16 Descrio Descrio da despesa realizada

17 Total Gases Medicinais R$ Valor final de gases medicinais considerando o somatrio do campo
"Valor Total"
18 Total Medicamentos R$ Valor final de medicamentos considerando o somatrio do campo
"Valor Total.
19 Total Materiais R$ Valor final de materiais considerando o somatrio do campo "Valor Total".
20 Total Taxas Diversas R$ Valor final de taxas diversas considerando o somatrio do campo
"Valor Total".
21 Total Dirias R$ Valor final de dirias considerando o somatrio do campo "Valor Total".
22 Total Aluguis R$ Valor final de aluguis considerando o somatrio do campo "Valor Total".
23 Total Geral R$ Valor final, considerando o somatrio dos campos "Valor Total".

Prezados Senhor(a),
Conforme regulamentao da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, a partir de 1 de junho
do presente ano, os prestadores de servios do Grupo I (Pessoas Jurdicas) - composto por clnicas,
hospitais, prontos socorros e laboratrios devem estar adequados ao padro de Troca de
Informao em Sade Suplementar (TISS), que estabelece que a comunicao entre operadoras e
prestadores de servio seja realizada por meio da troca eletrnica de informao, abolindo as guias
em papel. O novo padro foi criado para a melhoria na qualidade do atendimento, racionalizao dos
custos administrativos e otimizao dos recursos existentes.
A Resoluo Normativa 138 da ANS, de novembro 2006, definiu prazos para a implantao do TISS
que variam de acordo com o tipo de prestador de servio. Os profissionais de sade (Pessoas Fsicas
e Jurdicas que atendem em consultrio) que formam os grupo II e III tm mais tempo para se
adequarem nova tecnologia. Devero implantar plenamente a comunicao eletrnica at 30 de
novembro de 2008. Portanto, os grupos II e III podero utilizar as guias de papel temporariamente,
mas com novos modelos estipulados pela ANS.
Para a troca eletrnica das informaes, que ocorrer por meio do acesso ao TISSNet, no endereo:
Servidor: tissnet.serpro.gov.br
Porta: 57057
Para melhor compreenso, esclarecemos:
Se necessrio o envio de relatrio mdico para subsidiar autorizao de procedimentos,
solicitamos enviar fax para :
A data prevista de pagamento para as guias recebidas pelo TISS ser igual data da liberao
do pagamento at mais trinta dias, desde que a nota fiscal/RPA correspondente seja recebida
pelo SERPRO no prazo mximo de cinco dias.
As guias enviadas pelo TISS, recebidas pelo SERPRO, tero como retorno, no prazo mximo de
24 horas, um nmero de protocolo. Caso este nmero no seja recebido pelo Prestador, pode
ter ocorrido problema no arquivo XML enviado, o que impossibilita o retorno da mensagem de
erro. Neste caso, solicitamos aos prestadores contatar os responsveis no SERPRO.
As guias glosadas pelo SERPRO, total ou parcialmente, podero ser reapresentadas somente
uma vez.
Para autorizao de OPMS a resposta quanto a quantidade autorizada estar includa no campo
observao at alterao do modelo por parte da ANS.
Em caso de dvida, favor contatar:
Nome: Ana Sarah ou Agenor ou Sandra.
Telefones: 4008.2813 / 4008.2877
Fax: 4008.2731
e-mail: ana-sarah.miranda@serpro.gov.br
sandra.camurca@serpro.gov.br
agenor.silva@serpro.gov.br
Buscando orientar os nossos prestadores de servios quanto ao preenchimento das guias,
relacionamos a seguir os campos obrigatrios:

17

02

GUIA DE CONSULTA:

GUIA DE OUTRAS DESPESAS:

Dados da Operadora:

Dados da Operadora:

Nmero da Guia Na guia de Papel est posicionado no canto superior Direito e ser fornecido pelo
SERPRO, em lotes e por solicitao do credenciado. No caso de transmisso atravs do TISS o
credenciado solicitar a faixa de numerao para emisso dos arquivos.

1 Registro ANS Registro do SERPRO na ANS, o nmero 34547-4. Nas guias de papel j vir
preenchido.

1 Registro ANS Registro do SERPRO na ANS, o nmero 34547-4. Nas guias de papel j vir
preenchido.

2 Nmero Guia Referenciada Nmero da guia referenciada s despesas adicionais. Nmero da

Guia Principal.
Dados do Contratado Executante:

3 Data de Emisso da Guia Data em que a Guia foi emitida, preenchida pelo prestador, na guia em
papel, e pelo prestador em caso de emisso pelo TISS.

