1385

Ligia Bahia 1

Abstract Trailing the whole group of trends and

changes in the scenario of relations between the
public and the private, this article analyses the
effects of the rise in the rates of return of health
plan operators and health insurance companies
in 2007. Special attention is given to the segmentation of the system, the complaints about the
naturalization of inequitable access to health services and to the depreciation of the original concepts of the Unified Health System. The study
also gathers information regarding the production of knowledge about supplementary care with
the intent to systemize the bases and methodological approaches adopted by a selected sub-group of
scientific papers. Finally, the article develops conjectures and hypotheses with regard to possible
associations between growth and stability of the
health plan and insurance market and as refers to
the nature of scientific production about this issue, taking into consideration the contradictions
between the political and economical circuit in
which the health plan and insurance companies
are operating and the universality of the Brazilian Health System.
Key words Relation public/private, Segmentation of the Brazilian Health System, Regulation
1

Instituto de Estudos de
Sade Coletiva, Laboratrio
de Economia Poltica da
Sade, Universidade Federal
do Rio de Janeiro.
ligiabahia@terra.com.br

Resumo Tomando como fio condutor um conjunto de tendncias de mudanas no cenrio das
relaes entre o pblico e o privado, o trabalho
analisa os efeitos do aumento das taxas de retorno
consignadas pelas empresas de planos de sade em
2007, detendo-se especialmente nos efeitos da segmentao das demandas sobre a naturalizao das
iniqidades de acesso aos servios de sade e desvirtuamento de conceitos originais do SUS. Nutre-se tambm de informaes sobre a produo de
conhecimentos sobre a assistncia suplementar
para sistematizar os fundamentos e abordagens metodolgicas adotadas por um subconjunto selecionado de trabalhos cientficos. Por fim, so tecidas
conjecturas e hipteses sobre as possveis associaes entre o crescimento/estabilidade do mercado
de planos e seguros de sade e a natureza da produo cientfica sobre o tema, considerando as contradies entre o circuito econmico-poltico no
qual se inscrevem as empresas de planos e seguros
de sade e a universalidade do sistema de sade
brasileiro.
Palavras-chave Relao pblico/privado, Segmentao do sistema brasileiro de sade, Regulao

DEBATE

The contradictions between the universal Unified Health System

and the transfer of public funds to private health plans and
insurances

DEBATE

As contradies entre o SUS universal e as transferncias

de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade

Bahia, L.

1386

Introduo
Quem estuda ou acompanha com maior proximidade o que se passa no segmento de planos e
seguros de sade v-se diante de trs novidades.
O posicionamento mais otimista de executivos e
proprietrios de empresas de assistncia suplementar, a acelerao da produo e disseminao das informaes, anlises de natureza acadmica e tambm de trabalhos mais marcadamente pragmticos sobre o segmento suplementar e
a elaborao e difuso de concepes, normas e
programas baseados em uma verso sanitarista
do cuidado gerenciado (managed care).
Essas mudanas so facilmente detectadas.
O tom pessimista e alarmante das notcias sobre
a iminente chegada do caos do setor pblico ao
privado que povoaram a mdia entre o final dos
anos 1990 at 2004 foi abandonado. De maneira
indita, desde 1998, porta-vozes dessas empresas declaram que suas margens de lucro so adequadas. Atualmente, ao contrrio do que ocorria na dcada passada, dispe-se de um acervo
razoavelmente prolfico de estudos sobre o tema
que envolve as relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. Alm disso, as
expectativas de incrementar a efetividade do cuidado, sobretudo a dimenso da integralidade da
ateno, no mbito das empresas de planos e
seguros de sade, possuem ingredientes distintos das tradicionais prescries de reordenamento das relaes de financiamento, compra e prestao de servios.
Mas a aluso conjunta a esses sinais de mudana, quer os mais facilmente dimensionveis,
quer o registro sobre o clima propcio a inovaes nos processos organizacionais das empresas de planos e seguros de sade, no significa
desconhecer as singularidades e a distintas naturezas dos eventos e, portanto, suas conexes a
contextos econmicos e institucionais diferenciados. Tampouco implica o compromisso com
afirmaes sobre suas articulaes ou impactos
sobre as caractersticas permanentes da dinmica e estrutura do empresariamento privado da
assistncia sade. Ao evoc-los, busca-se apenas trazer tona elementos traadores, mesmo
que dotados de baixo poder preditivo, mas talvez teis para iluminar a conjuntura na qual se
inscreve o debate sobre as relaes entre o subsistema suplementar e o SUS.
De fato, no contexto do segundo mandato
Lula, a perspectiva de dimensionar a incidncia
desses fenmenos (ou de outras linhas de mudana) para subsidiar a anlise das interfaces do

subsistema privado de comercializao de planos e seguros de sade parece bem mais promissora do que a mera reiterao dos modelos explicativos sobre os modos de organizao ou das
anlises sobre os impasses do sistema de sade
brasileiro. Por outro lado, admitir as mudanas
como fio condutor para refletir sobre o debate, a
organizao e a regulamentao das empresas
de planos e seguros de sade no sistema de sade
representa um desafio considervel.
Pelo menos trs ordens de objees desaconselham a iniciativa do exame conjunto de mudanas e das bases econmicas, normas e convenes que conferem suporte comercializao
dos planos e seguro de sade. O primeiro obstculo refere-se s dificuldades de ultrapassagem
dos limites entre as abordagens mais sensveis
captao das mudanas ou quelas voltadas ao
deslindamento das estruturas e seus encaixes. Situam-se em segundo lugar os problemas decorrentes das contestaes sobre as evidncias empricas e a relevncia das mudanas assinaladas, que
per si seriam objeto de investigao. Adicionalmente, so notrias as distines entre a natureza
da produo de conhecimentos e divulgao da
percepo das empresas que comercializam planos e seguros de sade sobre o mercado e bvias
as diferenas de latitude e longitude dos trs eventos assinalados do foco das tenses econmicofinanceiras que movem o segmento. Essas restries, s quais poderiam ser adicionados os questionamentos sobre a adequao entre a distncia
de um ponto de partida prximo do senso comum e, de certo modo, muito alheio s formulaes disponveis sobre as complexas interfaces
pblico-privadas do sistema de sade brasileiro,
antecipam as tortuosidades do percurso.
Mas as trilhas mais seguras anlise do tema
mercado de planos e seguros de sade, sejam as
percorridas via nfase na dimenso sincrnica,
sejam aquelas pavimentadas pelas premissas dos
modelos de representao do mercado, ou nas
quais acentuam-se as estruturas/instituies, da
qual emanam as bases materiais e os valores que
legitimam o padro de relaes entre o pblico e
o privado na assistncia mdico-hospitalar, nem
sempre conduzem reflexes efetivamente sistmicas. Isso no significa desconhecer a importncia da utilizao de tais recortes temporais e a
aplicao/adequao dos conceitos e de suas
matrizes terico-instrumentais para o mapeamento das relaes entre os planos e seguros privados de sade e o SUS.
Se as dificuldades interpostas pelos limites
terico-analticos s anlises que interliguem ele-

