Protocolo de Urgencia e Emergencia Da SES

SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA

SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
1 Edio
Revisada e Ampliada
BRASLIA-DF
2006
2006. Secretaria de Estado de Sade do Distrito.

permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte.
Tiragem: 1. Ed. Revisada e ampliada 1.000 exemplares.
Produo, distribuio e informaes:
Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Subsecretaria de Ateno Sade
Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
S I A trecho I, lote 1730, bloco A/B trreo, sala 31
CEP 71200-010
Telefones - 61- 3403-2322;
Fax 3403-2472
Endereo Eletrnico www.saude.df.gov.br
Coordenadora da Comisso de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES/DF - Cristina Lcia Rocha
Cubas Rolim; Mdica Neonatologista da SES/DF;
Reviso da 1 edio - Osmar Willian Vieira e colaboradores
Paginao e Diagramao: Jlio Csar Trindade - Ncleo de Apoio Tecnolgio e Informtica - NATIN/HRAN/SES/DF
Capa: Ada Suene Pereira. Assessoria de Comunicao - ASCOM/SES/DF
Impresso no Brasil / printed in Brazil
Catalogao na fonte Grfica da SES/DF

Ficha Catalogrfica
Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal.

Protocolos de Urgncia e Emergncia da SES/DF. 1. Ed. Revisada e ampliada Braslia: Secretaria de Estado
de Sade do Distrito Federal, 2006.
285 p.: il.
ISBN - 85-89439-39-9
1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Protocolos de urgncia e emergncia. I. Brasil. Secretaria de Estado de

Sade do Distrito Federal
Grfica da SES/DF
SIA trecho I, SGAPS lote 06, bloco A/B trreo, sala 31.
CEP 71215-000
Telefone - 61- 33632231;
GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL

Maria de Lourdes Abadia
SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

Dr. Jos Geraldo Maciel
SECRETRIO ADJUNTO DE SADE

Dr. Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

Dr. Evandro Oliveira da Silva
SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO DE POLTICAS DE SADE

Dr Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL

Dr. Jos Maria Freire
SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE

Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra
DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE

Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

1 - COLABORADORES
PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTA OBRA
COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS (CRDPC) DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica Neonatologista, Coordenadora da CRDPC;
Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular e Chefe da UTI Peditrica do HRT;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular e Coordenador de Colo-proctologia;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente e Coordenador de Radiologia;
Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Anestesiologia;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular e Chefe da Unidade de Clnicas Mdicas do HRT;
Marcos Belarmino da Silva Mdico cirurgio do HRT, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular e Coordenador de Gastroenterologia;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular e Coordenador de Clnica Mdica;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha -Membro suplente e Chefe da Unidade de Cardiologia do HRAN;
Sergio Miyazaki Mdico cirurgio do HRG, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular e Coordenador de Cirurgia Geral;
Weldson Muniz Pereira Mdico Ortopedista do HRC, Membro suplente.
COORDENADORES DE ESPECIALIDADES E CHEFES DE NCLEO DA SES/DF
Antonio Leito T. Arajo - Patologia Clnica;
Avelar de Holanda Barbosa - Ginecologia Obstetrcia;
Carlos Andr dos S. Lins - Emergncia;
Carlos Silvrio de Almeida Neurocirurgia;
Didimo Carvalho Torres Urologia;
Divaldo Dias Manano Mdico Homeopata Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao
NUMENATI;
Gabriel ngelo Barros - MedicinaFsica e Reabilitao;
Gilmar Alves de Freitas Otorrinolaringologia;
Hermano Alves de Arajo Cirurgia Vascular;
Jos Eustquio Carvalho Cardiologia;
M Marta Brana Braga Unidades de Terapia Intensiva- Adulta;
Maria Clara M. do Vale Pediatria;
Maria Katalinne Alves Costa Fisioterapia e Terapia Ocupacional;
Mario Srgio S. Almeida Endocrinologia;
Mario Soares Ferreira Reumatologia;
Marly da Rocha Otero - Alergia/Imunologia;
Marta de Ftima R.C.Guidacci - Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico;
Mrcia Maria Fernandes Lira - Unidades de Terapia Intensiva- Peditrica;
Paulo Csar da F. e Silva Cirurgia Plstica;
Paulo Henrique Ramos Feitosa Pneumologia;
Paulo Lobo Junior Ortopedia;
Ricardo Castanheira de Carvalho Oftalmologia;
Rosaly Rolli Costa Reproduo Humana;
Sandra Lcia Andrade de Caldas Lins Neonatologia;
Sandra Lcia Branco Mendes Coutinho - Anatomia Patolgica;
Sidney de Paula Silveira - Chefe da Unidade de Oftalmologia do HRT
Simone Karst Passos Soares Dermatologia.
OUTROS COLABORADORES
Adelson Guimares da Costa Enfermeiro da DIVEP;
Ailton Domcio da Silva Enfermeiro Chefe do Ncleo de Controle de Endemias/DIVEP;
Andrea Amoras Magalhes Mdica Toxicologista Coordenadora do Centro De Informao e Assistncia Toxicolgica do DF CIAT;
Antonio Geraldo da Silva Mdico Psiquiatra;
Ary Slvio Fernandes dos Santos - Mdico Chefe da Unidade de Neonatologia do HRG;
Cludia Castro Bernardes Magalhes Odontloga Gerente do Centro Estadual de Referencia em Sade do
Trabalhador do DF CEREST/DISAT;
Columbano Junqueira Neto Mdico Chefe da Gastroenterologia do Hospital de Base do DF;
Cristiane Alves Costa Mdica do Instituto Mdico Legal;

Disney Antezana Mdica Diretora Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica DIVEP/SVS;
Edna Maria Marques de Oliveira Mdica Cardiologista do HBDF
Eliziane Brando Leite Mdica Endocrinologista Gerente da Gerncia de Recursos Mdicos Assistenciais
Fbia Correia Sampaio Mdica Acupunturista da SES/DF;
Flvia Batistuta - Mdica Psiquiatra da Coordenadoria De Sade Mental
Georgeana e Silva Mazo Psicloga;
Jos Flvio Bezerra Mdico, Diretor do Instituto Mdico Legal do Distrito Federal;
Jos Ribamar Malheiros Mdico Ginecologista Diretor da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade;
Mrcio Veloso Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Parano;
Maria ngela da Silva Mdica Homeopata do NUMENATI;
Maria Aparecida Penso Psicloga;
Nbia Vanessa dos Anjos Oftalmologista do HRT
Rita de Cssia Werneck Ejima Mdica Chefe da Unidade de Neonatologia do HRT;
Roseane P. de Deus Mdica Dermatologista SES/DF
Sandra Magnlia Oliveira Mdica do CIAT;
Sandra Maria Felipe Coelho Cortez Enfermeira da DIVEP;
Wajiha Nasser Ximenes Mdica Neurologista do HBDF
Zali Neves da Rocha Mdica, Gerente de Cuidados Paliativos;
2 - COMPOSIO DA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica, Coordenadora;
Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular;
Edenildo Borges Tenrio Mdico, Membro titular;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular;
Sergio Miyazaki Mdico, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente;
Hlio Buson Filho Mdico, Membro suplente;
Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente;
Marcos Belarmino da Silva Mdico, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha Mdico, Membro suplente;
Weldson Muniz Pereira Mdico, Membro suplente;
Maria Helosa Elias Guerra, Agente Administrativo Secretria.
APRESENTAO
Esta publicao se destina aos profissionais da rea de sade, em especial queles que trabalham
na rea de urgncia e emergncia, ambulatorial e internao na Secretaria de Sade do Distrito Federal. Esses
protocolos so guias de orientao sucinta para auxiliar na prtica diria e foram construdos a partir da colaborao
principal dos Coordenadores das reas tcnicas do Ncleo de Medicina Integrada, da Diretoria de Promoo e
Assistncia Sade e outros colaboradores de vrias especialidades.
Outra fonte amplamente consultada foi a obra publicada pelo Ministrio da Sade Protocolos da
Unidade de Emergncia que serviu de modelo. Contudo, procuramos com os atuais protocolos refletir problemas
vividos pela SES/DF e, alm de tratar de situaes mais prevalentes, abordamos temas do dia-a-dia como a violncia
contra a criana, a mulher e o idoso, bem como as responsabilidades referentes Declarao de bito em diversas
circunstncias. Alm disso, disponibilizamos o material em consulta pblica para que pudesse ser uma construo
coletiva, ampla e democrtica, imbuda do esprito que vrias cabeas pensam melhor.
Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias
cientficas, e, para isto, preciso um envolvimento de todos os atores, desde os servidores das Unidades de Sade
at o Gestor maior. Cabe ao sistema pblico de sade propiciar os recursos e meios para o exerccio de boas
prticas em sade. Assim, importante que cada elo desta cadeia cumpra sua parte da melhor forma.
Portanto, no basta apenas a publicao deste livro, mas aes continuadas para implementao
e melhoria destas tecnologias bem como a participao efetiva desses atores para revises e mudanas de
posturas. preciso que a SES/DF faa de forma consistente e peridica a discusso do papel da avaliao de
tecnologias, e da anlise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerncia da difuso e incorporao
de tecnologias de sade.
A institucionalizao desta obra na SES/DF torna responsveis solidrios por sua prtica todos
os gestores, sejam Diretores, Gerentes ou Chefes de Ncleos e Unidades, assim como os servidores, que
passam a t-la como norma tcnica. Esperamos que uma poltica de implantao e implementao de protocolos
represente um marco de extrema relevncia na histria da SES/DF, tendo em vista a ampliao e melhora do
atendimento populao.
Temos a certeza que lanamos boa semente em solo frtil. A DIPAS estar aberta ao recebimento
de sugestes de novos temas, aperfeioamento dos agora apresentados, com vistas a futuras edies. Este
material ficar disponvel no site da instituio www.saude.df.gov.br - com a finalidade de ser difundido e
aperfeioado, pois as sugestes de novos temas e modificaes dos atuais protocolos podero ser encaminhadas
ao responsveis para a tomada das devidas providncias. Agradecemos o esforo de todos aqueles que se
empenharam na elaborao dos protocolos.
Dr. CRISTINA LCIA R. C. ROLIM

Comisso de Reviso e Disposio
de Protocolos Clnicos
Coordenadora
Dr. JOS RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS

Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
Diretor
PREFCIO
A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da
populao do Distrito Federal, tem buscado modernizar-se nos seus mltiplos aspectos, seja
pela aquisio de novos equipamentos, reformas fsicas, contratao de pessoal e cursos de
capacitao, seja pela incorporao de novas tecnologias.
Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e
procedimentos. Numa instituio to grande e bem hierarquizada que presta atendimento, desde o bsico at o de alta complexidade, indispensvel falar-se a mesma linguagem em todas
as suas Unidades: da mais distante localizada na periferia at o Hospital de Base.
Por isto, criei a Comisso Especial de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos
da SES-DF que, com os coordenadores de especialidades e vrios colaboradores, elaborou os
Protocolos de Atendimento de Urgncias e Emergncias e vrios protocolos ambulatoriais que
agora publicamos.
Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia urbana e da atual prtica de assistncia aos usurios da SES-DF, deu-se relevncia rea de
Urgncia e Emergncia onde o raciocnio rpido e a tomada de deciso acertada e imediata
fazem a diferena na qualidade do atendimento e nos seus resultados. Procurou-se abordar os
temas mais freqentes e de forma objetiva para facilitar consultas rpidas e esclarecedoras.
No um trabalho final, mas sim uma edio pioneira que dever ser revista e enriquecida periodicamente com a ampla participao de profissionais da sade, buscando-se sua
atualizao at a elaborao de protocolos e condutas baseados em evidncias cientficas bem
como sua implantao em toda a nossa rede de atendimento.
Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF
uma preciosa ferramenta de trabalho, cuja utilizao resultar em melhoria na qualidade da assistncia prestada aos nossos usurios, aumentando o nmero de pacientes internados com
diagnstico, diminuindo o tempo de permanncia do paciente internado e racionalizando o emprego dos recursos disponveis.
JOS GERALDO MACIEL

Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal
SUMRIO
1- ANESTESIA.
ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA ............................................................ 15
2- POLITRAUM ATISMO
POLITRAUMATIZADO I .................................................................................................................... 18
POLITRAUMATIZADO II ................................................................................................................... 19
ESCORE DE TRAUMA ADULTO ......................................................................................................... 20
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO .................................................................................................. 20
ESCALA DE COMA DE GLASGOW .................................................................................................... 21
POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA .................................................................................... 22
CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO ................................. 23
- HIPOVOLMICO I .............................................................................................................................. 24
- HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE
ADULTO
25
- REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA .................................... 26
- RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS ........................ 27
- CHOQUE PERSISTENTE .................................................................................................................. 28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) ................................................................................... 29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO .............................................. 30
TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA .............................................................................. 30
TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES ............................................................................. 32
TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) ............................................................................................... 33
TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) .......................................................................................................... 34
TRAUMATISMO ABDOMINAL AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL .................................... 35
TRAUMATISMO DE FACE PARTES MOLES E FRATURA I ........................................................... 36
- RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE .............................................................................. 38
TRAUMATISMO DE MO ................................................................................................................... 38
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR
39
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS .................................................................................. 40
ESCORES DE TRAUMA ...................................................................................................................... 41
ESCALA ABREVIADA DE LESES (OIS ORGAN INJURY SCALE) ............................................... 42
3- SISTEM A LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUM ATOLOGIA)
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA ................................................. 46
MONOARTRITE AGUDA ................................................................................................................... 47
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS ............................................................................. 48
LOMBALGIA AGUDA ........................................................................................................................... 49
LOMBALGIA POSTURAL ................................................................................................................... 50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS ............................................. 51
LUXAO DO OMBRO ........................................................................................................................ 53
ENTORSE DO JOELHO ....................................................................................................................... 54
ENTORSE DE TORNOZELO ............................................................................................................... 55
TORCICOLO ......................................................................................................................................... 56
4- SISTEM A VASCULAR
URGNCIAS VASCULARES ............................................................................................................... 57
TRAUMAS VASCULARES ................................................................................................................... 57
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................ 58
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) .......................................................................................... 59
P DIABTICO ..................................................................................................................................... 60
ANEURISMAS ...................................................................................................................................... 61
5-SISTEM A CARDIOVASCULAR
PARADA CARDIORRESPIRATRIA ................................................................................................... 62
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM:
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO .................................................................................................. 63
ASSISTOLIA ......................................................................................................................................... 64
BRADIARRITMIA .................................................................................................................................. 65
TAQUICARDIA VENTRICULAR ........................................................................................................... 66
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL ................................................................................ 67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO .................................................. 68
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO .................................................................. 74
EDEMA AGUDO DE PULMO ............................................................................................................. 76
10
CRISE HIPERTENSIVA ........................................................................................................................ 77

6-SISTEMA RESPIRATRIO
ANAFILAXIA ......................................................................................................................................... 80
URTICRIA E ANGIOEDEMA .............................................................................................................. 81
ASMA..................................................................................................................................................... 82
ANGINAS ............................................................................................................................................. 87
OTALGIAS ............................................................................................................................................ 88
SINUSITE ............................................................................................................................................. 89
SURDEZ SBITA ................................................................................................................................. 90
TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA ......................................................................................... 91
CORPO ESTRANHO ............................................................................................................................ 91
ROLHA CERUMINOSA ........................................................................................................................ 91
EPISTAXE............................................................................................................................................. 92
LABIRINTITE AGUDA........................................................................................................................... 93
PNEUMONIAS ...................................................................................................................................... 94
PNEUMONIAS I E II ............................................................................................................................. 95
PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES ............................................ 96
PNEUMONIA HOSPITALAR ................................................................................................................ 97
EMBOLIA PULMONAR: ........................................................................................................................ 98
- TERAPUTICA ................................................................................................................................... 99
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA................................................ 100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) MACIO .......................................... 101
7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA
VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO ......................................................................... 102
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO . ....................................................................... 103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA .......................................................................................... 104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO ............................................................. 105
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA ................................ 106
VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO
ADULTO (SDRA) E CHOQUE SPTICO ............................................................................................. 107
LESO PULMONAR AGUDA (LPA) / SDRA ........................................................................................ 108
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO ................................................................. 109
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO ............................................................ 110
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO ...................................................................................... 111
8-SISTEMA DIGESTRIO
DOR ABDOMINAL AGUDA .................................................................................................................. 112
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA ................................................................................... 113
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL AGUDA........................................................................ 114
OBSTRUO INTESTINAL ................................................................................................................. 115
ABDOME AGUDO DIAGNSTICOS ................................................................................................. 115
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO ........................................... 116
PERITONITES ...................................................................................................................................... 117
DIARRIA AGUDA ............................................................................................................................... 118
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS .......................................................................................... 119
PANCREATITE AGUDA I E II ............................................................................................................... 120
ICTERCIA ............................................................................................................................................ 122
COLANGITE ...................... .................................................................................................................. 123
INSUFICINCIA HEPTICA ................................................................................................................. 124
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA ............................................................................... 125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III .......................................................................................... 126
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ...................................................................................................... 129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA ...................................................................................... 130
HEMATOQUEZIA .................................................................................... ............................................ 131
MELENA ............................................................................................................................................... 131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO .................................................................................................. 132
INGESTO DE CUSTICOS ............................................................................................................... 133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO ...................................................................................................... 134
11

TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA ................................................................................ 135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA .............................................................. 136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS .......................................................................................... 137
ABSCESSO ANORRETAL ................................................................................................................... 137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA .......................................................................................... 138
FISSURA ANAL IDIOPTICA ............................................................................................................... 138
HEMORRIDAS ................................................................................................................................... 139
FECALOMA .......................................................................................................................................... 140
VOLVO .................................................................................................................................................. 141
9-SISTEMA GENITOURINRIO
INSUFICINCIA RENAL AGUDA ......................................................................................................... 142
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ......................................................................................... 143
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO ........................................................................................... 144
CLICA URETERAL ............................................................................................................................ 145
HEMATRIA ........................................................................................................................................ 146
HEMATRIA MACIA .......................................................................................................................... 147
ANRIA OBSTRUTIVA ........................................................................................................................ 147
RETENO URINRIA AGUDA .......................................................................................................... 148
PRIAPISMO .......................................................................................................................................... 149
PARAFIMOSE ...................................................................................................................................... 150
ESCROTO AGUDO .............................................................................................................................. 151
TRAUMA RENAL .................................................................................................................................. 151
TRAUMA URETRAL ............................................................................................................................. 153
TRAUMA VESICAL ............................................................................................................................... 153
FRATURA PENIANA ............................................................................................................................ 154
TRAUMA GENITAL .............................................................................................................................. 154
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS ......................................................................................... 155
TRAUMA DE TESTCULO .................................................................................................................... 156
10-SADE DA MULHER
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE ...................................................................................... 157
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO .......................................................................................... 158
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA ......................................................................... 159
11-PARTO E NASCIMENTO
GESTAO PROLONGADA ................................................................................................................ 160
TRABALHO DE PARTO ...................................................................................................................
161
CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA ................................................................................... 162
PLACENTA PRVIA ............................................................................................................................. 163
PR ECLMPSIA GRAVE ................................................................................................................... 164
ECLMPSIA ......................................................................................................................................... 165
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO .............................................................................................. 166
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN ................................................................................................ 167
12-SISTEMA NERVOSO
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA .................................................................. 168
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA ............................. 171
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 172
ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME) ............................................................................................... 173
- TRATAMENTO ................................................................................................................................... 174
- ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO ................................................................................ 175
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA EMERGNCIA................................. 176
ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ......... 178
DROGAS .............................................................................................................................................. 179
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE ........................................................ 180
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA ......................................................................................... 181
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ...................................................................... 182
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 184
ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA ......................... 186
QUEIXA DE CEFALIA ........................................................................................................................ 187
INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA); AVALIAO E TRATAMENTO .................................... 188
FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA ....................................................................................................... 190
12

13-SADE MENTAL
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL ................................................................ 192
PACIENTE VIOLENTO ......................................................................................................................... 192
GESTAO E PUERPRIO ................................................................................................................ 195
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS ................................................................................................. 195
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL .............. 197
14-OLHO E ANEXOS
TRAUMAS QUMICOS ......................................................................................................................... 199
LACERAES OCULARES ................................................................................................................. 199
CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS ............................................................. 200
TRAUMA OCULAR ............................................................................................................................... 200
OLHO VERMELHO ............................................................................................................................... 201
UVETES ............................................................................................................................................... 202
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA ........................................................................... 202
ABRASES CORNEANAS .................................................................................................................. 203
LCERA DE CRNEA ......................................................................................................................... 203
GLAUCOMA ......................................................................................................................................... 204
TUMOR PALPEBRAL ........................................................................................................................... 205
CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO, CELULITE ORBITRIA, DACRIOCISTITE) .................. 205
CONJUNTIVITE BACTERIANA ............................................................................................................ 206
CONJUNTIVITE VIRAL ........................................................................................................................ 206
CONJUNTIVITE POR HERPE SIMPLES ............................................................................................. 206
CONJUNTIVITE ALRGICA ................................................................................................................. 207
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL / ATPICA .......................................................................................... 207
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL .................................................................................................... 207
HORDOLO / CALZIO ....................................................................................................................... 208
BLEFARITES E ESPISCLERITES ....................................................................................................... 208
15-SISTEM A ENDCRINO
HIPERCALCEMIA ................................................................................................................................. 209
CRISE TIREOTXICA .......................................................................................................................... 210
COMA MIXEDEMATOSO ABORDAGEM E TRATAMENTO ............................................................ 211
HIPOGLICEMIA .................................................................................................................................... 212
CETOACIDOSE DIABTICA ................................................................................................................ 213
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO ................................................................................. 214
INSUFICINCIA ADRENAL .................................................................................................................. 215
16- SISTEM A HEM ATOLGICO
CRISE FALCMICA ............................................................................................................................. 215
TRANSFUSO SANGUNEA ............................................................................................................... 216
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ...................................................................... 217
TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ............................................................. 218
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO ............................................................................................. 219
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS .............................................................................. 219
REAES TRANSFUSIONAIS ............................................................................................................ 220
REAES FEBRIS .............................................................................................................................. 220
REAO ALRGICA ............................................................................................................................ 221
REAES HEMOLTICAS ................................................................................................................... 221
NEUTROPENIA FEBRIL I .................................................................................................................... 222
NEUTROPENIA FEBRIL II ................................................................................................................... 223
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO ................................................................................ 224
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA ............................................................................. 224
17-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA I E II ....................................................................................................................... 225
HIPOCALEMIA I E II .......................................................................................................................... 227
HIPERCALEMIA I E II E III ................................................................................................................ 229
HIPERMAGNESEMIA .......................................................................................................................... 232
HIPOMAGNESEMIA ............................................................................................................................. 233
18-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN
DISTRBIOS DO CLCIO NO RN ....................................................................................................... 234
DISTRBIOS DO SDIO NO RN ........................................................................................................ 235
13

DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN ................................................................................................. 236
DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN ................................................................................................ 237
DISTRBIOS DA GLICEMIA NO RN ................................................................................................. 238
19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO
PIODERMITES ....................................................................................................................................
CELULITE E ERISIPELA .....................................................................................................................
FURNCULO .......................................................................................................................................
HERPES VRUS: SIMPLES E ZOSTER ..............................................................................................
ECTIMA ................................................................................................................................................
REAES HANSNICAS ...................................................................................................................
NEURITE HANSNICA .......................................................................................................................
ERITEMA NODOSO HANSNICO ......................................................................................................
239
240
241
242
243
244
244
245
20-DOENAS INFECCIOSAS
DOENA MENINGOCCICA ..............................................................................................................
LEISHMANIOSE VISCERAL ...............................................................................................................
DENGUE DIAGNSTICO E CONDUTA ..........................................................................................
HANTAVIROSE - SNDROME CRDIO-PULMONAR ........................................................................
246
247
249
251
21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS

ESTADO DE MAL CONVULSIVO........................................................................................................
CRISE EPILTICA AGUDA - SUPORTE AVANADO DE VIDA .......................................................
UTI PEDITRICA
- HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO .........................................................................................
- CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO ..............................................................................
- NORMAS PARA ALTA ......................................................................................................................
- NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES .....................................................................
DRENAGEM TORCICA FECHADA ...................................................................................................
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA .....................
22-INTOXICAO EXGENA
ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................
ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR ..................................................................................
SNDROMES TOXICOLGICAS .........................................................................................................
EFEITOS DAS TOXINAS .....................................................................................................................
ANAMNESE E EXAME FSICO ...........................................................................................................
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO ................................................................
DESCONTAMINAO ........................................................................................................................
DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL ...................................................................................
- INDUO DA EMESE .......................................................................................................................
- LAVAGEM GSTRICA ......................................................................................................................
CATRTICOS ......................................................................................................................................
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA .......................................................................................................
ADSORVENTES ..................................................................................................................................
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO ................................................................................
ANTDOTOS .......................................................................................................................................
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E
ENVENENAMENTO ............................................................................................................................
23- PROCEDIM ENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO
252
253
254
254
255
255
256
257
260
261
262
263
264
265
266
267
268
268
269
269
269
270
270
272
273
24- ACIDENTE DE TRABALHO

274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO ................................................................. 275
25- ANEXOS
MEDICAMENTOS DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES ............................................. 278
DROGAS INFORMAES GERAIS .................................................................. 280
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 286
14
ROTINAS DE ANESTESIA
INCIO
Cirurgia de
Emergncia
No
Cirurgia
pode esperar
No
Sim
Estado Fsico
P5 ou P6
No
Estado Fsico
P1 ou P2
Jejum
OK
Sim
Jejum
OK
No
Encaminhar
para
Avaliao e
Conduta *
No
Considerar
Estmago
Cheio
Sim
Estado Fsico
P3 ou P4
Sim
Sim
Sim
No
Aguardar
Jejum
Aguardar
Jejum
CIRURGIA
* ENCAMINHAR CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA)

1) HAS de difcil controle teraputico
- PAS > 180 mmHg
- PAD > 110 mmHg
- PAD > 100 mmHg associada a insuficincia
2) Infarto prvio do miocrdio
3) ICC classe funcional II e III
4) Angina
5) Cardiopatia congnita
6) Valvopatia grave
7) Revascularizao miocrdica
8) Cirurgia cardaca prvia
** Dever constar na avaliao resultados de exames **
CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL

-
PAS > 180 mmHg

PAD > 110 mmHg
No administrar Nefedipina sublingual ou similar

No administrar captopril ou outro inibidor do Sistema Renina Angiotensina
No administrar diurtico
No promover queda brusca da presso arterial (> 30% da basal)
Se necessrio controlar a presso arterial com Beta Bloqueador ou Alfa 2 Agonista (Clonidina ou
dexmedetomidina)
15
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

CLASSE
P1
P2
P3
P4
P5
P6
E
DESCRIO
Paciente normal sem doena
Paciente com doena sistmica leve
Paciente com doena sistmica grave
Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante vida
Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado
Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao
Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia
DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

IDADE
SLIDO
SLIDO
(refeio leve (refeio completa
torrada e ch)
gorduras, carnes)
LEITE NO
HUMANO
LEITE
MATERNO
RN
< 6 meses
6 horas
4 horas
6 - 36 meses
6 horas
8 horas
6 horas
4 horas
> 36 meses
6 horas
8 horas
8 horas
Adulto
6 horas
8 horas
8 horas
Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas
(refrigerantes).
LQUIDO
CLARO
2 horas
2 horas
2 horas
2 horas
carbonatadas
ESTMAGO CHEIO
No
Jejum
OK
Estmago
Cheio
Sim
Paciente Risco
Estmago
Cheio*
No
Considerar
Jejum
OK
Sim
Considerar
Estmago Cheio
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a

metoclopramida, anticidos no particulados como o citrato de sdio e antagonistas do receptor H2
como ranitidina) e associar induo seqencial rpida. Quando o paciente j estiver em uso de
sonda nasogstrica esta deve ser aspirada e no deve ser removida.
* Pacientes de risco estmago cheio: falta de jejum, refluxo gastroesofgico, acalasia, neuropatia
autonmica diabtica, divertculo de Zencker, estenose CA de esfago, diminuio do tnus do EEI,
TCE, isquemia cerebral, desordens neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose
intestinal, ascites de grande volume, gestao, uremia, hipo e acloridria gstrica.
16
DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel.
b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia
c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia
d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia
e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia
f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir)
g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria.
Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para intubao traqueal
Cuidados Especficos
Em caso de pacientes compensados com dieta:
Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao
Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose
Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral:
Suspender hipoglicemimiante
Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno
do hipoglicemiante oral
Em caso de paciente compensado com insulina:
Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por
insulina NPH e regular, se possvel.
Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%,
durante o perodo de jejum.
Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com
soluo glicosada a 5%.
MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES
DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL
DROGA
Antidepressivo tricclico ADT
(quando utilizando forma aguda menos de 4
semanas e ou utilizado doses elevadas)
Inibidores da MAO (quando clinicamente vivel)
Hipoglicemiante oral
Hipoglicemiante oral de longa durao
Inibidores do apetite
AAS
ticlopidina
clopidogrel
Inibidores da GP lIb/IIIa
Heparina no-fracionada
Heparina de baixo peso molecular
Anticoagulantes orais
TEMPO PRVIO DE SUSPENSO

15 a 21 dias
15 dias
8 a 12 horas
24 a 72 horas
15 dias
7 dias
10 dias
7 dias
Bloqueio neuraxial no recomendado,
monitorizar funo plaquetria se puno for
necessria
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h
depois da dose de heparina
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas
doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a
terapia 2-4h depois do bloqueio.
Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado
bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas
suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP =
20% do valor normal e retornar com tratamento
1 a 7 dias aps cirurgia.
17
POLITRAUMATIZADO I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow < 14
FR < 10 ou > 29
Escore de trauma peditrico < 9
PAS 90 mmHg
Escore de trauma revisado < 11
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao de
leses
anatmicas
- Fraturas plvicas
- Duas ou mais fraturas de ossos longos
- Amputao proximal de punho ou tornozelo
- Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa
- Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho
- Trax instvel
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao do
mecanismo de
trauma e
impacto de alta
energia
Seguir pg.
Politrauma II
So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas

significativos
de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e extremidades.
18
FR = Freqncia Respiratria
PAS = Presso Sistlica
POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)
- Ejeo do automvel
- Morte no mesmo compartimento do passageiro
- Atropelamento
- Impacto de alta velocidade
- Velocidade inicial > 64 Km/h
- Mudana de velocidade > 32 Km/h
- Maior deformidade > 50 cm
- Intruso no compartimento do passageiro > 30cm
- Tempo resgate > 20min

- Queda > 20 ps ( 6 metros)
- Capotagem
- Leso do pedestre com impacto significante >
8Km/h
- Impacto de motocicleta > 32Km/h com separao da roda do guido
SIM
NO
Politraumatizados
Avaliao dos Fatores de

Risco
- Idade < 5 ou > 55 anos

- Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas
- Diabticos em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM
NO
Politraumatizado
Reavaliao com
controle mdico
QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O

ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
ATENO
Exames de rotina em
todos os
politraumatizados
- Ht, Hb
- Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
- Radiografia de trax AP
- Radiografia de bacia AP
- Radiografia de coluna cervical
- ECG
- HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
19
ESCORE DE TRAUMA ADULTO

VARIVEIS
ESCORE
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
10 a 24
25 a 35
> 36
1a9
0
> 89
70 a 89
50 a 69
1 a 49
0
13 a 15
09 a 12
06 a08
04 a 05
< 04
Freqncia Respiratria
Presso Sistlica
mm Hg
Escala de Coma Glasgow
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
AVALIAO
20
ESCORE
+2
+1
-1
PESO
>20kg
10 a 20Kg
< 10Kg
Vias areas
Normal
Via area nasal ou oral
Intubao ou
Traqueostomia
Presso arterial
> 90mmHg
50 a 90mmHg
< 50mmHg
Nvel de conscincia
Completamente
desperto
Obnubilado ou
qualquer perda da
conscincia
Comatoso
Leses abertas
Nenhuma
Menor
Maior ou penetrantes
Fraturas
Nenhuma
Menor
Mtiplas ou
penetrantes
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular
Resposta verbal
Resposta motora
VARIVEIS
Espontnea
voz
dor
Nenhuma
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexo anormal
Extenso anormal
Nenhuma
ESCORE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
TOTAL MXIMO
TOTAL MNIMO
INTUBAO
15
21
POLITRAUMATISMO
CONDUTA IMEDIATA
A) Colar cervical + desobstruir vias areas

B) Identificar e tratar:
- pneumotrax hipertensivo
- pneumotrax aberto
- hemotrax macio
- trax instvel
C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal

- fratura de bacia
- leses em extremidades
- hemorragia externa
- tamponamento cardaco
Apneia ou
Iminente Apnia
Glasgow < 8
Risco de aspirao
Via area insegura
Incapacidade de
manter saturao de
O2 >90%
Via area definitiva
Tubo Orotraqueal ou
Cricotiroidostomia
D) Leso do SNC. Veja TCE

E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a
melhor maneira manter boa perfuso tissular).
ATENO
F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,

trax, bacia, ECG, HCG em mulheres frteis, ultra-som
do abdome total.
SEGUIR
Estabilidade
Hemodinmica
Choque
persistente
Tratamento
adequado
ATENO
Exames de rotina em
todos os
politraumatizados
22
- Ht, Hb
- Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
- Radiografia de trax AP
- Radiografia de bacia AP
- Radiografia de coluna cervical
- ECG
- HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO
EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA
DIMINUIO DO ENCHIMENTO
CARDACO
ETIOLOGIA
CARDIOGNICO
Pneumotrax hipertensivo
Derrame pericrdico (tamponamento)
Miocardiopatias restritivas Arritmias
com repercusso hemodinmica
DIMINUIO DO
ESVAZIAMENTO CARDACO
Embolia pulmonar
Infarto Agudo do Miocrdio
POR PERDA DE SANGUE

Hemorragias
HIPOVOLMICO
POR PERDA INTERNA DE

LQUIDOS
Pancreatite
Queimaduras
POR PERDA EXTERNA DE
LQUIDOS
Vmitos
Diarria
SPTICO
DISTRIBUTIVO
ANAFILTICO
NEUROLGICO
Traumatismo Raquimedular
23
CHOQUE HIPOVOLMICO I
Trauma Torcico
Falncia cardaca
iminente
Trauma Abdominal
Trauma multisistmico
(+)
Realizar toracotomia de
urgncia na sala de
emergncia
LPD* ou Ultra-som
positivo
Paciente estvel
(-)
Leso isolada
Estabilizar Paciente
Tratamento apropriado
Estabilidade
hemodinmica
restaurada
(+)
(-)
Acionar ortopedista
Choque persistente,
Fazer LPD ou Ultrasom
Negativo
LPD positivo
Investigar
LPD duvidoso ou ultrasom negativo
TC para avaliar leses

retroperitoneais ou
Laparoscopia
(+)
Realizar laparotomia
exploradora de urgncia
na sala de emergncia
Fratura Plvica
(-)
Transportar para
Centro Cirrgico
Manobra para reduzir

dimetro
Transportar para
Centro Cirrgico
Considerar arteriografia
para embolizao
(-) No
(+) Sim
TRATAMENTO
Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas
Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto),
Se necessrio infundir mais 3.000ml.
Crianas 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide
No melhorou, usar sangue
*LPD Lavagem Peritoneal Diagnstica
24
CHOQUE HIPOVOLMICO II
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE

BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO
I
II
III
IV
Perda de sangue (ml)
< 750
750 a 1.500
1-500 a 2.000
> 2.000
Perda de sangue{%)
< 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
Freqncia de pulso
< 100
> 100
>120
>140
Presso sangunea
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Freqncia
respiratria
14 a 20
20 a 30
30 a 40
> 35
Presso de pulso
Normal ou
aumentada
Diminuda
Diminuda
Diminuda
Dbito urinrio (ml/h)
> 30
20 a 30
05 a 15
Nenhum
SNC
Ligeiramente ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso e confuso
Confuso e letrgico
Reposio de fluidos
(Regra 3:1)
Cristalide
Cristalide
Cristalide e sangue Cristalide e sangue
Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.
25
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
ADULTO:
1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a
10min.
2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x).
3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no
melhorar aps a segunda infuso (somente no
caso de hemorragia).
CRIANA:
1 - 20ml/Kg (peso). Inicial.
2 - Repetir item 1 (at 2x)
3 - Transfuso 10 ml/Kg peso (somente no caso de
hemorragia)
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou

colides at atingir os ndices abaixo.
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros:

Pulso radial
Presso arterial
Dbito urinrio
Oximetria
Menor que 100 batimentos por minuto

Normal
Maior que 50 ml por hora
Saturao de O2 maior que 95%
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

PRESSO COLOIDOSMTICA DEVE ESTAR NORMAL
26
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA

SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS
PERDA DE VOLUME SANGUINEO
< 25%
25 a 45%
> 45%
Cardaco
Pulso fraco, aumento da

FC
Aumento da FC
Hipotenso Taquicardia
para bradicardia
SNC
Letrgico, irritvel,
confuso
Pele
Fria, pegajosa
Rins
Dbito urinrio diminudo,

aumento de densidade
Mudana de nvel de
conscincia, resposta
dor
Ciantica, enchimento
capilar diminudo,
extremidades frias
Dbito urinrio mnimo
Comatoso
Plida e fria
Sem dbito urinrio
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Freqncia mxima de
pulso
(bat/min)
Limite inferior da PA
sistlica
(mmHG)
Freqncia mxima
respiratria
(inc./min)
Infantes
160
80
40
Pr-escolares
120
90
30
Adolescentes
100
100
20
27
CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC
do Politrauma*
Hemotrax Macio
Pneumotrax
Hipertensivo
Agulha
2 EIC
Linha mdioclavicular
Choque Cardiognico
Contuso
Miocrdica
Choque Hipovolmico
Tamponamento
Cardaco
Embolia Gasosa
Vent. Mecnica
O2 100%
Cmara Hiperbrica
Dosar CPK / CKMB
Monitorizar ECG, Prevenir
hipoxia Tratar arritmias
Oferecer suporte cardaco
Observar e tratar arritmias
Colocar tubo
Torcico
Pericardiocentese
Paciente Estvel
Transportar para o CC
Estabilidade hemodinmica
restaurada
Choque Persistente
Realizar toracotomia de
urgncia
Tratar leses
Investigao secundria
sistemtica
*Abertura das vias areas com controle e estabilizao da coluna cervical:

Boa ventilao e respirao que asseguram uma troca gasosa e perfuso adequadas;
Controle da circulao atravs do controle de hemorragias, e se necessrio, infuso de solues;
Dfict neurolgico deve ser pesquisado atravs de exame sumrio apenas para confirmarmos e
associ-los a outros sinais clnicos;
Exposio completa do paciente, retirando suas vestes, porm prevenindo-se a hipotermia.
28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)
ESCALA DE GLASGOW < 9*
No
Sim Intubar
S hiperventilar se piorar
aps a intubao
Anisocoria ou
lateralizao (-)
Anisocoria ou
lateralizao (+)
No
Sim
No
Sim
TC
TC
TC
Leso aberta
Sim
No
TC
Neurologicamente
normal?
No
TC
Fratura
basilar/leso
penetrante
Melhor
diagnstico
Ao
Grande
massa
Leso
Axonal
difusa
Internar UTI
Intubar HVT
Manitol
Internar UTI
Intubar HVT
Urgente
Urgente
Manitol
Possvel
massa
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Contuso
ou pequena
massa
Internar
UTI
Internar
UTI
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Urgente
Urgente
Urgente
Sim
Sem LOC, LOC <
5min ou baixo risco
No
Sim
TC
TC
Concusso
fratura
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Urgente
Leso
menor
Alta com
instrues
Neurocirurgia
* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao

mantendo PaCO2 entre 25 e 35.
Ambulatorial
LOC Perda de conscincia

HVT Hiperventilao
29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA

GRUPO DE RISCO
BAIXO
MODERADO
ALTO
Assintomtico
Mudana de conscincia
Conscincia deprimida
Cefalia
Cefalia progressiva
Sinal focal
Tontura
Intoxicao por lcool ou outras drogas
Fratura com afundamento
Conscincia deprimida
Idade < 2 anos
Lacerao de couro cabeludo
Convulso
Contuso de couro cabeludo
Vmito
Ausncia de critrio moderado a

alto risco
Amnsia
Trauma mltiplo
Leso facial sria
Sinais de fratura basilar
Possvel penetrao cerebral
Possvel fratura com afundamento
Suspeita de agresso infantil
TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA

ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Support (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS).
A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio,
determina-se a conduta adequada:
- Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14;
- Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9;
- Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3.
Controle da hipertenso intracraniana na admisso
1.
PALS / ATLS.
2.
Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria.
3.
Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
30

4.
Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica.
5.
Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg).
6.
Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo.
7.
Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de
furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV.
8.
Fenitona ataque de 15 a 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses.
9.
Tratamento das leses associadas.
ESCA LA DE COM A DE GLASGO W M O DIFICAD A PA RA CRIAN AS
Resposta
Abertura ocular
M elhor resposta verbal
M elhor resposta m otora
Form a
Escore
Espontnea
O rdem verbal
Estm ulo doloroso
N o abre
Balbucio
C horo irritado
C horo dor
G em ido dor
N o responde
M ovim ento espontneo e norm al
R eage ao toque
R eage dor
Flexo anorm al-decorticao
Extenso anorm al-descerebrao
N enhum a
1
Total
Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC)

Mecanismo de trauma;
Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro
cabeludo;
Fontanela tensa e abaulada;
Amnsia prolongada;
Perda da conscincia maior que 5 minutos;
Dficits neurolgicos;
Vmitos incoercveis;
Cefalia intensa ou moderada;
15
Fratura craniana e fratura de base do crnio

(sinal de Battle: equimose da regio mastide;
olhos de guaxinim: equimose periorbitria);
Rinorria, otorria e hemotmpano;
Alterao do dimetro pupilar;
Suspeita de maus-tratos.
Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana
em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos
com TCE neurologicamente normais.
31
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES < 2 MESES
Assintomtico e
sem alterao
neurolgica**
Sintomtico* e/ou
alterao
neurolgica
TC de crnio
Hematoma de couro
cabeludo
Normal
Internao por
24 horas para
Anormal
Sim
No
HBDF
CT Crnio***
Alta com recomendao

para observao clnica
observao
clnica
Tratamento
32
Normal
Anormal
* Sintomtico: perda da
conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade
e/ou amnsia.
Alta com
recomendao
para
observao
clnica
HBDF
** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
*** Radiologia de crnio AP,
perfil, Hirtz (base do crnio) e
Worns (fossa posterior).
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES > 2 MESES
Assintomtico e sem alterao

neurolgica
Sintomtico* sem ou com alterao

neurolgica** e sinais de fratura
Alta com recomendao

para observao e retorno
se necessrio
TC de crnio
Normal
Internao
por 24
horas para
observao
clnica
Anormal
HBDF
Tratamento
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia.

** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)

TCE MODERADO ECG = 13 A 9
Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento);
Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF;
Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.
33
TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3

Intubao orotraqueal (seqncia rpida)
Ventilao e oxigenao
Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida)
Controle da coluna cervical
Sinais de herniao e HIC ou deteriorao

neurolgica
Sim
No
Manitol a 20% 0,25 mg/kg em bolo

Hiperventilao PaCO2 = 30 mmHg
TC de crnio
Leso
focal
Leso
difusa
HBDF
Drenagem
cirrgica
Monitorao de
PIC
Monitorao de
PIC
UTI
34
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Avaliao e ressuscitao Inicial
Penetrante
Arma de fogo
Contuso
Arma branca
Estvel
Instvel
Sinais de abdome agudo

No
Sim
RX de abdome
Estvel
Instvel
Estvel
Laparoscopia e/ou
Laparotomia
Instvel
Estabilizar
Laparotomia
Laparotomia
Trajeto Intraabdominal
Rx de Trax
e abdome
Laparotomia
(considerar
leso de
outros
sistemas)
Trajeto
Tangencial
Observao
(considerar
Laparoscopia)
Pneumoperitnio
Trajeto
Transfixante
Sem pneumoperitnio
Estabilizou
US. Abd. total
No
estabilizou
Laparotomia
Laparotomia
Com liquido
livre
Laparotomia
se necessrio
Considerar
Laparotomia
Com vedao
da cavidade
peritonial
Sem vedao
da cavidade
peritonial
Candidato a
manejo no
cirrgico ou
cirrose
Sem liquido
livre
1 - Alterao do
estado mental
2 - Leso que pode
confundir
3 - Hematria
4 - Hto < 35%
5 Amilase Elevada
(N)
(S)
Observao
(S)
Laparotomia
TC Abdome
Achado
Cirrgico
Manter assistncia ventilatria;
Cateterizao de veias perifricas com gelco de grosso calibre;
Prevenir e tratar o choque;
Sondagem vesical de demora;
Sonda Nasogstrica
Cirurgia
Repete US com 30 min

Hematcrito a cada 4h
(Internar).
Considerar
avaliao
especializada
Leso especfica e estvel,

considerar tratamento conservador
TC com 48h
Obs: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ou puno abdominal.
Observar contra-indicaes para passagens de sonda vesical
35
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
Trauma de face associado com

TCE
SIM
Adotar medidas para estabilizao do quadro clinico e

avaliao neurolgica
NO
Trauma da face associado com SIM
outros traumatismos e/ou patologias
que necessitem tratamento
prioritro?
Adotar medidas para compensar o paciente

clinicamente
NO
Realizar avaliao
das leses da face
Apresenta ferimentos superficiais

ou feridas sem perda de
substncia?
Apresentar ferimentos em partes
moles sem evidncia de fraturas .
SIM
SIM
Suturar a ferida aps lavar e retirar corpos estranhos

+ imunizao antitetnica e/ou antibioticoterapia, se
necessrio.
Apresenta trauma em regio orbitria com suspeita de leso ocular e/ou
leso dos canalculos lacrimais. Solicitar avaliao da oftalmologia.
Apresenta laceraes ou perda de substancia das plpebras, ligamentos,

musculatura palpebral. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos , controlar
sangramento +curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta hemorragia nasal interna incontrolvel aps tamponamento
nasal. Realizar tamponamento nasal posterior ou encaminhar para
otorrinolaringologia com urgncia.
Apresenta grandes laceraes, avulso ou amputao nasal. Suspeitar

tambm de leses do septo nasal. Controlar hemorragia com tamponamento
nasal anterior, se necessrio. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos.
Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta ferida profunda em regio situada entre a orelha e o lbio

superior. Suspeitar de leso da partida, ducto parotdeo e leso do nervo
facial. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo.
Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta laceraes, avulso ou amputao da orelha. Lavar a ferida e

reposicionar os retalhos com pontos de sutura para proteo das cartilagens
expostas. Curativo com compresso leve. Encaminhar para cirurgia plstica,
se necessrio.
Apresenta sinais de fraturas de
ossos da face.(Vide pgina
seguinte)
36
Continua
Apresenta sinais de fraturas de

ossos da face.
Suspeitar de fratura da mandbula quando houver evidncias de:

impacto na regio mandibular (edema, escoriao, ferida).
Mal ocluso dentria
crepitao, mobilidade de fragmentos sseos,
equimose no assoalho da boca,
dormncia no lbio inferior.
Confirmar com radiografias*.
Suspeitar de fratura do maxilar quando houver evidncias de:
impacto no tero mdio da face
mal ocluso dentria
mobilidade de fragmentos sseos da maxila
rinorragia bilateral.
edema, equimose ou hematose em rea periorbitria bilateral,
hemorragia sub-conjuntival bilateral,
face achatada por retruso da maxila
Confirmar com radiografias*
Suspeitar de fratura do nariz quando houver evidncias de:
impacto na regio nasal
deformidade nasal (desvio, selamento)
edema nasal
hematoma periorbitrio
rinorragia
crepitao ssea
desvio ou hematoma de septo nasal
Suspeitar de fraturas na regio orbitria quando houver evidncias de:
impacto na regio orbitria
edema e hematoma palpebral
hemorragia sub-conjuntival
hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior
oftalmoplegia
diplopia (viso dupla)
quemose (edema conjuntival)
distopia cantal interna e/ou externa.
epicanto, estrabismo convergente
Suspeitar de fratura do zigoma quando houver evidncias de:
impacto na regio malar
edema rbito palpebral
ocluso da rima palpebral
hematoma periorbitrio
hemorragia subconjuntival
aplainamento da hemiface por apagamento da eminncia malar
neuropraxia do nervo infraorbitrio
hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior ipsilateral
dificuldade para abrir a boca por bloqueio da mandbula pelo arco
zigomtico afundado
37
RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE

As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so:
- Occiptomentoniana de Waters mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas,
seios maxilares e processos frontais da maxila).
- Fronto naso de Caldwell ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigomtica- frontal e ramos da mandbula
- Perfil estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do
nariz, maxila e mandbula.
- Oblqua lateral da mandbula (Bellot) visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e
ngulos.
- Towne modificada para colo condlico
- Axial de Hirtz para arco zigomtico.
Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO
Sim
Trauma da mo associado com

outros traumatismos
Sim
Apresenta outras patologias

associadas que necessitam
tratamento prioritrio
Diagnosticar outras leses e

tomar as medidas necessrias
Adotar medidas para

compensar o paciente
clinicamente
Apresenta ferimento cutneo com

comprometimento de estruturas
nobres? (Nervos, tendes, vasos,
ossos, articulaes)
No
Realizar avaliao das

leses das mos
Suturar a ferida e
adotar as medidas ps
operatrias
Sim
Apresenta trauma vascular com ausncia de
pulsos, colocando em risco a viabilidade do
membro superior?
Encaminhar para
Cirurgia Vascular
Encaminhar para
Neurocirurgia
Apresenta leso do plexo braquial

ou leso nervosa isolada no brao?
Apresenta fratura no brao,

antebrao, ossos do corpo
ou fraturas fechadas nos
ossos da mo?
Apresenta leses
fechadas
comprometendo
articulaes?
Apresenta leses de
tendes e/ou de nervos
sem perda de substncia
cutnea.
Encaminhar para Ortopedia

Apresenta trauma aberto
com predominncia de
comprometimento da pele
(perda de substncia,
avulses)?
Apresenta queimadura grave

no membro superior?
Encaminhar para
Cirurgia Plstica
38
Apresenta trauma no membro

superior com evidncias de
Sndrome Compartimental?
Realizar fasciotomia ou encaminhar com a

maior brevidade possvel para P.S. de
Cirurgia Plstica ou de Ortopedia.
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO
NEUROLGICA DA LESO MEDULAR
MOTOR
MSCULO-CHAVE
SENSITIVO
TOQUE LEVE
SENSITIVO
AGULHA
EXAME
DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA
Protuberncia Occipital
Fossa Supraclavicular
Borda Superior Acromioclavicular
Flexores do Cotovelo
Extensores do Punho
Flexor Profundo 3 Qd
Dedo mnimo
Borda Medial Fossa Antecubital
pice da Axila
Terceiro Espao Intercostal
Quarto Espao Intercostal
Quinto Espao Intercostal
Sexto Espao Intercostal
Stimo Espao Intercostal
Oitavo Espao Intercostal
Nono Espao Intercostal
Dcimo Espao Intercostal
Dcimo Primeiro Espao Intercostal
Ponto Mdio Ligamento Inguinal
distncia entre T12 e L2
Tero Mdio Anterior da Coxa
Cndilo Femoral Medial
Malolo Medial
Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana
Bordo Externo do Calcneo
Linha Mdia da Fossa Popltea
Tuberosidade Isquitica
rea Perianal
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S45
TOTAL
(Mximo)
(50)
(50)
ndice
Motor
(Mximo)
(56) (56)
(56)
(56)
ndice
Sensitivo
com Toque
ndice Sensitivo
com Agulha
(100)
Contrao voluntria anal (sim/no)
(112)
(112)
Qualquer sensibilidade anal (sim/no)
MOTOR
SENSIBILIDADE
0 Paralisia total
1 Contrao visvel ou palpvel
2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade
3 Movimento ativo contra a fora da gravidade
4 Movimento ativo contra alguma resistncia
5 Movimento ativo contra grande resistncia
NT No testvel
0 Ausente
1 Comprometido
2 Normal
NT No testvel
39
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS

ESCALA DE DEFICINCIA AIS
NVEL: _______________
A Completa
No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5
B Incompleta
H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos
sacros S4-S5
C Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel
neurolgico tem um grau muscular inferior a 3
D Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves
abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3
E Normal
As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL
Nveis:
Controle dos Esfncteres
Admisso Alta
7 Independncia Total
Controle vesical
Caminhar,
Controle esfncter anal
Escada
6 Independncia Total Aparelhada
Locomoo
Admisso Alta
Cadeira de rodas
5 Superviso
4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +)
3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +)
Mobilidade
Admisso Alta
Comunicao
2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +)
Transferncia:
Compreenso
Cuidados Pessoais
Cama,Cadeira de rodas
Expresso
Alimentao
Banheiro
Cognio social
Cuidados com aparncia
Banheira,Chuveiro
Interao social
Admisso
Alta
Banhos
Soluo problemas
Vestir parte superior do corpo
Memria
Vestir parte inferior do corpo

Asseio
40
MIF TOTAL:__________
Admisso Alta
ESCORES DE TRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos
e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO

GCS*
BPM*
FR*
Valor*
13-15
>89
10-29
04
09-12
76-89
>29
03
06-08
50-75
06-09
02
04-05
01-49
01-05
01
03
00
00
00
O valor final obtido pela frmula:

*ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM
+ 0,2908 x FR
Para um valor total mximo de 7,84
*GCS - Glasgow
*BPM - Batimentos por minuto
*FR = Freqncia Respiratria
*ETR = Escore de Trauma Revisado
IMPORTNCIA:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas
ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)

- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6).
- Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados
ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).

- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale).
- Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes.
- Os valores variam de 3 a 75.
- Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
CLCULO DO ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO
AIS DA LESO
AIS DA LESO
Crnio e pescoo
Face
Trax
Abdome/pelve
Esqueltica
Geral
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19
de 6,8% (3,3/1)
Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma.
Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
41
ESCALA ABREVIADA DE LESES

(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:
1 Menor
2 Moderado
3 Srio
4 Severo (ameaa a vida)
5 Crtico (sobrevida incerta)
6 No sobrevivente
URETRA
DESCRIO DA LESO
CONTUSO
Sangue no meato uretral uretrografia normal
Trao da uretra sem extravasamento na
2
Leso maior
uretografia
Lacerao
Extravasamento do contraste no local da leso com
3
parcial
visualizao do contraste na bexiga
Extravasamento do contraste no local da leso sem
Lacerao
4
visualizao da bexiga.
completa
Separao da uretra menor que 2cm
Lacerao
Transeco com separao dos segmentos maior
5
completa
que 2cm ou extenso para prstata ou vagina
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
GRAU
1
BEXIGA
DESCRIO DA LESO
GRAU
1
2
Hematoma
Lacerao
Lacerao
Contuso, hematoma intramural, thickness parcial
Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm

Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou
3
Lacerao
intraperitoneal menos de 2cm
4
Lacerao
Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm
Lacerao que se estende at o colo vesical ou
5
Lacerao
trgono
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
URETER
DESCRIO DA LESO
Hematoma Contuso ou hematoma sem desvacularizao
Lacerao Transeco menor que 50%
Lacerao Transeco maior que 50%
Lacerao Transeco completa com desvascularizao de 2cm
Transeco completa com desvascularizao maior
5
Lacerao
que 2cm
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
GRAU
1
2
3
4
GRAU
1
2
3
DIAFRAGMA
DESCRIO DA LESO
Contuso
Lacerao de 2cm ou menos
Lacerao de 2 a 10cm
Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm
4
quadrados
5
Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
42
AIS - 90
2
2
2
3
4
AIS 90
2
3
4
4
4
AIS 90
2
2
3
3
3
AIS 90
2
3
3
3
3

PAREDE TORCICA
DESCRIO DE LESO
Qualquer localizao
Contuso
Pele e subcutneo
1
Lacerao
Menos de 3 costelas, fechada
Fratura
Clavcula alinhada e fechada
Pele, subcutnea e msculo
3 ou mais costelas, fechada
2
Lacerao
clavcula aberta ou desalinhada
Esterno alinhada, fechada
Fratura
Corpo da escpula
Total, incluindo pleura
Lacerao
Esterno, aberta, desalinhada ou instvel
3
Fratura
Menos de 3 costelas com segmento instvel
Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta
Lacerao
4
de costela.
Fratura
3 ou mais costelas com trax instvel unilateral
5
Fratura
Trax instvel bilateral
Obs: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima
GRAU
PULMO
DESCRIO DA LESO
Contuso
Unilateral, menos que in lobo
Contuso
Unilateral in lobo
2
Lacerao Pneumotrax simples
Unilateral, mais que in lobo
Contuso
Escape persistente de via area distal mais de 72
3
Lacerao
horas
Hematoma
Intraparenquimatoso sem expanso
Lacerao Escape de via area maior (segmento ou lobar)
4
Hematoma Intraperenquimatoso em expanso
Vascular
Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio
5
Vascular
Rotura de vaso hilar
6
Vascular
Transeco total do hilo pulmonar sem conteno
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos
GRAU
1
GRAU
1
Hematoma
Lacerao
Hematoma
Lacerao
Hematoma
Lacerao
Lacerao
FGADO
DESCRIO DA LESO
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Intraparenquimatoso com menos de 10cm de
dimetro
1 a 3cm de profundidade com at 10cm de
comprimento
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
em expanso
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profunndidade
Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75%
de lobo heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em
um lobo
AIS 90
1
1
1-2
2
1
2-3
2
2
2
2
2
3-4
4
3-4
5
AIS 90
3
3
3
3
3-4
3-4
4-5
4-5
3-5
4
4
AIS 90
2
2
2
2
2
3
3
3
4
43

Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de
75% de lobo heptico ou mais de 3 segmentos de
Lacerao
5
Coinaud em um lobo
Vascular
Leses justahepticas, i., veia cava retroheptica e
veias centrais maiores
6
Vascular
Avulso heptica
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
GRAU
1
Hematoma
Lacerao
Hematoma
Lacerao
Hematoma
3
Lacerao
Lacerao
BAO
DESCRIO DA LESO
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro
1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do
parnquima
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
em expanso.
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma Intraparenquimatoso maior que 5cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profundidade ou envolvendo veias
trabeculares
Lacerao de veias do hilo ou veias segmentares
produzindo maior desvacularizao (>25% do bao)
5
6
AIS 90
2
2
Lacerao Destruio total do bao

5
Vascular
Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
2
2
2
3
3
3
4
5
5
RIM
DESCRIO DA LESO
AIS 90
Contuso Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal
2
1
Hematoma Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima
2
Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal
2
Hematoma
Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasa2
Lacerao
mento de urina
2
Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema
3
Lacerao
3
coletor ou extravasamento de urina
Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema
4
Lacerao
4
coletor
Vascular
Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida
5
Lacerao Destruio renal total
5
5
Vascular Avulso do hilo renal com desvacularizao renal
5
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
GRAU
44
GRAU
GRAU
VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL
DESCRIO DA LESO
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior
Artria e veia frnicas
Artria e veia lombar
Artria e veia gonadal
Artria e veia ovariana
Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura
Artria heptica comum, direita ou esquerda
Artria e veia esplnicas
Artria gstrica esquerda ou direita
Artria gastroduodenal
Artria e veia mesentrica inferior
Ramos primrios da artria e veia mesentrica
Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura
Artria mesentrica superior
Artria e veias renais
Artria e veias ilacas
Artria e veias hipogstricas
Veia cava infra-renal
Artria mesentrica superior
Eixo celaco
Veia cava supra-renal, infra-heptica
Aorta infra-renal
Veia porta
Veia heptica extraparenquimal
Veia cava retro ou supra-heptica
Aorta supra-renal subdiafragmtica
VASCULATURA INTRATORCICA
DESCRIO DA LESO
intercostal
mamria interna
brnquica
esofgica
hemizigos
inominada
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Veia zigos
Veia jugular interna
Veia subclvia
Veia inominada
Artria cartida
Artria inominada
Artria subclvia
Aorta torcica descendente
Veia cava inferior intratorcica
Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar
Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar
Aorta torcica ascendente e arco
Veia cava superior
Artria pulmonar, tronco principal
Veia pulmonar, tronco principal
Transseo total incontida da aorta torcica
Transseo total incontida do hilo pulmonar
AIS 90
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3-5
5
5
AIS-90
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
3-4
3-4
3-5
3-4
3-4
4-5
3-4
3
3
5
3-4
4
4
5
4
45
ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ENCAMINHAMENTO
Histria clnica:
Exame fsico:
Exames complementares essenciais:
Hiptese diagnstica:
Tratamento:
Motivo do encaminhamento:
Contra-referncia:
46
CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO
Encaminhar com histria concisa informando o tipo
de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de
acometimento: monoarticular, oligoarticular ou
poliarticular e sintomas sistmicos associados.
Relatar os achados importantes em especial, a
presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e
deformidades.
Hemograma completo, bioqumica, cido rico,
VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das
articulaes acometidas e contralaterais e de trax
(PA e perfil).
Anlise do lquido sinovial + cultura.
Relatar exames anteriores.
Enumerar.
Definir se patologia localizada, regional ou
sistmica.
Detalhar os tratamentos realizados anteriormente
e os medicamentos e doses em uso atualmente.
Detalhar os motivos do encaminhamento ao
mdico clnico ou especialista.
Retorno UBS para acompanhamento com
relatrio do mdico clnico ou especialista.
MONOARTRITE AGUDA
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico

Patologia regional ou sistmica
Periartrite
Tendinite
Bursite
Entesite
Monoartrite
Trauma importante
Derrame articular
Limitao funcional
Sinais flogsticos
(+)
RX-anormal
Fratura
Tumor
Doena metablica
Normal
Encaminhar
Ambulatrio
Reumatologia
(HRT, HRS, HBDF)
Gram mostra bactrias

Cultura positiva
Artrite infecciosa
Antibioticoterapia emprica
idade, comorbidades, fatores de
risco ou cultura/antibioticoterapia
Drenagem articular
por agulha ou cirurgia, se indicado
Controle da dor
repouso
analgsicos (dipirona, paracetamol)
AINES: (diclofenaco, ibuprofeno,
COX-2)
Fisioterapia
ampl. Articular
exerccios gradativos
(-)
Artrocentese/Anlise do lquido sinovial

Celularidade total
Porcentagem de PMN
Glicose (comparar com o sangue)
Gram, Cultura (cervical, uretral, farngea e/ou
avaliao retal para gonococo e clamdia)
Pesquisa de cristais
lquido sinovial estril ou

inflamatrio
Suspeitar: AR, ARJ, artrite viral
LES e outras colagenoses
Espondiartropatias
Internao/enfermaria
ou
Encaminhar
Ambulatrio
Reumatoligia
(HRT, HRS, HBDF)
Cristal de
Urato
identificado
Gota aguda
Repouso articular
Na fase aguda
AINES: (diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2)
Ateno`a funo renal
Ateno a efeitos
gastrintestinais
principalmente em idosos
Colchicina 1,5mg/dia
Corticides em casos de
contra-indicaes de
AINES ou colchicina.
47
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS

Anamnese e Exame Fsico Diagnstico
Patologia regional ou sistmica
Sinovite
Sintomas > de 6 semanas
(-)
Pontos dolorosos
(+)
Fibromialgia, bursite,
tendinite, entesite
(+)
(-)
Doena reumtica sistmica: LES, AR,

ESP, DPM, ACG e outras vasculites.
(-)
(+)
Avaliar: hemograma, VHS,
PCR, FR, e/ou FAN, uria,
creatinina, EAS,
Artrocentese/anlise do
lquido sinovial.
Avaliar: hemograma, VHS,

PCR, FAN, creatinina, uria,
EAS, artrocentese/ anlise do
lquido sinovial
ARTRITE REUMATIDE
Tratamento: AINES diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2
OUTRAS COLAGENOSES:
prednisona 1 mg/kg/dia
Internao em enfermaria para
investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
48
Artrite viral
Doena reumtica
sistmica inicial
Acompanhamento
meticuloso
Avaliar: Hemograma, teste de

funo heptica, sorologia para
hepatite B ou C, HIV
Internao em enfermaria para

investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
Artrite viral, osteoartrite

doena metablica ssea
hipotireodismo
Outros
Avaliar: testes de funo

heptica, sorologia para
hepatite B ou C, HIV,
radiografias, TSH, clcio,
albumina, fosfatase alcalina
Internao em
enfermaria para
investigao/
tratamento ou
transferncia/HBDF
LOMBALGIA AGUDA
Anamnese e Exame Fsico para definio de
possveis causas
CAUSAS:
Mecnico-degenerativas
Hrnias de disco
Alteraes steo-cartilaginosas
Inflamatrias
Infecciosas (espondilodiscites)
Metablicas
Dor lombar com repercusso de doena
sistmica
Lombalgias psicossomticas
Fibromialgia e Sndrome Miofacial
EXAMES COMPLEMENTARES:
Rx simples - persistncia do quadro clnico
por mais de quatro semanas. Indicado nas
lombalgias agudas com sinais de alerta j na
primeira consulta.
Tomografia computadorizada lombalgia
aguda c/ evoluo atpica.
Ressonncia nuclear magntica lombalgia aguda c/ evoluo atpica.
Exames laboratoriais - pacientes acima de
50 anos, com suspeita de neoplasias,
infeces, processos inflamatrios, doenas
osteometablicas, fraturas osteoporticas e
metstases sseas.
Internao em
enfermaria para
investigao/
tratamento ou
transferncia/HBDF
SINAIS DE ALERTA:
Malignidade
Idade acima de 50 anos
Histria prvia de cncer
Perda de peso inexplicvel
Dor exacerbada p/ repouso
Febre e anemia
Compresso da cauda eqina
Disfuno vesical
Perda do tnus do esfncter anal
Fraqueza nos membros inferiores
Infeco
Pele ou trato urinrio
Uso de drogas IV
Imunossupressores
Dor exacerbada p/ repouso
Febre, calafrios, suores
Fratura
Trauma com intensidade
proporcional para a faixa etria
TRATAMENTO:
Repouso no leito - Perodos de dois a trs dias suficiente.
Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para
casos de sintomatologia severa e limitao.
Aplicao de compressas frias ou quentes
Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6 vezes/
dia.
Cloridrato de tramadol: 100 400mg/dia.
Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes,
fraturas e metstases
AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em
doses certas c/ intervalos regulares.
Corticides
Relaxantes musculares
Tratamento cirrgico - no mais que 1% a 2% dos pacientes com
hrnia de disco tm indicao cirrgica.
49
LOMBALGIA POSTURAL
Quadro agudo de dor na regio lombar associado
a esforo repetitivo, espasmo muscular para
vertebral, sobrepeso corporal, estresse sem dfilia
alterao neurolgico nos membros inferiores.
SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia aguda: espasmo para

vertebral,aps esforo fsico ou trauma
recente, dor irradiada para a coxa ou
perna, marcha alterada,dor aumentada
com a flexo anterior da coluna e sinal de
Lasegu negativo.
Lombalgia crnica: dor regio lombar

de baixa intensidade, ausncia de trauma
recente ou esforo fsico,histria de dor
peridica associada a exerccios fsicos
da coluna, ausncia de alterao dos
dermtomos do membro inferior
Diagnsticos diferenciais da lombalgia: osteoartrose, herniao discal, tumores,

infeco bacteriana, fratura,clculos ,tumores e infeces renais, cistos
ovarianos, lcera pptica ,aneurisma da aorta e alterao pancretica ou biliar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Febre ou perda de peso:

Hemograma completo e
cultura de secrees
Rigidez matinal:
Fator reumatide, ANA
e VHS
Dor em clica:
Ultrasonografia, amilase, e urocultura
Exames radiogrficos emer

genciais no esto indicados exceto em casos de
trauma evidente.
Tratamento: A maioria dos pacientes apresenta melhora progressiva em perodo de seis a oito semanas.
Nos sintomas agudos prescrever diclofenaco 75 mg IM (dose nica) e paracetamol 250 mg de 8/8 horas ou
diclofenaco de potssio 50 mg de 8/8 horas. Reduo ou absteno de atividade fsica com repouso no
leito por perodo de 48 horas, utilizar ainda calor local trs vezes ao dia. Nos sintomas crnicos, pesquisar
alteraes neurolgicas eventuais, prescrever diclofenaco 50 mg de 8/8 horas e encaminhar paciente para
reabilitao postural.
50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS

METOTREXATO
Hematolgicas:
Leucopenia
Anemia por def.
de folatos
Digestivas:
Nuseas
Vmitos
Diarrias
lceras orais
TGO e TGP
Neurolgicas:
Herpes Zoster
Pulmonares:
Tosse
Dispnia
Pneumonite
Nos casos em que no houver necessidade de

internao, interromper o uso do medicamento.
Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
PENICILAMINA
Renal:
Sndrome Nefrtica
Neurolgica:
Miastenia Gravis
Sistmica:
Enfermidade tipo LES

51
CICLOFOSFAMIDA
Hematolgico:
Neutropenia <3000
Anemia Hipoplsica
Plaquetopenia <50.000
Urinrio:
Hematria
Cistite Hemorrgica
Neurolgico:
Infeces por Herpes Zoster
Infeces recorrentes
Hipogamaglobulinemia

BIOLGICOS Inibidores de TNF- :

Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Infeces:
Bronquite, Sinusite e Faringite
TB, Pneumonia, Sepse
ITU
Hematolgico:
Pancitopenia
Anemia Aplsica
Outras:
Desordens Desmielinizantes
Falncia Cardaca
Malignidade e risco
aumentado de Linfoma
Hepatotoxidade
Lpus induzido por droga
Encaminhar para internao em hospital tercirio

HBDF
52
LUXAO DO OMBRO
Recidivante
Vrios episdios
Primo Luxao
Trauma indireto de baixa energia

Antero-Inferior
Edema
Equimose
Crepitao
Bloqueio da Rotao Interna
Assimetria Posterior
SINAIS E SINTOMAS
Sinal da Dragona
Ombro Cado
Atitude Antalgica
Sustentao do Cotovelo
Aduo e Rotao Interna
Dficit Neurovascular
Tipia
Avaliao Especializada
CONDUTA:
Dispensvel
Radiografia do Ombro em
AP verdadeiro e perfil
escapular
Alteraes Radiogrficas
NO
Bloqueio Anestsico
Reduo Incruenta
Tipia
AINE
Reavaliao Neurovascular
Avaliao Radiogrfica
AP Verdadeiro e Perfil Axilar
SIM
Tipia
AINE
Encaminhamento para o centro
de referencia
53
ENTORSE DO JOELHO
MECANISMO
Torsional
Trauma Direto
Queda de Altura
Hiperflexo
Hiperextenso
Valgo / Varo
AVALIAO
Grau I Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular.
Grau II Moderado: No suporta carga; Derrame moderado.
Grau III Grave: No suporta carga; Sensao de Estalido. Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA:
EXAMES DE IMAGEM:
Grau I
Grau II / III
Dispensvel
Radiografia AP Perfil
Alteraes Radiogrficas
Tala Tubo
Diclofenaco 75mg IM.
Repouso por 5 Dias
NO
Tala Tubo 7 Dias

Diclofenaco 75mg IM
Avaliao ambulatorial em unidade

ortopdica de referncia
Reabilitao
54
Encaminhamento
ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO
Torsional
Inverso
Everso
AVALIAO
Grua I Leve: Discreto edema, sem equimose, suporta carga.
Grau II Moderado: Edema perimaleolar. Pode suportar carga. Discreta equimose aps 24 horas
Grau III Grave: Edema difuso. No suporta carga. Equimose aps 24 horas
CONDUTA
EXAMES
COMPLEMENTARES
Grau I
Dispensvel
Enfaixamento ou
tala bota por 5
dias.
Grau II / III
Radiografia AP/ Perfil/ Oblqua do tornozelo.
Normal
Alterado
Tala bota ou bota gessada

sem salto por 10 dias.
Diclofenaco 75 mg IM
Tala bota compressiva.

Diclofenaco 75 mg IM
Encaminhamento
para a unidade de
ortopdica de
referncia
55
TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical,
associado a contratura muscular. A etilogia pode ser
atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa
energia e infecciosa.
SINAIS E SINTOMAS
Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou
esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao
na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da
nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular
com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor
ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit
neurolgico.
INFECCIOSO
Hemograma completo
e VHS.
POSTURAL
Dispensvel
CONDUTAS
PS-TRAUMTICO
Radiografia antero posterior e perfil
perfil visualizando toda coluna
cervical (incidncia do nadador) e
trans-oral
Alteraes radiogrficas
Avaliao
da ORL
No
Imobilizao com colar provisrio

de estoquinete e algodo
ortopdico associado a repouso
laboral por 48/72 horas. Dose
nica de 75 mg IM de diclofenaco
e manuteno com 50 mg oral por
48 horas.
56
Sim
Imobilizar com colar cervical

rgido com apoio
mentoniano e encaminhar
para avaliao pela
neurocirurgia. Dose nica de
75 mg IM de diclofenaco
URGNCIAS VASCULARES
Trauma
Trombo-Embolia
Arterial
Venosa
Infeces
P Diabtico
Aneurismas
Roto
Iatrogenia
No-Roto
Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais:

HBDF (Emergncia 24 horas) Ambulatrio;
HRT Ambulatrio (Pareceres);
HRC Ambulatrio (Pareceres);
HRS Ambulatrio (Pareceres).
TRAUMAS VASCULARES
SINAIS
FORTES
PROVVEIS
Choque
Prximo a trajeto vascular
Pulsos ausentes ou diminudos
Leso nervosa
Frmitos
Choque refratrio
Cianose
Edema desproporcional
Tumoraes pulsteis
Hematoma expansvel
Hematoma estvel
Encaminhamento ao Servio de
Emergncia VASC p/ parecer
mdico fazendo contato prvio.
Encaminhamento ao Servio
de Emergncia VASC c/ relatrio medidas de tratamento
acompanhado por mdico e
contato prvio.
57
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
DOR
Pr-existente, agudizada e intensa
Aguda e intensa
Doena Cardiolgica ou
Trombo-Emblica
Diminuio acentuada da temperatura
Proteo da extremidade
No Confirmado
Confirmado
Arteriografia
Ecodoppler ou arteriografia
Ecodoppler
Cirurgia
Hipercoagulabilidade
Heparinizao
Cirurgia ou fibrinolticos
SINAIS E SINTOMAS
Dor
Presente
Edema
Ausente
Temperatura
Diminuda
Perfuso
Diminuda
Imobilizao
Sim
Empastamento Muscular
No
Cianose/Palidez
Sim
Sensibilidade
+++
Insuficincia Funcional
Sim
Incio
Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
58
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP

SINAIS
Pouco Evidentes
Muito Evidentes
HBPM dose/peso
HBPM dose/peso
Ecodoppler (*)
Ecodoppler (*)
No Confirmado
Confirmado
No Confirmado
Confirmado
Encaminhar para
outra clnica
Instituir tratamento
Encaminhar para
outra clnica
Cirurgia Vascular
Acompanhamento pela
Cirurgia Vascular
Instituir Tratamento e
acompanhamento
TVP - SINAIS E SINTOMAS

Dor
Presente
Edema
Presente
Temperatura
Normal / Aumentada
Perfuso
Normal
Imobilizao
No
Empastamento Muscular
Sim
Cianose/Palidez
No
Sensibilidade
Insuficincia Funcional
No
Incio
Lento
OBS:
(*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio
vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico.
1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies
vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de
no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana.
(*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
59
P DIABTICO
PRINCIPAIS QUEIXAS
Dor
Dormncia
lceras
Ferimentos
PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES

Palidez
Cianose
Diminuio de temperatura
Ausncia ou diminuio de pulsos
INFECTADO
COM PULSOS
DISTAIS
NEUROPTICO
ISQUMICO
Raio X
Cultura e AB
Repouso
Antibiticos
Drenagem e debridamentos
Calados especiais
Cirurgia Geral ou
Ortopedia
NO - INFECTADO
Com Osteomielite
e Gangrena
Sem Osteomielite
Cirurgia Vascular
Ecodoppler
SEM PULSO
FEMURAL
COM PULSO
FEMURAL
Aortografia
Arteriografia
Repouso
Cuidados locais
Debridamento de
calosidades
Controle do peso
Aparelhos ortticos
Calados especiais
Tenotomia e/ ou
Osteotomia
Debridamento /
Amputao
Procedimentos
combinados
Procedimento de influxo:
Angioplastia transluminal
Endarterectomia
By-pass aorto-ilaco
By-pass axilo-femural
By-pass femuro-femural
60
Influxo distal:
By-pass fmuro-poplteo
By-pass fmuro-tibial ou pero
neal
By-pass sequenciais
Profundoplastia
Angioplastia transluminal
OBSERVAES:
Encaminhar apenas os pacientes isqumicos
aos servios regionais de Cirurgia Vascular
atravs de solicitao de Parecer Mdico. Os
demais casos devero ser resolvidos pela
Cir. Geral, Ortopedia ou Endocrinologia
Servios de P Diabtico das regionais de
origem.
ANEURISMAS
DISSECO AGUDA
ABDOMINAL
Dor intensa
2 acessos venosos
Beta-bloqueador
Controle rigoroso da PA
Nitroprussiato
Dor intensa
Roto
Expansivo
Choque ou diminuio
acentuada da PA
Eco trans-esofgico ou
CT de trax ou
Aortografia ou RNI
Tratamento clnico da dor
Sem dor
Achado de exame clnico ou exame de imagem para outras patologias
Encaminhar ao
Ambulatrio de
Cirurgia Vascular
Beta-bloqueador
- Progresso ou comprometimento de rgos vitais
Falha no controle clnico da dor
- Comprometimento retrgrado da aorta
CT de abdmen ou
Ecodoppler de aorta
Tratamento cirrgico de urgncia

Tratamento
Clnico
Tratamento Cirrgico ou
Endovascular
Transferncia para a UTI
61
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Ausncia de movimentos respiratrios
Ausncia de pulso nas grandes artrias
Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min

Iniciar massagem cardaca externa
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria
Venclise perifrica
Identificar e tratar fatores causais
Avaliar mecanismo da arritmia
Bradiarritmia
Fibrilao
ventricular
Taquicardia
ventricular
Vide Protocolo
Especfico
62
Dissociao
Eletromecnica
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO
Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular,

Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia
Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal

Obter acesso IV
Considerar possveis causas:

Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento
cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo
(descompresso por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia,
acidose, overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.
Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV.

Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.
Causas de Atividade Eltrica sem Pulso

(5Hs e 5Ts)
Hipoxia
Hipovolemia
Hipocalemia hipercalemia
Hipotermia
Hidrognio (Acidose)
Tenso no Trax(Pneumotrax)
Tamponamento Cardaco
Txicos (Intoxicao)
Trombose coronria (IAM)
Tromboembolismo pulmonar
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
63
ASSISTOLIA
Continuar RCP, Intubar, Obter acesso IV.
Confirmar assistolia em mais de uma derivao.
Considerar possveis causas:

Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipotermia
Marcapasso Transcutneo imediato.

Na ausncia, pode-se passar o Marca Passo provisrio transvenoso
Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg
Considerar trmino da ressuscitao.
64
BRADIARRITMIA
(*) FC < 60bpm
Mecanismo
Sinusal ou
Juncional
Bloqueio AV
2 Grau Tipo I
Agir como BAV

2 Grau Tipo I
Sinais ou
sintomas?
No
Sim
Observar
estratificar
Atropina 0,5 a 1mg

EV. Dose mxima:
0,03 a 0,04mg e/ou
dopamine 5 a
20g/Kg/min
Bloqueio AV
2 Grau Tipo II
Bloqueio AV
3 Grau
Sinais ou
sintomas?
Freqncia < 40?
Sim
No
Marcapasso
imediato
Sim
No
Atropina 0,5 a
1mg EV. Dose
mxima: 2mg
Considerar
marcapasso
permanente
Sintomas
persistem?
Sintomas
persistem?
No
Agir como BAV
2 Grau Tipo II
Sim
Para BAV 2 Grau

Tipo I Bradicardia
sinusal ou juncional
Para BAV 2 Grau

Tipo II ou
BAV 3 Grau
Estratificar
Excluir fatores
precipitantes
Observar
Estratificar
marcapasso
permanente
(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar

marcapasso externo.
Repetir Atropina
a cada 3-5min
0,5 a 1mg EV at
dose mxima
Sintomas
continuam?
Marcapasso
externo
ou Isoprenalina
(2-20mcg EV/min)
ATENO:
As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno
do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e
necessidade de marcapasso imediato.
65
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo:
As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica.
de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferencial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante.
As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas:
TPSV com bloqueio de ramo funcional
TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente.
TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria.
Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.
Ausncia de Complexos RS de V1 a V6.
SIM
NO
TV
Intervalo entre o inicio da onda R e o nadir de S > 100 ms em uma derivao precordial.
SIM
NO
TV
Presena de dissociao Ventrculo Atrial
SIM
NO
TV
Critrios Morfolgicos para TV.
1 Morfologia de TV nos precordiais

- Morfologia de BRD com:
R, qR em V1 e rS ou Qs em V6.
- Morfologia de BRE:
Entalhe na onda S de V1.
1 Vetor lento ( > 60 m/ s ).
66
2 Morfologia de TPSV nas precordiais.

