5
72,8
76,0
83,5
83,4
152,9
162,5
152,4
181,4
209,9
192,2
221,7
221,0
245,0
269,5
330,0
387,7
415,1
115,2
162,6
162,8
165,6
182,1
217,0
221,0
245,0
245,0
324,0
348,0
248,1
258,9
277,2
256,1
257,9
179,5
175,6
197,7
206,9
261,6
332,1
557,4
651,9
709,5
673,3
727,2
690,2
717,5
795,7
865,3
1.126,2
1.264,7
Na distribuio dos recursos, as maiores fatias nos quatro anos mostrados na Tabela
40 foram para o GHC (Porto Alegre). O Inca (Rio de Janeiro) recebeu a parcela menor,
embora crescente ano a ano.
33_ Instituto de Cardiologia de Laranjeiras, Hospital dos Servidores do Estado (HSE), Hospital Geral de Bonsuces-
so, Instituto de Traumato-Ortopedia (ITO), Hospital Geral de Jacarepagu, Hospital Geral de Ipanema, Hospital Ge-
ral do Andara e Hospital Geral da Lagoa, todos no Rio de Janeiro. O gasto com a rede prpria incorpora tambm
as despesas com navios hospitais operados pela Marinha na Amaznia e com Residncia Mdica (Fonte: SPO/MS).
90
Tabela 40 - MINISTRIO DA SADE: DISTRIBUIO % DOS RECURSOS PARA REDE PRPRIA E
VINCULADA POR HOSPITAL, 1995 - 2005
ANO INCA GHC REDE SARAH HOSPITAIS
PRPRIOS
TOTAL
1995 7,47 27,35 20,68 44,51 100
2000 7,52 27,83 24,94 39,71 100
2003 8,40 29,58 22,94 39,07 100
2005 8,83 28,54 24,59 38,04 100
Fonte: Conselho Nacional de sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
A despeito da evoluo positiva do fnanciamento em valores reais absolutos, os repas-
ses diminuem em valores relativos (como percentual do gasto total em aes e servios
pblicos de sade). Em 1995, representavam 4,55% das despesas com ASPS, em 2005, a
participao baixou para 2,38% (Tabela 41 e Grfco 8).
Tabela 41 - MINISTRIO DA SADE: PERCENTUAL DO GASTO TOTAL COM A REDE PRPRIA EM
RELAO AO TOTAL DOS GASTO COM AES E SRVIOS PBLICOS DE SADE. EM R$ MILHES
CORRENTES
ANO ASPS (1)
(A)
REDE PRPRIA
(B)
%
(B)/(A)
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
12.257,0
12.408,0
15.464,0
15.246,0
18.353,0
20.352,0
22.474,0
24.736,0
27.183,0
32.703,0
37.145,8
557,4
651,9
709,5
673,3
727,2
690,2
717,5
795,7
541,8
751,3
884,9
4,55
5,25
4,59
4,42
3,96
3,39
3,19
3,22
1,99
2,30
2,38
FONTE: Conselho Nacional de Sade com base em planilhas da subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
Nota: (1) Aes e Servios Pblicos de Sade.
As comparaes, todavia, devem ser feitas com cautela, evitando ilaes que os dados
no autorizam, como a maior ou menor efcincia de um grupo de hospitais em relao
a outro. Em primeiro lugar, porque, para a grande maioria dos hospitais, as despesas
informadas no incluem pessoal (excees: GHC e Rede Sarah). Outros recebem, alm
91
do repasse do MS, pagamento por procedimento (GHC, por exemplo) no includo na
Tabela 40. Segundo, porque o custo de cada hospital tende a variar por uma srie de
fatores, como porte (nmero de leitos) e tipos (hospital geral, especializado, com ou
sem emergncia). O GHC, alm de quatro hospitais (trs gerais e um peditrico), gere
doze postos de sade. O Inca (cncer) e a Rede Sarah (seis hospitais
34
para doenas do
aparelho locomotor) so especializados. Para no mencionar a assimetria nas polticas de
remunerao e regimes de trabalho adotados.
Grfco 8 PERCENTUAL DE GASTO TOTAL COM A REDE PRPRIA EM RELAO AO GASTO TOTAL
COM AES E SERVIOS DE SADE, 1995 - 2005
4,55
5,25
4,59
4,42
3,96
3,39
1995 1996 1997 1998 1999
ANO
%
6
5
4
3
2
1
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
3,19
3,22
1,99
2,30
2,38
5.3 Descentralizao e governana dos recursos
Se, por um lado, diminui a participao relativa da rede prpria e tambm do gasto
direto do MS no fnanciamento, em contrapartida, crescem as transferncias para estados
e municpios, como j foi visto antes (seo 5.2.1). Esses dados combinados constituem
indicadores do grau de descentralizao do sistema pblico de sade, que s no maior
por fora do entendimento abrangente predominante em relao ao papel do MS, o que
tem favorecido o mpeto normativista da direo nacional do SUS.
O gasto direto do MS cai de 92,2% para 41,5% do gasto total no perodo (quase 50
pontos percentuais). Enquanto o percentual das transferncias aumenta um pouco mais:
50,5 pontos percentuais (7,9% em 1995 para 58,4% em 2005). A participao municipal
e estadual de, respectivamente, 36,3% e 22,1% do gasto total do Ministrio da Sade.
Ambas cresceram continuadamente no perodo (Tabela 42 e Grfco 9).
34_ Braslia, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Fortaleza e So Luiz.
92
Tabela 42 - BRASIL: PERCENTUAL DAS DESPESAS FEDERAIS COM SADE DIRETAS E COM
TRANSFERNCIAS A ESTADOS E MUNICPIOS, 1995 - 2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005 1997 1998
Gasto Direto e Outros*
Transferncias
Estados
Municpios
Total
85,0
15,0
2,1
12,9
100
1996
88,1
11,9
1,3
10,6
100
1995 GASTO
92,2
7,9
2,6
5,3
100
72,8
27,3
3,3
24,0
100
65,7
34,3
4,3
30,0
100
60,2
39,8
7,8
32,0
100
54,4
45,6
11,2
34,4
100
54,3
45,7
11,0
34,7
100
50,9
49,1
14,8
34,3
100
43,5
56,4
20,0
36,4
100
41,5
58,4
22,1
36,3
100
1999
Nota: *Inclui transferncia a instituies privadas.
Grfco 9 PERCENTUAL DAS DESPESAS FEDERAIS COM SADE DIRETAS E COM TRANSFERNCIAS A
ESTADOS E MUNICPIOS, 1995 - 2005
ESTADOS MUNICPIOS GASTO DIRETO E OUTROS
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
FONTE: Tabela 42
5.4 Regionalizao das transferncias do Ministrio da Sade
O monitoramento da distribuio regional das transferncias federais do SUS fundamen-
tal para conhecer a evoluo da poltica de sade em relao equidade alocativa geogrfca.
93
Esta seo trata apenas da regionalizao das transferncias federais (MS). Em que
pese essa limitao, tem a vantagem de olhar exclusivamente para recursos sobre os
quais h, em tese, total fexibilidade alocativa, ao contrrio de outros recursos, como os
aplicados em pessoal prprio ou no custeio de hospitais federais.
Comparando dois pontos do perodo (1998 e 2005), sem considerar, portanto, o que
pode ter acontecido entre eles, verifca-se um aumento de valores per capita das trans-
ferncias totais, mais expressivo na regio Norte (49,52%) e regio Nordeste (30,53%);
mas nenhuma regio registrou perdas. A regio Sul, a de menor incremento, aumentou
seu per capita 13,84% (Tabela 43).
