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Dimensões Do Objeto de Trabalho em Um Centro de Atenção Psicossocial
Dimensões Do Objeto de Trabalho em Um Centro de Atenção Psicossocial
Christine Wetzel 1
Luciane Prado Kantorski 2
Agnes Olschowsky 1
Jac Fernando Schneider 1
Marcio Wagner Camatta 3
1
Escola de Enfermagem,
Universidade Federal do
Rio Grande do Sul. Rua
Maestro Mendanha 84/401.
90620-160 Porto Alegre
RS. cwetzel@ibest.com.br
2
Faculdade de Enfermagem,
Universidade Federal de
Pelotas.
3
Curso de Enfermagem,
Universidade Federal de
Cincias da Sade de Porto
Alegre.
ARTIGO ARTICLE
Wetzel C et al.
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Introduo
Discutir as dimenses do objeto de trabalho no
campo da psiquiatria e sade mental no simples, pois esse campo vem se (re)construindo diante das transformaes imprimidas pelas tenses
entre os paradigmas manicomial e psicossocial.
Entendemos que o objeto de trabalho no
algo natural, pois medida que o delimitamos, o
desprendemos do todo para entrar no processo
de trabalho. Assim, toda a objetualidade da natureza decorre da presena de um sujeito, para o
qual ela objeto, o que enlaa subjetividade e
objetividade de modo inseparvel1.
Na proposio do paradigma psicossocial2,
o indivduo considerado uma pessoa em sofrimento psquico e pertencente a um grupo social
(famlia e/ou comunidade), em que so
consideradas as dimenses biopsicossocioculturais na ateno em sade mental. Por sua vez, o
paradigma manicomial da psiquiatria tradicional entende o seu objeto de trabalho configurado na doena, e reconhece o espao do hospital
psiquitrico como a nica instituio teraputica. Portanto, observamos que o objeto da ateno no campo da psiquiatria e sade mental deixa de ser a doena e passa a ser a existncia-sofrimento do sujeito e a sua relao com o corpo
social3. Nesse processo dinmico, entendemos
que a mudana de objeto de trabalho dos profissionais de sade mental requer transformaes
em seu processo de trabalho.
A proposta de desinstitucionalizao remete
discusso da apropriao da loucura pelo saber psiquitrico, passando a ser doena mental,
legitimando o espao do hospital psiquitrico
como sendo, de forma hegemnica, o locus de
seu tratamento, fazendo com que a relao entre
a doena mental e o hospital psiquitrico seja
inquestionvel e desapropriando todas as outras
formas de se lidar com a questo.
A mudana do foco, da doena para o sofrimento psquico do sujeito, possibilita a agregao de outros saberes e prticas ao campo da
psiquiatria e sade mental, de outros atores que
no aqueles delimitados pelo campo psiquitrico, e de novos cenrios em que o cuidado se desenvolve, criando um tensionamento que desestrutura, desapropria e desinstitucionaliza a hegemonia do modelo manicomial.
Diante disso, entre outros espaos teraputicos, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps)
foram criados sob a gide de uma proposta de
superao das prticas em sade mental que tinham como objeto central a doena mental.
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Metodologia
Trata-se de um estudo avaliativo qualitativo, desenvolvido por meio dos pressupostos da Avaliao de Quarta Gerao7, cujo foco central foi o
cotidiano do servio, sua dinmica, a forma com
que os sujeitos interagem e os sentidos que constroem em relao prpria prtica.
Em relao s prticas avaliativas, elas podem
ser divididas em quatro geraes: na primeira gerao (da mensurao), o papel do avaliador era
o de um tcnico que tinha que saber construir e
usar os instrumentos, de modo que qualquer varivel a ser investigada pudesse ser medida; na
segunda gerao (da descrio), o enfoque estava
na descrio do processo, e no somente na medio dos resultados, como na gerao anterior;
na terceira gerao (do julgamento), o avaliador
assumia o papel de juiz, mesmo retendo a funo
tcnica e descritiva anterior7.