3 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora: CNPJ ou CPF do contratado

executante.

Dados do Beneficirio:
4 Nome do Contratado Nome do contratado executante, conforme consta no contrato.
4 Nmero da carteira Nmero existente na carteira do beneficirio, com 10 posies.
5 Cdigo CNES Cdigo CNES do prestador executante.
5 Plano Nome do Plano do SERPRO 01001.
Cdigo de Despesas Realizadas:
7 Nome Nome do beneficirio.
6 CD o Cdigo da Natureza da Despesa, dever ser preenchido conforme a seguinte
codificao: "1" para "Gases Medicinais", "2" para "Medicamentos", "3" para "Materiais, "4" para
"Taxas Diversas", "5" para "Dirias" e "6" para "Aluguis".

Dados do Contratado:
9 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora: CNPJ ou CPF do contratado.

7 Data Data da realizao das despesas.

10 Nome do Contratado Nome do contratado, conforme consta no contrato.
20 Nome do profissional executante Nome do profissional responsvel pelo atendimento, exigvel
somente quando o campo 10 tratar-se de pessoa jurdica.

8 Hora Inicial Hora inicial de realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o

procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.

21 Conselho Profissional Sigla do Conselho Profissional do executante.

9 Hora Final Hora final de realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o

procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.

22 Nmero no Conselho
Profissional

10 Tabela Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos, dever ser preenchido
com "00" para "outras tabelas", "06" para "CBHPM" ou "94" para "tabela prpria de procedimentos".

Nmero do Registro do profissional executante no Conselho

23 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante.

11 Cdigo do Item Cdigo da Despesa Realizada.

Hipteses Diagnsticas:

12 Qtde. Quantidade realizada da despesa apresentada.

25 Tipo de Doena Dever ser preenchido com as opes "A" para "Aguda" ou "C" para "Crnica".

14 Valor Unitrio R$ Valor monetrio de cada despesa.

15 Valor Total R$ Valor monetrio da despesa considerando a quantidade executada.

03

16

86 Data e Assinatura do Solicitante Data e assinatura do profissional solicitante

Dados do Atendimento/Procedimento realizado:

87 Data e assinatura do responsvel pela autorizao No caso da guia em papel, aconselha-se

que este campo seja preenchido com a data, nome da pessoa responsvel pela autorizao no
SERPRO.

32 Data do Atendimento Data em que foi realizado o atendimento.

88 Data e assinatura do beneficirio ou responsvel Data e assinatura do beneficirio ou seu

responsvel, conforme o caso.

33 Cdigo Tabela Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos, dever ser
preenchido com "00" para "outras tabelas", "06" para "CBHPM" ou "94" para "tabela prpria de
procedimentos".
34 Cdigo Procedimento Cdigo do procedimento realizado.

89 Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura do profissional responsvel pela

execuo do servio/procedimento

35 Tipo de Consulta Dever ser preenchido com "1" para "primeira", "2" para "segmento" ou "3"
para "pr-natal".

OPM Solicitado:
72 Tabela Cdigo da tabela de OPM conforme tabela de domnio

36 Tipo de Sada Dever ser preenchido com "1" para "retorno", "2" para retorno SADT, "3" para
"referncia", "4" para "internao" e "5" para "alta".

73 Cdigo do OPM Cdigo da OPM solicitada

38 Data e Assinatura do Mdico Data e assinatura do mdico responsvel.

74 Descrio OPM Descrio da OPM solicitada

39 Data e Assinatura do beneficirio ou responsvel Assinatura do beneficirio ou de seu

responsvel.

75 Qtde. Quantidade de OPM Solicitadas

GUIA DE HONORRIO INDIVIDUAL:

76 Fabricante Nome do Fabricante da OPM solicitada.
Dados da Operadora:
77 Valor Unitrio R$ Valor Unitrio, em Reais, da OPM solicitada.
OPM Utilizados:

Nmero Na guia de Papel est posicionado no canto superior Direito e ser fornecido pelo
SERPRO, em lotes e por solicitao do credenciado. No caso de transmisso atravs do TISS o
credenciado solicitar a faixa de numerao para emisso dos arquivos.

