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radioterapia

O papel da radioterapia no tratamento

do cncer avanos e desafios

RADIOTERAPIA UMA ESPECIALIDADE NOVA,

PRINCIPALMENTE SE LEVARMOS EM CONTA A IDA-

Divulgao

DE DA MEDICINA GERAL.

Joo Victor Salvajoli

* Rdio-oncologista do Icesp e
do Hospital Alemo Oswaldo
Cruz; doutor em medicina pela
Escola Paulista de Medicina;
membro das sociedades
brasileira (SBRT) e americana de
radioterapia (ASTRO)
Contato:
jvsalvajoli@uol.com.br

Bernardo Peres Salvajoli

* Residente de radioterapia
de 3o ano do
Hospital Srio-Libans
Contato:
besalvajoli@me.com

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SUA HISTRIA E O EStudo da fsica da radioterapia comeam em 1895,

ano em que o raio x foi descoberto por Roentgen,
dando incio a uma srie de estudos. Em 1898,
Pierre e Marie Curie descobriram o rdio, com novo
impulso ao desenvolvimento da radioterapia. Em
29 de janeiro de 1896 foi tratado o primeiro paciente com radiao e em 1899 o primeiro caso de
cncer: um epitelioma de clulas basais foi curado
com radiao.
O incio da radioterapia no Brasil foi em 1901,
no Rio Grande do Sul, com o mdico Dr. Becker
Pinto, o primeiro a utilizar um aparelho de raio x
para tratamento de um tumor de pele. A partir da
a radioterapia se dividiu em terapias de contato, inicialmente com exposio de materiais radioativos
(csio, cobalto etc.) e, posteriormente, com o surgimento dos aceleradores lineares, a radioterapia
distncia. Isso basicamente nos levou a duas reas
de pesquisa durante esse sculo de existncia. A
primeira deu origem ao que hoje chamamos de
braquiterapia, e a segunda, teleterapia com os
aceleradores lineares que existem hoje.
O grande passo seguinte no avano da radioterapia veio com o surgimento de novos mtodos de
imagens, principalmente a tomografia computadorizada, descoberta em 1972 por Hounsfiled. At
ento, todo o planejamento da radioterapia era
feito usando-se imagens rudimentares de raio x
convencional e clculos manuais pouco precisos.
A incorporao de imagens tridimensionais ao
planejamento do tratamento foi, provavelmente, o
avano mais importante da radioterapia durante
sua histria. Isso tornou possvel identificar de
forma muito mais precisa o volume a ser tratado e
as estruturas normais a serem protegidas e, mais
importante que isso, possibilitou que os computa-

dores pudessem calcular, a partir da escala de cinza

de Hounsfiled, quanto de radiao cada local receberia baseado na densidade dos tecidos e matrias.
Assim, os clculos deixaram de ser aproximados,
tornaram-se mais precisos e permitiram anlises
qualitativas e quantitativas do planejamento.
A radioterapia brasileira vem sofrendo grandes
avanos do ponto de vista tcnico e profissional nos
ltimos anos, mas nossa realidade ainda est distante dos pases mais desenvolvidos. A frase guarda
certo exagero, pois existem diversos modernos centros no Brasil, mas de uma forma geral o pas ainda
vive uma realidade tecnolgica no ideal. Hoje,
existem aproximadamente 184 centros registrados
de radioterapia, segundo informaes do Instituto
Nacional de Cncer (Inca). Convivemos ainda,
mesmo que de forma decrescente, com aparelhos
de cobalto terapia (Co 60) ou aceleradores lineares
(Als) antigos e em condies no ideais, alm de
centros sem recursos de imagens tridimensionais
para planejamento ou equipamentos adequados
para dosimetria e controle de qualidade.
A ideia de que a radioterapia apenas um tratamento paliativo no corresponde realidade. Casos
de cncer de laringe, colo uterino, prstata e pulmo, em estgio inicial, podem ser totalmente curados utilizando-se apenas a radioterapia.
A radioterapia empregada em aproximadamente 60% de todos os casos de tumores malignos
diagnosticados, inclusive naqueles mais prevalentes
no pas, como os de prstata, pulmo, mama e colo
uterino. Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes,
60 faro radioterapia em uma das suas etapas evolutivas, seja de forma exclusiva, seja associada
cirurgia (no pr ou ps-operatrio) ou quimioterapia. Com uma estimativa de 520 mil casos novos
de cncer para o ano 2012, aproximadamente
312 mil necessitaro da radioterapia.
No entanto, segundo dados do Inca e de um re-