Na Ateno Bsica
35
, os maiores incrementos foram nas regies Nordeste (47,69%),
Norte (47,15%) e Sul (44,30%). Na ateno mdica e alta complexidade (MAC)
36
, os
aumentos tambm foram maiores no Nordeste (24,58%) e no Norte (47,49%).
Esse comportamento, porm, no se repete para todas as linhas programticas anali-
sadas. No Centro-Oeste, registraram-se as maiores quedas: 82,26% em Vigilncia Sani-
tria
37
e 18,02% no Controle de Endemias. Outras perdas de menor monta ocorreram,
tambm em Vigilncia Sanitria no Sul (7,82%) e Sudeste (8,23%).
A duplicao dos valores per capita repassados para as regies Sudeste e Sul e desti-
nados ao controle de endemias
38
explicada pelo fato de nesse item estarem includos
recursos para as DST/Aids e dengue. Na regio Norte, onde mais alta a prevalncia de
malria e hansenase, entre outras doenas, o crescimento foi, contudo, inferior a 13%.
No Centro-Oeste, a queda foi de 18,02%
39
.
Ocorreu tambm aumento generalizado nos valores per capita para investimentos
ainda que com pouca correspondncia com os dfcits de oferta. Embora a regio Nor-
deste tenha tido um incremento de 45,06%, a Sudeste foi a melhor aquinhoada, com um
incremento de 52,45%. O Sul e o Centro-Oeste do pas tiveram crescimentos de 33,53% e
31,20%, respectivamente. Mas, a regio Norte, onde a capacidade instalada para prover
servios de sade est, sabidamente, bem abaixo de outras regies, recebeu um acrsci-
mo de apenas 6,38%.
35_ PAB Fixo, Pacs/PSF, Farmcia Bsica, Carncias Nutricionais e Campanha de Preveno do Cncer Crvico-
-Uterino.
36_

AIH-SIA/SUS, Medicamentos Excepcionais e Assistncia a Entidades (Emendas Parlamentares).
37_ 1997 e 1998 foram anos atpicos com relao s transferncias para Vigilncia Sanitria na regio Centro-
-Oeste. Nesses dois anos, as transferncias tm valores trs vezes maiores do que a mdia dos anos seguintes.
38_ Transferncias do Fundo Nacional de Sade, da Fundao Nacional de Sade, Emendas Parlamentares e
Controle das DST/Aids.
39_ Norte e Centro-Oeste foram as regies com maior crescimento populacional entre 1998 e 2005. O Norte
cresceu 25% e o Centro-Oeste, 18%.
94
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MECANISMOS E CRITRIOS DE TRANSFERNCIA DE
RECURSOS FEDERAIS A ESTADOS E MUNICPIOS
6.1 Introduo
6.2 O incio das transferncias regulares e automticas
6.3 Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/
transferncia de recursos?
6.4 As transferncias sob a gide da NOB 01 de 1996
6.5 O advento das Normas Operacionais da Assistncia Sade
6.6 Mudanas recentes: a criao dos blocos
96
6
MECANISMOS E CRITRIOS DE TRANSFERNCIA DE RECURSOS
FEDERAIS A ESTADOS E MUNICPIOS
6.1 Introduo
O fnanciamento do SUS compartilhado entre as trs esferas de governo. Atual-
mente, segundo dados do Siops, cerca de 43,5% dos recursos do SUS so originrios do
Ministrio da Sade e os outros 56,5% de estados, Distrito Federal e municpios. Essa
partio j foi bem mais favorvel ao Ministrio da Sade antes da implantao do SUS.
Com o processo de construo do novo sistema, a hegemonia federal no fnanciamento
foi sendo gradualmente reduzida.
Antes, quando as responsabilidades da Unio para com a sade estavam divididas en-
tre o Ministrio da Sade, que cuidava principalmente da sade coletiva, e o Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social, que provia assistncia mdica aos segmentos populacio-
nais incorporados ao mercado formal de trabalho urbano e, secundariamente, popula-
o rural, no havia transferncia de recursos, nos moldes atuais, para estados e munic-
pios. Os repasses, pouco frequentes, at a segunda metade da dcada de 1970, eram feitos
mediante convnios ou por decorrncia, ainda menos comum, da compra de servios.
Foi essa ltima modalidade que viabilizou, por exemplo, o sistema de sade de Braslia,
a partir de 1960 at o advento do SUS. Em 1964, a Secretaria Estadual de Sade/Fundao
Hospitalar do Distrito Federal (SES/FHDF) recebia 94,4% de todos os recursos destinados
pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) compra de servios no DF. Esse per-
centual decresceu ano aps ano, alcanando 71,3% em 1971 (Codeplan, 1972). As demais
unidades da federao, como vendedoras de servios para a Previdncia Social, jamais
tiveram a mesma importncia relativa, pelo menos at a dcada de 1980. De qualquer
forma, o repasse de recursos para gesto das Secretarias Estaduais e Municipais, para que
estas contratassem prestadores e pagassem por seus servios, comeou bem mais tarde,
com o Sistema Unifcado e Descentralizado de Sade (Suds), em 1987
40
.
40_ O Sistema Unicado e Descentralizado de Sade (Suds), criado pelo Decreto n. 94.657, de 20 de julho de 1987,
previa a descentralizao para as Secretarias Estaduais de Sade das funes ento exercidas pelas Superinten-
dncias Regionais do Inamps.
97
No incio da dcada de 1990, as aes de sade ento desenvolvidas pelo Ministrio
da Sade e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps)
foram unifcadas; esse instituto foi incorporado pelo Ministrio da Sade em 1990 e for-
malmente extinto em 1993 pela Lei n. 8.689/93.
A criao do SUS, ao mesmo tempo em que unifcou as aes de sade no mbito
federal, tambm incluiu a descentralizao como uma das diretrizes bsicas do novo sis-
tema. Nada obstante, parte importante, seno majoritria, do fnanciamento do SUS foi
includa no Oramento da Seguridade Social (OSS). Esse oramento, criado para custear
a seguridade social, tem suas receitas integralmente arrecadadas pela Unio.
Essa caracterstica do SUS gesto descentralizada para estados e municpios e com
boa parte dos recursos que lhes so destinados sendo arrecadada pelo governo federal
fez com que a questo dos mecanismos e critrios de transferncia de recursos do gover-
no federal para estados e municpios se tornasse relevante e motivo de preocupao dos
gestores pblicos do setor. No por outro motivo que a Lei n. 8.080, de 19 de setembro
de 1990, e a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, apresentam diversos dispositivos
dedicados a regulamentar essa questo.
A Lei n. 8.080 j tratava, em dispositivo vetado pelo presidente da Repblica quando
de sua promulgao, do carter regular e automtico que deveriam ter as transferncias
intergovernamentais no mbito do SUS. Tambm tratou, como veremos mais adiante,
dos critrios para defnio dos montantes de recursos federais a serem repassados para
estados e municpios no seu artigo 35.
A Lei n. 8142, de DIA de dezembro de 1990 (art. 3), reincorporou essa norma na
legislao da sade, tornando regulares e automticas as transferncias do governo fede-
ral, desde que os estados e os municpios atendam os requisitos previstos no artigo 4 da
mesma lei, quais sejam: ter fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio
de gesto, contrapartida no oramento e comisso para elaborao do plano de carrei-
ras, cargo e salrios. Apesar desse respaldo legal, passou-se um bom tempo, mais de trs
anos, para que esse tipo de transferncia comeasse a ocorrer (CARVALHO e SANTOS,
2001), assim mesmo de forma incipiente.
