OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profisso),
Carteira de Identidade n (......................), C.P.F. n (........................), residente e domiciliado na Rua (......................................), n (....), bairro (.................), Cep (.....................), Cidade (................), no Estado (....). OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profisso), Carteira de Identidade n (..................), C.P.F. n (.....................), residente e domiciliado na Rua (........................................), n (...), bairro (...), Cep (.................), Cidade (.................), no Estado (....). Atravs do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para receber legado, representando-o, em processo de partilha dos bens do de cujus (......................). Sendo para tanto conferido ao OUTORGADOS poderes para o foro em geral, alm dos poderes especiais necessrios realizao deste instrumento particular, podendo o OUTORGADO assinar, outorgar, substabelecer e dar quitao ao esplio e ao testamenteiro, seja atravs de instrumento pblico ou na forma de termo nos autos. (Local, data e ano) (Nome e assinatura do Outorgante).