E CRIE DENTRIA | 119

COMUNICAO DESNUTRIO
| COMMUNICATION

Desnutrio energtico-protica e crie

dentria na primeira infncia

Protein-energy malnutrition and

early childhood caries
Dijane Pereira COSTA 1
Ana Catarina de Miranda MOTA1
Glaucenira de Barros BRUNO 1
Maria Eneide Leito de ALMEIDA 1
Cristiane S Roriz FONTELES 1

RESUMO
Este estudo tem por objetivo investigar a relao existente entre a desnutrio energtico-protica e a crie
dentria precoce na primeira infncia. Trata-se de uma comunicao, para a qual foi realizada uma reviso da
literatura, a partir de anlise documental de produo bibliogrfica, baseada em levantamentos de peridicos
e consultas a livros. Verificou-se que a crie precoce na infncia altamente prevalente nas comunidades de
baixa renda, nas quais a desnutrio um fator comum e de grande relevncia. Estudos mostram que crianas
desnutridas tendem a apresentar defeitos estruturais no esmalte do dente, como tambm esto predispostas
a um maior risco crie dentria. Portanto, uma deficincia energtico-protica durante a fase de desenvolvimento dentrio (odontognese) tem demonstrado uma maior suscetibilidade crie dentria, atraso na
cronologia de erupo e defeitos estruturais do esmalte (hipoplasia de esmalte), hipofuno das glndulas
salivares e mudana na composio da saliva. Estes fatores podem ser os mecanismos pelos quais a desnutrio
associa-se crie. Em concluso, os estudos sugerem que a deficincia energtico-protica durante a
odontognese gera atraso na cronologia de erupo e defeitos estruturais no esmalte (hipoplasia), alm de
poder afetar as glndulas salivares, aumentando o risco de ocorrncia da doena crie. Estudos investigando
associaes entre desnutrio e crie na primeira infncia so de grande relevncia para ampliar o conhecimento
desta doena e o desenvolvimento de aes de promoo e de preveno desse problema de sade pblica
com aplicaes nas reas de nutrio e odontologia.
Termos de indexao: Desnutrio. Crie dentria. Criana. Odontognese

ABSTRACT
This study aimed to investigate the relationship between protein-energy malnutrition and early childhood
caries. For this communication, a review of the literature was performed, based on documental analysis of
1

Universidade Federal do Cear, Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem, Departamento de Clnica Odontolgica.
R. Monsenhor Furtado, s/n., Rodolfo Tefilo, 60441-750, Fortaleza, CE, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: D.P.
COSTA. E-mail: <dijanecosta@yahoo.com.br>.

Rev. Nutr., Campinas, 23(1):119-126, jan./fev., 2010

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D.P. COSTA et al.

bibliographic searches, surveys of scientific journals and books. Early childhood caries was found to be highly
prevalent in low income communities, where malnutrition is a common factor of great relevance. Studies have
shown that malnourished children have a tendency to develop structural enamel defects, which predisposes
towards a higher risk of experiencing dental caries. Therefore, protein-energy malnutrition during tooth
development (odontogenesis) is associated with increased caries susceptibility, delayed eruption and structural
enamel defects (enamel hypoplasia). In conclusion, the studies suggest that protein-energy malnutrition
during odontogenesis leads to delayed eruption and structural enamel defects (hypoplasia), in addition to
possibly affecting the salivary glands, increasing the risk for dental caries. Studies investigating associations
between malnutrition and caries in early childhood are of great relevance to expand the knowledge on this
illness and the development of health-promoting and preventive activities for this public health problem, with
a vast repercussion in the fields of nutrition and dentistry.
Indexing terms: Malnutrition. Dental caries. Child. Odontogenesis.

INTRODUO

ltimo um dos problemas de sade publica brasileiros, especialmente em reas mais pobres4,5.

