em pacientes do espectro esquizofrnico: uma reviso sistemtica da literatura Adherence to drug treatment among schizophrenic spectrum patients: a systematic review of the literature Tatiana Fernandes Carpinteiro da Silva 1 , Giovanni Marcos Lovisi 1 , Louise Deluiz Verdolin 2 , Maria Tavares Cavalcanti 3
RESUMO Objetivo: Realizar reviso sistemtica para avaliar a adeso medicamentosa ao tratamento em pacientes do espectro esquizofrnico. Mtodo: As buscas dos artigos foram conduzi- das nas seguintes bases de dados: PubMed/Medline, Lilacs, SciELO e PePSIC, considerando artigos publicados entre 2001 e 2010. Na estratgia de busca, foram utilizados descritores de acordo com sua defnio no DeCS e no MeSH: schizophrenia and patient adherence or patient compliance or medication adherence. As correspondncias em portugus e es- panhol foram respectivamente esquizofrenia/esquizofrenia e cooperao do paciente/ coopercion del paciente ou adeso medicao/cumplimiento de l medicacin. Tambm foram realizadas buscas manuais nas referncias dos artigos selecionados. Resultados: A busca bibliogrfca resultou em 1.692 artigos. Contudo, apenas 54 preencheram os critrios para compor esta reviso. Concluses: A maioria dos estudos sobre o tema foi realizada em pases desenvolvidos, prejudicando a aplicao dos achados nossa realidade. As taxas da adeso e os mtodos utilizados para avaliao variaram bastante, porm os fatores associa- dos no adeso se repetiram, como falta de insight, comorbidade com uso de substncias psicoativas, falta de apoio social, efeitos colaterais da medicao, comportamento violento, situao de rua, tentativa de suicdio, entre outros. Assim sendo, h necessidade da realizao de mais estudos nacionais para investigar potenciais variveis associadas a no adeso e suas consequncias para a populao estudada. ABSTRACT Objective: Carry out a systematic review to assess medication adherence among schizo- phrenic spectrum patients. Method: The searches were carried out in the following data- bases: PubMed/Medline, Lilacs, SciELO and PePSIC considering articles published between 2001 and 2010. In the search strategy were used descriptors according to its defnition in the MeSH DeCS: schizophrenia and patient adherence or patient compliance or medication adherence. The correspondence in Portuguese and Spanish were respectively esquizofrenia/ 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Estudos em Sade Coletiva (IESC). 2 Universidade Federal Fluminense, Hospital Universitrio Antnio Pedro (UFF/HUAP). 3 UFRJ, Instituto de Psiquiatria (IPUB), Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal. Endereo para correspondncia: Tatiana Fernandes Carpinteiro da Silva Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Sade Coletiva, Instituto de Psiquiatria Praa Jorge Machado Moreira, Ilha do Fundo, Cidade Universitria 21941-598 Rio de Janeiro, RJ, Brasil Telefone: (55 21) 9618-7097 E-mail: tatianafcs@bol.com.br Recebido em 11/6/2012 Aprovado em 20/10/2012 Palavras-chave Reviso sistemtica, esquizofrenia, adeso medicao. 243 REVISO DE LITERATURA Adeso ao tratamento em pacientes esquizofrnicos esquizofrenia and cooperao do paciente/coopercion del paciente or adeso medicao/ cumplimiento de l medicacin. Manual searches were also conducted in the references of selected articles. Results: The bibliographic research resulted in 1,692 articles. But only 54 met criteria for compose this review. Conclusions: Most studies about the theme were con- ducted in developed countries, hindering the use of these results to our reality. The treat- ment compliance rates and the methods used for evaluation varied widely, but the factors associated with nonadherence were repeated, such as lack of insight, comorbid substance abuse, lack of social support, medication side efects, violent behavior, homelessness, and suicide attempts. Therefore, there is need of further national studies to investigate potential variables associated with noncompliance and its consequences for the population studied. medicao, seguir dietas ou executar mudanas no estilo de vida) corresponde ao aconselhamento dado pelo profssio- nal de sade 8 . Assim sendo, a adeso por parte de um pa- ciente pode referir-se aquisio das prescries mdicas, ao uso da dose diria correta de medicao, implantao e manuteno do tratamento pelo perodo estabelecido e ao estabelecimento de mudanas comportamentais propostas 4 . A adeso ao tratamento medicamentoso pode ser avalia- da por meio de mtodos diretos ou indiretos. