2

DEFINIO

CHOQUE

Falta generalizada de perfuso tecidual com

hemcias oxigenadas, que leva a metabolismo
anaerbico e diminuio da produo de energia.
um estado de hipoperfuso celular
generalizada no qual a liberao do oxignio no nvel
celular inadequada para atender as necessidades
metablicas
1

ANATOMIA E FISIOLOGIA
O corpo humano constitudo por milhes de clulas e cada uma

Atendimento s necessidades do
metabolismo celular

delas precisa de oxignio para funcionar.

Para que o metabolismo produza energia, as clulas precisam de
combustvel (oxignio e glicose).

Oferta de oxignio adequada

A sensibilidade das clulas falta de oxignio varia de um rgo

para outro (sensibilidade isquemia).

Concentrao de hemoglobina
Dbito cardaco
Contedo de O2 ligado hemoglobina

PRINCPIO DE FICK
Atendimento s necessidades do metabolismo celular

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Componentes:

Ligao do oxignio s hemcias nos pulmes:

Exige: vias areas prvias; ventilao com volume; profundidade e
freqncia respiratrias adequadas; porcentagem de oxignio no ar
inspirado adequada.
Chegada das hemcias s clulas:
Exige: nmero suficiente de hemcias; volume sanguneo adequado.
Passagem do oxignio das hemcias para as clulas nos tecidos:
Maior interferncia relaciona-se ao edema intersticial que separa as
hemcias, que esto nos capilares, das clulas nos tecidos perifricos.

Corao: bomba
Sistema vascular: um continente, que um complexo sistema
de tubulaes ramificadas formado por artrias, veias e
capilares, atravs do qual o sangue circula.
Sangue: lquido circulante.
ATENO!
O mau funcionamento em algum deste componentes, r resultar
na diminuio ou ausncia da chegada de oxignio s clulas.

FISIOLOGIA DA CIRCULAO

VASOS SANGUNEOS
Processo de difuso do oxignio e
nutrientes
transportados
pelas
hemcias e plasma para as clulas.

O oxignio e os nutrientes difundem-se

das hemcias atravs da parede capilar,
do lquido instersticial e da membrana
celular para dentro da clula.

SANGUE
O sangue contm no apenas hemcias, mas tambm fatores
que combatem a infeco, plaquetas, protenas, nutrientes na forma de
glicose e outras substncias necessrias para o metabolismo e sobrevida.

10

SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso autnomo (simptico e parassimptico)
dirige e controla as funes involuntrias do organismo (respirao,
digesto e funo cardiovascular).
SNS: leva simultaneamente ao aumento da freqncia e da fora de
contrao do corao e da frequncia ventilatria, alm de constrio
dos vasos sanguneos de rgos no essenciais (pele e trato
gastrointestinal) e dilatao e aumento do fluxo sanguneo nos
msculos.
SNP: a resposta vagal do sistema parassimptico diminui a
freqncia e a fora de contrao do corao, mantendo o equilbrio do
organismo.

11

12

13

Estgios do choque
Fase isqumica: converso de aerbio
para anaerbio.
Fase de estagnao: sada de lquidos
dos capilares para o espao intersticial
(edema tecidual)
Fase de depurao: acidose localizada
passa p/ sistmica

14

O SISTEMA CARDIOVASCULAR NO CHOQUE

1. O fluxo sanguneo para o corao, o crebro e os
pulmes recebe a maior prioridade.
2. O suprimento sanguneo para o fgado e os rins recebe
a prxima prioridade.
3. O fluxo sanguneo para a pele, as extremidades e o
trato gastrointestinal tem a prioridade mais baixa.

16

15

CHOQUE HIPOVOLMICO
a causa mais comum de choque no pr-hospitalar e a perda de
sangue de longe a causa mais comum de choque no doente
traumatizado.
Quando ocorre perda de sangue em virtude de desidratao (perda
de plasma) ou hemorragia (perda de plasma e hemcias), h
desequilbrio entre o volume de lquido e o tamanho do continente.
Quando h perda de sangue da circulao, o SNS libera
noradrenalina que desencadeia a constrio dos vasos sanguneos.
Quando os mecanismos de defesa no conseguem compensar a
reduo de volume, a PA do paciente comea a cair.

