Caderno B PDF

AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA
Curso Bsico de Controle

de Infeco Hospitalar
Caderno B
Principais Sndromes
Infecciosas Hospitalares
AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA
Diretor-Presidente
Gonzalo Vecina Neto
Diretores
Luiz Carlos Wanderley Lima
Luiz Felipe Moreira Lima
Luiz Milton Veloso Costa
Ricardo Oliva
Adjunto:
Claudio Maierovitch P. Henriques
Gerente-Geral de Tecnologia em Servios de Sade
Lucila Pedroso da Cruz
Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade

Glria Maria Andrade
Equipe Tcnica:
Eni Aires Rosa Borba Mesiano
Maria do Carmo Freitas da Costa
Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida
Coordenao geral:
Consultor em Controle de Infeco Hospitalar
Antonio Tadeu Fernandes
Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade
Glria Maria Andrade
Colaboradores:
Adolfo Edison Manrique
Ana Paola Castagnari
Anna Sara Levyn
Carlos Emlio Levy
Esperana Santos de Abreu
Fernando Aurlio Calligaris Galvanese
Kazuko Uchikawa Graziano
Lara Gurgel Fernandes Tavora
Lgia Bueno Assumpo
Luis Carlos Barradas Barata
Marcos antnio Cyrillo
Maria Cristina Gabrielloni
Maria Olivia Vaz Fernandes
Martha Oliveira Ramalho
Mnica Velhote
Rbia Aparecida Lacerda
Talib Moyss Moussallem
Edio de Design Grfico

Gerncia de Comunicao Multimdia
E-mail: infovisa@anvisa.gov.br
Site: www.anvisa.gov.br
Copyright@ ANVISA, 2000
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Apresentao
Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares teve seu marco
referencial com a Portaria MS n 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantao
de Comisses de Controle de Infeces Hospitalares em todos os hospitais do pas,
independente de sua natureza jurdica .
Na ocasio, o Ministrio da Sade optou por treinar os profissionais de sade
credenciando
Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao
Controle de Infeco Hospitalar.

Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de
Sade so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade , atravs da Unidade de Controle
de Infeces em Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de
enfrentar a problemtica das infeces relacionadas assistncia .
Com a finalidade de capacitar profissionais de sade para o controle das infeces
em servios de sade, a Anvisa est apresentando o Curso Bsico de Controle de
Infeco Hospitalar, elaborado conforme orientaes das legislaes pertinentes
matria.
O curso composto de uma srie de 5 cadernos e um manual do monitor,
constando de uma parte terica e outra de exerccios de reforo, com carga horria total
de 40 horas/aula.
O objetivo oferecer subsdios aos profissionais da rea da sade que garantam o
desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infeces
Hospitalares,
beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade.

Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e
adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforo.
importante que nessa trajetria, em busca do avano nos conhecimentos sobre o
assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperao tcnica e a
interdisciplinaridade nas aes.
Gonzalo Vecina Neto
Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar
Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares
Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares
Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar
Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares
Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares
Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia

Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes
especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)
Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa
Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia

Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional
Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar
Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco

Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia
Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar
Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 2: Organizao do Controle de Infeco Hospitalar
Manual do Monitor
Pr teste de Avaliao
Gabarito
Sumrio
Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares
Caderno B 1
Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia
Caderno de Respostas
Caderno B 2:
Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes
especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)
Caderno de Respostas
Bibliografia
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Caderno B1
Infeco do Trato Urinrio

A infeco do trato urinrio (ITU) uma das doenas mais freqentes na
populao adulta, cerca de 3 a 4 % das consultas mdicas anuais em mulheres so
devidas a queixas de disria, urgncia e freqncia miccional. Em pediatria, a
segunda infeco mais freqente, sendo superada apenas por infeces de trato
respiratrio. No hospital, as ITU acometem 2% dos pacientes internados, sendo
responsveis por 35% a 45% das infeces hospitalares. O cateter vesical foi
introduzido em 1927 por Frederic Foley e, desde ento, cerca de 5 milhes de
pessoas utilizam diariamente estes cateteres. Aproximadamente 80% dos pacientes
que contraem ITU nos hospitais fazem uso de cateteres urinrios. Mesmo com
emprego de tcnica adequada de insero do cateter vesical e uso de sistema de
drenagem fechado, a colonizao da urina na bexiga ir ocorrer em torno de 50%
dos pacientes aps 10 a 14 dias de cateterizao. Destes pacientes, cerca de 1 a
3% tero bacteremia com germes provenientes do trato urinrio. O cateter urinrio
est associado a um risco de mortalidade 3 vezes maior nos hospitais e casas de
repouso. A sondagem vesical pode ser de curta durao (at 7 dias), de durao
intermdiaria (de 7 a 30 dias) e de longa durao(superior a 01 ms).
Os mecanismos de defesa do trato urinrio garantem a sua esterilidade, exceto
na poro distal da uretra. A urina possui atividade antibacteriana, a despeito de ser
considerada um bom meio de cultura, devido seu baixo pH (< 5,5), extremos de
osmolaridade e alta concentrao de uria, que inibem o crescimento da maioria das
bactrias colonizadoras e de muitos patgenos. O fludo prosttico, que contm
zinco, lisozima, lactoferrina e IgA, na urina do homem torna ainda mais difcil o
desenvolvimento bacteriano. A protena de Tamm-Horsfall a protena de origem
renal mais abundante na urina, sendo secretada pelas clulas da ala de Henle.
Esta possui uma ao no mecanismo de defesa por ligar-se aos receptores de
bactrias, como Enterobactrias, impedindo sua adeso s clulas epiteliais. Por
outro lado, a presena de glicose transforma a urina em um meio de cultura.
Bactrias ganham acesso no trato urinrio por via ascendente, a partir da
contaminao do meato uretral; por via hematognica, como nas infeces do cortex
renal causadas por S. aureus; ou por extenso direta, como na cistite associada a
fstula enterovesical. A via ascendente a rota mais comum para que
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microrganismos invadam o trato urinrio a partir do exterior, mas para provocar

infeco necessitam primeiro vencer o fluxo de urina, que ocorre a aproximadamente
cada 4 horas. Invasores bem sucedidos, como Gonococo e as Clamdeas,
desenvolveram mecanismos especializados para sua fixao.
Anormalidades anatmicas ou fisiolgicas que levam a um esvaziamento
incompleto da bexiga favorecem a infeces. Podemos citar as mal formaes
congnitas, estreitamento uretral, hipertrofia prosttica, divertculo de bexiga,
cistocele,
refluxo
uretrovesical
ou
vesicoureteral,
patologias
neurolgicas
(poliomielite, tabes dorsalis, neuropatia diabtica, leso medular), e mais comumente

clculos. Obstruo intrarenal pode ser ocasionada por vrias doenas, como
nefrocalcinose, nefropatia rica, nefropatia por analgsicos, doena renal policstica,
nefropatia hipocalmica e leses renais da anemia falciforme. A estase pode
ocasionar hidroureter ou hidronefrose, que reduz drasticamente a funo tubular
renal. A urina estagnada, como meio de cultura e a diminuio da funo renal
limitando o acesso de antibiticos, dificultam o tratamento de infeces. Durante a
relao sexual a deformao da uretra e das estruturas adjacentes podem favorecer
a ocorrncia de uretrites e cistites.
Evidentemente esta propagao de microrganismos muito mais fcil na
mulher, pois esta apresenta uma uretra mais curta, com 5cm contra os 20cm da
uretra masculina. A localizao do meato uretral feminino na vagina, ricamente
colonizada e mais prximo do anus, facilita a entrada de microrganismos no trato
urinrio. Estas caractersticas anatmicas ao lado da ausncia de fludo prosttico,
explica porque as mulheres apresentam 14 vezes mais infeces comunitrias
urinrias quando comparadas com os homens.
Aps o esvaziamento vesical persiste um pequeno filme de urina sobre a
superfcie mucosa da bexiga. Mecanismos pouco conhecidos protegem contra a
multiplicao microbiana. Em sua parede observamos uma camada protetora de
muco, uma potencialidade de gerar resposta inflamatria crnica, produzir anticorpos
secretores e clulas imunes com capacidade fagocitria, que inibida em casos de
estase urinria.
O principal fator de risco para infeces urinrias em pacientes hospitalizados
a sonda vesical, que quebra vrios mecanismos de defesa inespecficos. A uretra
dilatada,
as
glndulas
periuretrais,
que
normalmente
secretam
substncias
antimicrobianas, tm seus ductos bloqueados. O balo de reteno impede o

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completo esvaziamento da bexiga, favorecendo a proliferao microbiana. O catter

urinrio permanece continuamente aberto criando a possibilidade de migrao
bacteriana pelo seu lmen, pelo fluxo retrgrado de urina em sistemas abertos de
drenagem ou mesmo pelo filme urinrio que recobre sua superfcie interna. Atuando
como corpo estranho, favorece a proliferao microbiana na interface de sua
superfcie externa com a mucosa uretral. A maioria dos microrganismos que
invadem o sistema de drenagem urinrio origina-se da contaminao perineal pela
flora fecal ou da transmisso cruzada provocada pela manipulao deste sistema
por mos contaminadas. Uma simples drenagem de alvio, mesmo realizada em
condies asspticas, pode introduzir bactrias da uretra para a bexiga e produzir
infeces.
Um importante mecanismo de defesa na preveno da ITU a manuteno do
fluxo urinrio desimpedido, sem obstrues. A maioria dos germes que causam ITU
provm do trato intestinal e podem alcanar o trato urinrio por via ascendente. Nos
pacientes sondados, a contaminao ascendente se d por via periuretral ou pelo
interior do cateter. Nos
pacientes submetidos drenagem urinria com sistema
aberto, a via intraluminal, via refluxo da urina do saco coletor para o trato urinrio do
paciente a forma mais comum de contaminao.
A durao do cateterismo fator relevante para ocorrncia de infeco urinria.
Entre pacientes admitidos sem bacteriria, 10 a 20% tero ITU aps o procedimento.
Este valor aumenta significativamente: para cada dia de permanncia do cateter
com sistema fechado de drenagem, existe um risco estimado de 3% a 10% de se
contrair ITU, chegando a 50% no 15 dia e quase 100% em 30 dias.
A ITU hospitalar contribui para o aumento na permanncia do doente no
hospital (em mdia, 2 dias), levando a um custo adicional de 600 dlares. causa
direta de morte em 0,1% dos pacientes com infeco hospitalar (IH) e causa indireta
em 0,7%.
Pergunta 1:
Num hospital geral, a CCIH detectou que a ITU era a infeco hospitalar
predominante, especialmente nas enfermarias de lesados medulares e de
pacientes geritricos (>80% de todas as infeces hospitalares). Analise esta
situao considerando:
Morbi-mortalidade associada ao evento
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Tempo extra de hospitalizao

Custos hospitalares
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Entre os fatores de risco para bacteriria, destacam-se:

- sexo feminino
- cateterizao com sistema aberto de drenagem
- durao da cateterizao (especialmente se a permanncia do cateter for maior
que 6 dias)
- diabetes mellitus
- erros na indicao e na tcnica de insero e manipulao do cateter
A E. coli o principal agente isolado das bacteririas hospitalares. Outras

bactrias como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Enterococcus
sp so agentes comuns de ITU em pacientes cateterizados por um curto perodo de
tempo (< 7 dias de cateterizao). Nas ltimas dcadas, espcies de Candida vm
emergindo como importantes agentes de ITU.
Pergunta 2:
Assinale verdadeiro ou falso:
(
) Ao contrrio do que acontece na comunidade, os homens so mais
acomeidos por ITU hospitalares que as mulheres.

