Acolhimento e vnculo: prticas de

integralidade na gesto do cuidado em sade

em grandes centros urbanos
Mrcia Constncia Pinto Aderne Gomes

Roseni Pinheiro

GOMES, M. C. P. A; PINHEIRO, R. Reception and attachment: integral practices in health care administration in
large urban centers. Interface - Comunic., Sade, Educ.
Educ., v.9, n.17, p.287-301, mar/ago 2005.

The Family Health strategy, main proposal for reorganizing the health care model, is politically, institutionally and
economically supported by the State, as an alternative for the consolidation of the Unified Health Systems
principles. The proposals expansion and implementation in large urban centers has faced many difficulties, due
to complex social, political and economic contexts involving the families residing in these territories. These
difficulties have been largely discussed by diverse Public Health specialists. This article analyses the uses and
meanings of the terms integral health care, attachment and reception, identifying them as strategic elements in
health practices in integral care programs, and in constructing peoples right to health as a citizenship right.
KEY WORDS: reception; attachment; integral health care; family health.
A estratgia da Sade da Famlia a principal proposta de reorganizao do modelo de ateno sade, sendo
apoiada poltico, institucional e economicamente pelo Estado, como alternativa de consolidao dos princpios do
Sistema nico de Sade. A expanso e implementao dessa proposta, em grandes centros urbanos, tem
encontrado dificuldades, tendo em vista a complexidade dos contextos sociais, polticos e econmicos que
envolvem as famlias residentes nesses territrios, sendo objeto de discusso de diferentes especialistas no campo
da Sade Coletiva. Este artigo faz uma anlise dos usos e sentidos atribudos aos termos integralidade, vnculo e
acolhimento, no que concerne gesto do cuidado em sade, identificando essas estratgias como elementos das
prticas de sade em programas de ateno integral e da construo do direito sade como direito de
cidadania.
PALAVRAS-CHAVE: acolhimento; vnculo; ateno integral sade; sade da famlia.

1
Supervisora Operacional, Coordenao da Sade da Comunidade, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro, RJ.
<marconstanci@hotmail.com>
2

Professora Visitante, Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro; Coordenadora, Laboratrio de Pesquisas
sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS-UERJ), Rio de Janeior, RJ. <rosenisaude@uol.com.br>
1

Rua Rosa e Silva, 60, bl. 7, apto. 208

Graja Rio de Janeiro, RJ
CEP: 20541-330

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Introduo
A nova institucionalidade da sade tem seus fundamentos no artigo 198 da
Constituio Federal de 1988, que define o Sistema nico de Sade (SUS).
Suas aes e servios integram uma rede regionalizada e hierarquizada;
constituem um sistema nico, organizado, descentralizado, com direo
nica em cada esfera de governo, prestando atendimento integral
integral, a
partir da priorizao de atividades preventivas (sem prejuzo das
assistenciais) e com participao popular
popular.
No incio da dcada de 1990 foi criado o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), pelo Ministrio da Sade. A misso do PACS
era reduzir a mortalidade infantil e materna mediante oferta, s populaes
rurais e de periferia, de procedimentos simplificados de sade na lgica de
medicina preventiva. O objetivo era desenvolver a capacidade da populao
para cuidar de sua prpria sade, transmitindo informaes sobre prticas
preventivas, por meio de agentes comunitrios (Viana & Dal Poz, 1998,
p.10).
No ano de 1994 o Ministrio da Sade criou o Programa de Sade da
Famlia PSF), entendido como uma proposta estruturante do Sistema de
Ateno Sade, com objetivo de:
colaborar decisivamente na organizao do Sistema nico de
Sade e na municipalizao, implementando os princpios
fundamentais de universalizao, descentralizao, integralidade e
participao comunitria (...). o PSF prioriza as aes de
proteo, promoo sade dos indivduos e da famlia, tanto
adultos quanto crianas, sadios ou doentes, de forma integral e
contnua. (Brasil, 1994, p.10-1)

Desde sua institucionalizao, o Programa de Sade da Famlia vem

assumindo relevncia no discurso poltico, institucional e social no mbito
do Ministrio da Sade (Souza, 2001), com a implementao de
mecanismos de alocao de recursos e outros dispositivos de financiamento.
A partir de 1998, o programa concebido pelo conjunto dos atores
institucionais (em mbito nacional, estadual e municipal) como importante
norteador para o desenvolvimento de sistemas locais de sade, ganhando
status de estratgia de reorientao assistencial (Souza, 2001).
Atualmente a estratgia da Sade da Famlia encontra-se em expanso
em grandes centros urbanos. Existe grande expectativa de que o PSF possa
vir a ser a reestruturao da ateno bsica, sobretudo nas capitais
brasileiras (Caetano & Dain, 2002; Campos et al., 2002; Favoretto &
Camargo Jr., 2002; Mattos, 2002). Estes autores identificaram alguns
fatores que dificultam sua implantao nas reas metropolitanas, como por
exemplo: falta de financiamento, despreparo e qualificao insuficiente dos
profissionais para atuar no PSF, formato padro/rgido para composio das
equipes sem respeitar as particularidades locais, insuficincia de mecanismos
de relao do PSF com outros servios, precariedades das redes ambulatoriais
e hospitalares, dinmica urbana complexa, violncia urbana, trfico de
drogas e armas e dificuldade da interao de novos saberes e de novas

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ACOLHIMENTO E VNCULO: PRTICAS DE INTEGRALIDADE...

prticas para aes coletivas e sociais no mbito do PSF.

