Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA MEDICINA P2 2008.

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MED RESUMOS 2010
NETTO, Arlindo Ugulino.
FISIOLOGIA II
ELETROCARDIOGRAMA BSICO
(Professor Jorge Fonseca e Mario Toscano)
O el etrocardi ograma (ECG) um exame mdico utilizado
pela cardiologia para registrar a variao dos potenciais gerados pela
atividade eltrica do corao, garantida pelo automatismo cardaco.
Representa, em outras palavras, um valioso registro do
funcionamento da atividade eltrica cardaca.
O aparelho que registra o eletrocardiograma o
el etrocardi grafo. A informao registrada no ECG representa os
impulsos do corao (isto , o potencial eltrico das clulas
cardacas). Estes potenciais so gerados a partir da despolarizao e
repolarizao das clulas cardacas. Normalmente, a atividade
eltrica cardaca se inicia no nodo sinusal (clulas auto-rtmicas) que
induz a despolarizao dos trios e dos ventrculos. Esse registro
mostra a variao do potencial eltrico no tempo, que gera uma
imagem linear, em ondas.
Onda P: representa a despolarizao atrial. A fibrilao atrial representam um defeito na contrao do trio que
pode ser registrada por essa onda.
Inerval o PR: retardo do impulso nervoso no ndo atrioventricular
QRS: despolarizao dos ventrculos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardaca, que
incompatvel com a vida.
Onda T: repolarizao dos ventrculos.
Estas ondas seguem um padro rtmico, tendo denominao particular. Qualquer alterao no ciclo cardaco
ser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardigrafo. Para que isto fosse visto, foi necessrio criar as
chamadas linhas de derivaes, baseadas na padronizao das posies
de eletrodos na pele do paciente a ser avaliado.
HISTRICO E EVOLUO DO ELETROCARDIOGRAMA
Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da atividade
eltrica do corao usando eletroscpio capilar com eletrodos
precordiais.
Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvanmetro e criao do
eletrocardiograma moderno (com derivaes bipolares). Porm, sua
inrcia e o tempo necessrio na correo matemtica das curvas
exigiam aperfeioamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se ao estudo do
galvanmetro de bobina de Ader e calculou que as caractersticas do
aparelho melhorariam o seu desempenho para o objetivo visado. O
galvanmetro de corda, criado por ele possua uma superioridade
tcnica incontestvel sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven
passou a usar as trs derivaes hoje ainda empregadas como padro.
Apesar de seu aparelho ter o inconveniente do peso e tamanho,
prosseguiu seus estudos. Einthoven estudou a influncia dos
movimentos respiratrios e das mudanas de posio do corpo sobre o
ECG. Esses trabalhos levaram-no concepo do chamado esquema
do tringulo eqiltero: obteve derivaes bipolares dos membros (I, II e
III) usando eletrodos perifricos, em que o corao estaria no centro
desse triangulo. Seu ltimo aperfeioamento do aparelho foi a criao do
galvanmetro de corda de vcuo, com o qual levou ao mximo a
sensibilidade do instrumento. Em 23 de outubro de 1924 foi-lhe concedido o
Prmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano, por sua descoberta do
mecanismo do ECG. Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T.
Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e as
derivaes unipolares (derivaoes V).
American Heart Association Cardiac Society of Great Britain and
Ireland (1938): realizou a padronizao das derivaes precordiais V1-6.
Kossan e Johnson (1935): descobriu as derivaes VR, VL e VF.
Golberger (1942): desenvolveu as derivaes aVR, aVL e aVF.
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ONDAS DE DESPOLARIZAO E DE REPOLARIZAO NO ECG
ONDAS DE DESPOLARIZAO
1. Como vimos, a clula encontra-se em repouso quando ela est
pol ari zada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas
negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana
de repouso perdido quando h um estmulo, fazendo com que as
cargas eltricas se invertam: a clula torna-se positiva dentro e negativa
no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-
se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente eltrica flui da
rea despolarizada para a rea polarizada. O eletrodo direito est sobre
a rea negativa e o eletrodo esquerdo sobre a rea positiva, causando
uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de
base.