17

CHOQUE HIPOVOLMICO

18

Presso Arterial
Choque compensado X choque descompensado
Presso de pulso = PS PD
PAM = Presso diastlica + 1/3 Presso de Pulso
Volume Sistlico= Quantidade de sangue bombeado a cada
minuto, para todo o sistema a cada contrao do ventrculo
Pr-carga: Volume adequado de sangue contido nas veias
cava e pulmonar para encher os ventrculos
Ps carga: Resistncia ao fluxo sanguneo que o VE tem que
superar para bombear sangue para o sistema

19

20

CHOQUE HIPOVOLMICO

CHOQUE HIPOVOLMICO

21

22

CHOQUE HIPOVOLMICO
TRATAMENTO

CHOQUE DISTRIBUTIVO
Relacionado com as alteraes do tnus vascular
decorrente de vrias causas diferentes.

O tratamento definitivo da falncia de volume consiste em repor o

lquido perdido.

Pode ocorrer devido a:

Trauma de medula espinhal

Pesquisas sobre choque evidenciam que quando h perda de sangue,

a razo de reposio com solues de eletrlitos deve ser de 3 litros
para cada litro de sangue perdido.
No choque moderado e grave, a reposio com soluo de
eletrlitos e sangue melhor do que apenas com sangue.
A melhor soluo de cristalide para tratar o choque hemorrgico
o RL.

Infeces graves
Reaes alrgicas
O tratamento visa melhorar a oxigenao do sangue e
melhorar ou manter o fluxo sanguneo para o crebro e os
outros rgos vitais.

24

23

CHOQUE NEUROGNICO
Ocorre quando h leso da medula acima do local de sada dos
nervos do SNS (regio toracolombar).
Por causa da perda da inervao simptica, que controla a
musculatura lisa na parede vascular, os vasos abaixo do nvel de
leso ficam dilatados.
RVS

+ Vasodilatao = Hipovolemia Relativa

ATENO

Os pacientes com choque neurognico podem ter leses

associadas que levem hemorragia intensa.

25

CHOQUE SPTICO
Ocorre em pacientes com infeces graves, que outra
situao que cursa com vasodilatao.
As citoquinas, hormnios de ao local produzidos pelos
leuccitos em resposta infeco, lesam as paredes dos vasos
sanguneos, levando vasodilatao perifrica e ao
extravasamento de lquido dos capilares para o espao
intersticial.

26

CHOQUE CARDIOGNICO
Resulta de uma falha na atividade de bombeamento do corao
CAUSAS
INTRNSECAS:
Leso do msculo cardaco (Ex. IAM; leso contusa no corao)
Arritmia (pode afetar a eficincia das contraes, levando a
comprometimento da perfuso sistmica)
Disfuno valvar (a leso valvar grave leva regurgitao aguda,
sendo que uma quantidade significativa de sangue volta para a cmara
da qual acabou de ser bombeado)

28

27

CHOQUE CARDIOGNICO
Resulta de uma falha na atividade de bombeamento do corao
CAUSAS
EXTRNSECAS:
Tamponamento pericrdico: a presena de lquido no saco
pericrdico no deixa que o corao se encha completamente durante
a distole. O enchimento inadequado leva diminuio da fora de
contrao do corao.
Pneumotrax hipertensivo: ocorre desvio do mediastino para o
lado contrrio leso, o que leva a compresso e toro da cava
superior e inferior e o aumento da presso intratorcica dificultando o
retorno venoso ao corao.

30

29

SINAIS ASSOCIADOS AOS DIVERSOS

TIPOS DE CHOQUE

COMPLICAES DO CHOQUE
Sndrome da Angstia Respiratria Aguda

Insuficincia Renal Aguda

Insuficincia Hematolgica
Insuficincia Heptica
Falncia de Mltiplos rgos

31

2. NORADRENALINA (norepinefrina)

AVALIAO
EXAME PRIMRIO E SECUNDRIO
Sinais que caracterizam a necessidade de suspeitar da presena de
leses com risco de vida:

FARMACOLOGIA: Possui efeito predominantemente de

estmulo alfa-adrenrgico, aumentando o dbito cardaco
e a contratilidade miocrdica. Mais seguro efeito
vasoconstritor que a adrenalina.

Ansiedade leve, que progride para confuso ou alterao do nvel de

conscincia.
Taquipnia leve, que evolui para ventilao rpida e dificultosa.
Taquicardia leve, que evolui para taquicardia acentuada.
Pulso radial fraco, que desaparece.
Pele plida ou ciantica.
Enchimento capilar maior do que dois segundos.

Noradrenalina

Adrenalina

INDICAO:
Choque distributivo (sptico), choque cardiognico.
APRESENTAO / ADMINISTRAO:
Ampolas com 4ml contendo 4mg (1mg/ml)

VIAS: Apenas EV. Forma comum de uso: Diluir 4 amp em

234 ml de SG5%;
Dose: 2 a 20 g/min

LEMBRETES:
Paciente monitorizado (taquicardia e hipertenso);
Preferncia dois acessos, sendo um deles central;
Observar a formao de precipitado ou a alterao da
cor da soluo (amarelo escuro ou rosado) desprezar;
No interromper a infuso abruptamente.