Para a realizao do metabolismo nos seres vivos saudveis h necessidade de nutrientes

e de energia que esto disponveis nos alimentos1.
De acordo com Bailey2, os alimentos so constitudos de vrios nutrientes, entre os quais aqueles
que so passveis de reaes catablicas com
posterior gerao de energia, sendo chamados
de nutrientes energticos, como as protenas, os
carboidratos e os lipdeos.
A nutrio est relacionada ao equilbrio
entre a alimentao e o gasto fisiolgico de energia e nutrientes de todas as clulas do corpo,
inclusive as responsveis pela formao do tecido
dentrio, da saliva e do epitlio oral. Distrbios
nutricionais que podem ocorrer no perodo de
formao do feto, bem como no balano energtico-protico, afetam a formao do tecido
dentrio de acordo com suas funes biolgicas
gerais. As alteraes nutricionais, principalmente
relacionadas sntese protica ou mineralizao, podem culminar em alteraes estruturais
dos tecidos dentrios, bem como da forma, da
posio e do tempo de erupo3. Quando as protenas deixam de desempenhar seus papis
estruturais e enzimticos passando a assumir a
proviso de glicose e energia para o organismo,
instala-se um estado de desequilbrio metablico,
e quanto mais tempo durar esse desequilbrio
maiores os danos para o indivduo que poder
apresentar quadros de anemias, hipovitaminoses
e desnutrio energtico-protica, sendo este

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A Desnutrio Energtico-Protica (DEP)

ocorre quando existe deficincia no consumo de
protenas e energia com relao s necessidades
do corpo6. Esta uma das mais comuns deficincias nutricionais, vitimando cerca de 150 milhes
de crianas menores de 5 anos no mundo7. A
prevalncia da desnutrio na populao infantil
brasileira menor de 5 anos, aferida pela proporo
de crianas com dficit de crescimento, foi de 7%
em 2006, destacando-se quanto distribuio
espacial indica uma freqncia mxima na Regio
Norte (15%), e pouca variao entre as demais
regies8. Duas condies intimamente relacionadas com o padro de vida da populao, consumo
alimentar inadequado e infeces de repetio,
nas quais se inclui o acesso alimentao,
moradia e assistncia sade, relacionam-se
com a DEP9. A desnutrio energtica proteica
em seus diferentes estgios, desde as formas mais
leves, capazes de expressar dficits discretos do
crescimento ou pequenas perdas de peso, at as
manifestaes mais graves, como o Kwashiorkor
(desnutrio edematosa) e o marasmo, constitui-se uma das mais difundidas doenas carenciais,
e um dos maiores problemas de sade coletiva
em pases em desenvolvimento10.
O Kwashiorkor e o marasmo se manifestam
clinicamente de forma distinta. As principais caractersticas do Kwashiorkor so retardo no
crescimento, perda de gordura subcutnea e

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muscular, menos intensa do que no marasmo,

edema depressvel que se localiza, principalmente, nas pernas, mas que pode atingir todo o
corpo, bem como alteraes mentais e de humor.
Tanto o couro cabeludo, como as alteraes nos
cabelos (textura, cor, perda de brilho e queda),
generalizadas ou localizadas (sinal da bandeira),
como o tecido cutneo, com leses de despigmentao e descamao, podem estar afetados. Sintomas como anorexia, diarria, infeces e deficincias (vitamina A, zinco e ferro) so tambm
frequentemente encontradas. Um significante grau
de perda de peso e a presena de edema so os
aspectos essenciais para o diagnstico de
Kwashiorkor11. Ademais, o baixo peso ao nascer
(<2.500g) pode ser tomado como um bom
indicador do risco da desnutrio materno-fetal.
Nos pases com boas condies de sade e nutrio, menos de 8% das crianas nascidas vivas
tm peso inferior a 2.500g, em contrapartida nas
reas de pobreza, estes ndices crescem para 30%
dos nascimentos ocorridos12.
Quanto origem, a DEP caracteriza-se
como primria (dieta deficiente) ou secundria
(dieta condicionada). Enquanto na desnutrio
primria o consumo inadequado de nutrientes
o fator determinante desta morbidade, a secundria causada por outros fatores, diferentes da
dieta, como, por exemplo, a absoro e utilizao
dos nutrientes13. Portanto, o indivduo desnutrido
aquele cujas clulas no recebem os nutrientes
de que necessita para desempenhar suas funes
de produo energtica, formao ou reparao
tecidual e regulao do seu prprio funcionamento13.
A deficincia nutricional na primeira infncia pode impactar em diversos destes fatores, com
potencial de alterar as condies presentes no
ambiente da cavidade oral. O presente trabalho
tem por objetivo abordar estas duas condies:
assim, sero discutidos os diversos fatores alterados
pela DEP, capazes de resultar nos riscos de desenvolvimento da crie precoce da infncia.

