5.

Autorização de saída de território nacional de menor nacional

.................... , .................... , residente na Avenida .................... , n.º ............ , ............ .º andar,

em .................... , .................... , titular do bilhete de identidade/passaporte n.º .................... ,
emitido em ............ / ............ / ............ , pelos Serviços de Identificação Civil de .................... ,
válido até ............ / ............ / ............ e A.R./A.P./R.E./Visto de Estudo/Visto de Trabalho
n.º .................... , emitido a ............ / ............ / ............ e válido
até ............ / ............ / ............ , .................... , titular do .................... , declaro que autorizo a
saída do território nacional do menor .................... , de nacionalidade portuguesa, nascido
a ............ / ............ / ............ , em .................... , Portugal, titular do passaporte n.º ....................
, emitido em ............ / ............ / ............ , pelos serviços competentes da República Portuguesa,
válido até ............ / ............ / ............ , na companhia de(1) .................... , titular do bilhete de
identidade n.º .................... , emitido em ............ / ............ / ............ , pelos Serviços de
Identificação Civil de .................... , válido até ............ / ............ / ............ , residente na
Praça .................... , n.º ............ , ............ .º andar, .................... , .................... ,
para .................... , pelo período previsível de ............ ( .................... ) .................... (v.g. dias,
meses).

.................... , de .................... de .................... de ....................

....................

(1) Somente se for necessário.voltar ao texto