Essas trs geraes representaram avanos,
mas apresentam limitaes, tais como7: a tendncia supremacia da viso gerencial; a incapacidade de acomodar o pluralismo de valores; a
hegemonia do paradigma positivista; a desconsiderao com o contexto; a grande dependncia
de medies quantitativas; e a no responsabilizao moral e tica do avaliador, pois nenhuma
das trs primeiras geraes torna o avaliador responsvel pelo que emerge da avaliao ou pelo
uso dos seus resultados.
A Avaliao de Quarta Gerao proposta
como alternativa s avaliaes anteriores, sendo
implementada por meio dos pressupostos metodolgicos do paradigma construtivista. Tratase de uma avaliao responsiva em que as reivindicaes, preocupaes e questes dos grupos de
interesse servem como foco organizacional (a
base para determinar a informao necessria).
Nos modelos tradicionais, os parmetros e limites so definidos a priori, e na avaliao responsiva so determinados mediante um processo
interativo e de negociao que envolve grupos de
interesse7.
O processo hermenutico dialtico um caminho para alcanar as condies anteriormente
expostas. hermenutico porque tem carter
interpretativo, e dialtico porque implica comparao e contraste de diferentes pontos de vista,
objetivando alto nvel de sntese7. O objetivo
alcanar um consenso, quando possvel; quando
no, expe e esclarece as diferentes vises.
A coleta de dados foi desenvolvida no ano de
2003 em um Caps no municpio de Pelotas (RS).
Os instrumentos de coleta foram entrevistas com
os grupos de interesse: equipe, usurios e familiares, e 468 horas de observao do servio.
No grupo da equipe, foram includos os profissionais que a compunham no momento em
que se iniciou a pesquisa, totalizando nove profissionais. No grupo dos usurios, foram entrevistados dez que frequentassem o servio h mais
de um ano, que tivessem boas condies de comunicao e que j tivessem frequentado o servio na modalidade intensiva. Para o grupo dos
familiares, foi considerado como critrio de incluso a sua insero e vnculo com o servio;
optamos por aqueles inseridos no servio e por
aqueles que no participavam da sua dinmica,
totalizando dez familiares.
Na conduo das entrevistas com cada grupo selecionado, foi realizada a aplicao do Crculo Hermenutico Dialtico7. Como primeiro
passo do crculo, realizamos uma entrevista aberta, em que foi solicitado que o entrevistado falasse, de modo geral, sobre o atendimento no servio; em um segundo momento, pedimos que falasse sobre os problemas que ali identificava.
Os temas centrais que emergiram da entrevista foram analisados, permitindo uma formulao inicial sobre o objeto de investigao. Na segunda entrevista, o entrevistado expunha suas
prprias questes e, em seguida, os temas da anlise da primeira entrevista eram introduzidos para
sua apreciao. A partir do segundo entrevistado,
todos os outros eram convidados a responder s
duas questes iniciais e a opinar a respeito das
construes que foram surgindo ao longo das
anlises das entrevistas de cada sujeito do estudo,
em seus respectivos grupos de interesse.
Aps a organizao das construes de cada
grupo, partimos para a etapa da negociao, que
consistiu na apresentao desse material para os
respectivos grupos para que pudessem ter aces-
significado para eles, quanto de aumentar e aprimorar a capacidade de ao desses grupos, pois a
maior meta da Avaliao de Quarta Gerao ser
formativa, ao permitir discutir os achados da pesquisa com os grupos de interesse, contribuindo
para a transformao desses sujeitos e suas aes.
Neste artigo, objetivamos discutir um dos
ncleos temticos, delineado a partir da Avaliao de Quarta Gerao, denominado dimenses
do objeto de trabalho. um recorte dos resultados de uma tese de doutorado8 apresentada ao
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
Wetzel C et al.
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so totalidade das informaes e tivessem a oportunidade de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Essa negociao foi realizada mediante
a utilizao da tcnica grupal, sendo convidados
todos os entrevistados de determinado crculo,
para quem foi apresentado o resultado provisrio da anlise dos dados.
O mtodo utilizado neste estudo exigiu que a
anlise e a coleta de dados fossem processos paralelos, um direcionando o outro, com base no
Mtodo Comparativo Constante9.