As Normas Operacionais n. 01/1991 e n. 01/1992 no chegaram propriamente a tra-
tar de mecanismos de transferncia regular e automtica de recursos. Por essas NOBs, as
transferncias, mesmo para rgos pblicos, passaram a ser feitas como ressarcimento
pela prestao de servios. Foi nessa poca, contudo, que se estabeleceram tetos fnancei-
ros, por estado, para o pagamento de servios hospitalares e tetos para os atendimentos
ambulatoriais. Estes ltimos calculados com base no nmero de habitantes multiplicado
98
pelo valor da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), que era um valor varivel que
seguia uma estratifcao estabelecida para os estados.
6.2 O incio das transferncias regulares e automticas
Foi o Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994, depois das Normas Operacionais
01/91 e 01/92 do SUS, que estabeleceu as condies e as formas para viabilizar os re-
passes regulares e automticos dos recursos do SUS. Repasses de fundo a fundo comea-
ram a ser feitos para os estados e municpios habilitados na forma de gesto semiplena,
conforme previsto na Norma Operacional Bsica n. 01 de 1993. Essa norma operacional
criou trs condies de gesto incipiente, parcial e semiplena , s quais estados e mu-
nicpios poderiam habilitar-se, de acordo com suas capacidades tcnicas para assumir as
responsabilidades inerentes a cada uma das condies de gesto. Contudo, somente no
caso da gesto semiplena, a mais avanada, estava prevista a transferncia regular e au-
tomtica aos fundos de sade de recursos federais, calculando-se tetos fnanceiro globais
com base na srie histrica de gastos.
A NOB 01/1993 tambm fez avanar o processo de pactuao, negociao, articulao
e integrao. Possibilitou colocar em funcionamento a Comisso Intergestores Tripartite e
orientou a criao, em cada estado, da Comisso Intergestores Bipartite (CARVALHO, 2002).
A utilizao de critrios para orientar o estabelecimento de valores das transferncias
para estados e municpios aparece j na Lei n. 8.080/1990, mais precisamente no artigo 35:
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e mu-
nicpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo a anlise tcnica
de programas e projetos: I perfl demogrfco da regio; II perfl epidemiolgico
da populao a ser coberta; III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de
sade na rea; IV desempenho tcnico, econmico e fnanceiro do perodo anterior;
V nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI
previso do plano qinqenal de investimento da rede; VII ressarcimento do aten-
dimento de servios prestados a outras esferas de governo. Pargrafo 1 - Metade dos
recursos destinados a estados e municpios ser distribudo segundo o quociente de sua
diviso pelo nmero de habitantes, independentes de qualquer procedimento prvio.
Pargrafo 2 - Nos casos de estados e municpios sujeitos a notrio processo de migra-
o, os cri trios demogrfcos mencionados nesta Lei sero ponderados por outros in-
dicadores de crescimento populacional, em especial o nmero de eleitores registrados.
Pargrafo 6 - O disposto no pargrafo anterior no prejudica a atuao dos rgos de
controle interno e externo e nem a aplicao de penalidades previstas em lei, em caso
de irregu laridades verifcadas na gesto dos recursos transferidos.
99
Como o artigo 35 (Lei n. 8.080/90) no era autoaplicvel, a Lei n. 8.142/90 (art. 3,
1) estabeleceu que, enquanto no fosse regulamentado, seria utilizado, para o repasse
de recursos, exclusivamente o critrio previsto no pargrafo primeiro do artigo 35, ou
seja, um per capita igualitrio
41
. Esse critrio s comeou a ser utilizado mais tarde, ainda
que parcialmente, com a adoo do Piso de Ateno Bsica (PAB), em 1998, como vere-
mos mais adiante. De qualquer forma, os primeiros repasses, regulares e automticos, fo-
ram feitos sob a gide da NOB 01 de 1993, como j dito. Esses repasses, contudo, tiveram
como critrio a utilizao da srie histrica dos repasses para o estado ou municpio em
questo, como base para defnir o montante de recursos a serem transferidos.
6.3 Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/
transferncia de recursos?
Alocar recursos, sejam fnanceiros ou fsicos, de maneira mais efciente
42
e equitati-
va
43
um desafo que o gestor enfrenta cotidianamente. Isso se aplica tanto na macro-
gesto quanto na microgesto da sade. Ou, dito de outra forma, tanto nas decises
para distribuio de recursos entre estados, regies, municpios, programas e aes de
sade,quanto na opo clnica em solicitar ou no, para um indivduo, a realizao de
determinado procedimento de diagnose ou terapia.
No caso especfco, trata-se das transferncias intergovernamentais, ou seja, entre as
instncias gestoras do SUS. Naturalmente, em todas as decises de alocao ou de trans-
ferncia de recursos existem, explicitados ou no, critrios que orientam ou, em ltima
instncia, justifcam a deciso tomada. Situao diferente ter critrios previamente
estabelecidos e que sejam, alm de transparentes, consistentes com o objetivo desejado
para a poltica de sade em relao distribuio de recursos.
O principal objetivo de uma distribuio de recursos fnanceiros em sade deve ser
atender as necessidades de sade. A questo central como medir necessidade de sa-
de ou que indicadores devem ser utilizados para medi-la.
No Brasil, diversos estudos analisam a questo da utilizao de indicadores de neces-
41_ O pargrafo primeiro do artigo 35 dene que os recursos federais destinados aos estados, ao Distrito Federal
e aos municpios sero repassados segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independen-
temente de qualquer procedimento prvio.
42_ Alocao eciente aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nvel de recursos ou minimiza
os recursos necessrios para obter determinado resultado (PIOLA, S. F. e VIANNA, S. M., 2002).
43_ A equidade na prestao de servios de sade envolve duas dimenses importantes: a equidade horizontal
tratamento igual para indivduos com necessidades iguais e equidade vertical tratamento apropriadamente
desigual para indivduos com necessidades de sade distintas (PIOLA, S. F. e VIANNA, S. M., 2002).
100
sidade de sade para orientar propostas de alocao de recursos entre as instncias ges-
toras do SUS. A ttulo de exemplo citamos os trabalhos realizados por Porto et al. (2001),
Heimann et al. (2002) Machado et al., (2003) e Viegas et al. (2004). Os dois primeiros
discutem critrios para distribuio dos recursos federais para estados e municpios. Os
dois ltimos simulam critrios para transferncias de recursos estaduais para os munic-
pios do estado de Minas Gerais.
A adoo prvia de critrios para orientar os repasses tem pelo menos duas vantagens:
em sistemas descentralizados, como o caso do SUS, em que boa parte dos recur-
sos utilizados na ponta do sistema oriunda de transferncias de outras esferas, a
existncia de critrios objetivos, previamente defnidos, para o repasse de recursos
d maior transparncia ao processo de alocao;
confere maior segurana instncia de governo que recebe os recursos, que poder
estimar com antecedncia o que vai receber.
Como j foi dito anteriormente, o artigo 35 da Lei n. 8.080/90 traz um conjunto de
critrios para o repasse de recursos do governo federal para estados e municpios. Esse
artigo, contudo, por difculdades tcnicas ou polticas no chegou a ser regulamentado.
No vcuo dessa omisso, foram sendo utilizados diversos critrios para as transferncias
de recursos do SUS. A Lei n. 8.142/90 tambm defniu critrio, basicamente o populacio-
nal, para o estabelecimento do montante das transferncias para estados e municpios.
A NOB 01/93 tinha como base a srie histrica dos gastos no estado e/ou municpio. A
NOB 01 de 1996 e as portarias regulamentadoras que a sucederam utilizaram o critrio
populacional de formas diversas, adicionando, inclusive, outros. Enfm, no se pode ale-
gar a falta de critrios para as transferncias do Ministrio da Sade. Pode-se, contudo,
questionar que a sistemtica desenvolvida no signifca uma distribuio equitativa, co-
mo se observa no exemplo abaixo, extrado do livro SUS: avanos e desafos.