1387

Da insolvncia ao aumento das receitas

das empresas de planos e seguros de sade
As declaraes imprensa de empresrios e executivos que atuam na assistncia suplementar
baseadas nas comparaes do faturamento e nmero de contratos de 2006 com 2005 denotam
uma clara tendncia de crescimento de suas taxas
de retorno. A propenso obteno de bons resultados financeiros parece abranger, inclusive,
empresas de planos de sade bastante diferenciadas quanto ao nmero de clientes e preos dos
contratos. Por exemplo, a Medial Sade, empresa
de medicina de grupo sediada em So Paulo, com
cerca de 950 mil clientes, abriu suas aes na Bolsa de Valores no ano passado e faturou em 2006
R$ 1,13 bilho, 32% mais do 20051. A Lincx, uma
empresa que contava com 17,7 mil clientes em
2006, tambm registrou um aumento de 27,7%
em seu faturamento equivalente a R$ 81 milhes2.
Esses dados, adensados pelas informaes
relativas predominncia do crescimento das re-

ceitas em relao as despesas assistenciais das

empresas de planos e seguros de sade, registradas pela ANS entre 2001 e 2006, suscitam interrogaes sobre as razes que justificam o alegado
melhor desempenho econmico-financeiro. Entre as possveis explicaes para o sucesso de uma
possvel correo de rumos, no sentido estrito da
eficincia dos contratos privados de planos e seguros de sade, relacionam-se: 1) a concesso de
ndices de reajustes mais elevados, durante a primeira quadra do governo Lula, do que os autorizados na vigncia do governo FHC; 2) os ganhos
de escala decorrentes do processo de aquisio de
empresas de menor porte e da verticalizao; 3) a
adoo de tcnicas de gerenciamento da utilizao e custos dos servios de sade.
Por sua vez, tais informaes sobre os realinhamentos (seja de preos, de escala ou de consumo de servios) divulgadas predominantemente pela mdia, de maneira descontnua e fragmentada e eminentemente centradas em fatores da
oferta, seja quando referidas a caractersticas das
empresas de planos e seguros, seja a rede assistencial, no respondem aos questionamentos
mais gerais sobre a estabilidade do nmero de
clientes de planos de sade. Isto , no levam em
conta provveis sinergias de mudanas na oferta
com alteraes na composio das demandas.
Com isso, a primazia dos sentidos de constatao, profecia ou marketing das informaes
sobre o bom desempenho econmico-financeiro do mercado de planos e seguros de sade ou,
em outros termos, a pax com a regulamentao,
decretada pela pelas empresas de planos e seguros de sade, sinaliza a instaurao de um perodo de prolongada estabilidade.
Aplacadas ou pelo menos desativadas as tenses contbeis das empresas, os ventos, agora
contrrios lgica de atendimento dos planos e
seguros de sade, sopram de outras direes. A
calmaria, de quando em quando, levemente
perturbada pelas crticas dos clientes sobre os
valores das mensalidades e acerca das restries
e negaes de coberturas e de entidades de mdicos e hospitais que reivindicam aumento nos
valores de remunerao dos servios prestados.
O artigo de Ferreira Gullar intitulado Risco de
Vida3 narra percalos do atendimento de pessoas cobertas por planos privados de sade,
transpondo conflitos antes tratados apenas pelos cadernos econmicos e sesses de direito do
consumidor para o espao reservado ao cotidiano. Contudo, a amplificao do som dos inmeros problemas de negao, postergao de
coberturas e dos preos de planos, especialmente

Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1385-1397, 2008

mentos de mudana estrutura da assistncia

suplementar persistirem intactas, as lacunas do
conhecimento sobre o segmento continuaro se
avolumando, ou sero artificialmente preenchidas por descries parciais de suas dimenses e
funcionamento. Nesse sentido, a necessidade de
avanar hipteses, ainda que provisrias, sobre
as mudanas e estrutura das interfaces pblicas/
privadas, estimula, a despeito das advertncias
em contrrio, sua observao por ngulos mais
sensveis captao dos processos em curso.
Contudo, a cautela e os limites metodolgicos e mesmo o bom senso no subscrevem vos
livres. Considerando os limites e as possibilidades para subsidiar um debate sobre aumento das
taxas de retorno consignado pelas empresas de
planos de sade em 2007, o incremento da produo tcnico-cientfica de conhecimentos sobre
a assistncia suplementar, bem como a interpretao autctone sobre as acepes e indicaes
do cuidado gerenciado, o presente trabalho, cujo
carter eminentemente exploratrio, opta por
trat-las separadamente. Apenas sua ltima parte
contm conjecturas e hipteses sobre as possveis associaes entre o crescimento/estabilidade
do mercado de planos e seguros de sade e a
natureza da produo cientfica sobre o tema,
considerando as contradies entre o circuito
econmico-poltico no qual se inscrevem as empresas de planos e seguros de sade e a universalidade do sistema de sade brasileiro.

Bahia, L.

1388

para idosos, no chega a afetar a sensao de que

os planos privados de sade vieram para ficar e
ainda bem que no vo quebrar, mesmo que a
gente tenha que pagar um pouco mais.
A conotao de cristalizao da segmentao
do sistema de sade, transmitida, mesmo que
no intencionalmente, pelas informaes sobre
a sade financeira das empresas de planos e
seguros de sade, quase que suprime as dvidas
sobre a viabilidade de preservao e at ampliao do mercado de planos e seguros de sade no
Brasil. Conseqentemente, os problemas afetos
aos processos envolvidos com as relaes entre o
pblico e o privado e a compatibilidade da regulamentao com a eficincia do mercado e do
SUS tornam-se ainda menos proeminentes do
que no passado.
Dada a confiana na perenidade e adequada
performance do mercado, a questo da reduo de custos assistenciais, que sempre foi central
na agenda tecnocrtica e empresarial, elevada
ao estatuto de quase exclusiva. Diante da estabilidade e at certo crescimento do mercado de planos e seguros de sade, as perguntas sobre sua
natureza, sobre quem integra suas demandas e
como se organiza a oferta da comercializao de
contratos e prestao de servios parecem cada
vez mais desnecessrias ou at impertinentes.
Portanto, para responder as interrogaes
sobre as possveis conexes entre as mudanas
nas relaes entre a assistncia suplementar e o
SUS, preciso executar uma dupla tarefa. Tratase, inicialmente, de rever de que SUS estamos falando, o que rotulamos como assistncia suplementar. E, complementarmente, sistematizar o
que comum e particular a ambos os subsistemas e projet-los, para alm dos surrados exemplos da utilizao dos procedimentos de alto custo, remunerados por instituies pblicas, por
clientes de planos de sade. Parte substancial dessas reflexes encontra-se desenvolvida, entre outros trabalhos, em dissertaes de doutorado e
mestrado. A consulta a essa literatura faculta a
tentativa de buscar um atalho para enfatizar, no
mbito deste trabalho, apenas uma das dimenses dessas complexas relaes: a naturalizao
das assimetrias de cobertura, acesso e utilizao
de servios de sade entre os segmentos populacionais vinculados ou no a contratos de planos
e seguros de sade.