- Morfologia de BRD com:
rSr em V1, Rs em V6.
- Morfologia de BRE:
Rs em V1.
1 Vetor ( < 60 m/ s ).
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL

TV Helicoidal.
TV Polimrfica.
Flutter Ventricular.
Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.
FASE AGUDA
TV
Hemodinamicamente
Instvel
Cardioverso Eltrica
Hemodinamicamente
Estvel
*200 a
300joules
Drogas Anti-Arrtmicas
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 IAM Fase Aguda Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em
bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min.
2 IAM Fase Crnica MCC.
Procainamida (1 gr / 5 minutos).
Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo).
Propafenona (70 mg IV / 5 min.).
CVE Sincronizado.
Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg).
3 Taquicardia Ventricular Helicoidal.
Infuso de Sulfato de Magnsio
Aumentar FC = Marca Passo Provisrio
Isoprotenol (1 3 mg / min. IV).
4 Taquicardia Ventricular Incessante.
Ablao.
Cirurgia.
OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona
2 opo Lidocana.
5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular.
Desfibrilao 360J sem sincronizao.
67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO

INTRODUO.
s
As TPSV so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem

e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas
tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisiolgico invasivo (EEF).
Essas arritmias (TPSVs) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo
QRS < 120 m/s.
CLASSIFICAO DAS TPSV:.
Taquicardias Atriais.
Taquicardia por Reentrada Nodal.
Taquicardia por reentrada usando uma via acessria.
Taquicardia Juncional Paroxstica.
Flutter Atrial.
Fibrilao Atrial.
I TPSV COM R R REGULAR E QRS ESTREITO.

TIPOS:
1.Taquicardia Reentrante Nodal Comum;
2.Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent;
3.Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN;
4.Flutter Atrial;
COMO DIAGNOSTICAR:
Observar a onda P (P retrogrado).
TPSV REGULAR
Onda P dentro do QRS

ou no visvel ou at
120ms / do QRS.
T. Reentrante Nodal
Comum.
Onda P de 120 m/ s a 200

m / s do QRS.
T. Ortodrmico por via

acessria
A 1 Onda P em relao ao QRS:

A 2 Morfologia da Onda P:
A 3 Freqncia da onda Ps em relao ao QRS:
A 4 Alternncia eltrica do QRS:
68
Onda P acima de 200 m / s do

QRS.
T. Nodal incomum.
T.Atrial.
T. Coumel
T. Via anmala no Ebstein.
TRATAMENTO NA FASE AGUDA

REVERSO DAS CRISES
TRATAMENTO DAS TPSV
FASE AGUDA
Estabilidade Hemodinmica
Instabilidade Hemodinmica
Manobra Vagal
Cardioverso Eltrica CVE
Reverso
No Reverso
Reverso
ECG
ECG
No Reverso
CVE com cargas

escalonadas
Drogas Antiarritmicas *
Adenosina
Verapamil
Cedilanide
Propafenona
Procainamida
Reverso
No reverso
Cardioverso Eltrica
ECG
Reverso
ECG
69
DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.

1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum.
2 Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein.
3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo.
Tipos Preferncias.
Verapam il (10 m g + 10 m l de soro) EV, 5 m inutos
Adenosina (de 8 a 12 m g) EV bolus
Tipo 1 e 3
Tipo 1
Cedilanide (0,8 m g diludo) EV em 5 m inutos.

Propafenona (70 m g) EV em 5 m inutos.
Tipo 1 e 3
Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT.

Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos.
Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)

INTRODUO:
- No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica.
- a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia.
- Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre
a 7 e a 8 dcadas de vida.
SINTOMAS:
Esto relacionados:
- Elevao da resposta ventricular
- Comprometimento hemodinmico.
a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM:
Classificao:
DETECO INICIAL
Paroxstica
Resoluo Espontnea 1.4.
Persistente
Sem Resoluo Espontnea 2.4
PERMANENTE
70

1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria < 24 hs)
2 - Durao maior que 7 dias.
3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada.
4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante.
ADENDO:
Existem vrias classificaes para a FA
Classificao baseada na relevncia clinica.
FA
PAROXSTICA
Resoluo Espontnea.
PERSISTENTE
Resoluo No Espontnea.
PERMANENTE
Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no

houve manuteno do ritmo sinusal.
Classificao em relao a durao da arritmia.

FA de inicio recente
FA que se instalou com menos de 48 hs.
FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.
FA DE INICIO RECENTE (< 48HS)
Instabilidade
Hemodinmica
Estabilidade
Hemodinmica
Cardioverso
Eltrica
Sincronizada
Drogas *
Insucesso
CVE
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos
tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE <
40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
71
DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL:
PROPAFENONA
1 a 2mg / kg / 10 min.. Pode repetir 30 min. Aps a 1

dose.
PROPAFENONA
450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs.
SOTALOL
AMIODARONA
80mg V.O 2 x dia

150 mg em 10 min.
360 mg em 6 horas.
540 mg em 18 horas.
FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO.

FA Paroxstica ou FA Permanente.
CONTROLE DA FC.
DROGAS *
OBS.:
Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona.
Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.
DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC

(Controle da Freqncia Ventricular).
CEDILANIDE
ESMOLOL
METOPROLOL
0,04 mg IV, bolus.
(10 mg / ml ) 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
(1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM
(5 mg / ml) 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL
(2,5 mg / ml) 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
Objetivos do Tratamento de FA.

Controle da FC;
Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal;
Preveno de Recorrncias;
Preveno de tromboembolismo.
72
TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA

AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINMICA
Estvel
Instvel
Controle da FC
Cardioverso Eltrica
Sincronizada
< 48 hs
> 48 hs
< 48 hs
Iniciar com anticoagulante e drogas

Anti Arrtmicas - AA
Cardioverso
Farmacolgica
Eltrica
Sem
Cardiopatia
Cardiopatia
ICC
Propafenona
Amiodarona
> 48 hs
Anticoagulante e
drogas Anti
Arrtmicas - AA
Anticoagulante e
Controle da FC
Drogas Anti
Arrtmicas - AA
Ecotransesofgico
(ETE) normal
CVE sincronizada
73
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO

MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes
+ parede posterior + derivaes direitas e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher
CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 200mg,
nitrato SL/IV, meperidina ou morfina + Betabloqueador.
MONAB: M-Morfina, O-Oxignio, N-Nitratos, A-AAS, B-Betabloqueador
Supra do ST
BRE novo
BRE prvio
Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso.
Tempo do incio dos sintomas
T < 12h
T > 12h
(Seguir para o fluxograma de ECG
suspeito para ICO aguda)
Definir a Estratgia
de Reperfuso
Tem servio de Hemodinmica
disponvel?
Sim
Tromblise: TNK PA
(Tenecteplase ) metalyse
(checar contra-indicaes).
As doses sero adequadas
ao peso do paciente.
No
O Servio realiza > 200
Angioplastias/ano ou
profissionais com > 75
procedimento /ano?
Sim
No
Possibilidade de realizar a
Angioplastia com tempo < 90
min da chegada do paciente
Unidade de Emergncia?
Sim
Angioplastia Coronria
Primria (se uso stent
usar ABCXIMAB) inibidor
da glicoproteina IIB/IIIA
74
No
Tromblise
Tromblise
Evidncias de Reperfuso
Sim
No
Internar na
UTI-Crdio
Angioplastia
Coronria
de Resgate
I.A.M SEM SUPRA DE ST

ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM
DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM
SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG
12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK,
troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg,
Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina
Infra do ST Alteraes
Isqumicas de T
Iniciar teraputica antiisqumica, heparina HBPM (EnoxaparinaClexane), betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina
IV. Avaliar uso de IECA e Glicoprotena IIb/IIIa.
Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)
Instabilidade clnica
Estabilidade Hemodinmica
Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca

Sbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotenso, IM
prvio Angioplastia h 6m,
Revascularizao do Miocrdio, Disfuno
de VE, ST > 2mm ou inverso de T
Paciente de baixo e mdio risco
Considerar cateterismo cardaco
Avaliao Funcional:
CMPE; ECO STRESS; TE
Internar na semi-intensiva
e iniciar tratamento clnico
Passvel Revascularizao?
Sim
No
Angioplastia com
GPIIb / IIIa
(abcximab) se Stent
ou Revascularizao
do Miocrdio
Paciente de alto e
mdio
risco acrescentar
GPIIb/IIIa
(Tirofiban; Agrastat)
Teste positivo p/
isquemia
Teste negativo
p/ isquemia
CATE
Alta hospitalar
Avaliar outras
possibilidades
diagnsticas
Existe DAC
significativa?
Sim
No
Angioplastia
com GPIIb/IIIa (abcximab)
se stent ou revascularizao
do miocrdio
Tratamento
Clnico
CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso

DAC = Doena Arterial Coronria
75
EDEMA AGUDO DE PULMO

Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02,
Mscara de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg), se possvel, ofere
cer suporte ventilatrio com Presso Positiva (vide aspectos da
ventilao mecnica).
Obter acesso venoso.
Monitorizao, Oximetria, Obter histria clnica, exame fsico e exames
complementares.
Verificar Nveis Pressricos
Verificar Freqncia
Cardaca
PAS > 100
Aes de Primeira
Linha:
- Furosemida 1mg/kg
- Nitroglicerina EV
- Meperidina ou Morfina EV
Aes de Segunda
Linha:
- Nitroglicerina (se insuficincia coronariana)
PAS < 100
Taquicardia
Seguir Algoritmo
de Taquicardia /
Bradicardia
PAS < 70
Noradrenalina
0,5 - 30mcg/min
PAS > 70
Dobutamina
2 a 20mcg/kg/min
Dopamina
5-20mcg/kg/min
OBS.:
- Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar.
- Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA.
- Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, he
parinizao se causa for TEP.
Tratar taquiarritmias seguindo algoritmo adequado.
Se Taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal).
Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio.
EXAMES A SEREM REALIZADOS:
- ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos,
hemograma.
Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao
Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com
segurana).
Observar critrios para intubao Orotraqueal.
Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
76
Bradicardia
CRISE HIPERTENSIVA
Elevao rpida e sintomtica da PA
geralmente com PAD > 120mmHg,
PAS > 180 e/ou PAD > 110
Urgncia
Emergncia
Evidncia de leso vascular

aguda de rgo alvo*
Reduzir os nveis pressricos
at 2 horas no mais que 25%
Manter em torno de 160/100 no
perodo de 2 a 6 horas
Sem evidncia de leso vascular aguda

Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas
Fundo de olho
Papiledema
(+)
(-)
Assintomtico
Medicar para casa
Sintomtico
Capoten 25mg SL /
Clonidina SL/Ansioltico
(-)
Repetir com 20 minutos
(-)
Furosemida aps 30 minutos
(-)
Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV
Internar
Encefalopatia Hipertensiva
Hemorragia Subaracnidea
Hipertenso Maligna Sintomtica
Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral
Disseco de Aorta
Insuficincia Coronariana (ICO)
Ps-revascularizao do Miocrdio
Crise Feocromocitoma
Epistaxis Severa
Eclampsia
** Em ICO utilizar Nitroglicerina
( + ) Sim ( - ) No
77

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgoalvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deteriorizao de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs
OBS:
PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgoalvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada):
Meta: reduo da PAD para nveis de 100 110 mmHg em 2 a 6 hs.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg 10 mcg (infuso contnua) 50 100mg (1 a 2
ampolas) em SG 250ml.
2) Encefalopatia Hipertensiva:
Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
3) Hemorragia Intracerebral:
Meta: reduo da PAS a 160 140 mmHg, no excedendo.
Intervir quando PAS > 170 mmHg.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
4) Hemorragia Subaracnidea:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a
vasoespasmo cerebral Reflexo de Cushing em pacientes normotensos).
Tratamento: Nitroprussiato de Sdio.
5) Disseco Aguda da Aorta:
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min,
at um total de 20 mg. Propanolol 1 3 mg EV; repetir aps 20 min.
6) ICC com EAP:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.
Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV
Nitroglicerina EV 5 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro + morfina.
7) IAM:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.
Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima).
8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva:
Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na.
9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD):
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg se for tolerado.
Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 10 mg EV lento.
78

10) Eclampsia:
Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg.
Tratamento: Hidralazina venosa. 10 20 mg EV ou 10 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs
(de acordo com avaliao obsttrica).
11) H.A. Perioperatria:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA:
Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada)
Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora
Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada.
2) ICO:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.
Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
Captopril 25 mg VO ou SL.
3) ICC:
Tratamento: Diurticos, IECA,
Furosemide 40 a 80 mg EV
Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada.
4) ANEURISMA DE AORTA:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.
Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
5) AVCI NO COMPLICADO:
Meta: Intervir quando PAS > 190 mmHg ou PAD > 110 mmHg.
Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL.
6) CRISES RENAIS:
Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA).
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL.
7) PERIOPERATRIO:
Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador.
Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS:
Tratamento: IECA, Clonidina.
Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
79
ANAFILAXIA
AGENTES PRINCIPAIS
- Antibiticos
- Ltex
- Contrastes iodados
- Picadas por Hymenopteras
- Alimentos
- Anestsicos gerai e locais
- Antiinflamatrios no esterodes
- Soro heterlogo
- Idioptica
- Imunoterapia Especfica
SINAIS E SINTOMAS
- Eritema difuso
- Nuseas
- Prurido difuso
- Vmitos
- Urticria
- Cefalia
- Inconscincia
- Rinite
- Broncoespasmo
- Choque
- Edema de laringe - Asfixia
- Hipotenso
- Dor Abd.
- Parada Cardaca
- Outras
MANUSEIO
- Vias areas (observar permeabilidade,
indicao de 02, intubao ou cricotireoidotomia)
- Estado hemodinmico (medir pulso e
presso arterial) monitorizao cardaca.
- Acesso venoso para infuso de fluidos, se
necessrio.
Parada Cardiorrespiratria
SIM
NO
Seguir orientaes de
PCR. Conforme as novas
diretrizes do ALS
Seguir orientaes de anafilaxia

- Adrenalina ( preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa ( 1:1000, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos
e 0.o1 ml/kg ( 10g/kg ) para crianas, no mximo 0.3ml de 15/15 min., at 3 vezes.
- Anti-histamnicos: manifestaes clinica de menor gravidade, como urticria e angioedema.
Preferncia aos de primeira gerao:
- Dexclorfeniramina na dose de 0.08mg/kg
- Prometazina na dose de 0.5 mg/kg, preferencialmente por via IM, tendo o cuidado para no aplicar em
crianas, < 2 anos devido aos efeitos de depresso respiratria.
- Corticosterodes: usado no choque prolongado, edema de glote, broncoespasmo refratrio e reao
anafiltica protrada.
Hidrocortisona: na dose de 5 -10 mg/kg ou a Metiprednisolona na dose de 1 2 mg/kg.
- Broncodilatadores e oxigenoterapia (se necessrio)
REAVALIAO DO PACIENTE
Melhorado
ALTA
80
Pior ou indiferente
Adrenalina IM ou EV a cada 5 min.: 0.3-0.5 ml ( 0.01mg/kg na

criana, max 0.3 mg/dose, IM ). Epinefrina 1:000 ou Epipen.
Drogas vasoativas se hipoteno irresponsiva a fluidos:
Dopamina 400mg em 500 ml de soro, EV ou 2-20g/kg/min no
adulto e 5 a 15g/kg/min. na criana.
Considerar Glucagon nos casos refratrios: em uso de
betabloqueadores
1-5 mg ( 20 30 g/kg ( max 1 mg) na criana, EV, por 5 min
seguido de infuso contnua de 5 - 15g/min.
URTICRIA E ANGIOEDEMA
Histria Clnica e Exame Clnico Inicial Permebeabilidade Vias
Areas, Sibilncia, Presso Arterial, Perfuso Perifrica
No Alterados
Alterados
ANGIOEDEMA
TRATAMENTO
SIM
CASOS LEVES
- Anti-histaminicos no sedantes:
Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto)
Criana: 6 a 12 anos 30 mg, 12/12 h
Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a
partir de 6 meses de idade, 1 x dia.
Loratadina: soluo 1mg/ml. Em crianas
de 2 a 12 anos , < 30 kg, 5mg/dia e >30kg,
10mg/dia. Adulto: 10mg/dia.
Cetirizina:gotas 10mg/ml ( 2 a 6 anos),
0.25mg/kg/dia soluo 1mg/ml ( 2.5mg,
12/12h) comprimido -10 mg adultos,
1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de
12 anos, 1x dia
Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h
Anti-histaminico
Corticosteroides EV
Observar em PS
CASOS MODERADOS
Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia
(3 a 4 vezes ao dia ) em crianas
de 2 a 6 anos
Hidroxizine 25 50 mg,6/6h.
Crianas: 1-2mg/dia mg/kg/dia
CASOS SEVEROS
Prednisona/Prednisolona 40-80 mg
no adulto e criana 40mg x 3
vezes/dia + Prometazina ( > 2
anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg
de 6/6h
NO
Melhora
ALTA COM:
Anti-histaminico VO
Corticosterodes VO
Acompanhamento
ambulatorial
Anti-histaminico
Observao
Sem resposta
Piora
Internao
Especialista
Melhora
ALTA COM:
Anti-histamnico VO
Acompanhamento
ambulatorial
EMERGNCIA
Epinefrina 1:1000
0.3 ml, SC ou IM, at 3 vezes
Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg,
at 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV
Traqueostomia para edema de laringe
81
ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS:
ACHADO *
LEVE/MODERADA
GRAVE
MUITO GRAVE
Pico de fluxo
(% melhor ou previsto)
>50%
30-50%
<30%
Gerais
Normais
Normais
Cianose, sudorese
exausto.
Dispnia
Ausente/leve
Moderada
Grave
Fala
Frases completas
Frases incompletas/
parciais. Lactente choro
curto, dificuldade de
alimentar
Frases
curtas/monossilbicas
Lactente:maior
dificuldade de alimentar
Estado mental
Normal
Normal
Agitao, confuso,
sonolncia.
Musculatura acessria
Retrao intercostal
ausente ou leve
Retraes subcostais
e/ou
esternocleidomastideas
acentuadas
Retraes acentuadas
ou em declnio
(exausto)
Sibilos
Ausentes com MV
normal/localizados ou
difusos
Localizados ou difusos
Ausentes com MV,

localizados
ou difusos.
Freqncia Respiratria
(irpm)**
Normal ou
Freqncia Cardaca
(bpm)
< 110
110-140
>140 ou bradicardia
SaO 2 (ar ambiente)
> 95%
91-95%
< 90%
PaO 2 (ar ambiente)
Normal
60 mmHg
< 60mmHg
PaCO 2(ar ambiente)
< 40 mmHg
< 40 mmHg
>45 mmHg
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise.
**FR em crianas normais: < 2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm;
1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: < 30 irpm
> 8 anos = adulto
Exames complementares:
1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93%)
2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por
crise grave);
3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos);
4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de 2
agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
82
MANEJO DA CRISE DE ASMA

Classificao da Intensidade da Crise
CRISE LEVE
2 agonista em spray ou
Nebulizao a cada 15 ou 20
min, at 3 vezes.
Reavaliar em 1 hora
Crise moderada ou grave ou resposta incompleta

O2 por mscara ou cateter nasal 2 a 3 l/min.
2 agonista em Spray ou Nebulizao 20/20 min na
1 hora e aps de 2/2 horas at melhora dos sinais e
sintomas.
Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de
Ipratrpio 20/20 min 1 hora e aps de 2/2 horas.
Corticide (ataque)*.
Se incapaz de receber medicao inalatria, aplicar
Adrenalina* ou Terbutalina 20/20 min at 3 vezes.
BOA RESPOSTA:
Ausncia de sinais de gravidade
Alta com orientao 2 agonista em
spray dosificado ou Nebulizao 4/4
h ou oral 6/6h at melhora da crise.
Considerar corticides.
Plano de acompanhamento.
Reavaliar a gravidade
em 1 hora
M RESPOSTA (sem
melhora dos sinais e
sintomas):
Continuar tratamento.
Considerar internao aps 4
horas do uso do corticide
INTERNAO
O2 por mscara ou cateter nasal a

3l/min.
Nebulizao com 2* agonista
1/1h a 4/4 horas.
Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de Ipratrpio* 2/2
a 4/4 horas.
Corticide (manuteno)*.
Hidratao venosa de manuteno
+
c/ K .
*Consultar quadro de
Medicaes
REAVALIAR GRAVIDADE
BOA RESPOSTA
M RESPOSTA
INDICAR UTI
83

INDICAES DE INTERNAO NA UTI:
PaCO2 > 40 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Saturao O2 < 90 mmHg em FiO2 > 60 %
Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto,
cianose e inconscincia
Pico de fluxo < 30% do basal
Acidose metablica
Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e > 10 mmHg (criana)
Pneumotrax/ Pneumomediastino
Alterao do ECG
NA UTI:
Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e
Anestsicos por inalao
Solicitar HC, eletrlitos, Rx de trax, gasometria arterial

Monitorizar ECG, saturao de oxignio, pulso
paradoxal, eletrlitos e gasometria
Avaliar clinicamente a intensidade da crise
TRATAMENTO CONVENCIONAL:
O2 sob mscara facial
Nebulizao ou spray com 2 agonista 20/20 min ou
Nebulizao contnua
Acrescentar Brometo de Ipratrpio
Metilprednisolona ou Hidrocortisona
FALHA NA RESPOSTA:
2 agonista EV
FALHA NA RESPOSTA:
Ventilao Mecnica:
Diminuio do esforo respiratrio por
exausto progressiva e diminuio do
nvel de conscincia
84

Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco:
Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses;
Uso freqente de corticosteride sistmico;
Crise grave prvia, necessitando de intubao;
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms
Problemas psicossociais (ex: depresso);
Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica;
Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF previstos);
M percepo do grau de obstruo.
Recomendaes Importantes:
Utilizar O2 a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.= 95%
Dar preferncia ao uso do 2 agonista por via inalatria. O efeito por nebulizao a jato o mesmo que
obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso
mais rpida da obstruo.
Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao 2 agonista, quando crise grave
Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via
parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na
emergncia.
No sedar.
Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados,
poder ser considerada como tratamento adjuvante.
Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de:
- Asma corticide-dependente.
- Durao da crise > 6 horas.
- Crises severas anteriores.
- Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise.
- Internaes anteriores.
- Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS
CRIANAS
ADULTOS
2-agonista:
Spray Dosimetrado
200 a 300 g/dose,

limite de dose: FC>120 bpm,
tremores e arritmias, a cada 20
minutos, at 1 hora + aerocmera.
400 a 500g ,at 800 mg/dose

at 15/15 minutos ou 1
jato/minuto + espaador de
grande
Nebulizador de jato:
Adicionar soro fisiolgico
3 a 5 ml e O 2 6 l/min, com
mscara bem adaptada face
0,1 a 0,15 mg/Kg/dose

mnimo: 5 gotas
mximo:5 mg/dose (20 gotas)
Soluo
Contnua:
mg/h).
Comprimido
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h

(1 ml/kg/dia)
(mximo = 2mg = 5ml/dose)
Endovenoso
Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos

Manuteno: 0,3mcg/Kg/min*
Anti-colinrgico:
Brometo de Ipratrpio
mg/Kg/h
250-500mcg/dose
(20 a 40 gotas)
2,5 mg a 5 mg
(10 a 20 gotas/dose)
(mx.10
1 cp (2mg) 6/6 horas
Ataque: 250 mcg em 10

minutos
Manuteno: 3 a 20 mcg/min**
250 - 500 mcg/dose
(20 a 40 gotas)
85

Corticides Sistmicos
Hidrocortisona EV
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
Metilprednisolona EV
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
Prednisona ou Prednisolona
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
Aminofilina (amp. 24mg/ml)
Dose de Ataque
20 mg/Kg/dose
20 mg/Kg/dia 6/6 h
200 mg /dose
200 mg 6/6 h
1 a 2 mg/ Kg/dose
1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h
40 a 60 mg/dose
40 a 60 mg 6/6 h
1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia
1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia
Infuso contnua:
1 a 6 meses= 0,5 mg/kg/h
6 m a 1 ano = 1 mg/kg/h
1 a 9 anos = 1,5 mg/kg/h
1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60
mg/dose
40 a 60 mg/dia
5-6mg, se no usou nas ltimas
24h (50% desta nos demais).
Depurao:
Normal 0,6 mg/Kg/hora
Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora
Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora
Dose de Manuteno
10 a 16 anos = 1,2 mg/kg/h
Adrenalina (1:1000) SC ou IM
0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min).
Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 > 10 mmHg, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso.
Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO2 < 40 mmHg.
Reintroduzir 2 agonista sob nebulizao.
** Ajustar de acordo com a resposta e FC
Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola = 500mcg/ml
Erros e Deficincias mais comuns nas Emergncias.:
Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados.
Uso de dexametasona via inalatria.
Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada.
Tapotagem.
Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico.
Histria e exames fsicos inadequados
Hiperhidratao.
Falta de reposio de potssio.
Uso de aminofilina como tratamento central.
Demora ou no indicao de corticosterides.
Antibiticos de rotina.
Uso de sedativos.
Falta de suplementao de oxignio.
Alta precoce do pronto-socorro ou hospital.
Falta de intensificao no tratamento aps a alta.
No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando
termos como Bronquite ou Chiado no peito;
Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento;
Uso incorreto de medicaes
Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao;
No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Referncia do Programa de Asma
A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga,
menores as perdas e danos e menos gua se gasta.
86
ANGINAS
Processo Inflamatrio Infeccioso, de origem local ou
geral, da Mucosa Farngea.
SINAIS E SINTOMAS
Hipertermia
Disfagia
Aumento e Hiperemia das Amgdalas Palatinas
Linfadenopatia Cervical Anterior (sim ou no)
Orocultura c/ antibiograma
Sorologia p/ mononucleose
CLASSIFICAO
FARINGITE DIFUSA
Coriza 2 a 3 dias
Febre baixa
Mal estar geral
Adenopatia
MONONUCLEOSE
Sonolncia
Adenopatia importante
Infeco Difusa do Faringe
CANDIDASE
Eritema Difuso
Placas esbranquiadas sobre
Mucosa Hiperemiada
Paciente Imunodeprimido
ABCESSO
PERIAMIGDALIANO
Odinofagia
evoluo de 3 a 7 dias
Trismo
Sialorria
Edema e desvio de vula
AMIGDALITE AGUDA
Hipertermia
Adenopatia
TRATAMENTO DE ANGINAS
CANDIDASE
Ambulatorial
Nistatina
Sintomticos
AMIGDALITE
Ambulatorial
Antibiticos:
Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor
Lincomicina
Sintomticos
MONONUCLEOSE
Ambulatorial
Sintomticos
FARINGITE
DIFUSA
Ambulatorial
Sintomticos
ABCESSO PERI AMIGDALIANO

Hospitalar
Antibiticoterapia parenteral:
Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor
Clindamicina
Sintomticos
87
OTALGIAS
OTITE EXTERNA
Processo Inflamatrio do
Canal Auditivo Externo e
Pavilho Auricular
OTITE MDIA
Processo inflamatrio do
ouvido mdio
MASTOIDITE
Processo inflamatrio das
clulas da mastide
SINAIS E SINTOMAS
OTOSCOPIA
Hiperemia
Edema
Secreo
Otalgia
Prurido
Plenitude
Hipoacusia
Hiperemia
Diminuio da transparncia
Abaulamento da membrana
timpnica
Otorria
Otalgia
Febre
Plenitude
Vertigem
Zumbido
Otalgia
Deslocamento do Pavilho
Auricular p/ diante
Abaulamento da Regio
Retroauricular
Edema da Parede psterosuperior do C A E
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
Medicao tpica (cloranfenicol,
polimixina B, neomicina, ciprofloxacina)
Antibitico Sistmico (Amoxicilina,
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina, Roxitromicina)
Antiinflamatrio
Calor Local
88
AMBULATORIAL
Antibitico Sistmico (Amoxicilina,
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina)
Descongestionante Nasal Peditrico (Fenoxazolina, Oximetazolina)
Corticosteride Sistmico (Dexametasona, Betametazona)
HOSPITALAR
Antibioticoterapia Parenteral: (Eftazidima, Ceftriazona)
Outras alternativas: (Amoxacilina/
Clavulinato, Clindamicina)
Corticosteride parenteral: (Hidrocortisona)
Analgsicos: (Dipirona, Paracetamol)
*No (Amoxi/Clavulonato, Clindamicina)
SINUSITE
Inflamao dos Seios Paranasais com Etiologia Infecciosa ou Alrgica
COMPLICAES
ORBITRIAS
Edema inflamat.
Celulite orbital
Abcesso
subperisteo
Abcesso orbital
Trombose do seio
cavernoso
INTRACRANIANAS
Meningite
Abcesso epidural
Abcesso subdural
Abcesso cerebral
SINAIS E SINTOMAS
Cefalia
Dor facial
Secreo nasal mucopurulenta
(sim ou no )
Gotejamento ps-nasal c/ tosse
Anosmia
Edema periorbital leve
( sim ou no )
SEM COMPLICAES: RX dos seios da face (Fronto Naso Mento Naso perfil )
COM COMPLICAES: T.C. dos seios da face (axial e coronal)
TRATAMENTO
SEM COMPLICAES
Ambulatorial
Antibiticoterapia Oral
(Amoxicilina, Amoxicilina c/
Clavulanato, Roxitromicina,
Cefaclor,Sulfametoxazol,
Trimetropim, Azitromicina)
Mucoltico inalatrio
Descongestionante
Sintomticos
COM COMPLICAES
Hospitalar
Antibiticoterapia Parenteral oral
(Ceftazidima, Ceftriazona,
Clindamicina, Cefoxitina,
Amoxacilina/clavulinato,
Quinolona)
Corticide Parenteral
Sintomticos
89
SURDEZ SBITA
FATORES PREDISPONENTES
Barotraumas
Anestesia Geral
Doenas Vestibulares
Gravidez
Viroses
Distrbios Endocrinolgicos
Distrbios Hematognicos
Esforo fsico
Doenas do Colgeno
Manobra de Valsalva
Espirros Violentos
EXAMES LABORATORIAIS
Audiometria + impednciometria
Avaliao Hematolgica
Reaes Sorolgicas
Lipidograma
Curva Glicmica
TC de Crnio
RM de Meato Acstico Interno
TRATAMENTO
Pentoxifilina 400mg de 12/12h ou de 8/8h
Predinisolona 1mg/kg/dia
Aciclovir 200mg 4/4h
Vasodilatador
(Flunarizina 10mg 8/8h V.O.)
Corticosteride
(Dexametazona 02mg 6/6h E.V.)
Dextran40
(500mg + soluo glicosada a 0,5% 12/12h E.V.)
Tratamento de causas especificamente identificadas
INTERNAMENTO
90
TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Conduto Auditivo Externo
Membrana Timpnica
No molhar o ouvido
Sintomticos
Nariz
Raio X de ossos prprios de nariz
Com fratura Contatar

especialista
Sem fratura
Sem sangramento
Com sangramento
Sintomticos
Tamponamento nasal
anterior
CORPO ESTRANHO
OUVIDO
NARIZ
OROGARINGE
Otalgia
Hipoacusia
Otorria
Rinorria unilateral
Ftida (S/N)
Odinofagia
Disfagia
Sialorria
Otoscopia
CONTATAR ESPECIALISTA
Objeto animado
Objeto inanimado
Gotas de vaselina
ROLHA CERUMINOSA
Hipoacusia Otalgia
Otoscopia
Gotas Emolientes
Ambulatrio ORL
91
EPISTAXE
DISTRBIOS
HEMATOLGICOS
Doenas
Arteriosclerticas
associadas HAS
Doena Heptica
Nefrite Crnica
DISTRBIOS LOCAIS
Trauma
Infeco
Corpo Estranho
Procedimento Cirrgico
Irritantes Qumicos
DOENAS
NEOPLSICAS
Neoplasia Maligna ou
Benigna
Naso-Angio Fibroma
juvenil
OUTRAS
Alterao sbita da
Presso
Hemodilise
EXAMES
COMPLEMENTARES
Coagulograma
Hemograma
Raio X seios da face
TRATAMENTO
Correo do distrbio primrio
Tamponamento nasal anterior
CONTATAR
ESPECIALISTA
Avaliar a necessidade
de TC de seios da face
e videoendoscopia nasal
OBS.:
Tamponamento Nasal Anterior.
Introduzir na Fossa Nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou
gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o
corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a
extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona
Tamponamento Nasal Posterior (Especialista)
Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (Marocel - 2 unidades C.
Cirrgico)
92
LABIRINTITE AGUDA
Vertigem Severa, de incio sbito associada
Perda Auditiva e Nistagmo Espontneo
SEROSA
Traumatismo
Cirurgia de ouvido
Otite mdia
infecciosa
VIRAL
Parotidite
Sarampo
Etc...
BACTERIANA
TXICA
Hemograma completo
Eletrlitos
T3 /T4/ TSH/AAT
VDRL/FTA-abs
Colesterol e triglicerdeos
Curva de gllicose (GTT)
ECG com DII longo
Anticorpo antincleo
Fator reumatide
TRATAMENTO
Antiemtico(metoclopramida 10mg IM)*
Antivertiginoso (dimenidrato 50mg IM ou EV)*
Sedativo (diazepan 10mg IM)*
Hidratao
* Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas
93
PNEUMONIAS (PN)
DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS:
Tosse
Febre
Escarro Purulento
RADIOGRAFIA DE TRAX
Consolidao Alveolar
com ou sem Cavitao
LEUCOGRAMA (*)
Leucocitose maior ou
igual a 15.000 ou
Leucopenia a 4.000
Comunitria
Hospitalar
Necessita internar ?
Quando o diagnstico
feito 48 horas aps
o internamento
do paciente ou at 30
dias aps alta depois de
internao anterior
Sim
No
Tratar
Critrios Internamento
- Leucocitose > 20.000
- Maior ou igual 60 anos
- FR Maior ou igual a 30
- Confuso Mental
- Alcoolista
- Estado Geral Precrio
DPOC
Insuf. Cardaca
Neoplasia
AVC
- Insuficincia renal
- Hepatopatia
- Uso de Corticide
Moderada
a grave
Grave
Ver pneumonias I e II
Broncofibroscopia para
coleta CBA at 24 horas
aps incio tratamento
(se for disponvel)
*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil.
94
PNEUMONIAS - I
TRATAMENTO
Pneumonia
Hospitalar
Pneumonia comunitria
Ambulatrio
Pneumonias
Situaes Especficas
Internamento
Amoxacilina + inibidor de Betalactamase ou Quinolonas de nova gerao (Gatifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino).
Cefalosporina de 4 gerao
Monoterapia ou cefa de 3 +
Aminoglicosdeo ou Aztreonan
ou Imipenem+Aminoglicosideo
Orientar consulta especializada em 3 dias
Fora da UTI
Ver pneumonia II
Na UTI
Fluorquinolona (gati e Moxifloxa

cina, Levofloxacina) ou Betalactmico + Macroldeo
- Aminoglicosdeo + Ciprofloxacina ou Cefalosporina de 3 ou 4 gerao.