78 Tabela Cdigo da tabela de OPM conforme tabela de domnio

79 Cdigo do OPM Cdigo da OPM utilizada
80 Descrio OPM Descrio da OPM utilizada
81 Qtde. Quantidade de OPM Utilizada
82 Cdigo de Barras Cdigo de Barras identificador da OPM utilizada

1 Registro ANS Registro do SERPRO na ANS, o nmero 34547-4. Nas guias de papel j vir
preenchido.
3 N Guia de solicitao / Senha Nmero da guia principal que originou a solicitao e nmero da
senha fornecido pelo SERPRO, obrigatrio somente para procedimentos que exijam autorizao
prvia.
4 Data de Emisso da Guia Data em que a Guia foi emitida, preenchida pelo prestador, na guia em
papel, e pelo Sistema em caso de emisso pelo TISS.

83 Valor Unitrio R$ Valor Unitrio, em Reais, da OPM utilizada.

Dados do Beneficirio:
84 Valor total R$ Valor Total, em Reais, das OPM utilizadas.
5 Nmero da carteira Nmero existente na carteira do beneficirio, com 10 posies.
85 Total OPM R$ Somatrio dos valores Totais das OPM utilizadas.
6 Plano Nome do Plano do SERPRO 01001.
8 Nome Nome do beneficirio.

15

04

Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento):

Dados do Atendimento:

10 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora: CNPJ ou CPF do contratado.

46 Tipo de Atendimento Dever ser preenchido com "1" para ""remoo", "2" para "pequena
cirurgia", "3" para "terapia", "4" para "consulta", "5" para "exame", "6" para "atendimento domiciliar",
"7" para "SADT internado", "8" para "quimioterapia", "9" "radioterapia" ou "10" para "TRS terapia renal
substitutiva"

11 Nome do Contratado Nome do contratado, conforme consta no contrato.

12 Cdigo CNES Obrigatrio apenas se o atendimento for prestado em hospital
13 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora, ou CNPJ ou CPF do executante.

48 Tipo de sada Dever ser preenchido com "1" para "retorno, "2" para "retorno com SADT", "3"
para "referncia", "4" para "internao, "5" para "alta" ou "6" para "bito".

14 Nome do Contratado executante Nome do contratado executante.

Procedimentos e Exames Realizados

15 Cdigo CNES Obrigatrio apenas se o atendimento for prestado em hospital

51 Data Data da realizao do procedimento.

17 Grau participao Grau de participao do profissional na equipe mdica executante do

servio conforme tabela de domnio divulgada pela ANS no Manual de Instrues do TISS

52 Hora Inicial Hora inicial de realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o

procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.

18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional que executou o servio. Obrigatrio

apenas se o campo "14 - Nome do Contratado Executante" se referir a pessoa jurdica.

53 Hora Final Hora final de realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o

procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.

19 Conselho Profissional Sigla do Conselho Profissional do executante.

54 Tabela Cdigo da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de

domnio divulgada pela ANS.

20 Nmero no Conselho Nmero do Registro do profissional executante no Conselho Profissional

55 Cd. Procedimento Cdigo do procedimento realizado.
21 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante.
56 Descrio Descrio do procedimento realizado.
Procedimentos Realizados:
57 Qtde. Quantidade em cobrana de um mesmo servio/procedimento.
23 Data Data da realizao do procedimento.
24 Hora Inicial Hora inicial da realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o
procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte."
25 Hora Final Hora final da realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o
procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.
26 Tabela Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos, dever ser preenchido
com "00" para "outras tabelas", "06" para "CBHPM", ou "94" para "tabela prpria de procedimentos".

58 Via Via de acesso, dever ser preenchida com "U" para "nica", "M" para "mesma via" ou "D"
para "Diferentes vias".
59 Tec. Tcnica Utilizada, dever ser preenchida com "C" para "Convencional" ou " "V" para
"Vdeolaparoscopia"
60 % Red./Acresc. Percentual de reduo/acrscimo no caso de cirurgia mltipla/radiologia de
mltiplas reas.
61 Valor Unitrio R$ - Valor unitrio, em Reais, do procedimento/servio realizado.

27 Cdigo do Procedimento Cdigo do procedimento realizado.

62 Valor Total R$ Valor Total, em Reais, dos procedimentos/servios realizados
63 Data e Assinatura dos procedimentos em srie Data da realizao do procedimento e
assinatura do beneficirio ou responsvel.
71 Total Geral da Guia R$ Valor, em Reais, do total geral da guia.

05

14

19 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional.

