-CREA- RS Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia do Rio Grande do Sul

SERVIO PBLICO FEDERAL

RGO DE FISCALIZAO DA ENGENHARIA, DA ARQUITETURA E DA AGRONOMIA
Rua Guilherme Alves, 1010 90680-000 Porto Alegre RS - Fone: (051) 3320-21-00
N. Protocolo
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REQUERIMENTO DE REGISTRO E ALTERAES
Nome:

DE CADASTRO

PROFISSIONAL

Ttulo Profissional:

N. Carteira /Visto no CREARS:

CIC:

RG:

End.:

Tipo Sangneo/Fator RHTT

Bairro:

Cidade:

Fone Residencial :

Fone Comercial :

Endereo de:

Pais

Cep.:

Parente

Apto N:

Sala N:

UF.:

E mail

Fax :

Amigo

End.:

Nome:
N

Apto N:

Bairro:

Cidade:

Cep.:

Fone Residencial :

Fone Comercial :

Fax :

REGISTRO DEFINITIVO E
EXPEDIO DE CARTEIRAS

NVEL SUPERIOR

RESTABELECIMENTO DE
REGISTRO

CANCELADO

Conj. N:
UF.:

PRORROGAO DE REGISTRO
PROFISSIONAL ESTRANGEIRO

NVEL MDIO
CANCELADO

Sala N:

ALTERAO DE ENDEREO

ESTADO DE FORMAO: ____________

_______________________________

Conj. N:

A PEDIDO

RENOVAO DE LICENA PRECRIA

PRORROGAO
PROVISRIO

POR

INADIMPLNCIA

DE REGISTRO

ALTERAO DE TTULO PROFISSONAL

ARQUITETO P/ ARQUITETO E URBANISTA
SUBSTITUIO DE CARTEIRAS

NVEL SUPERIOR

NOVOS MODELOS DE CARTEIRA

NVEL MDIO

OUTRO:

ANOTAO DE CURSO (S)

JUNO DE TTULOS :

____________________________________________________________
____________________________________________________________

__________________________________
__________________________________
__________________________________

ESTADO DE FORMAO _________________________________________

CONSULTA DE ATRIBUIES :

:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
REVISO DE ATRIBUIES

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

SEGUNDA VIA DA CARTEIRA? ( assinalar abaixo o motivo):

Provisria

Alterao de Nome

Extravio ( preencher declarao 1 no verso )

Roubo ( anexar ocorrncia)

Inutilizao

Danificada

Outros

Cd. 2002

Termoplstica

Anotaes

Alterao de Estado Civil

___________________________________________

1 - D ECLARAO DE EXTRAVIO
Declaro, sob as penas da lei, que foi extraviado o documento abaixo discriminado, referente minha identificao profissional, razo pela qual assumo a
mais irrestrita responsabilidade, confessando-me ciente de que o CREA-RS poder, a qualquer momento, conferir a veracidade da informao acima.
Declaro, tambm, conhecer as conseqncias de eventual falsa declarao, que me sujeitar s penalidades previstas no artigo 299 do Cdigo Penal, pela
prtica de Falsidade Ideolgica.
Provisria
Termoplstica
Anotaes
Em ____/_____/____ Assinatura do profissional ______________________________________________________________________________

CANCELAMENTO DE REGISTRO POR

INTERRUPO

TEMPO INDETERMINADO ( assinar declarao 2 abaixo ).

TEMPORRIA DE REGISTRO

RENOVAAO DE

INTERUPO

( POR 1 ANO, RETORNO AUTOMTICO)

( assinar declarao 3 abaixo ).

TEMPORRIA ( POR 1 ANO, RETORNO AUTOMTICO)

( assinar declarao 3 abaixo ).

ANTECIPAO DE PRAZO DE INTERRUPO TEMPORRIA

RETIRADA DE CARTEIRA

COM ANOTAO

DE INTERRUPO TEMPORRIA

2- DECLARAO (somente para Cancelamento de Registro )

Requeiro o cancelamento de meu Registro pelo motivo que segue______________________________________________ , ao
mesmo tempo Declaro, para este fim, o no exerccio da profisso, bem como a inexistncia de obras/ servios em andamento e/ou sem a
devida solicitao de baixa neste Conselho
Em

_____/_______/_______

Assinatura do Profissional_______________________________________________________

3- DECLARAO (somente para Interrupo Temporria de Registro )

Requeiro nos Termos da resoluo 424/98 do CONFEA que, dispe sobre a interrupo temporria do registro profissional e Iseno do pagamento de
anuidade enquanto perdurar tal situao, a interrupo de meu registro pelo motivo de _______________________________________________________________
pelo prazo de 1 ano, com iseno do Pagamento da Anuidade. Outrossim, assumo, sob as penas da lei, integral responsabilidade, de que a partir desta data, no me
encontro em atividade na rea de minha formao , no possuindo obras/servios em andamento e que assim permanecerei at que venha a requerer o
cancelamento da interrupo temporria para poder exercer a profisso, bem como informar o endereo atualizado para correspondncia.
Em ________/_________/_________

Assinatura do profissional _____________________________________________________________________

Local:

Data:

Assinatura

CREA-RS

Informamos que o prazo, para complementao de documentos e retirada do solicitado, de 90 dias, contados da data do deferimento do
pedido. A no retirada neste prazo acarretar o cancelamento do protocolo , sem devoluo de taxas.

Parcela nica
1 Parcela

Parcelamento Ano em Exerccio

2 Parcela

USO

Requerimento devidamente conferido.

O requerente pagou as devidas taxas.
DO

PARA

Anuidades:

Sede

3 Parcela

4 Parcela

Termo de acordo, exerccio(s): ____________________________________

5 Parcela

Deferimento:

6 Parcela

7 Parcela

Parcela N 0______

Recebimento de :

Isento

Inspetoria: _______________

____/____/______
Data

Uma carteira

Duas carteiras

Outro ____________________________________
______/______/______
Data

____________________ ________________________
Funcionrio
Assinatura/carimbo

Documento confeccionado por: ___________________________

MARO/02

_____/_____/_____
Data

Em

__________________________
Assinatura

_____ / _______ / _____