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Diretrizes Clínicas para Atuação em Saude Mental Na Atenção Básica
Diretrizes Clínicas para Atuação em Saude Mental Na Atenção Básica
para atuao em
sade mental na
ateno bsica
Alexandre de Arajo Pereira
Organizador
Diretrizes clnicas
para atuao em
sade mental na
ateno bsica
Alexandre de Arajo Pereira
Organizador
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2009
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva
Pr-Reitoria de Extenso
Faculdade de Educao
Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior
Faculdade de Medicina
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Ana Lucia Chagas
Eric Samuel
Diretrizes para sade mental em ateno bsica / Organizado por Alexandre de Arajo Pereira. -- Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2009.
44p. (Srie Nescon de Informes Tcnicos, n. 3
ISBN
978-85-60914-02-9
Sumrio
Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Psiquiatria pela Fundao Hospitalar do
Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em
Educao Mdica pela Escola Nacional de Sade Pblica de Cuba. Docente da Faculdade de
Medicina da Universidade de Alfenas/Belo Horizonte. Coordenador de Sade Mental de Sobral
CE (20012004). Referncia Tcnica de Sade
Mental de Betim MG (20062008) e consultor
em sade mental e ateno primria.
Apresentao
Seo 1
Diretrizes de interveno quanto mudana de
comportamento a Entrevista Motivacional nal
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Tcnicas de abordagem
Existem diversas tcnicas de abordagem para mudana
comportamental, entre elas destacam-se trs tipos amplamente
utilizados:
DiClemente
Prcontemplao
Contemplao
Preparao
Ao
Manuteno
Recada
Entrevista motivacional
O conceito de motivao inspirou a formulao de uma interveno
teraputica chamada entrevista motivacional. Criada por William Miller
(MILLER e ROLLNICK, 2001), psiclogo americano, essa abordagem rene
vrias outras previamente existentes, tais como a terapia centrada no
indivduo e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos. Tem
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Abordagem da entrevista
motivacional
No h nfase em rtulos; a
aceitao do alcoolismo ou
de outros rtulos vista como
desnecessria para que ocorra a
mudana.
nfase na patogenia da
personalidade, que reduz a
escolha, o julgamento e o
controle pessoais.
O terapeuta apresenta
as evidncias percebidas
dos problemas para tentar
convencer o indivduo a
aceitar o diagnstico.
As metas do tratamento e as
estratgias de mudana so
prescritas para o indivduo
pelo terapeuta: o indivduo
visto como incapaz de tomar
decises firmes devido
negao.
As metas de tratamento e as
estratgias de mudana so
negociadas entre indivduo e
terapeuta, baseadas em dados
e aceitabilidade; o envolvimento
do indivduo e sua aceitao das
metas so vistos como vitais.
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Repetio de uma palavra dita pelo indivduo e que se
acha que importante.
Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra
ou alterando um pouco o que foi dito.
Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras
quando o profissional intui o significado do que foi falado pelo indivduo.
Apontamento emocional: a forma mais profunda de
reflexo, so frases que revelam sentimentos ou emoes: Percebo
voc um pouco triste ou parece que este assunto o emociona.
Reconhecimento do problema: de que maneira isso tem
sido importante para voc?
Manifestao de preocupao: como voc se sente com
a forma como voc bebe?
mudar?
Otimismo para a mudana: o que o faz pensar que voc
poderia mudar se o desejasse? O que mais...?
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nvel
de
2
Tornar as decises equilibradas, o que significa indicar
os aspectos positivos e negativos de ambos os comportamentos que o
indivduo tenha explicado: Voc diz que fumar ruim por... ao mesmo
tempo bom por....
3
Provocar a elaborao do plano de ao, pedindo exemplos
concretos (Como? Quando? De que maneira?)
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possveis.
5
Olhar para trs e para frente, visualizar com o indivduo
como era antes de adquirir o hbito e/ ou como ele ficar depois de larglo.
6
Explorar valores realmente importantes para a vida do
indivduo (o que importante em sua vida?).
7
Fazer o papel de advogado do diabo. uma tcnica
muito arriscada e s deve ser usada por um profissional experiente e em
situaes extremas. Consiste em concordar com o indivduo que o caso
dele insolvel e que melhor ele manter o hbito, j que no tem
jeito mesmo....
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Tarefas
Priorizar o hbito;
trabalhar a
Prcontemplativo
ambivalncia e a
resistncia;
estimular a
autoeficcia e
automotivao.
Contemplativo
Aumentar a
discrepncia
Estratgias
Empatia;
apoio narrativo;
escuta reflexiva;
evitar armadilhas;
remover
resistncia.