2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e
esquerdo esto sobre uma rea negativa, sem DDP, retornando a onda
de despolarizao para a linha de base. O ECG, nesse momento,
registra uma onda positiva retornando linha de base.
ONDAS DE REPOLARIZAO
1. O potencial de ao retornar ao potencial de repouso, tornando a clula negativa no interior e positiva no
exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo
direito est sobre uma rea positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma rea negativa, causando uma DDP. O
ECG registra uma onda negati va afastando-se da linha de base.
2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estaro sobre uma rea positiva, sem
DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarizao retorne linha de base. O ECG registra, nesse
momento, uma onda negativa retornando linha de base.
RELAO ENTRE O POTENCIAL DE AO MONOFSICO E AS ONDAS QRS E T
Antes que a contrao do msculo possa ocorrer, a despolarizao
deve se propagar pelo msculo, para iniciar os processos qumicos da
contrao. Por tanto, a onda P ocorre no incio da contrao dos trios, e o
complexo QRS ocorre no inicio da contrao dos ventrculos. Os
ventrculos permanecem contrados durante alguns milissegundos aps ter
percorrido a repolarizao, isto , depois do termino da onda T.
Os trios repolarizam cerca 0,2s aps a onda P. Isso ocorre no
instante preciso que o complexo QRS comea a ser registrado no ECG. A
onda P no representada no potencial de ao monofsico pois a massa
ventricular e sua atividade eltrica bem maior que a atrial, a ponto de
mascar-la.
A onda de repolarizao ventricular a onda T do ECG normal.
Fase ascendente do Potencial de Ao Despolarizao QRS
Fase descendente do Potencial de Ao Repolarizao T
PAPEL DE REGISTRO DO ECG E CALIBRAO DO ELETROCARDIGRAFO
Todos os registros do ECG so feitos com linhas de calibrao
apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibrao j esto impressas
no papel. O papel milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm)
inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados
pequenos cada quadrado grande. Cada milmetro na horizontal equivale
0,04s e cada milmetro da vertical equivale a 0,1mv.
As linhas verticais de calibrao esto dispostas de modo que 10
divises pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padro
representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As
linhas horizontais no eletrocardiograma so linhas de calibrao do tempo.
OBS
1
: Ao calibrar o aparelho ao papel, registrado um grfico de padro representado na figura a seguir, de forma que
ela atinja o espao equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N
calibrao normal), isto , 1 mV.
OBS: A velocidade padro de impresso do registro de 25 mm/s.
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REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
A medida que o impulso eltrico se difunde
ao longo das fibras musculares cardacas, os
eletrodos de superfcie cutnea realizam o registro
grfico desta atividade eltrica do corao na forma
de ondas, complexos (conjunto de vrias ondas),
segmentos (linhas isoeltricas) e intervalos (conjunto
de segmentos e ondas).
Onda P: devida aos potenciais eltricos
gerados durante a despolarizao dos trios
antes de se contrair.
Intervalo PR: incio da contrao atrial e
incio da contrao ventricular (0,12 a 0,20 s).
Segmento PR: fim da contrao atrial ao
incio da contrao ventricular. No se
estende at a onda R, mas at a onda Q.
Convencionou-se esta denominao pela
simples questo da existncia da onda R em
qualquer derivao.
Complexo QRS: potenciais eltricos gerados
na despolarizao dos ventrculos.
Segmento ST: fim da contrao ventricular ao incio da repolarizao ventricular.
Onda T: potenciais eltricos gerados na repolarizao dos ventrculos.
Intervalo QT: mesma durao da contrao ventricular (0,30 a 0,46s).
Onda U
Intervalo RR: intervalo entre duas contraes ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. o
intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequncia de despolarizao ventricular, ou simplesmente
freqncia ventricular.
RELAO ENTRE A CONTRAO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA
Onda P incio da contrao atrial.
Complexo QRS incio da contrao ventricular
Onda T onda de repolarizao ventricular (0,20 a 0,35s aps o incio da despolarizao
ventricular).