Os papis previstos para o SUS

em face dos prognsticos sobre a vida longa
dos planos e seguros de sade
voz corrente que o mercado de planos e seguros de sade constitui-se a partir da escolha ou,
em certos casos, do esforo de consumidores individuais. Em conseqncia, a varivel que explica sua existncia e tamanho a renda familiar e
individual. Segundo tal preceito, os que podem
pagar optam por adquirir contratos de planos e
seguros de sade. No plano operacional, o termo pagante e seu antnimo no pagante tornam-se uma proxy das demandas do sistema de
sade brasileiro. A variao supostamente mais
sofisticada dessa dicotomia, cunhada por sanitaristas, concentra a clivagem no SUS. Sob essa
roupagem, as expresses SUS dependente e
SUS no dependente pretendem denotar a existncia de um segmento populacional que possui
apenas uma alternativa assistencial e de um outro estrato que dispe de ambas.
Apesar da sutil diferena entre os termos pagante e SUS no dependente, a origem dos dois
rtulos a mesma. Trata-se de obter a equivalncia dos planos e seguros de sade privados ao
SUS por meio da operao de uma brutal homogeneizao de sentidos, valores e prticas que so
completamente diferenciados. Para tanto, o SUS
transfigurado. Seu sentido precpuo, o de projeto institucional para a efetivao da garantia
do direito sade, subtrado. Resta-lhe, ento,
desempenhar o papel de transferir recursos e
pagar servios de sade.
A extirpao do sentido de projeto de garantia do direito sade aos cidados brasileiros do
SUS requer trs etapas. Antes de tudo, generaliza-se a existncia do consumidor individual livre,
aquele ou aquela que decide comprar um contrato de plano ou de seguro sade que melhor
lhe convenha. Com isso, obtm-se a reduo do
termo SUS a uma espcie de subcontrato para os
no pagantes, ingrediente essencial para a segunda etapa: uma padronizao suficientemente
conveniente para erigir as interpretaes sobre
as origens e as justificativas para a segmentao
do sistema de sade brasileiro. O terceiro passo
consiste na apropriao acrtica desses instrumentos por agentes situados em distintas instituies pblicas ou privadas. O uso dissemina-

1389

a atendimentos remunerados. Na prtica, no

pagante quer dizer um menor valor de pagamento do procedimento - o valor pago pela tabela do Ministrio da Sade - e o vocbulo pagante significa que o atendimento ser remunerado pela tabela utilizada pelas empresas de planos e seguros de sade.
No jargo das secretarias municipais e estaduais de sade, o SUS nomina, muitas vezes, um
convnio para uma demanda agregada, anlogo
quele que pode ser realizado pelos prestadores
de servios com os clientes individualizados das
empresas de planos e seguros de sade. Nesse
sentido, o de figura espectral do Inamps, o SUS
herda o desgnio de ente federal que compra servios, mas agora seus preos so considerados,
freqentemente, desatualizados, insuficientes. Em
face da inadequao da valorizao dos procedimentos e cuidados de ateno sade pelo SUS,
diversas cidades brasileiras complementam os
valores de servios da tabela do SUS. Mimeticamente, estados e municpios assumem o papel
de comprador de servios. O pagamento de mltiplos da tabela SUS, especialmente para determinados procedimentos de maior custo, bem
como a transferncia de recursos adicionais de
recursos para instituies filantrpicas, estabelecem redes polticas e econmicas localizadas, que
conectam as secretarias de sade, prefeituras e
administraes estaduais com empresas privadas e particulares de prestao de servios e, direta ou indiretamente, com aquelas que comercializam planos de sade.
O rebaixamento do SUS condio de comprador de servios elimina, quase que automaticamente, quaisquer outras ilaes sobre as relaes entre o pblico e o privado no sistema de
sade brasileiro que no aquelas relativas ao uso
de procedimentos mdicos hospitalares em estabelecimentos da rede pblica. No por outro
motivo que o acento das interfaces entre o sistema pblico e o privado recai sobre as atividades
de alto custo/complexidade e no sobre os subsdios ao financiamento dos planos e seguros.
Essa inverso oculta a evoluo e aperfeioamento
do sofisticado aparato jurdico-legal que sanciona o aporte de recursos pblicos no financiamento dos planos de sade e suas redes de servios e mascara a vigncia de uma poltica pblica
de incluso seletiva de demandas. Hoje, as con-

Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1385-1397, 2008

do dessas categorias confere-lhes o estatuto de

neutralidade tcnica. Desse modo, o poder descritivo dessas categorias legitimado. E, o que
seria um mero artifcio classificatrio passa a ser
assimilado como fato. Ainda que no exista um
no pagante ou um SUS dependente e, a rigor, ambas as terminologias mais confundam
do que esclaream, no h dvidas sobre seu ajuste s premissas sobre as bases individualizadas
da organizao do mercado de planos e seguros
de sade no Brasil.
O emprego das expresses SUS dependentes e SUS no dependentes mais freqente na
literatura acadmica e tcnica. Em certos estudos,
a dependncia considerada uma varivel positiva, na medida em que se atribui ao SUS um efeito protetor como no aleitamento materno, realizao de partos normais. Em outros trabalhos, a
no vinculao aos planos e seguros de sade,
isto , a independncia que se evidencia favorvel, como ocorre quando se dimensiona o consumo de procedimentos mdico-hospitalares. Nesses casos, a transposio operacional da dicotomia dependente-no dependente, intermediada
por um juzo normativo, quase sempre implcito,
sobre parmetros comportamentais e de acesso e
utilizao de servios mais adequados sade,
termina por denunciar a segmentao.
a aplicao, pretensamente pragmtica, dos
termos SUS dependentes e SUS no dependentes
que escancara a incorporao naturalizada das
assimetrias no acesso ateno pelas instituies
pblicas de sade. O clculo de necessidades de
recursos e tendncias com base no cmputo de
dois segmentos populacionais (em geral o SUS
dependente) o elemento que entrelaa as instituies de ensino e pesquisa com os rgos executores de polticas de sade. Construes gramaticais como no mbito do SUS, relativas
populao SUS dependente reiteram a segmentao e a redefinio das responsabilidades universais do SUS.
A dicotomia pagante e no pagante preferida pelos estabelecimentos e por determinadas instituies responsveis pela prestao de
servios de sade. O exemplo notrio o denominado paciente pagante e no pagante de hospitais pblicos. Nesse caso, os termos pagante
e no pagante no so antnimos, como pode
parecer primeira vista, pois ambos referem-se

Bahia, L.