3. DOPAMINA (REVIVAM)
FARMACOLOGIA: Ativa os receptores beta 1 e
estimulando a liberao de noradrenalina no miocrdio.

INDICAO:

LEMBRETES:

Choque cardiognico, para hipotenso severa exceto

por hipovolemia.

Monitorizar o paciente: PA, freqncia cardaca, ritmo

cardaco (ECG)...;

APRESENTAO / ADMINISTRAO:

Descontinuar a infuso lentamente;

Ampolas com 10ml contendo 50mg.

VIA: Exclusivamente EV em infuso. Soluo padro
de 5 amp. (50ml) em 200ml de SF ou SG.

Acesso perifrico pode ocorrer flebite, necrose

tissular;
Efeitos: angina, cefalia, nuseas...

Dose: 5 a 10g/kg/min (+/- 20ml/h paciente com 60kg).

4. DOBUTAMINA (DOBUTREX)
FARMACOLOGIA: Possui efeito Beta 1 predominante e
fraco efeito beta 2. Inotropismo positivo, com menor
efeito de arritmias.

INDICAO:
Choque cardiognico, choque distributivo, insuficincia
cardaca, IAM.

VIA:

EV exclusiva em infuso;
A soluo padro de 1amp (20ml) em 230ml de
SG ou SF (1mg/ml). Dose de 5 a 20 g/kg/min.

APRESENTAO / ADMINISTRAO:

LEMBRETES:

Ampolas de 20ml contendo 250mg.

Monitorizao adequada (PA, ECG);

Observar alteraes na soluo (colorao rsea ou
amarela);
Efeitos: Cefalia, tontura, flebite, hipotenso...

44

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Manuteno das vias areas prvias e oxigenao;
Estabelecimento de uma via venosa para reposio volmica com
soluo aquecida a 39C;
Controle rigoroso da PA, PVC, do pulso, da FR e diurese para evitar
sobrecarga hdrica;
Controle rigoroso das drogas
Dobutamina e Noradrenalina;

vasoativas

como

Dopamina,

Monitorizao cardaca do paciente para vigilncia de qualquer

alterao no traado, induzida por drogas ou pelo prprio curso da
afeco;
Balano hdrico rigoroso;

45

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Controle de hematcrito, gasometria e eletrlitos;
Identificao da causa do choque e a remoo ou atenuao de fatores
predisponentes;
Posio do paciente no leito, que deve ser em decbito dorsal
horizontal.
Alvio da dor (que pode piorar o quadro de choque). Criteriosa, pois
os analgsicos podem provocar vasodilatao, com piora da perfuso
dos rgos vitais alm de interferir na avaliao do nvel de conscincia
nos pacientes com TCE;
Manter o paciente aquecido para diminuir o efeito da hipotermia;
Se indica dieta por SNG.

46

Perguntas
O que choque?
a) Dficit circulatrio que provoca m perfuso tecidual
b) Estado de hipoperfuso celular generalizada no qual a liberao
do oxignio no nvel celular inadequado para atender as
necessidades
metablicas
c) Condio em que a presso arterial sistmica inadequado
para fornecer oxignio e nutrientes para sustentar os orgos vitais
e funo celular
d) Todas as anteriores
Para manter o dbito cardaco adequado necessrio
a) Pr-carga Frequncia cardaca Ps-carga
b) Volume sistlico Frequncia cardaca RVS
c) Nenhuma das anteriores
d) A e B esto corretas

47

48

Perguntas
Quanto necessidade de recebimento de fluxo sanguneo por
ordem de prioridade
a)
b)
c)
d)

Corao Rim Msculo

Crebro Msculo TGI
Pulmes ossos Fgado
Rim Pulmes - Msculo

Verdadeiro ou Falso?
Todo choque hemorrgico hipovolmico mas nem todo choque hipovolmico
hemorrgico

Perguntas
O choque distributivo ocorre quando o continente vascular aumenta
com o aumento proporcional do volume, levando a um aumento
da pr-carga e a uma diminuio do dbito cardaco

Quando ocorre perda de sangue em virtude da desidratao ou hemorragia

h desequilbrio entre o volume de lquido e o tamanho do continente
Quando os mecanismos de defesa no conseguem compensar a reduo de
volume, a PA se eleva
No choque moderado a grave a reposio com soluo de eletrlitos e sangue
melhor do que apenas com sangue