Onda T atrial 0,15 a 0,20s aps a contrao atrial (obscurecida pelo QRS).
RELAO ENTRE O POTENCIAL DE AO E AS ONDAS QRS E T
Complexo QRS aparece no incio do PA monofsico (despolarizao).
Onda T aparece no final do potencial de ao monofsico (repolarizao).
Linha isoeltrica ausncia de potencial no ventrculo totalmente despolarizado e totalmente
polarizado.
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Sero definidas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.
ONDA P
A onda P devida aos potenciais eltricos gerados durante a despol ari zao
dos doi s tri os, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarizao
do trio direito e a segunda metade, do trio esquerdo. A amplitude da onda P , em
mdia, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura.
Durao: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio).
Morfol ogi a: onda arredonda e monofsica, podendo apresentar pequenos entalhes (depresso prximo ao seu
vrtice) devido diferena relativamente normal da contrao dos dois trios. Na taquicardia, apresenta-se
pontiaguda.
Ampl i tude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV).
Pol ari dade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.
Como vimos, cada metade da onda P representa um trio. Por esta razo,
algumas patologias envolvendo os trios de forma isolada podem ser facilmente
detectadas no ECG.
A estenose mi tral (reduo do dimetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode
ser causada pela cardite ps-estreptoccica, como manifestao tardia da febre
reumtica. Esta condio faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio
esquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A
hi pertrofi a atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.
A hi pertrofi a atri al di rei ta pode ocorrer em casos de hipertenso pulmonar, que
reflete na insuficincia ventricular direita e, tardiamente, na insuficincia atrial
direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na forma
de uma onda P espiculada na sua primeira metade.
Na estenose aorti ca, devido pouca sada de sangue do ventrculo, h um refluxo do mesmo para o trio, o que
tambm aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse
caso, haver alterao tambm na onda QRS.
Em casos de comuni cao i nteratri al (CIA) doena congnita em que no h a ocluso do forame oval
embrionrio a onda P prolongada devido ao aumento de carga sangunea a ser bombeada pelos atrios.
Em resumo, devemos considerar os seguintes parmetros da onda P:
Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (corao do lado direito) ou mau posicionamento
dos eletrodos (causa mais comum).
Quando o trio direito est crescido (devido a estenose tricspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer
em amplitude.
Quando o trio esquerdo est crescido faz com que a onda P cresa em durao.
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INTERVALO PR
o intervalo que corresponde desde o incio da onda P at incio do complexo QRS, ou seja, incio da contrao
atrial ao incio da contrao ventricular. Significa o registro grfico da despolarizao de praticamente todo o sistema de
conduo: transmisso do impulso desde o n sinuatrial at os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um
pequeno contigente de fibras em comparao ao msculo cardaco, se mostra na forma de uma linha isoeltrica).
um indicativo da velocidade de conduo entre os trios e os ventrculos e corresponde ao tempo de conduo
do impulso eltrico desde o ndo atrio-ventricular at aos ventrculos. Este intervalo necessrio para manter o ritmo
cardaco necessrio para que os trios e ventrculos se contraiam em tempos diferentes.
Durao: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos).
o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estmulo de 1 grau (BAV 1)
o Menor que 0,12s: Sndrome de Pr-excitao; Sndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma
fibra que conecta previamente as fibras de conduo dos trios com os ventriculos).
A Sndrome de Wolff -Parki nson-White caracterizada por uma arritmia cardaca causada por um sistema de
conduo eltrico anmalo, que faz com que os impulsos eltricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessria
das aurculas at os ventrculos, diminuindo o retardo que ocorreria no n AV. tambem uma forma de taquicardia,
formada por uma conduo atrioventricular adicional que impede conduo normal do estmulo do trio at o ndulo
atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correo cirrgica, sendo necessria
a ablao deste segmento acessrio.
O intervalo PR assim chamado, mesmo no compreendendo a prpria onda R (mas sim o incio da onda Q),
pois nem todas as derivaes possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.