As observaes de campo, inicialmente, possibilitaram ao pesquisador realizar uma etnografia prvia, na qual vivenciou o contexto do servio, sem ainda estar engajado nas atividades de
avaliao. Posteriormente, as observaes foram
mais focadas no esclarecimento das questes
emergidas nas entrevistas. A partir do material
das observaes, o pesquisador tambm pde
formular novas questes que foram introduzidas no Crculo para que pudessem sofrer crticas.
Aps a coleta de dados e a organizao das
construes de cada grupo, realizamos a etapa
da negociao, quando esse material foi apresentado aos respectivos grupos para que pudessem ter acesso totalidade das informaes. Para
a negociao, foram reunidos todos os entrevistados de cada crculo, sendo apresentado o resultado provisrio da anlise dos dados. O material oriundo dessas discusses tambm foi utilizado como dado da pesquisa.
Na anlise dos dados, as questes surgidas
foram reagrupadas, permitindo a construo dos
seguintes ncleos temticos: dimenses do objeto de trabalho, equipe e prticas e meios de trabalho, cujo processo possibilitou a construo
de textos avaliativos, sendo a palavra texto aqui
usada com o sentido que lhe atribudo pela hermenutica, ou seja, um conjunto de signos articulado por determinado sujeito, individual ou
coletivo10.
Para preservar o anonimato dos entrevistados, utilizamos os seguintes cdigos: letra E, para
a equipe; U, para os usurios; e F, para os familiares, seguindo-se o nmero correspondente
ordem das entrevistas.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, e todos
os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento, conforme a Resoluo no 196/199611.
Resultados e discusso
O ncleo temtico dimenses do objeto de trabalho desdobrou-se nas seguintes unidades temticas: integralidade, os velhos e novos crnicos, o
atendimento s crises e a insero da famlia.
Integralidade
A importncia da integralidade citada pela
equipe e aparece relacionada necessidade de ver
os usurios como um todo fsico, mental e social.
No tem que ser s o mental. O mental importantssimo, porque eles so portadores de transtornos, mas o fsico tambm est junto, o econmico tambm est junto, a casa tambm est junto, o
familiar tambm est junto. o todo. (E1)
A ideia de que o cuidado em sade mental
uma ao abrangente, e que exige um envolvimento da famlia e da sociedade, aparece em outro estudo12, remetendo ao conceito de integralidade
como uma imagem objetiva, designando certa configurao de uma situao que alguns sujeitos consideram desejvel. A imagem objetiva parte de um
pensamento crtico, que se recusa a reduzir a realidade ao que existe, mas nunca detalhada, sendo
expressa atravs de enunciados gerais13.
J a ideia de que o usurio um ser humano
completo, e que aspectos do seu contexto devem
ser considerados, uma reflexo que procura
estabelecer uma crtica viso reducionista e fragmentria dos sujeitos originada na incapacidade
de estabelecer uma relao com o outro, a no
ser transformando-o em um objeto.
No entanto, o que se observa em relao
apropriao do conceito de integralidade vai ao
encontro do que Mattos13 considera como uma
banalizao desse enunciado, em que h certo
esvaziamento do uso da expresso que todos
defendem, mas sem saber exatamente o que
defendido. Entendemos que o aspecto da ateno integral citado na fala est relacionado ao
que o autor denomina de dimenso das prticas,
referindo-se a atributos ligados ao que se pode
considerar uma boa prtica.
Reconhecemos que essa dimenso fundamental para a produo de cuidado em sade;
no entanto, importante considerar que ela no
depende somente de uma postura adequada de
determinado profissional e equipe, mas sofre
outros atravessamentos.
Em relao a esse aspecto, o autor acrescenta
que mesmo que a postura dos profissionais seja
fundamental para a integralidade, em muitas situaes a sua concretizao est ligada reorga-
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nizao do trabalho, exigindo-lhes que incorporem s suas prticas atividades assistenciais com
atributos que ofeream respostas mais abrangentes s necessidades reais dos usurios13.