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, e nenhum considerado padro-ouro 9-13 . Os mtodos diretos de avaliao da adeso incluem tcnicas analticas que correspondem mensura- o da concentrao do frmaco (ou seu metablito) nos fuidos biolgicos ou mensurao de marcadores biol- gicos adicionados ao frmaco. As tcnicas analticas podem determinar se o paciente estaria usando as doses prescritas, e tambm detectar se os usa regularmente. J os mtodos indiretos so assim chamados por causa das formas de ava- liao utilizadas, as quais no podem confrmar se o paciente realmente usou a medicao. Incluem contagem de com- primidos, avaliao do efeito farmacolgico, verifcao da taxa de dispensao da prescrio na farmcia, relato do pa- ciente, questionrios especfcos, monitoramento eletrnico da medicao por meio do medication event management systems (MEMS), medida de parmetros fsiolgicos e reali- zao de um dirio da medicao pelo paciente. Os mto- dos indiretos so, em geral, de fcil utilizao, porm podem superes timar a adeso ao tratamento. As taxas de no adeso nos pacientes do espectro esqui- zofrnico esto em torno de 50%, sendo a causa mais fre- quente de recadas e, consequentemente, de reinternaes. Isso acarreta no apenas piora no prognstico do paciente acometido, como tambm eleva os custos com hospitaliza- es potencialmente evitveis, alm de estar relacionada a um maior risco de suicdio 14,15 . Estudos sobre o tema tm associado diversos fatores adeso ao tratamento de pacientes do espectro esquizofr- nico, sendo esses atribudos ao mdico, ao paciente, ao tra- tamento em si e ao ambiente. Como exemplos, podem ser citados a qualidade da relao mdico-paciente, a falta de insight deste paciente, os eventos adversos do tratamento, o Keywords Systematic review, schizophrenia, patient compliance. INTRODUO A assistncia psiquitrica e em sade mental no Brasil vem sofrendo uma rpida e profunda transformao desde a d- cada de 1980, com a mudana de direcionamento de uma assistncia basicamente hospitalar para uma assistncia mais inserida na comunidade, por meio da implantao de servi- os de sade mental comunitrios em todo o pas, incluindo reas nas quais at ento inexistiam servios especializados em assistncia psiquitrica 1 . Atualmente, a hospitalizao utilizada como ltimo recurso, reservada para casos mais graves, e evitando-se as internaes de longa durao 2 . A transferncia dos cuidados psiquitricos do nvel hos- pitalar para servios baseados na comunidade provocou uma mudana na concepo dos tratamentos psiquitricos, ampliando o enfoque anterior que era limitado aos cuidados aos pacientes internados. Com essa mudana promovida pela reforma psiquitrica, passa-se a valorizar a permanncia do paciente na comunidade, sendo um dos principais objeti- vos e desafos atuais a adeso dessa clientela ao tratamento. Desse modo, a falta de adeso ao tratamento tem movi- do esforos de pesquisadores e clnicos, j que a no adeso pode ser considerada como um relevante problema de sade pblica, levando, muitas vezes, exacerbao de sintomas, cronifcao de doenas e aos altos custos despendidos com tratamentos que se tornam, muitas vezes, inefcazes 3 . Tratan- do-se de enfermidades crnicas que necessitam de cuidados contnuos, como os transtornos do espectro esquizofrnico, necessrio que haja adeso do paciente ao tratamento propos- to, de modo a assegurar uma maior efetividade teraputica 4 . A adeso ao tratamento de difcil conceitualizao. Ao longo do tempo tm sido propostas vrias defnies, bem como expresses alternativas relativas ao processo de adeso, por exemplo, conformidade 5 e aderncia 6 . A ex- presso adeso ao tratamento foi introduzida na literatura mdica por Haynes e Sackett 7 como: O grau de concordn- cia entre o comportamento de uma pessoa e os conselhos mdicos ou de sade. Esse conceito vai ao encontro do da Organizao Mundial de Sade (OMS), que defne adeso como sendo a medida na qual o comportamento do indivduo (em termos de usar J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 244 REVISO DE LITERATURA Silva TFC et al. apoio social recebido pelo indivduo, alm de aspectos psico- lgicos, fsicos, socioeconmicos e at mesmo religiosos 4,16 . Logo, o conhecimento de caractersticas dos pacientes e dos fatores associados a no adeso ao tratamento medica- mentoso de pacientes do espectro esquizofrnico de fun- damental importncia para o desenvolvimento de medidas que contribuam com a adeso e para o planejamento ade- quado dos servios de sade disponibilizados. Para tanto, re- vises sistemticas so de grande utilidade, j que integram informaes de um conjunto de estudos que podem exibir resultados contraditrios ou condizentes, auxiliando no dire- cionamento de pesquisas futuras. Sendo assim, foi realizada esta reviso sistemtica com o objetivo de avaliar os recentes estudos epidemiolgicos sobre adeso ao tratamento medicamentoso dos pacientes do espectro esquizofrnico e os fatores a ela associados, vi- sando a melhorar a compreenso do fenmeno em questo. MTODOS Foi realizada uma reviso sistemtica a respeito dos principais estudos epidemiolgicos sobre a adeso ao tratamento me- dicamentoso dos pacientes do espectro esquizofrnico e os fatores a ela associados. Para obteno desses artigos, foram consultadas as seguintes bases de dados bibliogrfcos: Pub- Med/Medline, Lilacs, SciELO e PePSIC, esses dois ltimos espe- cialmente para a recuperao de publicaes nacionais. A bus- ca no foi restrita ao idioma, mas os critrios de incluso foram: artigos publicados nos ltimos 10 anos (de 2001 a 2010) em ingls, espanhol e portugus; desenho de estudo epidemiol- gico observacional (transversal, caso-controle e coorte). Estu- dos de interveno foram considerados como critrio de ex- cluso desta reviso por no ser o objetivo dela a avaliao de nenhum mtodo de interveno nem de avaliao da adeso. Na estratgia de busca nas bases de dados, foram utili- zados os seguintes descritores de acordo com sua defnio no DeCS (Descritores em Sade) e no MeSH (Medical Subject Headings): schizophrenia and patient adherence