SEGMENTO PR
Linha isoeltrica correspondente entre o fim da onda P e o incio do complexo QRS, representando o atraso
normal que acontece quando o estmulo eltrico do corao alcana o n AV. Este atraso, como j vimos, necessrio
para que haja a contrao ventricular logo depois de completada a contrao atrial, isto : para que haja uma harmonia
de contrao entre os dois sinccios cardacos. Tem durao mdia de 0,08s (2 quadradinhos).
COMPLEXO QRS
Complexo, como vimos, um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representao grfica da
despolarizao ventricular, ou seja, da contrao dos ventrculos. maior que a onda P em amplitude pois a massa
muscular dos ventrculos maior que a dos trios. Anormalidades no sistema de conduo geram complexos QRS
alargados e representam situaes de emergncia.
Durao: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestes
casos, apresenta entalhes importantes.
Pol ari dade: depende da orientao do vetor SQRS (que representa o vetor de despolarizao ventricular).
Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre ser a onda R, independente da
derivao; a primeira onda negativa antes do R a onda Q; a primeira onda negativa depois de R a onda S.
Morfol ogi a normal: de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS, Q,
qR, qRs).
Ampl i tude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 9mm.
A doena de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de conduo
do impulso entre o trio e o ventrculo, alargando o complexo QRS.
Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de
His, ou a prrpia ausncia desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrculo, seja
passado de clula em clula, a ponto de que o ventrculo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o
complexo QRS devido a demora de propagao do impulso a toda a massa muscular. 5% da populao nasce com o
ramo direito do Feixe de His bloqueado.
A repolarizao auricular no costuma ser registrada, pois encoberta pela despolarizao ventricular
(registrada pelo complexo QRS), evento eltrico concomitante e mais potente.
SEGMENTO ST
O segmento ST a linha isoeltrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o incio
da onda T. Corresponde ao perodo entre fim da contrao ventricular e o incio da repolarizao ventricular, sendo
representada por uma linha isoeltrica.
O desnivelamento do segmento ST aceitvel em at 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das
seguintes alteraes, que devem ser diferenciadas por meio da clnica do paciente ou por marcadores bioqumicos.
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Alteraes primrias da repolarizao ventricular: so as alteraes causadas por doenas coronarianas. Um
infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) sinal de isquemia subendocrdica; um supradesnivelamento nessa
linha sinal de infarto agudo do miocrdio (isquemia subepicrdica).
Alteraes secundrias da repolarizao ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do
ventrculo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; j o supradesnivelamento
sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
ONDA T
Onda arredondada que representa o final da repolarizao ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do
segmento ST. O seu parmetro mais importante a morfologia.
Durao: a medida est inclusa no intervalo QT.
Morfologia: arredondada e assimtrica, em que a primeira poro mais lenta.
o Simtrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica.
o Simtrica, pontiaguda e negativa isquemia subepicrdica.
Amplitude: menor do que a amplitude do QRS.
Polaridade: positiva na maioria das derivaes: DIII, aVR, V1 e em crianas: V1, V2 e V3.
INTERVALO QT
Incio da contrao ventricular at o fim da repolarizao ventricular. Corresponde ao incio do complexo QRS
at o fim da onda T. O aumento em durao da onda QT significa aumento da repolarizao, o que predispe arritmia.
Durao: entre o incio do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 0,46 seg. A durao do intervalo QT pode ser
calculada pela frmula de Bazett (QT corrigido): QT
corrigido
= QT
medido
/ R-R.
QT > 0,46 Sndrome do QT longo, morte sbita, SMSI.
O prolongamento do intervalo QT (Sndrome do QT Longo Congnita) um fator de risco para morte sbita independentemente
da idade do paciente, de histria de infarto do miocrdio, da freqncia cardaca e de histria de uso de drogas; os pacientes com
intervalo QTc de > 0,44s tm 2 a 3 vezes maior risco de morte sbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de
mortalidade em pacientes com SQTL no tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidncia de morte sbita varia de famlia para
famlia como uma funo do gentipo.