( ) O sistema de drenagem fechado com vlvula anti-refluxo est claramente
associado a uma menor incidncia de ITU hospitalar quando comparado com o
sistema aberto.
( ) A E. coli o principal agente de ITU hospitalar, seguida por Staphylococcus
aureus em pacientes > de 60 anos.
( ) A maior parte das ITU hospitalares adquirida por via ascendente e os
pacientes com diabetes mellitus constituem uma populao de risco
aumentado para o evento.
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Os sintomas de ITU hospitalar ocorrem em somente 30% das pacientes Estes

podem referir disria, desconforto abdominal, urgncia miccional, alterao na
caracterstica da urina e febre.
A pielonefrite ocorre em menos do que 1% dos pacientes com bacteriria R.
Cerca de 1% dos pacientes cateterizados desenvolvero bacteremia, especialmente
por Gram negativos R. Esta invaso da corrente sangnea por Gram negativos tem
em 30 a 40% das vezes origem no trato urinrio R.
Os critrios diagnsticos de ITU hospitalar pelo CDC esto relacionados no
anexo de Critrios Diagnsticos de Infeces Hospitalares.
A preveno da ITU hospitalar envolve os seguintes aspectos:
- lavar as mos antes e aps o manuseio do sistema coletor
- usar, preferencialmente, sistema coletor fechado
- usar luvas quando do manuseio dos cateteres e do sistema
- prevenir o refluxo da urina atravs do cateter, usando, preferencialmente, sistema
com vlvula anti-refluxo
- evitar que o sistema coletor de urina toque o cho
- indicar criteriosamente a cateterizao vesical; retirar o cateter o mais
precocemente possvel
- treinar a equipe profissional para a insero do cateter
- manter o meato uretral limpo, destacando-se a higiene perineal
- usar fralda descartvel, especialmente em mulheres; usar condons em homens,
como alternativa cateterizao
- utilizar cateterismo intermitente, especialmente em pacientes domiciliares.
Pergunta 3:
Diante do quadro apresentado na pergunta 1 desta seo, quais as medidas
preventivas que poderiam ser propostas pela CCIH para reduo das ITUs
hospitalares entre pacientes lesados medulares e idosos?
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O tratamento ser baseado nos critrios de diagnstico e sempre que

possvel em urocultura e antibiograma.
Infeco do Stio Cirrgico

A infeco do stio cirrgico (ISC) uma das causas mais comuns de infeco
hospitalar na maioria dos hospitais. Estima-se que entre 14 e 16% de todas as
infeces hospitalares correspondam a infeces de stio cirrgico, sendo a terceira
causa mais freqente de infeco hospitalar. O custo extra relacionado a estas
infeces situa-se entre U$ 2.000 e U$7.500 de acordo com estudos distintos. O
tempo de hospitalizao de um paciente com infeco de stio cirrgico acrescido,
em mdia, de 8 dias.
Para efeito diagnstico, alguns critrios devem ser observados:
Tempo de observao - as infeces do stio cirrgico devem ser
diagnosticadas, no mximo, at 30 dias aps o procedimento, se no houver
implantao de material prottico. Na presena deste, a infeco ser considerada
hospitalar se ocorrer at 1 ano aps o ato cirrgico.
Classificao de acordo com a topografia, a ISC pode ser classificada em:
Infeco do stio cirrgico superficial - envolve somente a pele ou tecido celular
subcutneo no local da inciso. Como exemplo, podemos mencionar a celulite periincisional.
Infeco do stio cirrgico profundo - envolve estruturas profundas da
parede, a fscia e a camada muscular. Como exemplo, temos a fascete psoperatria.
Infeco do stio cirrgico em um rgo/espao (cavidade) - envolve
qualquer parte da anatomia (rgo ou cavidade) aberta ou manipulada durante o
procedimento cirrgico, com exceo da inciso de parede. So exemplos, a
meningite aps manipulao do sistema nervoso central, a peritonite aps cirurgia
abdominal e a endocardite aps a troca de vlvula cardaca.
Pergunta 4
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Em um hospital universitrio, o Dr. Isaas, o chefe da Gastrocirurgia abordou a

CCIH por discordar das taxas de ISC encontradas em seu servio. Segundo
ele, 80% das infeces encontradas foram diagnosticadas aps a alta, todos
entre 15 e 28 dias aps a cirurgia. Ele argumentou ainda, que tais infeces
estariam relacionadas aos cuidados com a ferida cirrgica no ambiente
domiciliar. Como voc analisa a questo?
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A ISC nica em sua patognese, pois o ato cirrgico, alm de romper a

barreira epitelial, desencadeia uma srie de reaes sistmicas que facilitam a
ocorrncia de um processo infeccioso, seja originado do campo operatrio, de um
outro procedimento invasivo ou de um foco distncia. No campo operatrio, ocorre
hipxia, alterao do pH e deposio de fibrina. A hipxia e a acidose dificultam a
migrao dos neutrfilos e sua atividade microbiocida. Por sua vez, a deposio de
fibrina
contribui com a patognese da infeco, devido sua habilidade em
seqestrar bactrias e afetar os mecanismos locais de defesa. Evidentemente, se

durante o ato cirrgico a ventilao do paciente for prejudicada ou ocorrer um
sangramento
excessivo
que
acentue
deposio
de
fibrina,
aumenta
significativamente o risco de um processo infeccioso.

As principais fontes de transmisso de infeco no paciente no centro cirrgico
so: o paciente, os funcionrios do Centro Cirrgico, o ambiente e os materiais e
equipamentos. Entretanto, h que se considerar que cada uma dessas fontes tm
sua ordem de importncia, dependendo das prprias condies do paciente e dos
procedimentos realizados.
Praticamente qualquer agente infeccioso pode ser responsvel por ISC. Em
geral, elas so causadas por germes presentes colonizando a pele ou as mucosas
do prprio paciente, sendo freqentemente polimicrobianas, em especial aps
cirurgias abdominais. A freqncia relativa dos microorganismos pode sofrer
influncia do antimicrobiano utilizado em esquemas profilticos. Os cocos Grampositivos so relativamente mais isolados em cirurgias limpas e as bactrias Gram14
negativas
aerbias
anaerbias
so
mais
comuns
aps
procedimentos
contaminados ou potencialmente contaminados. O Staphylococcus aureus

comumente isolado, principalmente em procedimentos que no exponham os
tecidos flora visceral. O S. coagulase negativo um importante agente em
cirurgias com implante de biomaterial.
Os critrios diagnsticos para notificao de ISC so encontrado no anexo
Critrios Diagnsticos de Infeco Hospitalar.
Pergunta 5
Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):
( ) Fatores como acidose e hipxia prejudicam a atividade de neutrfilos e
podem influenciar no risco de aquisio de ISC.
(
) O ambiente e os equipamentos so as principais fontes de transmisso
de microorganismos durante a cirurgia.

(
Bactrias
Gram-positivas
so
os
principais
agentes
de
ISC,
independentemente do stio operado.
Vrios so os fatores de risco relacionados ISC. Para alguns destes fatores

de risco, algumas medidas preventivas podem ser preconizadas:
Fatores relacionados ao paciente
Os
prprios
pacientes
so
os
reservatrios
mais
importantes
de
microrganismos causadores de infeces cirrgicas, a partir de sua flora endgena

ou de agentes que estejam causando processos infecciosos ou colonizando
procedimentos invasivos. Dos fatores relacionados ao paciente, devem ser
lembrados:
Idade: os extremos de idade tm influncia na taxa de infeco (maiores taxas
so encontradas em pacientes com menos de 1 ano e mais de cinqenta anos).
Doena preexistente: admite-se que pacientes com mltiplas doenas preexistentes
tm maior probabilidade de contrair infeco. Por exemplo, paciente das classes III,
IV e V da classificao ASA apresentam, estatisticamente, incidncia maior de
infeco. A presena de diabetes parece ser um fator de risco importante para
infeco, provavelmente devido a alteraes na fisiopatologia da cicatrizao, s
complicaes vasculares e neuropticas e aos efeitos inibitrios nos mecanismos de
defesa
15
Obesidade - a obesidade um fator de risco comprovado para infeces. As

razes para esta susceptibilidade parecem ser a irrigao local do tecido adiposo
que comprovadamente pouco vascularizada, associada a maior durao dos
procedimentos cirrgicos e trauma da parede abdominal. Alm disto, a rea exposta
do paciente obeso contaminao bem maior, com a possvel formao de
espaos mortos e com a utilizao de sutura subcutnea para fech-los.
Desnutrio - esta uma varivel que permanece incerta se age ou no como
fator de risco infeccioso. Muitas imunodeficincias so induzidas por m nutrio e
sua relao com desenvolvimento de infeco parece clara mas difcil de
demonstrar.
Tabagismo - O efeito do cigarro e seus produtos na taxa de infeco foi estudado
por alguns autores e parece haver uma correlao entre tabagismo e maior
probabilidade de aquisio de ISC sendo que h um discreto aumento das infeces
em pacientes submetidos a cirurgia cardaca.
Infeces fora do stio operatrio - as infeces em locais afastados do stio
cirrgico
representam
importante
fator
de
risco.
As
infeces
distantes,
especialmente as do trato urinrio e do acesso vascular so consideradas um fator

de risco de infeco ps operatria, independentemente de qualquer outro fator,
havendo contra-indicao para cirurgias eletivas. Pacientes que necessitem realizlas devem receber antibiticos efetivos para o controle do processo infeccioso,
mantidos por tempo suficiente para completar seu tratamento.
Uso de esterides - vrios trabalhos demonstram relao entre a sua
utilizao e maiores taxas de infeco cirrgica, porm outros no comprovam este
risco aumentado.
Entre os fatores relacionados cirurgia, destacam-se:

Antibioticoprofilaxia a ausncia de antibioticoprofilaxia nos casos em que
seu emprego indicado, um fator de risco para ISC.
Classificao das cirurgias segundo o potencial de contaminao este fator,
intrinsicamente relacionado ao tipo de cirurgia realizado, reflete que a contaminao
endgena o mais importante fator para o desenvolvimento da ISC (Tabela 1). A
classificao discutida no caderno A3.
Tabela 1 - Distribuio da taxa de ISC, conforme sua classificao.
Classificao
Taxa de Infeco operatria

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Ferida limpa
1 a 5%
Ferida limpa contaminada
3 a 11%
Ferida contaminada
10 a 17%
Ferida suja
27%
Retirada de pelos a tricotomia aumenta o risco de ISC devido s leses que

provoca na pele e, portanto, s deve ser realizada quando estritamente necessria,
num perodo inferior a duas horas antes do ato cirrgico e, quando realizada nas
reas de internao, deve preceder o banho; deve ser limitada a reas em que o
pelo dificulte a visualizao ou manipulao do campo operatrio. Os aparelhos
eltricos so menos lesivos pele que os aparelhos com lmina; discutvel a
utilizao de cremes depilatrios.
Preparo pr-operatrio da pele seu objetivo reduzir o risco de ISC pela
contaminao da pele ao redor do stio cirrgico, num curto espao de tempo e com
irritao mnima do tecido; em geral, recomendam-se solues de amplo espectro,
com rpida atividade e que possuam ao residual. Os antisspticos mais utilizados
so o lcool (que constitue em alternativa para procedimentos de curta durao), os
iodforos e a clorexidina. A seleo do produto deve considerar a sensibilidade do
paciente e as condies de sua pele evitando assim, reaes adversas s
desejadas. A degermao deve ser feita com soluo degermante de PVP-I ou
clorexidina, seguida por enxage com compressa embebida em gua estril ou soro
fisiolgico. Aps o enxge, a anti-sepsia deve ser feita atravs da frico com
produto de mesmo princpio ativo, em veculo alcolico e a soluo deve secar
espontaneamente. Para anti-sepsia de mucosas, recomenda-se o uso de solues
aquosas de anti-spticos, realizando-se duas aplicaes. Quanto tcnica de antisepsia, recomenda-se que os movimentos de espalhamento do produto devam partir
da inciso para as reas perifricas. Em relao ao banho do paciente no properatrio, recomenda-se que seja realizado na noite anterior cirurgia, podendo
ser repetido no dia cirurgia; para este banho, pode-se usar sabo comum ou antisptico, se este for disponvel.
Campos cirrgicos - os campos cirrgicos tm finalidade de manter a temperatura
do paciente e funcionam como barreira, prevenindo que sua a prpria flora atinja o
campo operatrio. Os tipos de campos incluem os de tecidos (reutilizveis), os de
plsticos aderentes (com ou sem anti-sptico) e os de tecido-no-tecido
17
(descartveis). Seja qual for o tipo de campo utilizado, condio imprescindvel que
sejam estreis. No existe consenso da importncia do tipo de campo cirrgico em
relao possibilidade de surgimento de ISC.
Tcnica cirrgica - a tcnica cirrgica um importante fator que interfere com a
cicatrizao e a ocorrncia de infeces do stio operatrio. Vrios aspectos
relacionados tcnica cirrgica merecem ser enfatizados: manuteno adequada da
hemostasia preservando-se uma adequada perfuso tecidual, preveno da
hipotermia, manipulao cuidadosa dos tecidos, adoo de cuidados para se evitar
quebras de tcnicas, remoo de tecidos desvitalizados, uso criterioso do
eletrocautrio, utilizao de materiais de suturas e drenos apropriados, erradicao
de espaos mortos e lavagem ou irrigao tpica da ferida de feridas consideradas
sujas ou contaminadas.
Enviar as taxas de infeco cirrgica em procedimentos limpos para as equipes
- Embora seja praticamente impossvel a observao direta da tcnica cirrgica, um
programa de vigilncia que reporte a taxa de infeco por equipe, apresenta um alto
impacto na reduo das infeces.
Drenos - os drenos representam uma porta de entrada para germes, sendo que a
deciso para a sua colocao deve ser baseada em um avaliao criteriosa; quando
utilizados, devem ser retirados to logo a sua indicao cesse. Cuidados rigorosos
na sua manipulao, incluindo lavagem das mos e sistemas fechados para
drenagem, devem ser adotados nas atividades de rotina com estes pacientes.
Instrumentais cirrgicos - podem ser uma fonte de contaminao, quando mesmo
tendo sido esterilizados por mtodo correto, a embalagem sofrer violao ou,
durante sua manipulao no ato cirrgico, forem tocados por algum objeto
contaminado. Quando um procedimento cancelado, todos os instrumentais que
foram desembrulhados, devem ser devolvidos para a central de esterilizao para
reprocessamento.
Alguns
problemas
porm
ainda
podem
ocorrer:
embora
no
sejam
considerados procedimentos cirrgicos NNISS, as videolaparoscopias podem

desencadear infeces, em decorrncia do processamento inadequado do
equipamento, apesar de serem menos agressivas. Outro ponto importante so as
prteses, principalmente aquelas de origem no biolgica. Nestes casos, pode
ocorrer aderncia de microrganismos, especialmente o Staphylococcus coagulase
negativo ou contaminao intrnseca do prprio material, podendo levar at 1 ano
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para desenvolver infeco. Uma medida de segurana adicional uso das prteses
somente quando houver controle microbiolgico com resultado negativo.
Durao da cirurgia existe uma forte associao entre tempo de cirurgia e risco
de ISC. O risco de infeco proporcional durao do ato operatrio, ou seja,
quanto mais longa a cirurgia, maior a taxa de infeco. A durao da cirurgia varia
de acordo com a complexidade do procedimento, dificultando a determinao do que
seria o templo ideal.
Perfurao de luvas - evidente que quando se percebe uma luva perfurada, devese
troc-la
imediatamente,
levando-se
em
conta
preocupao
com
biossegurana, bem como com a possibilidade de contaminao do paciente.