Um dos principais motivos para o PSF apresentar transformaes
positivas e significativas na reorganizao da ateno bsica, segundo
Pinheiro (2001), est no fato de o programa buscar, em seus objetivos e
suas metas institucionais, polticas e sociais, a centralidade de suas aes na
integralidade da ateno e do cuidado famlia. Para tanto, privilegiou-se a
equipe de profissionais como importante elemento para a materializao
dessas metas e objetivos, para os quais foram criados mecanismos de
fomento e incentivo realizao de atividades voltadas para formao,
capacitao e remunerao dos integrantes da equipe. Tais atividades
consistem em propiciar condies favorveis ao estabelecimento de um novo
patamar de relao entre profissionais, gestores e famlias, de modo a
garantir o princpio da integralidade (Pinheiro, 2001). Nesse sentido, "a
integralidade pode ser entendida como uma ao resultante da interao
democrtica entre atores no cotidiano de suas prticas na oferta do
cuidado de sade, nos diferentes nveis de ateno do sistema" (Pinheiro,
2002, p.15).
No se quer negar, com isso, a existncia de obstculos concretos na
construo do SUS, sobretudo os desafios para garantir a integralidade como
direito a servios no sistema de sade brasileiro. Porm, vm sendo
identificados avanos importantes na reorganizao de servios que
apontam o acolhimento e o vnculo (Teixeira, 2003; Lopez et al., 2002;
Malta, 2001; Franco et al., 1999; Merhy, 1997) como diretrizes
operacionais para a materializao dos princpios do SUS em particular a
integralidade, universalizao e eqidade em sade (Brasil, 2002; Pinheiro,
2002; Ceclio, 2001).
Considerando o exposto, este artigo busca analisar os usos e sentidos
atribudos aos termos integralidade, vnculo e acolhimento, identificando
essas estratgias como elementos das prticas de sade em programas de
ateno integral em grandes centros urbanos.
Ateno e cuidado em sade: integralidade acolhimento
vnculo
Partimos do pressuposto de que existem vrios sentidos atribudos para a
integralidade, e partilhamos da idia de Mattos (2001) de que esse princpio
do SUS, definido no texto constitucional, deva constituir uma bandeira de
luta, repleta de valores que devem ser defendidos, e cujo conceito continua
em construo.
Todavia, torna-se necessrio sistematizar os conhecimentos que se
associam a esse entendimento, tomando como guia o ensaio desse autor,
que rene trs conjuntos de sentidos sobre a integralidade: a
integralidade como trao da boa medicina, a integralidade como
modo de organizar as prticas e a integralidade como respostas
governamentais a problemas especficos de sade.
No primeiro conjunto de sentidos, a integralidade, um valor a ser
sustentado, um trao de uma boa medicina, consistiria em uma resposta ao
sofrimento do paciente que procura o servio de sade, e um cuidado para
que ela no seja a reduo ao aparelho ou sistema biolgico deste, pois tal

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reduo cria silenciamentos. A integralidade est presente no encontro, na