DERIVAES ELETROCARDIOGRFICAS
Na superfcie do corpo existem diferenas de
potencial consequentes aos fenmenos eltricos gerados
durante a excitao cardaca. Estas diferenas podem
ser medidas e registradas. Para isto so utilizados
galvanmetros de tipo particular que constituem as
unidades fundamentais dos eletrocardigrafos.
Os pontos do corpo a serem explorados so
ligados ao aparelho de registro por meio de fios
condutores (eletrodos). Dessa forma, obtm-se as
chamadas derivaes que podem ser definidas de
acordo com a posio dos eletrodos.
A idia bsica observar o corao em
diferentes ngulos, ou seja, cada derivao, representada
por um par de eletrodos (um positivo e um negativo),
registra uma vista diferente da mesma atividade cardaca.
As derivaes podem ser definidas de acordo com a
posio dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores)
no plano frontal (formando as derivaes perifricas
bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando
as derivaes precordiais, unipolares).
OBS
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: Teoria do Dipolo. O ECG o registro grfico da projeo dos vetores de ativao
eltrica do corao, em linhas de derivao. Dipolo o fenmeno eltrico resultante de
dois pontos justapostos e de cargas contrrias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado
por duas cargas de mesmo mdulo, porm de sinais contrrios, separadas por uma
distncia d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: mdulo (produto de uma das
cargas pela distncia entre elas), direo (eixo do dipolo, linha unindo os dois plos) e
sentido (do plo negativo para o plo positivo).
O eletrodo positivo do ECG que olha para a ponta da seta vetorial (resultante da
despolarizao cardaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que olha para a
cauda da seta registra uma onda negativa.
OBS
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: O sentido de despolarizao do corao se d de cima para baixo e da esquerda para a direita.
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Logo, todo ECG composto por 12 derivaes que permitem uma viso tridimensional do potencial de ao
cardaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas.
Para conseguir estudar o corao de forma tridimensional, devemos dividir as derivaes em dois planos:
Deri vaes no Pl ano Frontal (Deri vaes de Membros ou Peri fri cas). Medem a diferena de potencial entre
os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o corao (unipolares). Coloca-se um eletrodo em
cada brao (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um tringulo (conhecido como tri ngul o de
Ei nthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trs linhas de
referncia, cruzando com preciso o trax (corao) e obtm-se uma interseco, formando as derivaes
bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras trs linhas de referncia nesta interseco, com
ngulos de 30 entre si e obtm-se as derivaes unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF
(p). Neste caso, usa-se eletrodos de presilhas.
Deri vaes no pl ano hori zontal (Deri vaes precordi ai s). Tm-se, com elas, uma viso como em um corte
transversal do corao. So as derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se eletrodos de suco.
Medem a diferena de potencial entre o trax e o centro eltrico do corao (ndulo AV), e vo desde V1 (4
espao intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5 espao intercostal, na linha axilar mdia esquerda). Em
todas essas derivaes, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posies diferentes sobre
o trax, sendo o plo negativo situado no dorso do indivduo, por meio da projeo das derivaes a partir do
ndulo AV.
DERIVAES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL
DI: brao direito (-) e brao esquerdo (+).
DII: brao direito (-) e perna esquerda (+).
DIII: brao esquerdo (-) e perna esquerda (+).
DERIVAES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL
aVR: eletrodo no brao direito.
aVL: eletrodo no brao esquerdo.
aVF: eletrodo na perna esquerda.
DERIVAES DO PLANO HORIZONTAL
V1: 4 Espao intercostal direito, justaesternal. Avalia o corao direito.
V2: 4 Espao intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o corao
direito.
V3: Entre V2 e V4. Avalia uma regio intermediria.
V4: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma
regio intermediria.
V5: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o
corao esquerdo.
V6: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar mdia. Avalia o
corao esquerdo.
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ANLISE DOS TRAADOS
As reas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o grfico do ECG so: frequncia cardaca,
ritmo cardaco, eixo cardaco, sobrecarga de cmaras cardacas (e hipetrofia) e infarto. Como este Captulo visa revisar
apenas o ECG Bsico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito
anlise dos traados de um ECG eventualmente normal, como mnimas consideraes patolgicas.