Transfuso de sangue o risco menor parece ser menor quando se transfunde
sangue autlogo, mas ainda existem dvidas sobre a importncia de transfuses
como fator de risco para ISC.
Paramentao cirrgica - Com a nfase atual na proteo do funcionrio contra
exposio com sangue e outras fluidos biolgicos de pacientes, a busca pelo
material "ideal" para uso como barreira ganhou importncia. O uso de mscaras
cirrgicas, culos protetores e gorros destinam-se especialmente proteo dos
profissionais de sade. O reforo de aventais em cirurgias onde o risco de respingos
de sangue e secrees aumentado, bem como o uso de luvas duplas ou mais
resistentes em determinadas cirurgias ou sua troca em cirurgias prolongadas
tambm se apoiam em medidas de biossegurana. O uso de props vem sendo
amplamente reconhecida como aspecto no fundamental para o controle de
infeco em centro cirrgico, porm o seu uso protege o sapato dos cirurgies
contra eventuais respingos. Entretanto, ainda no existem estudos conclusivos sobre
a melhor eficcia dos materiais mais modernos, em contraposio ao algodo,
principalmente com relao aos aventais cirrgicos.
Lavagem das mos e degermao - Recomenda-se que a durao da escovao
antes da primeira cirurgia deva ser feita de 3 a 5 minutos e de 2 a 3 minutos para as
subseqentes. Tempos superiores so desnecessrios, causando leses abrasivas
de pele e risco de emergncia de organismos das camadas mais inferiores da pele;
solues degermantes a base de iodforos ou clorexidina so aceitas como
anti-spticos nesta situao.
Equipe cirrgica eventualmente, equipe cirrgica pode ser apontada como fator
de risco de ISC, especialmente, se tiver entre seus integrantes portadores de alguns
19
patgenos especficos, tais como, S. aureus ou Streptococcus pyogenes. tambm

pode conter este agente e ser origem de infeco.
Ar ambiental - Ainda polmico o papel do ar ambiental na transmisso direta de
microrganismos e a ocorrncia de ISC. Isso provavelmente se deve pelas inmeras
variveis de riscos e sua dificuldade de controle metodolgico. No Brasil, a Portaria
n.1884/94 do Ministrio da Sade regulamentou a ventilao de Centro Cirrgico e a
NBR 7256, citada nessa Portaria, regulamenta os filtros a serem utilizados, conforme
o tipo de cirurgia.
Planta fsica e fluxo de material e equipamentos - a circulao exclusiva para
elementos sujos e limpos em CC considerada medida dispensvel pela Portaria
1884/94. O seu transporte, desde que acondicionados corretamente, pode ser
realizado atravs de quaisquer ambiente, sem risco de contaminao.
Limpeza da sala de cirurgias Entre os procedimentos cirrgicos deve ser
realizada a limpeza do piso com gua e tensoativo. Sem recomendao para o
emprego de desinfetantes nas superfcies fixas entre os procedimentos, na ausncia
de sujidade visvel. Aplicar um desinfetante aprovado pela ANVISA/MS, antes de um
novo procedimento cirrgico, para a descontaminao de superfcies fixas ou
equipamentos que tiverem contato com sangue ou outro fludo corpreo durante a
cirurgia. Aplicar diariamente no piso da sala cirrgica, aps o ltimo procedimento,
um desinfetante aprovado pela ANVISA/MS. No h necessidade de procedimentos
diferenciados de limpeza e desinfeo aps procedimentos contaminados ou
infectados. No deve ser utilizado capacho impregnado com desinfetantes na
entrada do centro cirrgico, pois no contribui para reduo de infeces.
Durao da hospitalizao pr-operatria - quanto mais longa a internao antes
da cirurgia, maior ser a incidncia de infeco, comprovada em vrios estudos.
Nesse sentido, o estmulo s cirurgias ambulatoriais ou a internao o mais prximo
possvel da cirurgia tm se tornado medidas desejveis.
Pergunta 6
20
Os argumentos da CCIH convenceram o Dr. Isaas. Reconhecendo que taxas

de ISC de seu servio so elevadas, ele surge na sala da CCIH na segundafeira seguinte, com um pacote de medidas que, segundo ele, resolvero todos
os problemas. Discuta cada uma delas:
Os pacientes com infeces de outros stios devero ser tratados antes da cirurgia
eletiva; ser solicitada urocultura para todos os pacientes, no pr-operatrio.
Dever ser estabelecida antibioticoprofilaxia com ceftriaxona e vancomicina para
todos os pacientes, a qual dever ser mantida por 03 dias aps a cirurgia.
A tricotomia dever ser realizada em todo o corpo do paciente, em sala especial do
Centro Cirrgico, com lmina descartvel.
Dever ser prescrito banho dirio para o paciente com hexaclorofeno durante 03
dias antes da cirurgia eletiva.
A taxa de ISC dever ser calculada individualmente para cada cirurgio e afixada na
porta do vestirio.
Todos os drenos devem ser mantidos por 04 dias.
Os pacientes s podero ter alta a partir do stimo dia de ps-operatrio, visando
uma melhor cicatrizao da ferida cirrgica.
Todos os cirurgies devero usar 02 aventais estreis e respirador N95 e trocar de
luvas a cada uma hora; a escovao das mos dever ser realizada por 10 minutos.
Dever ser realizada cultura ambiental e de superfcies nas tardes de sexta-feira; o
cho dever ser desinfetado entre as cirurgias com fenol e dever ser mantida uma
sala nica para cirurgias infectadas.
Pneumonia Hospitalar
Introduo
As infeces do trato respiratrio inferior esto sempre entre as trs mais

importantes causas de infeco adquirida no ambiente hospitalar, juntamente com
as topografias do stio cirrgico e do trato urinrio. O seu risco relativo est
relacionado com a complexidade do hospital, com o tipo de pacientes atendidos e
com o critrio diagnstico utilizado para sua caracterizao. Com diagnstico
baseado em critrios clnicos, sua taxa varia de 0,5% a 1% dos pacientes internados
em um hospital. Segundo dados do NNISS (National Nosocomial Infections
21
Surveillance System) conduzido pelo CDC (Centers for Disease Control and
Prevention), pneumonia a segunda infeco hospitalar mais comum nos Estados
Unidos, representando 15 a 18% dos episdios, acometendo cerca de 250.000
pacientes por ano. a mais importante causa de infeco nosocomial em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva, com risco calculado para estes doentes
ser de 10 a 20 vezes maior, devida principalmente pela estreita relao existente
entre o desenvolvimento de pneumonia com entubao orotraqueal e uso de
aparelhos de assistncia respiratria. Esta sndrome a principal causa de morte
por infeco adquirida no hospital e infelizmente, uma das infeces hospitalares
de difcil preveno e sua incidncia vem aumentando progressivamente.
Os maiores ndices de pneumonia ocorrem em pacientes submetidos
ventilao mecnica, sendo o risco nestes pacientes de 3 a 21 vezes maior do que
aqueles que no o so. Em um estudo, a taxa de pneumonia hospitalar em
pacientes no ventilados foi 0,9 por 1.000 pacientes/dia, para uma taxa de 20,6 por
1.000 pacientes/dia em respirador. Trabalhos sugerem que o risco de adquirir
pneumonia varia de 1 a 3% por dia nos pacientes submetidos a ventilao
mecnica.
Em estudo de prevalncia de infeco hospitalar em 99 hospitais tercirios
brasileiros localizados em capitais, foi verificada taxa de pneumonia de 4,5%,
representando 28,9% das infeces hospitalares (IH) apuradas, sendo esta a
principal causa de infeco hospitalar, seguida de infeco cirrgica (2,4%), cutnea
(2,4%), urinria (1,7%), da corrente circulatria (1,6%) e de outros stios (2,8%). As
unidades de terapia intensiva apresentaram as maiores prevalncias, com a unidade
de terapia intensiva (UTI) peditrica apresentando taxa de 21,9%, UTI adulto de
20,3% e UTI neonatal de 16,9%.
Grupos especiais de doentes apresentam incidncia maior de infeco
respiratria hospitalar. Assim, pacientes com trauma torcico apresentam taxas
variando entre 20 e 25%; doentes com trauma craniano e internados em UTI
neurocirrgica, taxas de 23 a 42,2%; grande queimado 14%; pacientes com cncer e
transplantados de medula ssea taxas de 20% e cirurgia torcica ou de abdmen
superior de 3,8 a 17,5%. O risco foi 38 vezes maior nos procedimentos cirrgicos
traco-abdominais do que naqueles que envolviam outros stios.
Uma das conseqncias importantes da pneumonia hospitalar para a
instituio o aumento do tempo de internao, tanto em unidades de terapia
22
intensiva como em enfermarias. Estudos demonstraram que o tempo de internao

de um paciente que adquire esta infeco hospitalar pode prolongar-se de 4 a 9
dias, com custo extra de US$ 5.683 por episdio. Pacientes entubados com
pneumonia, ficam submetidos a este procedimento de 18 a 22 dias adicionais,
prolongando sua estadia hospitalar em 10 a 13 dias.
Anualmente a pneumonia nosocomial responsvel diretamente ou causa
contribuinte para mais de 300.000 mortes nos EUA. A letalidade por pneumonia
hospitalar (taxa total de mortes em pacientes com pneumonia hospitalar, causadas
ou no pela doena) de 28 a 55%, sendo muito mais significante do que aquelas
causadas por infeco do trato urinrio e infeces cutneas, calculadas em 1 a 4%.
A taxa de letalidade atribuda exclusivamente doena, isto a morte causada
diretamente pela pneumonia hospitalar, estimada entre 13 e 43%. A letalidade dos
pacientes com pneumonia hospitalar em unidades de terapia intensiva 2 a 10
vezes maior que a verificada para os pacientes sem pneumonia.
Fatores de Risco
O conhecimento dos fatores de risco para a pneumonia hospitalar

fundamental para interferir na sua cadeia epidemiolgica, estabelecendo um
conjunto de medidas para sua preveno e controle. Infelizmente, no existe estudo
que
inclua
tcnicas
diagnsticas
mais
acuradas
de
pneumonia,
como
broncoscopia, associadas anlise multivariada dos fatores de risco. A maioria dos

trabalhos baseia-se essencialmente nos critrios clnicos e radiolgicos. Os fatores
predisponentes mais fortemente associados foram a entubao traqueal e a
ventilao mecnica que aumentam de 3 a 21 vezes a probabilidade de pneumonia
hospitalar. De 25 a 40% dos pacientes sob ventilao mecnica por perodos
superiores a 48 horas, desenvolvem pneumonia, com alta letalidade. Por isso,
dividimos os fatores de risco de acordo com a presena ou no destes
procedimentos. Foram identificados como importantes em todos os pacientes, os
seguintes achados: doena pulmonar crnica; gravidade da doena; cirurgia torcica
ou abdominal superior; pacientes acima de 60 anos; aspirao de grande volume do
contedo gstrico; sonda naso-entrica e antibioticoterapia. Em pacientes no
ventilados, foram encontrados os seguintes fatores especficos: durao da cirurgia;
estado nutricional deficiente; terapia imunossupressora; queda do nvel de
23
conscincia; depresso dos reflexos das vias areas; doena neuromuscular; sexo
masculino; colonizao da orofaringe com bacilos Gram negativos; esofagite de
refluxo e pneumonia prvia.
As pneumonias hospitalares associadas ventilao mecnica podem ser
divididas em dois subgrupos. Os episdios que desenvolvem-se dentro de at 72
horas aps a entubao traqueal so geralmente decorrentes da aspirao da
microbiota da orofaringe ocorrida durante este procedimento e geralmente so
causados por microrganismos de baixa resistncia, destacando-se o Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus
aureus oxacilina sensvel.
Aps este perodo, os casos relacionam-se principalmente prpria ventilao