conversa, na atitude do mdico que busca prudentemente reconhecer, para
alm das demandas explcitas, as necessidades dos cidados no que diz respeito
sua sade. A integralidade est presente tambm na preocupao desse
profissional com o uso das tcnicas de preveno, tentando no expandir o
consumo de bens e servios de sade, nem dirigir a regulao dos corpos.
No segundo conjunto de sentidos, a integralidade, como modo de organizar
as prticas, exigiria uma certa horizontalizao dos programas anteriormente
verticais, desenhados pelo Ministrio da Sade, superando a fragmentao das
atividades no interior das unidades de sade. A necessidade de articulao entre
uma demanda programada e uma demanda espontnea aproveita as
oportunidades geradas por esta para a aplicao de protocolos de diagnstico e
identificao de situaes de risco para a sade, assim como o desenvolvimento
de conjuntos de atividades coletivas junto comunidade.
Por ltimo, h o conjunto de sentidos sobre a integralidade e as polticas
especialmente desenhadas para dar respostas a um determinado problema de
sade ou aos problemas de sade que afligem certo grupo populacional. A
Poltica Nacional de Aids a que mais se aproxima do princpio, pois apresenta
perspectivas preventivas e assistenciais, respeitando os direitos dos que vivem
com a doena e assumindo a responsabilidade de distribuir gratuitamente os
anti-retrovirais.
Em que pese a concordncia de que a integralidade continua sendo um
conceito em construo, realizamos um exerccio terico de formulao de uma
definio operatria de integralidade como modo de atuar democrtico, do
saber fazer integrado, em um cuidar que mais alicerado numa relao de
compromisso tico-poltico, de sinceridade, responsabilidade e confiana
(Pinheiro & Mattos, 2001, 2003; Merhy, 1997). Entende-se o sujeito como ser
real, que produz sua histria e responsvel pelo seu devir (Ayres, 2001).
Respeita-se os saberes das pessoas (saber particular e diferenciado), saberes
histricos que foram silenciados e desqualificados (Foucault, 1999), e que,
neste estudo, representam uma atitude de respeito que possa expressar
compromisso tico nas relaes gestores/profissionais/usurios.
Desta forma, integralidade existe em ato e pode ser demandada na
organizao de servios e renovao das prticas de sade, sendo reconhecida
nas prticas que valorizam o cuidado e que tm em suas concepes a idiafora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e respeitado em suas
demandas e necessidades (Pinheiro, 2001).
Sua visibilidade se traduz na resolubilidade da equipe e dos servios, por
meio de discusses permanentes, capacitao da equipe, utilizao de
protocolos e na reorganizao dos servios. Como exemplo, tem-se o
acolhimento/usurio-centrado (Franco et al., 1999) e a democratizao da
gesto do cuidado pela participao dos usurios nas decises sobre a sade que
se deseja obter (Pinheiro, 2003).
Isto posto, podemos reconhecer, nas estratgias de melhoria de acesso e
desenvolvimento de prticas integrais, o acolhimento, o vnculo e a
responsabilizao como prticas integrais (Pinheiro, 2002). O acolhimento,
enquanto diretriz operacional, prope inverter a lgica da organizao e do
funcionamento do servio de sade (Franco et al., 1999), e que este seja

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ACOLHIMENTO E VNCULO: PRTICAS DE INTEGRALIDADE...

organizado de forma usurio-centrado. Para tal fim, os autores partem dos

seguintes princpios:
1 Atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade,
garantindo a acessibilidade universal. Assim, o servio de sade
assume sua funo precpua, a de acolher, escutar e dar uma
resposta positiva, capaz de resolver os problemas de sade da
populao.
2 Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque
seu eixo central, do mdico para uma equipe multiprofissional
equipe de acolhimento , que se encarrega da escuta do usurio,
comprometendo-se a resolver seu problema de sade.
3 Qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve dar-se por
parmetros humanitrios, de solidariedade3 e cidadania.
Solidariedade em
Sociologia: Durkheim
(1893) distinguiu a
solidariedade mecnica
de solidariedade
orgnica. A mecnica
prpria de uma
sociedade onde os
papis so pouco
diferenciados. A
solidariedade orgnica
prpria de papis
muito diferenciados,
nos quais a
complementaridade de
cada um em relao ao
outro exige colaborao
ativa. Acreditamos que
o texto fala de
solidariedade orgnica.
3

(Franco et al.., 1999, p.347)

Os mesmos autores defendem o acolhimento como dispositivo para

interrogar processos intercessores que constroem relaes nas prticas de
sade, buscando a produo da responsabilizao clnica e sanitria e a
interveno resolutiva, reconhecendo que, sem acolher e vincular, no h
produo dessa responsabilizao (Franco et al., 1999).
Merhy (1994) prope refletir como tm sido nossas prticas nos
diferentes momentos de relao com os usurios. O autor afirma que uma
das tradues de acolhimento a relao humanizada, acolhedora, que os
trabalhadores e o servio, como um todo, tm de estabelecer com os
diferentes tipos de usurios.
Em nossa busca prvia pelos conceitos atribudos aos termos
acolhimento e vnculo, recorremos a alguns dicionrios de lngua
portuguesa, a fim de verificar concordncia, alm de observar o nexo lexical.
No Dicionrio Aurlio de Lngua Portuguesa, o termo acolhimento est
relacionado ao ato ou efeito de acolher; recepo, ateno
ateno, considerao
considerao,
refgio, abrigo
abrigo, agasalho. E acolher significa: dar acolhida ou agasalho a;
hospedar; receber
receber: atender
atender; dar crdito a; dar ouvidos a; admitir,
aceitar
tudo o que
aceitar; tomar em considerao
considerao; atender a. J vnculo tudo
ata
ata, liga ou aperta; ligao moral
moral; gravame, nus, restries;
relao
relao, subordinao; nexo, sentido.
No Dicionrio Houaiss, o termo acolhimento no existe, porm acolher
oferecer ou obter refgio
significa oferecer
refgio, proteo ou conforto fsico
fsico.
Ter ou receber (algum) junto a si
si. Receber, admitir, aceitar
aceitar. Dar
. J vnculo definido como aquilo
crdito
crdito, levar em considerao
considerao
que ata, liga ou aperta: que estabelece um relacionamento lgico
ou de dependncia, que impe uma restrio ou condio.
interessante notar que os sentidos atribudos s palavras no se
correlacionam diretamente s questes de sade, mas podemos identificar
ateno
alguns de seus significados, como: ateno
ateno, considerao
considerao, abrigo
abrigo,
receber, atender, dar crdito a, dar ouvidos a, admitir, aceitar,
tomar em considerao, oferecer refgio, proteo ou conforto
fsico, ter ou receber algum junto a si
, atributos de ateno
si