DETERMINAO DA FREQUENCIA CARDACA
A f requnci a cardaca ou ritmo cardaco o nmero de vezes que o corao bate por minuto. O controle da
Freqncia cardaca depende de vrios fatores, entre eles: nvel de atividade do sistema nervoso autnomo; aes
hormonais; automaticidade cardaca.
O corao humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto.
Quando o nmero de batimentos abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por conveno tem-se a
chamada bradi cardi a.
Quando o nmero de batimentos acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por conveno tem-se a
chamada taqui cardi a.
A medio correta da frequncia cardaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:
1. Mtodos para a sua determinao
a) Mtodo Correto: 1500/n de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto
tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos).
b) Mtodo Prti co: 300/n de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados
grandes (0,20 x 300 = 60 segundos).
c) Mtodo por observao das l i nhas verti cai s e a onda R:
um modo que se leva em considerao as linhas escuras
verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda
R. Esse mtodo feito da seguinte forma: primeiramente deve-
se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida
exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura
rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com
nmeros decrescentes: 300 150 100 75 60 50, que
correspondem ao nmero de batimentos cardacos por minuto.
Caso a prxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na figura, 50), siginfica a frequncia cardaca do
corao no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso no haja uma relao direta entre a onda R e a
linha, faz-se uma aproximao.
d) Regra de Trs: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o clculo, o papel composto
tambm de quadrades, que possuem cinco quadradinhos de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda
percorre o quadrado em 0,2 s. Precisamos saber a distncia em quadradinhos ou quadrades do intervalo
RR. Imaginemos uma distncia entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadrades, ou 4 X 0,2 s =
0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)?
1 batimento ---- 0,8 s
x batimentos ---- 60 s
x = 60/0,8 = 75 bati mentos
2. Observar se h frequncias atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas.
3. Ritmo:
Normal frequncia entre 60 a 100 bpm.
Frequncia superior a 100 bpm taquicardia sinusal.
Frequncia inferior a 60 bpm bradicardia sinusal.
4. Presena de ritmos prprios (provocados por marca-passos ectpicos).
DETERMINAO DO RITMO SINUSAL
O ritmo sinusal o ritmo dominante no corao normal. O ritmo sinusal normal (RSN) definido fisiologicamente
por freqncia atrial normal (60-100 bpm, quando o indivduo se encontra acordado e em repouso) e pela presena de
vetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na poro lateral alta do trio direito (onda P positiva em
DI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarizao espontnea das
clulas P, localizadas no interior do ndulo sinoatrial (SA) e pela conduo do mesmo atravs do ndulo e para fora,
rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de conduo cardaco ntegro.
Para que haja um ritmo si nusal, deve-se avaliar os seguintes passos:
1. Existncia de uma onda P: arredondadas e com freqncia regular. Na fibrilao atrial, h ausncia da onda P.
2. Existncia de um compl exo QRS: estreitos e com freqncia regular.
3. Correlaes (1:1) constantes entre a onda P e o complexo QRS: se h uma onda P para cada complexo QRS.
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DETERMINAO DO EIXO CARDACO
O eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs do corao para estimular a contrao
miocrdica. A direo dessa despolarizao representada por um vetor resultante principal (vetor mdi o do QRS ou
ei xo el tri co cardaco) que nos mostra por onde a maior parte do estmulo eltrico est caminhando. Normalmente,
esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relao ao prprio indivduo: a origem do vetor
mdio do QRS sempre o ndulo AV e, como os vetores que representam a despolarizao do ventrculo esquerdo so
maiores, o vetor mdio do QRS aponta levemente para o ventrculo esquerdo.
O eixo serve para verificar se a movimentao de ondas do corao est no sentido normal. Se o indivduo tem
um infarto em uma determinada rea, h um espao morto naquele local. Neste caso, a onda no repercute neste
espao e se desvia, desviando o eixo como um todo.
Para uma melhor interpretao da posio do eixo vetorial cardaco, devemos
considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que sero
necessrios neste momento.