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latrio recente do TCU, pelo menos 85 mil pacientes no vo conseguir se submeter radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o
fizerem tero de esperar em mdia mais de 110 dias para iniciar as
sesses. No Reino Unido, por exemplo, 99% dos pacientes iniciam o
tratamento em at 28 dias.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda uma
mquina de megavoltagem para cada 600 mil habitantes, para uma
adequada cobertura em radioterapia. No Brasil, com cerca de 200 milhes de pessoas, se considerarmos o que preconiza a OMS, precisaramos dispor de 520 mquinas, mas temos apenas 284, segundo
dados no atualizados de 2008. Um dficit de aproximadamente 200
unidades. Minas Gerais tem 30, mas precisaria de 42. Amap e Roraima, no Norte do pas, no tm nenhuma mquina para atender a
populao. Outro problema a concentrao desses aparelhos nas capitais, deixando outras regies sem mquina alguma.
Recentemente o governo federal anunciou a aquisio de 80 novos
aparelhos de radioterapia, 48 dos quais sero destinados para novos centros em construo e o restante para modernizao de outros j existentes.

tambm permite a preservao dos msculos constritores da faringe,

que so importantes para uma deglutio normal, e tem o potencial de
reduzir a disfagia aguda e tardia induzida pela radiao3. Tambm se
mostrou a capacidade de poupar a cclea, onde o IMRT tem o potencial
de reduzir a incidncia de perda auditiva induzida por radiao5.
A toxicidade resultante da radioterapia pode ser reduzida em boa
parte dos casos utilizando IMRT, que permite tambm escalonamento
de dose para melhorar os resultados de controle local. Escalonamento
de dose com doses maiores do que 68 Gy para prstata mostrou melhores resultados de controle local no carcinoma da prstata localizado6,7. A dose para a prstata limitada pela toxicidade
gastrointestinal e geniturinria. O uso de IMRT resultou na entrega segura de doses escalonadas para a prstata com toxicidades aguda e tardia reduzidas para reto e bexiga, mesmo com doses mais elevadas8,9,10.

IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)

No comeo dos anos 1990 comeou-se a falar em uma nova tecnologia, chamada radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).
Eram apenas poucos fsicos trabalhando nessa tecnologia em centros
de pesquisa, mas em menos de uma dcada basicamente todas as companhias que vendiam aceleradores lineares haviam incorporado a tecnologia em seus produtos.
IMRT uma abordagem avanada para planejamento tridimensional e terapia conformada. Com ela, a entrega da irradiao para volumes de formato irregular otimizada e se tem a capacidade de
produzir concavidades em volumes de tratamento. IMRT pode ser entregue utilizando aceleradores lineares estticos com colimadores multifolhas (MLC, step and shoot IMRT), folhas dinmicas (CML) ou
mquinas de TomoTherapy ou terapia de arco volumtrico modulada
(VMAT). O uso de Boost simultneo com IMRT permite entregar diferentes doses a volumes diferentes em uma nica fase de tratamento,
diminuindo a necessidade de somatria de campos ou o uso de
eltrons, alm de minimizar as incertezas dosimtricas.
Ao tratar cncer de cabea e pescoo, IMRT permite uma maior
preservao das estruturas normais, tais como partidas, mucosa do
trato aerodigestivo superior, nervos pticos, cclea, constritores da
faringe, encfalo e medula espinhal1,2,3.
O estudo multicntrico (PARSSPORT) comparou a dose em
partida para radioterapia com IMRT versus tridimensional convencional em pacientes com cncer de orofaringe e hipofaringe, e demonstrou uma reduo significativa (40% versus 74%) na taxa de
xerostomia grau 2 no brao IMRT em um ano ps-radioterapia4. IMRT

Figura 1 Dois cortes axiais de pelve masculina mostrando um planejamento 3D conformacionado versus IMRT. Nota-se, principalmente
no reto, que com IMRT possvel poupar mais estruturas sadias