or patient compliance or medication adherence. As correspondncias em portugus e espanhol foram respectivamente esquizo- frenia/esquizofrenia e cooperao do paciente/coopercion del paciente ou adeso medicao/cumplimiento de l me- dicacin. Tambm foram revisadas as referncias bibliogrf- cas dos principais artigos encontrados. Esses artigos foram avaliados e pontuados conforme os critrios metodolgicos propostos por Downs e Black 17 no instrumento denominado Checklist for Measuring Quality, apli- cveis ao delineamento dos artigos para avaliao da quali- dade deles. Tais critrios avaliam a qualidade da informao, a validade interna (vises e confundimentos), a validade ex- terna e a capacidade de deteco de efeito signifcativo do estudo. O presente artigo utilizou a verso composta por 27 itens, sendo excludos os itens relacionados a estudos experi- mentais. Desse modo, ao fnal, foram avaliados 19 itens, pon- tuando, no mximo, 20 pontos. Todos os artigos selecionados foram avaliados por dois dos autores, e, caso ocorresse algu- ma discordncia na pontuao obtida, o artigo era discutido at que fosse obtido um consenso em sua pontuao fnal. Os artigos foram ento analisados quanto qualidade metodolgica, considerando-se os seguintes aspectos: hip- teses ou objetivos claramente defnidos; desfecho claramen- te descrito; caractersticas dos participantes includos; distri- buio das principais variveis de confuso em cada grupo de comparao; principais resultados claramente descritos; informao sobre estimativas da variabilidade aleatria dos dados para os principais desfechos; caractersticas das perdas; informaes sobre valores de probabilidade do desfecho; re- presentatividade dos indivduos convidados a participar e da- queles includos no estudo; informao clara sobre resultados que no tenham sido baseados em hipteses estabelecidas a priori; informao sobre ajuste na anlise para diferentes duraes de acompanhamento em estudos de coorte; igual- dade do tempo entre a interveno e o desfecho para casos e controles em estudos de caso-controle; adequao dos tes- tes estatsticos utilizados; acurcia das medidas utilizadas para os principais desfechos; recrutamento dos participantes em diferentes grupos na mesma populao e no mesmo pero- do de tempo; incluso adequada de variveis de confuso na anlise; considerao das perdas de participantes durante o acompanhamento; e poder do estudo em detectar um efeito importante, com nvel de signifcncia de 5%. Os artigos selecionados foram apresentados em relao aos seguintes aspectos metodolgicos: ano de publicao, local do estudo, tipo de dados (primrios ou secundrios), desenho de estudo, tamanho da amostra, instrumentos utili- zados na avaliao da adeso ao tratamento, taxas de adeso encontradas e escore de avaliao metodolgica. RESULTADOS A busca bibliogrfca segundo a estratgia estabelecida resul- tou em 1.692 artigos. No entanto, apenas 54 preencheram os critrios para compor esta reviso segundo os critrios pre- estabelecidos descritos anteriormente (Figura 1). Os demais foram excludos por serem revises de literatura, por estarem repetidos nas diferentes bases de dados, por no estarem disponibilizados na ntegra, por no serem diretamente refe- rentes ao tema, por no apresentarem as taxas de adeso ao tratamento, ou por serem estudos qualitativos, de interven- o ou de validao de instrumentos. Embora tenham sido encontrados 23 artigos publicados em outro idioma alm do ingls/portugus/espanhol, apenas dois desses artigos satis- faziam os demais critrios de incluso, no constituindo, por- tanto, limitao importante para os resultados encontrados. J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 245 REVISO DE LITERATURA Dos 54 artigos analisados, trs eram nacionais (5,5%) e os demais, provenientes dos Estados Unidos (55,7%), pases europeus (27,8%) e outros pases (11%). Quanto ao idioma, todos foram escritos na lngua inglesa, com exceo de trs artigos nacionais, publicados em portugus. Com relao ao desenho do estudo, 48,1% eram de coorte prospectiva, 24,1% de coorte retrospectiva, 25,9% seccionais e 1,9% caso- controle. Considerando somente os estudos nacionais, so dois artigos de coorte prospectiva e um de coorte retrospec- tiva (Quadros 1 e 2). De acordo com os critrios propostos por Downs e Black, o escore mdio atribudo aos artigos foi de 14,5, sendo 9 pontos o valor mnimo atingido e 19 o valor mximo. Quan- do analisados separadamente, os estudos nacionais obtive- ram pontuao inferior mdia geral (13,7). Considerando que algumas questes so especfcas para determinados desenhos de estudos, o valor mximo da escala variou de acordo com a excluso de determinados itens se o estudo em anlise no se enquadrasse em tais critrios. Figura 1. Fluxograma do resultado da busca nas fontes de informao, da seleo e incluso dos artigos originais na reviso sistemtica. 