Em 2005 as transferncias per capita dos recursos do Ministrio da Sade para os
es tados brasileiros, mostra uma situao que se aproxima de uma distribuio iguali-
tria. Contudo, uma alocao de recursos igualitria, ainda que tenha as vantagens
da aceitabilidade poltica e da transparncia, no signifca uma distribuio eqitativa
porque no se faz segundo as necessidades em sade diferenciadas das populaes. Se
toma o IDH como uma proxy das necessidades em sade e a cobertura do Sistema de
Sade Suplementar como uma proxy das necessidades scio-econmicas, a distribui-
o prxima igualdade torna-se inqua. Tomem-se os casos do Rio Grande do Norte e
So Paulo. O Rio Grande do Norte recebeu do Ministrio da Sade, no ano, R$ 125,91
per capita e So Paulo um valor, muito prximo, de R$ 126,43. Entretanto, o Rio
Grande do Norte tem um IDH de 0,705 e uma cobertura de planos privados de 10,3%
101
da popula o; So Paulo tem um IDH de 0,820 e uma cobertura privada de 37,8% da
populao.
O fnanciamento do SUS, na perspectiva da eqidade, exige uma poltica de fnancia-
mento de custeio que aloque os recursos fnanceiros entre os estados e entre os mu-
nicpios de cada estado, a partir de um valor per capita ajustado por estrutura etria,
gnero, necessidades de sade e que leve em considerao a oferta de servios. (...)
Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais de cus-
teio, devem ser implementados programas de investimentos, por meio de Planos Dire-
tores de Investimentos (PDI), para equilibrar interregionalmente a oferta dos servios
de sade, alm de uma poltica de recursos humanos voltada a fxao de profssionais
(CONASS, 2006).
Esse conjunto de aes articuladas deve ter como objetivo a reduo das desigualda-
des regionais.
6.4 As transferncias de recursos sob a gide da NOB 01 de 1996
A Norma Operacional n. 01/96 do SUS introduziu novas condies de gesto para es-
tados e municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema de Sade.
Dessa forma, aumentou a possibilidade de um maior nmero de municpios habilitarem-
-se gesto descentralizada de recursos, uma vez que poderiam faz-lo na condio de
gestores da ateno bsica (CARVALHO, 2002). Essa NOB reinvestiu no planejamento
integrado, ao instituir a Programao Pactuada Integrada (PPI)
44
. Ademais, essa NOB
abriu a possibilidade de descentralizao de recursos a outras reas do Ministrio da
Sade (Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica, Fundao Nacional de Sade e Assistncia
Farmacutica), no fcando restrita, como ocorria anteriormente, aos recursos da assis-
tncia sade.
Outras alteraes importantes ocorreram no campo das transferncias: a instituio do
critrio populacional para o fnanciamento da assistncia bsica Piso da Assistncia Bsi-
ca, posteriormente transformado em Piso da Ateno Bsica (PAB) , a defnio de valores
e incentivos para o fnanciamento do Programa de Sade da Famlia (PSF) e do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Foram propostos ndices, fatores de ncentivos e,
44_ Na dcada de 1980, na vigncia das Aes Integradas de Sade (AIS) e durante a implementao do Sistema
Unicado e Descentralizado de Sade (Suds), foram utilizados instrumentos de integrao da programao dos
agentes pblicos, os chamados Planos Operativos Anuais que so, de certa forma, precursores da PPI.
102
sobretudo, criados os tetos fnanceiros para estados
45
, para municpios
46
e para atividades
especfcas (Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas TFECD).
Apesar de aprovada, a NOB 01/96 acarretou diversos problemas, alguns com a rea
econmica do governo, que protelaram o incio da sua implementao. O PAB, por exem-
plo, s foi introduzido nos primeiros meses de 1998. O PAB um mecanismo de repasse
de recursos aos estados e municpios para o fnanciamento de um elenco defnido de
aes bsicas de ateno sade. At a criao do PAB, o Ministrio da Sade remunera-
va os servios de ateno bsica prestados por estados e municpios com base na tabela
de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), a mesma adota-
da com o setor privado. Com a criao do PAB, vrias aes
47
passaram a ser fnanciadas
com base em um valor per capita repassado de forma direta e automtica aos Fundos de
Sade dos municpios habilitados.
O valor inicial do PAB foi de R$ 10 por habitante ano, podendo chegar at a R$ 18
no caso de municpios que comprovassem que j vinham gastando mais do que R$ 10
por habitante com as aes includas no PAB. A essa parte do PAB, convencionou-se cha-
mar de PAB Fixo ou Parte Fixa do PAB. O PAB inclui todos os municpios que atendam
os requisitos para repasses regulares e automticos previstos na Lei n. 8.142/1990 e no
Decreto n. 1.232/1994. O PAB Fixo recebeu alguns reajustes desde sua criao. O ltimo
foi em setembro de 2009. Atualmente, o repasse do PAB Fixo est fxado em, no mnimo,
R$18 por habitante ao ano (Portaria GM/MS n. 2.007/2009).
Outro critrio de transferncia iniciado pela NOB 01/96 foi o incentivo com base na
adeso a programas ou atividades consideradas estratgicas pelo Ministrio da Sade. Os
incentivos ao Programa de Sade da Famlia (PSF) e ao Programa de Agentes Comunit-
rios de Sade (Pacs) foram criados com o objetivo de acelerar a implantao desses dois
programas que, estrategicamente, deveriam contribuir para a mudana do modelo assis-
tencial. Os valores inicialmente atribudos aos municpios para custeio das equipes deve-
riam variar em sentido contrrio ao valor do PAB fxo do municpio, ou seja, quanto menor
o PAB fxo do municpio maior seria o incentivo por equipe (Portaria GM/MS n. 157/98).
45_ O Teto Financeiro de Assistncia do Estado (TFAE) corresponde ao total do nanciamento das aes assisten-
ciais assumidas pelo Estado (excludos os repasses aos municpios).
46_ O Teto Financeiro de Assistncia no Municpio (TFAM) corresponde ao total do nanciamento referente s
aes assistenciais assumidas pelo municpio.
47_ Foram includas no PAB: consultas mdicas em especialidades bsicas, atendimento odontolgico bsico,
atendimento bsico por outros prossionais de nvel superior e de nvel mdio, visita e atendimento am bulatorial
e domiciliar do Programa de Sade da Famlia (PSF), vacinao, atividades educativas a grupos da comunidade,
assistncia pr-natal e parto domiciliar, atividades de planejamento familiar, pequenas cirurgias, atividades dos
agentes comunitrios de sade e pronto atendimento em unidade bsica de sade.
103
Em 1999, foi estabelecida nova forma de clculo do incentivo fnanceiro ao Pacs/PSF.
Por meio da Portaria GM/MS n. 1.329, de novembro de 1999, criou-se um novo critrio
em que a defnio dos valores a serem transferidos variaria de acordo com a cobertura
populacional alcanada pelo programa (Barros, 2002). Atualmente, as transferncias pa-
ra o PSF obedecem aos critrios defnidos pelas Portarias GM/MS n. 648 e 650, de 28 de
maro de 2006.
A criao do incentivo ao PSF pode ser considerada como o principal fator de expanso
do programa: as 787 equipes existentes em 1995 passaram a ser 16,1 mil em 2002 (BAR-
ROS, 2002). Em agosto de 2010, so mais de 31 mil equipes atuando em quase todo o pas.