Antipseudomonal + Macroldeo EV ou Florquinolona (Gati, Moxi e Levofloxacina)
PNEUMONIAS - II
SITUAES ESPECIAIS
Associada Infeco Pele
Derrame Pleural
Cavitao
Afogado
Oxalicina ou Vanconicina
ou Metronidazol Targocid
Podendo associar
Aminoglicosdeo
Considerar
Drenagem Pleural
Pesquisar BK
Amoxacilina ou
Oxacilina
Cefalosporina 3
gerao +
Aminoglicosdeo +
Metronidazol
Considerar uso de
esquema para
Anaerbio
Aspirao?
Hospitalar
Ciprofloxacina associada a
Cefalosporina de 3 ou
associado a 4 gerao ou a
Aminoglicosdeo
Comunitria
Clindamicina ou Penicilina
Cristalina associado a
Aminoglicosdeo
95
PNEUMONIA COMUNITRIA EM
CRIANAS MAIORES DE 2 MESES
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Penicilina Procana Ou Amoxacilina
48 a 72h
Com Melhora
Sem Melhora
Manter Tratamento 7 A 10 Dias
Amoxacilina + Clavulanato ou Cefu

roxima ou Cefaclor ou Cloranfenicol (Medicamentos Via Oral)
MELHORA
48 a 72h
MANTER TRATAMENTO 7 a 10
PIORA
HOSPITALIZAO
TRATAMENTO HOSPITALAR
PENICILINA CRISTALINA
150.000 a 200.000 UI/Kg/dia
MELHORA
Manter Tratamento
48 a 72h
Com Derrame Pleural
PIORA
Oxacilina ou Cefalotina ou Cloranfenicol

PIORA
Casos Graves
PIORA
Toracocentese
Cefuroxima ou Cloranfenicol
ou Ceftriaxone ou Cefotaxima
MELHORA
Manter Tratamento
Oxacilina+Cloranfenicol ou
Oxacilina+Ceftriaxone ou
Oxacilina+Cefotaxima
Insuficincia Respiratria
UTI
96
Sem Derrame Pleural
PIORA
PNEUMONIA HOSPITALAR
Oxacilina (21 Dias) + Amicacina (14
Dias) ou Cefalosporina de 2 ou 3
Gerao
Piora Clnica e/ou Radiolgica (Solicitar

HC + Gasometria* )
S.Aureus resistente ?
GERME GRAM (-)
Ceftazidima + Vancomicina ou
Ceftazidima + Amicacina, 14 a 21 dias
Alternativa: Imipenem
Insuficincia Respiratria
Sem Melhora Clnica

TB Pulmonar? Imunodeficincia?
U.T.I.
* Gasometria com sinais de Insuficincia Respiratria - Indicar U.T.I.
97
EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria Clnica
Doenas Concomitantes
Hemogasometria Arterial
RX trax
ECG
Iniciar a Heparinizao
Mapeamento Pulmonar Ventilao/Perfuso

ou TAC helicoidal trax
Normal
Resultado no Diagnstico
(intermedirio ou bx. propabilidade
Alta probabilidade
Embolia pulmonar
excluda
US de compresso ou
Dupplex Scan de MMII
Embolia pulmonar
diagnosticada
Pesquisar outras
causas
Embolia pulmonar
diagnosticada
Internar
98
Internar
Anormal
Normal/no-conclusivo
TAC helicoidal do trax

Angiografia pulmonar ou US de
compresso/duplex
MMII repetidos 7 a 14 dias
Anormal
Normal
Embolia Pulmonar
Diagnosticada
Embolia Pulmonar
Excluda
TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No
Sim
Seguir estratgia
diagnstica
Existe contra-indicao
para a anticoagulao?
Sim
No
Interrupo da veia cava

inferior ou embolectomia
por cateter/cirrgica
H instabilidade
hemodinmica devido ao
TEP ou h TVP leofemural extensa?
Sim
No
A terapia tromboltica
contra-indicada ?
No
Sim
Tromblise +
anticoagulao
A condio clnica no
melhora com at 72 horas
de tratamento
Interrupo da VCI
ou embolectomia
Heparinizao plena
Heparinizao plena
A condio clnica
melhora com o tratamento
Terapia com heparina
99
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA

Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de
terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina
Suspender Heparina
Houve extenso da TVP

ou novo Trombo Arterial
No
Sim
TVP
Iniciar
Anticoagulante Oral
Interrupo da VCI, ou
Anticoagulante de ao
rpida ou ambos +
Dicumarnico
RNI est em Faixa

Teraputica ?
Sim
Continue o
Dicumarnico
Arterial
Anticoagulante
de ao rpida +
Dicumarnico
No
Ajustar dose
TROMBLISE NO TEP - INDICAES

Instabilidade Hemodinmica.
Disfuno Sistlica de VD.
TEP Macio.
TEP com Cardiopatia e Pneumopatia prvias.
TEP com diminuio de Perfuso em 1 lobo ou Mltiplos Segmentos Pulmonares.
OBS.:
1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise.
2 - A Heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise.
3 - Idade e cncer no so contra-indicaes Tromblise.
4 - A Tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno.
5 - A Angiografia deve ser feita ou no MSE ou por Puno Femural, abaixo do ligamento inguinal.
100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIO (TEP)

TEP MACIO
(Hipotenso Severa ou Hipoxemia Extrema
PS < 90mm Hg em Normotensos)
Internar na UTI j em
Ventilao Mecnica
Terapia Tromboltica
Contra-indicada ou resposta
inadequada
Reiniciar Heparinizao aps

Tromblise
Embolectomia Cirrgica
ou por Cateter
Interromper a VCI
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa
REPETIR
BOLUS
PARAR
INFUSO (Min)
VELOCIDADE DE
INFUSO ml/h
PRXIMO TTPa
< 50
5.000 UI
0+2
6h
50 - 59
0+3
6h
60 - 85
Prxima manh
86 - 95
0-2
Prxima manh
96 - 120
30
30 - 2
6h
> 120
60
60 - 4
6h
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000)
Dose 80mg Kg IV bolus
101
ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA

VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO
Fr>25/mim
Trabalho Respiratrio
7,25> pH < 7,35
SaO2<90%
FiO2> 30%
Considerar
Intubao
Sim
Contra Indicao
para VNI
No
Agitao
Glasgow < 12
Tosse ineficaz
Obstruo via area
Distenso abdominal
Vmito
Sangramento digestivo alto
Sind. Coronria aguda
Trauma de face
Cirurgia de esfago
Barotrauma no drenado
DPOC agudizado
PS/PEEP
PS=VT 6-8 ml/kg
PEEP = 6 cmH2O
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
Piora
102
EAP
CPAP= 10 cm H2O
ou
PS/PEEP
PS= VT 6-8 ml/kg
PEEP = 10cm H2O
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
Hipoxmico
PS/PEEP
PS = VT 6-8 ml/kg
PEEP8 cm H2O
Facial/Facial Total
UTI
Ps-Operatrio
CPAP7,5cm H2O
PS< 15 cmH2O
Nasal /Facial
UTI
Reavaliar em 2 Horas
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO

Paciente Sedado
1. VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal

Fr= 14-20 rpm
PEEP = 5 cm H2O
Sens. = 1-2 cm H2O
Fluxo 50-60l/ min
FiO2. p/ SPO2 > 90%
Rx de Trax sem alteraes**
Gasometria Arterial
Corrigir:
Parmetros
Ventilatrios
Metablicos
4. Modo PS/CPAP
PS = VT 6-8ml/kg de Peso
Ideal
Fr< 30ipm
FiO2 p/ SPO2 > 93%
PEEP pl FiO2 < 60%
Pa O2/ FiO2 > 200
Rx do Trax e Gasometria
Arterial
Sedao
ACM
2.Gasometria Arterial
7,35< Ph < 7,45
Pa O2 80- 100mm hg
PaCO2 35-45 mm hg
HCO2 22-26meq
SPO2 > 93%
Solicitar nova
gasometria
Melhora
**
S
S
S
Iniciar
Desmame
Estvel
3 Estabil. Hemod. sem

Aminas vasoativas
Nvel de Consc. Adeq.
Infeco Controlada
Equil. Hidroeletroltico
Sedao
ACM
Pneumotrax
Atelectasia
Infiltrado
PEEP
VPC/PEEP=5 cmH2O
N
S
PaO2/FiO2
O2< 200
Novo RX
Melhora
N
Considera hiptese de FBP
VM especifica
Avaliar respost a hemod.
Sedao ACM
Melhora
S
Considerar LPA/SDRA
VM especifica Avaliar resposta
hemodinmica/Sedao ACM
Sedao
Estrategia ventilatria
adequada
103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA

Resoluo da Causa Primaria
Iniciar Desmame
1. Sem Sedao / ECG 11

Estabilidade hemodinmica
PAS 90 mmHg
Infeco controlada
PaO2 / Fi O2 > 200
FiO2 40%/ PEEP= 5cm H2O
NO
SIM
SBT *
PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30
f/Vc < 105
Pimax > -30/Pemax > 40
DESMANE DIFICIL
MANTER SEDAO 24h
Ramsay 2-3
Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg
Fr< 35ipm
f/vc <105
N
S
EXTUBAO
OXIGNIO SUPLEMENTAR
NO
SIM
* SBT TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA

VMNI VENTILAO MECNICA NO INVASIVA
** Pimax< -20cm H2 O considerar treinamento muscular
SINAIS DE INTOLERNCIA
ANSIEDADE
Confuso
Rebaixamento do nvel de conscincia
Sudorese
Agitao
Dessaturao de O2
Descompensao Hemodinmica
Taquicardia ou Bradicardica
Hipotenso ou Hipertenso
Uso de musculatura acessria
Movimento paradoxal Toraco abdominal
VMNI
REAVALIAR EM 2 HORAS
PIORA
CONSIDERAR INTUBAO
104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO

PACIENTE NEUROLGICO
(TCE AVC Craniotomias)
Hipertenso
Intracraniana
20 mmHg
- Agitao Psicomotora
- Ausncia de Resposta Pupilar
- Escala de Glasgow
S
Ventilao mecnica
Garantir VM constante
Ventilao controlada (VC ou PRVC)
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg
VC at 12 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg
Posicionamento
Decbito elevado entre 30 - 45
Posicionamento da
cabea na linha media
(em decbito dorsal ou lateral)
Manobras fisioterpicas limitadas

PIC mx = 30 (se monitorizada)
- Aspirao (influncia direta sobre a
PIC) sedar e/ou hiperventilar
- Compresso e descompresso do
trax (influncia direta sobre a PIC)
- Drenagem
postural:
a
posio
horizontal ou de Trendelenburg um
pouco tolerada, podendo ser realizada
desde que a PIC seja monitorizada
- Estimulo
de
tosse
aps
Hiperventilao
Ventilao Mecnica:
Normoventilao
Posicionamento: Livre
Hiperventilao
VC 10 a 12 ml/kg
Desmame do Respirador:
Aps reduo da Presso Intracraniana
Estabilizao do quadro clinico
105
VENTILAO MECNICA EM DOENA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente
Oxigenioterapia
Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2

sem HIC, ICC, Arritmia
N
Avaliao Clinica
Manter oxigenioterapia
Ventilao mecnica no
invasiva - VMNI
Ventilao mecnica
VCV ou VPC - Sedao

Fluxo de Rampa Descendente
Fr 12/min
Fluxo Inspiratrio > 60l/min
PEEP= 80% do Auto-PEEP
VT= 5 A 7 l/kg
Presso Plat < 35 cm H2O
Relao I: E > 1:3
Avaliao Clinica
Nvel de conscincia do paciente
Padro Respiratrio
Critrios para utilizao de VMNI

Paciente colaborativo
Desconforto respiratrio com Dispnia moderada a severa / Fr < 35
Utilizao de Musculatura Acessria
Estabilidade Hemodinamica
Nvel de consc. rebaixado por Hipercapnia
sem instabilidade Hemodinmica
106
Critrios para IOT

Glasgow 8, agitao, no colabora
tivo com VMNI
PCR
Hipersecreo Pulmonar
VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO
ESTRATGIAS :
Hipercapnia Permissiva: PaCO2 at 55 mmHg em
neonatos e PaCO2 80 mmHg e pH 7,15
Volume Corrente entre 6 e 8 ml/kg
Presso Mxima 30 cmH2O 55 mmHg 80
mmHg ou 88% SpO2 95%
ELEVAO DO CO2
20-60
2 a 15-45
15-40
10-35
DESSATURAO
< 6m
6m
2-5 a
>5a
PARMETROS INICIAIS:
Modo: A/C
Ciclagem: Volume Controlada ou Presso
Controlada Ciclada a Tempo PEEP e FiO2: Obter
a PEEP otimizada para Sat. Entre 88% e 95%
com FiO2 0,6 Tempo Inspiratrio: 0,4 a 0,75
(Lactentes) a 0,9 1,2 seg.(Escolares e )
Freqncia Respiratria:2/3 da FR fisiolgica para
a idade Trigger a fluxo: Ajustar para diminuir
esforos/evitar Auto Ciclagem.
REAVALIAES:
Posio do sensor de oximetria
Posio e Patncia das Vias de Ventilao (Tubo
Traqueal ou Traqueostomia)
Verificar de ventilao simtrica e descartar
pneumotrax;
Verificar funcionamento correto do ventilador;
Verificar vazamento do sistema e/ou Tubo Traqueal
107
VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA)

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)
LPA - PaO2/FiO2 < 300
SDRA - PaO2/FiO2 < 200
Infiltrado bilateral difuso
Presso capilar pulmonar < 18
VENTILAO MECNICA INVASIVA
Modalidade: VPC
VC 6 ml/kg Plat 30cmH2O
PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV)
Fr entre 12 e 20 rpm
FiO2 p/ SatO2 >90%
pH 7,20-7,25
S
Manter
Presso de plato 30cmH2O
TGI - Insuflao
do Gs Traqueal
FiO2 60%
SatO2 > 90%
Desmame:
Manter valor da PEEP (PS equivalente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
S
N
Manobra de Recrutamento
Alveolar - RA.
FR/VC>100
PS p/ VC e
FRA adequado
Repouso musc.
Melhora
S
N
PS de 2 cmH2O em 2
cmH2O at 10 cmH2O
Manter a PEEP 10cm H2O
Suspender RA
Manter PEEP.
Manter PEEP
FR/VC > 80
N
VMNI ps extubao
Manter Delta Pressorica
Manter PEEP
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis

hemodinamicamente
Manter Paciente Curarizado
Ateno
Auto PEEP
Alteraes Hemodinmicas
108
Melhora
Melhora
Extubao
Posio Prona + Recrutamento

Aveolar - RA
Indicaes
PaO2//FiO2 > 200
PAM 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico)
Padro respiratrio regular
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO

Sedao e Curarizao
Higiene Brnquica
Verificar vazamentos em circuitos
Monitorizar:
SatO2, PA, FC e Ritmo Cardaco
Homogenizao do Parnquima Pulmonar

CPAP = 35 -40 cm H2O por 30
FiO2 = 100
Vol. Controlado VC = 4-5ml/kg
Pausa Insp.2(p/ verificao plat)
Fr= 10 -12 ipm
Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps homogenizao PEEP =0

Progressividade os nveis de PEEP
de 2 em 2cm H2O, aguardar 1 em cada
novo nvel de PEEP medir
Complacncia Pulmonar
Interromper o processo quando a complacncia cair ou a presso de plat

exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada somando-se 2cm H2O ao valor da PEEP que
determinou a melhor complacncia
(melhor VC com menor pico de presso
Insp.)
Contra Indicaes/ Critrios de excluso:

Instabilidade Hemodinmica (PAM 140 hpm/ arritmias)
Hiperteno Intracraniana
DPOC
Ocorrncia de Pneumotrax e Fstula Bronco-pleural at
pelo menos 48 hs
Situaes onde est contra-indicado Hipercapnia
Complacncia =
VC
Plat - PEEP
109
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO

Instabilidade Alveolar
SDRA (fase inicial)
Hipoventilao Alveolar
Atelectasias
N
Ventilao Convencional
Estratgia Protetora
Determinao:
Instalao da PEEP Ideal
Manobra de Recrutamento Alveolar (RA)
Paciente Sedado/Curarizado
Mod.: PC (limitada em 50 cm H2O)
PEEP = 30 cm H2O 2
P Insp = 15 cm H2O
Contra Indicaes/Critrios de excluso

Hipertenso Intra-Craniana
Fstula Bronco-Pleural
DPOC
Pneumotrax
Pneumonia
Modalidade: assistida controlada
VC = 7 ml/kg
PEEP para FiO2 60% sem rep. Hemodinmica
PaCO2 entre 25 e 38 mmHg
Presso Max. das vias areas at 30 cm H2O
Sem manobra de RA
Estratgia Protetora Pulmonar
Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV
VC < 60ml/kg
PEEP 2 cm H2O acima do P. flex. Inf. da curva P x V
PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O
Presso mx. das vias areas limitada em 40 cm H2O
Manobra de RA
Monitorizar antes e depois do RA:

VC (registrar)
Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP
SatO2 (registrar)
AP (registrar)
Alteraes Hemodinmicas
Repetir a manobra de RA a cada 4 h
ou sempre que despressurizar o
Sistema Respiratrio
Durao: 24 h
Melhora de PaO2 e da
Imagem Radiolgica
N
Por 60 intervalo de 60
Repetir RA por 2 cada 4 h ou
sempre que despressurizar o Sis
tema
Durao: 24 h
110
Suspender RA
Manter valor da PEEP
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO

INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)
PaCO2 > 50 mmHg
Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado
Higiene Brnquica prvia
FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia
Colocar conector de Traqueostomia entre a cnula endotraqueal e extenso do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traquia =

42 cm da cnula endotraqueal ou 20 cm da cnula de traqueostomia
Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2 cm acima da carina)
Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector

Fluxo de O2 = 2 a 61/min
Alternar parmetros da Ventilao Mecnica

Monitorar Ventilao Mecnica e sinais vitais
Desligar TGI aps 1 hora

Colher Gasometria Arterial
Sucesso da TGI?
(PaCO2 < 50)
Repetir TGI
aps 6 horas
Materiais Necessrios
Sonda de Aspirao n 6 a 8 estril
Conector de cnula de traqueostomia (c/ orifcio
p/ aspirao)
Esparadrapo ou similar
Cortaplast
Umidificador de parede + extenso
gua Destilada Estril
Fluxmetro de O2
Ventilao
Convencional
Critrios de Interrupo:
Instabilidade Hemodinmica ( exagerado da
FC e/ou PA, abrupta da SatO2)
Cuidados
Hiperinsuflao
Pulmonar
Vigilncia
continua da Ventilao Convencional
No fazer manobras de Recrutamentos
Alveolar durante TGI
Parmetro da Ventilao Mecnica (VM)

Pinsp. Limitada a 35 cm H2O
PEEP fisiolgico
VC em torno de 5 ml/kg
FiO2 < nvel possvel
111
DOR ABDOMINAL AGUDA

DOR ABDOMINAL
Difusa
Localizada
Abdome Agudo
Sem Abdome Agudo
Instvel
Estvel
Suspeita Especfica
Suspeita diag.
inespecfica
Rotinas pr-operatrio
Exames Apropriados
Rotina de Exames (*)
Tratamento Especfico
Diagnstico
Exames Especficos
Sem diagnstico
Videolaparoscopia
DOR ABDOMINAL
1 Deite o paciente
2 Acalme
3 Anamnese e exame fsico silmutneos
4 Sedao da dor: se dor forte
(*) Rotina de Exames

Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia
(US) de abdome total (aps ver RX.)
Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.)
Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do
quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado.
Mulher fora da idade frtil
Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
112
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

1) Hipocndrio D
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Abscesso heptico
Hepatites
Neoplasias: de
estmago, clon,
vescula e vias
biliares, fgado e
pncreas
2) Fossa ilaca D
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo
renoureteral
Neoplasia de clon
3) Hipogstrio
4) Epigstrio
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo vesical
Neoplasia de clon
e bexiga
Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
Esofagite
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Neoplasias de
esfago, estmago
e clon
6) Fossa ilaca E
5) Flancos D e E
Infeco urinria
Clculo
renoureteral
Patologias
ginecolgicas
Pielonefrite
Neoplasia de clon
7) Hipocndrio E
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Pancreatite
Neoplasias de
estmago e clon
Abscesso esplnico
Diverticulite
Neoplasia de clon
D. inflamatria
(Crohn/ Retocolite)
Patol. ginecologicas
Clculo renoureteral
Infeco urinria
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar abdome agudo cirrgico
Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo
Afastar doenas clnicas que matam
A rotina de exames visa a no deixar descoberto doenas

graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e
migrar.
A vscera acometida pode estar localizada em regio
topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede
abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida
geralmente est na localizao correspondente em que a dor
passou a se localizar aps a migrao.
ROTINA DE EXAMES
1 Hemograma completo, TGO, TGP, amilase
2 EAS
3 Ecografia abdominal superior ou total.
113
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

Colecistite
Clica Biliar
Colangite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Cirurgia?
Pancreatite
Esofagite
Gastrite
lcera Pptica
Hemograma
Amilase
RX de trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Glicemia
Clcio
Eletrlitos
Uria/Creatinina
Afastar doenas
cardiovasculares
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Total
Bilirrubinas
TGO/TGP
Apendicite
Hemograma
RX de Abdome AP
US Abdome Plvico
Apenas se o
diagnstico no
estiver claro
Rotina de exames
pr-operatrios
Diverticulite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Total e
Pelve
TC/de Abdome
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios*
Cirurgia?
Persistncia de dor?
Rotina de exames
pr-operatrios
Rotina de exames
pr-operatrios
EDA
Tratamento Clnico
Adequado
Angina
IAM inferior
Aneurisma de Aorta
ECG
CPK/CK-MB
US Abdome Superior
CONSIDERE APENAS EM SITUAES DE DVIDA:

1 - Se no h histria de d. Pptica Prvia
2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal.
3 - Se na histria h patologia de vias biliares como diagnstico diferencial
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar Abdome Agudo Cirrgico.
Afastar doenas clnicas que complicam
com Abdome Agudo.
Afastar doenas clnicas que matam.
ROTINA PR OPERATRIA:
Hemograma Completo
Glicemia
Creatinina
Coagulograma.
EAS
Ecografia Abdominal Superior ou Total.
Parecer Cardiolgico
114
OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUO
Peristaltismo
Reflexos Nervosos
Clicas
Distenso
Trauma de
Parede de Ala
Vmitos
Aumento do Contedo
Lq. e Gasoso
Distrbios
Hidroeltrolticos
Edema
Aumento de Atividade
Bacteriana
CHOQUE
Presso Intra Luminar
Angulao
Endotoxinas
Exotoxinas
Perturbao Vascular
Sofrimento de Ala
Passagem de Produtos Txicos e
Bactrias para a Cavidade Peritoneal
Necrose
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS
Aumento da Tenso
Abdominal
leoparaltico
Dor Abdominal
Nuseas e Vmitos
Falso Abdome Agudo
Abdome Agudo
Investigar causas
Extraperitoneais e
Pseudoperitoneais:.
Pneumonias, Infarto,
Aneurismas, Alteraes
Metablicas, Intoxicaes,
Leucoses, Doenas
Hematopoticas (Anemias)
Revises sistemticas das

possveis causas orgnicas
e externas
OBS:
Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque;
Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples
em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos.
Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a
necessidade.
115
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Exames Complementares
Apendicite Aguda
Colecistite Aguda
lcera Perfurada
Tratamento
Cirrgico
Tratamento
Conservador ou
Cirrgico
Tratamento
Cirrgico
Pancreatite Aguda
Tratamento Conservador
(Clnico)
Piora clnica
Melhora clnica
Avaliar necessidade
de Cirurgia
Manter
Ver Critrios
OBS:
Prevenir o choque
Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
116
PERITONITES
PRIMRIA
SECUNDRIA
Fisiopatologia
Hospedeiro imunologicamente debilitado
Geralmente 01 Bactria
Provvel via hematognica
Via ascendente no sexo feminino
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo
Inflamatrio
Aderncias
Absoro de Fatores
Txicos
Irritao das
Terminaes
Nervosas
Bloqueio
Dor
Peritonite Localizada
Exsudao
Perda de
Plasma
Edema de Ala
Perda de Lquido
Obstruo
Intestinal
leo
adinmico
Seqestro de
Lquidos
Hipovolemia
Falncia
de rgos
CHOQUE
117
DIARRIA AGUDA
PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa
- Ausncia de febre
- Fezes sem muco,
pus ou sangue
- Diarria Aquosa
Grave (muitos
episdios diarricos
com desidratao)
- Tipo: gua de
arroz
- Diarria com
sangue e pus
- Toxemia
- Dor Abdominal
- Puxo e Tenesmo
- Diarria com
sangue
- Ausncia de
Toxemia e Febre
- Diarria Aquosa
ou Sanguinolenta
+
- Uso recente de
Antibitico
Apresentao mais
freqente no PS
Etiologias
- E. Coli
- Clera
Etiologias
- Shigella
- Salmonella
- Yersinia
- Campylobacter
Etiologia
- E. Coli nteroHemorrgica
Etiologia:
- Toxina do
Clostridium
Difficile
Etiologias
- Vrus
- E. Coli
- Produo de
Toxinas
- Colher eletrlitos e
funo renal
- Pesquisar Clera
se caso suspeito
- Colher exames
gerais
- Coprocultura
- Avaliar
necessidade de
Hemocultura
- Colher
Hemograma
- Coprocultura
- Pesquisa de
Leuccitos nas
fezes negativa
Pesquisa da
toxina do
Clostridium
Difficile
Tratamento de
suporte (*)
- Reidratao vigorosa
- Se epidemia de
Clera:
antibioticoterapia
(*) - Tratamento de Suporte

1 - Dieta sem leite ou derivados
2 - Soro Oral
3 - Hioscina 20 mg/ml
118
- Hidratao
- Suporte Clnico
-Antibioticoterapia (**)
Tratamento de
Suporte (*)
- Suspender
Antibiticos
- Metronidazol ou
Vancomicina oral
apenas para
quadros graves
(**) Antibiticoterapia Oral

1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h
2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h
3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h
4 Metronidazol 250mg 8/8h
5 Vancomicina 200mg 8/8h
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS

ESTO PRESENTES?
1 Diarria grave: T > 38,5,
dor, > 06 ejees/dia, sanguinolenta, desidratao
2 Doena de Base Grave:
Comorbidades, SIDA, ImunoDeprimido, Transplante.
3 Idoso > 70 anos
NO
SIM
Hidratao e Sintomticos(loperamida)
Resoluo
maioria
pacientes
EXAMES
COMPLEMENTARES
1 Coprocultura
2 Leuccitos fezes
3 Toxina do C. difficile
Doena persiste
por mais de 7-10
dias ou piora
Considerar prescrever
Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Requerer Internao, Hipoten

so, Imunodeprimido
2 Pesquisa de Leuccitos positiva
3 Febre, Dor Abdominal, Diarria Sanguinolenta
119
PANCREATITE AGUDA I
EXAMES
TRATAMENTO
Hemograma
Uria/Creatinina
Sdio/Potssio
Glicemia
Transaminases
Fosfatase alcalina
Clcio
Repouso absoluto
Dieta zero
Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos
Sedar a dor
Tratamento de alteraes hidroeletrolticas
Inibidores da bomba de prtons
Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes
Observar dbito urinrio e PVC
Identificar e tratar a hipovolemia
Identificar e tratar a oligria
Antibiticos*
Protenas totais e fraes

LDH
Amilase
Gasometrial arterial
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981)

PANCREATITE NO-BILIAR
PANCREATITE BILIAR
admisso
admisso
1. Idade > 55 anos
1. Idade > 70 anos
3
3
2. Nmero de leuccitos > 16.000mm
2. Nmero de leuccitos > 18.000mm
3. Glicose > 200mg/dl
3. Glicose > 220mg/dl
4. TGO > 250UI/L
4. TGO > 250UI/L
5. LDH > 350UI/L
5. LDH > 250UI/L
Durante as 48 horas iniciais
Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito
6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento no BUN > 5mg/dl
7. Aumento da uria > 2mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl
9. PaO2 < 60mmHg
9. Dficit de base > 5mEq/L
10. Dficit de base > 4mEq
10. Sequestrao hdrica > 4 litros
11. Sequestrao hdrica > 6 litros
Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%.
PANCREATITE AGUDA GRAVE
(Insuficincia de rgos e Sistemas)
RGOS/SISTEMAS
DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA
PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e

droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/
fibrilao. PCR.
IAM.
Pulmonar
Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP >
5cm H2O.
Renal
Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao.
Neurolgico
Glasgow < 6 ( sem sedao).
Hematolgico
Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000.
Heptico
CIVD.
Gastrointestinal
BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL.
LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas
unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite
necrotizante. Perfuraes intestinais.
ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
Cardiovascular
120
PANCREATITE AGUDA II
*GRAVE
(Diagnstico clnico)
Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US
D o diagnstico
Estvel Ictrico
Bilirubina > 1,7mg
US
com outros achados
Hidratar
dbito urinrio > 50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia
Deteriorao rpida do estado geral
Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias

biliares, clculo de
coledoco ou ictercia
Colelitase sem dilatao ou

Clculo em Coledoco
Normal ou achados
Pancreticos
Tratamento clnico
Colangioressonncia
TC
Colecistectomia
na mesma internao
aps melhora
Outros
achados
Normal
Clculos,
scaris
(-)
Tratamento
Apropriado
Tratamento
Clnico
Tratamento clnico
investigar etiologia
e complicaes
(+)
Tratamento
apropriado
Papilotomia +
Colecistectomia na
mesma Internao
( + ) = Achado Anormal
( - ) = Normal
121
ICTERCIA
Hemoltica
Hepatocelular
Obstrutiva
Dvida
Internar, Investigar
Fase Aguda Aghbs,

Anti-HBC IgM, HVA
IgM, Anti-HCV
US
Cintilografia
Fgado e Vias Biliares
No h Dilatao ou
Dilatao IntraHeptica
Dilatao total vias

Biliares
Obstruo
Colngio ressonncia
CPRE
Ver tipo de Dilatao
Obstruo
(+)
Tratamento adequado
Investigao como
Hepatocelular
(+) = Achado anormal

(-) = Normal
EXAMES
Hemograma/plaquetas
Sumrio de urina
Amilase
Tempo de Protrombina
Transaminases, Gama GT
122
(-)
MEDIDAS GERAIS
Venclise
Sintomticos
Vitamina K 10mg/ dia
COLANGITE
US de Abdome
Superior
Clculo
Papilotomia
Endoscpica de
Urgncia
Tumor
S/ Clculo
Drenar o Coledoco
CPRE
Colangio Ressonncia
Colngio
Percutnea
(+)
No conseguiu retirar
o Clculo
(-)
Laparotomia para
desobstruir o
Coledoco
EDA
(-)
Cintilografia
(+)
Tratamento Apropriado
1- Tratamento cirrgico
2- Antibioticoterapia
3- Manter diurese > ou = 70ml/hora
4- Estimular diurese
5- Proteo mucosa gstrica
6- Tratar alteraes hemodinmicas
Colangite txica: Desobstruir
Aps estabilizao 12 a 24h:
Clculo e/ou scaris Papilotomia
Tumores e ou estenoses Descompresso Transparietal Tratamento Apropriado
Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan)
Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80)
Bloqueador H2
Intra-Cath Hidratao
SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos)
Sonda Vesical
Dbito Urinrio > 70ml/h
Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5
PaO2 > 70
Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas,
Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes
Tratamento Apropriado, Drenagem
(*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
123
INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia
heptica aguda
Insuficincia heptica
crnica agudizada
Investigar:
Viroses
Drogas: Halotano,
Paracetamol,
Tetraciclinas
Fgado Gorduroso da
Gravidez, Sepse
Hidratao:
Diurese>70ml/h
Provocar Diarria
cida (Acima 3
dejees dia)
Esterelizar Flora
Intestinal
Exames:
Hemograma completo
*Dosar eletrlitos
(Na-K-Mg-P), Uria,
Creatinina glicemia, TP,
TGO, GamaGT, PT e
Fraes, Bilirrubinas, FA
Atividade de Protrombina
Investigar e tratar*
Peritonite espontnea
afastar
hepatocarcinoma
Infeco urinria ou
Infeco respiratria
Raio X trax PA e
Perfil
Hemograma
Urina tipo I e
Urocultura
Hemorragia digestiva
alta ou hemorragia
digestiva baixa
Estabilizar
paciente
Ascite?
Detectada clnica ou
ultra-som
Introduzir
Antibioticoterapia
Apropriada
SIM
Endoscopia digestiva alta

ou reto/colonoscopia
NO
Manter Hb>10
Puncionar
Pesquisar quantidade
de clulas no lquido
Ingesto de drogas
Alteraes metablicas
Insuficincia renal
Dosar nvel srico quando
histria sugestiva
Evitar drogas
hepatotxicas
O2 sob cateter
Oximetria de pulso
Corrigir alteraes:
hemodinmica,
eletrolticas e
cido-bsicas
Manter albumina 3,5
K4
Repor Vit K
Esterilizar flora intestinal
Provocar diarria,
3 dejees dirias
Introduzir
Antibioticoterapia
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE

GRUPOS:
Bilirrubinas (mg/dl)
Albumina (g/dl)
Ascite
Alteraes neurolgicas
Estado nutricional
< 2.0
> 3.5
No
No
Bom
2.0 - 3.0
3.0 - 3.5
Facilmente controlvel
Leves
Regular
> 3.0
< 3.0
De difcil controle
Acentuadas
Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por
sangramento.
124
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO

Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose.
Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data
da ltima evacuao.
Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV).
Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao
abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio,
Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado
Nenhum fator precipitante

aparente
Tratar o(s) fator (es)

precipitantes
Paracentese Diagnstica
Avaliar necessidade de outros
exames
Lactulose
Enema retal com lactulose a 20 ou 30%
Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3
evacuaes
Quadro Neurolgica
Atpico
Doena intracraniana
Encefalopatia txica
Encefalopatia
Metablica
TC de Crnio e/ou
Lquor
Funo renal normal associar neomicina

Pouca resposta lactulose
Funo renal alterada associar metronidazol
125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I

antes da Endoscopia
EDA*
Diagnstico local e doena
No diagnostica local
Persiste com Sangramento
Arteriografia
Endoscopia
Teraputica
Endoscopia no
Teraputica
(-)
(+)
Sucesso
Tratamento Clinico
Tratamento Clinico
Omeprazol 0,7-3,3
mg/kg/dia de 12/12hs
Observar Indicaes
de Cirurgia **
Tratamento
Apropriado
Cintilografia
(+)
(-)
Tratamento
Apropriado
Tratamento
Clnico
Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
** INDICAES DE CIRURGIA:
-pac. Portador de Ca com hemorragia;
-pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao;
-pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos
endoscopicamente)
-pac. Portador de sangue raro
-pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb > 8
-pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina

(Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora.
(+) encontrou sangramento local
( - ) No encontrou
126
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II

HIPERTENSO PORTAL
Monitorizar e
estabilizar o Paciente
Endoscopia digestiva alta
Varizes
Fundo Gstrico
Esfago
Continua
Sangrando
Escleroterapia
Continua
Sangrando
(-)
(+)
Internar
Passar balo
SengstakenBlackmore
Hystoacril
(+)
Indicaes de Cirurgia
de Urgncia
(+)
Octreotida
1mcg/kg em 5 min seguida
de 1mcg/kg/hora at 5 dias
(-)
Escleroterapia
ambulatorial.
Observar
complicaes
Continua Sangrando
( + ) persiste
( - ) parou de sangrar
Balo de Sengstaken
(-)
Escleroterapia
hospitalar
Cirurgia
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM

Idoso (>60 anos)
Comorbidades
Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia)
Hipotenso ou choque
Transfuso = unidades
Paciente internado antes do sangramento
Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO

DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA
Estigmas (Class. Forrest)
Sangramento arterial ativo (spurting) F-I
Aproximadamente 100%
Vaso visvel no sangrante F Iia
At 50%
Coagulo aderente, no sangrante F IIa
30 35%
Ulcera (sem outros estigmas) F # C
10 27%
Ulcera base limpa / F III
128
Risco de ressangramento sem terapia endoscpica
<3%
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Macia
Sim
No
Monitorizar e Estabilizar o paciente
Toque Retal
Toque Retal
Retossigmoidoscopia
(-)
EsfagoGastroendoscopia
(-)
Retossigmoidoscopia
(-)
Arteriografia
(-)
Colonoscopia
(+)
Tratamento
apropriado
Investigao
ambulatorial
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
Octreotide
1mcg/kg em 5 min, seguida de
1mcg/kg/hora at 5 dias
Parar de
sangrar
Tratamento
apropriado
(-)
Cintilografia Hemcias
marcadas
(-)
Enema opaco
(-)
Tratamento
apropriado
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
INDICAES DE CIRURGICA:
Sangue Raro
Neoplasia
Necessidades de Transfuso de
Sangue de 8/8 horas
Sangramento com obstruo ou
perfuso
Sangra, pra, sangra.
Manter tratamento, Observar

indicaes de cirurgia.
129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA

HISTRIA E EXAME FSICO
RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
ENDOSCOPIA ALTA
(-)
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA
(+)
TRATAMENTO
(-)
(+)
TRATAMENTO
OPO 1
OPO 2
COLONOSCOPIA
APS PREPARO.
PESQUISA COM
HEMCIA MARCADA.
(+)
ANGIOGRAFIA.
(-)
COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da

Leso e Experincia do Servio.
130
HEMATOQUEZIA
MENOR QUE 35 ANOS.
MAIOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA.
AVALIAO
COLNICA.
OPO 1
COLONOSCOPIA.
OPO 2
SIGNOIDOSCOPIA
E ENEMA-OPACO.
MELENA
131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO

Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos,
prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago
Estmago
Retirar imediatamente
por Endoscopia
Digestiva Alta.
Tentar retirada de
moeda com Sonda
Imantada.
Retirar Baterias e
Objetos Ponti Agudos
RX
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 3325-4081
132
No
passou
Remoo por
endoscopia
digestiva alta
Distal ao estmago
Controle Radiolgico aps 4

semanas.
Com
sintomas
ou
permanece
no
Intestino
Delgado
5 dias
Sem
sintomas
Bateria
no
mesmo
local do
clon
por 5 dias
Consulta
cirurgia
Colonoscopia
para retirada
corpo
estranho
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados:
Concentrao do agente
pH do agente
Quantidade ingerida
Presena de sintomas
Apresentao do agente:
(em grnulos mais grave)
Ausncia de leses orais
no exclui dano mucoso
Hidrxido de sdio,
Fosfato de sdio,
Carbonato de sdio,
cido sulfrico,
Hipoclorito de sdio,
cido clordrico,
Componentes habituais
de detergentes,
Produtos de limpeza,
Sabo lquido
(mquina de lavar),
Clinitest.
No fazer lavagem,
induo de vmito,
uso de carvo
ativado
No dar lcalis ou
cidos para
neutralizar
custico (leso
exotrmica da
mucosa)
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 33254081
PLANTO
BRONCOESOFAGOLOGIA
Dieta zero e
hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas.

Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia
Sem leso no esfago ou

estmago
Leso de 1 grau
Leso de 2 ou 3 grau
Comear dieta via oral.

Aceitando dieta,
clinicamente bem
Observar 24-48 horas

no hospital.
Comear dieta.
Clinicamente bem
Cirurgio na sala
de endoscopia.
Deciso: esfago e/ou
estmago com tecido vivel
Alta
Sim
Gastrotomia
Omeprazole
Antibiticos
(controverso) se usar
fazer ampicilina por 14 dias.
No usar corticide
EED (Estudo Radiolgico Esfago)
(Estmago e Duodeno) com 21 dias
para avaliar estenose
Dvida
Explorao
cirrgica
com 24-36
horas
antibiticos
133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
- Macicez mvel presente
- Piparote positivo
Achados da histria e exame fsico
Ausncia de Edema de membros inferiores
Presena de Edema de membros inferiores
Parecentese Diagnstica
Etiologias mais provveis:

-Tuberculose
-Neoplasia
-Peritonite secundria
Solicitar inicialmente
-Albumina no Lquido Asctico
-Contagem de clulas total e
diferencial
-Cultura (inocular beira do
leito)
Etiologias mais provveis:

-Cirrose
-ICC
-Nefropatia
Albumina Srica Albumina Lquido Ascitico
134
1,1 g/dl
1,1 g/dl
Ascite sem
Hipertenso Portal
Ascite com
Hipertenso Portal
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA

Sintomas precoces ou leves
Incio: 6 a 48h.
Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto
abdominal, diarria, insnia, pesadelos,
taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica,
hostilidade, dficit na concentrao e memria.
DIAGNSTICO
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h.

