UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP

BOLSA DE ESTUDOS
FORMULRIO DE INSCRIO
(OBS: Somente sero analisados os pedidos de alunos regularmente matriculados)

Nome: ALEXANDRE FARIAS DE SA

CPF: 068.237.234-08
RG n: 8239134 AM

Matrcula (RA): C346DG-6

Curso: 1.56.01 - ENGENHARIA CIVIL
Campus: MANAUS

Endereo: AV MARACHAL BITECURT N 97

Cidade: MANAUS
Fone (res): (92) 8149-9413
Fone (cel): ( )

Bairro: COMPENSA
CEP: 69029-160
Fone (com): (81) 3028-2220
E-mail: alexandre-farias@live.com

IMPORTANTE: As informaes solicitadas neste questionrio sero tratadas de modo absolutamente confidencial, servindo as
respostas para atender solicitao do MEC e para a obteno de bolsa de estudos junto Instituio.

QUESTIONRIO SCIO-ECONMICO
1) Qual o seu estado civil?
(X) a) solteiro
( ) b) casado
( ) c) desquitado, divorciado, separado
( ) d) vivo
( ) e) outro
2) Qual a renda familiar mensal, em reais, de sua casa?
( ) a) inferior a 500
(X) b) entre 500 e 1500
( ) c) entre 1500 e 3000
( ) d) entre 3000 e 5000
( ) e) entre 5000 e 7000
( ) f) entre 7000 e 10000
( ) g) superior a 10000
3) Quantas pessoas contribuem para a obteno dessa renda familiar?
( ) a) uma
( ) b) duas
( ) c) trs
( ) d) quatro
( ) e) cinco ou mais
4) Quantas pessoas so sustentadas com a renda familiar?
( ) a) uma
( ) b) duas
( ) c) trs
( ) d) quatro
( ) e) cinco
( ) f) seis
( ) g) sete
( ) h) oito ou mais
5) Voc exerce atualmente atividade remunerada?

(
(
(
(
(

) a) no
) b) eventualmente
) c) em meio perodo (at 20 horas semanais)
) d) em tempo semi-integral (de 21 a 32 horas semanais)
) e) em tempo integral (mais de 32 horas semanais)

6) Como pretende se manter durante seus estudos universitrios?

( ) a) somente com recursos dos pais
( ) b) trabalhando, mas contando, para o essencial, com os recursos da famlia
( ) c) trabalhando para participar do rateio das despesas da famlia
( ) d) por conta prpria, com recursos oriundos de trabalho remunerado
( ) e) com bolsa de estudo ou crdito educativo
( ) f) com bolsa ou crdito educativo, trabalhando e contando ainda com o apoio da famlia
( ) g) outros
7) Quantos carros existem em sua casa?
( ) a) nenhum
( ) b) um
( ) c) dois
( ) d) trs
( ) e) quatro
( ) f) cinco ou mais
8) Quantos microcomputadores existem em sua casa?
( ) a) nenhum
( ) b) um
( ) c) dois
( ) d) trs
( ) e) quatro ou mais
9) Voc possui curso superior?
( ) a) sim
( ) b) no
( ) c) cursando
( ) d) comecei a cursar e no terminei os estudos
10) Qual o consumo, em reais, de gua em sua casa?
( ) a) abaixo de 30
( ) b) entre 30 e 60
( ) c) entre 60 e 120
( ) d) entre 120 e 180
( ) e) entre 180 e 300
( ) f) acima de 300
11) Qual o consumo, em reais, de energia eltrica em sua casa?
( ) a) abaixo de 30
( ) b) entre 30 e 60
( ) c) entre 60 e 120
( ) d) entre 120 e 180
( ) e) entre 180 e 300
( ) f) acima de 300
12) Quantas linhas telefonicas (fixas) existem em sua residncia?
( ) a) uma
( ) b) duas
( ) c) trs
( ) d) mais de trs

13) Voc acessa a internet?

( ) a) no
( ) b) de vez em quando
( ) c) freqentemente
14) Qual a condio em que se encontra a casa em que reside?
( ) a) prpria
( ) b) alugada
( ) c) financiada
( ) f) outros
15) Voc possui outros imveis?
( ) a) sim
( ) b) no
16) Caso a resposta da questo anterior seja "sim", favor informar o valor estimado, em reais, de seu outro imvel:
( ) a) at 25.000
( ) b) entre 25.000 e 50.000
( ) c) entre 50.000 e 100.000
( ) d) entre 100.000 e 200.000
( ) e) entre 200.000 e 300.000
( ) f) entre 300.000 e 400.000
( ) g) acima de 400.000
DECLARO ESTAR CIENTE QUE QUALQUER INFORMAO INCORRETA NESTA FICHA, MESMO
QUE CONSTATADA POSTERIORMENTE CONCESSO DE UMA EVENTUAL BOLSA DE
ESTUDOS, SER MOTIVO BASTANTE E SUFICIENTE PARA A MINHA DESCLASSIFICAO
SUMRIA E CANCELAMENTO AUTOMTICO DE QUALQUER BENEFCIO POR MIM AUFERIDO
PERANTE A INSTITUIO, PELO QUAL ASSUMO OS RISCOS DE EVENTUAIS REEMBOLSOS.

Manaus, 24 de junho de 2014.

Assinatura

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