A prstata, as vesculas seminais e os gnglios plvicos podem ser

tratados com IMRT, com toxicidades gastrointestinal e urinria muito
bem tolerveis11,12.
Em cnceres ginecolgicos, a radioterapia plvica fornece melhores resultados para casos mais avanados, mas s custas de aumento da toxicidade gastrointestinal e hematolgica. O uso de IMRT
mostrou reduzir a toxicidade aguda e tardia sem afetar os resultados
do tratamento13,14.
O benefcio dosimtrico de IMRT em poupar rgos em risco tambm foi comprovado em cnceres de pncreas e estmago (fgado, rins,
medula espinhal e intestino delgado) e nus e reto (intestino delgado,
bexiga e medula ssea plvica).
IMRT tambm j demonstra alguns benefcios em relao aos tumores de mama, particularmente em mulheres com seios grandes ou
mama irregular, com melhora da cosmese tardia e reduo da dose
para o corao e os pulmes.
Resumindo, com IMRT surgiu a possibilidade de pouparmos tecidos adjacentes e em alguns casos darmos doses mais altas em alguns
tumores, j que a vizinhana pouco afetada. Hoje em dia, praticaOnco& setembro/outubro 2012

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Casos de cncer de
laringe, colo uterino,
prstata e pulmo,
em estgio inicial,
podem ser totalmente
curados utilizando-se
apenas a radioterapia

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mente todos os centros de ponta ao redor do

mundo j possuem IMRT, mas no Brasil ainda
uma tcnica pouco usada, por custos, dificuldade no reembolso e muitas vezes pelo volume de
pacientes. Diante das limitaes ao uso, est
disponvel apenas em grandes centros.

gens de tratografia cerebral, permitindo separar

reas nobres do crebro; outros de difuso, espectroscopia, sries avaliando compostos metablicos,
como colina, e uma enorme quantidade de tcnicas
e sries diferentes, que em breve devem ser incorporadas radioterapia.

Imagem

IGRT

Aps a incorporao da tomografia computadorizada (TC) ao planejamento do tratamento,

comearam a ser estudados novos tipos de imagem
para somar TC. Os mais usados hoje so a
ressonncia magntica, principalmente para tumores do sistema nervoso central e pelve, e os
exames metablicos, o PET/CT, que possibilita visualizar o tumor quando muitas vezes no possvel por outra tcnica. Existem diversos compostos
para se fazer um exame de PET/CT, sendo que o
mais difundido o FDG, um tipo de acar marcado radioativamente que tecidos de alto metabolismo captam mais que outros, incluindo alguns
tipos de cncer. Alguns estudos j mostraram que
o FDG-PET pode ajudar no delineamento do volume alvo da radioterapia.
Regies hipxicas de tumores so radiorresistentes, e aumentar a dose de radiao nessas reas
pode ajudar a superar essa radiorresistncia. PET
usando dois marcadores radioativos, base de flor
(F-MISO) e cobre (Cu-ATSM), tem sido usado para
realar reas hipxicas de tumores. Estudos preliminares de escalonamento de dose de radiao para as
reas hipxicas tm demonstrado a viabilidade dessa
abordagem em termos de toxicidade aguda.
Outro tipo de imagem que j est sendo usado
em planejamentos a ressonncia magntica (RM).
Existem certos tipos de tumores em que a RM permite uma visualizao muito mais precisa do que a
tomografia, como tumores de cabea e pescoo,
prstata e tero. Infelizmente os sistemas de planejamento no permitem o uso isolado da RM, j que
ela no gera sua escala de cinza baseada na densidade como na escala de Hounsfiled. Mas, para isso,
os sistemas utilizam mtodos de fuso de imagem
que nos permitem sobrepor as imagens sobre a tomografia, sendo possvel desenhar na RM e calcular
na TC. Esse tipo de fuso pode ser feito com diversos tipos de imagens diferentes. Com a evoluo
das tcnicas de RNM, muita novidade deve surgir
nos prximos anos. J existem estudos unindo ima-