ERUPO DENTRIA
A odontognese (formao dental) na
dentio humana comea no perodo intrauterino
e a formao do esmalte (amelognese) ocorre
em trs fases distintas: deposio da matriz do
esmalte; calcificao (quando os minerais so depositados e as protenas removidas) e maturao14.
As causas da m formao dental so vrias, sendo a nutrio apenas uma delas. Tanto a dentio
decdua como a dentio permanente podem ser
afetadas, sendo que a poca da agresso est
determinada pela localizao do defeito na coroa
dental uma vez que o processo de esfoliao
e/ou erupo segue uma cronologia bem definida15.
Existem evidncias de que a desnutrio
pode conduzir ao retardo da erupo dos dentes
decduos. Infante & Gillespie 16,17; Alvarez &
Navia18; Alvarez et al.19, 20 e Duarte21; verificaram
que a desnutrio retarda a cronologia de erupo
dentria, o que implica dizer que crianas desnutridas tm seus dentes expostos ao meio bucal
mais tardiamente. Segundo Alvarez22, este atraso
de erupo alteraria o padro de desenvolvimento
da crie dentria, uma vez que a colonizao da
cavidade oral por Estreptococos do Grupo Mutans
(EGM) ocorre aps a erupo do primeiro dente.
Isto porque se faz necessria a presena de uma
superfcie que permita a organizao de um biofilme cariognico23.

HIPOPLASIA DO ESMALTE
A hipoplasia de esmalte pode ser definida
como um defeito que envolve a superfcie do
esmalte, associado a uma reduo em sua espessura, com a presena de sulcos ou depresses.
Em contrapartida, a opacidade (ou hipocalcificao) definida como um defeito qualitativo, identificado visualmente como uma anormalidade na
translucidez do esmalte, com reas branco-opacas, amareladas ou acastanhadas, sem perda de
continuidade da superfcie afetada24,25.

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Infante & Gillespie16,17 observaram em seus

estudos que a desnutrio predispunha ao aparecimento de hipoplasia de esmalte linear. Alguns
anos mais tarde, Suckling et al.26 verificaram uma
associao entre hipoplasia do esmalte e desnutrio. Sawyer & Nwoku27 pesquisaram o nvel de
sade oral em 52 crianas com desnutrio severa,
com idades variando de 1 a 5 anos, oriundas de
uma rea rural da Nigria. Os autores encontraram
hipoplasia de esmalte em 18,6% das crianas
desnutridas, enquanto que, no grupo com
ausncia de desnutrio, no houve registro dessa
alterao. Segundo Li et al.28, a prematuridade
aliada a um baixo peso ao nascer gera uma associao significativa ao desenvolvimento de hipoplasia de esmalte, um importante fator para o
incio e a progresso da crie dentria. De fato,
Batista et al.29 em trabalho de reviso sobre a
alimentao, o estado nutricional e a condio
bucal da criana, concluram que as deficincias
nutricionais no perodo de formao dentria so
causas de defeitos na estrutura do dente, tendo
potencial para alterar sua forma e atuar na quantidade e na qualidade da saliva, influenciando no
processo de formao da crie dentria.

HIPOFUNO DAS
GLDULAS SALIVARES
A saliva o principal fator do hospedeiro
capaz de fornecer proteo s estruturas dentrias, impedindo o desenvolvimento da doena
crie30-32. Dentre as muitas propriedades inerentes
ao fluido salivar encontram-se: um sistema tampo com capacidade neutralizadora dos cidos30,31,33; funes remineralizadoras30,31,34 e de
retardo da desmineralizao do esmalte30,32,33.
Ademais, seus fatores antimicrobianos constituem
a primeira linha de defesa da cavidade oral30-34;
presentes na placa bacteriana30,32 e na pelcula
dental, conferindo proteo contra agresses
qumicas e fsicas30,31,33. A hipofuno das glndulas
salivares pode ser definida pela reduo do fluxo
salivar, da capacidade tampo e dos constituintes