Como visto no captulo 5, as transferncias para estados e municpios crescem bastan-
te no perodo entre 1998 e 2005 e esse crescimento pode ser atribudo, principalmente,
aos recursos transferidos para programas que operam com incentivos por adeso. As
transferncias do PAB Fixo, que so universais por atenderem quase todos os municpios,
correspondiam, em 1999, a cerca de 68% do total transferido para ateno bsica. Em
2005, os recursos do PAB Fixo tiveram sua participao reduzida para 35% do total da
Ateno Bsica. Esses dados reforam a percepo de que houve nesse perodo mudana
de prioridade, de modo a favorecer formas de transferncias que vinculam os recursos s
aes reconhecidas como prioritrias pelo rgo repassador (BARROS, 2002).
Outra mudana que ocorreu, a partir de 1998, diz respeito aos critrios para alocao
de recursos para o fnanciamento das aes de mdia e alta complexidade. At esse ano,
os recursos para o fnanciamento dessas aes eram quase integralmente includos nos
tetos fnanceiros de municpios em gesto plena do sistema, repassados fundo a fundo ou
mediante o pagamento por servios prestados.
O fnanciamento da mdia e alta complexidade comeou a apresentar problemas quan-
do alguns municpios comearam a no receber recursos sufcientes para o pagamento
dos servios prestados populao originria de outras localidades e, dessa forma, a
cogitar o estabelecimento de barreiras burocrticas ao acesso de no residentes. Com o
objetivo de sanar o problema, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM/MS n.
531, de 30 de abril de 1999, criou o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec),
cuja fnalidade inicial era a de arcar com os pagamentos dos procedimentos selecionados
de alto custo e/ou de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual e dos
decorrentes de aes consideradas estratgicas (BARROS, 2002).
Os recursos destinados ao Faec foram crescendo de forma contnua. Inicialmente eram
da ordem de R$ 105 milhes, valor que correspondia a 1,23% dos tetos fnanceiros de
mdia e alta complexidade para os estados e o Distrito Federal. Passaram a R$ 406,3
104
milhes em 1999 (4,22% do total dos tetos dos estados e do Distrito Federal para f-
nanciamento da mdia e alta complexidade) e superaram R$ 1 bilho, em dezembro de
2001, o que j representava cerca de 10% dos recursos disponibilizados nos tetos dos es-
tados e do Distrito Federal da ordem de R$ 10,2 bilhes (MS/SAS, 2002). Nesse perodo,
expande-se tambm a estratgia de utilizar recursos do Faec para incrementar aes sob
a forma de campanhas.
O Relatrio 19982002, da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da
Sade, destaca, ainda, os quatro blocos ento fnanciados pelo Faec. O primeiro bloco
foi denominado de Aes Assistenciais Estratgicas e correspondia a aes voltadas pa-
ra grupos populacionais considerados pelo MS como prioritrios e para a ampliao de
acesso dos usurios do SUS a procedimentos com grande demanda reprimida, defnidos
em funo de polticas de sade estabelecidas pelo Ministrio da Sade. Entre eles, foi
dado destaque s campanhas para realizao de cirurgias eletivas
48
e campanha para
diagnstico do cncer de colo uterino. Tambm foram destinados recursos para fnanciar
a disponibilidade de medicamentos excepcionais, kit para carga viral para diagnstico da
Aids, reagentes para diagnstico da Aids, bem como para o incentivo para alta por cura
do paciente com tuberculose.
Um segundo grupo de aes correspondia a um grupo de incentivos para estimular
a parceria com o sistema pblico ou a realizao de aes assistenciais. So recursos
transferidos a entes pblicos ou privados flantrpicos, adicionais aos pagamentos de-
correntes da compra de servios. Neste grupo, destacam-se o Integrasus, adicional pago
aos hospitais flantrpicos, o incentivo para os estados e municpios para a descentra-
lizao das unidades assistenciais da Funasa e o incentivo para a assistncia hospitalar
s populaes indgenas.
Havia tambm uma linha de recursos para fnanciamento de novas aes programti-
cas, correspondentes a novos procedimentos includos na tabela do SUS para os quais ain-
da no havia previso do impacto fnanceiro, ou que seriam objeto de adeso progressiva
dos gestores e s mais tarde, aps defnido o perfl dos gastos, seriam incorporados aos
tetos de estados e municpios (MS/SAS, 2002). Neste grupo, incluam-se recursos destina-
dos a aes voltadas para humanizao do parto e para o programa de triagem neonatal.
Finalmente, parte dos recursos alocados no Faec tem sido destinado ao fnanciamen-
to de procedimentos de alta complexidade para usurios do SUS, realizados por uma
48_ Campanhas para cirurgias de catarata, prstata, varizes, transplantes, gastroplastia e cirurgia para correo
de deformidades craniofaciais.
105
unidade federada em pacientes provenientes de outros estados, que no dispem desses
servios, atravs da Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade.
Nos anos seguintes, foi aumentando o nmero de itens de despesas que envolvem
transferncia fundo a fundo para estados e municpios. Eram 14 em 1998, 30 em 1999,
40 em 2000 e 65 em outubro de 2001 (BARROS, 2002), chegando a mais de uma cen-
tena em 2006. Ainda que dez desses itens representassem mais de 90% dos recursos
transferidos para estados e municpios, o nmero de itens passveis de transferncia,
correspondendo, em muitos casos, a contas vinculadas ao item de despesa, implicava
programao e prestao de contas especfcas, gerando uma situao muito desgastante
para os gestores estaduais e municipais do SUS.
6.5 O advento das Normas Operacionais da Assistncia Sade
As Normas Operacionais de Assistncia a Sade de 2001 e de 2002, alm de mais
restritas assistncia sade propriamente dita, no trouxeram novidades na parte de
mecanismos e critrios para transferncia de recursos. Essas normas estavam mais dire-
cionadas a estabelecer uma nova proposta para a regionalizao das redes de servios e
mecanismos mais concretos para a regulao do acesso por meio da implantao de com-
plexos reguladores que congregassem unidades de trabalhos responsveis pela regulao
das urgncias, consultas, leitos e outros servios.
6.6 Mudanas recentes: a criao dos blocos
As mudanas mais recentes no processo de fnanciamento compartilhado do SUS tive-
ram como pano de fundo o Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n. 399/2006) que englo-
ba: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto.
O Pacto pela Vida defne os principais compromissos dos gestores do SUS, em torno de
prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira.
Para 2011 so: sade do idoso, controle do cncer de mama, reduo da mortalidade in-
fantil e materna, fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e ende-
mias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, infuenza, hepatite e Aids,
promoo da sade, fortalecimento da rede bsica, sade do trabalhador, sade mental,
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com defcincia,
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia e sade do homem.
O Pacto em Defesa do SUS busca reforar o fortalecimento do SUS como poltica p-
blica e a defesa de seus princpios constitucionais. Por fm, o Pacto de Gesto envolve o
estabelecimento de diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao,
106
regionalizao, fnanciamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regu-
lao, participao social, gesto do trabalho e da educao na sade.
A principal novidade do Pacto pela Sade a de resguardar a CIT como mbito de
pactuao das diretrizes e dos processos essenciais, dando maior fexibilidade para a
adequao dessas diretrizes s especifcidades locais e regionais, fortalecendo o papel das
Comisses Intergestores Bipartite.
6.6.1 Aspectos gerais
A Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamenta o fnanciamento e
a transferncia dos recursos federais para as aes e servios de sade, com o respectivo
monitoramento e controle.
Os recursos federais destinados s aes e servios de sade passam a ser organizados
e transferidos na forma de blocos de fnanciamento.
So seis os blocos de fnanciamento:
I. Ateno Bsica;
II. Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;
III. Vigilncia em Sade;
IV. Assistncia Farmacutica;
V. Gesto do SUS;
VI. Investimentos na Rede de Servios de Sade.
Os blocos de fnanciamento so constitudos por componentes, de acordo com as es-
pecifcidades de suas aes e os servios de sade pactuados.