1.692 artigos foram identifcados por meio da busca nas bases de dados descritas 54 artigos foram includos para a reviso sistemtica da literatura sobre adeso ao tratamento em pacientes do espectro esquizofrnico 1.631 artigos foram retirados por serem revises de literatura, pesquisas qualitativas, estudos de interveno, duplicados nas diferentes bases de dados ou publicados em outro idioma, por no estarem disponibilizados na ntegra, no fornecerem as taxas de adeso ao tratamento ou por no serem diretamente referentes ao tema Quadro 1. Artigos internacionais que avaliaram a adeso ao tratamento de pacientes do espectro esquizofrnico Autores/ano/local do estudo Desenho do estudo/amostra (n) Mtodo utilizado na avaliao da adeso ao tratamento Resultados Ascher-Svanum et al. 20 2010, EUA Coorte prospectiva (1.557) MPR (Medication Possession Ratio); Relato do paciente De acordo com o relato dos pacientes, 92% tinham adeso ao tratamento, enquanto pelo MPR essa proporo era de 90%. A no adeso foi associada a reinternao, uso do servio de emergncia e tentativa de suicdio Kreyenbuhl et al. 21 2010, EUA Caso-controle (22.014) MPR (Medication Possession Ratio) Pacientes esquizofrnicos apresentaram cerca de 65% de adeso ao tratamento psiquitrico, estando a no adeso associada a raa negra, uso de substncias ilcitas, comorbidades clnicas, situao de rua e depresso Lund et al. 22 2010, frica do Sul Seccional (152) Relato do paciente Pacientes do espectro esquizofrnico relataram adeso ao tratamento medicamentoso em 48% dos casos Gutirrez-Casares et al. 23 2010, Espanha Coorte prospectiva (1.848) Monitoramento Eletrnico (ME); Escala MARS (Medication Adherence Rating Scale); DAI-30 (Drug Attitude Inventory) Inicialmente, as propores de adeso foram de 29% para medicao oral e 79% para injetvel. Aps trs meses de uma mudana na estratgia farmacolgica (mudana de medicao tpica para atpica ou de via oral para injetvel) devido a no adeso ou a falha teraputica, as propores de adeso foram de 87% para medicao oral e 94% para injetvel Ascher-Svanum et al. 24 2009, EUA Coorte prospectiva (2.010) MPR (Medication Possession Ratio) Adeso foi verifcada em 87,5% dos pacientes, estando associada a menor utilizao dos servios de emergncia, menores taxas de hospitalizao e maior engajamento em servios comunitrios de sade mental Miller et al. 25 2009, EUA Coorte prospectiva (112) Mensurao plasmtica do medicamento e Coleta de dados do pronturio A adeso variou de 95% no primeiro ms a 80% ao fnal de um ano de seguimento. Pacientes que apresentavam o uso de maconha como comorbidade tinham menor adeso ao tratamento Ren et al. 26 2009, EUA Coorte prospectiva (18.425) MPR (Medication Possession Ratio) Pacientes em uso de antipsicticos atpicos apresentaram em geral maior adeso (MPR mdio = 264,4/72%) que aqueles em uso de tpicos (MPR mdio = 223,3/61%) Turkington et al. 27 2009, Reino Unido Coorte prospectiva (272) Questionrio PPHS (Psychiatric and Personal History Schedule) Pacientes que usavam substncias ilcitas tiveram menor proporo de adeso ao tratamento (41,7%) do que os que nunca usaram drogas (73,5%) ou dos que j usaram, mas interromperam seu uso (80,0%) Gilmer et al. 28 2009, EUA Coorte retrospectiva (7.784) MPR (Medication Possession Ratio) Pacientes psicticos latinos com limitaes no idioma ingls tiveram maior adeso ao tratamento (41%) do que aqueles que tinham funcia no idioma (36%). J pacientes asiticos com limitaes no idioma ingls tiveram menor adeso ao tratamento (40%) do que aqueles com funcia no idioma (45%) Rabinovitch et al. 29 2009, Canad Coorte prospectiva (110) Relato do paciente Adeso foi observada em 54,9% dos pacientes em seis meses de acompanhamento, estando a no adeso associada ao estado civil solteiro e falta de apoio social Staring et al. 30 2009, Holanda Seccional (114) Relato dos pacientes e seus familiares A adeso foi observada em 82% dos entrevistados, estando associada a menos sintomas psiquitricos e a maior ocorrncia de eventos adversos continuao Adeso ao tratamento em pacientes esquizofrnicos J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 246 REVISO DE LITERATURA Autores/ano/local do estudo Desenho do estudo/amostra (n) Mtodo utilizado na avaliao da adeso ao tratamento Resultados Maheshwari et al. 31 2009, ndia Seccional (120) Relato dos pacientes e coleta de dados do pronturio A adeso ao tratamento foi encontrada em 61% dos avaliados, e a no adeso foi associada ao sexo masculino, ao fato de exercer atividade ocupacional, residir em rea rural e ao abuso de substncias ilcitas Yussuf et al. 32 2008, Canad Coorte retrospectiva (502) Coleta de dados do pronturio A adeso esteve presente em 78,9% dos casos de primeira internao e em 18,8% dos casos de reinternao, estando associada idade jovem e a maior durao das hospitalizaes Nakonezny et al. 33 2008, EUA Coorte prospectiva (61) Monitoramento Eletrnico (ME) Observou-se adeso em 67% dos casos. A no adeso ao tratamento foi associada maior intensidade de sintomas psicticos Ahn et al. 34 2008, EUA Coorte retrospectiva (36.195) MPR (Medication Possession Ratio) Os pacientes tiveram adeso ao tratamento em 35,5% dos casos. Os fatores associados a no adeso foram sexo feminino, pertencer a minoria tnica, hospitalizaes prvias e maior nmero de recadas Byerly et al. 35 2008, EUA Coorte prospectiva (61) Monitoramento Eletrnico (ME) e Escala BARS (Brief Adherence Rating Scale) Adeso foi encontrada em 66,81% dos avaliados de acordo com a ME e 68,35% de acordo com a BARS em seis meses de seguimento. A diferena entre os mtodos no foi considerada signifcativa Pfeifer et al. 36 2008, EUA Coorte retrospectiva (32.612) MPR (Medication Possession Ratio) Em pacientes sem regimes