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salivares, principalmente as protenas35, o que

predispe a uma maior prevalncia de crie dentria. H um nmero pequeno de estudos investigando desnutrio e hipofuno salivar em seres
humanos.
Em 1977, McMurray et al.36 verificaram
em populao de crianas colombianas desnutridas a reduo nos nveis de imunoglobulina A.
Os componentes salivares de crianas egpcias,
normais e desnutridas, foram estudados, tendose observado nos casos edematosos, aumento
nos nveis dessas molculas. Contudo, nos casos
no-edematosos grau II, a reduo destes constituintes foi observada. Assim, os autores sugeriram
ser a elevao das protenas salivares nos casos
edematosos o possvel resultado de um severo
envolvimento glandular37. Ao examinar uma populao de 94 crianas indianas, eutrficas e desnutridas, Agarwal et al.38 encontraram nveis diminudos de protenas salivares em funo da severidade da desnutrio. A comparao entre crianas gambianas e britnicas, levou identificao
de nveis reduzidos de imunoglobulina A, sendo o
fato atribudo s diferenas nutricionais entre os
grupos estudados39.
Johansson et al.40, estudando crianas
indianas no desnutridas e outro grupo com desnutrio moderada, verificaram que o fluxo de
secreo salivar estimulada estava diminudo na
populao desnutrida, fato no observado com
relao saliva no estimulada. Outro dado de
importncia descrito foi a reduo na capacidade
tampo salivar segundo o grau de desnutrio
identificado. Em 1994, Johansson et al.41, estudando a composio salivar em crianas com
desnutrio crnica, mais uma vez encontraram
reduo do fluxo de secreo salivar estimulado
e da capacidade tampo. Segundo os autores, as
crianas com desnutrio moderada ou severa
tiveram tambm diminuio dos ons clcio e da
secreo de protenas na saliva estimulada. Houve
prejuzo imunolgico para as crianas desnutridas,
com reduzida aglutinao dos fatores de defesa
na saliva no estimulada.

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Crie de Primeira Infncia (CPI) uma
doena infecciosa e transmissvel na dentio
decdua, com uma etiologia complexa e multifatorial, envolvendo microorganismos cariognicos,
carboidratos fermentveis e superfcies dentrias
suscetveis42. A crie dentria se constitui um grande problema de sade pblica nos pases subdesenvolvidos43 e no Brasil. A dentio decdua
uma doena comum e de natureza agressiva, denominada crie precoce da infncia, cuja preveno pode ser iniciada nos primeiros anos de vida,
no consultrio odontolgico44. Como outros tipos
de crie dentria, a CPI causada por estreptococos do grupo mutans, que fermentam carboidratos da dieta, produzindo ataque cido a dentes
susceptveis, durante um determinado perodo de
tempo. Possivelmente a imaturidade do sistema
imune aliada ineficcia na higienizao da cavidade oral, hbitos alimentares indevidos e as propriedades estruturais de dentes recm-erupcionados confere CPI o carter agressivo e de rpido
desenvolvimento caracterstico da doena45.
Dados reportados nos Estados Unidos relatam uma prevalncia de crie dentria cinco vezes
maior do que a da asma, e sete vezes maior do
que a da rinite alrgica46,47, afetando 80% da
populao infanto-juvenil americana, sendo tambm considerada a quinta doena mais onerosa
ao tratamento no Reino Unido48. No Brasil, constitui-se o principal agravo com que se defronta a
odontologia social. Quase 27% das crianas, de
18 a 36 meses apresentam pelo menos um dente
decduo com experincia de crie, chegando
proporo de quase 60% das crianas com 5 anos
de idade49.
Poucos estudos tm mostrado associao
entre desnutrio e crie dentria. Infante &
Gillespie16 em 1976, examinando 528 crianas com
desnutrio moderada de 1 a 6 anos de idade da
zona rural da Guatemala, encontraram duas vezes
mais cries do que em crianas americanas brancas da mesma faixa etria. Em 1977, os autores
em um outro estudo, puderam observar que

crianas com Hipoplasia de Esmalte Linear (HEL)