1390

tradies do modelo de regulao corporativista

subsidiado com o princpio constitucional de direito universal sade transbordaram das agendas de pesquisa e foram apropriadas por instituies de defesa do consumidor e autoridades
governamentais. No entanto, a cada vez que o
tema vem baila, exige-se a reapresentao das
evidncias, das provas.
Compete aos que mencionam as polticas fiscais e os gastos do tesouro e das empresas estatais envolvidos com os planos e os seguros privados de sade o nus de classific-los e contabiliz-los. Para o ano de 2005, esses gastos (considerando os de estatais selecionadas) somam
pelo menos cerca de R$ 7,5 bilhes, assim distribudos: 1) R$ 979.111,62 milhes para o financiamento de planos de sade de servidores federais; 2) estimativa de gastos com internaes identificadas de clientes de planos de sade: aproximadamente 1 bilho; 3) gastos tributrios de pessoas fsicas: R$ 1.943.016,78 bilho e gastos tributrios de pessoas jurdicas, R$ 725.171,08 milhes; 4) R$ 2.726.000 bilhes para o financiamento dos planos de trabalhadores de oito empresas estatais selecionadas (entre as quais a Petrobras, o Banco do Brasil e a Caixa Econmica)4. Considerando-se que as receitas relacionadas com os planos de sade podem ser estimadas em torno de R$ 39 bilhes (incluindo o gasto
de oito estatais, no incluindo os valores pagos
pelos empregados), poder-se ia afirmar que aproximadamente 20% dos gastos com o financiamento dos planos e seguros de sade provm de
fontes pblicas4.
Esses dados so polmicos. No h um consenso sobre a natureza estritamente pblica dos
gastos com planos de sade das empresas estatais e tambm preciso salientar que significativa
parcela do imposto de renda, especialmente de
pessoa fsica, no se refere aos gastos com planos
de sade. Mas estes clculos talvez no sejam to
inexatos, uma vez que as dedues de cerca de 1
bilho de reais no ano de 2005 referentes a instituies filantrpicas4, muitas das quais integram
a rede de prestao de servios de empresas de
assistncia suplementar, no foram includas.
Alm disso, deixou-se de computar os gastos referentes ao atendimento ambulatorial e com medicamentos para clientes de planos de sade assistidos por estabelecimentos e servios da rede
pblica, bem como os gastos dos governos estaduais, municipais e demais empresas estatais e
do governo federal com a ANS.
As evidncias sobre a importncia do aporte
de recursos pblicos para os planos e seguros

privados so bastante eloqentes. Porm, no so

necessariamente essas fontes de financiamento que
esto associadas boa performance das empresas
de planos e seguros de sade. Por outro lado, perante as baixas taxas de crescimento da economia
e suas repercusses sobre os nichos tradicionais
de conformao das demandas do mercado de
assistncia suplementar, plausvel supor a importncia estratgica de mobilizar novas linhas
de subsdios pblicos para expandir as demandas por planos privados de sade. Da a relevncia de identificar novos loci de legitimao e apoio
ativo preservao da segmentao.
Algumas pistas so bastante visveis. A expanso do financiamento de planos de sade
para servidores pblicos pelo governo federal e
pelos governos estaduais e municipais expressa
claramente a concordncia com a utilizao de
recursos pblicos para dinamizar as empresas
privadas de planos de sade e assim reinvesti-los
na rede privada e filantrpica de prestao de
servios de sade. Outros rastros mais sutis e
menos explorados sugerem a mobilizao recente de empresas estatais e federaes patronais em
prol da expanso do mercado de planos e seguros privados de sade.
Desde 2004, a Diretoria Executiva da Petrobras exige que as empresas contratadas ofeream a seus empregados a cobertura de plano de
sade, extensiva ao cnjuge ou companheiro(a)
e aos filhos(as) at 21 anos de idade. A Petrobras
estima que esta medida beneficiou cerca de 50
mil trabalhadores contratados, que no tinham
plano de sade5. A iniciativa da Federao da Indstria do Rio de Janeiro (Firjan) de comercializar, a partir de 2006, um plano de sade o
Firjan Sade, cujas relaes com o sistema SESI,
financiado por contribuies sociais so estreitas denota uma dupla convico: a disposio
para contribuir com o empresariamento privado da assistncia sade e a aposta na viabilidade financeira dos contratos com preos adequados a trabalhadores de empresas empregadoras
de menor porte. A Firjan sugere ainda um caminho a ser seguido para reorientar as relaes entre os programas de sade ocupacional e os de
assistncia mdico-hospitalar. Nota-se, em ambos os casos, que a os dirigentes empresariais,
seja das estatais, seja do setor privado, se eximem de exercer qualquer tipo de influncia sobre
o que denominam SUS.
Todos esses indcios, embora expostos de
maneira pouco articulada, convergem em torno
do vetor de privatizao do sistema de sade brasileiro. O destino de uma parte considervel das