Os recursos federais que compem cada bloco de fnanciamento sero transferidos aos
estados, Distrito Federal e municpios, fundo a fundo, em conta nica e especfca para
cada bloco de fnanciamento, observados os atos normativos especfcos. As excees
so os recursos do bloco da Assistncia Farmacutica, que devem ser movimentados em
contas especfcas para cada componente relativo ao bloco e os recursos federais prove-
nientes de acordos de emprstimos internacionais.
Os recursos referentes a cada bloco de fnanciamento devem ser aplicados nas aes
e servios de sade relacionados ao prprio bloco, com exceo dos recursos do bloco
de fnanciamento da Assistncia Farmacutica, que devem ser aplicados, exclusivamente,
nas aes defnidas para cada componente do mesmo.
107
Tambm no se aplica a restrio prevista de gasto em aes e servios de sade re-
lacionados ao prprio bloco dos recursos relativos prestao de servios das unidades
pblicas prprias.
vedada a utilizao dos recursos referentes aos blocos da Ateno Bsica, Ateno
de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistn-
cia Farmacutica e de Gesto do SUS, para pagamento de:
I. servidores inativos;
II. servidores ativos, exceto aqueles contratados para desempenhar funes relacionadas
aos servios relativos ao respectivo bloco;
III. gratifcao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados
s funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco;
IV. pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos pertencen-
tes ao quadro do prprio municpio ou estado;
V. obras, exceto reformas e adequaes.
Podero ser acrescidos com recursos especfcos, visando atender situaes emergen-
ciais ou inusitadas de riscos sanitrios e epidemiolgicos, os recursos de que tratam os
componentes dos blocos de fnanciamento, devendo, nesse caso, ser aplicados, exclusiva-
mente, em conformidade com o respectivo ato normativo.
Os recursos que compem cada bloco de fnanciamento podero ser acrescidos de
valores especfcos, aps pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
6.6.2 Bloco de Ateno Bsica
O bloco da Ateno Bsica constitudo por dois componentes:
I. Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Fixo;
II. Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Varivel.
O Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Fixo refere-se ao fnanciamento de aes
de ateno bsica sade, cujos recursos sero transferidos mensalmente, de forma re-
gular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal
e dos municpios.
Os recursos do incentivo descentralizao de unidades de sade da Funasa, incorpo-
rados ao Componente PAB Fixo, podem ser aplicados no fnanciamento dessas unidades.
O Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Varivel constitudo por recursos fnan-
108
ceiros destinados ao fnanciamento de estratgias realizadas no mbito da ateno bsica
em sade, tais como:
I. Sade da Famlia;
II. Agentes Comunitrios de Sade;
III. Sade Bucal;
IV. Compensao de especifcidades regionais;
V. Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas;
VI. Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio;
VII. Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em confito com a lei, em
regime de internao e internao provisria;
VIII. outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfco que so:
a. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf);
b. Incluso do microscopista na ateno primria;
c. Implantao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem;
d. Programa de Sade na Escola (PSE).
Os recursos do Componente PAB Varivel sero transferidos do Fundo Nacional de Sa-
de aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos municpios, mediante adeso e implemen-
tao das aes a que se destinam e desde que constantes no respectivo Plano de Sade.
Os recursos destinados estratgia de Compensao de Especifcidades Regionais cor-
respondem a 5% do valor mnimo do PAB Fixo multiplicado pela populao do estado.
Os critrios de aplicao dos recursos de Compensao de Especifcidades Regionais
devem ser pactuados nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e informados ao ple-
nrio da CIT, devendo atender especifcidades estaduais, e transferidos mediante ato
normativo especfco do Ministrio da Sade.
Os recursos federais referentes aos Incentivos para a Ateno Sade no Sistema Pe-
nitencirio e para a Ateno Integral Sade do Adolescente em confito com a lei, em
regime de internao e internao provisria, podero ser transferidos ao Distrito Federal,
aos estados e municpios, conforme pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB).
Os recursos do Componente PAB Varivel correspondentes atualmente s aes de
109
assistncia farmacutica e de vigilncia sanitria passam a integrar o bloco de fnancia-
mento da Assistncia Farmacutica e o da Vigilncia em Sade, respectivamente.
O detalhamento do fnanciamento referente ao bloco da Ateno Bsica est defnido
nas Portarias GM/MS n. 648, de 28 de maro de 2006; n. 649, de 28 de maro de 2006;
n. 650, de 28 de maro de 2006; n. 822, de 17 de abril de 2006; n. 847, de 2 de junho de
2005 e Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003.
6.6.3 Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar
O bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar ser
constitudo por dois componentes:
V. 3enham a ser institudos por meio de ato normativo.
Os recursos federais sero transferidos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de
Sade dos estados, Distrito Federal e municpios, conforme a Programao Pactuada e
Integrada, publicada em ato normativo especfco.
Os procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade, atual-
mente fnanciados pelo Faec, sero gradativamente incorporados ao Componente Limite
Financeiro MAC dos estados, Distrito Federal e municpios e devem ser publicados em
portarias especfcas, conforme cronograma e critrios a serem pactuados na CIT.
Enquanto o procedimento no for incorporado ao Componente Limite Financeiro
MAC, o mesmo ser fnanciado pelo Componente Faec.
O Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) ser composto
pelos recursos destinados ao fnanciamento dos seguintes itens:
I. procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade
(CNRAC);
II. transplantes e procedimentos vinculados;
III. aes estratgicas ou emergenciais, de carter temporrio e implementadas com pra-
zo predefnido;
IV. novos procedimentos, no relacionados aos constantes da tabela vigente ou que no
possuam parmetros para permitir a defnio de limite de fnanciamento, por um per-
odo de seis meses, com vistas a permitir a formao de srie histrica necessria sua
agregao ao Componente Limite Financeiro da Ateno de Mdia e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar (MAC).
Os Projetos de Cirurgia Eletiva de Mdia Complexidade so fnanciados por meio do
Componente Faec, classifcados no item III.
110
Os procedimentos da Ateno Bsica, atualmente fnanciados pelo Faec, sero incor-
porados ao bloco de Ateno Bsica dos municpios e Distrito Federal, conforme crono-
grama e critrios a serem pactuados na CIT:
I. 0705101-8 coleta de material para exames citopatolgicos;
II. 0705103-4 coleta de sangue para triagem neonatal;
III. 0707102-7 adeso ao componente I Incentivo assistncia pr-natal;
IV. 0707103-5 concluso da assistncia pr-natal.
6.6.4 Bloco de Vigilncia em Sade
As Portarias GM/MS n. 3252, de 22 de dezembro de 2009, e GM/MS n. 1106, de 12
de maio de 2009, alteram dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07.
Os recursos que compem o bloco fnanceiro de Vigilncia em Sade dos municpios,
do Distrito Federal e dos estados representam o agrupamento das aes de vigilncia,
promoo, preveno e controle de doenas e de vigilncia sanitria.
O bloco de fnanciamento para a Vigilncia em Sade constitudo por dois com-
ponentes:
I. Componente da Vigilncia e Promoo da Sade;
II. Componente da Vigilncia Sanitria.
Os recursos de um componente podem ser utilizados em aes do outro componente
do bloco.
Os recursos desse bloco de fnanciamento devem ser utilizados conforme a Programa-
o Pactuada e Integrada e orientados pelo respectivo Plano de Sade.
O Componente da Vigilncia e Promoo da Sade refere-se aos recursos federais desti-
nados s aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas, constitudo em:
III. Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS);
IV. Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS).