estveis de tratamento, o aumento da frequncia das doses pode diminuir a adeso. Entre aqueles que foram submetidos diminuio da dose, mostraram maior adeso os que tiveram diminuio da frequncia das doses associada. Observou-se MPR mdio de 80% Swanson et al. 37 2008, EUA Coorte prospectiva (1.445) Contagem de comprimidos Adeso foi observada em 47,3% dos entrevistados em seis meses de acompanhamento. A adeso ao tratamento reduziu a ocorrncia de comportamento violento, principalmente entre aqueles que tinham histria de transtorno de conduta na infncia associado Patel et al. 38 2008, Reino Unido Seccional (73) Escala ROMI (Rating of Medication Infuences) Pacientes em uso de medicao injetvel de longa durao tiveram menor adeso (84%) que aqueles em uso de medicao oral (86%). As crenas e atitudes relativas ao tratamento foram mais importantes que os eventos adversos na determinao da adeso Petersen et al. 39 2008, Dinamarca Coorte prospectiva (547) Coleta de dados do pronturio; Relato dos pacientes, familiares e equipe de sade Os pacientes do espectro esquizofrnico apresentaram maior adeso ao tratamento que os pacientes especifcamente esquizofrnicos (70% x 65%) no seguimento de dois anos. A adeso foi um importante preditor de bom prognstico para esses pacientes Borras et al. 40 2007, Sua Seccional (103) Relato dos mdicos, pacientes e mensurao plasmtica do medicamento Dentre os avaliados, 68% tinham adeso ao tratamento. A religiosidade mostrou-se associada no adeso, j que uma representao religiosa do transtorno incompatvel com o uso da medicao foi proeminente nos pacientes sem adeso Byerly et al. 41 2007, EUA Coorte prospectiva (61) Monitoramento Eletrnico (ME); Relato dos mdicos e dos pacientes Foi observada adeso em 43% dos casos por meio do monitoramento eletrnico. Proporo maior de adeso foi relatada tanto pelo paciente (95%) como por seus mdicos (93%) Piette et al. 42 2007, EUA Coorte retrospectiva (1.686) MPR (Medication Possession Ratio) Pacientes esquizofrnicos com alguma comorbidade clnica tinham diferentes taxas de adeso aos diferentes tratamentos, reforando a importncia de fatores especfcos de cada medicao na adeso. A adeso aos antipsicticos (65%) foi menor que a adeso aos anti-hipertensivos (74%) e hipoglicemiantes orais (71%) Velligan et al. 43 2007, EUA Coorte prospectiva (52) Monitoramento Eletrnico (ME); Contagem de comprimidos; Dosagem plasmtica; Relato dos pacientes e dos mdicos Aps trs meses, a adeso foi observada em 86% de acordo com relato dos pacientes, 66% segundo impresso mdica, 75% pela contagem de comprimidos, 63% pelo monitoramento eletrnico e 49% pela dosagem plasmtica Weissman e Dellenbaugh 44 2007, EUA Coorte retrospectiva (2.436) MPR (Medication Possession Ratio) A adeso aumentou de 83% para 90% aps incio do uso de comprimidos de alta dosagem partidos comparados aos de baixa dosagem ingeridos inteiros no perodo de dois meses Hui et al. 45 2006, China Secional (508) Escala MARS (Medication Adherence Rating Scale) Observou-se adeso em 74% dos pacientes entrevistados. Os fatores associados a no adeso foram ser jovem, falta de percepo dos benefcios da medicao e sentimentos negativos em relao ao uso regular de medicao Simon et al. 46 2005, Sua Coorte prospectiva (8.425) Relato dos mdicos A adeso foi relatada para 55,2% dos pacientes esquizofrnicos, estando a no adeso associada comorbidade com uso de drogas, ao sexo feminino e a mais de duas consultas no intervalo de um ms Bachmann et al. 47 2005, Alemanha Coorte prospectiva (39) Relato do paciente Aps 14 meses de seguimento, 84,6% dos pacientes avaliados relataram adeso ao tratamento como um todo, enquanto 79,5% relataram adeso especifcamente medicao West et al. 48 2005, EUA Seccional (151) Relato dos mdicos Dentre os pacientes avaliados, 63% tinham adeso ao tratamento. E, apesar da grande proporo de no adeso, apenas 30% desses pacientes receberam indicao de se tratarem com medicao injetvel de depsito continuao Silva TFC et al. J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 247 REVISO DE LITERATURA Autores/ano/local do estudo Desenho do estudo/amostra (n) Mtodo utilizado na avaliao da adeso ao tratamento Resultados Gilmer et al. 49 2004, EUA Coorte retrospectiva (1.619) MPR (Medication Possession Ratio) Observou-se que apenas 41% dos avaliados tinham total adeso ao tratamento, e esses apresentam menores taxas de hospitalizao e tinham menores gastos com o tratamento Rittmannsberger et al. 50 2004, ustria Seccional (95) Relato do paciente A adeso foi encontrada em 43% dos participantes, estando a no adeso associada a pior insight, pior funcionamento global e maior nmero de dias internados no ano aps o primeiro episdio. Adeso foi maior entre pacientes jovens Swanson et al. 51 2004, EUA Coorte prospectiva (229) Relato do paciente Adeso foi verifcada em 84,7% dos casos. A no adeso ao tratamento foi associada a comportamento violento, idade jovem, uso de substncias ilcitas e sexo masculino em pacientes do espectro esquizofrnico Valenstein et al. 52 2004, EUA Coorte retrospectiva (63.214) MPR (Medication Possession Ratio) Adeso foi encontrada em 58,5% entre os que usavam medicao atpica e em 62,2% entre os que usavam antipsicticos tpicos. Fatores associados foram idade jovem e raa negra Knapp et