mecnica, sendo secundrios colonizao das vias areas superiores e
aspirao pulmonar das secrees contaminadas. Nestes casos destacan-se os
microrganismos resistentes, principalmente o S. aureus oxacilina resistente, as
enterobactrias e os bacilos Gram negativos no fermentadores, destacando-se a
Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter spp.
Por outro lado, os fatores observados exclusivamente em pacientes sob
ventilao mecnica, incluam: durao da ventilao mecnica; trauma severo de
crnio; monitorizao da presso intra-craniana; reentubao; entubao de
emergncia; terapia inibitria da acidez gstrica; troca dos circuitos respiratrios em
intervalos menores do que 48 horas; meses frios do ano; decbito horizontal;
broncoscopia
recente;
durao
hospitalizao;
da
choque;
trauma,
sedao
sangramento macroscpico gstrico;

com
barbitricos;
auto-extubao
traqueostomia. Como a maioria das infeces hospitalares, a pneumonia ocorre

quando h um desequilbrio entre os microrganismos colonizantes do paciente e
seus fatores de defesa. Tcnicas de tipagem molecular permitiram observar que de
uma maneira geral, a colonizao precede a infeco, e que procedimentos
invasivos como entubao, traqueostomia e sonda, alm de poderem carrear
microrganismos, quebram as barreiras antiinfecciosas do paciente.
Pergunta 7. Cite os principais fatores de risco para adquirir uma pneumonia

hospitalar.
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Etiopatogenia
As vias areas so responsveis pelo maior intercmbio do homem e o meio

ambiente atravs do ar inalado. Alm disto, diariamente ocorre aspirao de
secrees da oro-faringe. Entretanto, a rvore bronco-pulmonar estril abaixo da
carina, o que vem comprovar a eficcia dos seus mecanismos de defesa
antiinfecciosos. Esta defesa envolve barreira anatmica e mecnica exercendo
filtrao aerodinmica, imunidades humoral, celular e inespecfica e tambm
produo de secrees pulmonares contendo substncias com propriedade
antimicrobiana.
Vrios fatores interferem com os mecanismos normais de defesa, aumentando
o risco de infeco. Alterao no nvel de conscincia, como visto no coma, quadros
convulsivos, intoxicao por drogas, anestesia, abuso de lcool e mesmo o sono,
proporcionam falhas no reflexo de fechamento da glote, com possibilidade de
aspirao de material da orofaringe. lcool tambm proporciona uma maior
colonizao da orofaringe por germes gram negativos aerbicos, alm de diminuir a
motilidade dos neutrfilos e a quimiotaxia. O tabagismo causa uma deficincia nos
mecanismos de defesa, por afetar a funo mucociliar e a atividade dos macrfagos.
Infeco viral pode inibir a
funo de neutrfilos e macrfagos, alm de causar
leses na mucosa. A defesa tambm prejudicada por hipoxemia, acidose, inalao

de
substncias
txicas,
edema
pulmonar,
uremia,
nutrio,
agentes
imunossupressores e obstruo mecnica.

Vrias so as rotas para que a bactria possa alcanar as vias areas
inferiores. A pneumonia hospitalar pode resultar de bacteremia de uma infeco
distncia, da aspirao de aerossis contendo bactrias ou da translocao
bacteriana, que o
passagem de bactrias a partir do lmen do trato
gastrointestinal. Porm, o meio mais comum de aquisio da doena, tanto

25
nosocomial quanto comunitria, atravs da aspirao de bactrias presentes na

orofaringe. Estudos utilizando mapeamento com radioistopos tm demonstrado que
45% dos adultos hgidos e 70% dos pacientes com depresso do nvel de
conscincia, apresentam aspirao de secreo de orofaringe durante o sono.
Corantes colocados no estmago no pr-operatrio, podem ser visualizados na
rvore traqueobrnquica durante o ato cirrgico, sendo calculado que a aspirao de
contedo gstrico ocorra de 7 a 16% dos pacientes submetidos anestesia geral.
So pacientes de risco para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar: as
pessoas com diminuio do reflexo de deglutio, como os que apresentam
rebaixamento de nvel de conscincia; aqueles com instrumentao do trato
gastrointestinal, como sondas nasogstricas ou enterais, que tornam-se vias de
ascenso para bactrias; pacientes sob ventilao mecnica, onde ocorre a ruptura
dos meios naturais de defesa do organismo, tais como movimento ciliar e produo
de muco; ou ainda aqueles com esvaziamento gstrico retardado ou diminuio da
motilidade
gastrointestinal.
Evidentemente
tambm
apresentam
risco
para
pneumonia, pacientes com dficit da motilidade da parede torcica ou do diafragma

relacionada patologias neuro-musculares ou cirurgias torcica ou abdominal
superior.
O risco aumentado de desenvolver pneumonia no paciente submetido a
entubao endotraqueal deve-se, entre outras causas, ao transporte direto de
organismos da orofaringe atravs do tubo endotraqueal durante a realizao do
procedimento, mas tambm contribui, a queda de defesas, observada no paciente
grave. Aps cerca de 11 horas de entubao, desenvolve-se uma camada aderente
sua superfcie, altamente viscosa, formando um biofilme protetor contra os agentes
antimicrobianos e os mecanismos de defesa do hospedeiro. O tubo um corpo
estranho que traumatiza freqentemente o epitlio, favorecendo a aderncia
bacteriana e colonizao das vias areas, atuando como reservatrio de proliferao
microbiana. Alm disto, dificulta a deglutio, a tosse e a remoo de muco pelo
clearance ciliar, requerendo aspirao para a eliminao de secrees.
Atravs do deslocamento de pequenos mbolos (originados no prprio fluxo de
ar durante a ventilao, devido a manipulao do tubo ou pela aspirao de
secreo) estas bactrias podem atingir o trato respiratrio inferior, causando um
foco pulmonar. Existe acmulo de secreo no espao acima do balo da cnula de
entubao orotraqueal e abaixo das cordas vocais, que serve como meio de
26
crescimento bacteriano, o qual leva colonizao das vias areas altas e em alguns
casos a traqueobronquites purulentas, podendo ser o ponto de partida para a
pneumonia hospitalar. possvel que os microrganismos sejam aspirados para
dentro da rvore traqueo-brnquica ou sejam deslocados atravs da passagem dos
catteres de aspirao, ou ainda, podem passar das pores superiores para as
inferiores da via respiratria externamente ao tubo endotraqueal ou pelo biofilme que
se forma por via intraluminal. Alm disso, principalmente a entubao nasotraqueal
favorece a ocorrncia de sinusite, que pode estar associada pneumonia
secundria.
Cerca de 33% dos circuitos ventilatrios contaminam-se com a flora da
orofaringe do paciente aps 2 horas de uso, 64% dentro de 12 horas e 80% ao de
fim 24 horas. Os microrganismos proliferam-se em condensados que, em circuitos
temperatura ambiente, so formados na quantidade de 10 a 60 ml/hora, onde a
concentrao mdia de germes aps 24 horas 2.105 ufc/ml, mas pode chegar at a
109 ufc/ml. A velocidade de formao dos condensados depende da diferena de
temperatura entre o ar da fase inspiratria e a temperatura ambiente, por isso a sua
formao reduzida em circuitos aquecidos. Procedimentos simples como a
mudana de decbito do paciente ou elevar a grade de seu leito podem provocar a
passagem do lq uido contaminado para o trato respiratrio do paciente. Este fludo
contaminado, pode ser drenado para dentro das vias areas ou refluir para os
nebulizadores de medicao, onde so gerados aerossis, que atingem os alvolos
pulmonares.
Fatores do hospedeiro, tipo de bactria colonizadora da boca e faringe e o uso
de antibiticos, alteram a colonizao e a aderncia de bacilos aerbicos gram
negativos. Ao contrrio das pessoas hgidas, os pacientes hospitalizados tm uma
alta taxa de colonizao por estes microrganismos. Johanson et al, demonstraram
que a freqncia de colonizao por estes agentes era de 16% em pacientes
moderadamente doentes e de 57% em pacientes em estado grave. O risco de
pneumonia em pessoas internadas em UTI colonizadas com estes germes foi
aumentado em 6 vezes. Em 23% dos pacientes nos quais estes agentes habitavam
a orofaringe, houve desenvolvimento de pneumonia, contra 3% nos pacientes que
no estavam colonizados.
A principal fonte de bacilos gram negativos no corpo humano a flora
intestinal. Entretanto, entre esta flora e as vias areas superiores, encontramos a
27
barreira gstrica. Poucas bactrias sobrevivem no estmago na presena de cido

clordrico, sob pH menor que do 2. No entanto, quando o pH eleva-se para 4 ou
mais, os microrganismos tornam-se capazes de multiplicar-se no estmago. Isto
pode ocorrer em pacientes com idade avanada, portadores de acloridria, leo
adinmico, doenas do trato gastrointestinal alto e em pacientes que esto
recebendo dieta enteral, anticido ou antagonistas H2 (estes ltimos empregados na
preveno da lcera de estresse em pacientes graves). A utilizao de sondas no
trato digistivo superiior pode tambm favorecer esta migrao microbiana.
As pneumonias hospitalares de origem bacteriana podem ser divididas em
pneumonias de incio precoce e de incio tardio. As pneumonias precoces so
aquelas que ocorrem nos 3 primeiros dias de admisso e so causadas por agentes
como o Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae.
As pneumonias de incio tardio ocorrem a partir do quarto dia de internao e so
causadas principalmente por bacilos Gram negativos aerbios. Em relato nacional
dos
EUA
pneumoniae,
(NNISS),
Pseudomonas
Escherichia
coli,
aeruginosa,
Enterobacter
sp.,
Klebsiella
Serratia marcescens e Proteus spp, foram
responsveis por 50% dos isolamentos, oriundos de secrees de vias respiratrias

de pacientes com pneumonia hospitalar, cujo diagnstico foi realizado empregandose critrios clnicos; o S. aureus foi responsvel por 16% e o H. influenzae por 6%.
Vale lembrar que o resultado da cultura de secreo das vias respiratrias no
adequada para o diagnstico do agente etiolgico de pneumonias, estando
os
dados acima sujeitos a crticas. A freqncia relativa de ocorrncia varia entre as

instituies, no s por caractersticas prprias do hospital e da populao atendida,
mas tambm em decorrncia dos mtodos empregados para o diagnstico e a
capacidade do laboratrio em processar os exames. importante cada instituio
conhecer seus agentes, por exemplo, nas UTIs do Hospital das Clnicas de So
Paulo , os agentes mais comuns de pneumonias hospitalares foram : S. aureus, P.
aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
Nos isolamentos de espcime coletado por aspirado traqueal de pacientes com
pneumonia nos hospitais participantes do sistema nacional de notificao de
infeces hospitalares dos EUA (NNISS), as bactrias foram isoladas em 73% e os
fungos estiveram presentes em 4%, demonstrando a importncia crescente destes
microrganismos, principalmente no paciente imunodeprimido ou submetido a terapia
antimicrobiana de largo espectro. O risco de infeco por Aspergillus pode ser maior
28
durante construo e reformas no hospital. Situaes especiais podem determinar

surtos de infeco por germes particulares, como a Legionella spp,
geralmente
transmitida pela inalao de gua contaminada.
Pergunta 8. Quais os principais microorganismos relacionados s pneumonias

hospitalares?
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Pergunta 9. A seu ver, qual a importncia de uma instituio ter dados sobre
a etiologia das suas infeces hospitalares?
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Diagnstico
O diagnstico de pneumonia hospitalar apresenta muitas dificuldades

principalmente em pacientes sob ventilao mecnica. Na prtica profissional, o
diagnstico de pneumonia baseado em critrios clnicos e radiolgicos, sendo
enfatizado a presena de febre, escarro purulento, sinais de consolidao pulmonar
e um infiltrado novo ou progressivo ao raio X. Adicionalmente, so habitualmente
includos dispnia, tosse e a dor pleural. Entretanto, estes achados no so
exclusivos de pneumonia. A presena de secreo purulenta aspirada das vias
areas de um paciente sob ventilao mecnica, pode ser originria da orofaringe,
seios paranasais ou estmago, ficando acumulada acima do cuff do tubo
endotraqueal. A febre pode estar relacionada a um stio infeccioso ou inflamatrio
extra-pulmonar e mesmo a manipulaes hospitalares como transfuso de sangue
ou reao a droga. Um infiltrado pulmonar pode ser devido a insuficincia cardaca
congestiva, tumor, derrame pleural, aspirao qumica ou hemorragia pulmonar.
29
Mesmo a associao de febre e infiltrado pulmonar pode ter como causa, alm da
pneumonia, atelectasia, embolia pulmonar e a fibroproliferao de uma sndrome da
angstia respiratria tardia.
Entretanto, devemos ressaltar que face a tantas dificuldades, os critrios
diagnsticos definidos pelo CDC para as pneumonias hospitalares so certamente
os mais utilizados,embora sejam sujeitos a erros (vide anexo).
Pergunta 10. Maria dos Prazeres de 43 anos portadora de leucemia mielide

aguda, internada para tratamento quimioterpico. No quarto dia de internao
desenvolve uma alterao na ausculta pulmonar (novos estertores crepitantes)
e na radiografia de trax, com infiltrado na base direita. Voc consideraria uma
pneumonia hospitalar? Por que?
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Diagnstico Etiolgico
diagnstico
etiolgico
das
pneumonias
tambm
problemtico,
especialmente em locais com poucos recursos de exames subsidirios. No entanto,

o correto diagnstico microbiolgico de pneumonia, associado ao seu tratamento
adequado, um importante fator na sobrevida do paciente.
Um quadro clnico-radiolgico sugestivo de pneumonia com hemocultura ou
cultura de lquido pleural positivas deve ser considerado. Por outro lado, o resultado
de culturas de escarro ou secreo traqueal no apresenta boa especificidade e no
pode ser considerado o agente responsvel pelo quadro pulmonar. Existe amplo
debate na literatura quanto s culturas quantitativas de material de vias respiratrias
embora
ainda
no
universalmente
aceitos,
consideram-se significativas as
contagens a partir de 105 ufc/ml de aspirado traqueal; 104 ufc/ml de lavado broncoalveolar obtido por broncoscopia; 103 ufc/ml para escovado bronco-alveolar
protegido, tambm por broncoscopia. Acrescenta-se aqui a dificuldade de
interpretao das culturas quantitativas em pacientes sob antibioticoterapia.
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Pergunta 11. Quais so as dificuldades para se determinar o agente etiolgico

de uma pneumonia hospitalar?
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Preveno
Tendo-se em vista as elevadas freqncia e mortalidade associadas s

pneumonias hospitalares , fundamental a aplicao de normas bem estabelecidas
para a preveno de tais infeces a fim de que esta realidade se modifique.
Listamos a seguir recomendaes para a preveno e controle das pneumonias
hospitalares (baseadas naquelas elaboradas pelo Hospital das Clnicas de So
Paulo).
Medidas Gerais
- As mos devem ser lavadas: Antes e aps contato com: o paciente entubado ou
traqueostomizado; e secrees respiratrias mesmo que se tenham sido usadas
luvas.
- No realizar rotineiramente culturas de vigilncia (secreo traqueal,
equipamentos, etc). A relao entre um microorganismo isolado de secreo
traqueal
agente
etiolgico
da
pneumonia
hospitalar
apresenta uma
especificidade prxima de 10%.