Neste estudo, embora os trabalhadores defendam que o cuidado em sade mental exige
um olhar que englobe dimenses mais abrangentes da vida dos usurios e de suas famlias,
quando nos remetemos discusso de temticas
relacionadas organizao de suas prticas observamos a limitao do servio em relao a sua
reorganizao com vistas ateno integral, como
aparece na fala a seguir:
Tu no tens como sair do teu servio, como eu
j fiz vrias vezes, ir com o usurio para o prontosocorro e passar a manh inteira, ou a tarde inteira. Fica muito difcil, porque tu tiras um profissional de onde tu ests atendendo vrias pessoas. (E2)
Durante a negociao da equipe, surgiu a ideia
de que ao sair de suas funes especficas para
responder a uma necessidade concreta e imediata do usurio, tal como acompanh-lo para o
atendimento no pronto-socorro, o trabalhador
estaria em desvio de funo. Isso mostra que,
mesmo que o discurso esteja voltado para o atendimento de diferentes dimenses do sujeito/usurio, ainda existe dificuldade da equipe em reorientar concretamente a estrutura e a organizao
do processo de trabalho para que nele sejam exercitadas flexibilidade e plasticidade, possibilitando que o imprevisvel e o no programado possam ser contemplados.
Wetzel C et al.
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O atendimento s crises
Outra questo que aparece que o servio
no est dando suporte para as crises e que muitas internaes esto ocorrendo por uma dificuldade do Caps em romper com a lgica de encaminhamento para o hospital psiquitrico.
Se o programa todo de Caps no internar, proteg-los para que eles no cheguem a essa internao,
a gente chega concluso de que eles esto internando porque a deficincia nossa. Isso muito pior, tu
te sentir impotente ou ento derrotada. (E3)
Quando a gente v, esto no hospital psiquitrico de novo. Antigamente no ia quase, era difcil. No sei se so mais doentes do que a gente quando
veio para c. E quando a gente fala para a equipe,
eles dizem: No, porque tm muitos para atender, e primeiro era pouco. Mas tambm aumentou os mdicos, agora tem dois mdicos. Naquela
poca, s tinha um. (U9)
Essa questo sria quando se defende que,
como prioridade, os Caps deveriam atender usurios com transtornos severos. A lgica da priorizao de recursos para quem mais precisa acaba
se perdendo, e corre-se o risco de os Caps assumirem o papel intermedirio entre o hospital
psiquitrico e a comunidade, antes ocupado pelos ambulatrios de psiquiatria. Na evidncia de
sinais e sintomas agudos da doena, os usurios
so encaminhados para o hospital psiquitrico.
Essa prtica perigosa, no momento em que se
reproduz o paradigma biomdico, considerando o hospital psiquitrico o nico local para a
interveno sobre a doena.
Entendemos que, na direo do paradigma
psicossocial, os aspectos biomdicos devem ser
contemplados de forma que a interveno sobre
a doena possa ser visualizada como possvel em
liberdade, em servios substitutivos, ou seja: o
Caps, alm de considerar o processo sade-doena como resultante de processos sociais mais
complexos, um lugar de tratamento da doena,
em que as dimenses biopsicossociais esto entrelaadas no cuidado com a crise.
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O desejo de integrao se manifestou em vrias falas nas entrevistas com a famlia, que apontam algumas direes. Uma delas a de parceria
e colaborao a famlia como recurso.
A gente pode colaborar bastante, como todos
tm colaborado. Temos o exemplo de familiares que
participam bastante no Castelo. Todos ns, nos
unindo, a gente chega l. (F1)
A famlia, tambm na funo de recurso, no
deve ser entendida, simplesmente, como meio de
suprir recursos que no existem, mas de afirmar
uma nova postura: ela deixa de ser relegada ao
papel de consumidora de recursos colocados
sua disposio pelo sistema de sade, e passa a
atuar ativamente. O modelo segundo o qual existem os servios que constituiriam o recurso e
os usurios e familiares que constituiriam o
consumo do recurso o principal determinante da natural diferena de poder entre trabalhadores do servio e assistidos15.
Essa forma de relao faz com que um grupo
de familiares atue ativamente no servio de diversas formas, entre as quais o ato de participar
de discusses e encaminhamentos de questes
relativas ao funcionamento da equipe nas assembleias e no Conselho Gestor local. O servio
aberto aos familiares, pois sua presena no se
restringe aos espaos formais de atendimento
famlia, com dia e hora marcados.