O tri ngul o de Ei nthoven nada mais que a representao vetorial dos sentidos
das derivaes bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os
lados deste tringulo para um centro comum, formaremos um sistema de trs eixos.
Se considerarmos agora todas as linhas de derivaes do plano frontal para o centro
do tringulo de Einthoven, formamos um si stema de ei xos hexa-axi al (a chamada
rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o ndulo AV
(local de origem do vetor mdio de QRS).
Para determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar as derivaes DI e aVF, que so as
derivaes que esto direcionadas para o sentido normal da despolarizao cardaca. Se o QRS for positivo (isto ,
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto , lado esquerdo do indivduo). Se QRS for
positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localizao do vetor resultante
principal ser na faixa normal entre 0 a 90. Qualquer situao diferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso,
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situao normal).
Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA MEDICINA P2 2008.1
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Em resumo, a localizao do eixo mdio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivaes DI e aVF.
2. Determinar o quadrante do vetor de ativao.
3. Procurar uma derivao isoeltrica (+/-).
4. O eixo estar na derivao perpendicular derivao isoeltrica:
DI aVF (DI perpendicular a aVF)
DII aVL (DII perpendicular a aVL)
DIII aVR (DIII perpendicular a aVR)
5. Caso no haja derivao isoeltrica, deve-se observar as derivaes que cruzam por fora do quadrante determinado no
passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais prximo da polaridade de DI ou aVF no traado do ECG. Por
exemplo:
Determinado que o eixo est no quadrante entre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG no mostrou nenhum QRS
isoeltrico em nenhuma derivao, devemos:
Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
Em caso de DIII (-): o eixo estar acima de aVR (+30 e 0).
Em caso de DIII (+/-): o eixo estar sobre aVR (+30).
Em caso de DIII (+): o eixo estar abaixo de aVR (+30 e +90). Em caso de DIII positivo, devemos observar
aVL (e seu vetor perpendicular DII).
Olhar aVL
Em caso de aVL (+): o eixo estar acima de DII (+60 e 30). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e
seu vetor perpendicular aVR).
Em casos de aVL (+/-): o eixo estar sobre DII (+60).
Em caso de aVL (-): o eixo estar abaixo de DII (+60 e 90).
Exemplo
1
Definio do quadrante de angulao do eixo eltrico
do corao.
A definio do eixo eltrico do corao importante para
observar e diferenciar patologias ou variaes anatmicas que possam
acometer este rgo, prevenindo o profissional de realizar falsos
diagnsticos.
Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duas
derivaes: DI e aVF. O eixo eltrico estar diretamente relacionado
com o complexo QRS para essas duas derivaes. Com isso, tem-se
que o corao normal est entre os ngulos 0 e 90. Quando ele
estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo est entre 0 a -
90, e quando estiver desviado para a direita, entre 0 e 180.
Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localizao
do eixo eltrico cardaco, observaremos os seguintes exemplos
Observando o complexo QRS nas
derivaes DI e aVF em (A) e (D),
respectivamente, conclui-se que o QRS
positivo em ambos, o que determina que o
eixo eltrico do corao est voltado para o
quadrante entre 0
o
e +90 (quadrante inferior
direito).
Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF
(figura F), o eixo cardaco estar localizado entre 0
o
e -90
o
(quadrante superior
direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o
eixo cardaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda
(causada, por exemplo, por estenose artica, hipertenso arterial sistmica
e/ou coartao da aorta).
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Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivduo que se
apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D),
conclui-se que o eixo eltrico do corao situa-se no quadrante entre +90 e
180 (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do corao para a
direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita
(secundria, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar,
hipertenso pulmonar, etc).
Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e
negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardaco est
extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante
compreendido entre -90 e 180 (quadrante superior esquerdo). uma
condio rara, presente em cardiopatias congnitas ou em grandes
sobrecargas do ventrculo direito.
Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoeltrico em aVF (figura E), o
eixo estar coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0
o
.
Nos casos em que o complexo QRS estiver isoeltrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), o
eixo estar coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90.