- No administrar antimicrobianos rotineiramente para preveno de pneumonia.
Caso no exista contra-indicao, elevar para 30-450 a cabea da cama do
paciente para diminuir a chance de aspirao do contedo gstrico.
- Verificar rotineiramente a posio da sonda enteral.
- Antes de manipular o cuff da cnula endotraqueal para sua remoo ou para
ajustar a presso, aspire adequadamente as secrees acima da regio gltica.
Entubao
31
- No ato da entubao deve-se usar luvas estreis, mscara e culos de proteo. O

avental deve ser utilizado para evitar a possibilidade de sujidade ou respingos.
Evitar a contaminao da cnula antes da introduo na orofaringe. O fio guia deve
ter sido desinfetado ou esterilizado e estar com embalagem adequada.
Traqueostomia
Traqueostomia deve ser realizada com tcnica assptica na sala de cirurgia,
exceto nos casos de urgncia.
Quando a cnula de traqueostomia necessitar de troca, dever ser substituda
por outra esterilizada, usando tcnica assptica com luvas estreis.
O curativo da traqueostomia deve ser trocado quando necessrio ou pelo
menos diariamente.
Respiradores em terapia Intensiva

Os circuitos respiratrios no devem ser trocados em intervalos inferiores a 48
horas. Ainda no existe definio de tempo para troca. Entretanto, recomendamos a
troca a cada sete dias. Em caso de uso de filtros parece no haver vantagens da
troca rotineira dos circutos.
As peas de extenso e conectores avulsos no devem ser trocados entre
pacientes e devem ser submetidas a desinfeco de alto nvel ou esterilizao.
A mquina interna dos ventiladores e respiradores no deve ser esterilizada ou
desinfetada rotineiramente entre os pacientes.
At o momento, o uso de filtros no mostrou reduo na incidncia de
pneumonias hospitalares, portanto no esto recomendados.
Equipamento de Terapia Respiratria

Os nebulizadores e umidificadores devem ser preenchidos imediatamente
antes do uso com gua destilada estril. Antes de ser preenchido; deve-se
desprezar as sobras do reservatrio. O frasco de gua destilada estril, depois de
aberto,
dever ser utilizado em curto prazo de tempo, pois contamina-se
rapidamente.
Deve ser dada preferncia ao uso de umidificadores que no produzem
aerossis.
32
Periodicamente descartar o lquido condensado no circuito, com cuidado, sem

erguer o equipamento para no refluir para o paciente ou contaminar o ambiente.
Lavar as mos antes e aps o procedimento.
Os nebulizadores, umidificadores e seus respectivos reservatrios devem ser
trocados pelo menos a cada 24 horas e substitudos por outros desinfetados ou
esterilizados. Os nebulizadores de medicao devem ser trocados a cada uso.
As solues usadas no nebulizador e umidificador devem ser estreis e manuseadas
assepticamente.
Aspirao Orotraqueal
A aspirao deve ser realizada sempre que houver necessidade e no a
intervalos pr-fixados.
O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior metade do dimetro
do calibre da cnula endotraqueal. O cuff deve ser testado antes do procedimento.
Sonda: Para a aspirao orotraqueal deve-se usar sondas descartveis e
esterilizadas que devero ser desprezadas a cada uso. Portanto, no usar vidros
com gua destilada ou soro fisiolgico para seu acondicionamento.
Quando houver necessidade de aspirar a boca do paciente entubado, realizar
este procedimento aps a aspirao traqueal, com outra sonda.
Se houver secreo espessa, podendo ocasionar abstruo da cnula, usar
gua destilada estril para fluidificar a secreo.
Os frascos que acondicionam a secreo devero ser lavados diariamente com
soluo detergente.
As extenses dos aspiradores devero ser lavadas e
submetidos a desinfeco de alto nvel ou esterilizao na sada do paciente.

Os sistemas fechados de aspirao no demonstraram, at o momento,
diminuio na incidncia de pneumonia hospitalar.
Outros Artigos
Aps o uso do ressucitador manual (amb), mscara ou fio guia, necessrio
submet-los desinfeco de alto nvel ou esterilizao, antes de serem usados em
outro paciente. Estes materiais devem ser guardados e mantidos em embalagens
plsticas fechadas.
O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) deve ser trocado a cada
48 horas.
33
Os inaladores devem ser limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em

embalagem plstica (mesmo junto ao leito).
Usar luvas para manipular secrees respiratrias ou objetos contaminados
com secrees respiratrias de qualquer paciente. Trocar as luvas e lavar as mos
entre cada paciente.
Pergunta 12. Na sua opinio, quais so as 5 medidas mais importantes na

preveno da pneumonia hospitalar?
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
Pergunta 13. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F):

13a. O uso de antibitico profiltico, tpico ou sistmico, uma medida eficaz
na preveno da pneumonia hospitalar. ( )
13b. O agente isolado em hemocultura de paciente com pneumonia hospitalar
deve ser considerado o agente etiolgico. ( )
13c. O agente isolado de cultura no-quantitativa de secreo traqueal de
paciente com pneumonia deve ser considerado o agente causal. ( )
13d. Todas as pneumonias hospitalares so relacionadas ventilao
mecnica. ( )
34
Caderno de Respostas B1
35
Pergunta 1
As ITUs hospitalares acometem 2% dos pacientes, sendo as mais prevalentes no meio
hospitalar. Portanto, no deve causar espanto que sejam as mais prevalentes no hospital
em questo. Entretanto, a taxa entre os lesados medulares e os pacientes geritricos
nesse hospital surpreendentemente alta. Alm disso, esses pacientes tm risco de at
3% de desenvolver bacteremia e tm taxas de letalidade superiores aos pacientes que
no apresentam o evento. Cada paciente tm seu tempo de permanncia aumentado em
mdia 2 dias e com custo adicional de 600 dlares na sua internao.
Pergunta 2
(F) Ao contrrio do que acontece na comunidade, os homens so mais acometidos por
ITU hospitalares que as mulheres.
(V) O sistema de drenagem fechado com vlvula anti-refluxo est claramente associado a
uma menor incidncia de ITU hospitalar quando comparado com o sistema aberto.
(F) A E. coli o principal agente de ITU hospitalar, seguida por Staphylococcus aureus
em pacientes > de 60 anos.
(V) A maior parte das ITU hospitalares adquirida por via ascendente e os pacientes com
diabetes mellitus constituem uma populao de risco aumentado para o evento.
Pergunta 3
Resposta livre, baseada no texto.
Pergunta 4
A taxa encontrada deve ser interpretada como infeco hospitalar, pois todas as ISC se
manifestaram em at 30 dias aps a cirurgia. A taxa, ainda, provavelmente ainda maior
que a relatada, haja visto a dificuldade de notificao no perodo ps-alta.
Pergunta 5
(V) Fatores como acidose e hipxia prejudicam a atividade de neutrfilos e podem
influenciar no risco de aquisio de ISC.
(F) O ambiente e os equipamentos so as principais
fontes de transmisso de
microorganismos durante a cirurgia.
36
(F) Bactrias Gram-positivas so os principais agentes de ISC, independentemente do

stio operado.
Pergunta 6
correto tratar as infeces de outros stios antes de cirurgia eletiva, porm no h
benefcio em se colher urocultura de rotina nesta populao de pacientes.
A antibioticoprofilaxia est indicada somente para algumas cirurgias e as drogas a serem
empregadas devem ser de espectro restrito, seguindo padronizao estabelecida
conjuntamente entre o Servio de Cirurgia e a CCIH.
A tricotomia deve ser realizada em uma superfcie corprea restrita, preferencialmente
com um tricotomizador. A opo de realiz-la em uma sala do Centro Cirrgico est
correta e faz com que ocorra a um curto intervalo de tempo da cirurgia.
Tal medida no encontra respaldo tcnico-cientfico para sua execuo. Ademais, acresce
custos ao procedimento a ser realizado e pode resultar em aumento de neurotoxicidade
para os pacientes.
O clculo e divulgao da taxa de ISC individualmente tem grande valor na preveno da
ISC, porm esta no revelada indiscriminadamente (preferencialmente fornec-la
somente ao chefe da equipe cirrgica).
Os drenos, quando utilizados, devem ser mantidos pelo menor nmero de dias possvel,
no havendo prazo fixo para sua retirada.
O aumento da permanncia gera custos extras para a instituio, alm de aumentar os
riscos de aquisio de infeces hospitalares.
No h justificativa para o uso de 02 aventais ou de respirador N95; tampouco se justifica
a troca de luvas de rotina a cada uma hora. Estas condutas implicam ainda em aumentos
de custos. A escovao das mos por 10 minutos no traz benefcios adicionais e
aumenta o risco de escoriaes, as quais podem estar relacionadas a taxas mais
elevadas de ISC.
No se justifica cultura ambiental de rotina, nem desinfeco das salas entre as cirurgias,
o que aumentaria os custos hospitalares, sem benefcio correspondente. A sala nica
para cirurgias infectadas desnecessria.
Pergunta 7
So fatores de risco para as pneumonias hospitalares: intubao traqueal, ventilao
mecnica, doena de base, idade do paciente, estado de nutrio, decbito horizontal,
37
nvel de conscincia, uso de antimicrobianos, trauma grave de crnio, cirurgia torcica, e

durao da hospitalizao.
Pergunta 8
Os principais agentes das pneumonias hospitalares so:
bacilos Gram negativos
aerbios (P.aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, S. marcescens,

Proteus spp.), S.aureus, H. influenzae. Cabe ainda citar, dentre outros, Legionella spp. e
Aspergillus spp.
Pergunta 9
O monitor dever estimular a discusso visando o debate de
todas as respostas
pertinentes.
Pergunta 10
No. Porque embora o quadro tenha tido incio no quarto dia de internao e tenha
alteraes auculta e radiografia de trax, falta ainda um critrio para a notificao
epidemiolgica do caso como, por exemplo, febre, alterao da secreo, hemocultura
positiva.
Pergunta 11
As principais dificuldades so : diferenciar a colonizao da infeco, especialmente em
se tratando de culturas obtidas de secrees (aspirado traqueal e lavado bronco-alveolar);
dificuldade de isolamento do agente em hemoculturas e, ocasionalmente quando ocorre,
tambm faz-se necessrio separar o que contaminao da hemocultura do que
realmente o agente causador da pneumonia; uso prvio de antibiticos tornando ainda
mais complicado o isolamento do agente em culturas; alto custo e dificuldades tcnicas de
culturas quantitativas e de broncoscopias.
Pergunta 12
O monitor dever estimular a discusso no grupo desde que todas as respostas dadas
sejam pertinentes.
38
Pergunta 13
13a.
Falso. Porque ocasiona a seleo de flora microbiana resistente, aumento nos
custos, efeitos colaterais das drogas antimicrobianas, sem ter efeito comprovado na
preveno das infeces pulmonares.
13b. Verdadeiro. Caso este seja o nico foco identificado clinicamente e que se tenha
certeza de que no houve contaminao na hora da coleta da hemocultura.
13c. Falso. Uma vez que no se conseguir definir, sem a cultura quantitativa, se o
agente isolado est simplesmente colonizando ou causando a infeco.
13d. Falso. A maioria delas est relacionada ventilao mas no so exclusivas desses
pacientes
39
Caderno B2
Infeco do acesso vascular, corrente sangunea.
Infeco em pacientes especiais
(queimados, renais crnicos e neonatos)
40
Infeces de corrente sangunea e relacionadas ao acesso vascular