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integral sade, enfim, da integralidade (grifos nossos).

Acreditamos que os valores implcitos nessas palavras nos permitem
realizar diferentes aproximaes com as distintas produes sobre o tema,
em particular com os documentos institucionais, como aqueles produzidos
pelo Ministrio da Sade que descrevem os objetivos do PSF e destacamos: a
definio de responsabilidades entre servios e populao, a Humanizao
das prticas da sade, o estabelecimento de um vnculo entre profissionais
de sade e a populao, o estmulo organizao da comunidade para o
exerccio do controle social e o reconhecimento da sade como direito de
cidadania (Brasil, 1997) (grifos nossos).
Reconhecemos que existe uma vasta produo acerca da categoria
vnculo no mbito da psicologia social (psicologia social e comunitria),
porm, optamos por uma releitura no campo da poltica e gesto, na qual
verifica-se escassez quanto ao protagonismo dos gestores na
responsabilizao da interao entre os sujeitos na organizao das prticas
de cuidado. Assim, para melhor entender os nexos constituintes entre as
idias sobre vnculo no contexto da sade, recorremos s contribuies de
Victora et al. (2000), segundo as quais o estudo do conjunto especfico de
vnculos entre um conjunto especfico de pessoas pode ser usado para
interpretar o comportamento social das pessoas envolvidas. A esse conjunto
d-se o nome de rede de relaes sociais
sociais. O entendimento de como elas
se organizam, como os intercmbios so realizados e as formas de troca
socialmente aceitveis so importantes para a compreenso da estrutura
social na qual as redes se realizam.
As autoras afirmam que, para o estudo da rede de relaes, importante
observar:
a) o que trocado, isto , o contedo dos vnculos (bens materiais,
drogas, favores sexuais, relaes de amizade, cumplicidade, hostilidade);
b) com quem trocado, ou seja, se so relaes horizontais que se do
dentro de uma mesma gerao ou entre pessoas com o mesmo status do
grupo, ou so relaes verticais do tipo patro e empregado, entre pais e
filhos;
c) o quanto trocado, isto , a densidade dos vnculos, se estreitos ou
fluidos, contnuos ou eventuais.
A ausncia de ruptura entre quem oferece ou presta servio e quem o
recebe, a tendncia constante para diminuir o fosso, personalizar a relao
o que caracteriza o vnculo comunitrio, segundo Godbout (1999, p.89)4. O
autor enfatiza o fato de que o princpio e o motor da ao tm origem no
vnculo existente entre os membros da organizao ou entre a associao
da pessoa ajudada, a qual, alis, muito raramente chamada de
cliente.
Talvez essa afirmao nos ajude a compreender a aposta bem-sucedida de
ter o agente comunitrio de sade como promotor do elo, portanto o
vnculo entre o PSF e a comunidade, justamente por ser morador do mesmo
local das famlias, fazendo parte de uma rede de relaes, com atributos de
solidariedade e liderana e conhecimento da realidade social requisitos para
sua seleo (Brasil, 1997, 2000).
Essa iniciativa talvez diminua os efeitos da assertiva de Godbout (1999)

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4
Em O esprito da
ddiva, o autor mostra
que toda a sociedade
vive da ddiva e
necessita dessa graa
para manter a vida em
suas redes. Demonstra
que Papai Noel,
alcolicos annimos,
doaes de rgos e de
sangue, servios
prestados e outros tm
a ddiva em comum.
Demarca posio, no
tolerando que todas as
coisas e todos os
servios se produzam
de forma automtica,
impessoal, e que eles
podem se manifestar
fora das leis do
mercado e das regras
do Estado.

