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1- CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial 3- CNAE

ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

I SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

4- Nome do Trabalhador 5- BR/PDH 6- NIT/pis

7- Data do Nascimento 8- Sexo (F/M) 9- CTPS (N, Srie e UF) 10- Data de Adm. 11- Regime

12 CAT REGISTRADA
12.1-Data do Registro 12.2- Nmero da CAT 12.1- Data do Registro 12.2- Nmero da CAT
- - - -
13 LOTAO E ATRIBUIO
13.1- Perodo 13.2- CNPJ/ CEI 13.3- Setor 13.4- Cargo 13.5- Funo 13.6- CBO 13.7- Cd. GFIP

-
14 PROFISSIOGRAFIA
14.1- Perodo 14.2- Descrio das Atividades
II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15 EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.7-
15.6- EPC
15.3- Fator 15.5- Tcnica EPI
15.1- Perodo 15.2- Tipo 15.4-Intens./Conc. Eficaz 15.8- CA E
de Risco Utilizada Eficaz
(S/N)
(S/N)
)

16 RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS


16.3- Registro Conselho de
16.1- Perodo 16.2- NIT 16.4- Nome do Profissional Legalmente Habilitad
Classe

( ) Normal ( ) Alterado
Resoluo CFM np. 1715, de 8/1/2004, ( ) Estvel
__/__/___ veda ao mdico do trabalho, sob pena ( ) Agravamento
de violao do sigilo mdico profissional, ( ) Ocupacional
disponibilizar para a empresa ou ao ( ) No Ocupacional
empregador normativa do INSS/DC no . ( ) Normal ( ) Alterado
95/03, seo lll, campo 17. ( ) Estvel
__/__/___ ( ) Agravamento
( )
Ocupacional
18 RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA
18.3- Registro Conselho de 18.4- Nome do Profissional Legalmente
18.1- Perodo 18.2- NIT
Classe Habilitado
III SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17 EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.3- 17.4- Exame
17.1- Data 17.2- Tipo 17.5- Indicao de Resultados
Natureza (R/S)

IV RESPONSVEIS PELAS INFORMAES


Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas
discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado
quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
2
19- Data Emisso PPP REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
0
20.1-NIT 20.2- Nome

__________________________________
(Carimbo) (Assinatura)

Declaro ter recebido 2 via do PPP

________________________________
Assinatura do funcionrio