1391

As linhas de extenso e aprofundamento

do conhecimento sobre o mercado
de planos e seguros de sade no Brasil
At os anos 1990, o interesse pela investigao do
mercado de planos e seguros de sade era muito
restrito e concentrado na rea de sade coletiva.
Atualmente, o tema objeto de pesquisa das cincias polticas, da histria, das cincias atuariais, do direito, da economia e segue inspirando a
produo acadmica da sade coletiva. A ampliao das fronteiras disciplinares e a disseminao das demandas pelo aprofundamento do conhecimento da dinmica e estrutura da assistncia suplementar impulsionaram uma agenda de
pesquisas, inicialmente estimulada pela ANS, por
determinadas instituies de ensino e pesquisa,
entre as quais o IPEA, e instituies de defesa do
consumidor (especialmente o IDEC). Hoje, a pesquisa sobre os temas afetos ao mercado de planos e seguros de sade integra os editais de pesquisa do CNPq.
A evoluo do nmero de teses/dissertaes e
a variedade de abordagens e subtemas concernentes ao mercado brasileiro de planos e seguros
de sade expressiva. Entre os trabalhos de concluso de mestrado e doutorado, a partir de 2000,
divulgados pelas bibliotecas virtuais de duas instituies paulistas (USP e FGV SP) e duas sediadas no Rio de Janeiro (UFRJ e ENSP), catalogados por meio de palavras-chave contendo os termos simples ou combinados: plano de sade,

seguro de sade, seguro-sade, sade suplementar, mercado de sade, regulao da sade, agncia reguladora sade, encontram-se 25 dissertaes (quatro de doutorado e o restante de mestrado) e quinze de mestrado profissional.
Os oito trabalhos da UFRJ, um de doutorado, foram produzidos pelos cursos de sade coletiva, economia, Coppead, cincia da informao, direito e comunicao e distribuem-se homogeneamente ao longos dos anos. A produo
da ENSP (duas teses de doutorado, trs de mestrado e catorze de mestrado profissional) concentra-se nos anos 2003 (quatro teses) e 2004
(ano de defesa das dissertaes do mestrado profissional). A USP tambm registra oito trabalhos,
sendo que cinco foram elaborados por alunos
da Faculdade de Economia e Administrao, incluindo um de doutorado, dois de mestrado pela
Faculdade de Medicina de So Paulo e um de
mestrado pela Faculdade de Odontologia de Bauru. Grande parte das teses da USP (seis, incluindo a de doutorado) foram defendidas entre 2005
e 2007. A FGV SP, no perodo considerado, produziu pelo menos trs dissertaes de mestrado
acadmico e uma de mestrado profissional.
Evidentemente, esse levantamento incompleto sobre a produo de teses deve ser encarado
com muitas reservas. Outros indicadores, como
a constituio de grupos de pesquisa, teriam que
ser includos na avaliao do interesse das instituies de pesquisa sobre o tema. Ademais, a ausncia de centros acadmicos que sabidamente
esto envolvidos com investigaes sobre o mercado de planos e seguros de sade, inclusive em
So Paulo e no Rio de Janeiro, impede inferncias
definitivas sobre o perfil das dissertaes sobre o
tema. Todavia, no se pode deixar de assinalar
que as ps-graduaes de diferentes reas de conhecimento das instituies selecionadas vm contribuindo sistematicamente para o aprofundamento do conhecimento sobre subtemas envolvidos com o mercado de planos e seguros de sade. Uma das principais caractersticas desse tipo
de produo de conhecimentos a amplitude do
espectro dos objetos de anlise e de abordagens
convocadas para perscrut-los. As teses enfocam
desde as estratgias comunicacionais das empresas de assistncia suplementar, avaliam os impactos sobre a abrangncia e qualidade das coberturas assistenciais e os efeitos econmico-financeiros da regulamentao e propem modelos alternativos para estimar as garantias financeiras
das empresas de planos e seguros de sade.
Outra fonte de informaes a respeito das
pesquisas sobre o mercado de planos e seguros

Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1385-1397, 2008

inverses dos recursos pblicos envolvidos com

os planos e seguros de sade inequivocamente
a remunerao de prestadores privados de servios de sade. Assim, o que importa destacar no
apenas o montante de recursos e sim o modo
de circulao dos recursos pblicos que termina
por reforar um modelo assistencial caro, fragmentado, que pode ser pouco efetivo para os que
dele usufruem.
Os recursos pblicos, paradoxalmente, turbinam a iniqidade e valores extremamente individualistas. Portanto, no que concerne ao repasse de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade, o repertrio de regulao
estatal restringe-se a preservar a dimenso de seletividade de demandas, definidas por parmetros de status scio-ocupacional. A permanente
excluso da dimenso da universalizao e necessidades de sade, seja nas reflexes, seja na
alocao destes recursos pblicos, cristaliza a segmentao regulada pelo Estado.

Bahia, L.

1392

de sade a relao de 28 convnios e contratos

mantidos diretamente pela ANS ou intermediados pelo CNPq com instituies de ensino e pesquisa em 2006. Os catorze projetos financiados e
demandados aos centros de pesquisa diretamente
pela ANS parecem compor um espectro temtico mais bem delimitado do aquele composto
pelas investigaes de alunos de ps-graduao
e so conduzidos por grupos de pesquisadores
comprovadamente experientes. Essas investigaes, nas quais a ANS investiu cerca de 75% dos
seus recursos destinados pesquisa, concentramse em torno de estudos sobre qualidade da ateno e modelos de ateno e envolvem a participao de instituies do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas
Gerais, Braslia e Par. A nfase nos aspectos assistenciais acompanha a inflexo da prpria agenda da ANS, pautada pela nfase nos aspectos econmico-financeiros durante o mandato do Serra como Ministro da Sade e pelo programa
Qualificao da Sade Suplementar durante o
primeiro mandato de Lula.
Os outros catorze projetos aprovados pelo
CNPq, que foram contemplados com 25% dos
recursos para pesquisa da ANS, originam-se de
instituies situadas no Rio Grande do Sul, So
Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Pernambuco e retomam objetos mais afetos compreenso
sobre os movimentos de reorganizao das empresas de planos de sade, priorizando abordagens sobre a competitividade, fuses e aquisies,
profissionalizao, previso de solvncia e a percepo de diferentes atores sobre a regulao. Incluem ainda estudos sobre atuao do Poder Judicirio frente aos problemas de negao de coberturas a aumento dos preos das mensalidades
das contraprestaes pecunirias, estudos sobre
as relaes entre morbidade referida, insero no
mercado de trabalho e cobertura dos planos e
seguros privados de sade, a participao das
empresas de assistncia suplementar no processo
de inovao e incorporao de tecnologia e as redes de servios disponveis para o atendimento de
grupos populacionais especficos.
Os efeitos dessas dissertaes, das pesquisas
estimuladas pela ANS e por estudos epidemiolgicos, que consideram as coberturas ou no de
planos de sade para avaliao de acesso e utilizao de servios de sade, resultaram no ntido
aumento do nmero de trabalhos cientficos direta ou indiretamente referidos ao mercado de
planos e seguros de sade. Desse modo, a ampliao da literatura disponvel sobre o tema permite o enriquecimento das perspectivas tericas

e metodolgicas para a anlise do mercado de

planos e seguros de sade.
O exame das orientaes terico-conceituais
desses trabalhos exige uma dedicao especfica,
que ainda no foi devidamente amadurecida. A
abertura de um parntese para identificar provisoriamente as vertentes de investigao sobre o
tema mercado de planos e seguros no passa de
um esforo de aproximao para elaborar uma
tipologia mais robusta.