ACOLHIMENTO E VNCULO: PRTICAS DE INTEGRALIDADE...

substituio de vnculos comunitrios, assumidos por relaes de parentesco,

vizinhana e amizade (vnculos diretos) por um conjunto de "servios"
transferidos a "empregados" do setor pblico ou organismos especializados
nesses servios e subsidiados pelo Estado. Ele afirma que esta "liberao" do
vnculo comunitrio estaria transformando a democracia em um mecanismo
quase mercantil, pois estaramos pagando com nossos impostos, a indivduos
que seriam pagos para cumprir o 'trabalho social'.
Silva et al. (2004) utilizaram figuras de linguagem metforas (elo, lao e
n) - para simbolizar as maneiras como o agente comunitrio de sade se
coloca diante de seus saberes e de suas prticas, na pesquisa em que foi
explorada a traduo e o estabelecimento de processos comunicativos entre
equipe de sade e comunidade como tarefa primordial do agente comunitrio
e identificaram que:
Esta traduo pode fazer desse sujeito elo ou lao . Elo na medida
em que serve apenas como veculo de informaes; lao, quando
consegue estabelecer um territrio comum onde os sujeitos e seus
saberes interagem e dialogam, gerando aes comuns que sustenta a
existncia desse espao de encontros.
... h momentos em que o agente comunitrio se encontra to preso
em sua prpria corrente, que os elos se enroscam conformando um
n. Isso pode ser percebido atravs de sua formao para o trabalho,
gerando entraves no fluxo de interaes entre equipe de sade e
comunidade. (Silva et al., 2004, p.88-9)

Por outro lado, Coutinho (1999a) ressalta Gramsci em sua discusso sobre
democracia, que no se converte em cultura poltica se no partilhada
intersubjetivamente pelos cidados, no se configurando como valor universal
e realidade prtica. Sendo assim, a equipe de PSF pode desempenhar papel
estratgico na democracia, pois estaria a servio de um sistema democrtico
global, com programas voltados para os interesses mais gerais da comunidade
(Rouanet, 2003).
A noo de vnculo nos faz refletir sobre a responsabilidade e o compromisso
(Merhy, 1994). Assim sendo, ela est em consonncia com um dos sentidos de
integralidade. Afirma o autor:
criar vnculos implica ter relaes to prximas e to claras, que nos
sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se
responsvel pela vida e morte do paciente, possibilitando uma
interveno nem burocrtica e e nem impessoal. (Merhy, 1994,
p.138)

Esta definio apresenta intersees com os sentidos atribudos por Mattos

(2001), que se fazem reconhecidamente inovadores enquanto dispositivos
institucionais no cotidiano das prticas estudadas por Pinheiro (2002).
Tal definio encontra consonncia com o relatrio da 10 CNS e com os
documentos do Ministrio da Sade que tratam de vnculo. Poderamos dizer
que as diretrizes operacionais do PSF orientam para novo tipo de cuidado e

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GOMES, M. C. P. A; PINHEIRO, R.

direcionam para que haja responsabilizao e compromisso no ato

do vnculo, e que esse desejo compartilhado pela Sociedade
Civil 5 .
Na viso de Gramsci,
sociedade civil uma
arena privilegiada da
luta da classe, uma
esfera do ser social
onde se d uma
intensa luta pela
hegemonia; e,
precisamente por isso,
ela no o outro do
Estado, mas
juntamente com a
sociedade poltica ou
o Estado-coero
um dos seus
ineliminveis
momentos
constituitivos
(Coutinho, 1999b).

Sade da Famlia em grandes centros urbanos: poder democracia

cidadania
A estratgia de expanso de cuidados bsicos de sade est voltada a grupos
populacionais sob maior risco social e expostos a precrias condies
sanitrias, e que carrega em seu bojo a expectativa de transformao do
modelo assistencial (Caetano & Dain, 2002). Em 2000, respondia apenas
por um tero dos habitantes do pas, em funo de sua implantao
predominante em municpios de pequeno porte, enquanto aqueles de maior
populao tiveram pouca adeso. Com o propsito de mudar essa situao,
foi desenvolvido um projeto para o investimento nas grandes cidades e
centros urbanos com o objetivo de estimular a implantao da Estratgia
nesses cenrios. O Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia PROESF uma iniciativa do Ministrio da Sade, apoiada pelo Banco Mundial
- BIRD, voltada para o fortalecimento da ateno bsica no pas. O Projeto
est estruturado em trs componentes de atuao:
1 Apoio converso e expanso da estratgia Sade da Famlia
2 Desenvolvimento de recursos humanos da estratgia Sade da Famlia
3 Monitoramento e avaliao
Porm, esse atraso na implantao pode ser interpretado de vrias formas
(financiamento, organizao de servios, deciso poltica e outras), e uma
delas a enorme diversidade demogrfica do pas, alm de outras no menos
relevantes.
Grande parte da populao brasileira vive em situao de pobreza e de
extrema pobreza, em contraste com a relativa riqueza do pas. Essa
desigualdade expressa-se mais claramente em centros urbanos,
principalmente nas favelas.
A favela existe no cenrio carioca desde o sculo XIX e sempre foi
representada como uma cidade parte, que muitos pretenderam eliminar,
controlar ou esquecer (Alvito, 2001). No incio do sculo XX, o nome
prprio Favella passou a ser favela, servindo para denominar os casos de
terra invadida ou ocupada ilegalmente por moradias precrias e populao
pobre. O tipo ideal se construiu a partir do Morro da Providncia e do
Morro de Santo Antnio, onde se foram associando esses espaos s
ocupaes ilegais situadas na encosta do morro com moradias precrias, sem
infra-estrutura e servios urbanos. O favelado passou a simbolizar o
migrante pobre, semi-analfabeto, biscateiro, incapaz de se integrar e se
adaptar ao mercado de trabalho da cidade (Preteceille & Valladares, 2000).
Segundo Alvito (2001), as favelas representaram os fantasmas prediletos
do imaginrio urbano: foco de doenas e epidemias; stio de malandros e
ociosos, inimigos do trabalho duro e honesto; amontoado promscuo de
populao sem moral; reduto anacrnico de migrantes de origem rural maladaptados vida urbana, constituindo uma massa ignara a atrasar nosso
desenvolvimento econmico e poltico; e covil de bandidos, zona franca do
crime e do trfico. Assim, a favela tem em si encarnada a imagem das