al. 53 2004, Reino Unido Seccional (658) Relato do paciente O relato de adeso ao tratamento foi maior entre os pacientes hospitalizados (88,8%) do que aqueles residentes em outras instituies (78,8%). A no adeso foi associada a aumento do custo do tratamento e maior utilizao dos servios de sade Korb et al. 54 2004, frica do Norte Seccional (1.398) Relato do paciente e seu mdico A proporo de pacientes que relataram adeso ao tratamento no ms anterior entrevista foi de 71,4%, j a proporo de adeso relatada por seus mdicos foi de 64,9% Saylan et al. 55 2004, Turquia Seccional (692) Relato do paciente e seu mdico A proporo de pacientes que relataram adeso ao tratamento no ms anterior entrevista foi de 56,1%, j a proporo de adeso relatada por seus mdicos foi de 52,3% Dolder et al. 56 2003, EUA Coorte prospectiva (76) Coleta de dados do pronturio A adeso medicao em pacientes do espectro esquizofrnico foi baixa (52%-64%) tanto no que se refere medicao antipsictica quanto ao uso de medicao para o tratamento de hipertenso, diabetes e hiperlipidemia Menzin et al. 57 2003, EUA Coorte retrospectiva (298) MPR (Medication Possession Ratio) A adeso medicao em pacientes que iniciaram o tratamento com antipsicticos atpicos (61%) foi maior do que aqueles que iniciaram o tratamento com tpicos (58%) no fnal de um ano de seguimento Velligan et al. 58 2003, EUA Coorte prospectiva (68) Dosagem plasmtica; Contagem de comprimidos; Registros da farmcia; Relato do paciente Aps trs meses, adeso foi verifcada em 40% de acordo com a contagem de comprimidos, 23% pela dosagem plasmtica e 55% segundo relato dos pacientes Sohler et al. 59 2003, EUA Coorte prospectiva(315) Relato do paciente Pacientes que recebiam alta hospitalar com dose baixa de antipsicticos tinham menor chance de adeso ao tratamento (61%) em trs meses de seguimento quando comparados queles que receberam doses adequadas (79%). Neste estudo, a no adeso foi defnida como um perodo de pelo menos uma semana sem medicao em trs meses Weiss et al. 60 2002, EUA Coorte prospectiva (162) Relato do paciente, de seus familiares e do mdico No incio do tratamento ambulatorial, 80% dos pacientes tinham adeso ao tratamento, 75% aps cinco meses e apenas 50% se mantiveram aderentes aps 13 meses de seguimento. A adeso foi associada a uma boa aliana teraputica, bom funcionamento global e uso de um antipsictico atpico Sajatovic et al. 61 2002, EUA Coorte prospectiva (45) Escala DAI-10 (Drug Attitude Inventory) Anteriormente internao, apenas 20% dos avaliados tinham adeso ao tratamento. Na ocasio da alta hospitalar, as atitudes em relao medicao apresentaram melhora principalmente nos pacientes tratados com antipsicticos tpicos Mojitabai et al. 62 2002, EUA Coorte prospectiva (674) Coleta de dados do pronturio Dentre os avaliados, apenas 37% aderiram corretamente ao tratamento em um ano de seguimento, e, entre os no aderentes, 51% tiveram intervalos maiores que um ms sem medicao. A maioria das interrupes no tratamento ocorreu nos primeiros trs meses aps alta hospitalar (60%) Dolder et al. 63 2002, EUA Coorte retrospectiva (288) Coleta de dados do pronturio Foi observada maior proporo de adeso ao tratamento entre os pacientes que usavam medicao antipsictica atpica (54,9%) comparados aos que usavam medicao tpica (50,1%) em um ano de seguimento Valenstein et al. 64 2002, EUA Coorte retrospectiva (67.709) MPR (Medication Possession Ratio) Pacientes em uso de um antipsictico apresentaram adeso de 80%, enquanto aqueles em uso de dois antipsicticos tiveram adeso de 85%. A no adeso em um ano foi signifcativamente associada hospitalizao no ano seguinte Linden et al. 65 2001, Alemanha Coorte prospectiva (122) Coleta de dados do pronturio A adeso ao tratamento foi de 57,4% em dois anos. Os fatores associados adeso foram maior idade, melhor funcionamento global, maior durao do transtorno e maior insight em relao sua condio Svarstad et al. 66 2001, EUA Coorte retrospectiva (619) Coleta de dados do pronturio Adeso foi observada em 69% dos pacientes esquizofrnicos, estando a no adeso associada a maior taxa de hospitalizao, mais dias de internao e maiores custos hospitalares continuao Adeso ao tratamento em pacientes esquizofrnicos J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 248 REVISO DE LITERATURA Autores/ano/local do estudo Desenho do estudo/amostra (n) Mtodo utilizado na avaliao da adeso ao tratamento Resultados Garca-Cabeza et al. 67 2001, Espanha Coorte prospectiva (2.967) Escala DAI-10 (Drug Attitude Inventory); Relato do mdico A proporo de pacientes com adeso ao tratamento variou entre 76,5% e 83,3%, de acordo com a medicao usada, em trs meses de seguimento. J em seis meses de acompanhamento, a adeso variou de 69,8% a 84,8%, havendo maior adeso com o uso de antipsicticos atpicos Tattan e Creed 68 2001, Reino Unido Seccional (64) Coleta de dados do pronturio A adeso em um ano foi relatada por apenas 27,6% dos pacientes em uso de medicao de depsito. A no adeso foi associada aos sintomas negativos (principalmente alogia, avolio e apatia) e ao incio recente tanto do transtorno quanto do uso da medicao antipsictica Kamali et al. 69 2001, Reino Unido Seccional (87) Relato do paciente Considerando ms anterior hospitalizao, os pacientes relataram adeso