Um levantamento preliminar
de trabalhos publicados
Os trabalhos mais recentes sobre o mercado de
planos e seguros de sade e suas coberturas, considerados seus objetos de interesse, podem ser
agrupados de maneira muito simplificada em
duas vertentes. Na primeira, encontram-se os
estudos voltados ao desvelamento dos atributos
das demandas (indivduos e segmentos populacionais cobertos por planos e seguros de sade).
Esses trabalhos se subdividem entre os que detalham a estratificao interna da populao vinculada assistncia suplementar e aqueles sobre
as relaes entre as coberturas ou no por plano
ou seguro de sade e as condies de acesso e
utilizao de servios de sade. A segunda vertente integrada pelos trabalhos dedicados investigao da oferta, entre os quais se situam os
que enfocam as empresas de planos e seguros de
sade e aqueles que priorizam os estudos sobre a
rede de servios de sade e a organizao dos
modelos assistenciais.
No entanto, essa categorizao excessivamente simplificadora mal resiste a uma anlise superficial dos artigos registrados na base Scielo.
Entre os dezessete artigos, contendo as seguintes
palavras-chave: planos de sade, planos privados de sade, seguro sade, seguro privado de
sade, planos e seguros privados de sade, segmentao, regulao, relao entre o pblico e o
privado e health insurance e que abordam a situao brasileira, oito referem-se claramente s
caractersticas da demanda. Outros sete, ainda
que pelo menos quatro, golpe de marreta, poderiam ser enquadrados como referidos oferta. Os dois restantes abordam a relao entre
demanda e oferta.
Quase todos os artigos sobre a demanda apiam-se na anlise de informaes sobre as coberturas por planos e seguros de sade dos suplementos de sade das Pnads realizadas em 1998 e
em 2003 pelo IBGE, em outras pesquisas de base

1393

Estado um papel de coadjuvante, de intermediador, rbitro dos conflitos, regulador ou de mero

comprador de servios. O esquecimento do outro papel do Estado, o de protagonista - o de
organizador do mercado - tal como proposto por
Polanyi em 19448, no por acaso um economista
institucionalista, confunde as cenas e o drama.
Ainda que conjugados, os esforos acadmicos da rea de sade coletiva para analisar o
mercado de planos e seguros de sade sequer
arranham o compacto edifcio construdo pelos
utilitaristas e neo-utilitaristas. Contudo, os modelos abstratos de ajuste de curvas de oferta e
demanda e de concorrncia perfeita, cuja aderncia aos determinantes econmicos, sociais e
culturais mnima, so os preferidos para analisar o mercado. Na esteira da escolha da teoria, segue-se a valorizao de estudos de modelagem microeconmica dos efeitos do moral hazard e seleo adversa sobre os preos.
Tais observaes referentes a parte da produo acadmica da rea de sade coletiva, ainda
que muito apressadas e superficiais, subsidiam a
identificao de duas ordens de lacunas no conhecimento sobre o mercado de planos e seguros de sade e relaes entre o pblico e o privado. A primeira refere-se certa incipincia no
dilogo, no enfrentamento do debate tericoconceitual entre diferentes abordagens. Um problema particular a rarefao de pesquisadores
bilnges (que articulem as inferncias econmico-polticos-sociais com os indicadores de sade). A comoo com a iniqidade vista sob os
efeitos da segmentao das demandas no necessariamente contamina os pesquisadores que
analisam precipuamente a oferta. Estes, por vezes, se vem tentados a adentrar a seara de modelos genricos de regulao. A segunda ordem
de omisses concerne a precariedade, fragmentao do conhecimento sobre a origem, as trajetrias e estratgias de expanso do empresariamento privado na rea de assistncia e comercializao de planos e seguros de sade. A ausncia
de estudos sistmicos sobre o mapeamento dos
grupos econmicos que atuam no setor sade e
suas conexes financeiras, institucionais e polticas estimula e at sanciona a elaborao de inferncias absolutamente irrealistas.
No por menos que uma parcela das hipteses e pressupostos sobre o mercado de planos
e seguros marcada por uma profunda ideologizao. No faltam exemplos conspcuos de equvocos acadmicos. As previses, quase certezas,
sobre o movimento de monopolizao do mercado, pelas seguradoras, mostraram-se comple-

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populacional, como a Pesquisa Mundial da Sade, inquritos da Fundao Seade, ou ainda em

registros administrativos, como o Sistema de Informaes Hospitalares, ou de empresas de planos de sade. Alm dos trabalhos de autoria de
pesquisadores situados nas sub-reas de polticas de sade, estudos epidemiolgicos, no detectados pelas palavras-chaves selecionadas, baseados em estudos populacionais6,7 evidenciam
diferenas no acesso e utilizao de servios de
sade para os segmentos populacionais cobertos e no cobertos por planos de sade.
Essas investigaes compartilham o mrito
da construo de uma base emprica sobre a iniqidade gerada pela segmentao das demandas, segundo parmetros econmico-sociais em
face dos problemas e necessidades de sade da
populao. Mas suas limitaes so bastante
decantadas. Comprimir indivduos em categorias estreitas e o inevitvel confundimento da cobertura de plano privado de sade com a renda e
a impossibilidade de extrair inferncias causais
de estudos transversais ou dados administrativos ocluem o carter social de conformao dessas demandas.
Alternativamente, uma parte dos artigos,
oriundos da rea de sade coletiva, que priorizam a oferta, so bem mais ambiciosos quanto
aspirao analtica. Nestes trabalhos, as instituies ou organizaes que ofertam servios ou
planos de sade so vistas como variveis independentes, que modulam o comportamento dos
agentes. Estes ltimos, por sua vez, adotam estratgias, incluindo a coordenao e a cooperao para auferir maiores benefcios. A traduo
mais corriqueira dessa abordagem anlise do
sistema de sade brasileiro ou apenas das empresas de planos e seguros de sade salienta os
conflitos e interaes entre instituies compradoras (os terceiro pagadores empresas de planos e seguros de sade) e vendedores de servios
(mdicos, hospitais, laboratrios) em arenas
decisrias que definem a orientao e a permanncia das polticas e os estilos de deciso e as
intenes dos agentes. Tambm se encontram
trabalhos inspirados nas abordagens neo-institucionalistas comparativas, cujas matrizes so
mais sofisticadas.
Ao jogar luzes sobre a cadeia de instituies,
agentes e interesses envolvidos com o sistema de
sade, esses estudos podem contribuir para ir
frente na anlise das relaes entre o pblico e o
privado. Um problema, ainda no resolvido, por
essas abordagens na rea de sade coletiva o do
script do Estado. Parte destes trabalhos atribui ao

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1394

tamente frgeis diante do crescimento das Unimeds. E as afirmaes gerais sobre os problemas
atuais e futuros da seleo adversa foram sacudidas pelas evidncias referentes percepo sobre o melhor estado de sade de quem vinculado aos planos e seguros de sade, mas ainda teimam reaparecer vez ou outra.

