MAPA ESTATSTICO SEGURANA DO TRABALHO - NR 4

QUADRO III

ACIDENTE COM VTIMA

RESPONSVEL:
Departamento

Total estabelec..

ASSINATURA:
N. Absoluto

N. Absoluto

N. Absoluto

c/afast. =< 15 d

c/afast. > 15 d

QUADRO IV
RESPONSVEL:
Tipo de
doenas

N. Absoluto
de casos

Setores de ativ. N. rel. casos

dos portadores (%total empreg.)

Total estabelec.

Taxa de
Freqncia

bitos

ndice de aval
da gravidade

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N. de
btos

ASSINATURA:
N. trab. transf. N. trab. definit.
p/ outro setor incapacitados

OBSERVAES

INSALUBRIDADE
Agentes
indentificados

Intensidade ou
concentraes

ASSINATURA:
OBSERVAES

N. de trabalh.
expostos

QUADRO VI
RESPONSVEL:
Departamento

ndice rel. / total Dias / homem

de empreg.
perdidos

DOENAS OCUPACIONAIS

QUADRO V
RESPONSVEL:
Departamento

N. Absoluto
sem afastam.

ACIDENTES SEM VTIMAS

N. de acidente Perd. mat. aval.
R$0.00
R$0.00
R$0.00
R$0.00
0
R$0.00

Acid. s/ vitima

Acid. c/ vitima

ASSINATURA
OBSERVAES