28 Descrio Descrio do procedimento realizado

Dados da Solicitao / Procedimentos / Exames solicitados:

29 Qtde. Quantidade realizada do procedimento apresentado.

22 Carter da internao Dever ser preenchido com "E" para "eletiva ou "U" para
"urgncia/Emergncia".

35 Total Geral Honorrios Valor final do honorrio mdico considerando o somatrio do campo "34
- Valor Total"
37 Data/assinatura do prestador Dever ser datado e assinado pelo profissional que prestou o
servio.

23 CID 10 Cdigo CID10 do diagnstico principal. S obrigatrio em casos de pequena

cirurgia, terapias ou procedimentos em srie.
25 Tabela Cdigo da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme
tabela de domnio divulgada pela ANS.
26 Cd. Procedimento Cdigo do Procedimento Solicitado.
27 Descrio Descrio do Procedimento solicitado.
28 Qt Solic. Quantidade solicitada de um mesmo servio/procedimento.
29 Qt Autoriz. Quantidade autorizada de um mesmo servio/procedimento.

38 Data/Assinatura do beneficirio ou Responsvel Dever ser datado e assinado pelo

beneficirio ou seu responsvel.

GUIA DE SOLICITAO DE INTERNAO:

Dados da Operadora:
Nmero Na guia de Papel est posicionado no canto superior Direito e ser fornecido pelo
SERPRO, em lotes e por solicitao do credenciado. No caso de transmisso atravs do TISS o
credenciado solicitar a faixa de numerao para emisso dos arquivos.

Dados do Contratado Executante

1 Registro ANS Registro do SERPRO na ANS, o nmero 34547-4. Nas guias de papel j vir
preenchido.

30 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora: CNPJ ou CPF do contratado

executante.

4 Senha Nmero da senha de autorizao fornecida pelo SERPRO. Obrigatria

31 Nome do Contratado Nome do contratado executante, conforme consta no contrato.

6 Data de Emisso da Guia Data em que a Guia foi emitida, preenchida pelo prestador, na guia em
papel, e pelo sistema em caso de emisso pelo TISS.

40a Cdigo na Operadora/CPF do exec complementar Nmero do contrato ou CPF do

Profissional executante/complementar em qualquer procedimento no laboratorial.

Dados do Beneficirio:

41 Nome do Profissional Executante/Complementar Nome do profissional

executante/complementar em qualquer procedimento no laboratorial.

7 Nmero da carteira Nmero existente na carteira do beneficirio, com 10 posies.

8 Plano Nome do Plano do SERPRO 01001.

42 Conselho Profissional Sigla do Conselho profissional do executante.

10 Nome Nome do beneficirio.

43 Nmero no Conselho Nmero do Registro do conselho profissional do executante.

Dados do Contratado Solicitante:

44 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante.

12 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora: CNPJ ou CPF do contratado.

45 Cdigo CBO-S Cdigo da especialidade do executante conforme tabela de domnio divulgada

pela ANS no Manual de Instrues do TISS.

13 Nome do Contratado Nome do contratado, conforme consta no contrato.

45a Grau de participao Grau de participao do profissional na equipe mdica de acordo com a
tabela de domnio divulgada pela ANS no Manual de Instrues do TISS.

15 Nome do profissional solicitante Nome do profissional que solicita a internao. Obrigatrio,

apenas, quando o nome do contratado, no campo 13, se referir pessoa jurdica
16 Conselho Profissional Sigla do Conselho Profissional.

13

06

17 Nmero no Conselho Nmero do Registro no Conselho Profissional

68 Qtde. Quantidade de OPMs utilizadas.

18 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional.

72 Total Geral R$ Valor Total da Guia, incluindo todos os procedimentos executados.

Dados do Contratado Solicitado/Dados da Internao:

GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL/SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO

E TERAPIA SP/SADT:

20 Cdigo na Operadora/CNPJ Nmero do contrato ou CNPJ do contratado solicitado.

21 Nome do Prestador Nome do contratado solicitado.

Dados da Operadora:

22 Carter da internao Dever ser preenchido com "E" para "eletiva ou "U" para
"urgncia/Emergncia".

Nmero Na guia de Papel est posicionado no canto superior Direito e ser fornecido pelo
SERPRO, em lotes e por solicitao do credenciado. No caso de transmisso atravs do TISS o
credenciado solicitar a faixa de numerao para emisso dos arquivos.

23 Tipo de Internao Dever ser preenchido com "1" para Clnica", "2" para "cirrgica", "3"
para "obsttrica", "4" para peditrica ou "5" para "psiquitrica".

