(CABEALHO DA INSTITUIO QUAL O PESQUISADOR RESPONSVEL

EST VINCULADO)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Modelo norteador para elaborao do TCLE. Ressalta-se que cada pesquisa
tem suas particularidades e deve apresentar os elementos importantes para o
esclarecimento do sujeito de pesquisa. muito importante que a linguagem
utilizada no termo seja de fcil e completa compreenso pelo sujeito de
pesquisa).

Este apenas um guia para auxili-lo na

elaborao do SEU termo. Adapte-o conforme
as necessidades e especificidades de sua
pesquisa.
Ttulo do projeto:
Pesquisador responsvel:
Instituio/Departamento:
Telefone para contato (inclusive a cobrar):
Pesquisadores participantes:
Telefones para contato:
Voc est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio, em uma
pesquisa. Voc precisa decidir se quer participar ou no. Por favor, no se
apresse em tomar a deciso. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte
ao responsvel pelo estudo qualquer dvida que voc tiver. Aps ser
esclarecido(a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do
estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas
sua e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa voc no ser
penalizado(a) de forma alguma.
Descrio da pesquisa, objetivos, detalhamento dos procedimentos, forma de
acompanhamento. Informar a possibilidade de incluso em grupo controle ou
placebo, se for o caso. (Por exemplo: Voc ser submetido a exames
de...........Voc ser entrevistado sobre................A entrevista ser gravada /
filmada e o que voc disser ser registrado para posterior estudo ........... Voc
ser requisitado para a coleta de material biolgico como sangue /
outros ..................Voc ser avaliado quanto a sua capacidade de .......... etc.)
Especificao dos riscos, prejuzos, desconforto, leses que podem ser
provocados pela pesquisa, formas de indenizao, ressarcimento de despesas.
(Por exemplo: Voc poder experimentar constrangimento ao responder
algumas perguntas ................Voc poder sentir dor no local da picada da
agulha...............Os seguintes efeitos que no so relacionados cura da
doena tem sido relatado pelas pessoas que tomam a droga A .......voc poder
estar sujeito a infeces hospitalares.........Podem ocorrer efeitos que ainda so
desconhecidos.....Voc ser solicitado a se apresentar N vezes por semana em

local previamente marcado, no horrio de expediente para .....etc.)

Descrever os benefcios decorrentes da participao na pesquisa (Por
exemplo: No h benefcio direto para o participante... Trata-se de estudo
experimental testando a possibilidade de que....... Somente no final do estudo
poderemos concluir a presena de algum benefcio...;)
Explicar procedimentos, intervenes, tratamentos, mtodos alternativos
(atualmente em vigor)
Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos
profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais
dvidas.
Garantia de sigilo (Por Exemplo: Se voc concordar em participar do estudo,
seu nome e identidade sero mantidos em sigilo. A menos que requerido por lei
ou por sua solicitao, somente o pesquisador, a equipe do estudo,
representantes do patrocinador (quando presente) Comit de tica
independente e inspetores de agncias regulamentadoras do governo (quando
necessrio) tero acesso a suas informaes para verificar as informaes do
estudo).
Esclarecimento do perodo de participao, trmino, direito de retirar o
consentimento a qualquer tempo. Em caso de pesquisa onde o sujeito est sob
qualquer forma de tratamento, assistncia, cuidado, ou acompanhamento,
apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o consentimento, sem
qualquer prejuzo da continuidade do acompanhamento/ tratamento usual.
Consentimento da participao da pessoa como sujeito
Eu, _____________________________________, abaixo assinado, concordo
em
participar
do
estudo_____________________________________________ , como sujeito.
Fui suficientemente informado a respeito das informaes que li ou que foram
lidas para mim, descrevendo o estudottulo do projeto de pesquisa.. Eu discuti
com o Dr. (preencher o nome do pesquisador que vai tomar o consentimento).
Sobre a minha deciso em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim
quais so os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro tambm que minha participao isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando
necessrio. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei
retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,
sem penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu possa ter
adquirido, ou no meu acompanhamento/ assistncia/tratamento neste Servio.
Local e data _______________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsvel: ____________________________________

(Somente para o pesquisador responsvel pelo contato e tomada do TCLE)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e

Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a

participao neste estudo.

Santa Maria ____, de _____________ de 20___
___________________________
Pesquisador responsvel

______________________________________________________________________
Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato: Comit de tica em Pesquisa UFSM Cidade Universitria - Bairro Camobi, Av. Roraima, n1000 - CEP: 97.105.900 Santa Maria RS. Telefone: (55) 3220-9362 Fax:
(55)3220-8009 Email: comiteeticapesquisa@smail.ufsm.br. Web: www.ufsm.br/cep