Empatia;
escuta reflexiva.
Que o indivduo
verbalize o desejo
de mudana;
Preparao
ajudar a eleger a
Empatia;
perguntas
melhor estratgia
e um plano de
ao.
Aumentar a
autoeficcia;
Ao
informar sobre
planos que
tiveram xito.
Manuteno
Prevenir recadas;
aumentar a
Empatia;
apoio narrativo;
perguntas
ativadoras.
Empatia;
identificao de
situaes de risco
e elaborao de
planos para evitlas.
autoeficcia.
Reconstruir
Recada
ativadoras.
positivamente o
processo;
estimular a
autoeficcia e
automotivao.
Empatia;
acolhimento;
apoio emocional;
reestruturao
positiva.
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Referncias
Seo 2
Diretrizes de abordagem psicoterpica na
ateno primria
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Aspectos gerais
Os profissionais que atuam em servios de ateno primria de
sade frequentemente interagem com uma clientela que procura a unidade
com queixas fsicas sem, no entanto, apresentarem uma condio orgnica
que justifique essas queixas. Uma escuta cuidadosa dessa clientela revela
que essa sintomatologia est simbolizando, na maioria dos casos, uma
questo de ordem social, psicolgica, econmica ou familiar com a qual o
cliente no est conseguindo lidar no momento, necessitando de auxlio
profissional para o manejo da crise que se instala a partir de sensao
de incapacidade de tratar seus problemas. O fato de sentir-se ouvido,
compreendido e respeitado em suas necessidades psicossociais cria o
sentimento de autoconfiana, estimulando a autocompetncia do cliente
para a explorao de seus problemas e para encontrar possveis solues
para eles. Estamos falando da atuao do profissional de sade como
instrumento teraputico. Sabemos que a relao profissional de sadecliente constitui-se em um poderoso instrumento de interveno clnica que
pode promover mudanas. O relacionamento teraputico fundamentase no respeito mtuo, na aceitao das diferenas, num acolher o outro
como ele , sem rotul-lo, considerando sua individualidade e ajudando-o
a perceber a realidade para caminhar numa direo mais positiva. A
seguir descreveremos duas tcnicas bastante simples de interveno
psicoterpica que podem ser aplicadas por qualquer profissional de sade,
sem muitas dificuldades.
encorajar a autoajuda;
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Referncias
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Porto Alegre: Artes mdicas, 1993.
GELDER, M. et al. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIBEIRO, M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica
em sade mental. Juiz de Fora : Editora UFJF, 2007. 294 p.
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Seo 3
Diretrizes gerais de abordagem das
somatizaes, sndromes ansiosas e
depressivas
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Somatizaes
Transtornos depressivos
Transtornos ansiosos
Somatizaes
Alguns sintomas fsicos ocorrem sem qualquer causa fsica e, nesses casos, suspeita-se de uma causa psicolgica. A maioria deles breve
e est relacionada a situaes de estresse, havendo remisso espontnea
ou aps uma explicao de sua origem efetuada pelo profissional de sade. Na minoria dos casos, esses sintomas persistem e podem comprometer bastante a qualidade de vida das pessoas. Transtornos ansiosos e
depressivos podem estar presentes e por isso devem ser sempre pesquisados. Veja no fluxograma a seguir a abordagem das somatizaes:
Pesquise sintomas tpicos de depresso (humor deprimido persistente, baixa energia, perda
de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibio psicomotora, ideao suicida) e
ansiedade (tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no
peito, vertigens, insnia, medos infundados de coisas ou lugares)
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Humor deprimido / perda de interesse e prazer / fatigabilidade aumentada (dois desses sintomas e pelo menos mais dois
sintomas acessrios);
pelo perodo mnimo de duas semanas;
gravidade: apresentando dificuldade considervel em continuar com atividades sociais / laborativas / domsticas e sofrimento
subjetivo intenso;
Considerar abordagens psicossociais para os quadros depressivos leves e de incio recente.