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ACOLHIMENTO E VNCULO: PRTICAS DE INTEGRALIDADE...

6
Classes perigosas:
Termo surgido na
poca da revoluo
industrial, onde
associava-se a pobreza
com delinqncia As
classes delinqentes
existiam dentro de
fronteiras geogrficas e
sociais claramente
identificveis: viviam
em uma determinada
rea de Londres, em um
s bairro, identificados
pelo meio ambiente,
sua linguagem. suas
roupas e seus
comportamentos
particulares. As classes
perigosas inglesas
tinham atividades
ilcitas e sua moral e
costumes no eram
convencionais,
dedicando seus delitos
contra a propriedade e
a pessoas de diversos
graus (Himmelfarb,
1988).

classes perigosas6, e esta tradio que continuadamente reproduzida

(Alvito, 2001, p.91-2).
Oliveira (1999) ressalta que vrios trabalhos vo contra a associao
equivocada entre pobreza e violncia urbana e criminalidade; porm a favela
apresenta interfaces entre mltiplos arranjos culturais de mundos (o
marginal e o central, o desviante e o oficial), que se interpenetram. O
mundo do crime no est muito distante do mundo empresarial, muito
menos do mercado, seus valores e regras. Eles participam simultaneamente
das exigncias do mundo do trabalho e do crime, realizando diversos tipos
de acordo e compromisso.
Como obstculo implantao do PSF, cita-se a penetrao de
uma equipe profissional, representante do Estado, em reas de
domnio de foras paralelas ao poder legalmente constitudo,
aliceradas pelo trfico de drogas ilcitas e armas. Tais reas se
tornaram comuns em vrias regies metropolitanas brasileiras e
podem tornar o trabalho da equipe desgastante, incuo ou at
mesmo perigoso, caso haja resistncia por parte destes atores
sociais. (Campos et al., 2002, p.53-4)

Embora se compreenda a importncia do impacto da violncia sobre as

populaes assistidas pelo PSF, no objetivo deste trabalho discuti-la. No
entanto, importante ressaltar que nessa ginstica de conciliao entre
presses de moradores, poder pblico, polcia, banditismo, medo e tenses,
conflitos, regras de convivncia forada, acordos tcitos e compromissos
(Oliveira, 1999, p.68), cenrio incompatvel com cidadania e democracia,
que a equipe de sade da famlia inicia seu trabalho.
A proposta de construo desse novo modelo assistencial parte
indissocivel da consolidao e aprimoramento do Sistema nico de Sade,
cujos objetivos tambm so:
Contribuir para a democratizao do conhecimento do
processo sade / doena, da organizao dos servios e da
produo social da sade.
Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de
cidadania e, portanto, expresso de qualidade de vida.
Estimular a organizao da comunidade para o efetivo
exerccio do controle social (Brasil, 1997, p.10) (grifos nossos)

Isto demonstra que o desempenho do processo de trabalho do PSF deve

estar relacionado existncia de profissionais que tm claro em suas mentes
o papel de agente transformador, assegurando a participao e o controle
social, tornando transparentes as informaes, criando vnculos efetivos
entre usurios e equipe e estabelecendo relaes de trocas e confiana.
O conceito de transformao social aqui proposto o de Gramsci,
segundo o qual a transformao (revoluo) concebida como um processo
de construo de uma nova hegemonia (processo de articulao de
diferentes interesses em torno de um projeto de transformao).

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GOMES, M. C. P. A; PINHEIRO, R.