As nem to fortuitas relaes

entre o desencantamento do SUS
e a reflexo acadmica
Na medida em que as notcias sobre a estabilidade/crescimento do mercado de planos e seguros
papel do Estado ignoram as conexes dessas demandas com a ampliao do escopo e escala dos
subsdios pblicos e parte da reflexo acadmica
mal reconhece ou dissimula o papel do Estado
como agente ativo da emisso de polticas, normas, valores e recursos financeiros para preservar a segmentao, o SUS perde o encanto. A
alternativa de garantia de proteo traslada-se
para um suposto mercado constitudo a partir
de livre escolha de consumidores no qual o Estado est ausente. Em outros casos, admite-se a
necessidade de regular as falhas de concorrncia
deste mercado constitudo por consumidores
individualizados. Tais cnones colonizam uma
parcela considervel da produo acadmica, inclusive na rea de sade coletiva.
As sentenas o mercado de planos e seguros
de sade permaneceu desregulado durante mais
de quarenta anos; a emergncia de um mercado autnomo nos anos 80; a capacidade regulatria do Estado fraca; o fraco desempenho
do mercado de planos e seguros de sade nos
anos 80 deveu-se ao baixo desempenho da economia nos anos 80, exprimem a confusa mescla
das anlises de conjuntura com as origens de um
mercado baseado no consumidor individual e
obliteram a busca de reflexes sobre as relaes
entre o pblico e o privado. Certamente, a indagao que permitiria um melhor ordenamento
das idias : como esse mercado, que no de
bens e servios sunturios, se expandiu na contramo das taxas de crescimento econmico? Ser
que algum sustentaria que foi apenas pela adeso de indivduos, com renda familiar suficiente
para pagar o preo de uma passagem para fugir
do SUS? Inclusive, este seria um ponto de partida mais adequado investigao do atual fenmeno de ampliao do nmero absoluto de
clientes e incremento das margens de retorno das
empresas de planos e seguros de sade.

As conexes entre as idias veiculadas pela

mdia e as reflexes acadmicas no decorrem
apenas de uma baixa inteligibilidade, do embaralhamento das idias ou de dificuldades de manejar referenciais terico-conceituais mais potentes e sim de certa aquiescncia com os modelos
baseados nas leis naturais do mercado. Seria injusto deixar de mencionar no s no Brasil que
isso ocorre. Evans9, ao discorrer sobre o seguro
privado: o mito e o monstro comprova que o
plano de sade individual, livremente escolhido
por um consumidor, seleo adversamente orientado que compra um produto oferecido por
empresas que dispem produtos diversificados
com preos distintos, seletoras de riscos num
contexto assimetricamente informado, que induz o moral hazard, no passa de uma mistificao acadmica. Com isso, o conceito de regulao, essencial s anlises das relaes entre o pblico e o privado, transposto de suas origens,
de anlise das relaes sociais fundamentais (mercantis, capital/trabalho e suas interaes) para
um ponto muito distante, simplesmente passa a
referir a relaes de compra e venda10.
Desse modo, as profundas diferenas entre
intenes e objetos das acepes sobre regulao
devem ser debatidas. No se trata somente de uma
escolha de dimenso espacial (micro ou macro) e
sim do plano geral de que se retira o objeto. As
relaes entre o pblico e o privado no sistema de
sade brasileiro, vistas apenas como um trnsito
de pacientes-clientes de planos de sade por servios pblicos, e conveniados pelo Ministrio e
secretarias de sade, configuram um objeto distinto, de uma anlise que tenha como pano de
fundo a complexa trama de mecanismos que envolvem os incentivos pblicos ao financiamento,
conformao das demandas e organizao da
oferta do subsistema suplementar. Conseqentemente, o detalhamento do tema, o recorte do
objeto, no desobrigam o reconhecimento de suas
mltiplas e intrincadas dimenses.
Situam-se nessa direo, de resistncia simplificao do contexto em que se inserem as relaes entre o pblico e o privado e foco e objetos
bem delimitados, duas linhas de pesquisa. A adequao dos conceitos de clnica ampliada, integralidade do cuidado anlise da organizao das redes de servios das empresas de planos e seguros
de sade11 e a anlise neo-instituiconalista dos hospitais filantrpicos12,13. As evidncias sobre as renovadas relaes entre o pblico e o privado e seus
desdobramentos sobre a qualidade e integralidade
e segmentao da ateno sade estimulam a diversificao da agenda de pesquisas sobre o tema.

1395

Em sentido oposto, no se pode deixar de

lado as evidncias sobre o relativo insucesso das
frmulas do managed care. O reconhecimento
das dificuldades de implement-lo nos Estados
Unidos por seus idealizadores14 desaconselha a
adeso acrtica s promessas de domesticao
da natureza curativa, especializada e fragmentadora dos cuidados intermediados pelos planos e
seguros privados de sade.

Sugestes para elaborar

uma agenda de pesquisas
No existem sadas claras para o imbrglio terico-conceitual, econmico e sobretudo polticoinstitucional que envolve as relaes entre o pblico
e o privado no sistema de sade brasileiro. Portanto, h muito que fazer. A boa notcia que parte
da estrada j foi percorrida tanto pela estruturao da ANS, quanto pela produo acadmica.
Esforos para reduzir a proposital desinformao sobre as relaes entre o pblico e o privado so imprescindveis e no podem ser delegados a pesquisadores individuais. A concepo
de sistemas de informao para subsidiar a compreenso da estrutura e dinmica do mercado de
planos e seguros de sade no pode impedir a
verificao de hipteses sobre as vantagens alocativas dos sistemas universais. preciso dispor
de dados transparentes e atualizados que permitam conectar todas as fontes de financiamento
com o destino desses recursos e ainda com seus
desfechos em termos de acesso, utilizao de servios e indicadores de qualidade. Outras informaes, para detalhar o papel e integrao das
empresas de planos e seguros de sade no complexo produtivo da sade, so estratgicas. As
irretorquveis evidncias sobre os cursos da epidemia de Aids e doenas imunoprevinveis e a
universalizao da cobertura suportam apenas
o primeiro round do embate terico-conceitual e
poltico entre as distintas perspectivas de organizao do sistema de sade brasileiro.
Em relao pesquisa, pode-se dizer que o
estado da arte sinaliza a necessidade de uma
grande abertura a perspectivas e abordagens diversificadas. A pluralidade terico-conceitual e
metodolgica bem-vinda. Como abordar objetos ainda pouco investigados? A relao de temas inexplorados longa. Inclui desde fenmenos margem, como aquele sugerido pela informao que 11% dos idosos pagam mdicos
ou hospitais particulares, embora 24% possuam
convnio-mdico e 68% utilizem servios pbli-