1 Registro ANS Registro do SERPRO na ANS, o nmero 34547-4. Nas guias de papel j vir
preenchido.

24 Regime de Internao Dever ser preenchido com "1" para "hospitalar", "2" para "hospitaldia" ou "3" para "domiciliar".

3 N Guia Principal Nmero identificador da Guia Principal

25 Qtde. Dirias Solicitadas Quantidade de dirias solicitadas.

26 Indicao Clnica Texto livre, a ser preenchido pelo profissional mdico solicitante da
internao.
Hipteses Diagnsticas:
30 CID 10 Principal Cdigo CID 10 do diagnstico principal.
Procedimentos Solicitados:
34 Tabela Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme
tabela de domnio divulgada pela ANS no Manual de Instrues do TISS
35 Cd. Procedimento Cdigo do procedimento solicitado.
36 Descrio Descrio do procedimento solicitado.
37 Qtde. Solicitada Quantidade de procedimentos solicitada.
38 Qtde. Aut. Quantidade de procedimentos autorizados pelo SERPRO.
Dados da Autorizao:
45 Data Provvel da Admisso Hospitalar Data provvel da admisso no hospital.

5 Senha Nmero da senha de autorizao fornecida pelo SERPRO

7 Data de Emisso da Guia Data em que a Guia foi emitida, preenchida pelo prestador, na guia em
papel, e pelo sistema em caso de emisso pelo TISS.
Dados do Beneficirio:
8 Nmero da carteira Nmero existente na carteira do beneficirio, com 10 posies.
9 Plano Nome do Plano do SERPRO 01001.
11 Nome Nome do beneficirio.
Dados do Contratado Solicitante:
13 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo na Operadora: CNPJ ou CPF do contratado
solicitante.
14 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante, conforme consta no contrato.
16 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante.
17 Conselho Profissional Sigla do Conselho Profissional.
18 Nmero no Conselho Nmero do Registro no conselho profissional

46 Qtde. Dirias Autorizadas Nmero de dias autorizados para a internao.

07

12

50 Descrio Descrio do procedimento realizado.

48 Cdigo na Operadora/CNPJ Nmero do contrato ou CNPJ do prestador autorizado

51 Qtde. Quantidade realizada do procedimento apresentado.

49 Nome do Prestador autorizado Nome do Prestador autorizado.

52 Via Via de acesso, dever ser preenchida com "U" para "nica", "M" para "Mesma Via" ou "D"
para "Diferentes Vias".

52 Data e Assinatura do Mdico solicitante Dever ser datado e assinado pelo mdico solicitante

53 Tec. Tcnica utilizada, dever ser preenchida com "C" para "Convencional" ou "V" para
"Videolaparoscopia"
54 % Red./Acresc. Percentual de reduo ou acrscimo sobre o valor do procedimento realizado.

53 Data e Assinatura do Beneficirio ou responsvel Dever ser datado e assinado pelo

beneficirio ou seu responsvel
54 Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao No caso da guia em papel, aconselha-se
que este campo seja preenchido com a data, nome da pessoa responsvel pela autorizao no
SERPRO.

Identificao da Equipe:
Prorrogaes:
57 Seq. Ref. Nmero seqencial do procedimento que relaciona equipe executante.
55 Data Data da prorrogao.
58 Gr. Part. Grau de participao do profissional na equipe mdica de acordo com a tabela de
domnio, conforme tabela de domnio divulgada pela ANS.
59 Cd. Na Operadora/CPF Nmero do contrato do profissional no SERPRO ou CPF do
profissional

56 Senha Nmero da senha da prorrogao fornecida pelo SERPRO.

57 Responsvel pela autorizao Nome da pessoa responsvel pela autorizao no SERPRO.
60 Qtde. Autorizada Quantidade de dias Autorizada.

60 Nome do Profissional Nome do profissional participante da equipe mdica

61 Conselho Prof. Cdigo do conselho profissional.

61 Tabela Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme

tabela de domnio divulgada pela ANS no Manual de Instrues do TISS.

62 Nmero Conselho Nmero da identificao do profissional o Conselho profissional.

62 Cdigo do Procedimento Cdigo do procedimento solicitado

63 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional.

63 Descrio Descrio do procedimento solicitado

73 Tipo de Faturamento R$ Dever ser preenchido com "X". Suas opes so "total" ou "parcial".

64 Qtde. Solicitada Quantidade de procedimentos solicitados.

80 Total Geral R$ Somatrio de todos os valores totais. Procedimentos + Dirias + Taxas/Alguis

+ Materiais + Medicamentos + Gases medicinais

65 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados pelo SERPRO.