O IGRT, radioterapia guiada por imagem, nada

mais do que o uso de imagem para acompanhar
o tratamento da radioterapia. Nos aparelhos de radioterapia mais antigos, a nica forma de checar a
posio do paciente, alm de visualmente, era com
filmes de raio x gerados com o prprio feixe do
aparelho (cobalto ou acelerador linear). Porm, essa
imagem era de baixa qualidade, j que a energia
usada nesses aparelhos da ordem de megavoltagem (MV) e no de quilovoltagem (MV) como nos
aparelhos de diagnstico por imagem. Durante
anos, o que se fazia eram essas imagens de raio x, o
que tornava o tratamento bem menos preciso e com
margens amplas para se evitar erros.
Nos aparelhos modernos algumas novidades
trouxeram grande auxlio e preciso para o tratamento com radiao. Painis acoplados nos aceleradores so capazes de adquirir imagens rotacionais, similares s da tomografia (conebeam),
alm de incorporar a baixa voltagem para gerar
imagens de melhor qualidade.
Os gradientes de dose justos que existem com
planos de IMRT podem resultar em um erro geogrfico dos tumores ou superdosagem para os rgos
em risco. A entrega de IMRT ideal depende da
orientao da imagem em sua posio exata. Em tumores que apresentam um grande movimento fisiolgico, as margens ao redor do CTV podem ser
muito grandes. IGRT uma ferramenta til que
pode detectar e corrigir erros aleatrios e sistemticos que ocorram durante o tratamento.
Existem diversas formas de se fazer IGRT, desde
os mais simples, como era antigamente, com imagens sseas do paciente em dias especficos, baseado
em diferentes protocolos de cada instituio, at os
mais sofisticados, com uso dessas imagens de
conebeam, fazendo imagens dirias do paciente e
podendo v-las antes de o paciente receber o feixe
de radioterapia. O grande benefcio dessa inovao
a maior acurcia na entrega de dose, o que possibilita, em casos selecionados, margens menores e

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doses maiores quando necessrio.

Margens maiores PTV tm de ser utilizadas para
tumores do pulmo e tumores intra-abdominais
para permitir abranger o movimento durante a respirao. O desenvolvimento de TC quadrimensional
(4D) e de detectores de reconstruo de imagem
mais velozes permitiu a aquisio de imagens enquanto o paciente respira. Cortes de TC so obtidos
durante cada fase do ciclo respiratrio e so, em
seguida, combinados para quantificar o movimento
respiratrio. A TC 4D pode ser usada para gerar
margens PTV usando a tcnica de respirao-livre,
em que o volume do tumor composto pelas diversas sries ao longo do ciclo respiratrio criando um
volume maior do que cada srie isolada. Tambm
podem ser utilizadas tcnicas de controle de respirao, o que conhecido como gating. Nela, o feixe
permanece ligado na fase que for apropriada, permitindo tratar somente em uma fase respiratria.
Outras novidades esto sendo associadas para
conferir a essa tcnica maior preciso. Uma delas
o uso de fiduciais externos, materiais especiais com
uma densidade especfica para se ver bem nos
conebeam sem que se tornem um artefato na imagem. Existem vrias marcas e modelos, mas de
maneira geral eles so colocados no corpo por diversas maneiras, atravs de agulhas, pequenas cirurgias, procedimentos endoscpicos, e de modo que
sua movimentao interna seja a menor possvel
dentro do corpo. J existem modelos para diversos
rgos do corpo, como prstata, pulmo, fgado,
colo uterino etc.
IGRT to amplo que abordado em captulos
de livro pela diversidade de tcnicas e tecnologias
que pode empregar. De forma geral, qualquer imagem que permite acertar melhor o alvo de tratamento uma forma de IGRT, e essa uma das reas
que mais vo se desenvolver nos prximos anos.

Radioterapia estereotxica
Existe um racional que a radioterapia acelerada
hipofracionada apresenta melhores resultados,
reduzindo a repopulao das clulas tumorais. A
radioterapia estereotxica uma tcnica de radioterapia em que uma ou algumas poucas fraes de
alta dose de radiao so administradas a um volume tumoral muito bem definido radiograficamente e com uma localizao muito precisa.
Devido ao nvel de preciso, IGRT deve ser asso-

ciado para garantir maior segurana. Radioterapia

estereotxica pode ser entregue usando sistemas
de acelerador linear ou com aparelhos como
Cyberknife ou Gamma Knife. Esta tcnica
atualmente utilizada com timos resultados para o
tratamento de oligometstases intracranianas. J
existe evidncia para se usar estereotaxia em outras
partes do corpo alm do crnio. Os mais estudados
so pulmo, coluna vertebral e prstata, mas existem estudos suportando essa tcnica para tumores
hepticos e tumores renais, e sua utilizao se amplia cada vez mais. J certo que esse tipo de tcnica veio para ficar e, num futuro prximo,
devemos ter estudos que suportaro seu uso em diversos stios anatmicos.