Tremores, sudorese, taquicardia, agitao,
alucinaes, idias delirantes, convulso,
alterao de conscincia.
TRATAMENTO
Uso de vitaminas
Sedao
Tiamina 100mg, IM,

antes ou durante
Hidratao +
Tiamina,
50mg, VO, por 10
dias +
Polivitamnicos
Hidratao
Anticonvulsivante
Sem histria de
convulso ou
apenas durante
abstinncia prvia
Benzodiazepnico
Histria de
convulso no
relacionada
abstinncia prvia
Fenitona
Em caso de desorientao
franca, ataxia,
nistagmo ou
oftalmoplegia:
Tiamina 50mg,
IM + 50mg, EV + 50
a 100mg VO por 10
dias.
Abstinncia severa
presente ou predita
Ingesto diria alta por vrias semanas,
abstinncias prvias severas, alucinao,
convulso ou Delirium Tremens
Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at
sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar
dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no
dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada
dia.
Abstinncia
moderada
Nenhuma histria de abstinncia
severa, ingesto < 1 semana
Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas,

seguido aps controle dos sintomas, por
Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
Abstinncia leve
Ingesto mnina e
recente
Observar
OBS.:
1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve;
2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at
sedao leve);
3. Observar a possibilidade de outra droga associada;
4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS

ASSINTOMTICA
SINTOMTICA
O.H.D. Orientaes
Higinico Dietticas
Sem Complicao
Sintomticos,
Formadores de Volume
Com Complicao
Tratamento
Clnico
Tratamento
Cirrgico
ABSCESSO ANORRETAL
137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA

AGUDA.
CRNICA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO:

Inciso e Curetagem ou Marsupializao.
Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA

O. H. D* +MEDICAO TPICA
II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
SIM
REFORO DA O.H.D.
NO
TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento

MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide
ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado.
EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que
apresentem.
Enviar material para estudo Histopatolgico.
O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
138
HEMORRIDAS
EXTERNAS
Assintomticas
O. H. D
INTERNAS
Trombose
Sintomticas
Correo do
Ritmo Intestinal
Tratamento
Cirrgico
1 CRISE
O. HD +
Calor Local
AntiInflamatrio
Tratameto o. HD.
associado ou no ao
tratamento local
durante 8 a 12
semanas.
2 CRISE
Retirada do
Trombo do
Mamilo sob
Anestesia
local.
Recorrncia dos
Sintomas com
Ritmo Intestinal
Normal.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas

Esclerose quando 1
grau, naqueles que
no permitem,
apreenso p/ ligadura
elstica.
Pseudo
Estragulamento
Hemorroidrio.
Ligaduras
Elsticas
em Hemorridas
de 1, 2 e 3
grau c/ mamilos
passivis de
apreenso.
No responsivos
aos tratamentos,
assim com o 4
grau ou 1 2 e 3
graus com grande
componente
externo.
Tratamento
Cirrgico
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN

As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos).
Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
139
FECALOMA
TOQUE RETAL E
RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea
Fezes Pastosas ou
Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D + Programa de
Reeducao Intestinal
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
Havendo recorrncia
apesar de o paciente
seguir as orientaes
estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
140
VOLVO
AVALIAO CLNICA,
RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sem sinais de
perfurao ou isquemia.
Sinais e Sintomas de
Perfurao (Peritonite).
Esvaziamento
Endoscpio.
Tratamento
Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou
Colectomia.
Irrigao atravs de sonda com 200ml de

Soro Fisiolgico de 2/2 hs.
Colostomia
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a

situao clnica permita.
Preparo Ambulatorial do Paciente para

Cirurgia.
Sepultamento
do Coto Retal
(Hartmann.)
Fstula
Mucosa.
(Rankin.)
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
141
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

AUMENTO DE URIA E CREATININA
Histria clinica detalhada (Anti-inflamatrio; Contrastes)
Exame Fsico Cuidadoso (Toque Retal; Bexigoma)
Exames Sricos e Urinrios iniciais.
EAS
Hemograma
NA, KCl Mg e Fsforo
Clcio
CPK
Acido rico
Eletrocardiograma
RX Trax e Abdome
ECO Vias Urinrias
Pr Renal
Doena Renal Intrnseca
Ps Renal
Melhora
com
volume
Urinlise
Exames Sricos
Outros exames
Corrigir a
obstruo
rapidamente
Doenas de
Grandes Vasos
Trombose Artria Renal

Ateroembolismo
Trombose de Veia Renal
Doenas de
Pequenos Vasos
Glomerulonefrite
SHU / PTT*
HAS acelerada
Maligna
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica)

*PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
142
Necrose Tubular
Aguda
Doena Aguda
Tbulo-Intersticial
Isqumica
Toxinas Endgenas
Toxinas Exgenas
Nefrite Intersticial
Pielonefrite
Bilateral
INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas
as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um
episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou
doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou
estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia
miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho
percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura
positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO

PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher**
Homem
EAS
Tratamento*** (7 dias) Avaliao
urolgica ambulatorial
Tratamento*** (3
dias)
Cura
No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica

**Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata.
Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma.
Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial.
***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim.
Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
143
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO

PACIENTE SINTOMTICO*
Hemograma
EAS
Urocultura
Quadro sintomtico
leve
Tratamento Oral**
10-14 dias
Avaliao Ambulatorial
pelo Urologista
Quadro
sintomtico grave
Tratamento venoso***
48-72 h
Com melhora
clinica
Manter tratamento
por 14 dias
Sem melhora
clnica
Encaminhar para servio

tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente.
** Preferencialmente quinolona.
*** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e
Imipenem+cilastatina.
144
CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia
diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos.
O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma:
- Dipirona 03 mL
EV - Hioscina 02 mL
- gua destilada 10 mL
IM
- Diclofenaco sdico 75 mg
A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema.
Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide.
Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conservador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.
HISTRIA/EXAME FSICO
Sintomas Caractersticos
Duvidosos
Analgesia
EAS/RX de abdome/USG
ITU associada, Hidronefrose

moderada a severa ou dor
refratria
Abordagem
Intervencionista

TC Helicoidal sem contraste
Clculo ureteral
Sem infeco, dilatao leve, ou

ausente e Dor controlada
Clculo < 6mm
Observar por 4 semanas

(com analgesia via oral)
Resoluo
Espontnea
Clculo > 6mm
Hospital Tercirio
(Ambulatrio)
No Resoluo
145
HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal
clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente
curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas
ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
Hematria
EAS + Urocultura
Infeco
Creatinina + pesq.
anemia falciforme
Seguimento
Urografia Excretora
Anomalias congnitas
Ambulatrio de Urologia
Litase
Ao PS Urologia
Alterao de vias excretoras
Massa renal
Ecografia
Normal
Ambulatrio de
Urologia
146
Cisto simples
Massa slida
FIM
Ambulatrio de
Urologia
HEMATRIA MACIA
Estabilizao hemodinmica do paciente
Encaminhar para servio tercirio para

avaliao Urolgica de emergncia
SVD Sonda Vesical de Demora 3 vias
e irrigao contnua com SF gelado
Cistoscopia com drenagem de cogulos e cauterizao
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstruo da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua
complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via
excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a
passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita
cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames
de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser
submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos
exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.
HISTRIA DE ANRIA
Sim
Globo vesical palpvel?
Passar sonda vesical

ou Cistostomia
Sucesso?
Sim
RX de abdome
+USG ou TC
Dilatao da via excretora

bilateral ou em rim nico
No
No

Ausncia de
dilatao
Investigar causa
no obstrutiva
Manter observao da
funo renal
Queda da creatinina +
fase polirica?
Sim
No
Encaminhar para
147
RETENO URINRIA AGUDA

definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada,
ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser
notado o abaulamento suprapbico (bexigoma). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateterismo uretral ou por cistostomia.
Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas:
O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2%
gelia na uretra do paciente.
A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia.
A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua
posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas.
A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical
(hemorragia ex vcuo).
Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior
de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA).
Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at
definio de conduta ambulatorial por urologista.
RETENO
URINRIA AGUDA
Cateterismo Vesical
Sim
Sucesso?
No
Se Bexigoma palpvel e
paciente muito incomodado,
proceder puno supra pbica
com jelco, a fim de aliviar a
sintomatologia
Encaminhar ao
Ambulatrio de
Urologia do Hospital
Regional mais
prximo
Nova tentativa de
Sondagem Vesical

Sucesso?
Sim
No
AO AMBULATRIO DE
UROLOGIA
148
Ecografia
Cistostomia
PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Priapismo de baixo fluxo:

o tipo mais comum.
Mltiplas causas.
Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e
acidose.
Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual.
As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como anemia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.
Priapismo de alto fluxo:

Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal.
Geralmente indolor.
Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano.
O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2,
que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem
priapismo de alto fluxo.
O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir
danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor.
Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para
disfuno ertil.
Tratamento:
A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea.
Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos.
No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteriografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a
embolizao arterial.
TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM

SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO
PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA
149
PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio
com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato
de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante
atividade sexual.
O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual
e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
MANOBRAS NO INVASIVAS
Perodo precoce (poucas horas de evoluo, pouco edema, sem necrose de

glande): reduo manual da glande atravs do anel estentico com auxilio de gel
lubrificante, exercendo uma presso firme sobre a glande, como polegar, enquanto se
traciona o prepcio com os outros dedos em forma de pina.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de
emergncia
Perodo precoce (apresentando edema importante, mas sem necrose de glande):

tentar manobras para reduzir edema antes da reduo manual (como foi descrito
anteriormente).
Manobras para reduzir edema: comprimir de maneira firme e suave a rea
edemaciada e utilizar gelo sobre a rea edemaciada.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de
emergncia
MANOBRAS INVASIVAS
Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante,
presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio
tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser
realizados sob anestesia local.
Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea
edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a
reduo manual.
Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio
dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido
longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do
prepcio.
Manobra 03: em casos de sofrimento vascular da glande, avaliar individualmente cada
caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e
desbridamento de tecidos necrticos.
Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento
do caso.
150
ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreende diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferenciao que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepididimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras.
Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia
(60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente
com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada,
com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob
o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL
Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de
hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras
vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanismos de desacelerao brusca.
O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de
abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultrassonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente.
Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de
contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se
classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima
Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem
leso do sistema coletor
Grau III Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal,
com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de contraste e hematoma local)
Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal
151
TRAUMA RENAL II
PENETRANTE
CONTUSO
Hematria
Microscpica
SE:
Instvel
Criana
Grande desacelerao
Hematria
Macroscpica
Hematria
Macro ou Micro
Estvel
hemodinamicamente
Instvel
Estvel
Laparotomia
Exploradora
TC abdomen
(UGE)**
Observao
UGE** com 10
(one shot) no
Centro Cirrgico
Anormal ou
Inconclusiva
Grau I - II
Grau III V*
Observao
Explorao Renal
Seletiva*
Explorao
Renal
Sangramento Persistente
Complicaes Locais
* Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia

** UGE Urografia Excretora
152
TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou
por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de
leso uretral.
TRAUMA URETRAL SUSPEITO
Paciente em Estabilidade hemodinmica
Paciente em Choque
Encaminhar para servio tercirio para

avaliao urolgica de emergncia
Cistostomia
Uretrografia
Encaminhar ao Ambulatrio de urologia do

Hospital Regional mais prximo
Tentativa de realinhamento
primrio se possvel ou cistostomia
TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga.
Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.
TRAUMA VESICAL SUSPEITO

Paciente em choque
Estabilidade
hemodinmica
Avaliao trans-operatria

Extraperitoneal
Uretrocistografia
Extraperitoneal
Manter sonda 15 dias

Proceder cistografia
de controle e retirar
sonda se cistografia
normal
Leso uretral?
Intraperitoneal
Sutura cirrgica da
bexiga e manter
sonda por 15 dias
No
Sim
Intraperitoneal
Manter sonda
15 dias
Proceder
cistografia de
controle e
retirar sonda
se cistografia
normal
Sutura cirrgica da bexiga e cistostomia. Encaminhar ao

Ambulatrio de urologia do Hospital Regional mais prximo,
mantendo cistostomia.
153
FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumescncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
Explorao Cirrgica
FRATURA PENIANA
Sutura do corpo cavernoso
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados
ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as
leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e
posterior tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES
Automobilstico; Esportivos; Animais
ESFERA SEXUAL
Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra

Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca;
Automutilaes ou mutilaes
CRIMINOSOS
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo:
CONTUSO PENIANA LEVE
Tratar com AINH e gelo local
CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.
u
FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS
154
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS
Atendimento Urolgico
de Urgncia em
Hospital Tercirio
Explorao Cirurgica
Antibioticoterapia
Analgesia
Avaliar Destilbenol (3mg/dia)
Inibir Ereo Noturna.
AMPUTAO DE PNIS
AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em

hospital tercirio
Conservar coto peniano em soluo
salina , com Heparina e Antibitico.
SF0,9% 250 ml
Heparina 5ml
Gentamicina 160 mg
Reconstruo cirurgica o
mais precoce possvel
Microanastomoses dos
nervos e vasos dorsais
Anastomose uretral
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser
corrigidas com sutura primria.
FERIMENTO DE ESCROTO
Em casos em que no h pele para

recobrir os Testculos.
Atendimento Urolgico de Urgncia
em Hospitalar Tercirio
Procedimento Cirrgico.
Lavar Exaustivamente a leso e os
Testculos e se possvel posicionar
as gnadas no subcutneo da raiz
da coxa.
Aguardar granulao e posterior enxerto
Superficial e sem Perda de Pele
Sutura primria.
Atualizao de vacinas
155
TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes.
O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do
exame fsico.
O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia.
O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e suspensrio escrotal.
O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele,
lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura
absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.
TRAUMA TESTICULAR
Sugestiva
de Leso
Testicular
Contuso
Penetrantes
Avaliao Clnica
Tratamento
Cirrgico *
Duvidosa
Ausncia
de Leso
Testicular
US
Cintilografia
Tratamento
Cirrgico*
156
Tratamento
Clnico
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE

DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo fechado
Colo dilatado
US
Abortamento inevitvel
US
Completo
Incompleto
BCF(-)
BCF(+)
Abortamento
Retido
Ameaa de
Abortamento
Conduta
conservadora
Repouso
Esvaziamento*
Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
157
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo dilatado
Colo fechado
US
US
BCF(+)
BCF(-)
BCF(-)
BCF(+)
Ameaa de
abortamento
Abortamento
em curso
INDUO
(misoprostol/ocitocina)
Aguardar
evoluo
Esvaziamento
-Curetagem Mecnica
-Curetagem Aspirativa
-AMIU
Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
158
Conduta
conservadora
Repouso
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL

DEMANDA
ESPONTNEA
DELEGACIA
CENTRO DE SAUDE
EMERGNCIA
OBSTTRICA
SALA DA MULHER
ENFERMEIRA
MDICO
- Acolhimento
- Pedido de exames: teste rpido
do HIV, VDRL, hepatite A, B e C
- Anamnese
- Exame fsico completo
- Coleta de material da vagina que
dever ser colocado em papel filtro
- Anticoncepo de Emergncia
- Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite e
vaginoses.
ENCAMINHAMENTO PARA
TCNICO DE REFERNCIA
ASSISTENTE SOCIAL
159
GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL (IG)
CONFIRMADA (Avaliao clnica e
Ultrassonogrfica)
SIM
IG > 42 SEM
Parto
NO
**USG + ILA***
IG 40 a 41
sem e 6 dias
Avaliar Vitalidade
Fetal
NORMAL
**USG + ILA***
*CTG
Amnioscopia
NORMAL
Vitalidade Fetal
Preservada
ALTERADA
SIM
Aguardar Trabalho de parto

(Orientar mobilograma,
reavaliar vitalidade com 48
horas)
*CTG Cardio Tocografia Gestacional

**USG Ultrassonografia Gestacional
***ILA - ndice de Lquido Amnitico
160
DIMINUDA
NO
PARTO
TRABALHO DE PARTO
ADMISSO
-Anamnese
-Leitura e interpretao do carto
pr-natal
-Exame obsttrico
- Avaliao de risco para o parto
-Banho e vestimenta apropriada
-Exames de rotina: ABO, VDRL,
Teste rpido p/HIV quando no
fez no pr-natal
PERODO DE DILATAO
-Ambiente de PPP
-Presena de acompanhante
-Estmulo a deambulao
-Preservao da integridade das
membranas
-BCF de 30/30 minutos
-Preenchimento do partograma
PERODO EXPULSIVO
-Camas de PPP
-Posio semi-sentada, sentada ou de
ccoras
- BCF de 5/5 minutos
-Episiotomia s com precisa indicao
-Puxos espontneos
-No utilizar manobra de Kristeller
-Recm nascido entregue a me logo
ao nascimento
-Ligadura do cordo quando cessarem
os batimentos
161
CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA

AMNORREXE PREMATURA
COM INFECO
SEM INFECO
AVALIAO
< 28 SEM.
28 34 SEM.
- Avaliao de IG
- Apresentao Fetal
- Biometria Fetal
- ILA
> 34 SEM
US
Particularizao casos
Avaliao da
vitalidade fetal
Decidir com os pais
COMPROMETIDA
NO
COMPROMETIDA
Conduta expectante
(*) At 34 sem.
ANTECIPAO DO PARTO
COLO
Sem condies
CESREA
162
COLO
Com condies
(Falha)
INDUO
PLACENTA PRVIA
Sangramento
discreto/moderado
Sangramento Abundante
Qualquer IG
IG < 36 SEM
CONDUTA
CONSERVADORA
IG > 36 SEM
Estabilizao do quadro clnico

Tratamento do choque
Avaliao obsttrica sumria
CESREA
- Internamento
- Repouso
- Ferro oral
- Manter Hg > 8g/dl
- Manter sangue de reserva
- Corticoterapia entre 28 e 34 sem
INTERRUPO
DA GESTAO
Avaliao da maturidade fetal a

partir de 34 sem
- USG
- Amniocentese
Avaliar intensidade do
sangramento, vitalidade fetal, tipo
de placenta e condies cervicais
Maturidade presente
Colo desfavorvel e/ou

Placenta prvia total e/ou
Sangramento abundante
e/ou Comprometimento da
vitalidade fetal
- Sangramento discreto
- Placenta prvia marginal
- Colo favorvel
PARTO NORMAL
(vigilncia rigorosa)
IG Idade Gestacional
163
PR-ECLMPSIA GRAVE
INTERNAO OBRIGATRIA
Avaliao Materna
Avaliao Fetal
-Hemograma
-Contagem de plaquetas
-Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina)
-Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas)
-Proteinria 24hs
-Coagulograma
-EAS
-Cardiotocografia
-Dopplervelocimetria
-USG (ILA/Biometria fetal)
HIPOTENSOR (***)
No melhora
(mantidas ou agravadas) (**)
Melhora
Reavaliao permanente
materna e fetal
Mantidas
Maturidade Fetal
PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO

(*) Via de Parto: Indicao Obsttrica
(**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas.
(***) Hipotensores:
1 Sulfato de Magnsio (vide ECLMPSIA)
2 Hidralazina 50 a 200mg/dia
3 Nifedipina 20 a 60mg/dia
164
Alteradas
ANTECIPAO DO PARTO (*)
ECLAMPSIA
Internao obrigatria
Diagnstico
Pr-eclampsia com
aparecimento de
convulses.
Conduta
Tratamento
Anticonvulsivante
Sulfato de magnsio:
Dose de ataque - 4g a 10% - IV.
Dose de manuteno - S.G. a 5% de
sulfato de magnsio a 10% (16
gotas/min)
Tratamento Hipotensor
Hidralazina
Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%.
Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.
Tratamento dos
Distrbios Metablicos
Restabelecimento do equilbrio cido

bsico, eletroltico e condies respiratrias
Cuidados Gerais
Conduta Obsttrica
Decbito elevado a 30.

Cateter Nasal com O2 (oxignio)
Estabilizao do quadro materno

Antecipao do parto em qualquer
idade gestacional.
Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI
165
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN) NA SALA DE PARTO

Equipamentos disponveis em todas as salas de partos
Pessoal apto a realizar
todos os passos da
reanimao
Fonte de calor
radiante.
Material para
aspirao.
Material para
ventilao.
Recepo do RN
de risco
1. Colocar sob calor radiante.

2. Aspirar traquia: se mecnio espesso
(laringoscpio)
3. Secar e remover campos midos.
4. Posicionar (leve extenso do pescoo).
5. Aspirar a boca, depois narinas.
6. Fazer estimulao tctil (opcional).
sob
visualizao
Medicamentos.
Recepo do RN a
termo e vigoroso
direta
O RN vigoroso pode e deve

ser atendido junto me,
fonte de calor natural.
Dar preferncia para a laqueadura tardia (at cessarem
os batimentos) do cordo
umbilical.
Avaliar RN
Respirao presente
FC > 100,
RN c/cianose central
(Generalizada)
O2 inalatrio
Respirao presente FC
> 100, RN rseo ou
cianose extremidades
Respirao, FC e Cor
Respirao presente
e FC < 100
Apnia ou gasping
VPP c/O2 a 100% CFR ou Balo e mscara
(*) Rotina da Sala de parto

(Ver Cuidados Imediatos ao
Recm Nascido na prxima
pgina).
15 - 30 seg.
Avaliar o RN
Continuar
VPP c/O2 a
100%
FC 60 a 100
Respirao, FC e Cor
Respirao
espontnea e
FC > 100
O2 inalatrio
FC < 60
Manter VPP c/O2 a 100% + MCE

30 seg.
Avaliar o RN
Respirao, FC e Cor
FC < 60
Medicao
166
VPP - Ventilao com Presso Positiva

MCE - Massagem Cardaca Externa
(*) CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO

Este protocolo tem sua base terica inspirada nas seguintes aes:
1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana-IHAC;
2. Curso de Reanimao Neonatal;
3. Aes da Associao Paulista de Estudos e Controle de infeco Hospitalar;
4. Bases do desenvolvimento neuro-psico-motor do recm-nascido.
Dessa forma:
A recepo do beb normal dever ser feita preferencialmente junto me;
Enxugar o beb e trocar os panos midos;
Manter o beb junto me, desde o nascimento, sempre que ambos tiverem condies e assim desejarem;
Estimular a suco ao seio e reforar benefcios do aleitamento materno para ambos;
A credeizao, a vacina anti-hepatite b e o Kanakion devero ser feitos no colo da me entre 30 e 60 minutos de vida
do beb e preferencialmente durante suco do beb ao seio, pois neste momento h minimizao significativa da dor;
A higienizao dever ser feita em torno de duas horas de vida, em bero de acrlico, com gua morna,
sabonete neutro e gaze no estril;
A limpeza do bero dever ser feita com gua e sabo e posteriormente aplicao de lcool 70%;
Utilizar o bero aquecido para um beb de cada vez, trocando-se o lenol aps o uso;
mais saudvel que o beb espere pelo banho junto me;
Evitar filas de espera para o banho onde, em geral, o mesmo bero compartilhado por vrios bebs com
contato e troca de secrees e aumento do risco de infeco cruzada.
EXCEES
A higiene do beb dever ser feita o mais rpido possvel nas seguintes condies e/ou quando houver indicao
do mdico: Me HIV positivo; contaminao do RN com fezes materna; sinais de amnionite e ou infeco materna
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN)
* ET - Endotraqueal
INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES.
- Necessidade de aspirao traqueal (mecnio).
- Ventilao com balo e mscara ineficaz.
- Ventilao com balo e mscara prolongada (> 5 min).
- Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica.
- Considerar intubao traqueal se:
h indicao de massagem cardaca.
h indicao de administrao de adrenalina.
h indicao de surfactante profiltico.
RN prematuro extremo
CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?

Cnula (Di - mm)
2,5
3,0
3,5
4,0
Peso (Kg)
<1
1e2
2e3
>3
IG (semanas)
< 28
28 e 34
34 e 38
> 38
167
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA

1- Introduo
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades
freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte,
segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira
causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por
DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo
passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de
morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns
hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores
centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos
hospitais brasileiros.
O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista
experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos selecionados. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vasculares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um
importante fator de risco.
Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial,
ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqumico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial
grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao,
enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem
ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distrbios hematolgicos.
O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico
sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes:
hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de
conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e
cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de
dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completamente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso
arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em excesso, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico
diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas;
esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagnstico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.
2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente
substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir
eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais
devem ser obtidos (Tabela 1).
168
Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV
Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea,
velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, RX de Trax e
ECG.
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de

preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser
uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis
de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica.
Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico
exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia
coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes
para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC
hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse
caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao
neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.

Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.
Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).
Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa

fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais
podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o
mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e
identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.

OCLUSO
PEQUENAS
ARTRIAS
OUTROS (E.G.
VASCULOPATIAS E
COAGULOPATIAS)
EMBLICO
ATEROSCLEROSE DE
GRANDES ARTRIAS
Histria
Dficit
desproporcionado
mximo no incio;
afasia isolada e
sbita; cegueira
cortical; Cardiopatia
dilatada; Fibrilao
atrial; Valvulopatia
mitral; IAM prvio.
Dficit
desproporcionado
flutuante; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemias,
obesidade.
Dficit sensitivo ou
motor
proporcionado
Paciente jovem, histria pessoal e
isolado sem perda
familiar de tromboses, trauma,
cognitiva; HAS, DM,
infeco recente; cervicalgia.
tabagismo,
dislipidemia,
obesidade.
Exames
complementares
ECG: fibrilao atrial;

TC: infarto cortical.
Sopro carotdeo; TC:

infarto cortical.
TC: infarto pequeno

subcortical at
1,5cm.
Arteriografia, VHS, provas de

coagulao, alteradas.
169
Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).

Outras causas
inclusive vasculites,
Hipertenso Arterial
infeces,
(HAS)
intoxicaes
neoplasias.
HAS, sndrome
.Uso de
Qualquer faixa etria
HAS fumo, Alcoolismo,
nefrtica, rgos-alvos
anticoagulantes
inclusive crianas e
hereditariedade.
atingidos.
Gravidez puerprio
idodos.
HCE atpicas inclusive
Hemorragia em
Hemorragia
Hemorragia
corticais e podem ser
ncleos da base,
subaracnidea,
subaracnidea,
mltiplas, uni ou
tronco cerebral e
hematomas lobares
hematomas lobares
bilaterais. Quadros
cerebelo. Hemorragias
Diagnstico TC, LCR, Diagnstico TC, LCR,
mais leves, Doenas
intraventriculares.
Angiografia. Diag. de
Angiografia. Diag. de
sistmicas. Diag = TC
Diagnstico por TC de
MAV = Ressonncia
MAV = Ressonncia.
e RMN e bipsia.
crnio
Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.
Malformaes
arteriovenosas (MAV)
e Aneurismas
Distrbios da
coagulao
Tromboses de seios
Trauma
Histria de trauma,
cirrose heptica
Hematomas sub e,
extradurais,
Eventualmente
intraparenquimatosos
mltiplos.
A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou

a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente,
mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias,
disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Devese ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode
sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps
nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular
devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda.
Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja
contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados
concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia
ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia).
Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais
desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso
arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema,
anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV.
Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais
decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de
infartos extensos.
Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral),
em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns
casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita
de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea
reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes
sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico
instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados
criteriosamente por neurologista experiente.
Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes,
ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da
DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol
ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC.
At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica.
Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para
DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico
na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
170
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM

DOENA CEREBROVASCULAR (DCV) AGUDA
SINAIS DE ALERTA
ANAMNESE E EXAME CLNICO E NEUROLGICO COMPATVEL COM DCV
Chamar
Neurologista
Vigil
Torporoso/
Coma
Exames de rotina
Medidas gerais
Medidas gerais Exame de

rotina + Hemogasometria
Internar em UTI/rotinas de
DCV/rotinas coma
Isqumico (AVC I)
Embolia
Lacuna
Cardiognica
r
Tratar HAS ou
Dislipidemia
Aterosclerose
de grandes
vasos
Considerar
Protocolo de
Tromblise
Diagnstico diferencial da DCV
Indeter
minada
Tronco
Cerebral
Outras
etiologias
Definir
diagnstico p/
Tto adequado
Gnglios
basais
Cerebelar
Tratamento
clnico
Pequeno e
estvel
HSA
Lobar
Rotina exames
arteriografia
Volumoso
e/ou
deteriorando
Repetir TC
em 48h
Aneurisma
ou MAV
Tratamento Piora clnica

clnico
Herniao
Edema
Isqumico
Transformao
hemorrgica
Anticoagular
Repetir TC
aps 7 dias
Sem Leso
Vascular
Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico
Sistema carotdeo
Estenose/Placa
Sistema vrtebro-basilar
Gravidade X critrios clnicos
Estenose
< 70%
Estenose > 70%

ou placa ulcerada
Alto risco
AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina
Cirurgia vascular
endarterectomia
Anticoagular
Anticoagulante oral
em casos especiais
Hemorrgico (AVC H)
Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Vasculopatia?
Outras?
Baixo risco
Tratamento
Clnico
AAS Clopidogrel
ou Ticlopidina
171
ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA

Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio
Anamnese e exame fsico
Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica
Exames laboratoriais de rotina
Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV.
Convocar neurologista
Tronco Cerebral Intacto

(Comprometimento cerebral bilateral)
1. Investigao toxicolgica
2. TC ou RM ou arteriografia
Leso anatmica ou funcional da

FRAA (Tronco Cerebral Lesado)
Semiologia neurolgica
Leses Cirrgicas
Leses no Cirrgicas
TC ou RM normais
Tratamento
Neurocirrgico
Tratamento Clnico
LCR
Infeco
Hemorrgico (HSA)
Antibiticos ou Acyclovir
10mg/kg/ dose 8/8h
Arteriografia
Cerebral
Normal
Aneurisma ou MAV
Tratamento
Clnico e
Profilaxia do
Vasoespasmo
Tratamento
Neurocirrgico
Reavaliao clnica para

outras causas de
sangramento
Inconclusiva
Aneurisma ou MAV
Normal
Tratamento
Neurolgico
Clnico
1. Avaliao da
Neurocirurgia
2. Manitol a 20% 1g/kg EV
3. TC ou RM
Cirrgico
Sem evidncia de
Hrnia Enceflica
Investigao p/
intoxicao e
doenas metablicas
+ TC ou RM
Normal
No Cirrgico
Avaliao
Neurocirrgico
Reavaliar anamnese, ex.

fsico e neurolgico.
Considerar outros exames
laboratoriais; RM; arteriografia; EEG
Ressonncia
magntica e nova
arteriografia
Conclusiva
TC= Tomografia computadorizada

RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa
HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular
mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano.
172
Sugestiva de Hrnia
Enceflica Cerebral
LCR
Infeco
TRATAMENTO
ESPECFICO
Normal
Tratamento
Clnico
Exames de rotina
Hemograma; glicemia; funo renal;
funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
CKMB, Rx do trax; ECG.
ESTADO DE MAL EPILPTICO

1- Apresentao do Assunto
Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas
prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma
condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de
alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.
Principais fatores precipitantes:
- lcool
- Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE)
- Drogas ilegais (cocana)
- Trauma
- Epilepsia refratria
- Metablicos/Parada cardiorrespiratria
- Tumores,
- Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias.
-Doenas cerebrovasculares.
Tnico-Clnico
Primariamente
Generalizado
Clnico
Mioclnico
EME convulsivo sutil
Convulsivo
Secundariamente
Generalizado
CPSG*
Tnico
EME Generalizado
Ausncia
No
Convulsivo
Ausncia atpica
Atnica?
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado
EME Parcial
Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico)

Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )
*CPSG - Crise Parcial Secundariamente Generalizada
173
TRATAMENTO DO EME
CONVULSES
0 5 Minutos
Suporte bsico:
Sinais vitais e temperatura
Leito com grades ou proteo lateral
Manter vias areas prvias: posicionar cabea
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel)
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial = drogas vasoativas
Hipotenso = no tratar at o controle das crises
(Acesso venoso 2 vias)
Levantar informaes
(quando possvel):
Antecedentes mdicos e neurolgicos, trauma, infeco crnica/aguda
Cessam
No
5 Minutos
Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi

mo de 30mg.
Soluo Glicosada.............................50% 40 - 60ml
Tiamina..............................................100mg
No
7 - 8 Minutos
Realizar exames
laboratoriais:
Hemograma, Glicemia, Eletrlitos (Na, K, Ca, Mg), Funo
Renal e Heptica, CPK,
Screening Toxicolgico e dosagem de DAE, Gasometria
arterial (*)
Investigao Complementar:
Tomografia computadorizada
do crnio; lquido cefalorraquiano; ressonncia magntica; monitorizao por EEG.
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF

0,9% at 50mg/min em adultos
No
10 Minutos
Repetir Diazepam at 40mg
No
30 60 Minutos
Completar a dose de FNT at 30mg/Kg
No
60 Minutos
Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9%

(1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto
No
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
Drogas Anti Epilpticas (DAE) dose de Manuteno
174
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

Internar na UTI
Intubao orotraqueal e ventilao

mecnica, se no realizada
previamente.
Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo
Opes teraputicas
Pentobarbital (Nembutal):
Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou
depresso acentuada no EEG
Tiopental Sdico (Thionembutal):
Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a
cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG
cido Valprico (VA):
para EME Ausncia at 1 - 2g
Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)
Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para
1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h
Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia
de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as
crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.
Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME:
Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.
Complicaes do EME:
- Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular)
- Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen)
- Acidose (Hiperventilao)
- Leucocitose
- L.C.R. com pleocitose
- Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises)
- Edema pulmonar
- Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel
Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.
175
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE

EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo
Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica
ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e
psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente
evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto
por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so
fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e
nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia,
distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite,
TCE) ou de epilepsia primria.
Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese
detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico
diferencial e conduta teraputica.
2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou
doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios
metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas;
stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros
distrbios do comportamento social.
Caracterizao do evento:
1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura)
2- Manifestaes crticas (crise)
3- Manifestaes ps-crise.
Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica

(Uremia, DPOC, hepatopatia);
Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos,
Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea
Exames complementares de rotina:

Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos.
Clcio srico; CPK, dosar a DAE; RX de Trax;
ECG; EEG.
Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria

de duas ou mais crises epilpticas.
176
ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA

NA UNIDADE DE EMERGNCIA
Crise epilptica
Histria clnica; Exame fsico
Epilptico
Crise Isolada
Sem Histria prvia

de Epilepsia
Duas ou mais crises
Crise Isolada
Na ausncia do neurologista, convoque-o.

Inicie DAE
Uso irregular da DAE
Uso regular da DAE.
Reintroduzir a DAE
Ex. de rotina, e nvel srico

de DAE, TC e /ou LCR se
necessrios
Paciente estvel e
assintomtico.
Normal
Sintomtico, ou nova crise ou

exames anormais
Ex.fsico e laboratoriais de
rotina e TC
Ex. fsico ou
complementar anormal
Observar, se estvel,
exames normais e
assintomtico
Internar para tratamento

Neurolgico.
Encaminhar para
Ambulatrio de Neurologia.
Alta para ambulatrio de

neurologia
DAE = Droga antiepilptica.

TC = Tomografia computadorizada
LCR = Lquido cefalorraquiano.
177
ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE

COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (ECA)
1- Consideraes gerais
Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada
por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e
intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
2- Aspectos clnicos sinais e sintomas

Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita
Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extraoculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas)
Ausncia de sinais focais persistentes.
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica
bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).
Causas de E.C.A:
Sistmicas
Intoxicaes
- Spsis
- Uremia aguda
- Insuficincia heptica
- Insuficincia cardaca
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria
- Infeco urinria
- Distrbios hidroeletrolticos
- Porfrias
- Sndrome carcinide
- Drogas ilcitas
- lcool
- Metais pesados
- Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
Infeces do SNC
- Encefalite
Leses intracranianas
Endocrinopatias
- Tireide
- Paratireide
- Disfuno adrenal
- Disfuno hipofisria
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia
pancretica)
Deficincias nutricionais
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Niacina
- Vitamina B12
- Folato
Sndromes de abstinncia
- lcool
- Drogas
178
- TCE
- Leses agudas (parietal, occipital bilateral, talmica e frontal mesial)
- Hematoma subdural
- Abcesso cerebral
Encefalopatia hipertensiva
Psiquitricas
- Mania
- Esquizofrenia
- Depresso
Outros
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

Histria
Antecedentes mdicos
Suporte bsico de vida
Sinais vitais
Exame fsico completo
Vias areas prvias
Acesso venoso (2 vias)
Escala de Glasgow
Medidas Iniciais
Glicose 50% 25 a 50mg EV
Tiamina 100mg EV
02 sob cateter via nasal 2l/min
Monitorizar E.C.G
Hemograma, glicemia, eletrlitos
Screening para intoxicao e etanol
Gasometria arterial
Radiografia de Trax
Tomografia computadorizada do crnio
Acionar neurologista.
DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA

DOSE
INDICAO
OBSERVAES
Meperidina
10-30mg IV
Agitao/dor
Depresso respiratria
Naloxone
0,4-0,8mg IV
Usurios de narcticos
Diazepam
10-40mg IV
Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica
- Evitar em idosos, demenciados e

cometidos por encfalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
Haloperidol
5-10mg IM
1-5mg IV (repetir 30/30min
at 40mg SN)
Agitados, violentos e TCE
- Diminui limiar epilptico

- Efeitos extrapiramidais (contraindicado em doena de Parkinson)
- Risco de sndrome neurolptica
maligna
Clorpromazina
25-50mg IM
(mx. 200mg/dia em
4 aplicaes)
50-200mg VO
(mx. 800mg/dia em
4 tomadas)
Psicticos, agressivos
- Diminui limiar epilptico

- Efeitos extrapiramidais (contraindicado em doena de Pakinson)
- Risco de sndrome neurolptica
maligna
- Efeito cardiovascular
Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica
- Evitar em idosos e demenciados e

cometidos por encfalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
- Taquifilaxia
Midazolam
0,15-0,2mg/kg IV
179
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA

DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA
A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria
do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia
desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia
do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e
sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia.
2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum
prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com
a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores
e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a
sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos).
3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e
ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.
4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.
ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE

Relato de perda da conscincia
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Arritmia cardaca, sintomas e sinais

sugestivos de cardiopatia ou IAM
Convoque o cardiologista
Suspeita diagnstica
compatvel com sncope,
com outros distrbios
neurolgicos ou
inconclusiva
Transfira para a UTI cardiolgica
Na ausncia do neurologista,
convoque-o
SD Sncope neurocardiognica
Diagnstico diferencial da
sncope com outras condies
Avaliaes especiais teste da

mesa inclinada
Drop Attack; epilepsia; labirintopatia,

especialmente neuronite vestibular;
enxaqueca; doena cerebrovascular
(especialmente insuficincia
vertebrobasilar, hemorragia
subaracnideo), hipoglicemia, drogas
180
Distrbios psiquitricos converso,

Sndrome do Pnico
Convoque o psiquiatra. Se no for

possvel, chame o Neurologista
TRATAMENTO
ESPECFICO
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA

Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade
No
Diagnstico conhecido?
Sim
H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas
depressoras do SNC,
distrbios metablicos
Conclusiva
Sim
Inconclusiva
Manter tratamento clnico e

corrigir tais distrbios.
INTERROMPE O PROTOCOLO
Distrbios corrigidos?
No
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais
e do tronco cerebral?
Investigao diagnstica
Sim
No
No
MANTER TRATAMENTO
Sim
Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC)
- Angiografia cerebral
- Radioistopos (SPECT, PET)
Ausncia de atividade ou
perfuso cerebral?
Observao por tempo adequado e

repetio de exame clnico conforme
resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.
No
No
Sim
Confirmado morte enceflica?