tinham maior experincia de crie nos dentes
posteriores do que as crianas que no apresentavam HEL, sugerindo um sinergismo entre desnutrio e infeco, podendo predispor ao aparecimento de HEL17.
Alvarez et al.50, em 1988, examinando 285
crianas peruanas de 3 a 9 anos de idade, observaram que a desnutrio crnica tornava os dentes
decduos mais susceptveis ao aparecimento de
crie, e afetava a esfoliao dos mesmos. Em
1990, Alvarez et al.19, examinando 1.481 crianas
peruanas de 1 a 13 anos de idade, concluram
haver atraso no desenvolvimento dentrio ocasionado pela desnutrio, podendo a mesma tambm afetar a distribuio da crie dentria por
idade, resultando em um aumento da experincia
de crie na dentio decdua. O estudo de 209
crianas peruanas confirmou que existe uma
relao de causa e efeito entre desnutrio precoce e aumento de crie dentria20. Em 1995,
Alvarez22 relatou que um nico episdio de desnutrio leve ou moderada no primeiro ano de vida
possui a capacidade de aumentar a manifestao
da crie dentria tanto na dentio decdua, como
anos depois na dentio permanente.
Johansson et al.40, examinando crianas
indianas normais e com desnutrio moderada,
encontraram um maior nmero de leses cariosas
entre crianas desnutridas. Os autores concluram
que a desnutrio crnica na infncia em fase de
crescimento, aumentaria o potencial cariognico
oriundo dos carboidratos fermentveis da dieta.
A pesquisa de 1994 confirmou esses achados41.
Li et al.28, estudando 1.344 crianas chinesas da
zona rural puderam observar que a deficincia
nutricional tem um importante impacto no desenvolvimento dentrio e suscetibilidade crie.
Recentemente, Oliveira et al.51 estudaram
a relao entre estado nutricional e crie em 1.018
crianas brasileiras pr-escolares, com idades entre
12 e 59 meses. Os autores verificaram uma associao significativa entre estado nutricional e experincia de crie, com um aumento no risco de
crie na presena de uma reduo importante nos

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seguintes indicadores: ndice de massa corporal

para a idade, peso para a altura e peso para a
idade. No referido estudo, crianas com baixo peso
para a idade apresentaram uma maior probabilidade de desenvolver CPI severa, ou seja, de apresentar um maior nmero de superfcies dentrias
cariadas, restauradas ou perdidas devido crie.

lidade) contribuiu com a reviso de literatura sobre

erupo dentria, hipoplasia de esmalte e crie de
primeira infncia e participou da confeco do manuscrito. M.E.L ALMEIDA co-orientadora do trabalho.
Colaborou com a correo do manuscrito. C.S.R.
FONTELES orientadora do trabalho e das teses acima
referidas. Coordenou a confeco do manuscrito, desde seu processo inicial de reviso at a correo da
verso final.

CONSIDERAES FINAIS
O exame da literatura levou s seguintes
concluses: a dieta e a nutrio desempenham
um papel significativo no desenvolvimento dentrio e na integridade dos tecidos orais; a deficincia energtico-protica durante a fase de desenvolvimento dentrio (odontognese) gera
atraso na cronologia de erupo e defeitos estruturais no esmalte (hipoplasia), com aumento do
risco de ocorrncia da doena crie e ainda, a
desnutrio pode afetar as glndulas salivares, por
meio da reduo de seu fluxo e da alterao da
composio da saliva, aumentando assim a susceptibilidade dos dentes s leses de crie. Observou-se tambm que a crie precoce da infncia
bastante frequente em comunidades de baixa
renda, entre as quais a desnutrio pode ser um
agravante.
Desse modo, estudos investigando tais
associaes na primeira infncia so relevantes
para ampliar o conhecimento desta doena e o
desenvolvimento de aes de promoo e de preveno deste problema de sade pblica, com
aplicaes nas reas de nutrio e odontologia.

COLABORADORES
D.P. COSTA responsvel pelo processo de
reviso da literatura na rea de crie precoce da infncia
(CPI) e desnutrio. Confeco do manuscrito. Parte
deste trabalho foi extrada de seu projeto de tese.
A.C.M. MOTA colaborou com a reviso da literatura
sobre a relao entre desnutrio e saliva e com a
confeco do manuscrito. G.B. BRUNO como coordenadora do projeto de extenso da UFC no IPREDE
(Instituto de Preveno Desnutrio e Excepciona-

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Recebido em: 12/3/2008

Verso final reapresentada em: 3/4/2009
Aprovado em: 6/10/2009

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