Outros tipos de partculas

Nos dias de hoje h um interesse renovado pela utilizao de prtons de alta energia e tambm por
partculas pesadas, como ons de carbono, no tratamento do cncer, devido liberao precisa, ao
rpido decaimento da dose ao atravessar os tecidos
e aos atributos biolgicos favorveis das partculas,
como transferncia linear de energia (LET).
Uma das partculas atualmente empregadas na
prtica clnica so os nutrons, que no so carregadas, tm caractersticas de alta LET; prtons e
partculas que so carregadas, mas tm a mesma
propriedade radiobiolgica de baixa LET que os
raios X; e as partculas pesadas carregadas como os
ons carbono e nenio, que tm propriedades de
alto LET. medida que as partculas pesadas atravessam os tecidos, gradualmente desaceleram e
transferem energia a eles, promovendo excitao
molecular e ionizao, o que resulta em um pico de
dose preciso e localizado, fenmeno conhecido
como pico de Bragg.
Para prtons, a dose de radiao alm do pico
de Bragg decai rapidamente a zero, resultando em
ausncia de radiao alm desse ponto (dose de
sada), enquanto para partculas carregadas como
os ons de carbono (C-on) ocorre um rastro de radiao distal ao pico de Bragg, secundrio deposio contnua da energia. Em ambos os casos, a
deposio da dose difere acentuadamente da irradiao com ftons, na qual o pico da distribuio
no tecido relativamente superficial, seguido por
um decaimento gradual, tendo como resultante,
muitas vezes, uma dose de sada substancial.

Pelo menos 85 mil

pacientes no vo
conseguir se submeter
radioterapia este
ano no Brasil. E
aqueles que o fizerem
tero de esperar
em mdia mais de
110 dias para iniciar
as sesses

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Se considerarmos o
que preconiza a OMS,
precisaramos dispor
de 520 mquinas,
mas temos apenas
284, segundo dados
no atualizados de
2008. um dficit
de aproximadamente
200 unidades

RT com partculas carregadas tem, assim, a expectativa de liberar doses biologicamente equivalentes, com maior preciso e com menos morbidade
radioinduzida que RT convencional com ftons.
Embora a radioterapia com prtons (RTP)
tenha sido desenvolvida nos anos 1950, avanos
tecnolgicos recentes tm permitido o desenvolvimento de instalaes hospitalares para aplicao
clnica da tcnica RTP, uma forma de RT externa
que utiliza a radiao ionizante para danificar o
DNA dentro das clulas tumorais e, diferentemente de outras fontes, tem a propriedade de no
liberar nenhuma dose de radiao alm do alvo,
otimizando a razo teraputica.
Infelizmente esses tipos de radioterapia no
esto disponveis no Brasil, principalmente pelo alto
custo de implementao. J existem diversos estudos clnicos mostrando algum benefcio desse tipo
de radiao, mas para reas especficas, como tu-

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mores benignos de SNC e alguns tumores peditricos. Provavelmente com a associao de IMRT e
IGRT, como alguns centros vm fazendo, e com a
diminuio gradativa dos custos, isso pode se tornar
mais um aliado no combate ao cncer globalmente.
Em concluso, existem atualmente diversas vertentes de pesquisa envolvendo a radioterapia. Cada
vez mais a associao com tcnicas e outras modalidades teraputicas, como algumas citadas, tem
nos permitido evolues significativas na luta contra o cncer e na tentativa de poupar tecidos sadios.
Tentamos ilustrar algumas dessas tcnicas mais relevantes e como vem progredindo a radioterapia
nos ltimos anos.
importante salientarmos o papel da radioterapia no combate ao cncer e como o nosso pas
ainda necessita evoluir em nmero de aparelhos,
mo de obra qualificada e tecnologia, que ainda
devem ser incorporados ao SUS.

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