Ansiedade
Presena de sintomas ansiosos graves: que gerem sofrimento intenso e/ou dificuldade considervel em continuar com atividades sociais, laborativas ou domsticas;
sivos:
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7 doses teraputicas para tratamento dos quadros de depresso: amitriptilina, imipramina e clomipramina (75 mg/dia - 225 mg/dia);
nortriptilina (50 a 150 mg/dia); fluoxetina (20 a 80 mg/dia), sertralina (50
a 200 mg/dia) e citalopram (20 a 60 mg/dia); bupropiona (150 a 300 mg/
dia; mirtazapina (30 a 45 mg/dia). Considere dose mnima para o incio do
tratamento dos quadros ansiosos: TC (25 mg/dia); IRS (fluoxetina 10 mg/
dia e sertralina 25 mg/dia);
8 concentrem as doses dos TCs noite e dos IRS pela manh;
9 os efeitos clnicos significativos da ao dos antidepressivos
costumam ser mais evidentes a partir da terceira ou quarta semanas aps
o incio do tratamento;
10 no troque de medicao a cada visita, oriente o cliente sobre o mecanismo de funcionamento da droga e, se necessrio, reveja a
posologia a cada quatro semanas at melhora significativa dos sintomas;
11 aps reduo significativa dos sintomas:
Referncias
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Porto Alegre: Artes mdicas, 1993.
Patel, V. Where There Is No Psychiatrist. London: Gaskell, 2003.
RIBEIRO M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica
em sade mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2007, 294 p.
Seo 4
Diretrizes para abordagem da abstinncia
alcolica
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Conceito
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode
levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto
definidos como sndrome de abstinncia do lcool (SAA).
Orientado no tempo e
no espao;
juzo crtico da realidade
preservado;
ansiedade leve;
agitao psicomotora
discreta;
tremores finos de
extremidades;
sudorese discreta;
nuseas sem vmitos;
sem complicaes
clnicas ou psiquitricas.
Tratamento
Cuidados gerais:
Esclarecer o paciente e familiares sobre
sindrome de abstinncia alcolica;
monitoramento por quatro semanas a cada
trs ou cinco dias;
contraindicar conduo de veculo;
dieta leve e hidratao adequada via oral;
repouso relativo;
superviso familiar;
encaminhar para emergncia hospitalar
se houver rebaixamento do nvel de
conscincia e/ou desorientao no tempo e
no espao.
Farmacoterapia:
Tiamina / dia: 100 mg IM nos primeiros
trs dias e tiamina 300 mg VO nas quatro
semanas seguintes
Diazepam: 20 a 40 mg dia/oral divididos
em trs tomadas ou
Lorazepam (se hepatopatia): 4 a 8 mg dia/
oral divididos em trs tomadas por sete
dias;
a partir da segunda semana, reduzir
gradativamente os sedativos .
Rebaixamento do nvel
de conscincia;
desorientao tempo e
espao;
comprometimento
do juzo crtico da
realidade ideao
delirante;
alucinaes auditivas,
visuais e tteis;
ansiedade intensa;
agitao psicomotora
grave;
tremores grosseiros de
extremidades;
sudorese profusa;
vmitos;
pode haver
complicaes clnicas
ou neurolgicas
(investigar).
Tratamento
Cuidados gerais:
Esclarecer os familiares sobre sindrome de
abstinncia alcolica;
dieta leve (se nvel de conscincia
preservado) ou jejum (confuso mental);
repouso absoluto;
realizar conteno no leito se agitao
intensa;
reduo do estmulo audiovisual;
manter luzes acesas;
monitorizao rigorosa dos dados vitais,
glicemia, eletrlitos, enzimas hepticas e
hidratao parenteral .
Farmacoterapia:
Tiamina / dia: 300 mg IM nos primeiros
sete dias e tiamina 300 mg VO nas quatro
semanas seguintes. Dobrar a dose se
houver suspeita de sndrome de Wernicke:
confuso mental, ataxia e nistgmo
Diazepam: 10 a 20 mg oral de hora em hora
at sedao leve ou
lorazepam (se hepatopatia): 2 a 4 mg oral
de hora em hora at sedao leve
Aps o perodo agudo, estabelecer posologia
dos sedativos como no nvel I
Caso haja intensa vivncia delirantealucinatria, utilizar haloperidol 5 mg / dia
VO ou IM por at sete dias.
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2 hidratar indiscriminadamente;
3 administrar clorpromazina ou hidantona
4 administrar diazepam por via IM ou associado ao soro
fisiolgico/glicosado
Se a via oral no for possvel, aplicar injeo direta e lenta do diazepam
(2 mL; 10 mg) + ABD, em dois minutos a fim de evitar o risco de parada
respiratria
Referncias
BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e
emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2006.
CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofrmacos: consulta Rpida. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
LARANJEIRA, R. et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia
Alcolica (SAA) e o seu tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 22,
n. 2, p. 62-71, 2000.
Seo 5
Diretrizes gerais para o uso de conteno
qumica
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Medicao VO
Medicao IM
Referncias
BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e
emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2006.
CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofrmacos:consulta Rpida. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
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Apoio
Realizao