As infeces de corrente sangnea e as infeces relacionadas ao acesso
vascular podem ocorrer em menor nmero quando comparadas a outros stios como
infeco urinria, pneumonia e ferida operatria, porm tanto a gravidade quanto a
letalidade asssociadas so significativamente maiores, esta ltima atingindo 25 a
50% dos pacientes com o evento.
A infeco hospitalar da corrente sangunea aumenta o perodo de internao
em mdia em 7 dias, alm de aumentar em US$ 3100 o custo por episdio. As
infeces de corrente sangnea podem ser classificadas em primrias (sem foco
infeccioso conhecido ou quando o foco o prprio sistema vascular) e secundrias
(quando um outro foco infeccioso identificado) e suas diferenas so fundamentais
para a notificao e a abordagem preventiva.
So consideradas infeces do acesso vascular:
- celulite peri-orifcio de introduo do cateter atravs da pele
- celulite peri-bolsa dos cateteres implantveis
- infeco do tnel subcutneo
- infeco do segmento intravascular
- tromboflebite sptica
As infeces do acesso vascular podem resultar em infeces da corrente
sangnea e em focos metastticos para outros rgos, como por exemplo, pulmo,
globo ocular e vlvulas cardacas.
Pergunta 1:
Paciente
com
meses
de
idade,
desnutrido,
com
diagnstico
de
broncopneumonia, em uso de antibioticoterapia sistmica administrada por

cateter perifrico. A partir do segundo dia de internao, apresentou melhora
do estado geral e do padro febril. Houve normalizao da temperatura a partir
do quinto dia. No nono dia, voltou a apresentar 38,8C de temperatura e queda
do estado geral. O raio-X de trax de controle em comparao com o anterior,
apresentava melhora. Apesar de no apresentar sinais flogsticos no local de
insero do cateter, o mesmo foi retirado e a ponta distal encaminhada para
cultura. A hemocultura revelou o mesmo agente infeccioso do isolado na
ponta do cateter.
41
Pergunta-se:
a) Como classificar a infeco da corrente sangnea?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
As infeces do acesso vascular so o resultado de uma complexa relao

entre o cateter, o hospedeiro e os microorganismos. O cateter vascular, alm de
representar um acesso direto do meio exterior com o intra-vascular, funciona como
um corpo estranho, desencadeando um processo inflamatrio no stio de sua
insero que resulta na diminuio das defesas antiinfecciosas locais, permitindo
assim que infeces se estabeleam a partir de pequenos inculos.
Os microorganismos implicados nas infeces relacionadas ao acesso vascular
podem se originar das seguintes fontes:
- contaminao do cateter no momento de sua insero
- colonizao da pele peri-orifcio
- contaminao do canho (dispositivo de conexo entre o sistema de infuso e o
acesso vascular)
- contaminao do infundido
- contaminao das solues utilizadas para manter o cateter permevel
- contaminao dos transdutores utilizados nos procedimentos de monitorizao
hemodinmica
- existncia de focos infecciosos distncia, por via hematognica
Vrios estudos comprovam que a colonizao da pele peri-orifcio a fonte

mais importante de microorganismos, os quais migram pela superfcie externa do
cateter at a sua poro intravascular.
A conexo entre a linha vascular e o sistema de infuso (canho) a segunda
maior fonte dessas infeces, sendo que sua contaminao se d pelas mos da
equipe hospitalar quando da conexo/desconexo do sistema ou do uso indevido de
torneirinhas. Ao contrrio da colonizao peri-orifcio, a propagao do agente
infeccioso se d a partir da superfcie interna do cateter, sendo sua ocorrncia
observada habitualmente aps a primeira ou segunda semana de aplicao do
dispositivo.
42
Vrios so os fatores de risco associados s infeces do acesso vascular,

alguns deles relacionados ao paciente e outros ao prprio acesso vascular. Os
principais fatores de risco associados ao paciente so:
-idade inferior a 1 ano ou superior a 60 anos
- doenas que resultam na perda da integridade epitelial
- granulocitopenia
- quimioterapia imunossupressora
- presena de foco infeccioso distncia
- gravidade da doena de base
- alteraes da microflora cutnea na regio peri-orificial como resultado da presso
seletiva exercida pelo uso de antimicrobianos
- tempo de hospitalizao prvia
- contato com cepas epidmicas de microorganismos veiculadas pelas mos da
equipe hospitalar.
Os principais fatores relacionados ao acesso vascular e sua utilizao so:
- durao da cateterizao
- habilidade tcnica de quem introduz o cateter
l- ocal de insero do cateter (risco maior com cateteres inseridos em membros
inferiores e em reas peri-orificiais)
- forma de insero (risco maior com flebotomias)
- periodicidade da troca de cateteres perifricos
- material, comprimento, calibre e nmero de lumens do cateter
- curativo: tipo, periodicidade de troca, anti-sptico utilizado
- utilizao do cateter para coleta de sangue, infuso de lpides ou solues de
nutrio parenteral
- caractersticas do lquido infundido: pH cido, alta velocidade de infuso, altas
concentraes de cloreto de potssio.
O principal fator de risco de infeces relacionadas ao acesso vascular a
durao da cateterizao. Apesar da troca peridica dos cateteres vasculares ser
tradicionalmente considerada como um fator importante na reduo da ocorrncia
dessas infeces, o valor real desta prtica s est bem estabelecida para os
cateteres perifricos instalados em adultos, que devem ser trocados no mximo a
cada 72 horas; no est estabelecida a periodicidade da troca em crianas. Para os
cateteres centrais, estudos recentes no mostraram vantagens com essa prtica.
43
Os maiores riscos de infeco esto relacionados aos cateteres inseridos por

flebotomia, os de hemodilise, os de mltiplos lumens e o cateter umbilical.
Apresentam risco intermedirio os demais cateteres venosos centrais, Swan-Ganz,
arteriais e perifricos. Os menores riscos esto relacionados agulha de ao e aos
cateteres semi-implantveis e implantveis.
Pergunta 2:
Em relao ao caso clnico da pergunta 1, comente quais os fatores de risco
que propiciaram a infeco da corrente sangnea.
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Pergunta 3:
( ) Os cateteres perifricos nos pacientes adultos, devem ser trocados a cada
72 horas.
( ) A conexo entre a linha vascular e o sistema de infuso (canho) a fonte
mais importante na etiologia das infeces de corrente sangunea.
(
) A durao da cateterizao o principal fator de risco das infeces
relacionadas ao acesso vascular.
As bactrias so os agentes mais comumente associados com as infeces do

acesso vascular, em especial os cocos Gram-positivos. Os Staphylococci so
responsveis por 50 a 75% dessas infeces, sendo que somente os Staphylococci
coagulase-negativos, particularmente
S. epidermidis, esto implicados em, pelo
menos, um tero dos casos. Isto ocorre devido ao seu habitat na pele e sua
grande capacidade de adeso a cateteres plsticos.
Os bacilos Gram-negativos esto associados a 25-40% destas infeces e
esto relacionados, principalmente, contaminao de infundidos, devido sua
capacidade de multiplicao em temperatura ambiente.
44
Fungos vm sendo isolados com freqncia cada vez maior, principalmente em

pacientes graves, com neoplasias ou
imunodeprimidos nos quais se empregam
cateteres de longa permanncia, em especial semi-implantveis. Destacam-se, entre

os fungos,
espcies de Candida, geralmente associadas ao uso de nutrio
parenteral.
Pergunta 4:
( ) A Candida albicans o agente etiolgico mais freqente nas infeces de
acesso vascular, sendo responsvel por 10% dos bitos em pacientes
desnutridos.
(
Os bacilos Gram-negativos por habitarem a pele e terem grande
capacidade de adeso a cateteres plsticos, tm uma importncia relevante

nas infeces sistmicas hospitalares.
( ) Os estafilococos so responsveis por 50 a 75% das infeces do acesso
vascular.
O diagnstico da infeco do acesso vascular estabelecida pela presena de

drenagem purulenta no stio vascular envolvido ou a existncia de um ou mais dos
sinais flogsticos locais (dor, calor ou eritema), associado cultura da ponta distal do
cateter com resultado quantitativo igual ou superior a 15 UFC. Quando os sinais
flogsticos limitam-se at 2 cm do ponto de insero do cateter, geralmente estamos
diante de uma infeco peri-orificial. Quando ultrapassam essa distncia, mais
comumente indicam infeco do tnel de acesso. No caso de cateteres implantveis,
pode-se observar eritema, dor, endurao e necrose da pele acima do reservatrio
ou no trajeto do cateter e, eventualmente, secreo purulenta no tecido celular
subcutneo
ao redor do cateter, que pode ser aspirado com agulha ou sofrer
drenagem espontnea.
A infeco do segmento intravascular do cateter suspeitada a partir da
presena de sintomas infecciosos distncia, principalmente relacionados
sndrome sptica ou mbolos spticos. Os principais indcios de sua ocorrncia so,
entre outros, infeco local do acesso vascular, ocorrncia de infeco sistmica
primria e sndrome sptica em paciente que no apresenta predisposio para tal.
45
A manifestao clnica mais comum da tromboflebite sptica a ocorrncia de

febre, cuja persistncia, a despeito de tratamento antimicrobiano adequado contra o
agente isolado, um indcio de sua ocorrncia. A tromboflebite sptica pode resultar
na obstruo do cateter e, portanto, so formalmente contra-indicadas as manobras
de desobstruo, pelo risco de eliminao de trombos infectados, alm do risco de
contaminao, associado a essas manobras.
Em pacientes com cateterizao prolongada deve-se suspeitar de infeco da
corrente sangnea
quando surgem, sem outra explicao, febre, calafrios,
hipotenso, choque, falncia respiratria, hiperventilao, dor abdominal, vmitos,

diarria, confuso mental ou convulses. A infeco pode estar associada
contaminao do cateter, do canho ou do infundido. A comprovao da fonte de
infeco requer o isolamento de um mesmo agente infeccioso em hemoculturas e
em
um desses locais (cateter, canho ou infundido), ao mesmo tempo que a
excluso de outro foco infeccioso.
Pergunta 5
Quais os elementos para o diagnstico de infeco no acesso vascular?
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___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
As principais recomendaes quanto profilaxia das infeces do acesso

vascular so as seguintes:
Insero de cateteres
Para a insero de cateteres perifricos est indicada a limpeza da pele,
sempre que houver sujidade seguida da anti-sepsia local com lcool a 70%. Deve-se
aguardar o tempo de ao do anti-sptico utilizado, antes de inserir o dispositivo
intra-vascular. Para os demais cateteres, aps a limpeza da pele, indica-se a antisepsia local com solues alcolicas de anti-spticos a base de polivinilpirrolidona
iodo a 10% (ou equivalente) ou a clorhexidina a 0,5%. Aps aguardar o tempo de
ao do anti-sptico utilizado, deve-se proceder a colocao do campo cirrgico
46
estril, grande, cobrindo grande parte da superfcie corprea do paciente. O

profissional que vai realizar o procedimento deve se submeter anti-sepsia das
mos e usar luvas e aventais estreis, alm de gorro e mscara.
Troca do acesso vascular

Deve-se proceder ao exame dirio do acesso venoso para identificao de
sinais flogsticos locais. No existem regras definidas para a periodicidade de troca
dos cateteres venosos centrais. Sempre que houver pus no local de introduo de
cateteres perifricos ou centrais, estes devem ser trocados e a ponta distal
encaminhada para cultura. Cateteres inseridos por flebotomia apresentam risco
crescente de complicaes infecciosas aps o quinto dia de instalao e sua troca
deve ser recomendada aps este prazo. Deve-se trocar os cateteres arteriais
perifricos para sistema de monitorao a cada 4 dias. Cateteres perifricos usados
para administrar sangue e hemoderivados ou solues lipdicas devem ser trocados
at as 24 horas seguintes infuso. Os equipos de cateteres centrais ou perifricos
devem ser trocados a cada 72 horas.
Cuidados com o infundido e seu manuseio

Deve-se averiguar a qualidade do infundido, observando-se se h turvao,
vazamentos, rachaduras, partculas suspensas no frasco e a data de validade da
soluo. As drogas adicionadas devem estar, de preferncia, em frascos de nica
dose e, caso haja necessidade de frascos de mltiplas doses, estes devem ser
guardados sob refrigerao aps abertos, se houver recomendao do fabricante.
Deve-se proceder a desinfeco da borracha do frasco com lcool a 70% e a
soluo deve ser aspirada com equipamento estril.
Curativos
Recomenda-se a troca de curativos a cada 72 horas, caso este esteja seco e
limpo; a troca deve ser antecipada caso o curativo esteja sujo, mido ou
despregados e quando for necessria a inspeo do stio. Curativos com filmes
semi-permeveis transparentes esto disponveis, facilitando a inspeo do stio e
permitindo a ampliao do prazo de troca. Como orientao prtica, recomenda-se
para os cateteres venosos centrais a realizao de curativos dirios, aps o banho
do paciente, com aplicao de um anti-sptico local, de preferncia, clorhexidina
47
alcolica a 0,5% e cobertura com gaze seca. Nos casos de grande risco de
contaminao extrnseca (traqueostomizados, por exemplo), pode-se optar pelo uso
de curativos semi-permeveis e
deve-se realizar a cobertura do cateter at o
canho, o que no necessrio nas demais situaes.
Pergunta 6
Uma paciente de 70 anos sem antecedentes mdicos importantes, internado
por quadro de diverticulite perfurada, em condies clnicas estveis. A
conduta
preconizada
antibioticoterapia
de
foi
amplo
tratamento
espectro
clnico
associada
conservador,
nutrio
com
parenteral
prolongada. Aps 3 semanas de evoluo, a paciente no apresentava indcios

de melhora, evoluindo com febre intermitente. Realizado estudo tomogrfico
do abdomen foram evidenciadas colees intra-abdominais com indicao
cirrgica. A paciente foi mantida com NPP e antibioticoterapia de amplo
espectro, evoluindo a partir do terceiro dia de ps-operatrio com febre,
desconforto respiratrio, hipotenso arterial e oligria. Radiografia do trax
evidenciou infiltrado pulmonar bilateral. A conduta adotada foi a coleta de
culturas de sangue, urina e a retirada do cateter venoso central, apesar de no
haver sinais flogsticos no stio de insero. Os resultados das culturas
revelaram infeco por Candida sp no sangue, urina e na ponta do cateter
vascular com contagem superior a 100 UFC por ml.
Discuta:
Quais os fatores de risco associados infeco fngica observada?