de 66% para medicao de depsito e 57% para medicao oral. A no adeso foi associada ao uso de substncias ilcitas, falta de insight sobre o transtorno e percepo subjetiva negativa da resposta ao uso da medicao Valenstein et al. 70 2001, EUA Seccional (1.307) Relato do paciente Dentre os avaliados, tinham adeso ao tratamento 47% dos pacientes que usavam medicao oral e 52% daqueles em uso de medicao injetvel. Apenas 18% dos entrevistados faziam uso de medicao injetvel de depsito, apesar das altas taxas de no adeso Desenho do estudo/amostra (n) Mtodo utilizado na avaliao da adeso ao tratamento Resultados Quadro 2. Artigos nacionais que avaliaram a adeso ao tratamento de pacientes do espectro esquizofrnico Autores/ano/local do estudo Desenho do estudo/amostra (n) Mtodo utilizado na avaliao da adeso ao tratamento Resultados Ribeiro et al. 71 2008, MG Coorte prospectiva (870) Pesquisa ao pronturio A proporo de pacientes esquizofrnicos com adeso ao tratamento proposto foi de 72,4%, estando a no adeso associada a idade jovem, desemprego, estado civil solteiro, alteraes da memria e do afeto. O tratamento exclusivamente farmacolgico foi associado ao no abandono do tratamento Oliveira et al. 72 2008, MG Coorte retrospectiva (30) Pesquisa ao pronturio Dentre os 30 pacientes esquizofrnicos avaliados, apenas 67% mantiveram adeso ao tratamento proposto Rosa et al. 73 2005, SP Coorte prospectiva (50) Escala de Infuncias Medicamentosas (Rating of Medication Infuences ROMI) A taxa de adeso encontrada em um ano foi de 52%, sendo a no adeso associada ao desconforto causado por efeitos colaterais O principal mtodo utilizado na avaliao da adeso foi o relato dos pacientes, familiares e equipe de sade (40,7%), seguido da consulta aos pronturios (24,1%). O MPR (Medi- cation Possession Ratio), calculado a partir da razo entre a quantidade de medicao fornecida e o nmero de dias en- tre duas consultas, foi utilizado em 22,2% dos estudos. J a contagem direta dos comprimidos restantes foi utilizada em 5,5% das vezes e o uso de instrumentos especfcos (16,4%). Os instrumentos mais utilizados foram as escalas DAI (Drug Atitude Inventory), MARS (Medication Adherence Rating Scale) e ROMI (Rating of Medication Infuences). O uso de tcnicas mais modernas como o monitoramento eletrnico e a do- sagem plasmtica da medicao ocorreu numa minoria dos casos (9,3% e 7,4%, respectivamente). Alguns estudos utili- zaram mais de um mtodo de avaliao da adeso (18,5%). Considerando apenas artigos nacionais, o mtodo mais usado foi a consulta ao pronturio (66,6%). O uso de instru- mento especfco foi realizado em apenas um nico estudo (Escala ROMI). Tcnicas como o monitoramento eletrnico e a dosagem plasmtica no foram utilizadas nos estudos brasileiros. O tamanho das amostras variou de 30 a 67.709 pacientes do espectro esquizofrnico. A prevalncia de adeso ao tra- tamento variou de 18,8% a 95%, de acordo com o mtodo usado na avaliao da adeso, com o perodo de seguimen- to dos pacientes e o tipo de medicao em uso. A no adeso mostrou-se associada a recadas, reinter- naes, maior uso dos servios de emergncia, tentativas de suicdio, falta de juzo crtico sobre o prprio transtorno psi- quitrico, comorbidade com o uso de substncias psicoati- vas, idade, minorias tnicas, falta de apoio social, estado civil solteiro, persistncia de sintomas psicticos entre as crises, maior gasto com sade, religiosidade, presena de eventos adversos, comportamento violento e situao de rua. DISCUSSO De modo geral, foi encontrada grande variao na propor- o de pacientes do espectro esquizofrnico no que se re- fere adeso ao tratamento. A mdia de prevalncia encon- trada foi de 57% (mediana 65), o que est de acordo com Silva TFC et al. J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 249 REVISO DE LITERATURA a literatura atual sobre o assunto. Entretanto, a comparao entre os resultados encontrados pelos estudos foi difculta- da pelo uso de diferentes metodologias, tanto no que diz respeito ao desenho de estudo quanto tcnica utilizada na avaliao da adeso ao tratamento e ao perodo de anlise do fenmeno em questo. Embora os relatos dos prprios pacientes, seus familiares e a equipe de sade sejam dotados de menor rigor metodo- lgico, foi o mtodo de avaliao da adeso mais utilizado, possivelmente por sua simplicidade na obteno dos dados. Tais mtodos subjetivos foram responsveis pelas maiores taxas encontradas de adeso ao tratamento, quando com- parados aos demais procedimentos de avaliao. Em virtude de tal observao, supe-se que os profssionais de sade consideram em seus julgamentos as informaes fornecidas pelos pacientes sobre a prpria adeso, o que pode induzir consequncias desastrosas, como a incluso de medicamen- tos adicionais desnecessariamente, o aumento da dose pres- crita ou at mesmo a troca por outro antipsictico por causa de uma falsa inefetividade do anterior. J as tcnicas analticas e de monitoramento eletrnico, embora mais modernas e possuidoras de tecnologia mais acurada, foram utilizadas em menor proporo. Isso se deve provavelmente menor viabilidade e ao maior custo asso- ciado a tais procedimentos, alm da possvel infuncia na relao de confana entre o paciente e a equipe. O uso des- ses dispositivos de verifcao que confrontam o relato do