O PFVPS compe-se de um valor per capita estabelecido com base na estratifcao,
populao e rea territorial de cada unidade federativa e ser alocado segundo os se-
guintes critrios:
I. as Secretarias Estaduais de Sade percebero valores equivalentes a, no mnimo, 10%
(dez por cento) do PFVPS atribudo ao estado correspondente, acrescidos dos valores re-
111
ferentes ao Fator de Incentivo para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Finlacen);
II. cada municpio perceber valores equivalentes a, no mnimo, 60% do per capita do
PFVPS atribudo ao estado correspondente;
III. cada capital e municpio que compe sua regio metropolitana perceber valores equi-
valentes a, no mnimo, 80% do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente;
IV. fator de ajuste pactuado na CIB, destinado ao fnanciamento dos ajustes necessrios
para o atendimento s especifcidades regionais e/ou municipais, conforme caractersti-
cas ambientais e/ou epidemiolgicas que o justifquem.
Os recursos referentes s campanhas de vacinao anuais de infuenza sazonal, po-
liomielite e raiva animal devero ser pactuados entre estados e municpios na respectiva
CIB e acrescidos aos PFVPS de estados e municpios.
O PVVPS constitudo por incentivos especfcos, por adeso ou indicao epidemio-
lgica, conforme normatizao especfca:
a. Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE);
b. Sistema de Verifcao de bito (SVO);
c. Sistemas de Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP);
d. casas de apoio para adultos vivendo com HIV/Aids;
e. frmula infantil s crianas verticalmente expostas ao HIV;
f. incentivo no mbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST;
g. promoo da sade;
h. outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfco.
A reserva estratgica federal ser constituda de valor equivalente a at 5% dos recur-
sos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade.
O Componente da Vigilncia Sanitria refere-se aos recursos federais destinados s
aes de vigilncia sanitria, segundo modalidades e critrios defnidos em normatizao
especfca, constitudo em:
I. Piso Fixo de Vigilncia Sanitria (PFVisa), composto pelo piso estruturante e piso es-
tratgico, acrescido dos valores referentes ao Finlacen-Visa;
II. Piso Varivel de Vigilncia Sanitria (PVVisa), constitudo por incentivos especfcos,
por adeso ou indicao epidemiolgica, conforme normatizao especfca:
112
a. gesto de pessoas em vigilncia sanitria para poltica de educao permanente;
b. outros que venham a ser institudos.
Os recursos do bloco de Vigilncia em Sade sero repassados de forma regular e au-
tomtica do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade,
em trs parcelas anuais, nos meses de janeiro, maio e setembro, em conta especfca.
6.6.5 Bloco de Assistncia Farmacutica
As Portarias GM/MS n. 2981 e GM/MS n. 2982, ambas de 26 de novembro de 2009,
alteram dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07.
O bloco de fnanciamento da Assistncia Farmacutica ser constitudo por trs com-
ponentes:
I. Componente Bsico da Assistncia Farmacutica;
II. Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica;
III. Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica destina-se aquisio de medica-
mentos do elenco de Referncia Nacional de Medicamentos e Insumos Complementares
para a Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica.
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica consiste na aplicao de valo-
res per capita mnimos, sendo que cabe Unio: R$ 5,10 por habitante/ano; II - Es-
tados e Distrito Federal: R$ 1,86 por habitante/ano e III - Municpios: R$ 1,86 por
habitante/ano.
As Secretarias Municipais de Sade, anualmente, podero utilizar um percentual
de at 15% da soma dos valores dos recursos fnanceiros estaduais, municipais e do
Distrito Federal, para atividades destinadas adequao de espao fsico das farmcias
do SUS relacionadas Ateno Bsica, aquisio de equipamentos e mobilirio des-
tinados ao suporte das aes de Assistncia Farmacutica e realizao de atividades
vinculadas educao continuada voltada qualifcao dos recursos humanos da
Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica, sendo vedada a utilizao dos recursos
federais para esta fnalidade.
As Secretarias Estaduais de Sade podero participar dos processos de aquisio de
equipamentos e mobilirio destinados ao suporte das aes de Assistncia Farmacutica
e realizao de atividades vinculadas educao continuada voltada qualifcao dos
recursos humanos, conforme pactuao nas CIB.
113
O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica destina-se ao fnanciamento
de aes de assistncia farmacutica dos seguintes programas de sade estratgicos:
I. controle de endemias, tais como a tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose,
chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional;
II. antirretrovirais do programa DST/Aids;
III. sangue e hemoderivados;
IV. imunobiolgicos;
V. combate ao tabagismo;
VI. alimentao e nutrio.
O Componente Especializado da Assistncia Farmacutica uma estratgia de aces-
so a medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade caracterizada pela busca da
garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nvel ambulatorial, cujas
linhas de cuidado esto defnidas em Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publi-
cados pelo Ministrio da Sade.
O fnanciamento para aquisio dos medicamentos do Componente estar diretamen-
te relacionado ao grupo em que os mesmos esto alocados.
Os medicamentos do Grupo 3 sero fnanciados de acordo com a regulamentao do
Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, em ato normativo especfco.
Os medicamentos pertencentes ao Grupo 2 sero fnanciados integralmente pelos es-
tados e Distrito Federal, sendo que a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses,
Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade para os medicamentos desse
grupo ter o valor igual a zero.
Os medicamentos pertencentes ao Grupo 1 sero fnanciados pelo Ministrio da Sade
na forma de aquisio centralizada (Grupo 1A) e na forma de transferncia de recursos
fnanceiros (Grupo 1B).
Os recursos do Ministrio da Sade aplicados no fnanciamento do Grupo 1B tero co-
mo base a emisso e a aprovao das APACs emitidas pelas Secretarias Estaduais de Sade,
vinculadas efetiva dispensao do medicamento e de acordo com os critrios tcnicos.
6.6.6 Bloco de Gesto do SUS
O bloco de fnanciamento para a Gesto do SUS constitudo de dois componentes:
I. Componente para a Qualifcao da Gesto do SUS;
II. Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade;
114
O Componente para a Qualifcao da Gesto do SUS apoiar as aes de:
I. regulao, controle, avaliao, auditoria e monitoramento;
II. planejamento e oramento;
III. programao;
IV. regionalizao;
V. gesto do trabalho;
VI. educao em sade;
VII. incentivo participao e controle social;
VIII. informao e informtica em sade;
IX. estruturao de servios e organizao de aes de assistncia farmacutica;
X. outros que vierem a ser institudos por meio de ato normativo especfco.
A transferncia dos recursos no mbito desse Componente dar-se- mediante a ade-
so ao Pacto pela Sade, por meio da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto e
respeitados os critrios estabelecidos em ato normativo especfco.
O Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade inclui os incentivos
atualmente designados:
I. implantao de Centros de Ateno Psicossocial (Caps);
II. qualifcao de Centros de Ateno Psicossocial;
III. implantao de Residncias Teraputicas em Sade Mental;
IV. fomento para aes de reduo de danos em Caps AD;
V. incluso social pelo trabalho para pessoas portadoras de transtornos mentais e outros
transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas;
VI. implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO);
VII. implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu);
VIII. reestruturao dos Hospitais Colnias de Hansenase;
IX. implantao de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador;
X. adeso Contratualizao dos Hospitais de Ensino;
XI. outros que vierem a ser institudos por meio de ato normativo para fns de implanta-
o de polticas especfcas.
115
A transferncia dos recursos do Componente de Implantao de Aes e Servios de
Sade ser efetivada em parcela nica, respeitados os critrios estabelecidos em cada
poltica especfca.