A retirada do cateter venoso central foi acertada?
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48
Infeco da Queimadura
O paciente com queimadura representa, comparado a outros grupos de
pacientes internados, um dos de maior risco para adquirir infeco hospitalar.
Principalmente infeco da queimadura (IQ), que se desenvolve a partir de
condies prprias comuns a este tipo de pacientes: perda do tegumento (quebra da
barreira fsica invaso de microrganismos), a presena de tecido necrtico na
escara queimada, a presena de protenas sricas e a imunossupresso ocasionada
pela leso trmica. Para o melhor entendimento da aplicao das medidas de
preveno da IQ necessrio conhecer algumas informaes tcnicas simples e de
utilidade prtica.
A colonizao da queimadura (CQ) definida como a presena de
microrganismos na superfcie e na espessura do tecido queimado invivel, antes da
limpeza cirrgica. Ela se inicia logo aps ocorrer a queimadura e poder se manter
at o fechamento de todas as leses (mesmo aps a limpeza cirrgica). Nos
primeiros dois dias, predominam os cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp.), enquanto entre o 3 e 21 dia so mais freqentes os bacilos
Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, E. coli, Serratia
marcescens,
Klebsiella
pneumoniae).
Por
outro
lado,
IQ
ocorre
quando
microrganismos colonizantes, inicialmente presentes em tecidos inviveis, invadem

os tecidos viveis (subjacentes escara da queimadura). Ela pode se iniciar nos
primeiros dias aps a queimadura e ocorre apenas at a limpeza cirrgica da escara.
Pergunta 7
Descreva a diferena entre colonizao e infeco da queimadura?
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49
As principais fontes ou reservatrios de microorganismos que ocasionam a

colonizao e infeco da queimadura so:
- A pele do prprio paciente (microrganismos originados na superfcie da pele, dos
folculos pilosos e das glndulas sebceas);
- O trato digestivo do prprio paciente;
- A pele dos profissionais da sade que cuidam diretamente dos pacientes;
- Os outros pacientes e os artigos contaminados utilizados no cuidado destes;
- As superfcies do mobilirio do quarto do paciente
So considerados fatores de risco para IQ:

- O tamanho da queimadura;
- A profundidade da queimadura;
- A durao da hospitalizao;
- Transfuses de sangue;
- A presena de microrganismos resistentes a antimicrobianos utilizados por via
tpica e sistmica.
Pergunta 8
( ) So fontes ou reservatrios de microorganismos de importncia para IQ a
pele do prprio paciente, dos outros pacientes e dos funcionrios que cuidam
diretamente dos pacientes.
(
) Os bacilos Gram-negativos so os responsveis pelas infeces mais
precoces nos pacientes queimados.

(
) O trato digestivo do prprio paciente no interfere como fonte ou
reservatrio de microorganismos na IQ.

( ) Entre os fatores de risco para IQ, destacam-se: a idade do paciente, a
extenso da superfcie queimada e o nmero de visitas que o paciente recebe.
Os sinais e sintomas mais freqentes da infeco da queimadura so:

- Mudanas nas caractersticas da ferida: cor marrom escura, enegrecida e violcea.
- Descolamento rpido da escara (crosta);
- Colorao hemorrgica do tecido abaixo da escara e edema;
- Colorao violcea da pele no queimada na margem da ferida;
50
- Hipotermia (< 35,5 C)-mais freqente nas infeces por bacilos Gram-negativos;
- Hipertermia (> 37,8 C)- mais freqente nas infeces por Gram-positivos;
- Hipotenso (PS < 90 mm Hg);
- Leucocitose mais freqente nas infeces por Gram-positivos;
- Leucopenia mais freqente nas infeces por bacilos Gram-negativos;
-Oligria (< 20 ml/hora);
- leo paraltico;
- Intolerncia a glicose e hiperglicemia mais comum nas infeces por Gramnegativos;
- Alterao do estado mental mais comum em infeces por Gram-positivos;
- Bacteremia, como complicao freqente das infeces de ferida.
O aprofundamento da queimadura considerado uma complicao da infeco.
A suspeita inicial de IQ clnica e poder ser confirmada pela observao dos

resultados
de
histopatologia
mostrando
invaso
de
tecido
vivel
por
microorganismos e pela cultura quantitativa da bipsia de pele. Estes mtodos tm

sofrido vrias crticas, pois seus resultados variam conforme o local da bipsia no
mesmo paciente. A cultura quantitativa, expressa em unidades formadoras de
colnia por grama de tecido (ufc/g), leva a dificuldades de interpretao. Abaixo de
105 a infeco improvvel, acima de 108 a infeco provvel, porm entre estes
dois valores o resultado indeterminado. Alm disso, poucos servios realizam
estas culturas. Assim, o diagnstico de certeza de IQ muito difcil. O resultado
positivo de hemoculturas indicativo de infeco, porm esta j se encontra num
estgio muito avanado. A cultura de superfcie no tem valor diagnstico.
O tratamento da IQ geralmente exige o uso de antimicrobianos administrados
por via sistmica. Na suspeita clnica de IQ, dever-se-
obter hemoculturas e
instituir tratamento emprico inicial. Este poder ser ratificado ou alterado com a
disponibilidade dos resultados
das culturas. No tratamento da infeco, no se
utiliza antimicrobianos via tpica, os quais podem ser usados com funo profiltica.
A preveno da IQ se baseia em cinco itens principais:

- O uso de tcnicas de barreira;
- A preveno de contaminao cruzada de pacientes;
51
- A aplicao de antimicrobianos via tpica (sulfadiazina-prata, mafenide,

sulfadiazina-prata/creo, nitrato de prata);
- O uso apropriado de antimicrobianos via sistmica devero ser utilizados apenas
na presena de infeco e nunca como profilaxia;
- A remoo precoce da escara, com posterior enxertia.
Pergunta 9
Qual a minha responsabilidade na preveno da CQ e IQ ?
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___________________________________________________________________
Infeco em Neonatologia
considerada infeco hospitalar neonatal aquela adquirida durante a
passagem pelo canal de parto ou aps o nascimento. Segundo a Portaria MS
2616/98 classifica-se como comunitria as infeces em recm-nascidos (RN)
associadas com bolsa rota por um perodo superior a 24 horas. Aquelas infeces
adquiridas
por
via
trans-placentria
(por
exemplo:
toxoplasmose,
sfilis,
citomegalovirose, herpes, rubola) no so consideradas infeces hospitalares.

Os neonatos, especialmente os prematuros, so imunocomprometidos quando
comparados a crianas mais velhas e adultos. A deficincia imunolgica se faz notar
nos seus diversos componentes: barreira mecnica infeco (pele e mucosas),
funo fagoctica, sistema de complemento e opsoninas, imunoglobulinas e sistema
retculo-endotelial. A competncia imunolgica do recm-nascido a termo (RNT)
amadurece rapidamente quando em contato com o meio ambiente. Esta imunidade
capaz de enfrentar os microorganismos mais comuns; no entanto, essa
capacidade limitada frente a germes mais invasivos.
As fontes de aquisio de patgenos entre RN so: a me, a equipe de sade,
o ambiente e os objetos inanimados. O contato, direto ou indireto, o mecanismo
mais comum e importante de transmisso de microorganismos no berrio. Esse
contato pode ser paciente a paciente (em condies em que a alocao dos RN no
52
adequada), funcionrio a paciente e ambiente/objetos contaminados a paciente.

Fluidos contaminados (sangue e hemoderivados, solues de nutrio parenterais,
leite materno, frmulas lcteas e medicaes, entre outros) podem ser veculos para
colonizao e/ou infeco do RN.
Os germes que habitualmente causam infeco no RN so: Staphylococcus
aureus,
Streptococcus
do
grupo
B,
Enterococcus
spp.,
enterobactrias,
Pseudomonas spp., Listeria spp. e fungos (Candida spp., Malassezia furfur).
Pergunta 10
( ) So consideradas infeces hospitalares neonatais aquela que aparecem
at o 28 dia de vida como por exemplo sfilis congnita e toxoplasmose.
( ) A deficincia imunolgica mais importante no RN prematuro que no RN a
termo.
( ) O contato direto ou indireto no constitui elemento importante na cadeia
epidemiolgica das infeces hospitalares neonatais.
( ) Dos agentes que habitualmente causam infeces hospitalares neonatais,
os menos frequentes so: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B
e Enterococcus spp..
Entre os fatores de risco para infeco nos RN, destacam-se:

-Ruptura prolongada de membranas
-Colonizao materna por Streptococcus do grupo B
-Prematuridade
-Baixo peso
-Anxia neonatal
I-nfeco urinria materna
-Aspirao de mecnio
-Internao prolongada
-Excesso de pacientes e/ou nmero insuficiente de funcionrios
-Procedimentos invasivos
53
Pergunta 11
Liste 03 fatores de risco de infeco hospitalar neonatal e comente.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
O diagnstico das infeces entre RN um grande desafio para o

neonatologista pois os sinais e sintomas so variveis e inespecficos. Em virtude da
grande morbi-mortalidade das infeces nesta populao, o tratamento introduzido
muitas vezes precocemente, existindo uma tendncia natural para um excesso de
tratamento. O objetivo do neonatologista identificar o RN infectado e trat-lo
precocemente
nos
casos
comprovados;
fundamental,
ainda,
que
avalie
corretamente os que na verdade no estavam infectados e, nestes casos, suspenda

o tratamento antibitico.
Para notificao das infeces entre os RN, recomenda-se a utilizao dos
critrios diagnsticos do CDC, conforme material em anexo.
A preveno das infeces hospitalares em RN deve contemplar as seguintes
medidas:
- Lavagem das mos: a pedra fundamental na interrupo da cadeia
epidemiolgica das infeces hospitalares.
- rea fsica: deve se observar a distncia entre os beros e os equipamentos, bem
como o nmero de leitos (seguir a legislao vigente) afim de minimizar o risco de
infeco hospitalar. A Portaria MS 1884 define as dimenses mnimas de um
berrio.
- Equipe: o excesso de pacientes e/ou reduo na equipe de sade um fator
extremamente importante na cadeia epidemiolgica nas infeces hospitalares. A
equipe de funcionrios da unidade neonatal deve ser submetida a uma rigorosa
avaliao de sade (checar imunidade para rubola, varicela e hepatite B; se
necessrio,
promover
vacinao).
Infeces
cutneas,
respiratrias
gastrointestinais devem ser comunicadas ao responsvel pela unidade.