GUIA DE RESUMO DE INTERNAO:

82 Data e assinatura do contratado Data e assinatura do responsvel pelo contratado.
Dados da Operadora:
OPM Utilizado:
65 Tabela Cdigo da Tabela de OPMs, de acordo com a tabela de domnio divulgada pela ANS.

Nmero Na guia de Papel est po sicionado no canto superior Direito e ser fornecido pelo SERPRO,
em lotes e por solicitao do credenciado. No caso de transmisso atravs do TISS o credenciado
solicitar a faixa de numerao para emisso dos arquivos.

66 Cdigo do OPM Cdigo do OPM utilizado

67 Descrio OPM Descrio das OPMs .

11

08

1 Registro ANS Registro do SERPRO na ANS, o nmero 34547-4. Nas guias de papel j vir
preenchido.

31 Se bito em Mulher Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja preenchido com "3". Condio
da mulher em caso de bito: 1 grvida, 2 at 42 dias aps trmino gestao e 3 de 43 dias a 12
meses aps trmino da gestao.

5 Senha Nmero da senha de autorizao fornecida pelo SERPRO. Obrigatria.

7 Data de Emisso da Guia Data em que a Guia foi emitida, preenchida pelo prestador, na guia em
papel, e pelo sistema em caso de emisso pelo TISS.
Dados do Beneficirio:
8 Nmero da carteira Nmero existente na carteira do beneficirio, com 10 posies.

32 Se bito Neonatal Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja preenchido com "3". Em caso
de bito neonatal, informar as quantidades referentes ao neonatal precoce e ao neonatal tardio .
33 Nmero da Declarao dos Nascidos Vivos Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja
preenchido com "3". Nmero da declarao de nascimento.
34 Quantidade de Nascidos Vivos a Termo Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja
preenchido com "3". Quantidade d e nascidos Vivos.

9 Plano Nome do Plano do SERPRO 01001.

11 Nome Nome do beneficirio.
Dados do Contratado Executante:

35 Quantidade Nascidos Mortos Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja preenchido com
"3". Quantidade de nascidos mortos ."
36 Quantidade Nascidos Vivos Prematuro Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja
preenchido com "3". Quantidade de Nascidos Prematuros.

13 Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF o cdigo da Operadora: CNPJ ou CPF do contratado.

Dados da sada da internao:
14 Nome do Contratado Nome do contratado, conforme consta no contrato.
37 CID 10 principal Cdigo internacional de doena principal responsvel pela internao.
15 Cdigo CNES Cdigo CNES do contratado executante.
Dados da Internao:
24 Carter da internao Dever ser preenchido com "E" para "eletiva" ou "U" para
"urgncia/emergncia".

42 Motivo Sada Cdigo do motivo de sada da internao de acordo com tabela de domnio
divulgada pela ANS no Manual de Instrues do TISS.
43 CID 10 bito Cdigo internacional de doena responsvel pelo bito do paciente, se for o caso.
44 N declarao de bito Nmero da declarao de bito do paciente.

25 Tipo de Acomodao Autorizada Tipo de acomodao autorizada para internao de acordo

com tabela domnio divulgada pela ANS no Manual de Instrues do TISS.

Procedimentos e exames realizados:

26 Data/Hora da internao Data e hora do incio da internao.

45 Data Data da realizao do procedimento.

28 Tipo de internao Dever ser preenchida com "1" para "clnica", "2" para "Cirrgica", "3" para
"Obsttrica", "4" para "peditrica" ou "5" para "psiquitrica".

46 Hora Inicial Hora inicial da realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o

procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.

29 Regime de internao Dever ser preenchida com "1" para "hospitalar", "2" para "hospital-dia"
ou "3" para "domiciliar".

47 Hora Final Hora final da realizao do procedimento. Obrigatrio apenas quando o

procedimento for realizado no perodo compreendido entre 19 h e 7 h do dia seguinte.

30 internao Obsttrica Obrigatrio apenas caso o campo 28 esteja preenchido com "3". Poder
ser preenchida mais de uma alternativa, se for necessrio, para as seguintes opes: "em gestao",
"aborto", "transtorno materno relacionado gravidez", "complic. Puerprio", "atend. ao RN em sala
de parto", "complicao neonatal", "Baixo peso < 2,5Kg", "parto cesreo" e "parto normal

48 Tabela Cdigo da tabela de codificao de procedimentos, conforme tabela de domnio

divulgada pela ANS.

09

49 Cdigo procedimento Cdigo do procedimento realizado.

10