Sim
EEG = Eletroencefalograma
PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral
PESS = Potencial evocado somatossensitivo
PET = Positron Emission Tomography**
SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography***
* No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano.
** Tomografia por emisso de psitrons.
*** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.
Preencher termo de declarao de

morte enceflica (anexo) e
comunicar ao rgo Controlador
Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
181
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA
ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
(Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97)
Nome:_________________________________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________________________
Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________
Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________
a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia Sim ( ) No ( )
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( )
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos
2 meses a 1 ano incompleto
1 ano a 2 anos incompletos
Acima de 2 anos
48 horas
24 horas
12 horas
06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).
Elementos do exame neurolgico Resultados
Coma apreceptivo
Pupilas fixas e arreativas
Ausncia de reflexo crneo-palpebral
Ausncia de reflexos oculoceflicos
Ausncia de respostas s provas calricas
Ausncia de reflexo de tosse
Apnia
(
(
(
(
(
(
(
1 exame
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
(
(
(
(
(
(
(
2 exame
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
) Sim ( ) No
c. Assinaturas dos Exames Clnicos

(Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante).
1 Primeiro Exame
Data: _____________ Hora: ___________
Nome do Mdico: ____________________
CRM: ___________ Fone: _____________
End.: ______________________________
Assinatura: _________________________
182
2 Segundo Exame
Data: __________Hora: _________________
Nome do Mdico:______________________
CRM: _________ Fone: _________________
End._________________________________
Assinatura: ___________________________
d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
1. Angiografia
cerebral
2. Cintilografia
radioisotpica
3. Doppler
Transcraniano
6. Tomografia
por
emisso de
fton nico
7. EEG
8. Tomografia por
emisso de
psitrons
4. Monitorizao
da
Presso
Intracraniana
9. Extrao
cerebral
de oxignio
5. Tomografia
Computadorizada
com Xennio
10. Outros (citar)
e. Observaes:
1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal.
Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa
medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo
ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos
membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.
2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio
que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido.
2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.
3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao
alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre
a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja
integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo:
3.1 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
3.2 Desconectar o ventilador.
3.3 Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO 2
atingir 55 mmHg.
4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame
complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade
eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo
de exame e faixa etria.
5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano,
monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT.
5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma.
5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.
6 Para pacientes abaixo de 2 anos:
6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.
6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.
7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente
ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
183
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA

1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com
medidas gerais.
A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.
B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo,
uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias,
cirrose, insuficincia renal.
F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes
relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress.
2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma
1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:
a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.
b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.
3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:
a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor
cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos
os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao
reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com
ausncia de resposta.
5- A chave para o diagnstico consiste em:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
184
Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma
1-Massas ou leses supratentoriais que

comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco
cerebral:
a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal.

b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma
determinada regio do encfalo.
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos.
3- Coma de origem metablica, txica ou

infecciosa:
a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais
motores.
b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente
simtricos.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so
comuns.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.
2- Massas infratentoriais ou leses que

causam coma:
a) Histria anterior de disfuno do tronco
enceflico
b) Rpida instalao do coma.
c) Sinais de comprometimento do TE procedendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias
de nervos cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno neurovegetativa.
4- Distrbios psiquitricos causando falta de
resposta aos estmulos:
a) Fechamento ativo das plpebras.
b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
g) EEG normal.
c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a

natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os
recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que
mimetizam o estado de coma.
3- O Exame neurolgico do paciente em coma

a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:
- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao
de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
f) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)
Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.
185
ATENDIMENTO A PACIENTES COM

CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma
das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies,
como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria
como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por
ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia.
Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados
randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia
durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter
informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao,
freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j
utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o
interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico
sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia
que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia
orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro
sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias
sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias
cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente
esto associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o
que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre
totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos
pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o
caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada
por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas
com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando
presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em
particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos
hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como
compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais
parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente
utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica
do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente
no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no
Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. ,
portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados,
adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de
seu real papel no tratamento das cefalias agudas.
A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente.
O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia
tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica,
alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte
das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos.
Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais
aprofundados.
186
CEFALIA
ANAMNESE
(sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos
Dor severa e/ou

sbita?
Instalao sbita
Piora progressiva (durao,
freqncia e/ou intensidade) -
SIM
NO
Piora com tosse, esforo

excessivo e/ou atividade sexual -
Algum sinal de alerta?
Confuso mental
Perda de memria, distrbios visuais
Tontura intensa, vmitos
NO
Distrbio da coordenao motora e do

equilbrio
SIM
SIM
EXAME FSICO
NO
Hipertenso e febre
Alterao de conscincia
S.I.M.
F.O: papiledema, hemorragia,
Melhora
anisocoria e/ou pupilas pouco
Espontaneamente?
reativas, queda da plpebra.
Hipoestesia em face ou membros
Fraqueza muscular
SIM
NO
Assimetria de ROT
Resposta plantar anormal
Incoordenaco e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo
Hemograma, VHS,
Glicemia,
Eletrlitos,
Gasometria,
E.C.G. RX Trax
TCC
Consulta
neurolgica
SIM
NO
SIM
NO
Se necessrio:
RM
LCR
Arteriografia
cerebral
1.Tratar a dor.
2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia
Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das
cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal
Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.
Tratamento (sugesto do autor)
Cateter Heparinizado ou
Infuso Venosa (a critrio do plantonista)
Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente
Metoclopramida 1 ampola EV.
AINH EV
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca)
utilize, se possvel, um triptano.
R.O.T. = Reflexos osteotendinosos

S.I.M. = Sinais de irritao menngea
F.O. = Fundo do olho
AINH = Antiinflamatrio no hormonal
TCC = Tomografia computadorizada do crnio.
RM = Ressonncia magntica
187
INFECO INTRACRANIANA - SUSPEITA
1- ASPECTOS CLNICOS:
Anamnese: idade, dados epidemiolgicos.
Histria
Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises
epilpticas, febre)
Durao dos sintomas
Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias)
Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides)
Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exame fsico:
Nvel de conscincia, orientao, afasia.
Petquias ou rush.
Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia.
Sopro cardaco.
Sinais de trauma.
Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.
Exames Laboratoriais de Rotina

Hemograma, eletrlitos, glicemia
hemocultura; urocultura
tempo de protrombina
hemogasometria arterial;
RX do trax
Guardar soro da fase aguda
ATENDIMENTO
Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC?
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade
Letargia
Cefalia
Vmitos
Sinais de Irritao Menngea
Chamar neurologista
TC do
Crnio
Puno
Lombar
MODERADOS Internar em UTI

Crises epilpticas
Sinais focais
Distrbio da conscincia
Papiledema
Agitao psicomotora
GRAVES Internar em UTI
Status Epilepticus
Dficit focal persistente
Coma
Sinais de herniao
188
LCR Hemorrgico Investigar HSA,

Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
LCR Turvo Antibiticos conforme agente
etiolgico e corticosteride (?)
LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar

+ Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV
Avaliar fator de risco para HIV
Normal observar
Tratar Hipertenso Craniana
PIC
Elevada
Tratar Diag. Diferencial:

Abcessos
Toxoplasmose
Vasculites granulomatosas
Intoxicaes exgenas
Sind. Reye
Outros processos expansivos
3 TRATAMENTO
Recm-Nascidos
Bacilos Gram Negativos
Streptococos grupo B
Listeria
Crianas
Hemfilos ( 48%)
Meningococos (20%)
Pneumococos ( 13%)
Adultos
Pneumococos
Meningococos
Hemfilos
Idosos
Coliformes por
infeces ps TCE,
Neoplasias ou DM
Tratamento Antimicrobiano
* para agente suspeito ou documentado
Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G,

Vancomicina
Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol
Cefotaxime, Ceftriaxone
Nafcilina, Oxacilina
Vancomicina + Rifampicina
Ampicilina
Penicilina G, Ampicilina
Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ
Ceftriaxone, Cefotaxime
Aminoglicosdeo + Ceftazidime
Vancomicina + Rifampicina
Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina
Acyclovir
Gancilovir
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. aureus (meticilina sensvel)
S. aureus (meticilina resistente)
T. monocitogenes
Streptococos (grupo A, B, etc)
Bacilos Gram Negativos
Enterobacterias
P. aeruginosa
S. epidermidis
Anaerbios
Herpes vrus
Citomegalovrus
DOSES
ANTIBITICOS
Acyclovir
CRIANAS
DOSE TOTAL DIRIA
INTERVALO
10 mg/Kg/dose
8h
ADULTOS
DOSE TOTAL DIRIA
INTERVALO
10mg/Kg/dose
8h
Ampicilina
300-400mg/Kg
8h
12g
4/4h
Cefotaxime
200mg/Kg
8h
8-12g
4/4h
Ceftriaxone
100mg/Kg
12h
8-10g
12h
Ceftazidime
150mg/Kg
8h
6-8g
8h
Cloranfenicol
50-100mg/Kg
6h
4-6g
6h
Ganciclovir
10mg/Kg/dose
12h
10mg/Kg/dose
12h
Gentamicina
4mg/Kg
8h
200mg
8h
Metronidazol
30mg/Kg
12h
1,5g
6h
Nafcilin
200mg/Kg
6h
9-12g
4h
Oxacilina
400mg/Kg
4h
9-12g
4h
Rifampicina
20mg/Kg
8h
600mg
8h
Penicilina
400Ku/Kg
4h
24 milhes u
4h
TMP-SMZ
20mg/Kg
6h
20mg/Kg
6h
Vancomicina
60mg/Kg
6h
2g
12h
Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias;

Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.
189
FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em
muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e
o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico
desses pacientes.
2- Informaes importantes para a conduta
a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao
(sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de
dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes:
trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo,
episdios prvios, claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo
respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa
mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC.
c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.
d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase,
TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.
Obs.: guardar soro da fase aguda.

SNC = Sistema Nervoso Central
SNP = Sistema Nervoso Perifrico
190
ATENDIMENTO NA FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

Fraqueza Muscular Aguda
Dispnia objetiva ou sinais de
insuficincia respiratria
Sem distrbios respiratrios
Intubar, ventilar, dar suporte

hemodinmico e ex. rotina.
Histria, exame fsico e ex. rotina.

Convocar Neurologista
Avaliao
compatvel com
mielopatia? (nvel
sensitivo e
comprometimento
de esfncteres)
Investigar:
Trauma
raquimedular;
Tumores medulares
(Primrios e
Mestastticos);
Compresses
inflamatrias;
Mielopatias
infecciosas
(Esquistossomose;
Vrus, Bactrias);
Esclerose Mltipla;
Vasculites;
Mielopatia Txica.
Rx da coluna
torcica ou
cervical
Ressonncia
nuclear
magntica da
coluna, LCR
Avaliao
compatvel com
neuropatia
perifrica ou
poliomielite?
(Reflexos
hipoativos ou
abolidos)
Investigar:
Sndrome de
Guillain Barr;
Porfiria;
Neuropatias
Txicas;
Inflamatrias
Infecciosas;
vasculites;
Paraneoplsicas.
Observar nvel de conscincia,

funo respiratria e
hemodinmica
Internar na UTI rotina clnica

para insuficincia respiratria
Plio?
Compatvel com
distrbio da placa
mioneural?
Compatvel com
miopatia?
(Reflexos normais
ou levemente
diminudos,
fraqueza proximal)
Diagnstico por
excluso.
Possvel
neurastenia.
Investigar:
Miastenia Gravis;
Botulismo;
Intoxicao por
organofosforado.
Investigar:
Polimiosite;
Miopatia
metablica ou
txica (lcool);
Miopatia
infecciosa.
Reavaliar para
excluir causas
orgnicas.
Teste do Tensilon
ou Prostigmine;
ENMG, Exames
Toxicolgicos.
VHS, CPK e
Aldolase.
Alta para o
Ambulatrio
Exame do LCR;
Sorologias, VHS,
Exame de urina
Pesquisa:
Porfiria, chumbo e
outros metais
pesados,
INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO
191
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL

SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta.
Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do
paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de
conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL

Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar
com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar
o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar
ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o
paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada,
utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes,
fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adaptao psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de
forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar
a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos.
Evitar tticas de distanciamento do tipo:
Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao
(prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao,
mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informaes prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevista; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperanas; Minimizar a situao de sofrimento.
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE

EMERGNCIAS PSIQUITRICAS NO DF
PACIENTE VIOLENTO
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os
seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia:
1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo.
2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso
acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e
permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento.
Diagnstico:
O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade.
Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determinantes do
quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar.
1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscincia, orientao e outras funes cognitivas e humor, conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes bruscas de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o
tratamento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental
observada. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico.
192
2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses
delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de
quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.
3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes
secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis abordagem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses.
Tratamento:
Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao
da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir
a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora
em hora e tentar a conteno qumica.
Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos,
deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato.
Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao,
reduo da ansiedade e hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora,
dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc
alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50
mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com
ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de
internao ou ambulatorial.
A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir
processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente
existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato,
pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxicaes exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados
oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento.
Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva
a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de
medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que
interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc.
Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em
todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia,
mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo.
Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio:
1. Epilepsia;
2. Traumatismo craniano
3. Doena cardiovascular
4. Coria de Huntington
5. Demncias
6. AIDS
7. Esclerose Mltipla
193
importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou
funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria
dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles:
Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave.
Sumarizando:
1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a
prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utilizadas para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este.
2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as
condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa.
3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa.
4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva.
5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem
cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica,
depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, tentativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta.
6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente,
suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar.
7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus
sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral.
No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com
patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a
seguinte distino:
Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por
exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc.
Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtorno do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros.
Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos
do Humor e/ou quadros psicticos.
Tratamento:
No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude
suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico
iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via
oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno.
Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm
so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral.
O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio
de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do tratamento ambulatorial, pode ser benfica.
Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais
adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A
sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg
IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que
o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importante, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia
ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da
medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodiazepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de
sedao do paciente.
194
Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser
considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes
gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os
membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais.
As situaes mais comumente encontradas so:
Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio;
Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar.
Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A
maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade
emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So
caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma.
Tratamento:
O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A abordagem
medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no oferecer o
medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03 (trs)
primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto.
A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico
de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM,
conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando
necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado.
Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de delrios ou
se houver ruminaes acerca da sade da criana.
Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS

De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de
manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes:
Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo
sono-viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorientao tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.
Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia
de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes.
A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas
posteriores.
Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses;
agitaes manacas e; ansiedade extrema.
Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir,
prioritariamente, este diagnstico.
Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem
quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves.
Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e
extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium:
1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas;
2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar;
3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves;
4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc);
5) Quadros ictais e ps-ictais;
6) Traumatismo craniano;
195
7) Leses expansivas;
8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...);
9) Doenas inflamatrias do SNC;
10) Causas mistas.
Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames
de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a
identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium
podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC.
Medidas Gerais:
Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes:
Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto,
manter o ambiente sempre iluminado.
Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia).
Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual
uso de equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao.
Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no
momento, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a
causa deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes
de agressividade ou medo nos pacientes.
Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so
geralmente temporrios e reversveis.
Tratamento Medicamentoso:
Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia
pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de
complicao cardiolgica.
O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido necessrio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos.
Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros
associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepnicos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior
desempenho cognitivo.
A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina
que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese completa, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anormalidades e sintomas psquicos.
INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA

PARA O PACIENTE COM DELIRIUM
Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoideana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou
saturao de oxignio; ECG.
1) Ataques de Pnico
2) Episdios Dissociativos
3) Mania ou Hipomania
4) Sndrome Neurolptica Maligna
5) Discinesias Agudas
6) Abstinncia Alcolica
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas
8) Agitao/Agressividade
Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
196
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS

EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL
1) Ataques de Pnico:
Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta.
Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, angina e hipoglicemia.
Tratamento:
Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade antecipatria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos
pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos
em dosagens equivalentes.
2) Episdios Dissociativos:
Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de
curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos)
Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso
de substncias.
Tratamento:
Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neurolptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave.
3) Mania ou Hipomania:
Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificuldade de concentrao.
Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes),
hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas iniciarem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade.
Tratamento:
Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em curto prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves.
4) Sndrome Neurolptica Maligna:
Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicardia; labilidade de presso arterial;
sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose; uso de neurolpticos.
Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos receptores dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos
atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves, independente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina).
Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC.
Tratamento:
Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente,
sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em
unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF).
5) Distonias Agudas:
Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de
Neurolpticos.
Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao
neurolptica.
Tratamento:
Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a
prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medicaes via endovenosa.
6) Sndrome de Abstinncia Alcolica:
Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma excessiva diminuem ou param a sua
ingesta habitual.
No complicada:
Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese; hipoten-
197
so ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora.

Tratamento:
Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar comprometimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC.
Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at
sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avaliao clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO
01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg
um cofator para o metabolismo da tiamina) .
Com Delirium Tremens:
Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias.
Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de
memria de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto.
Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como
repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose.
Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ;
Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve.
Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM.
O QUE NO FAZER:
Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela
deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina.
Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agitao (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
Hidratar indiscriminadamente
Exames Complementares:
Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e
protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol
e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax.
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas:
Situaes em que o tratamento, de um modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avaliao de possvel intoxicao por mltiplas substncias e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de
suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de leses. Maiores informaes vide Manual de Procedimentos de
Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas (Cosam/SES 2006).
8) Agitao/Agressividade:
Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para
avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida.
Tratamento:
Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e
hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01
hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos
QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/
50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de
conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.
198
TRAUMAS QUMICOS
Queimaduras qumicas por lcalis,
cidos, contatos com animais e
vegetais.
Instilar 01 gota de colrio

anestsico e lavar
abundantemente com soluo
de soro fisiolgico.
CRNEA OPACA
Colrio de Tobramicina e
Atropina 1% e aps,
Encaminhar para o P.S. de
oftalmologia do HBDF
LACERAES OCULARES
Lacerao do Globo Ocular
Lacerao Palpebral
Contuses Oculares com Hifema
Ocluso do olho afetado com curativo oftlmico

antibiticoterapia e sedativo para dor
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia HBDF
199
CORPOS ESTRANHOS (CE) CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS

CORPO ESTRANHO (CE) VISVEL
Instilar colrio anestsico e

remover
CE REMOVIDO
Tratar com pomada de antibitico
curativo oclusivo e retornar em 24
a 48 horas.
TRAUMA OCULAR
PIO - Presso Intraocular
200
CE NO REMOVIDO
Encaminhar para P.S. de
Oftalmologia do HBDF.
OLHO VERMELHO
DOR ?
Diminuio da
Acuidade Visual?
NO
Avaliar hemorragia subconjuntival, olho seco leve,

alergia ocular, pterigeo, etc; tratamento com colrios sintomticos: lgrimas artificiais, vasoconstritores, AINHs
NO:alterao s conjuntival?
SIM
Conjuntivite bacteriana
Conjuntivite viral
Conjuntivite alrgica
Conjuntivite por
Clamdia
Pingueculite/episclerite
NO
CE; trauma
Historia (protocolo especfico)
Uvete
R C A (protocolo especfico)
Ulcera/ceratite
Crnea Flor + (protocolo especfico)
Glaucoma
PIO alta (> 25) (protocolo especfico)
Secreo purulenta, papilas. tobramicina, AINHs,

lubrificantes, compressas geladas, higiene.
Secreo serosa ou mucoide, irritao > prurido,
folculos, linfonodo pr auricular +, acompanha
quadro viral de vias areas superiores. AINHs,
lubrificantes, compressas geladas, higiene. A
presena de pseudomembranas, ceratite ou
nubeculas virais indica o uso de fluormetolona
Secreo serosa, prurido > irritao, papilas, atopia
+.
AINHs,
lubrificantes,
dexametasona,
antialrgicos, compressas geladas, higiene
Olho vermelho crnico (+30d), secreo geralmente
serosa, fta Abs p/clamidia +. Azitromicina 1g VO 1x,
ou 10mg/kg x3d. pomada de tetraciclina 6/6h
Hiperemia localizada
AINHs/fluormetolona/cicloplegico
* NEONATOS: tempo de incubao/etiologia da conjuntivite

24 horas
Qumica
At 48 72h
Gonoccica
5 a 7 dias
Bacteriana
10 a 15 dias
Clamdia
201
UVETES
Possui alterao vitreorretiniana?
NO
(dilatar sempre
ambos os olhos)
SIM
Endoftalmite
Uvete
Historia de cirurgia
ocular ou infeco
sistmica grave. Internar para puno
vtrea + injeo de
antibitico intravtreo
Iniciar tratamento com

midritico, dexametasona, hipotensor ocular se houver envolvimento da cmara
anterior ou aumento
da
PIO.
Solicitar:
VHS,
hemograma
completo, PPD, VDRL,
toxoplasmose IgM e
IgG, HIV. *1
Uvete anterior
Midritico,
dexametasona
colrio,
hipotensor
ocular
Uvete
facoanafilatica
Catarata total ou
morganiana.
Internar p/ extrao
cristaliniana;
midritico,
dexametasona
colrio, hipotensor
ocular,
acetazolamida
*1 : Uveite por toxoplasmose: sulfametoxazol + trimetoprim 2 comp. VO 12/12h;

pirimetamina 25mg 1 comp. VO por dia; prednisona 20 a 100mg/dia; cido Folnico
5mg - 2x por semana; avaliar hemograma semanalmente.
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA
202
ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica:
Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio.
Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2%
Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.
REA FLOR POSITIVA - : ESTA INFECTADA?
SIM
(colher GRAM)
LCERA
BACTERIANA
Dor muito forte, hiperemia intensa, infiltrado presente, RCA,
hipopio
Colrio de ciprofloxacino ou gentamicina

fortificada 15-15 min,
30-30 min, 1-1h,
midritico, AINH.
LCERA VIRAL (HSV)

Padro
geogrfico,
sem historia de trauma, RCA leve, sensibilidade
corneana,
pode acompanhar leses de pele.
Acyclovir pomada.
5x ao dia
Lubrificantes
Midritico
ciprofloxacino
profiltico
LCERA FUNGICA
(filamentoso fusarium)
Pouca dor, evoluo
arrastada, trauma com
vegetal, leses satlites
Pimaricina 5% colrio, 5x ao dia. Segun

da escolha: anfotericina B colrio (manipular no PS)
Lubrificantes
Midritico
ciprofloxacino
profiltico
LCERA DE
AGENTE
INFECCIOSO
INDEFINIDO
Colher tambm cultura
Teste teraputico
com antibitico A
enquanto aguardase o gram /cultura.
NO
Caractersticas de lcera
infectada: dor significativa,
olho vermelho, hipopio,
RCA, infiltrado corneano,
secreo.
OLHO SECO
Deficincia de lubrificao tipo dellen
ou irregularidade de
tecido
Ocluso, lubrificao com colrios, gel

ou pomada, ocluso
de pontos lacrimais
LCERA ESTRIL
{auto imune, em
escudo
(alergia),
ps trauma, txica
(medicamentosa, p.
ex. aps tratamento
de lcera bacteriana), qumica}.
Ocluso, AINH, lubrificao com colrios, gel ou pomada,

midritico, ciprofloxacino
profiltico,
dexametasona para
alrgica/auto-imune.
No caso de ceratite
qumica lavar com
SF mesmo que j
tenha sido lavado
em outro servio;
evitar ocluso.
203
GLAUCOMA
Acuidade Visual Projeo Luminosa
(Exceto catarata total)
SIM
NO
Cmara Anterior rasa?
Glaucoma
absoluto
Dor do olho
cego
Atropina 1% 12/12h +
Dexametasona 4x ao dia
Injeo retrobulbar de
dipirona 2ml
Evisceraao
SIM
Glaucoma agudo
Secluso pupilar/
ris bomb
Glaucoma
maligno (ps
oper. / trauma)
Avaliar com US
Todos as
patologias com
cmara anterior
normal
204
NO
Glaucoma crnico/ neo
vascular descompensa do/
recesso angular x trauma
Maleato de Timolol
Avaliar trabeculectomia
Glaucoma Facotopico (2
posio cristalino)
Glaucoma facoanafilatico (2
protenas cristalino)
Extrao cristalino
Maleato de Timolol
Dexametasona
Uvete
Ver protocolo especfico
Por uso corticides
Descontinuar:
Corticide e colrios
anti-hipertensivos
Pilocarpina 2% 2 vezes, ambos os olhos

- bloqueador
agonista
acetazolamida 250mg 2 comp. VO 1x
indicar iridotomia laser ou cirrgica
Midriticos
Maleato de Timolol
Dexametasona
Avaliar iridotomia / Trabeculectomia
Midritico
Maleato de Timolol
Dexametasona
Puno vtrea
Tabela acima
TUMOR PALPEBRAL
EST INFLAMADO?
SIM
NO
Localizado,
sem febre
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Dexametasona local
Disseminado
/ com febre
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Dexametasona local
CT rbitas
Cefalexina VO
Bipsia
Benigno / sem
sintomas
Benignidade duvidosa
Acompanhamento /
biopsia excisional
Biopsia excisional
CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO

SOLAR OU POR SOLDA ELTRICA
Ocluso com pomada de Tobramicina e controle em 24 h.
CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
DACRIOCISTITE
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF
Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular
205
CONJUNTIVITE BACTERIANA
Sintomas
Sinais
Vermelhido,
Sensao de corpo estranho,
Prurido.
Secreo purulenta moderada a leve,

Reao papilar, Hiperemia conjuntival,
Quemose.
CONDUTA
- Swab conjuntival para cultura e antibiograma de rotina e colorao de Gram;
- Antibitico tpico (ofloxacina ou ciprofloxacina 04 vezes ao dia, pomada de tobramicina ou
bacitracina 04 vezes ao dia por 05 a 07 dias.
CONJUNTIVITE VIRAL
Sintomas
Sinais
Vermelhido,
Prurido,
Ardncia,
Histria de infeco respiratria do trato superior,
Contato com algum com olho vermelho.
Secreo muco aquosa,

Folculos na conjuntiva tarsal,
Plpebras vermelhas e edemaciadas,
Ndulo pr-auricular palpvel,
Membrana ou pseudomembrana,
Infiltrados subepteliais.
Conduta
Lgrimas artificiais, 06 vezes ao dia (01 a 03 semanas);
Compressas frias vrias vezes ao dia;
Se houver membrana ou pseudomembrana: remoo;
Se houver infiltrados subepteliais ou membrana: esteride tpico (fluormetolona ou acetado de prednisolona
0,125% de 06 em 06 horas por sete dias, reduzindo lentamente;
- Lavar as mos com freqncia e orientaes para evitar contgio
CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLES

Pode haver histria prvia de herpes simples ocular
Sinais
dor e ardncia.
Sintomas
Reao conjuntival folicular unilateral,
Vesculas herpticas,
Ndulo pr-auricular palpvel.
Conduta
Sensao de corpo estranho, dor e ardncia.
Se a pele estiver envolvida:
Pomada antibitica duas vezes ao dia, para as leses de pele;
Pomada de Aciclovir tpica 03 vezes ao dia.
Se a margem palpebral estiver comprometida:
acrescentar pomada de Aciclovir
Se a crnea estiver envolvida:
Pomada de Aciclovir
Cicloplgico, se houver reao de cmara anterior;
Reduo de esterides tpicos, caso em uso, at retir-los completamente, quando h doena epitelial de crnea;
Debridamento do epitlio infectado.
* Observao Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia
(por 07 a 14 dias)
* Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.
206
CONJUNTIVITE ALRGICA
Sintomas
Pruridos,
Secreo aquosa
Histria prvia de alergia
Sinais
Quemose,
Papilas conjuntivais,
Plpebras vermelhas e com edema.
Conduta
Eliminar o agente causador;
Compressas frias;
Lgrimas artificiais;
Anti-histamnico de 06 em 06 horas (emedastina colrio)
Em casos mais severos, usar esterides tpicos leves (fluormetolona por 02 semanas e antihistamnico oral).
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL/ATPICA
Sintomas
Prurido,
Secreo espessa filamentosa
sazonal recorrente
Histria de atopia prvia
Sinais
Papilas conjuntivais grandes sob a plpebra superior ou

ao longo do limbo,
lcera corneana superior, em forma de escudo,
Ceratopatia puntacta superior superficial,
Pontos brancos palpebrais (ponto de Horner-Trantas)
Conduta
Tratar como alergia e iniciar olopatadina ou cromoglicato de sdio por duas a trs semanas
antes do incio da estao;
Se houver lcera: esteride tpico 04 vezes ao dia, antibitico tpico 04 vezes ao dia,
cicloplgico (03 vezes ao dia).
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Sintomas
Olho vermelho, irritao branda,

geralmente assintomtica.
Sinais
Sangue subconjuntival localizado
Conduta
Colrio vaso constritor;
Compressas frias
Se houver irritao branda: usar lgrimas artificiais 04 vezes ao dia, durante 2 semanas.
Investigar distrbio de coagulao, uso de Aspirina, coceira ocular, trauma, Valsalva, levantamento de peso,
tosse crnica, hemorragia subconjuntival recorrente;
Descartar leso conjuntival, verificar presso intra-ocular;
Pesquisar hipertenso arterial sistmica (existncia ou controle insuficiente);
Se houver hemorragias subconjuntivais recorrentes, investigar: tempo de sangramento, tempo de
tromboplastina parcial e contagem sangnea completa com plaquetas e protenas C e S, tempo de
protrombina;
207
HORDOLO/CALZIO
Sinais
Sintomas
Tumorao localizada, edema, dor,

hiperemia palpebral, sensibilidade
Ndulo
subcutneo
visvel
ou
palpvel, no interior da plpebra;
Edema
e
Eritema
palpebral,
sensibilidade localizada palpao;
Conduta
Examinar as glndulas de Meibmio e everter a plpebra comprometida para visualizar o ndulo;
Compressas de gua morna 04 vezes ao dia, de 15 a 20 minutos;
Antibitico tpico, pomada de tobramicina de 12 em 12 horas, por 10 a 15 dias;
Corticosteride tpico colrio de Dexametasona, por 10 a 15 dias;
Se permanecer a tumorao sem sinais flogsticos (Calzio), aps 03 a 04 semanas de tratamento, indica-se
inciso e curetagem da leso.
BLEFARITES
Sintomas
Prurido, sensao de corpo estranho,

lacrimejamento, ardncia, dor leve,
crostas ao redor do olho ao despertar
Sinais
Margens palpebrais com crostas vermelhas e espessas,

com vasos sangneos proeminentes e/ ou glndulas
sebceas espessadas nas margens palpebrais
Injeo conjuntival, plpebras edemaciadas, ceratite
puntacta superficial, descarga mucosa leve;
Infiltrado corneano e flictnulas podem estar presentes
Conduta
Lavar as margens palpebrais com xampu palpebral ou infantil, com cotonete;
Compressas quentes por 15 minutos, 04 vezes ao dia;
Lgrimas artificiais, 04 a 08 vezes ao dia;
Se moderada, pomada de tobramicina, 04 vezes ao dia (por 07 dias);
Quando recorrente, utilizar tetraciclina 250mg VO, 04 vezes ao dia, ou doxaciclina 100mg VO, 02 vezes ao dia
(por 01 ou 02 semanas).
Observao:
Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito
anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.
EPISCLERITE
Sintomas
Hiperemia e dor leve em um ou

em ambos os olhos, geralmente
recorrente.
Sinais
Hiperemia setorial, por ingurgitamento dos vasos

episclerais, amolecimento leve a moderado sobre as
reas de injeo episcleral, ou ndulo que se pode
mover levemente sobre a esclera subjacente.
Conduta
Fenilefrina 2,5% no olho afetado, reavaliando em 10 a 15 minutos aps, e os vasos devem ficar
menos congestos;
Lgrimas artificiais 04 vezes ao dia;
Dexametasona colrio, 04 vezes ao dia, durante 2 semanas;
Antiinflamatrios orais no hormonais.
Obs: caso haja recidiva, investigar doena reumtica.
208
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia
(Ca > 10,5 mg/dl)
PTH
diminudo
PTH aumentado
Dosar PTH-rp se
disponvel
Hiperparatireoidismo
primrio
Aumentado
Normal
Hipercalcemia da
malignidade
Dosar vitamina D e
metablitos
Encaminhar para
cirurgia se preencher
indicaes
Tratar conforme
nveis sricos de
clcio:
Hidratao
Bifosfonados
Calcitonina
Aumento de
calcidiol
Ingesto
excessiva de
vitamina D
Corrigir
hipercalcemia
Orientar dieta
Aumento de 1,25
dihidroxicolecalciferol
Investigar linfoma e
doenas
granulomatosas
Tratar hipercalcemia
Boa resposta com
corticides
209
CRISE TIREOTXICA
SUSPEITA CLNICA:
Febre
Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC
Disfuno de SNC
Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
ictercia)
FATORES PRECIPITANTES:
131
Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I ), sobrecarga de iodo, interrupo de
antitireoidianos, uso de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos
exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia gravdica, parto, embolia
pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.
SISTEMA DE PONTUAO DE BURCH E WARTOFSKY > 45 PONTOS
EXAMES COMPLEMENTARES (no devem retardar o incio do tratamento):

Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de enzimas hepticas e bilirrubinas
Aumento de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido
ECG
TRATAMENTO
PTU
Propiltiouracil
Iodo
Corticoides
-bloqueador
Suporte
Fator
Precipitante
Ataque 600 a
1000 mg via oral
Manuteno 200
a 300 mg de 6/6
a 4/4 horas
(1200 a
1500mg/dia
Iodeto de
potssio 5
gotas de 6/6
horas OU
Lugol 8 a 10
gotas de 6/6
horas OU
Acido
iopanico 0,5
a 1,5g de
12/12 horas
Hidrocortisona
ataque de 200 a
300 mg EV
seguido de 100
mg de 8/8 horas
OU
Dexametasona 2
a 4 mg EV de 5/6
horas
Preferncia:
Propranolol EV
1 mg em 5
minutos pode
ser repetida se
necessria VO
40 a 120 mg
de 6/6 horas
Oxignio
Hidratao
Correo de
eletrlitos
Monitorizao de
glicemia
Dipirona 1 a 2g EV
de 6/6 horas
Resfriamento
externo
Tratamento da IC
e arritmias
Colher culturas
Procurar e tratar
fatores
precipitantes
Suspeita de
infeco
antibiticos
210
COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA:
Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia,
reflexos tendinosos hipoativos
Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento
Alterao do nvel de conscincia
Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia
Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia
Hiponatremia
Hipoglicemia
FATORES PRECIPITANTES:
M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas,
doena pulmonar, AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de
creatinina, elevao de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose
respiratria
COMA MIXEDEMATOSO
REPOSIO HORMONAL:
Escolha: T4
Dose de ataque: 300 a 500 mg VO
Manuteno: 50 a 100 mg/dia
TERAPIA DE SUPORTE:
Aquecimento
Ventilao mecnica
Expanso volmica e vasopressor, se
necessrio
Administrao de glicose
Evitar narcticos, sedativos
Hidrocortisona: 100 mg endovenoso
de 8/8 horas
TRATAMENTO DE DOENAS
PRECIPITANTES OU
ASSOCIADAS:
Infeco: antibilticos
Fluidos e eletrlitos
ICC
AVC
211
HIPOGLICEMIA
Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico
Realizar imediatamente uma glicemia capilar
GLICEMIA CAPILAR < 60 mg/dL
SIM
NO
Procurar outra causa

para o RNC
No conseguiu acesso venoso?
Acesso venoso imediato

Colher uma bioqumica e
glicemia
Glicose a 50 %: 60 a 100 mL EV
Glucagon: 1 a 2 mg IM
Risco de encefalopatia de
Wernicke?
Desnutrio
Alcoolista
Prescrever TIAMINA junto com a glicose

ou glucagon
Dose da tiamina: 100 mg EVou IM
212
CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl -,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, RX de trax, ECG e cetonria.
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 l na primeira hora (15 a 20 ml/kg de peso).
Fluidos IV
Insulina
Grau de hidratao
Insulina regular bolus de

0,15 U/kg IV
< 3,3
mEq/l
Insulina
regular em
bomba de
infuso IV
(0,1 U/kg/h)
No dar
insulina
Choque
Hipotenso
hipovolmico
leve
Manter 1 L/h
at estabilizar
Sdio
corrigido >135
mEq/l
Soro a 0,45%
250 a 500
ml/h (4-14
ml/kg/h)
Choque
cardiognico
UTI e cateter de
Swan-Ganz
Glicemia capilar 1/1 h

Sdio
corrigido <135
mEq/l
Soro a 0,9%
250 a 500
ml/h (4-14
ml/kg/h)
Avaliar necessidade de BIC
Potssio
A glicemia capilar deve

cair 50 a 70 mg/h
Se cair < 50 mg/h,

dobrar a taxa de
infuso da insulina IV
K+(20 a 30
mEq) IV lento,
diludo em SF
0,9% em 1 h
medir K+ aps
a infuso
> 5,0
mEq/l
pH < 7,0
No h
indicao
de BIC
Insulina IV
No dar K+
medir de 2/2
horas
K+ entre 3,3 e5,0 mEq/l
Dar insulina (se

ainda no foi
prescrita)
pH > 7,0
Bicarbonato
indicado
pH < 6,9
100 mEq de
BIC + 400ml de
gua IV em 2
horas
pH > 6,9 e
< 7,0
50 mEq de
BIC + 200ml
de gua IV
em cada 1
hora
Repetir BIC a cada 2 horas,

at que esteja > 7,0
K+ (20 a 30 mEq) em cada litro de soro

infundido para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Quando a glicemia chegar a
250 mg/dl
Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas
Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, podese reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel.
Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
213
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO (EHH)

Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl-,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiografia de trax, ECG e cetonria.
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso)
Fluidos IV
Insulina
Grau de hidratao
Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV
Choque
hipovolmico
Hipotenso
leve
Choque
cardiognico
UTI e catter de
Swan-Ganz
A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h
Sdio corrigido >

135 mEq/l
Soro a 0,45% 250 a

500 mL/h (4- 14
mL/kg/h)
Sdio corrigido
<135 mEq/l
< 3,3 mEq/l
> 5,0 mEq/l
No dar
insulina
Prescrever
insulina
Insulina regular em bomba

de infuso IV 0,1 U/kg/h
Glicemia capilar 1/1 h

Manter 1L/h at
estabilizar
Potssio
K+(20 a 30mEq) IV
lento, diludo em
SF0,9% medir K+
aps infuso
Se cair < 50 mg/h, dobrar a

taxa de infuso da insulina IV
Soro a 0,9% 250

a 500 mL/h (4-14
mL/Kg/h)
K entre 3,3 e 5,0 mEq/l
Dar insulina
(se ainda no foi prescrita)
K (20 a 30 mEq) em cada litro

de soro infundido, para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250
ml/h, nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05
U/kg/h, pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.
Checar K de
2/2 a 4/4 horas
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel
Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme
glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
214
INSUFICINCIA ADRENAL
Pacientes em risco:
Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.
Sintomas:
Fraqueza, anorexia, perda de peso
Sincope
Queixas do TGI* inespecficas.
Dor abdominal
Sinais:
Hiperpigmentao
Hipotenso
Laboratrio :
Hiponatremia
Hipercalemia
Azotemia
Anemia
Possvel insuficincia adrenal
Doente estvel hemodinamicamente
Cortisol plasmtico aps 30 a

60 minutos
Cortisol > 18 mg/dl

Insuficincia adrenal
descartada
Doente instvel hemodinamicamente
Iniciar hidrocortisona
imediatamente: 100 a 200 mg EV.
Cortisol < 18 mg/dl

Insuficincia adrenal
confirmada
Identificar causa bsica

Terapia de manuteno
TGI - Trato Gastrointestinal
CRISE FALCMICA
CRISE APLSICA?
NO
SIM
Venclise
Hidratao IV
Analgsicos (Ex.: Acetominofem 4x dia)
Medidas Gerais
Tratar como choque hipovolmico,

S transfundir papa de
hemcias se Hb < 6,0g%
MEDIDAS GERAIS:
Venclise
O2 sob catter nasal
Analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.
215
TRANSFUSO SANGUNEA
Concentrado
de hemcias
Transfuso
RN e Lactente < 4m
Ht < 20%
Sintomtico e Ret
10 a 15 ml/kg
NO
Ht<30%
- capuz de O2 < 35% ou cnula nasal
- ventilao mecnica (VM) ou presso
positiva < 6cm H2O
- bradicardia e apnia importante
- baixo ganho de peso
- perda sangunea aguda
10 a 15 ml/kg
Sangue
reconstitudo
10 a 15 ml/kg
Lactente > 4m
Perda sangunea > 20%

no responsiva a volume
Anemia aguda Ht<20%
D pulmonar grave e
ECMO com Ht<40%
Cardiopatia congnita
ciantica com Ht<40 a 55%
10 a 15 ml/kg
NO
Ht < 36%
- capuz de O2 > 35%
- VM ou presso positiva > 6cm H2O
as
- anemia nas 1 24 h
- perda cumulativa > 10%
10 a 15 ml/kg
Exsanguineotransfuso
Habitualmente indicado em:
- Bypass cardiopulmonar
- ECMO
- Transfuso macia
Condies especiais
- Perda cirrgica > 15%

- Pac oncolgicos e Ht <
30%
- D medular crnica
assintomtica e Ht <
20%
- Anemia crnica com
risco de vida
- Anemia hemoltica
auto-imune
com
instabilidade ou falncia
de rgos
- Paciente crtico e/ou
grave com Ht< 20%
10 a 15 ml/kg
NO
NO
Consultar banco de
sangue
NO
Ht < 40%
- dependncia crnica de O2 (A)
10 a 15 ml/kg
Obs.: Tentar
manter Hb=10%
NO
Ht < 45%
- ECMO
- cardiopatia congnita ciantica
- RN < 1 sem de muito baixo peso
10 a 15 ml/kg
216
NO
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Transfuso
Teraputica
H
Sangramento?
SIM
- RN e lactente < 4m e PI < 100.00/mm

- Criana e lactente > 4m e PI <
3
100.000/mm e acometimento de SNC
e/ou ocular;
- Criana e lactente > 4m e PI <
3
50.000/mm se sangramento em outros
locais.
- Cir. cardaca se sangramento difuso ou
perda aumentada, defeito qualitativo e
ECMO independente da contagem.
(OBS 1 e 2)
NO
Obs1:
Transfundir plaquetas na dose de
10ml/kg para RN pr-termos e
crianas at 10 kg e na dose de 4
2
a 6 UI/m sc para as demais
Obs2:
Quando componentes Rh+ forem
tranfundidos em pacientes do sexo
feminino Rh-, recomenda-se
Imunoglobulina anti RhD
(Rhogan ou Matergan)
NO
RN e lactente <
4m
Lactente < 4m e
Criana
< 30.000/mm
3
< 50.000/mm :
- Sangramento
pulmonar
- Sangramento
intraventricular
anterior
- Peso < 1000g e <
1 semana de vida
- Coagulopatia de
consumo
- Prvio a cirurgia
ou exsanguneo
- Prpura aloimune
3
<100.000/mm
ECMO
(OBS 1 e 2)
NO
NO
Transfuso
Profiltica
<10.000/mm
- Oncolgicos
estveis
- Falncia de
produo
3
<20.000/mm
- LMA-M3
- Oncolgicos
instveis
- Oncolgicos
que no possam
ser observados
(OBS 1 e 2)
Condies
especiais
<10 a 20.000/mm
- Puno lombar
3
<20.000/mm
- Bipsia ssea
<50.000/mm3
- Cateter venoso central
- EDA
- Broncocospia
- CIVD
- Cirurgia grande porte
- Transfuso macia
- Procedimentos em
cirrticos
- Instalao peridural
- Extrao dentria
3
<50 a 100.000/mm
- Bipsia heptica
3
<100.000/mm
- Bypass, cirurgia
neurolgica, cirurgia
oftlmica
(OBS 1 e 2)
NO
NO
Consultar
Hemoterapeuta
217
TRANSFUSO DE PFC (PLASMA FRESCO CONGELADO)