6.6.7 Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade
Em 2009, a Portaria GM/MS n. 837, de 23 de abril, alterou e acrescentou dispositivos
Portaria GM/MS n. 204/2007, para inserir o bloco de Investimentos na Rede de Servios
de Sade na composio dos blocos de fnanciamento relativos transferncia de recursos
federais para as aes e os servios de sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
O bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade composto por recursos
fnanceiros que sero transferidos mediante repasse regular e automtico do Fundo Na-
cional de Sade para os Fundos de Sade Estaduais, Municipais e do Distrito Federal,
exclusivamente para a realizao de despesas de capital, mediante apresentao de pro-
jeto
49
, encaminhado pelo ente federativo interessado ao Ministrio da Sade.
Os projetos encaminhados ao Ministrio da Sade devero ser submetidos Comisso
Intergestores Bipartite (CIB), a fm de que seja avaliada a conformidade desses projetos
com os seguintes instrumentos de planejamento: I - Plano Estadual de Sade (PES); II -
Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e III - Plano Diretor de Investimento (PDI).
As propostas de projeto devero ser apresentadas por meio do Sistema de Proposta
de Projetos, disponvel no stio eletrnico do Fundo Nacional de Sade, http://www.fns.
saude.gov.br, cabendo ao Ministrio da Sade, por meio de sua rea fnalstica, emitir
posicionamento quanto aprovao da proposta.
As informaes do projeto e da execuo do bloco de Investimentos na Rede de Servios
de Sade devem compor o Relatrio de Gesto previsto na Lei n. 8.142, de 1990, no Decre-
to n. 1.651, de 1995, e na Portaria GM n. 3.176, de 24 de dezembro de 2008, que aprovou
orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fuxo do Relatrio Anual de Gesto.
6.6.8 Monitoramento e controle dos recursos nanceiros transferidos fundo a fundo
A comprovao da aplicao dos recursos repassados pelo Fundo Nacional de Sade
aos Fundos de Sade dos estados, Distrito Federal e municpios far-se- para o Ministrio
da Sade, por meio do Relatrio de Gesto, que deve ser elaborado anualmente e apro-
vado pelo respectivo Conselho de Sade.
49_ vedada a aplicao dos recursos desse bloco em rgos e unidades voltados exclusivamente realizao
de atividades administrativas.
116
A regulamentao do contedo do Relatrio de Gesto e do fuxo para a comprovao
da aplicao dos recursos fundo a fundo objeto da Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de
dezembro de 2006.
Os rgos de monitoramento, regulao, controle e avaliao do Ministrio da Sade
devem proceder anlise dos Relatrios de Gesto, com vistas a identifcar situaes que
possam subsidiar a atualizao das polticas de sade, obter informaes para a tomada
de decises na sua rea de competncia e indicar a realizao de auditoria e fscalizao
pelo componente federal do SNA, podendo ser integrada com os demais componentes.
As despesas referentes ao recurso federal transferido fundo a fundo devem ser efe-
tuadas segundo as exigncias legais requeridas a quaisquer outras despesas da admi-
nistrao pblica (processamento, empenho, liquidao e efetivao do pagamento),
mantendo a respectiva documentao administrativa e fscal pelo perodo mnimo
legal exigido.
Os recursos que formam cada bloco e seus respectivos componentes, bem como os
montantes fnanceiros transferidos aos estados, Distrito Federal e municpios, devem es-
tar expressos em memrias de clculo, para fns de histrico e monitoramento, respeita-
da a especifcidade de cada bloco conforme modelos estabelecidos.
O controle e acompanhamento das aes e servios fnanciados pelos blocos de f-
nanciamento devem ser efetuados por meio dos instrumentos especfcos adotados pelo
Ministrio da Sade, cabendo aos estados, Distrito Federal e municpios a prestao de
informaes de forma regular e sistemtica.
Sero suspensas as transferncias fundo a fundo do Ministrio da Sade para os esta-
dos, Distrito Federal e municpios nas seguintes situaes:
I. referente ao bloco da Ateno Bsica, quando da falta de alimentao dos Bancos de Da-
dos Nacionais estabelecidos como obrigatrios, por dois meses consecutivos ou trs meses
alternados, no prazo de um ano e para o bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar quando se tratar dos Bancos de Dados Nacionais SIA, SIH e CNES;
II. referente ao bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospi-
talar, quando do no pagamento aos prestadores de servios pblicos ou privados, hos-
pitalares e ambulatoriais, at o quinto dia til, aps o Ministrio da Sade creditar na
conta bancria do Fundo Estadual/Distrito Federal/Municipal de Sade e disponibilizar
os arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS, excetuando-se as situaes ex-
cepcionais devidamente justifcadas;
III. referente ao bloco de Vigilncia em Sade - Componente de Vigilncia e Promoo
117
da Sade, quando forem constatados dois meses consecutivos sem alimentao regular
de um dos sistemas de informaes estabelecidos: Sistema de Informao de Agravos de
Notifcao (Sinan) ou Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) ou do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), conforme regulamentaes especfcas desses
sistemas;
IV. referente ao bloco de Vigilncia em Sade - Componente da Vigilncia Sanitria,
quando for constatado o no cadastramento dos servios de vigilncia sanitria no Ca-
dastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) ou dois meses consecutivos sem
preenchimento da Tabela de Procedimentos de Visa no Sistema de Informaes Ambula-
toriais do SUS (SIA);
V. referente ao bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade, quando constata-
das impropriedades e/ou irregularidades na execuo dos projetos;
VI. quando da indicao de suspenso decorrente de relatrio da Auditoria realizada
pelos componentes estadual ou nacional, respeitado o prazo de defesa do estado, Distrito
Federal ou municpio envolvido, para o bloco de Financiamento correspondente ao
da Auditoria.
A regularizao do repasse do bloco de Vigilncia em Sade ocorrer com a trans-
ferncia retroativa dos recursos anteriormente bloqueados caso o preenchimento dos
sistemas ocorra at 90 dias da data de publicao do bloqueio e sem a transferncia dos
recursos anteriormente bloqueados caso a alimentao dos sistemas ocorra aps 90 dias
da data de publicao do bloqueio.
Fica estabelecido o Termo de Ajuste Sanitrio (TAS) como um instrumento formaliza-
do entre os entes do Sistema nico de Sade, no qual so constitudas obrigaes para a
correo de impropriedades no funcionamento do sistema, no sendo possvel a utiliza-
o do TAS quando for comprovada a malversao de recursos.
Com a publicao Portaria GM/MS n. 204/2007, foram revogadas as portarias GM/
MS: n. 59, de 16 de janeiro de 1998; n. 531, de 30 de abril de 1999; n. 2425, de 30 de
dezembro de 2002, e n. 698, de 30 de maro de 2006.
6.6.9 Reviso da Portaria n. 204/2007
O objetivo da Portaria n. 204/2007 foi ampliar a autonomia do gestor na execuo dos
recursos federais e, para que isso ocorresse, entendia-se como necessria a reorganizao
das transferncias federais com a reduo da fragmentao do fnanciamento das polti-
cas de sade, facilitando assim a sua execuo.
A implementao da Portaria n. 204/2007 no garantiu esse objetivo, porque ainda h
118
muita difculdade na execuo dos blocos, por parte dos gestores municipais e estaduais
e a publicao de muitas portarias defnindo recursos especfcos para vrios setores au-
mentaram a fragmentao do fnanciamento nos blocos.
A necessidade de: (i) aproximar a poltica de fnanciamento dos instrumentos de pla-
nejamento e pactuao (PS, PAS, RAG, Pactuao), inclusive vinculando-os prestao
de contas do repasse de recurso federal; (ii) de regulamentar o uso do recurso entre os
blocos; (iii) redefnir as funcionais programticas do PPA e a desatualizao da PT n.
204/2007 impem a reviso da mesma, agenda j apontada pela CIT para 2010.
119
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