Os familiares tambm reconhecem a necessidade de suporte assistencial da equipe, contemplado em um projeto teraputico que privilegie
um trabalho conjunto com a famlia:
Se a famlia no vai bem, o paciente no vai
bem, ento um trabalho em conjunto com a famlia. E isso beneficia muito a equipe tcnica e,
principalmente, o paciente. (F1)
Em relao a isso, a doena no reside, isolada
e culpabilizante, dentro do sujeito, mas no territrio virtual que a interao entre os membros da
famlia15.
O envolvimento da famlia no projeto teraputico propicia conhecer e entender melhor a
doena do usurio, o que contribui para que desenvolvamos estratgias de enfrentamento mais
adequadas para lidar com a situao.
Porque comecei a conversar com a equipe e
comecei a entender bem melhor, a ver os outros
casos para ver que tem outros piores, e que vai
melhorando aos poucos. Ento eu passei a aceitar,
entender melhor toda a situao. (F7).
O acolhimento da equipe e as portas do servio abertas para as suas necessidades so aspectos considerados importantes para que o familiar se sinta mais seguro:
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Consideraes finais
A opo por um Centro de Ateno Psicossocial
como local de estudo tem um carter ideolgico,
no momento em que buscamos entender essa
forma de ateno como um campo de possibilidades na mudana da lgica manicomial. Essa
mudana no est garantida apenas pelo deslocamento do lugar da assistncia do hospital psiquitrico para servios abertos, podendo ser facilmente neles reproduzida. A conscincia dessa
posio importante para que se possa ter alguns cuidados, entre eles o de no excluir a crtica, fundamental para que o movimento no se
cristalize, reproduzindo, assim, em um novo
espao, o antigo manicmio.
As dimenses do objeto de trabalho em um
Caps foram discutidas neste artigo em quatro
unidades temticas: integralidade, novos e velhos
crnicos, atendimentos s crises e a insero da
famlia, o que nos permite tecer algumas consideraes sobre o trabalho da equipe do servio e
a sua relao com usurios e familiares.
Em relao integralidade, percebe-se que o
campo de responsabilidade da equipe deve ter
certa plasticidade, possibilitando que as necessidades dos usurios e sua famlia possam ser acolhidas de forma integral.
Desse modo, o Caps, como proposta de um
espao de reabilitao psicossocial, de insero,
de resgate da autonomia e da identidade, precisa
ser questionado permanentemente. Sem isso,
corremos o risco de reproduzir, nos Caps, o
mesmo espao de cronificao existente no hospital psiquitrico.
Os Caps tambm precisam investir mais no
seu potencial para o atendimento de crises e quadros agudos, introduzindo tecnologias voltadas
para uma clnica ampliada, que possibilitem que
o usurio e sua famlia possam ter, no espao do
servio, suporte nesses momentos de intenso sofrimento. A desresponsabilizao pelas crises
pode naturalizar o encaminhamento do usurio
para o hospital psiquitrico, criando o risco de
tornar o Caps um equipamento complementar e
paralelo a essa instituio, ou seja: o que se espe-
ra que os Caps sejam dispositivos transformadores que causem impacto na extino dos hospitais psiquitricos como resposta ao atendimento da doena.
Um projeto de insero da famlia, essencial
para a proposta, exige que a equipe se responsabilize por essa famlia, abandonando posturas
cristalizadas de julgamento. A parceria entre equipe e famlia requer um contrato que propicie se
negociar o cuidado do usurio, ampliando o
potencial cuidador de ambas.
A democratizao do espao da sade mental, a introduo de novos atores e a mudana
no paradigma da assistncia conquistaram um
espao inquestionvel nesse novo cenrio. Essas
conquistas, para encontrar suporte poltico para
a sua manuteno e ampliao, precisam de suporte prtico/concreto, que ocorre principalmente na concretizao de prticas de sade.
Desse modo, considerar as dimenses do
objeto de trabalho em um Caps importante
para os profissionais de sade mental, sobretudo para aqueles inseridos em servios substitutivos ao hospital psiquitrico, pois permite a reflexo sobre sua prtica e consequente construo
e consolidao de prticas transformadoras no
campo da sade mental.
Colaboradores
C Wetzel e LP Kantorski trabalharam na concepo terica, na coleta de dados, elaborao e redao final do artigo; A Olschowsky, JF Schneider e MW Camatta, na reviso crtica e na redao final.
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Referncias