De acordo com Dagnino (2000), isto implicaria uma nova concepo de

mundo, em que o papel das idias e da cultura assume carter positivo,
tendo sua base construda a partir de duas formulaes principais: a noo
de poder e a construo histrica da transformao social. Neste sentido,
implantar o PSF em uma comunidade, com esses propsitos, significa rever
tambm as relaes de poder existentes nas instituies de sade entre
profissionais, usurios e gestores.
Acreditamos que analisar as transformaes da prtica inclui,
necessariamente, o exame dessas relaes. Afinal, os espaos institucionais
(e o PSF no seria diferente), so loci de poderes, interesses e projetos de
diferentes sujeitos (Pinheiro, 2001).
Para Foucault (1999), a anlise do poder uma anlise das relaes,
porque os sujeitos se relacionam com outros sujeitos segundo suas
necessidades e possibilidades. Isto leva a uma reflexo sobre as prticas de
PSF. Se repetirmos o modelo vigente apenas maquiado, acreditando que,
atendendo a famlia, fazendo visita domiciliar, prestando assistncia,
promovendo as aes de preveno e promoo de sade sem respeitar o
desejo/projeto de vida do paciente, sem coloc-lo para discutir isto e as
prticas de servio, estaremos apenas mantendo as relaes de poder de
dominao. Ou seja:
as relaes de poder tm uma relao de fora estabelecida em
dado momento e que se reinsere perpetuadamente numa espcie
de guerra silenciosa nas desigualdades econmicas, na linguagem,
nos corpos de uns e outros. (Foucault, 1999, p.21)

Se o poder no se d, nem se troca, nem se retoma, mas (...) se exerce e

s existe em ato (Foucault, 1999, p.21), qual o verdadeiro poder exercido
e que existe em ato nas prticas cotidianas do PSF? Como essas prticas
podem existir enquanto estratgia de insero social e democratizao da
populao?
Acreditamos que contribuir para a democratizao do
conhecimento do processo sade / doena, da organizao dos
servios e da produo social da sade, estimular a organizao da
(Brasil, 1997,
comunidade para o efetivo exerccio do controle social
social
p.10) significa redistribuir o poder (grifos nossos).
Da perspectiva do processo de construo da cidadania e do
esprito democrtico entre ns, parece ser o momento de fazer
avanar esse processo nos espaos micropolticos, como so os
espaos dos servios, contribuindo para que a essncia de suas
prticas seja a realizao da democracia viva em ato. (Teixeira,
2003, p.95)

Para o autor, a superao do monoplio do diagnstico de necessidades e de

se integrar a voz do outro mais que a construo de um vnculo/
responsabilizao. uma efetiva mudana na relao de poder tcnicousurio, evidenciando, segundo Gramsci, as possibilidades que tem o ser

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ACOLHIMENTO E VNCULO: PRTICAS DE INTEGRALIDADE...

social de passar do reino da necessidade para o reino da liberdade

(Simionatto, 1998, p.45).
A vida social no pensamento Gramsciano , portanto, produto da
ao dos homens na qual conscincia e vontade aparecem como
fatores decisivos, na transformao do real, sem deixar de levar em
conta, contudo, as condies histricas objetivas que existem
independentemente da conscincia e da vontade humanas.
(Simionatto, 1998, p.48)

Neste contexto reaparecem os saberes sujeitados. na insurreio dos saberes

antes desqualificados, no legitimados, contrrios instncia terica unitria
que pretenderia filtr-los, hierarquiz-los ou orden-los em nome de um
conhecimento verdadeiro (Foucault, 1999), que surgem os sujeitos sociais.
Assim, a dimenso da cultura crucial. Ela requer uma reforma intelectual e
moral: nela a constituio de sujeitos privilegiada, pois os elementos como
vontade, paixo e f receberam em Gramsci mais importncia do que a
dinmica das estruturas sociais objetivas. no terreno da cultura que o
consentimento ativo definidor de hegemonia e distinto de dominao
produzido, ou no (Dagnino, 2000).
Dagnino (2000) recorre a Gramsci e afirma que a hegemonia um processo
de articulao de diferentes interesses para se construir "uma vontade coletiva",
sendo um processo de formao de sujeitos, no qual a capacidade de
"transcender interesses corporativos e particulares, de fazer compromissos e
negociar so caractersticas fundamentais" nessa construo em processo,
uma articulao sempre submetida reelaborao e renovao como ao
poltica na direo da transformao social (p.73).
Parece-nos que a existncia de obstculos e desafios na construo do SUS
no inviabiliza as possibilidades da estratgia do PSF de provocar
transformaes significativas na reorganizao das prticas, a partir da
mudana do objeto de atuao para a famlia e o resgate das aes de preveno
e promoo, alm da busca de satisfao do usurio (Brasil, 2000). Isto implica
reconhecer a relevncia desse tipo de estratgia na construo do direito
sade como uma questo de cidadania. Neste sentido, necessrio rever o
papel da equipe, dos gestores e usurios na ampliao dos espaos de
participao popular, refletindo sobre suas relaes de poder. Cidadania
caminha ao lado da democracia, e democracia se faz em ato.
Segundo Bobbio (2002), os direitos de cidadania so histricos e
legitimados por lutas em defesa da liberdade e contra velhos poderes, e se
deram de maneira gradual. Primeiramente, afirmaram-se os direitos civis de
liberdade, que tendem a limitar o poder do Estado, reservando-o para
indivduos ou grupos particulares. Num segundo momento, so promulgados
os direitos polticos como forma de autonomia em relao ao Estado e
finalmente os direitos sociais, que vm como expresso do amadurecimento de
novas exigncias, como bem-estar e igualdade definidos por meio do Estado.
Assim sendo, a cidadania um conceito em construo e possui sentidos e
significados coerentes com o seu tempo. A nova cidadania tem como referente
central a noo de direitos. O direito a ter direitos. O direito igualdade e

