(CABEALHO DA INSTITUIO QUAL O PESQUISADOR RESPONSVEL EST VINCULADO)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Modelo norteador para elaborao do TCLE. Ressalta-se que cada pesquisa tem suas particularidades e
deve apresentar os elementos importantes para o esclarecimento do sujeito de pesquisa. muito importante
que a linguagem utilizada no termo seja de fcil e completa compreenso pelo sujeito de pesquisa)

Este apenas um guia para auxili-lo na elaborao do

SEU termo. Adapte-o conforme as necessidades e
especificidades de sua pesquisa )
Ttulo do projeto:
Pesquisador responsvel:
Instituio/Departamento:
Telefone para contato (inclusive a cobrar):
Pesquisadores participantes:
Telefones para contato:
Voc est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio, em uma pesquisa. Voc precisa decidir se
quer participar ou no. Por favor, no se apresse em tomar a deciso. Leia cuidadosamente o que se segue e
pergunte ao responsvel pelo estudo qualquer dvida que voc tiver. Aps ser esclarecido(a) sobre as
informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em
duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa voc no ser
penalizado(a) de forma alguma.
Descrio da pesquisa, objetivos, detalhamento dos procedimentos, forma de acompanhamento. Informar a
possibilidade de incluso em grupo controle ou placebo, se for o caso. (Por exemplo: Voc ser submetido a
exames de...........Voc ser entrevistado sobre................A entrevista ser gravada / filmada e o que voc
disser ser registrado para posterior estudo ........... Voc ser requisitado para a coleta de material biolgico
como sangue / outros ..................Voc ser avaliado quanto a sua capacidade de .......... etc.)
Especificao dos riscos, prejuzos, desconforto, leses que podem ser provocados pela pesquisa, formas
de indenizao, ressarcimento de despesas. (Por exemplo: Voc poder experimentar constragimento ao
responder algumas perguntas ................Voc poder sentir dor no local da picada da agulha...............Os
seguintes efeitos que no so relacionados cura da doena tem sido relatado pelas pessoas que tomam a
droga A .......voc poder estar sujeito a infeces hospitalares.........Podem ocorrer efeitos que ainda so
desconhecidos.....Voc ser solicitado a se apresentar N vezes por semana em local previamente marcado ,
no horrio de expediente para .......etc.)
Descrever os benefcios decorrentes da participao na pesquisa (Por exemplo: No h benefcio direto
para o participante... Trata-se de estudo experimental testando a possibilidade de que....... Somente no final
do estudo poderemos concluir a presena de algum benefcio...;)
Explicar procedimentos, intervenes, tratamentos, mtodos alternativos (atualmente em vigor)
Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos profissionais responsveis pela
pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas.
Garantia de sigilo (Por Exemplo: Se voc concordar em participar do estudo, seu nome e identidade sero
mantidos em sigilo. A menos que requerido por lei ou por sua solicitao, somente o pesquisador, a equipe
do estudo, representantes do patrocinador (quando presente) Comit de tica independente e inspetores de
agncias regulamentadoras do governo (quando necessrio) tero acesso a suas informaes para verificar
as informaes do estudo).
Esclarecimento do perodo de participao, trmino, direito de retirar o consentimento a qualquer tempo.
Em caso de pesquisa onde o sujeito est sob qualquer forma de tratamento, assistncia, cuidado, ou
acompanhamento, apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o consentimento, sem qualquer
prejuzo da continuidade do acompanhamento/ tratamento usual.
Consentimento da participao da pessoa como sujeito
Eu, _____________________________________, RG/ CPF/ n. de pronturio/ n. de
matrcula_____________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo
_____________________________________________ , como sujeito. Fui suficientemente informado a

respeito das informaes que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudottulo do projeto de
pesquisa.. Eu discuti com o Dr. (preencher o nome do pesquisador que vai tomar o consentimento). sobre
a minha deciso em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha participao isenta de despesas e que tenho
garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessrio. Concordo voluntariamente em participar deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu possa ter adquirido, ou no meu
acompanhamento/ assistncia/tratamento neste Servio.
Local e data _______________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsvel: ____________________________________

Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em

participar
Testemunhas (no ligadas equipe de pesquisadores):
Nome:______________________________________________________________________________
RG: _____________________________Assinatura: _________________________________________
Nome:______________________________________________________________________________
RG: _________________________ ___ Assinatura: _________________________________________
(Somente para o pesquisador responsvel pelo contato e tomada do TCLE)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de
pesquisa ou representante legal para a participao neste estudo.

Teresina, xxx de mmmmm de aaaa

-------------------------------------------------------------------Assinatura do pesquisador responsvel

Observaes complementares
Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato:
Comit de tica em Pesquisa UFPI - Campus Universitrio Ministro Petrnio Portella - Bairro Ininga
Centro de Convivncia L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI
tel.: (86) 3215-5734 - email: cep.ufpi@ufpi.edu.br web: www.ufpi.br/cep