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Mas dado o equilbrio alcanado pelo mercado, no estamos diante de uma misso fcil. Ao
contrrio, as declaraes que associam placidamente o crescimento econmico com o do nmero de clientes de planos e seguros de sade so
assustadoras. O melhor a fazer seria no atrapalhar o progresso. Tratar-se-ia de entender a regulao to somente como uma espcie de coleo de diretrizes, protocolos clnicos e elaborao
de indicadores de performance, descolados de sua
real aplicao. Ou, em outros termos, dispor de
uma permanente promessa para reduzir os custos de transao envolvidos com o negcio comercializao dos planos e seguros de sade. E
desativar o quanto antes as outras funes essenciais e tradicionais da regulao, tais como a definio de quantidades, tarifas e acesso.
Alguns sanitaristas, envolvidos com funes
gerenciais e consultoria nas empresas de planos e
seguros de sade, supem que as contradies
entre um modelo de ateno desfocado das necessidades de sade promovam uma modernizao das estruturas do mercado de planos e seguros de sade. Nos ltimos meses, em quase todos
os eventos em que se debate o SUS e os planos
privados de sade, surgem perguntas sobre as
possibilidades das empresas de planos e seguros
de sade incorporarem as tecnologias ou o
princpio de integralidade do SUS. O pressuposto
subjacente a essa concepo que as empresas de
planos de sade podero at ampliar suas margens de retorno com a mudana do modelo de
ateno. Todos ganhariam. Desde que respeitadas as convenes (normas) sobre integralidade,
seria indiferente que esse atendimento fosse realizado por este ou aquele esquema de cobertura.
A apresentao de um reequacionamento do
antagonismo entre acumulao e eqidade, pela
via da integralidade do cuidado, bastante atraente e tem substrato real. No h dvidas sobre
o interesse das empresas de planos e seguros de
sade pelas medidas de preveno (especialmente no que tange aos estilos de vida). Entre os inmeros indicadores dessa tendncia, situam-se a
criao de postos de trabalho, cargos executivos
e oportunidades de consultoria para sanitaristas. Ademais, a convergncia de conhecimentos,
saberes e prticas em torno da perspectiva da
coordenao da melhor e mais oportuna e adequada ateno sade, num contexto complexo
e mediado por relaes financeiras, comerciais,
demandas e necessidades de sade, provavelmente subsidiar a compreenso de tramas da gesto, que ultrapassam o mbito das empresas de
planos e seguros de sade.

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1396

cos15, at o uso de expresses como vinculao

ao plano do participante executivo ou operrio,
duplamente saturadas de pragmatismo contemporneo e bastante antiquadas16. Tal compilao
abrange tambm a emergncia de novas instituies como a ANAPH (Associao Nacional de
Hospitais Privados), criada em 2002, a abertura
do capital de empresas de medicina de grupo em
2006, as articulaes das empresas com os rgos do Poder Executivo, os lobbies e as relaes
com o Poder Legislativo e o ativismo do Poder
Judicirio. E uma agenda ampliada de pesquisas
no poderia deixar de contemplar as indagaes
sobre a implementao de novos modelos assistenciais vis--vis a estratificao de preos e contedos das aes estabelecida pelos diferentes tipos de planos de sade e pelos estabelecimentos
pblicos, bem como a reflexo sobre inquietaes de carter conceitual.
Perante esses objetos, os ps-modernos poderiam radicalizar a crtica aos estruturalistas e
de lambuja ao individualismo metodolgico.
Os ps-colonialistas e ps-modernos contriburam para o debate sobre as concepes de regulao a partir das tenses entre as acepes de
emancipao e regulao social de Boaventura
dos Santos17. Mais: decifrariam os cdigos estabelecidos entre cincia, direito e senso comum
profundamente impregnados nas transaes realizadas no mercado de planos e seguros de sade. A expanso das fronteiras disciplinares no
dispensa o aprofundamento de linhas de pesquisa baseadas em referenciais j clssicos na rea
de sade coletiva. O estruturalismo, funcionalismo e institucionalismo em todas as suas matizes
so aportes adequados captao de totalidades, ao encontro de explicaes sistmicas e, portanto, teis para esclarecer as relaes entre mercado de trabalho, mercado de planos de sade,
mercado mdico, Estado e suas instituies.
O principal argumento de defesa para dar
acolhida a essas mltiplas perspectivas analticas
no a expectativa do encontro de respostas f-

ceis. A mobilizao de mltiplos conhecimentos,

saberes e prticas bem como a ampliao do
campo de normatizao da regulao contribui
para ressignificar as perguntas sobre as relaes
entre o pblico e o privado e respaldar o questionamento sobre os fundamentos, pouco rigorosos, da oposio mecnica entre Estado e mercado. A no admisso, a priori, da benevolncia
ou fraqueza do Estado e das diabruras do mercado suscita o desvendamento e a desmontagem
do painel de mecanismos financeiros, legais e
administrativos que redundam na formulao e
execuo de polticas de proteo superior a
segmentos populacionais especficos.
Temos excelentes razes para aprimorar as
informaes, as concepes e o conhecimento
sobre as relaes entre o pblico e o privado no
sistema de sade brasileiro. A defesa do SUS universal no se fundamenta numa viso nacionaldesenvolvimentista embolorada, numa utopia de
sanitaristas pouco pragmticos, j superada. As
evidncias sobre a ineficincia de sistemas segmentados, fragmentados, configurados a partir
de mltiplos pagadores e sua especial associao
com os custos crescentes abundam na literatura
especializada e em determinados meios de divulgao de massa. Basta acompanhar as pesquisas, os depoimentos de americanos e as cenas de
racionalizao do acesso registrados pelo documentrio Sicko de Michael Moore.
H motivos mais prosaicos. O mais urgente
nos safar da armadilha de morarmos em pas
que foi capaz de conceber e formalizar um sistema universal de sade e ver, a qualquer momento, a vinculao aos planos e seguros de sade
ser tomada como um indicador sensvel e especfico para medir o bom desempenho econmico.
Oxal, alteremos esse rumo e prumo: que a economia cresa reduzindo o descompasso entre os
ritmos da natureza e da sociedade tecnologizada,
que a renda seja melhor distribuda e que o direito sade seja viabilizado por um o SUS universal e de qualidade.

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