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GOMES, M. C. P. A; PINHEIRO, R.

diferena. A reivindicao ao acesso, incluso, participao e ao

pertencimento a um sistema poltico j dado. As origens da atual redefinio
podem ser parcialmente encontradas nas experincias de movimentos sociais
no final da dcada de 1970 e nos anos 1980, tendo o termo se difundido a
partir do incio dos anos 1990 pela sociedade brasileira. A nova cidadania
busca implementar a construo democrtica, de transformao social, que
impe lao constitutivo entre cultura e poltica (Dagnino, 2000).
Concluso
O Programa de Sade da Famlia uma estratgia do Ministrio da Sade
que prope aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos
indivduos, a partir da efetivao de suas diretrizes operacionais. A primeira
possibilidade de efetivao dessas aes pode estar localizada no momento
do acolhimento. O confronto entre as necessidades de sade (ou outras)
trazidas pelos usurios e o que a instituio, no caso o PSF, tem a oferecer,
poder revelar as mudanas no modelo assistencial.
As transformaes das prticas passam pela emergncia e
valorizao de novos saberes, por uma postura mais dialgica da
equipe entre si e com os usurios, por uma abertura conceitual e
cientfica em relao ao modelo da Biomedicina e uma maior
responsabilidade poltica e ideolgica dos gestores. (Favoreto &
Camargo, 2002, p.59)

Essas transformaes so potenciais construtoras de vnculo, aproximando

quem oferece ou presta servio de quem o recebe e personalizando a
relao, que deve ser compromissada, solidria e aparecer como fruto de
uma construo social e parte de um esforo que envolve equipe,
instituies e comunidade (Silva et al., 2004, p.79).
De acordo com Gramsci, a capacidade de transcender interesses
corporativos e particulares, de fazer compromissos e negociar, so
caractersticas hegemnicas fundamentais, na medida em que tornam
possvel a articulao de diferentes. A implantao de PSF um grande
desafio para os profissionais idealistas, para a populao que vem buscando
seus direitos e para o gestores que precisam romper com prticas
institudas nos servios. Contribuir para a democratizao do conhecimento,
fazer a sade ser reconhecida como um direito de cidadania e estimular a
organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social
significam redistribuir os poderes, e isto no parece ser tarefa fcil. O maior
desafio dos profissionais da estratgia da sade da famlia concretizar, na
prtica cotidiana, a superao do monoplio do diagnstico de necessidades
e de se integrar voz do outro, que mais que a construo de um
vnculo/responsabilizao. Traduzindo-se em uma efetiva mudana na
relao de poder tcnico-usurio, evidenciando o ser social, com vida plena e
digna como expresso de seu direito. A integralidade da ateno sade, em
suas aes de promoo, preveno e assistncia poder, assim, representar
um novo modo de andar na vida, numa perspectiva que coloca o usurio
como sujeito de sua prpria histria.

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SLVIA MECOZZI, detalhe

ACOLHIMENTO E VNCULO: PRTICAS DE INTEGRALIDADE...

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La estrategia de Salud de la Familia es la principal propuesta de reorganizacin del modelo
de atencin a la salud, apoyada poltica, institucional y econmicamente por el Estado,
como alternativa de consolidacin de los principios del Sistema nico de Salud. La
expansin de esa propuesta, en grande centros urbanos, ha encontrado dificultades para
su implementacin, considerando la complejidad de los contextos sociales, polticos y
econmicos que ataen a las familias residentes en esos territorios, siendo objeto de
discusin de diferentes especialistas en el campo de la Salud Colectiva. Este artculo hace
un anlisis de los usos y sentidos atribuidos a los trminos integralidad, vnculo y acogida,
en lo que concierne a la gestin del cuidado en salud, identificando esas estrategias como
elementos de las prcticas de salud en programas de atencin integral y de la
construccin del derecho a la salud como derecho de ciudadana.
PALABRAS CLAVE: acogida y vnculo; atencin integral a la salud; salud de la familia.

Recebido para publicao em: 25/11/04. Aprovado para publicao em: 06/06/05.

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SILVIA MECOZZI, Srie Versos Plsticos, 1998

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