- Visitas: muito importante enfatizar para as visitas que lavem as mos antes de
qualquer contato com o RN. Os portadores de doenas cutneas, diarrias ou
doenas respiratrias no devem ter contato com o RN.
54
- Ambiente: o berrio precisa ser limpo regularmente. Paredes, janelas e prateleiras

podem funcionar como reservatrios de microorganismos patognicos se muito
sujos ou empoeirados. Evitar flores artificiais ou naturais e plantas, tanto no berrio
como no alojamento conjunto.
- Equipamentos: todo equipamento, instrumento ou material, que entre em contato
com regio estril ou penetre no sisteme vascular, deve ser estril. Estetoscpios e
outros aparelhos de uso rotineiro devem ser desinfectados antes e depois do uso no
RN. Nas unidades de cuidados intensivos neonatal (UCIN), este material deve ser de
uso exclusivo de cada RN. Os umidificadores e nebulizadores so fontes potenciais
importantes de Legionella spp., Pseudomonas spp., entre outras bactrias, sendo
imprescindvel o uso de gua esterilizada nas nebulizaes e inalaes. No h
necessidade de autoclavar roupas usadas no berrio, bem como a roupa do RN.
- Anti-sepsia: para a preveno da contaminao ocular do recm nascidos com
patgenos presentes no canal vaginal materno realizada a aplicao logo aps o
nascimento, de colrio, destacando-se o nitrato de prata. Como o cicatriz umbilical
um dos stios cutneos mais densamente colonizados, realizada anti-sepsia,
destacando-se o uso de lcool a 70%.
- Procedimentos: a utilizao de procedimentos invasivos deve ser avaliada
diariamente e seu uso deve ser descontinuado assim que no for mais necessrio.
Exemplo: uso de cateter umbilical, mesmo a curto prazo, uma fonte potencial de
infeco, devendo ser rapidamente removido e colocado
acesso central ou
perifrico.
- Paramentao: atravs dos anos, o uso rotineiro de aventais, gorros, mscaras e
props foi abandonado. Em algumas situaes especficas, devem ser utilizados
aventais, de preferncia de mangas compridas: quando o RN segurado fora da
incubadora, no ato de carregar ou amamentar o RN e nos procedimentos cirrgicos.
Pergunta 12
Em um berrio de referncia de um hospital pblico, verificou-se no perodo
de um ano, um aumento de 123% na taxa de infeco de corrente sangnea
entre os RN. Alguns problemas envolvendo a infra-estrutura do hospital foram
reconhecidos durante o mesmo perodo: aumento do nmero de admisses de
RN de muito baixo peso em 96%, reduo de 30% no nmero de funcionrios
do berrio, reduo da verba destinada compra de materiais e a nutrio
55
parenteral passou a ser preparada no prprio hospital sem que todas as

condies necessrias para se garantir a sua qualidade tenham sido
implantadas. Paralelamente, os custos por RN aumentaram 200%.
A chefe da equipe de neonatologia, Dra Margarethe, submete CCIH algumas
medidas criadas para resolver o problema. Concorde (C) ou Discorde (D) das
medidas propostas:
( ) Devero ser colhidas culturas de vigilncia de todos os RN logo aps o
nascimento para orientao de teraputica em caso de sepsis.
( ) Dever ocorrer reunio com a administrao do hospital para discusso do
problema e apresentao das taxas de mortalidade, infeces hospitalares e
custos. Nesta reunio, dever ser discutida a adequao da estrutura fsica do
berrio.
(
) Todos os profissionais e familiares devero usar luvas para qualquer
contato com os RN (no h reforo para a necessidade da lavagem das mos

nestas recomendaes).
( ) Todos os profisssionais do berrio devero usar avental, mscara, props
e culos na manipulao dos RN.
(
Sero adotadas as normas vigentes para manipulao da soluo de
nutrio parenteral.
Relatrio Mensal do Controle de Infeco Hospitalar

Hospital Regional do Brasil
Perodo: novembro Ano: 1999
Tabela 3: Distribuio das infeces hospitalares por topografia
Topografia Clinica Pediatria
mdico
cirrgica
Maternidade
Berrio UTI
UTI
UTI
neonatal peditrica adulto
Urinria
2
Pneumon 5
ia
Cirrgica 5
Vascular
Sistmica 2
IVAS
Oral
Cavitria
Outras
Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil
Total
5
3
7
9
1
3
2
6
3
6
1
1
1
1
1
1
1
1
56
Caderno de Respostas B2
Infeco do acesso vascular, corrente sangunea.
Infeco em pacientes especiais
(queimados, renais crnicos e neonatos)
57
Pergunta 1
uma infeco primria da corrente sangnea, relacionada ao cateter venoso perifrico.
Pergunta 2
Paciente menor de 1 ano de idade.
Imunocomprometido pela doena de base, sob uso de antibiticos (seleo de flora).
Questiona-se cuidados na manipulao do cateter e tempo de permanncia do cateter.
Pergunta 3
(V) Os catteres perifricos nos pacientes adultos, devem ser trocados a cada 72 horas.
(F) A conexo entre a linha vascular e o sistema de infuso (canho) a fonte mais
importante na etiologia das infeces de corrente sangunea.
(V) A durao da cateterizao o principal fator de risco das infeces relacionadas ao
acesso vascular.
Pergunta 4
(F) A Candida albicans o agente etiolgico mais frequente nas infeces de acesso
vascular, sendo responsvel por 10% dos bitos em pacientes desnutridos.
(F)
Os bacilos Gram-negativos por habitarem a pele e terem grande capacidade de
adeso a cateteres plsticos, tm uma importncia relevante nas infeces sistmicas

hospitalares.
(V) Os estafilococos so responsveis por 50 a 75% das infeces do acesso vascular.
Pergunta 5
Presena de drenagem purulenta no local de insero ou existncia de sinais flogsticos
(dor, calor, rubor), associados a cultura da ponta distal do cateter com resultado
quantitativo maior que 100 UFC. Sinais gerais como febre e calafrios, entre outros.
Pergunta 6
a) Idade superior a 60 anos.
Alteraes de microflora cutnea na regio peri-orificial pelo uso de antimicrobianos
de
amplo espectro.
Nutrio parenteral.
58
Cateter de longa permanncia.

b) A retirada do cateter foi acertada mesmo sem os sinais locais de infeco, pois o
paciente apresentava um quadro infeccioso grave com foco indeterminado.
Pergunta 7
A colonizao da queimadura a presena de microrganismos na superfcie e na
espessura do tecido queimado invivel, antes da limpeza cirrgica. Ela se inicia logo aps
ocorrer a queimadura e poder se manter at o fechamento de todas as leses (mesmo
aps a limpeza cirrgica). A infeco da queimadura ocorre quando microrganismos os
colonizantes, inicialmente presentes em tecidos inviveis, invadem os tecidos viveis
(subjacentes escara da queimadura). Ela pode se iniciar nos primeiros dias ps
queimadura e ocorre apenas at a limpeza cirrgica da escara.
Pergunta 8
(V) So fontes ou reservatrios de microorganismos de importncia para IQ a pele do
prprio paciente, dos outros pacientes e dos funcionrios que cuidam diretamente dos
pacientes.
(F) Os bacilos Gram-negativos so os responsveis pelas infeces mais precoces nos
pacientes queimados.
(F) O trato digestivo do prprio paciente no interfere como fonte ou reservatrio de
microorganismos na IQ.
(F) Entre os fatores de risco para IQ, destacam-se: a idade do paciente, a extenso da
superfcie queimada e o nmero de visitas que o paciente recebe.
Pergunta 9
Os profissionais que gerenciam a Unidade de Queimaduras e os profissionais que
cuidam, sobretudo, diretamente dos pacientes, so responsveis pela preveno das
infeces nos pacientes queimados. importante ressaltar que a aplicao de medidas
de preveno exige a otimizao dos procedimentos realizados nos pacientes e a
superviso constante dos mdicos e enfermeiros responsveis pela Unidade.
fundamental a participao ativa da equipe mdica e de enfermagem da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) na elaborao, implantao e superviso das
59
recomendaes tcnicas para a preveno das IQ. Tambm necessria a participao

ativa da CCIH na reciclagem peridica de todos os funcionrios.
Pergunta 10
(F) So consideradas infeces hospitalares neonatais aquela que aparecem at o 28
dia de vida como por exemplo sfilis congnita e toxoplasmose.
(V) A deficincia imunolgica mais importante no RN prematuro que no RN a termo.
(F) O contato direto ou indireto no constitui elemento importante na cadeia
epidemiolgica das infeces hospitalares neonatais.
(F) Dos agentes que habitualmente causam infeces hospitalares neonatais, os menos
frequentes so: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B e Enterococcus spp..
Pergunta 11
Justificativas:
Ruptura prolongada de membranas: a incidncia de sepsis varia de acordo com o tempo
de ruptura. O risco geral de 1% com aminiorrexis a mais de 24 horas.
Colonizao materna por Streptococcus do grupo B: aumenta o risco de infeco neonatal
em 2 a 10 vezes. Quanto mais densa a colonizao materna, maior o risco de infeco.
Prematuridade: devido s deficincias imunolgicas do prematuro, o risco de infeco
elevado (0.4% contra 0.1% nos RN a termo).
Baixo peso: em RN com peso < ou = a 1000g o risco de 26,2% e entre RN com peso <
que 2500g o risco de 1,1%.
Anxia neonatal: em RN com Apgar < 6 no 5 minuto, aumenta o risco de infeco.
Infeco urinria materna: deve ser tratada antes do parto pois est associada a maior
incidncia de prematuridade e corioamnionite.
Aspirao de mecnio: o mecnio favorece a infeco do RN pois propicia o crescimento
bacteriano.
Internao prolongada: aumenta colonizao com flora patognica.
Excesso de pacientes e/ou nmero insuficiente de funcionrios: favorece o descuido com
a lavagem das mos e quebra nos procedimentos de controle das infeces hospitalares.
Procedimentos invasivos: ocasionam quebra na barreira anatmica, facilitando a infeco
hospitalar.
60
Pergunta 12
(D) Devero ser colhidas culturas de vigilncia de todos os RN logo aps o nascimento
para orientao de teraputica em caso de sepsis.
(C) Dever ocorrer reunio com a administrao do hospital para discusso do problema
e apresentao das taxas de mortalidade, infeces hospitalares e custos. Nesta reunio,
dever ser discutida a adequao da estrutura fsica do berrio.
(D) Todos os profissionais e familiares devero usar luvas para qualquer contato com os
RN (no h reforo para a necessidade da lavagem das mos nestas recomendaes).
(D) Todos os profisssionais do berrio devero usar avental, mscara, props e culos
na manipulao dos RN.
(C)
Sero adotadas as normas vigentes para manipulao da soluo de nutrio
parenteral.
61
Bibliografia Bsica Utilizada

1) Fernandes AT (ed). Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So
Paulo, 2001p. Atheneu, 2000.
2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p.
Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott
Raven, 1998.
4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p.
Williams & Wilkins, 1997.
5) Monografias da APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco
Hospitalar
6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J
Infect Control 16:128-140, 1988.
62

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AGNCIA NACIONAL DE

Curso Bsico de Controle

Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade

Edio de Design Grfico

Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao

Controle de Infeco Hospitalar.

beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade.

Gonzalo Vecina Neto

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia

Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco

Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar

Infeco do Trato Urinrio

microrganismos invadam o trato urinrio a partir do exterior, mas para provocar

(poliomielite, tabes dorsalis, neuropatia diabtica, leso medular), e mais comumente

antimicrobianas, tm seus ductos bloqueados. O balo de reteno impede o

completo esvaziamento da bexiga, favorecendo a proliferao microbiana. O catter

pacientes submetidos drenagem urinria com sistema

Tempo extra de hospitalizao

Entre os fatores de risco para bacteriria, destacam-se:

A E. coli o principal agente isolado das bacteririas hospitalares. Outras

) Ao contrrio do que acontece na comunidade, os homens so mais

acomeidos por ITU hospitalares que as mulheres.

Os sintomas de ITU hospitalar ocorrem em somente 30% das pacientes Estes

O tratamento ser baseado nos critrios de diagnstico e sempre que

Infeco do Stio Cirrgico

Em um hospital universitrio, o Dr. Isaas, o chefe da Gastrocirurgia abordou a

A ISC nica em sua patognese, pois o ato cirrgico, alm de romper a

contribui com a patognese da infeco, devido sua habilidade em

seqestrar bactrias e afetar os mecanismos locais de defesa. Evidentemente, se

significativamente o risco de um processo infeccioso.

contaminados ou potencialmente contaminados. O Staphylococcus aureus

) O ambiente e os equipamentos so as principais fontes de transmisso

de microorganismos durante a cirurgia.

independentemente do stio operado.

Vrios so os fatores de risco relacionados ISC. Para alguns destes fatores

microrganismos causadores de infeces cirrgicas, a partir de sua flora endgena

Obesidade - a obesidade um fator de risco comprovado para infeces. As

especialmente as do trato urinrio e do acesso vascular so consideradas um fator

Entre os fatores relacionados cirurgia, destacam-se:

Taxa de Infeco operatria

Ferida limpa contaminada

Retirada de pelos a tricotomia aumenta o risco de ISC devido s leses que

considerados procedimentos cirrgicos NNISS, as videolaparoscopias podem

biossegurana, bem como com a possibilidade de contaminao do paciente.

patgenos especficos, tais como, S. aureus ou Streptococcus pyogenes. tambm

Os argumentos da CCIH convenceram o Dr. Isaas. Reconhecendo que taxas

As infeces do trato respiratrio inferior esto sempre entre as trs mais

intensiva como em enfermarias. Estudos demonstraram que o tempo de internao

O conhecimento dos fatores de risco para a pneumonia hospitalar

broncoscopia, associadas anlise multivariada dos fatores de risco. A maioria dos

aureus oxacilina sensvel.

Aps este perodo, os casos relacionam-se principalmente prpria ventilao

sangramento macroscpico gstrico;

traqueostomia. Como a maioria das infeces hospitalares, a pneumonia ocorre

Pergunta 7. Cite os principais fatores de risco para adquirir uma pneumonia

As vias areas so responsveis pelo maior intercmbio do homem e o meio

funo de neutrfilos e macrfagos, alm de causar