Plasma fresco
congelado (PFC)
RN e lactente
< 4 meses
RN > 4m e
crianas
- Preenchimento de ECMO
- Hemorragia por dficit de fatores
dependentes de vit K
- Utilizao nas mesmas condies descritas
para lactentes > 4m e cas, porm com
maior ateno devido ao consumo mais
rpido pelos RNs e lactentes < 4m e
mantendo contra-indicao de utilizao de
CPP e fator VII ativado devido ao risco de
trombose nesta idade
NO
SIM
Obs3
No transfundir
- Consultar
hemoterapeuta
Obs2
Transfundir 10 a
15 ml de PFC /
kg de peso
SIM
Obs1
- Deficincia congnita ou adquirida de fatores de

coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores
industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von
Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou
vigncia de sangramento
- CIVD com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o
valor do controle
- Hepatopata com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA >
1,5x o valor do controle
- Transfuso macia com sangramento e INR > 1,5 e/ou
TTPA > 1,5x o valor do controle
- PTT
- Reverso rpida de dicumarnicos se no houver
Complexo Protrombnico
- Preveno em hematopatas com sangramento e INR >
1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle e que sero
submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos
- Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII
industrializado disponvel)
- Edema angioneurtico
NO
Obs2
Obs1
Advertncias: Considerar antes da transfuso de
PFC:
- Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.:
Aspirina)
- Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina
K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC
na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes.
- Uso de drogas farmacolgicas para diminuir
sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP).
- Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de
hemoderivados especficos, como complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate),
fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX
(Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin
P)
Obs2
Para recm nascidos e lactentes < 4 a
disponibilidade de hemoderivados especficos, como
fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von
Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix
Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta
faixa etria no h indicao devido ao risco de
trombose dos seguintes produtos: complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)
218
Obs3
CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
Expansor volmico
Manuteno da presso onctica
Sangramento sem coagulopatia
Imunodeficincia
Septicemia sem CIVD
Grandes queimados
Fonte de imunoglobulina
Frmula de reposio nas tranfuses macias
Acelerar processo de cicratizao
Desnutrio e como complemento da nutrio
parenteral
Preveno da hemorragia intra-ventricular do
recm nascido
Reposio de volume de sangria teraputica
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS

IMEDIATOS (AT 24 HORAS)
TARDIOS (APS 24 HORAS)
Reao hemoltica aguda
Reao hemoltica tardia
Reao febril no hemoltica
Hepatite B (HVB)
Reao alrgica leve
Hepatite C (HCV)
Reao alrgica moderada
HIV/aids
Reao alrgica grave
Doena de Chagas
Sobrecarga volmica
Sfilis
Contaminao bacteriana
Malria
Edema pulmonar no cardiognico/ Transfusion

Related Lung Injury (Trali)
HTLVI / II
Reao hipotensiva
Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD
Hemlise no imune
Aparecimento de anticorpos
irregulares/isoimunizao
Outros. Especificar:
Outros. Especificar:
219
REAES TRANSFUSIONAIS
Reao
Hemoltica
aguda
Hemlise
no
imune
Hipotensiva
Reao
febril no
hemoltica
Incidentes
transfusionais
imediatos
Edema pulmonar
no
cardiognico/TRALI
Reaes alrgicas
(leves, moderadas,
graves)
Sobrecarga
Contaminao
Volmica
bacteriana
REAES FEBRIS
220
Reao
REAO ALRGICA
Reaes
Alrgicas
Suspender transf. se o pac

tiver histria de alergia
Suspender transf em caso de prurido

intenso, generalizado, + de 5 placas de
urticria ou placa urticariforme extensa
Reaes moderadas e
graves, suspender transf e
pedir cultura para aerbios,
anaerbios e fungos
Conduta
R leves: usar
antihistamnicos ou
corticide
R moderadas: hidrocortisona IV e,
se broncosespasmo, usar
broncodilatadores ou adrenalina
R graves: adrenalina SC ou
IV, podendo chegar a usar
manobras de reanimao
cardio-respiratria
REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas

horas;
Monitorizao cardaca;
Furosemida 20 a 80mg IV;
Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao;
Diurese horria para avaliao do fluxo renal;
Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas
em 500ml de soro glicosado a 5% tem aproximadamente 5 g/gota);
Exanguneo transfuso volumosa.
O mdico deve:
Solicitar ao Laboratrio de Imunohematologia:

investigao de reao transfusional;
Solicitar ao Laboratrio de Microbiologia: cultura da
bolsa n____ para germes aerbios, anaerbios e
fungos;
Solicitar ao Laboratrio Geral do Hospital:
-
Hemograma com contagem plaquetria;

TAP, PTT, fibrinognio e PDF;
Uria e creatinina;
Hemoglobina livre;
Haptoglobina;
E.A.S. (para avaliao de hemoglobinria).
221
NEUTROPENIA FEBRIL - I
Febre (temp> 38,3C) ou > 38C por pelo
menos 1 hora Neutropenia (< 500/mm3) ou <
1000u com queda para < 500 invisvel.
Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com

S. aureus resistente ou S. pneumoniae
resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso
SIM
NO
Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4 gerao +

avaliar aminoglicosdeo e fluconazol
Monoterapia
SIM
Cefepima ou
ceftazima ou
imipenem ou
meropemen.
Avaliar fluconazol
Manter por 72 horas . Vide Neurotropenia Febril - II
EXAMES:
Hemograma
RX trax PA e P
EAS
Bioqumica
Hemoculturas
Uroculturas
222
NO
Aminoglicosdeo +
cefepima/
ceftadizidima/
imipenem/
meropemen
Avaliar fluconazol
NEUTROPENIA FEBRIL - II
PERSISTE FEBRE APS 72 HORAS DE TRATAMENTO OU PIORA CLNICA?
SIM
NO
Etiologia
identificada
Sem febre no dia 3
Neutrfilos > 500mm no dia 7
SIM
NO
Guiar troca
antibiticos
por culturas
Colher novas
culturas com
pesquisa de
fungos
Mudar os antibiticos
e/ou acrescentar
vancomicina e/ou
ampliar cobertura
para gram-negativo
Persiste com febre

dias 5 - 7?
SIM
Avaliar
introduo de
anfotericina B
NO
SIM
NO
Interromper
terapia
Baixo
Risco
SIM
Clinicamente bem
NO
Mucosite/neutrfilos
< 100mm / Sinais
instveis
Interromper
quando sem febre
5 - 7 dias
Continuar
antibiticos
Manter
avaliao
223
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO

1 PNEUMONIA INTERSTICIAL.
BACTRIM
CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA.
ACICLOVIR.
2 CELULITE.
ADICIONAR VANCOMICINA.
3 ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE.
CEFEPIME + METRONIDAZOL.
4 DOR RETROESTERNAL.
ACICLOVIR + ANFOTERICINA B.
5 LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL.
ANFOTERICINA B.
6 HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis.
VANCOMICINA.
OBS.:
A) HEMOCULTURA GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA:

RETIRAR VANCOMICINA.
B) HEMOCULTURA GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE:
TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA

FEBRE + CRIANA COM IDADE < 2
MESES OU
NEUTRFILOS < 500
CEFEPIME
SINAIS DE
TOXEMIA
CEFEPIME
QUADRO INFECCIOSO DE FERIDA

OU
SINAIS DE TOXEMIA
INFECO DE
FERIDA
1) sinais de gravidade:
- idade inferior a 6 meses
- ictercia
- fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe)
- edema generalizado
- sinais de toxemia
- desnutrio grave
- co-morbidades
- enzimas hepticas acima de 5x maior que o
valor de referncia.
224
TRATAR CONFORME O
STIO DA INFECO E
O GERME MAIS
FAVORVEL.
2) alteraes laboratoriais:
- leuccitos < 1000 ou neutrfilos < 500
- plaquetas < 50000
- creatinina srica > 2x o maior valor de
referncia
- atividade de protrombina < 70%
- bilirrubina acima do maior valor de referncia
- albumina < 2,5 g/d
- co-morbidades
DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA - I
Dficit de H2O
Corporal total e
dficit maior de
+
Na corporal total
Depleo do
volume circulante
efetivo (VCE)
Perdas Renais:
- diurtico deficincia
de mineralocorticides
- nefrite perdedora de
sal - cetonria
- diurese osmtica (glicose, uria, manitol)
[Na ] urina
> 20mEq/L
Dficit de H2O
Corporal total e
+
dficit maior de Na
corporal total
Pequeno aumento do
VCE
(sem edema)
Perdas Extra-Renais:
- Vmito, Diarria
Deficincia
Glicocorticides,
- Terceiro Espao, Queimadura, Pancreatite, Ms- Hipotireoidismo,
Dor, Psicose,
culo lesado
Drogas,
SIHAD
[Na ] urina
< 20mEq/L
Soluo fisiolgica
isotnica
[Na ] urina
> 20mEq/L
Restrio
H2O livre
Excesso de Na
Corporal total. Excesso
mais acentuado de H2O
corporal total
Aumento do VCE
(edema)
Sndrome
Nefrtica,
Cirrose,
Insuficincia
Cardaca
Insuficincia
Renal
Aguda e
Crnica
[Na ] urina <

10mEq/L
[Na ]urina >

20mEq/L
Restrio H2O
livre
NORMONATREMIA
225
HIPONATREMIA II
(Por dficit de sdio)
Excluir pseudo-hiponatremia
Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?
Sintomtico
SIM
Convulses
NO
Choque
Outros
Calcular reposio
Calcular dficit
Benzodiazepnicos
+
60ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg
D = 0,6 x peso x (140 +

Na medido)
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg
Reposio
No Melhorou
*Tratar
convulses
Manter infuso
de SF 0,9%
Melhorou
Dosar Na
145 - Na Srico x 0,2 x Peso
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
1 a 4ml/kg
Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico de sdio ou 10 mEq/dia ou no

exce-der 130 mEq/l nas primeiras 48 horas.
O tempo da reposio depende da durao da perda.
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EME)
226
HIPOCALEMIA I
Perda extra-renal
bicarbonato srico
Elevado
Vmitos, uso de
diurticos.
Fstulas gstricas
Normal
Catrtico
sudorese
excessiva
K urinrio < 20meql

hipocalemia > 1 semana
perda extra-renais
Diminudo
Diarria
Fstulas gastrointestinais baixas
pH arterial
< 7,36
Diarria
(qualquer
causa)
7,36 a 7,42
+
Ingesta K
sudorese
excessiva
K urinrio > 40mEql

Hipocalemia
Perda renal
pH arterial
pH < 7,36
Acidose
tubular renal
uretero sigmoidostomia
ureteroileostomia (longa ou
obstruda)
pH de 7,36 a 7,42
Redistribuio
celular Mg++
Cisplatina
diurese osmtica
aminoglicosdeos
leucemias
Baixa
> 7,43
Vmitos
sem
bicarbonatria
(equilbrio)
Aldosterona
plamtica
Alta
Hiperaldosteronismo
primrio
Perda renal
Presso Sangnea
Elevada
renina
plasmtica
pH >7,43
Diurticos
vmitos
com
bicarbonatria
mineralocorticoides
Baixo
Alta
Hipertenso maligna
Renovascular
TU secretor de renina
Baixa
Sndrome de Cushing
Uso de mineralocorticides
Hiperplasia supra renal congnita
Normal
bicarbonato
srico
Alto
Acidose
Tubular renal
Cloreto
urinrio
<10mEq/d
>10mEq/d
Vmitos
Diurticos
S. de Batter
Hiperaldosteronismo
Normotenso
Depleo de magnsio
Depleo macia de potssio
227
HIPOCALEMIA - II
Alteraes Eletrocardiogrficas*
No
Reposio oral ou reposio venosa

(basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV)
Sim
Repor pela frmula

(K+ desejado - K+ medido) x 20
- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e gotejar no mnimo, em 1h
*ALTERAES ST:
infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias
228
HIPERCALEMIA - I
Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?
Sim
No
[K ] plasma
Hipercalemia
verdadeira
Alto
Normal
Excreo urinria de K
Pseudo-hipercalemia
Causas
Renais
Baixa
Alta
Causas extra-renais
Diurese
Aporte de potssio
Normal
Baixa
Elevado
Normal
Aldosterona plasmtica
Oligria
Baixa
Normal
Dosar renina
Baixa
Alta
Hipoaldosteronismo
Hiporeninmico
Defeito
tubular
Insuficincia Renal
aguda /crnica
(1) Deficincia de insulina

(2) Bloqueadores
(3) Acidose
(4) Hiperosmolaridade plasmtica
(5) Necrose tissular, hematoma, hemlise e sangramento gastrointestinal
Pesquisar
causas
Heparina
Doena de Addison
Hipoaldosteronismo isolado
Medicaes:
Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
Ciclosporina
Doenas:
Nefrite intersticial
Obstruo urinria
Nefrite lpica
Necrose papilar
Transplante renal
229
HIPERCALEMIA - II
Alteraes ECG*
No
Sim
Redistribuio/pseudohipercalemia
Gluconato de clcio 10%

1 a 2 amp EV lento
Sim
Observar
No
Sol. Polarizante
SG 5% + Insulina
10 UI por 60 min
checar glicemia
+
NaHCO3 (1/3 dose calculada)
+
enzimas de troca
(Sorcal 30g em enema de
reteno + 15g VO de 6/6h)
Entrar em
contato com
nefrologista
*ALTERAES ECG:
- + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria
- K+ = 7,0: alargamento QRS
- K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3
230
Dilise
HIPERCALEMIA - III
TRATAMENTO
Gluconato
de clcio
Insulina e
glicose
INDICAO
Hipercalemia
severa com
alteraes
no ECG
DOSE
10ml da
soluo a
10% EV
em 2 a 3
minutos
INCIO
DE AO
1a5
minutos
5 ou 10U de
insulina
regular em
Hipercalemia
15 a 45
50ml de
moderada
minutos
glicose a 50%
EV
Bicarbonato
de sdio
Hipercalemia
moderada
90 mEq
(~2amp)
EV em 5
minutos
Furosemida
Hipercalemia
moderada e
creatinina <
3mg%
20 a 40mg
(1 a 2amp)
EV
Resina Sorbitol
Hipercalemia
moderada
retal: 30g de
sorcal em
200ml de
sorbitol 20%
enema com
reteno de
45min
Dilise
Hipercalemia
com
insuficincia
renal
DURAO
30 minutos
4 a 6 horas
EFEITO NO K+
PLASMTICO
Nenhum
Reduz
EFEITO NO K+
CORPORAL
TOTAL
MECANISMO
DE AO
OBSERVAES
Nenhum
Ao rpida.
Monitorizar ECG.
Repetir em 5
Reduz o limiar do
minutos se as
potencial de ao
alteraes no ECG
e antagoniza a
persistirem.
toxidade
A associao com
neuromuscular e
digital pode ser
cardaca da
perigosa. utilizado
hipercalemia
para o tratamento
da complicao
aguda.
Nenhum
A glicose
desnecessria
se houver
Desloca o
hiperglicemia.
potssio para
Se necessrio,
dentro das clulas repetir a insulina a
cada 15 min.
Acompanhada de
infuso de glicose.
Mais efetivo na
presena de
glicose.Risco de
Desloca o
potssio para
sobrecarga de
dentro das clulas sdio. Atentar para
o risco de tetania
hipocalcmica.
Imediato
Curta
Reduz
Nenhum
15
minutos
4 horas
Reduz
Reduz
Caliurese
til em condies
de baixa excreo
de potssio.
Repetir a cada 4
horas. Usar com
cautela em
pacientes com
insuficincia
Cardaca
congestiva.
1 hora
4 a 6 horas
Reduz
Reduz
Remove potssio
Imediato
Varivel
Reduz
Reduz
Remove potssio
231
HIPERMAGNESEMIA
Diagnosticar a causa (interromper a
administrao, se houver)
Parada cardaca/respiratria
Gluconato de
clcio (1g/3min)
Hemodinmica estvel
Reflexos ( - )
Observao
dbito urinrio
Diurese salina/
diurticos de ala
Dilise
Administrao de clcio
(15mg/kg/4 horas)
232
Reflexos ( + )
Persistncia sintomtica
HIPOMAGNESEMIA
++
Dosagem do Mg em
ultrafiltrado do plasma*
Baixo
++
Mg
> 1,5 - 2,5 mmol
Normal (suspeita de depleo)
++
urinrio/24h
Mg
< 1mmol
urinrio/24h
Normal
Baixo
(Teste de sobrecarga
++
de Mg )
Perda renal de
magnsio
(Eumagnesemia)
Outras causas de
hipomagnesemia
Negativo
++
Mg
intracelular
Baixo
Depleo de Mg
Positivo
Hipomagnesemia
extra-renal
Normal
++
Eumagnemesia
++
*Dosagem do Mg em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio).

**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas
clnicos prvios.
233
HIPERCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Clcio Srico > 11 mg/dl
Leve e Assintomtico
11-12 mg/dl
No tratar
Moderada
Clcio Srico 12-14 mg/dl
Grave
Clcio Srico > 14 mg/dl
Assintomtica
Sintomtica
No tratar
Tratar
Tratamento
Eliminar as causas
Uso de furosemida - excreo renal
Prednisona 2mg/kg/dia (inibe a reabsoro de clcio
nos ossos, intestino e rins)
Dilise- em casos refratrios
Calcitonina 4-8 UI/Kg Sc ou
IM 6-8 horas
Pamidronato 60 a 90mg EV
em 250 a 500ml SF 0,9%
em 4h
HIPOCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Clcio srico < 7mg/dl ou

Clcio ionizado < 3-3,5
234
Assintomtico ou pouco
Sintomtico
Sintomticos (Tetania ou
Convulses)
Fazer Gluconaco de Clcio a 10% 4ml/Kg/dia

Manter por 24 a 48 horas
Push de Gluconaco de
clcio 10% 2ml/Kg ev lentamente
Monitorizao cardaca
Manuteno 4ml/Kg/dia
HIPONATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)

+
Na Srico < 130 mEq/l
Com VEC diminudo ou normal
RN sintomtico ou
+
Na < 120 mEq/l
Com VEC aumentado
Na > 120 mEq/l

Restrio hdrica + furosemida
1-2 mEq/Kg/dia
Restrio hdrica
Corrigir o sdio p/ 125mEq/l com sdio a 3%.

Na frmula:
+
+
+
mEq Na = (Na desejado Na atual) x Peso x 0,6,
em 1 a 4 horas
HIPERNATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)

+
Na srico > 150 mEq/l
Com VEC aumentado
Com VEC normal ou diminudo
Reduo da taxa de
administrao de sdio
Aumentar administrao de gua livre

(SG 5%)
+
SG 5% = Peso x 0,6 (Na atual -140)

+
Na atual
235
HIPERPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

+
K Srico > 6 mEq/l
Leve ou moderada
Grave
Com manifestaes Eletrocadiogrficas ou
+
K srico > 7 mEq/l
Suspender Aporte de Potssio
Gluconato de Clcio 10% 1 mEq/l em 5 10 min.

Bicarbonato de sdio 3% 1-3 mEq/Kg em 10 min
Insulina simples 0,2U para cada grama de glicose + 0,5g/Kg
de glicose a 5% ou 10%
Salbutamol 4 mg/Kg EV por 30 min ou via inalatria
Resinas de trocas (poliestirenos, sulfoneto de sdio ou de
clcio) 1 g/Kg de 6/6 h VO ou retal (RNT)
Diurtico de ala (furosemida) 2-4 mg/Kg de 6/6 h ou em
infuso contnua
Dilise peritoneal na ineficcia dos procedimentos
anteriores.
HIPOPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Potssio Srico < 3,5 mEq/l
Leve ou Moderada
+
K 2,5 3,5 mEq/l
Aumento do Aporte dirio EV na dose

2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da
manuteno
236
Grave
+
K < 2,5 mEq/l
Infuso de K de 0,4 mEq/Kg/h

Por 4 a 6 horas
HIPERMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

++
Mg
> 2,8 mg/dl
Assintomticos ou sintomas leves
Sintomtico (grave)
Expectante por 48 horas
Clcio 10% 1 ml/kg EV

Aumentar diurese
Hidratao venosa
Ventilao Mecnica
Exsangneo transfuso.
HIPOMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

++
Mg
Srico > 1,5 mg/dl
++
Sintomas com Mg + srico < 1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus

aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar,
choro estridente, insuficinica cardaca.
Usar sulfato de Magnsio 50% usar

0,2ml/Kg/dose IM.
Repetir com 8 horas aps se necessrio.
OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml.

Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.
237
HIPOGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Glicemia Plasmtica < 40 mg/dl
RN PIG e prematuros: 6h 12h 24h
RN de Me Diabtica: 1h 2h 3h 6h 12h 24h
Doena hemoltica por fator Rh aps exsanguneo
transfuso:
6h 12h 24h e 6h aps exsanguneo-transfuso
RN com desconforto respiratrio leve j iniciar HV com
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) = 4 mg/kg/min.
Glicemia Plasmtica > 40 mg/dl
NO
SIM
Manter triagem
SINTOMTICO
Push na convulso com 2ml/kg
diludo em gua destilada em 1
minuto. Posteriormente, manuteno
com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min
ASSINTOMTICO
Iniciar a perfuso com Taxa de Infuso de Glicose (TIG)
entre 4 e 8 mg/Kg/min.
Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de infuso
Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona na dose
de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias
No havendo resposta usar Glucagon dose de ataque
de 0,2 mg/kg - IV ou IM
Se mesmo assim persistir usar Diazxido de 1015mg/kg/dia VO de 8/8h
HIPERGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Concentrao sangunea de glicose > 125mg/dl ou glicemia plasmtica > 145mg/dl
Fatores desencadeantes:
Diabetes mellitus transitrio neonatal
Diabetes por leso pancretica
Prematuridade
Drogas (Metilxantinas e glicocorticides)
Infeces
Asfixia
Nutrio parenteral
Dor e estresse
Tratamento
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) gradativamente 1 mg/kg/min por vez at atingir o
objetivo
Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia aps
diminuio da Taxa de Infuso de Glicose (TIG) dose 0,1 a 0,2 U/kg. Monitorizao
glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.
238
PIODERMITES
Staphylococcus aureus
impetigo,
foliculite
celulite e
furnculos
Streptococos
impetigo,
erisipela
celulite
linfangite
FATORES PREDISPONENTES
Escoriaes; Fissuras; Queimaduras; Higiene deficiente
Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras.
Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete
obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)
Impetigo no bolhoso
(mais freqente)
Etiologia
Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus
aureus , ou ambos
Impetigo Bolhoso
Etiologia
Estafilococo do Grupo II
Clnica
Mcula eritematosa, vescula ppula.
Bolhas superficiais efmeras, o contedo
seroso desseca se resultando em crosta
melicrica que caracterstica do impetigo.
Clnica
Leses vesiculosas flcidas,
bolhas
rotas,
formando
eroses
circundadas
por
restos de bolhas na periferia
da leso.
Tratamento
Limpeza e remoo com gua morna com sabonetes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido.
Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina
(2 a 3 vezes ao dia).
Em leses disseminadas antibiticos sistmicos,
penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.
Tratamento
Cuidados locais semelhantes ao
impetigo no bolhoso
Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
239
CELULITE E ERISIPELA
So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e
dor. Na maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas
podem ser acompanhadas por linfangite e linfadenite
Fatores predisponentes: locais de trauma, abrases, leses

psorasicas, eczematosas ou tinha. Podem se desenvolver
em pele aparentemente normal
Erisipela
Envolve as camadas mais superficiais da pele
e os linfticos cutneos
Celulite
Se estende aos tecidos subcutneos
Etiologia
Estreptococo beta hemoltico grupo A,
S.aureus no adulto,e Hemophilus influenzae
tipo B em crianas com menos de 3 anos de
idade.
Etiologia
P. aeruginosa, estreptococos do grupo B.
As culturas dos locais de entrada,
espcimes de aspirado, espcimes de
bipsia e hemoculturas facilitam a seleo
do antibitico apropriado para esses
pacientes
Clnica
A rea de inflamao est elevada em relao a
pele circundante e h uma demarcao distinta
entre a pele envolvida e a pele normal.
A parte inferior das pernas, face e orelhas so
atingidas mais freqentemente. Podem existir
bolhas, a porta de entrada nos membros
inferiores so lceras de perna, fissuras
plantares, e dermatomicose interpodatilares
Clnica
No h distino clara entre a pele
infectada e a pele no infectada.
Tipicamente ocorre prximo a feridas
cirrgicas ou uma lcera cutnea.
Episdios recorrentes de celulite aparecem
com anormalidades anatmicas locais que
comprometem a circulao venosa ou
linftica.
Crianas-Infeco bucal a mais comum
Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado.
Penicilina procana 600.000.U de 12/ 12 h;
dicloxacilina 500 a 1000mg VO de 6/6hs;
eritromicina 500mg de 6/6hs; cefalosporina.
Casos graves - nafcilina-500mg a 1500mg IV
4/4hs
240
Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado
Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs,
cefalosporina.
Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs
Um aminoglicosdeo deve ser considerado em
pacientes sob risco de infeco por gram-negativos
Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus
influenzae, e requerem antibiticos adequados.
Crianas - Certificar-se de que no h formao de
gs e/ou colees de pus, pois essas leses
requerem
drenagem
cirrgica
agressiva
e
debridamento.
FURNCULO
Definio
Coleo delimitada de pus que uma
massa dolorosa, firme ou flutuante.
Celulite pode preceder ou ocorrer
concomitantemente a ele.
Abscesso - cavidade formada por

loculaes digitiformes de tecido de
granulao e pus que se estende para
fora ao longo dos planos de menor
resistncia.
ETIOLOGIA
Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida
Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais
comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus,
Peptostresptococcus
CONDIES PREDISPONENTES:
reas com sudorese e atrito intenso.
Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes
com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e
pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e
axilas de indivduos com furunculose recidivantes.
CLINICA
Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que
aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que
permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante.
A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se
moderada a grave a medida que o material purulento se acumula.
freqente nos pacientes HIV- positivos.
TRATAMENTO
Compressas quentes e midas
Inciso, drenagem e compresso
Antibiticos anti-estafiloccicos
241
HERPES VRUS
HERPES SIMPLES
Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada
pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).
Quadro clnico Geralmente assintomtico. Logo aps a

infeco, o vrus permanece em estado latente nos gnglios
sensoriais, manifestando-se clinicamente, quando ocorre
diminuio da imunidade
Primo infeco herptica:

Perodo de incubao 3 a 10 dias.
Caracteriza-se por erupo vsico-ulcerativa
da mucosa oral ou genital acompanhada de
adenopatia, febre e mal-estar. A regresso
ocorre dentro de 1 a 2 semanas.
Forma recidivante :
Caracteriza-se por vesculas agrupadas
sobre base eritematosa, agrupadas em
bouquet. mais comum em adultos, e tem
como principais fatores desencadeantes
estresse, exposio solar, traumas fsicos e
qumicos, infeces virais e bacterianas.
Diagnstico diferencial
Aftas, candidase oral, candidase genital,
Sndrome de Stevens-Johnson, impetigo,
dermatite vesicante (Pot)
Tratamento
Cuidados locais:
Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias;
crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos graves
05 a 10 mg/kg/dia EV.
242
HERPES VRUS
HERPES ZOSTER
DEFINIO
Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum
em indivduos com doenas sistmicas, particularmente
imunodepresso
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando
trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e,
em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto
ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se
submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas
regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar
manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO
Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4.
Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias.
Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias.
Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias
Analgsicos
ECTIMA
ETIOLOGIA
Streptococcus pyogenes do grupo
A, e/ou Staphylococcus aureus
CLNICA
Uma vescula inicial fugaz deixa uma
ulcerao superficial. Mais freqente nas
crianas e nas pernas.
TRATAMENTO
Semelhante ao impetigo: uma vescula
inicial fugaz.
243
REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so
episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado
imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.
REAO REVERSA OU REAO TIPO I
Ocorre na Hansenase Tuberculide e Hansenase Dimorfa
CLNICA
As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem. surgir novas leses em outros
locais do corpo. Os sintomas gerais em geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar
edemas em torno dos orifcios naturais e edemas de mos e ps. freqente haver neurite em um
ou mais troncos neurais
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS
EPF (pesquisa de estrongiloidase). Quando houver importante comprometimento geral realizar os
mesmos exames solicitados para o eritema nodoso, inclusive hemocultura e RX de trax. Esses
pacientes costumam estar em uso de corticide por perodos prolongados ficando expostos a
infeces
OBS: Pode ocorrer leve leucocitose
TRATAMENTO
Reao reversa sem neurite:
Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do quadro reacional, e ento iniciar o
desmame. Paciente dever sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista.
Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a troncos nervosos importantes, ou mo
e p reacionais
Prednisona 1-2mg/kg/dia
NEURITE HANSNICA
DEFINIO:
Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com ou sem dor e
com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave uma vez que pode ocasionar
incapacidade e deformidade.Pode ocorrer isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou
eritema nodoso.
SINTOMAS CLNICAS:
Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido
Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural correspondente:
TRONCOS NEURAIS DE COMPROMETIMENTO MAIS FREQENTE:
Ulnar e mediano - sensitivo-motor (antebraos mos e quirodctilos), Fibular - motor- inicialmente
perda dos chinelos e depois p cado.
Tibial posterior sensibilidades dos ps, pododctilos e regies plantares
TRATAMENTO:
Prednisona 1-2mg/kg/dia
Imobilizao do membro afetado
Encaminhar ento para o servio de referncia. Em caso de abscesso neural, encaminhar
imediatamente para servio especializado para realizao de cirurgia apropriada.
244
ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH) OU REAO TIPO II

MH Dimorfa e MH Virchowiana.
Costuma ocorrer at a negativao da
baciloscopia
FATORES DESENCADEANTES
Infeces (inclusive cries dentrias), estresse
fsico e emocional, gravidez
CLNICA
Ndulos que s vezes confluem formando placas eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII,
tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite.
Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia.
freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou
nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com
acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave
comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa
ALTERAES LABORATORIAIS
Leucocitose com neutrofilia, piria
discreta, alteraes discretas das
transaminases
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS:

Hemograma completo, EAS, eletrlitos, funo heptica
(especialmente quando em uso de PQT). Quando
necessrio urinocultura
TRATAMENTO NO HOMEM
Leve:
Talidomida 100mg/dia
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH)Paracetamol 720mg 2-3x ao dia
Diclofenaco 50mg-2-3x/dia
Moderada:
Talidomida 100mg de 12/12/dia
Grave:
(Ou acompanhados de ENH necrtico, mo
e p reacional, orqui-epididimite, irite,
iridociclite, Neurite)
Talidomida 100mg 8/8horas e Prednisona
1 mg/kg/dia
TRATAMENTO NA MULHER
Leve:
Anti-inflamatrio
no
hormonal
(AINH) Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Prednisona - 0,5mg/dia
Moderada:
igual ao anterior
Grave:
Anti-inflamatrio
no
hormonal
(AINH)
Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Prednisona-1,5-2g/dia
Clofazimina- 300mg/dia
Observao: Depois de devidamente atendidos na emergncia os pacientes s podero receber

alta aps estarem agendados para consulta com os mdicos responsveis pelo tratamento, uma
vez que os medicamentos devero ser reduzidos de acordo com a evoluo clnica, caso contrrio
os pacientes estaro sujeitos a recidivas severas, danos neurais graves e aos efeitos colaterais das
drogas.
245
DOENA MENINGOCCICA
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM
OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)
Com sinais de choque.
Acesso venoso profundo; monitoramento da PVC e diurese;

S.F 0,9% - 20 ml/kg
at 3 vezes
Antibitico Emprico
Ceftriaxone 2g EV de 12/12h ou
Penicilina Cristalina 3 a 4
milhes UI- EV de 4/4h ou
Ampicilina 2g EV de 4/4h(at
confirmao diagnstica melhor: Penicilina ou Ampicilina).
Mudar antibitico s se houver
resposta insatisfatria
Persiste choque
Recuperao
hemodinmica.
Noradrenalina
infuso contnua
3g/kg/min ou
outras drogas
vasoativas;e
UTI.
Continuar
tratamento:
Hidratao
venosa
antibitico;
5 a 7 dias.
Sem sinais de choque.
Corticoterapia*
Puno Lombar**
Bacterioscopia
negativa
Bacterioscopia
positiva
Ceftriaxone por
5 a 7 dias.
Penicilina ou
Ampicilina por 5
a 7 dias.
*Corticoterapia:
Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente
Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h).
Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h
durante 4 dias.
**Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente
com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado.
Isolamento Respiratrio por 24 hs.
Contatar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes.
246
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente que apresentar febre acompanhada de esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia ou
citopenia; ou caso confirmado. (Notificar a Vigilncia Epidemiolgica).
Sem sinais de alerta (1) e sem
sinais de gravidades (2)
Com sinais de alerta(1) ou com

sinais de gravidade(2)
Pancitopenia
Encaminhar ao hospital de
referncia para internao
No
Sim
Avaliar e continuar
investigao
diagnstica
Sorologia
e exame
parasitolgico
No disponvel
em 24h
Resultado
positivo
Avaliar clinicamente
o resultado do teste
teraputico
Negativo
Sorologia (RIF)
>1:80 e/ou
parasitolgico
confirmados
Tratar e
acompanhar
Presena de
sinais de
gravidade (3)
Sim
Ver algoritmo de
condutas para
pacientes graves
No
Considerar o
tratamento e continuar
a investigao
Obter material para

diagnstico e
aguardar resultado
Positivo
Investigar outros
diagnsticos
Sim
Disponvel
em 24 h
Colher material e iniciar

tratamento
Resultado
negativo
Teste sorolgico reagente ou

exame parasitolgico positivo
Ver algoritmo
de condutas
para
pacientes
graves
Sorologia e
parasitolgico
negativos
Investigar outros
diagnsticos
Paciente com
alteraes
(3)
laboratoriais
No
Avaliao,
acompanhamento
de rotina e alta.
Sem sinais de
gravidade
Grave
Tratar com
Antimoniato de
Meglumina.
Avaliao
clnica e
laboratorial
sistmica
Evoluo para
gravidade
Sim
No
Continuar avaliao e
acompanhamento do caso
Sim
Ver algoritmo de
condutas para
pacientes graves
HRAS pediatria
HUB - adulto
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose
visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(1) Sinais de Alerta:
(2) Sinais de Gravidade:
(3) Alteraes laboratoriais;
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano.

Adultos com idade entre 50 e 65 anos;
Quadro infeccioso suspeito;
Casos de recidiva de LV;
Edema localizado;
Diarria e/ou vmitos;
Febre h mais de 60 dias.
Idade inferior a 6 meses e superior a 65

anos;
Ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto
epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Co-morbidade.
Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos

<500/mm;
Plaquetas <50.000/mm;
Creatinina srica acima de duas vezes o maior
valor de referncia;
Atividade de protombina <70%;
Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior
valor de referncia;
Albumina, 5g/dl.
247
CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES

GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
Paciente de LV com
presena de sinais de
gravidade.(1) (2)
Crianas com idade

< 2 meses ou
neutrfilos <500/mm
Solicitar exames
laboratoriais e RX de
trax, conforme
protocolo.
Sinais de
toxemia
Insuficincia renal
estabelecida ou
transplantado renal
Anfotericina B
lipossomal
Infeco
definida
(1)
Desoxicolato de
Anfotericina B. Na
impossibilidade,
utilizar o
Antimoniato de
Meglumina.
Hemoglobina < 7g/dl
Concentrado
de plaquetass
Toxidade ou
resistncia
SINAIS DE GRAVIDADE
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;

ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Comorbidades.
248
Tratar conforme o stio de

infeco e o germe mais
provvel, de acordo com
as normas da Comisso de
Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH).IH)
No
Plaquetas < 20 mil/mm

ou 20 mil e < 50 mil
com sangramento
Anfotericina B
lipossomal
Ceftriaxona
75 -100mg/kg/dia
+
Oxaciclina
100-200mg/kg/dia
por um perodo
mnimo de 10 dias
Quadro infeccioso
definido ou sinais de
toxemia.
Tratamento especfico
para LV
Sim
Antibiticos recomendados
pela CCIH ou ceftriaxona +
oxaciclina
(ver dose no protocolo)
(2)
HOSPITAIS DE
REFERNCIA
HRAS Pediatria
HUB - Adulto
Concentrado de hemcias
Sangramento
grave no
responsivo ao
concentrado de
plaquetas.
Plasma
fresco
congelado e
vitamina k
DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve
ser notificado Vigilncia Epidemiolgica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia,
prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.
GRUPO A*
GRUPO B*
SINTOMATOLOGIA
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao)
Ausncia de sinais de alerta.
Especfico:
Em perodo no epidmico: para todos os casos.
Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)
Alterado
Normal ou no realizado
CONDUTA
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos
caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.)
Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo
Orientar sobre sinais de alerta
NO UTILIZAR SALICILATOS
No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais
ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos.
Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre.
Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
Normal
Alterado
Hematcrito aumentado em at 10%

acima do valor basal ou, na ausncia
deste, as seguintes faixas de valores:
crianas: > 38% e < 42%
mulheres: > 40% e < 44%
homens: > 45% e <50%
e/ou
Plaquetopenia entre 50 e
cls/mm
Leucopenia < 1.000 cls/mm
100.000
Conduta
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia),
como orientado para o grupo A
Analgsicos e antitrmicos
Orientar sobre sinais de alerta
Retorno para reavaliao clnico laboratorial em 24 horas e reestadiamento.
Hematcrito aumentado em at 10%

acima do valor basal ou, na ausncia
deste, as seguintes faixas de
valores:
crianas: > 42%
mulheres: > 44%
homens: > 50%
e/ou
Plaquetopenia < 50.000 cls/mm
Conduta
Leito de observao
Hidratao oral supervisionada ou
parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do
volume infundido nas primeiras 4 a 6
horas e na forma de soluo salina
isotnica
Reavaliao clnica e de hema-tcrito
aps a etapa de hidratao
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado.
(2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
Melhora?
Obs:
Sim
No
continua
249
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia < 50.000/mm3, avaliar a indicao de
transfuso de plaquetas.
Pacientes com plaquetopenia < 20.000/ mm3 sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
*Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
Inespecficos (recomendado):
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais:
gestante, idoso (> 65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena
hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cidopptica ou doena auto-imune.
SINTOMATOLOGIA
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem
repercusso hemodinmica.
Ausncia de sinais de alerta.
GRUPO C E D*
SINTOMATOLOGIA
Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes
Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.
Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme
necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)
Sem hipotenso ou choque (grupo D)
Sem hipotenso (grupo C)
Conduta
Conduta
Leito de observao ou hospitalar

Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo
1/3 deste volume na forma de soluo salina
isotnica
Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e
de plaquetas aps 12 horas.
Sintomticos
Hidratao EV imediata (fase de expanso):

20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob
superviso mdica (at 3 vezes)
Leito de observao ou hospitalar
Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e
hematcrito aps 2 horas
Sintomticos
Melhora clnica e laboratorial?
Sim
No
Etapa de
manuteno, com
25ml/kg em 8 e 12
horas
Sim
Repetir conduta
(at 3 vezes)
Melhora?
Hematcrito em
asceno ou
hipoalbuminemia
Sim
Em queda
Avaliar
sangramentos e
coagulopatias de
consumo
Expansor Plasmtico
Albumina: 3ml/kg/hora
Substitutos artificiais
No
Re-estadiar
No
Avaliar Hemoconcentrao
Melhora clnica e
laboratorial?
Sim
Melhora?
Concentrado de
hemcias e avaliao
de especialista
No
Sim
No
Hiperidratao?
Verificar sinais de ICC
Tratamento
ambulatorial
retorno em 24h
Melhora?
Sim
Sim
No
No
Diurticos
Unidade de cuidados intensivos
250
HANTAVIROSE
SNDROME CARDIO-PULMONAR
Pessoa com exposio rural* nos ltimos 60 dias, apresentando febre e
mialgias acompanhadas de dois ou mais sintomas entre: cefalia, tosse,
nuseas/vmitos, tontura, ou dispnia
Notificar Vigilncia Epidemiolgica
Hemograma e RX de trax urgente

Uria, creatinina, AST, ALT
Sorologia para hantavrus (10 ml em tubo sem anticoagulante)
Hematcrito > 50%,

Plaquetas 150.000/ mm,
Leucocitose c/ ou s/ desvio
esquerda e/ou
Infiltrado pulmonar intersticial
bilateral ou misto.
Cuidados intensivos
SINAIS DE ALERTA
Hipotenso arterial
Piora da dispnia
Hematcrito < 50%

Plaquetas > 150.000/mm
RX de Trax - Normal
Reavaliar caso
Observar no mnimo 24 h.
Em caso de alta, orientar
para os sinais de alerta.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Suporte hemodinmico
Corrigir distrbios hidroeletrolticos;
Evitar sobrecarga hdrica;
Usar drogas vasoativas conforme
parmetros hemodinmicos.
Oxigenioterapia assistncia
ventilatria precoce
*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas,
pescarias, acampamentos, entre outros.
Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro
respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores
de risco, e desencadeamento de medidas de controle.
251
ESTADO DE MAL CONVULSIVO (EMC) NA CRIANA

ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE
Estabilizao, Avaliao e
tratamento especficos.
0-9 MIN
Abordagem das crises

epilpticas
40-60 MIN
1 Escolha
MIDAZOLAN
0,1 a 0,2 mg/kg/dose
IV, IM, RETAL, Intra
sseo (IO), NASAL
(MAX=5MG)
2 Escolha
DIAZEPAN
0,3 mg/kg/dose IV, Intra
sseo (IO) ou 0,5
mg/kg/dose retal
(mx.10mg)
SE AS CRISES NO CESSAM
FENITONA
20mg/kg/dose
IV, Intra sseo (IO)
(max. 100mg )
Nvel mx.
infuso:1mg/kg/min
FENOBARBITAL
20 a 25 mg/kg/dose,
IV, Intra sseo (IO)
nvel max. Infuso =
30 mg/min.
FENITONA
Mais duas doses de
5 mg/kg/dose
EMC REFRATRIO
1 Opo
MIDAZOLAN
1 Opo
MIDAZOLAN
UTI
ATAQUE: 0,1 a 0,2

mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora
Aumentar at controle
das convulses
ATAQUE: 0,1 a 0,2

mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora
Aumentar at controle
das convulses
Alternativas Teraputicas no
EMC REFRATRIO
LIDOCANA
ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose
IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora
252
ANESTESIA INALATRIA
FLUORANO, HALOTANO
CRISE EPILPTICA AGUDA

SUPORTE AVANADO DE VIDA
Paciente com crise
epiltica prolongada
Avaliar necessidade de 02
Monitor cardaco
Oximetria de pulso
Estabilizao cervical
Via area permevel e
ventilao adequada?
Sim
Posicionamento do
paciente
0 a 5 min
1. Obter acesso vascular;
2. Iniciar reanimao fludica com SF 0,9 % mas se
aps 90 seg. de insucesso
vascular, considerar acesso
intrasseo
(IO)
(crianas < 6 anos)
Sim
Avaliar
instabilidade
Cardiocirculatria
Acesso venoso efetivo

Reanimao fludica
Histria, antecedentes.
No
A e B da reanimao
1.Iniciar oxigenoterapia - FiO2 =
100%;
2.Monitorao cardaca;
3.Oximetria de pulso;
4.Ventilao bolsa - mscara vlvula
5.Avaliar necessidade de
intubao endotraqueal, se:
PaO2 < 100 mmHg e/ou paCO2
> 40 mmHg, com
suplementao de O2
1.Monitorizar presso arterial e

sinais de hipoperfuso;
2. Manter paciente hidratado
3. Avaliar sinais de hipertenso
intracraniana (HIC)
SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na
velocidade de 1 a 2 ml/kg/min
at estabilizao circulatria
6 a 9 min
1. Glicemia ou dextrostix;
2. Eletrlitos;
3. Hemograma e coagulao;
4. Gasometria arterial;
5. Triagem toxicologica;
6. Mtodos diagnsticos:
A Imagem
B Eletrofisiolgico
Dosagens laboratoriais
(consideraes etiologia)
Iniciar tratamento especifico

1. Se hipoglicemia, glicose 10%
2. Suspeita de ingesto de drogas
(naloxone = 0,01 mg/kg/EV)
3. Controle de hipertermia/hipotermia
4. Manuteno do equilbrio cido
bsico;
5. Correo dos distrbios eletrolticos
6. Tratamento da patologia de base
Tratamento das convulses
253
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA - U.T.I.P.

HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO.
Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos
que necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e
teraputicos de cada Unidade, estabelecemos:
1. ADMISSO NOS SERVIOS:
As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela A.M.I.B.
(Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n 3432, no que se
referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados em cada Unidade, baseada na sua estrutura
fsica, recursos materiais e humanos assim como na estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto
atualmente assim classificadas:
A- Unidade Terciria U.T.I. Peditrica / H.B.D.F.
Receber preferencialmente pacientes politraumatizados, que necessitem de atendimento
das especialidades neurocirrgicas, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, oncologia, broncoesofagologia, cirurgia vascular.
B- Unidade Secundria U.T.I. Peditrica / H.R.A.S.
Receber preferencialmente pacientes clnicos e de cirurgia peditrica .
C- Unidade Secundria- U.T.I. Peditrica / H.R.T.
Receber preferencialmente pacientes clnicos
2. HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO:
Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma Unidade Terciria
devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do INCOR. em caso pacientes que necessitem de
cirurgia cardaca a depender da existncia de vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade
de tranferncia para rede privada.
Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F., avaliar possibilidade de troca de pacientes
Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem aguardando a disponibilizao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer primeiro.
Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes concomitantes de internao de diversas
Unidades, devero ser utilizados os critrios de admisso (A.M.I.B.).
Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos inerentes ao transporte.
Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de origem.
Os casos polmicos que porventura venham a gerar discordncia devero ser dirimidos entre
os chefes das U.T.I.
CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO

I-INDICAES PARA INTERNAO EM U.T.I.P.
Pacientes que necessitam de tratamento intensivo com possibilidade de reversibilidade.
Pacientes que necessitam de monitorizao com possibilidade de reversibilidade.
Quando no houver vagas para admisso de todos os pacientes que necessitam de leitos de U.T.I. considerar
o critrio da prioridade
II-CRITRIOS DE PRIORIDADES
PRIORIDADE 1: pacientes com necessidade de tratamento intensivo
Pacientes crticos instveis que necessitam de tratamento intensivo como suporte ventilatrio, infuso de drogas
vasoativas, mtodos dialticos. So pacientes que tm por caracterstica a falncia de um ou mais sistemas orgnicos.
Esses pacientes recebem teraputica ilimitada, devendo-se dispender todo esforo necessrio para obt-la.
254
Os pacientes de prioridade1 tm prioridade sobre os pacientes com necessidade de monitorizao intensiva

PRIORIDADE 2: pacientes que necessitam somente monitorizao;
Pacientes cuja condio requer monitorizao clnica ou tecnolgica freqente ou contnua, beneficiando-se
com a utilizao de recursos de vigilncia intensiva pelo risco de necessitarem imediato atendimento intensivo.
Inclui-se nesta categoria pacientes com doena de base que desenvolvam doena ou procedimento de risco subjacente (cirurgia...). Esses pacientes tambm no tm limites teraputicos.
Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de recuperao
PRIORIDADE 3: pacientes terminais ou de mau prognstico
Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem severamente a possibilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para
resolver as complicaes agudas, mas os esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessidade de medidas de exceo.
Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga.
Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.
NORMAS PARA ALTA DA U.T.I.P.

1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe.
2. Os pacientes devero ser encaminhados preferencialmente para os servios de origem
Se necessitar permanecer internado no Hospital, seja para diagnstico ou tratamento especializado
deve ser encaminhado ao setor especializado aps consulta ao responsvel.
3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis.
4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e pelo
plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente necessitar. O paciente s
dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela enfermeira.
5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: um para o servio que vai receber a criana, e
outro para os pais.
6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana (acesso
venoso, tubos, etc.).
7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os pacientes ao receber alta
NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A U.T.I.P.

O contato telefnico (Para a U.T.I.Peditrica ou Central de Regulao) dever preceder a transferncia que
ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem prontos para receber o novo paciente
que deve ser o mais rpido possvel (Ideal 30 min.).
O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver aguardando a transferncia de
pacientes de outra unidade hospitalar.
Antes do transporte U.T.I. dever ser verificada a estabilidade fisiolgica do paciente.
Pacientes com deslocamento de tubo oro-traqueal, bradicrdicos ou em parada crdio-respiratria devero
ser estabilizados.
O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as condies adequadas para
manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio, equipamento para ventilao, acesso venoso, cobertores, monitores se disponveis).
Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte para a U.T.I.. Pacientes
provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um profissional do Hospital destino no trajeto at a
U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do hospital..
255
DRENAGEM TORCICA FECHADA NA CRIANA

Preparo e
posicionamento do
paciente
Escolha da via de
acesso
Se pneumotrax:
2 ou 3 EIC anterior na
linha mdia clavicular ou
linha axilar anterior
Se derrame pleural:
4 a 6 EIC na linha
mdia axilar
Sedao e analgesia*
Assepsia + antissepsia local
Anestsico local
Introduo do
cateter de drenagem
Fixao do cateter
de drenagem
Escolha do tipo de drenagem:

Drenagem passiva ou
Drenagem ativa.
Radiografia de trax
ps-drenagem
*Ver protocolo Sedao e analgesia
256
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM UTIP

I- INDICAES:
Procedimentos diagnsticos
Puno arterial/venosa
Broncoscopia
Puno lombar
Exames de imagem
( CT; RM)
Aspirao traqueal
Procedimentos teraputicos
Cateterizao vesical
Intubao e extubao traqueal
Insero de sondas
Ventilao mecnica
Insero/remoo de dreno
Procedimentos cirrgicos
Acessos venosos profundos
Traquestomias
Debridamentos
Curativos
II- SUGESTES TERAPUTICAS:

1)paciente em ventilao mecnica:
a)analgesia-fentanil, morfina
b)sedao-midazolan, diazepan
c)miorrelaxante- rocurnio, pancurnio
2)pacientes sem ventilao mecnica:
a)dor moderada ou intensa-ps-operatrio de grandes cirur-gias, queimaduras, fraturas: fentanil, morfina, meperidina. Se necessrio AINH (naproxen, diclofenaco de sdio, ibuprofeno).
b)dor moderada e leve-paracetamol, codeina, dipirona, AINH.
3)procedimentos dolorosos:
ketamina, fentanil,
4)intubao e induo anestsica:
atropina, thionembutal, fentanil, ketamina, se necessrio curare. Todo paciente curarizado deve estar
sedado e com analgesia.
5)insuficincia heptica:
Para sedar - fentanil
nas convulses - hidantal
para curarizar - rocurnio.
evitar benzodiazepnico
6)hipertenso intracraniana:
sedao -midazolan droga de escolha
propofol (> 3anos)
analgsico-fentanil
7)broncoespasmo:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil*, ketamina, propofol (pode ter efeito broncodilatador, e contraindicado para crianas menores do que 03 anos)
8)insuficincia cardaca congestiva:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil, morfina(escolha na crise hipoxmica)
9)insuficincia renal:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil
OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer
glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico
local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes.
III)-AVALIAO DA DOR E DO GRAU DE SEDAO/ANALGESIA
ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL

1 Alerta
Sono Profundo
Sono leve
Cochilando
Totalmente acordado e alerta
Hiperalerta
2-Calma/agitao
calmo
Levemente ansioso
Ansioso
Muito ansioso
1
2
3
4
5
1
2
3
4
257
Avaliao:
valores = ou < 10 = sedao excessiva
de 11 a 22 = sedao adequada, mas necessita avaliaes
= ou > 23 = sedao insuficiente.
As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
OBS: SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR

SEMPRE PARA A DOSE IDEAL.
IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia
SEDATIVOS E ANALGESICOS MAIS UTILIZADOS EM PEDIATRIA
Medicao
Via de
Administrao
Dose (mg/kg)
Dose Mxima (mg)
Precaues
Analgsico e
aspirina
VO
10 -15
975
Doena viral lcera

pptica
Ibuprofeno
Acetaminofeno
Indometacina
VO
VO
VO
5 -10
10 - 15
0,3 1
800
975
150
lcera pptica
Usado no RN para
fechamento canal
arterial
Cetorolaco
IV , IM
Dose ataque 0,4 a

1,0
Manuteno 0,2 a 0,5
a cada seis horas
150
Pode ser dado por

via oral
Sedativos
Analgsicos
Morfina
IV,IM,VO
VR (no
recomendado)
10
Depresso
Respiratria
0,05
1/3 da dose em
paciente < seis
meses
Fentanil
258
IV,IM
0,1 0,3
0,001 0,005 com

aumentos de 0,5
1mg/kg/min
Medicao
Codena
Sedativos
Diazepam
Via de
Administrao
VO
IV, VR
IM (no
recomendado
Lorazepam
Midazolam
IV,IM
IV,IM
Hidrato de cloral
Pentobarbital
VO
IV,IM
Tiopental
Propofol
IV
IV
Dose (mg/kg)
Dose Mxima (mg)
0,2
0,05 0,2
0,5
7, 5
10
0,02 -0,05
0,01 -0,08
2
4
Cuidado com a
associao com
narcticos
1.000
200
Doena heptica
3-5
0,025 0,130mg/min
500
Precaues
Hipotenso
Depresso
Cardio-respiratria
SEDAO E ANALGESIA EM UTIP

PACIENTES SEM
VENTILAO MECNICA
ANALGESIA
DOR LEVE:
Dipirona ou acetominofen - 10mg/kg-6/6hs
PACIENTES EM
VENTILAO MECNICA
LONGO PRAZO > 48HS
Midazolan - 0,05mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h
ou Morfina - 0,1 mg/kg/h
DOR MODERADA:
Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs
DOR INTENSA:
Fentanil - 0,1ucg/kg/h
SEDAO
Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol 0,5 mg/kg IV
CURTO PRAZO < 48HS

Iniciar:
Midazolan - 0,05 mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h ou
Propofol - 1mg/kg/h + fentanil 1ucg/kg/h ou
Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps - operatrio)
SEDOANALGESIA
Dexmedetomidina - 0,2ucg/kg-IV
SITUAES ESPECIFICAS:
1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade 2 - Pacientes com tolerncia as drogas
hemodinmica
Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou
Com hipotenso:
Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h
Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1mg/kg/h
Sem hipotenso:
Fentanil + midazolan ou propofol
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala
mais pratica e conhecida pela equipe.
Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.
259
ABORDAGEM INICIAL DAS INTOXICAES

O primeiro atendimento de primordial importncia na sobrevida e preveno de complicaes ou
seqelas. O Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgicas do Distrito Federal (CIAT-DF),
atende atravs de uma central telefnica, em regime de planto permanente, sendo guiado por bancos
de dados nacionais e internacionais. Serve como fonte de informaes aos profissionais de sade,
objetivando prestar o melhor atendimento como rgo de assessoria e consultoria na rea de urgncia
e emergncia, a fim de agilizar o tratamento e evitar iatrogenias. A abordagem inicial do paciente
intoxicado difere muito pouco da preconizada pelos algoritmos universais para o paciente grave.
AVALIAR RESPONSIVIDADE
Responde
No Responde
Observe
Solicite orientao ao CIAT
SOLICITE AJUDA
Descontaminao
Avalie a respirao
Respirando
Coloque em posio lateral
No respirando
Libere as vias areas
Faa duas ventilaes
Avalie pulso
Com pulso
Respirao de resgate
Oxignio
IOT* o mais breve possvel
Sem pulso
Iniciar RCP**
RCP** com sucesso
Ligar para o CIAT
*IOT= Intubao Orotraqueal

**RCP= Reanimao Cardiopulmonar
260
CIAT - Centro de Informao e Assistncia

Toxicolgica do Distrito Federal.
Chame ou pea para algum ligar:
08006446774
08007226001
ATENDIMENTO INICIAL INTRA - HOSPITALAR

O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergncia de incio agudo, com
comprometimento de mltiplos rgos, se assemelhando frequentemente a pacientes
politraumatizados. Alm do tradicional ABC de reanimao, no paciente intoxicado so
necessrias outras medidas gerais de desintoxicao, como a descontaminao e administrao
de antdotos.
O mdico deve sempre tentar identificar o agente txico, mas sua busca no deve nunca retardar
o incio das medidas teraputicas vitais para o paciente.
Paciente com suspeita de intoxicao
Inconsciente (Glasgow < 8) ou consciente

com insuficincia respiratria
Assegurar permeabilidade de vias areas
APNIA
Intubao orotraqueal imediata
Canular veia perifrica com cateter calibroso

Monitorizar ECG; SaO2 e PAM
Dosar glicemia
Histria e exame fsico
Agente txico identificado ou

Quadro clnico sugestivo
Ligar para o CIAT
Iniciar tratamento
261
SNDROMES TOXICOLGICAS
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente
intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma
classe especfica de envenenamento.
SNDROME ESTIMULANTE
SNDROME SEDATIVA-HIPNTICA
Inquietao
Verborria
Atividade motora excessiva
Tremor
Insnia
Taquicardia
Alucinaes
Sedao
Confuso mental
Delrio
Alucinao
Coma
Parestesias
Disestesias
Diplopia
Viso turva
Lentificao da fala
Ataxia
Nistagmo
OPICIO
Alterao do estado mental
Miose
Bradipnia
Dispnia
Bradicardia
Diminuio dos rudos abdominais
Hipotermia
SNDROME COLINRGICA
Salivao
Lacrimejao
Liberao esfincteriana
Diarria
Emese
Broncorria
Bradicardia
262
SNDROME ANTICOLINRGICA
Hipertermia
leo
Rubor
Taquicardia
Reteno urinria
Pele seca
Viso turva
Midrase
Diminuio dos ruidos abdominais
Mioclonia
Coreatetose
Psicose
Alucinaes
Convulso
Coma
EFEITOS DAS TOXINAS

O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande
conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais
incluindo a temperatura corporal.
COMA
PUPILAS
Miose
Midrase
lcool
Chumbo
Anticolinrgicos
Ltio
Colinrgicos
Anticolinrgicos
Arsnico
Opiides
Clonidina
Meperidina
Beta-bloqueadores
fenciclidina
Nicotina
Simpatomimticos
Colinrgicos
Fenotiazinas
Fenotiazinas
Abstinncia
Monxido de carbono
Salicilatos
Fenciclidina
Antidepres. tricclicos
Sedativos-hipnticos
ESFORO RESPIRATRIO
Diminudo
Aumentado
FREQNCIA CARDACA
Taquicardia
Bradicardia
lcool
CO, CN
Anticolinrgicos
Alfa-bloqueadores
Barbitricos
Acidose metablica
Beta-bloqueadores
Benzodiazepnicos
Insuficincia heptica
Simpatimimticos
Bloq. dos canais de Ca
Opiides
Metahemoglobinemia
Cocana, anfetamina
Glicosdios cardacos
Salicilatos
Abstinncia
Colinrgicos
++
Cianeto, Nicotina
PRESSO ARTERIAL
TEMPERATURA
Hipertenso
hipotenso
Hipertermia
Hipotermia
Similar taquicardia
CO,CN
Anticolinrgicos
Beta-bloqueadores
IMAOs
CO
Ferro
Metais
Colinrgicos
Opiides
Fenotiazinas
Etanol
Nitratos
Salicilatos
Hipoglicemiantes
Fenotiazinas
Simpaticomimticos
Sedativo-hipnticos
Sedativo-hipnticos
Abstinncia
Teofilina
263
ANAMNESE
Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese e exame fsico.
ANAMNESE
Os 5 Ws.
1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos
2. What: o qu - Identificar o agente txico
3. Where: onde - Via e local da exposio
4. When: quando - Horrio do evento
5. Why: porque - Motivo e circunstncia da exposio
EXAME FSICO
O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o
reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.
Sinais vitais
Sinais neurolgicos
especficos
Odores
Secrees salivares
Secrees brnquicas
Motilidade
intestinal
264
Tamanho
pupilar
Temperatura
corporal
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

O paciente intoxicado deve ser tratado objetivando prevenir, eliminar e tratar todas as
conseqncias do agente txico.
Ligar para o CIAT
Lavar pele e olhos
CIAT - Centro de Informao e

Assistncia Toxicolgica do
Distrito Federal.
Chame ou pea para algum
ligar:
08006446774
08007226001
Exposio
diluio mese - lavagem gstrica
carvo ativado - colestiramina
Absoro
Circulao
Inibidores
metablicos
detoxificao
Metabolizao
Eliminao
rgo alvo
Quelantes
Antdotos
Imunoterapia
Carvo ativado
Remoo
Extra-corprea
Antdotos
O2 azul de metileno oximas

receptores: atropina-naloxona- flumazenil
Efeito txico
Tratamento sintomtico
265
DESCONTAMINAO
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para:
Diminuir a exposio a txicos e toxinas
Prevenir a leso
Evitar ou diminuir a leso
Reduzir a absoro
Descontaminao
cutnea
Usar proteo individual durante

todo o procedimento
Material:
gua e sabo
Remover a roupa contaminada
Lavagem prolongada de toda a

superfcie incluindo cabelos; unhas;
pregas cutneas
Medicamentos
Agrotxicos
Base forte
cido forte
LAVAR SEMPRE
NO LAVAR
DESCONTAMINAO OCULAR
Retirar lentes de contato
Usar anestsicos locais
Irrigar com gua:

Baixa Presso;
Por 30 min. ou mais.
Encaminhar ao oftalmologista
A neutralizao de cidos e lcalis

NUNCA est indicada
266
DESCONTAMINAO GASTRO-INTESTINAL
DILUIO
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas.
Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite
Diluio
Imediatamente
lcalis
cidos fracos
Hidrocarbonetos
Nunca
cidos concentrados
Substncias custicas
Conscincia
Reflexo da deglutio
Depresso respiratria
Dor abdominal
Complicaes
Vmitos
Broncoaspirao
Perfurao
Agravamento das leses
pr-existentes
267
INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve
ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas:
gua morna com sal;
Detergente neutro diluido em gua;
Mtodo mecnico;
Apomorfina ou ipeca.
mese
Indicaes
Paciente consciente
Ingesta recente de dose txica
Contra - indicaes
Depresso do SNC
Risco de convulses
Instabilidade hemodinmica
6 meses de idade
Idosos
Pacientes debilitados
Ingesto de custicos
Corrosivos e
Hidrocarbonetos
Complicaes graves
Pneumonia aspirativa
Esofagite hemorrgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Ruptura diafragmtica
Pneumomediastino
Hemorragia intracraniana
LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes (< 2h) de uma dose txica
Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam
o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas,
opicios ou anticolinrgicos
Deve ser precedida:
administrao de 60-100g de carvo ativado adulto
administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas
Ter sempre preparado uma sistema de aspirao
Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio
O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-flexionadas
Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada
Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio.
Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem
Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico)
Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica
enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica.
Quantidade de soro preconizada
RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml
Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg
Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml
Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml
Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
Lavagem gstrica
Indicaes
Nunca fora do hospital
Pessoal experiente
Paciente cooperativo
Posio: Decbito Lateral. Esquerdo
IOT: paciente inconsciente
Sonda gstrica de grosso calibre
268
Contra-indicaes
Via area no protegida
Cirurgia Gastro Intestinal recente
Instabilidade hemodinmica
Complicaes
Espasmo larngeo
Regurgitao gstrica
Leses esofgicas e gstricas
Distrbios cardiovasculares
Hipernatremia
CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol,
sulfato de magnsio e fenolftaleina.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)/RETIRADA CIRRGICA

Indicaes
Complicaes
Diagnstico e avaliao de leses digestivas

Retirada de pilhas, drogas ilcitas e outros objetos
Rompimento de drogas ilcitas,

pilhas e baterias
ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um composto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes.
Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina.
O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos
afim de previnir a impactao e de antiemticos.
Indicao de mltiplas doses:
Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado.
Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico
Administrao do carvo ativado
Dose:
Crianas < 12 anos = 1g/kg - Adultos at 1g/kg
dose de ataque = 50 a 60g em 250ml SF
Manuteno = 0,5g/kg 4 a 6h
Recomendaes:
Eficcia mxima at 2h aps a ingesto
Deixar fechada a sonda por 2h ( aps lavagem)
Administrar antiemtico (metoclopramida) EV
Administrar catrticos- 1dose
Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais.
A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua reabsoro e
interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.
Carvo ativado
Indicaes
Substncias que se
ligam ao carvo ativado
Contra-indicaes
Via area desprotegida
Risco de perfurao e hemorragia
Necessidade de EDA
Ingesto de cidos ou lcalis
Ingesto de hidrocarbonetos
Complicaes
Bronco aspirao
Vmitos
Constipao
Obstruo intestinal
Desidratao
Distrbio hidroeletroltico
Aspirao pulmonar
269
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO

Os txicos se eliminam fisiolgicamente do organismo por via respiratria, heptica e renal. Outras opes
so postas em prtica por meios artificiais de depurao.
A diurese forada e alcalina s so indicadas naquelas intoxicaes graves em que o produto txico ou seu
metablito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de
sua passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo
peso molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.
ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumentar a velocidade de absoro
Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial:

Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada
Urgncia na aplicao do antdoto
Frequncia da intoxicao no meio
Relao risco-benefcio
Acessibilidade
Custo
270
AGENTE TXICO
ANTDOTO
Opiides
Naloxona
Paracetamol
N-acetilcisteina
Isoniazida
Piridoxina
Inseticidas organofosforados
Pralidoxima
Paraquat
Terra de fuller
Cumarnicos
Vitamina k
Beta bloqueadores adrenrgicos
Glucagon
Cianeto
Hipossulfito de sdio
Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos
Bicarbonato
cido ciandrico, sais solveis de

cianureto
Edta dicobltico
Frmacos ou produtos com ao

anticolinrgica
Fisiostigmina
Insulina ou hipoglicemiantes orais
Glicose
271
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA

DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO
AVALIAO E TRATAMENTO CLNICO/CIRRGICO
Caber ao mdico o preenchimento da Ficha de Notificao

Compulsria para Acidentes e Violncias no DF.
Nos casos graves dos pacientes menores e idosos (abuso
sexual e espancamento), tambm notificar ao posto policial ou
delegacia de polcia.
No caso de violncia sexual contra a mulher, vide prancha
especfica.
Coletar amostras de sangue e urina (deve ser

aproveitado o material colhido para os exames
rotineiros) e informar ao laboratrio para armazenar
as amostras at que o IML solicite.
Projteis e demais corpos estranhos:

Identificar com o nome do paciente, local da
extrao e nome do mdico cirurgio para ser
encaminhado
Delegacia
de
Polcia
Circunscricional.
Recuperao Alta
Alta hospitalar com relatrio

mdico em duas vias :
Entregar uma ao paciente
Arquivar a outra no pronturio
272
Remoo Vide rotina especfica
bito
Solicitar ao IML a necropsia,

fazer relatrio clnico e resumo
dos resultados de exames
laboratoriais e de imagem. Se
possvel anexar as radiografias,
tomografias e outras imagens.
273
ACIDENTES DE TRABALHO
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
Inclui-se ainda o acidente ocorrido

em qualquer situao em que o
trabalhador esteja representando
ou interesses da empresa ou agindo
em defesa de seu patrimnio
Leso por
causa externa
(acidente)
Paciente
estava
trabalhando?
Sim
No
Ignorado
H indcios
de que estava
trabalhando?
Sim
No
Sim
Leso
grave
ou fatal?
Paciente
indo ou
voltando do
trabalho?
Sim
No
Sim
Notificar no
SINAN e
disparar a
investigao
do acidente
Paciente
menor
de 18
anos?
No
No notificar
Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de

Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).
274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO

PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)
SITUAO DO PACIENTE-FONTE (A)
HIV + assintomtico ou carga viral

baixa (<que 1500 Cpias/ml) (1)
T
I
P
O
E
X
P
O
S
I
O
(B)
3 drogas*
+ grave
- grave
2 drogas **
- grave
Grande
Volume
2 drogas
Grande
Volume
Pequeno
volume
Considerar 2
drogas ***
Pequeno
volume
Fonte desconhecida
sconhecida (2)
Pa
Paciente-fonte
co
com sorologia
anti-HIV
des
desconhecida (2)
HIV negativo
3 drogas
3 drogas
3 drogas
2 drogas
Em geral no sse
recomenda. Consid
Considerar 2
drogas de acordo com
(A) e (B).
Em
geral
no
se
recomenda. Consid
Considerar 2
drogas de acordo com
(A) e (B).
No se
recomenda
No se
recomenda
prpria e comunicados ao Servio

Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compulsria
Compuls
Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
Exposio Percutnea
Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra
275
D
E
+ grave
HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral

elevada (> que 1500 cpias/ml) (1)
CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:

(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou
agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.
(-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao.
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500
cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconhecido, o
uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do
acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou
histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua
manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte
conhecidos).
* 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV).
** 2 drogas = 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem
nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas.
*** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsudatos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico.
Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue
nestes materiais, torna o material com sendo de risco.
O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos
deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/
AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.
276
ANEXOS
E
BIBLIOGRAFIA
277
MEDICAMENTOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES
278
TABELA 1. RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES
DA = Receptor Dopaminrgico
TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS
(DA) receptor dopaminrgico; (+) atividade baixa; (++) atividade moderada; (+++) atividade alta
TABELA 3. CATECOLAMINAS
*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua
TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
* Administradas em bomba de infuso
279
INFORMAES GERAIS
CATEGORIAS DE RISCOS DO USO DE FRMACOS SOBRE O FETO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ
A - Sem problemas para o feto
B - Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos
C - Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos
D - Evidncia de riscos para o feto humano. Uso depende do riscos versus be neficio materno
X - Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS I
DROGA
DOPAMINA
NORADRENALINA
ADRENALINA
DOBUTAMINA
Comercial
Revivan
Levophed
Adrenalina
Dobutrex
Indicao
Vasopressor
Vasopressor
Vasopressor
Inotrpico
4 mg
1 mg/mL
250 mg/20 mL
16 mg 234 mL
2 mg/250 mL
250 mg/230 mL
10 mL = 50 mg e
5 mL = 200 mg
250 mg/ 250 mL ou
200 mg/ 200 mL
Ampola
Diluio
Cc. diluio
1.000 g/ml
64 g/ml
8 g/ml
1.000 g/ml
Dose inicial
2 g/ml/min.
0,01 g/ml/min.
0,005 g/ml/min.
2 g/ml/min.
Dose de
manuteno
at 25 g/kg/min.
At 2 g/ml/min.
At 0,1 g/ml/min.
At 30 g/ml/min.
Efeitos colaterais
Cefalia, arritmias,
piloereo, dispnia,
alargamento do
QRS
Euforia, arritmias,
hemorragia
cerebral, HAS, EAP,
dispnia
Euforia, arritmias,
Arritmias, angina,
hemorragia
HAS, hipotenso na
cerebral, HAS, EAP,
hipovolemia
dispnia
Gravidez
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS II

DROGA
AMRINONA
MILRINONA
Comercial
Inocor
Indicao
Inotrpico (inibio da fosfodiesterase)
Descompensao aguda da ICC
Ampola
100 mg/ 20mL
20 mg/ 20 mL
5 mL = 12,5 mg e 10 mL = 25
mg
Diluio
200 mg/SF 210mL
40 mg/SF ou SG 210
12,5 mg/ SG 495 mL
mL
Cc. diluio
800 g/ml
160 g/ml
Dose inicial
0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3
50 g/ml em 10 min.
min.
12-24 g/ml em 10 min.
4 a 10 g/kg/min.
0,1 a 0,2 g/ml/min.
Dose
manuteno
Efeitos colaterais
Gravidez
280
de
Primacor
LEVOSIMENDAN
Syndax
0,025 mg/mL
0,3 a 0,7 g/ml/min.
Hipotenso,
taquicardia,
Nuseas,
diarria,
Arritmias ventriculares, cefalia,
arritimias,
hipotenso,
hipotenso, angina
diminuio
Hb,
ESV,
FA,
plaquetopenia
hipocalemia, tontura
C
281
ANALGSICOS II
DROGA
CLONIDINA V.O.
CLONIDINA E.V.
DEXMEDETOMIDINE
Comercial
Antesina
Clonidin
Precedex
Indicao
HS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide
Analgesia e sedao
Ampola
1 cp = 150 ou 200 g
1 amp = 1 ml = 150 g
2 ml = 200 g
Diluio
2 amp/18 ml
1 amp + SF 50 ml
Cc. diluio
15 g/ ml
4 g/ ml
2 a 6 g/ ml
1 g/kg em 10 min.
Dose inicial
150 a 300 g
Dose de
manuteno
150 a 300 g
2 g/kg
12/12h a 4/4h
Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor
muscular, agitao, cefalia, insnia, taquicardia,
bradicardia, exantemas, alucinaes, crise hipertensiva
com a suspenso sbita.
Efeitos colaterais
Gravidez
0, 2 a 0, 7 g/kg/h
Hipotenso, bradicardia,
nuseas, boca seca, hipxia
ANTAGONISTAS
DROGA
NALOXONE
FLUMAZENIL
NEOSTIGMINE
PROTAMINA
Comercial
Narcan
Lanexat
Prostigmine
Protamina
Indicao
Antagonista opiide
Antagonista
benzodiazepnico
Agente colinrgico
Antagonista dos
curarizantes
Neutralizar a ao da
heparina
Ampola
0, 4 mg
0, 5 mg
1 mg = 0, 5 mg
Ampola com 5 ml
Diluio
Cc. diluio
Dose inicial
0, 4 a 2 mg
0, 3 mg
2, 5 a 5 mg
(associar atropina)
1 ml neutraliza 1.000
UI de heparina
Dose de
manuteno
A cada 3 min. at
total de 10 mg
0, 1 a 0, 4 mg/h
at dose max = 2
mg
Efeitos colaterais
Nuseas,
abstinncia em
narcticodependentes
Bradicardia, miose,
vmitos, diarria,
clicas abdominais
Hipotenso, reaes
alrgicas,
isoladamente pode
apresentar efeito
anticoagulante
282
SEDATIVOS I
DROGA
MIDAZOLAM
DIAZEPAM
LORAZEPAM
PROPOFOL 1%
ETOMIDATO
Dormonid
Valium
Lorax
Diprivam
Hipnomidate
Indicao
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Ampola
5, 15 e 50 mg
10 mg
Sedativo,
hipntico
2mg/ ml ou
1 e 2 mg/cp
Hipntico de
ao rpida
10 ml = 20
mg
Diluio
50 mg + SF 250 ml
20 e 50 ml de
emulso lipdica
Cc.diluio
0, 2 mg / ml
1mg / ml
10 mg / ml
2mg/ ml
Dose inicial
0, 02 a 0, 8 mg/kg
2/2h a 30/30min.
Dose de
manuteno
0, 04 a 0, 2 mg/ kg/h
Efeitos
colaterais
Bradipnia, nuseas,
diminuio PA,
agitao paradoxal
Gravidez
Comercial
200 a 500 mg
0, 03 a 0, 1 mg/kg 0, 02 a, 06mg/kg
0, 05 a 0, 8
6/ 6h a 30/30min. 6/ 6 a 2/ 2h
mg/kg
0, 01 a 0, 1
5 a 80 g/kg/min.
mg/kg
Diminuio mais
Hipotenso,
NTA, acidose
acentuada PA,
Aumento
ltica
flebite, agitao
triglicerdeos
paradoxal
B
0, 03 mg/kg
-
(*)
(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da
injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.
283
SEDATIVOS II
DROGA
HALOPERIDOL
TIOPENTAL
Comercial
Haldol
Thionembutal
Indicao
Agitao psicomotora
Sedao
Coma barbitrico
Ampola
5mg
1g
1g
Diluio
10 amp + SF 250 ml
2, 5g + SF 250 ml
2, 5g + SF 250 ml
Cc. Diluio
0, 16mg/ ml
10mg/ ml
10mg/ ml
Dose inicial
0, 5 a 10 mg IM/EV
50 a 100 mg
At 20 mg/kg
Dose de
manuteno
2 a 10 mg EV de 8/8 at 2/2h
Infuso: at 30 mg/h
Prolonga intervalo QT, alterao
extrapiramidais, agitao paradoxal,
hipotenso
ortosttica, galactorria, ginecomastia
0, 01 a 0, 1mg/kg/h
2 a 8 mg/kg/h
Efeitos
Colaterais
Gravidez
Excitao paradoxal, nuseas, alergia,

apnia, hipotenso
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I
DROGA
NITROGLICERINA
MONONITRATO-5
DE ISOSSORBIDA
NITROPRUSSIATO
DE SDIO
HIDRALAZINA
E.V.
Comercial
Tridil
Monocordil
Nipride
Apresolina
Indicao
Insuficincia
Coronariana,
diminuio da prcarga
Insuficincia
Coronariana,
diminuio da prcarga
HAS, EAP
HAS, DHEG, ICC
Ampola
10 ml = 25 ou 50mg
1 ml = 10mg
2 ml = 50mg
20mg
Diluio
50mg/SF 240 ml
40-100mg/SF 100
ml
1 amp/SG 248 ml
1 amp/SG 200 ml
Cc. Diluio
200 g/ ml
0, 4 a 1mg/ ml
200 g/ ml
0, 1mg/ ml
Dose inicial
Dose de
manuteno
5 a g/min.
0, 05 a 0, 3
g/kg/min.
Efeitos
Colaterais
Cefalia, diminuio
PA, aumento FC,
tontura, nuseas,
vmitos e anafilaxia.
Gravidez
284
10mg EV
0, 8 a 1 mg/kg de
8/8h
(bolus ou infuso
contnua)
0, 5 a 8 g/kg/min.
1mg/h
diminuio PA,
aumento FC
diminuio PA,
aumento FC,
cefalia tontura,
coma, acidose
toxicidade por
cianeto.
Angina, aumento
FC, sndrome
lupus-like
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II
DROGA
LABETALOL
ESMOLOL
METOPROLOL
ATENOLOL
CARVEDILOL
Normodyne/
trandate
Brevibloc
Indicao
HAS
HAS, diminuio
Overdose
FC, diminuio
HAS,
De cocana, HAS, demanda,
diminuio FC
Antiarrtimico
miocrdica de
O2
ICC, HAS,
angina
Ampola ou
Comprimido(cp)
100mg
10 ml = 100mg
ou 2, 5g
3, 125; 6, 25;
12, 5 e 25
mg/cp
Diluio
300mg/SF 250
ml
2, 5g/SF 240 ml
Cc. Diluio
1mg/ ml
10mg/ ml
Comercial
Dose inicial
Dose de
manuteno
Efeitos
Colaterais
Gravidez
Seloken
5 ml = 5mg
e 100mg/cp
Atenol
25, 50 e
100mg/cp
Cardiol
5mg de 5/5min.
3, 125mg
1mg/kg
25mg
500g/Kg/min.
at 15mg
12/12h
50-100mg VO
3, 125 a 25 mg
1 a 3 g/kg/min.
25-100mg/dia
200 g/Kg/min.
de 12/12h
12/12h
ou 2 a 3 mg/min.
Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insuficincia
arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em
BAVT, bradicardia sinusal, choque.
B
VASODILATADORES E ANTI HIPERTENSIVOS III

DROGA
PROPANOLOL
CAPTOPRIL
NIMODIPINA
MINOXIDIL
FENTOLAMINA
Comercial
Indicao
Inderal
HAS, asrritimias,
Insuficincia coronariana, hipertireoidismo,
cadiomiopatia
hipertrfica,
feocromocitona
10, 40, 80 mg /cp
Capoten
HAS / ICC
Oxigen
Hemorragia
Subaracnidea
Loniten
HAS grave
Regitina
Antihipertensivo
(feocromocitona)
12, 5; 25 e 50
mg / cp
6, 25 a 25mg
12 / 12h
6, 25 a 50 mg
50 ml = 10 mg
30 mg / cp
Sem diluio
15g/kg/h em 2h
10 mg / cp
5 mg / amp.
5 a 10 mg
30g/kg/h ou
60 mg VO de
4/4h
5 a 20 mg de
4 / 4h
Sem diluio
Dose diagnostica
= 5 mg
Antes da remoo
do TU, 2 a 5 mg
na cirurgia, 1 mg
Cefalia, flush,
febre, angina,
aumento FC,
diminuio PA
aumento FC,
diminuio PA,
hirsutismo
Tontura, flush,
Hipoglicemia,
diminuio PA
arritmia, angina
Ampola
Diluio
Cc.diluio
Dose inicial
10 a 60 mg 12/12
ou 8 / 8h
Dose de
40 mg 6 / 6,
manuteno
80 mg 8 / 8,
160 mg 12 / 12h
ou mais
Tosse, anemia,
Efeitos colaterais
Cautela em
doentes com ICC, broncoespasmo
broncoespasmo, , hipercalemia,
erupes
insuficincia
cutneas,
arterial.pode
creatinina
mascarar
sintomas de
hipoglicemia.
Contra- indicado
em BAVT,
diminuio PA
E diminuio FC
Gravidez
B
C/D
285
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286

Protocolo de Urgencia e Emergencia Da SES

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A) Colar cervical + desobstruir vias areas

C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal

D) Leso do SNC. Veja TCE

F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,

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