paciente pode prejudicar essa relao, alm do fato de se tratar de populao que pode apresentar sintomas psicti- cos paranoides em curso, o que aumentaria a suspiccia em relao equipe e seus procedimentos 9,18 . O mtodo de con- tagem de comprimidos, embora seja simples e de baixo cus- to direto, foi a tcnica de menor utilizao, o que pode ser decorrente do pouco tempo disponvel pelos profssionais da equipe para a realizao do procedimento. O uso de mais de um mtodo de avaliao foi utilizado em apenas 18,5% dos estudos internacionais e em nenhum estudo nacional, apesar de a combinao de procedimentos diferentes ser recomendada pela literatura 12,19 . A presente reviso evidenciou a relao existente entre a adeso ao tratamento de pacientes do espectro esquizo- frnico a diversos fatores modifcveis, como a comorbidade com o uso de substncias psicoativas, e a presena de efeitos colaterais da medicao antipsictica (como parkinsionismo, acatisia, distonia, aumento de peso, disfuno sexual, entre outros). Muitos desses fatores associados a no adeso esto intercambiados, como a persistncia de sintomas psicticos entre as crises, maior prevalncia de tentativas de suicdio, maior uso dos servios de emergncia, maior nmero de re- internaes e maiores gastos com a sade. Isso leva a preju- zos no somente para o indivduo sem adeso, mas tambm para o sistema de sade como um todo, j que promove o sa- turamento da rede e custos desnecessrios com os servios. Algumas variveis sociodemogrfcas tambm foram re- lacionadas no adeso dos pacientes do espectro esquizo- frnico, como idade jovem, estado civil solteiro e o pertenci- mento a minorias tnicas, sendo esses fatores associados maior prevalncia de transtornos psiquitricos de modo ge- ral. Outros fatores tambm se mostraram associados falta de adeso ao tratamento nessa populao, como a ocorrn- cia de comportamento violento e situao de rua. O uso de antipsicticos atpicos esteve associado maior adeso ao tratamento na maioria dos estudos. Isso se deve provavelmente ao fato de essa classe medicamentosa pro- duzir menos efeitos colaterais do que os antipsicticos t- picos. A maior adeso aos atpicos foi explicada por alguns estudos pelo fato de que os pacientes com baixa adeso j tiveram sua classe antipsictica anteriormente alterada para atpica por causa desse problema, enquanto aqueles com adeso ao uso de medicamentos tpicos no precisaram ter sua classe alterada. A administrao dos medicamentos por via parenteral tambm se associou maior adeso nos pa- cientes do espectro esquizofrnico. Essa via de administra- o tem a vantagem de facilitar a adeso nos pacientes que se esquecem de usar a medicao por via oral, bem como auxiliar na diminuio dos sintomas do transtorno e no au- mento do insight naqueles pacientes resistentes ao uso de medicao, por manter nveis plasmticos estveis de longa durao. Em relao qualidade metodolgica dos artigos ana- lisados, observou-se que trs artigos obtiveram a menor pontuao observada (9), enquanto outros trs obtiveram a pontuao mais elevada (19) de acordo com os critrios propostos por Downs e Black. Ao serem analisados separa- damente, os estudos nacionais obtiveram pontuao inferior mdia geral (13,7), com pontuao variando entre 13 e 14. Uma das possveis limitaes desta reviso sistemtica o vis de publicao, decorrente da falta de divulgao das pesquisas que no obtiveram resultados positivos. CONCLUSES A maioria dos estudos quantitativos sobre adeso ao trata- mento foi realizada em pases desenvolvidos, havendo pou- cos estudos nos pases em desenvolvimento, o que difculta a aplicao dos achados ao contexto de tais pases. As taxas da adeso ao tratamento entre os pacientes do espectro esquizofrnico variaram bastante entre os estudos, porm os fatores associados falta de adeso se repetiram, tais como falta de insight, comorbidade com uso de subs- tncias psicoativas, falta de apoio social, presena de efeitos colaterais da medicao, comportamento violento, situao de rua, tentativa de suicdio, entre outros. No Brasil, o nmero de estudos publicados sobre o as- sunto nfmo, e nenhum deles utilizou tcnicas diretas de Adeso ao tratamento em pacientes esquizofrnicos J Bras Psiquiatr. 2012;61(4):242-51. 250 REVISO DE LITERATURA avaliao da adeso ao tratamento. Os fatores associados adeso foram similares aos demais pases. Assim, a presena dos transtornos do espectro esquizo- frnico, que por si s constituem um importante problema de sade pblica, afetando mais de 1% da populao mun- dial de modo crnico, reunida a outro grande problema de sade pblica: a baixa adeso ao tratamento dessa clientela, tornando a questo fundamental no desenvolvimento de polticas pblicas de sade mental. CONFLITO DE INTERESSES No se aplica a nenhum dos autores. REFERNCIAS 1. Mello MF, Mello AF, Kohn R. Epidemiologia da sade mental no Brasil. Porto Alegre: Art- med; 2007. 2. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-2006. Ministrio da Sade: Braslia, janeiro de 2007. 3. Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in afective disorders. Acta Psychiatr Scand. 2002;105:164-72. 4. Shirakawa I. Esquizofrenia Adeso ao tratamento. 1 ed. So Paulo: Editora Leitura Mdica; 2007. 5. Butler C, Rollnick S. Adeso ao tratamento mdico. 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