ESTADO DE GOIS

Secretaria do Meio Ambiente e dos Recursos Hdricos

Superintendncia de Recursos Hdricos
FORMULRIO PARA POO TUBULAR PROFUNDO PERFURADO
1. REQUERIMENTO E FORMULRIO ESPECFICO PREENCHIDO (disponvel no site da
Semarh - www.semarh.goias.gov.br).
2. ESTUDO GEOLGICO REGIONAL.
3. LAUDO HIDROGEOLGICO LOCAL (com classificao do Sistema Aqufero de
acordo com Mapa Hidrogeolgico do Estado de Gois);
4. MAPA GEOLGICO, na escala mnima de 1:250.000 com o ponto do poo locado
neste;
5. PERFIL LITOLGICO;
6. PERFIL CONSTRUTIVO;
7. AGENDAMENTO DO TESTE DE BOMBEAMENTO (Conforme Item 6 do formulrio).
8. FOTOS QUE CARACTERIZEM O EMPREENDIMENTO (Foto do poo, dimetro da
tubulao, hidrmetro instalado e foto geral que abranja o local do poo e parte da
paisagem).
9. DECLARAO NO CADASTRO NACIONAL DE USURIOS DE RECURSOS
HDRICOS (realizada no site http://cnarh.ana.gov.br/, preenchida conforme manual de
instrues disponvel em http://cnarh.ana.gov.br/ManualCNARH012009.pdf).
10. ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA junto ao CREA do servio referente
aos estudos e projetos realizados, recolhida por Gelogo ou Engenheiro de Minas, de
acordo com a Deciso Normativa CONFEA n 059, de 09/ Maio/ 1997;
11. DECLARAO DO RESPONSVEL TCNICO DE QUE NO POSSUI VNCULO
EMPREGATCIO COM O ESTADO DE GOIS (conforme modelo disponvel).
12. TTULO DE PROPRIEDADE DO IMVEL (certido de propriedade do imvel
atualizada, com, no mximo, dois anos da emisso, em nome do requerente ou
acompanhada de contrato de arrendamento). Em caso de perfuraes em reas
pblicas ou de terceiros, anexar documento de autorizao da Prefeitura Municipal ou
proprietrio;
13. TAXA DE ANLISE E VISTORIA, no valor de R$ 180,00. Dever ser paga por meio de
DARE (Documento de Arrecadao da Receita Estadual) que ser gerado no VAPT
VUPT localizado na SEMARH (11 Avenida, n 1272, Setor Leste Universitrio,
Goinia, GO), quando o processo for formalizado.
14. CROQUI DE ACESSO AO EMPREENDIMENTO.
15. CPIA DOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICAO (identidade e CPF ou CNPJ).
16. CONTRATO SOCIAL DA EMPRESA (em caso de pessoa jurdica).
17. NO CASO DE O USURIO SER REPRESENTADO POR TERCEIROS, DEVER SER
APRESENTADA PROCURAO, com descrio dos poderes delegados, firma
reconhecida e cpia dos documentos de identificao do procurador. SOMENTE SER
ACEITA PROCURAO ORIGINAL OU CPIA AUTENTICADA.

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REQUERIMENTO
SECRETARIA DO MEIO AMBIENTE E DOS RECURSOS HDRICOS - SEMARH

(nome do usurio)

CPF/CNPJ

residente

em

(endereo

D.I.

completo

do

usurio):

Municpio

C.E.P.

, vem
requerer outorga de uso das guas estaduais, conforme as informaes cadastrais
anexas, relativas instalao de (tipo de uso) localizado em (endereo
completo)
Declara conhecer o regulamento para obteno de outorga da
SEMARH e compromete-se, desde j a atender as exigncias e cumprir os prazos
estabelecidos pelo rgo outorgante e pela legislao vigente.
Termos em que pede deferimento.

, de
(Local e data)

de

Nome legvel e assinatura do Usurio

Nome:
OU

Nome legvel e assinatura do procurador constitudo

(anexar procurao)
Nome:

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1. Identificao do responsvel pelo uso (para eventual necessidade durante a
vistoria):
1.1 - Identificao do funcionrio responsvel
1.2 - Telefone para contato

2. Dados do imvel:
2.1 - Nome do proprietrio:

2.2 - Denominao do imvel:

3. Informaes sobre o perfurador:
3.1 Nome da empresa perfuradora
3.2 Responsvel Tcnico

3.3 Registro no CREA N

4. Caractersticas gerais do uso:

4.1 - Vazo do poo: l/h
4.2 - Profundidade do poo : m
4.3 - Perodo de explotao dirio: horas/dia
4.4 - Volume total requerido: m/ano (metros cbicos por ano)
4.5 - Equipamento de bombeamento instalado:
Tipo:
Potncia:
Vazo:
Nmero:
4.6 - Coordenadas geogrficas do ponto de captao (em graus, minutos e segundos,
S SERO ACEITAS AS COORDENADAS OBTIDAS NO DATUM SAD:69):
Latitude:

Longitude:

4.7 - Sistema aqfero explotado:
4.7.1 - Cdigo Otto nvel 5 *

* - Cdigo Otto nvel 5 (o mapa da Compartimentao do Estado de Gois em Bacias

Hidrogrficas segundo metodologia do Dr. Otto Pfafstetter est disponvel no site do
Sistema Estadual de Estatstica e de Informaes Geogrficas de Gois www.sieg.go.gov.br - SIG Online)
4.8 Finalidade do Poo:
() - Abastecimento domstico;
() - Abastecimento Industrial;
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() - Dessedentao animal;
() - Irrigao;
() - Extrao de minrio;
() - Outros (descrever):
5. Informaes sobre outros usos do interessado:
5.1 Quantidade de mini-poos/cisternas na propriedade:
5.2 Quantidade de poos tubulares do interessado na propriedade:
5.3 Quantidade de poos ou mini-poos tamponados (fechados):
5.4 Motivo do tamponamento
5.5 Processos de requerimento de outorga ou cadastro dos usos descritos nos itens
5.1 e 5.2:
6. Informaes sobre a realizao do teste de bombeamento
acompanhamento por tcnicos da Superintendncia de Recursos Hdricos):

(para

O TESTE DE BOMBEAMENTO DEVER SER REALIZADO NO MNIMO DEZ DIAS

TEIS APS A DATA DE PROTOCOLIZAO DO PROCESSO DE REQUERIMENTO
DE OUTORGA. APS SUA REALIZAO, DEVER SER ENCAMINHADO RELATRIO
FOTOGRFICO, LAUDO E PLANILHA DO TESTE DE BOMBEAMENTO,
ACOMPANHADOS DE ART E DECLARAO DO PROFISSIONAL RESPONSVEL DE
QUE NO POSSUI VNCULO EMPREGATCIO COM O ESTADO. O NO
RECEBIMENTO DOS RESULTADOS DO TESTE DE BOMBEAMENTO IMPEDIR O
ANDAMENTO DO PROCESSO.
6.1 Data provvel do teste de bombeamento:
* Caso haja alterao, esta deve ser comunicado por escrito.
6.2 Identificao do responsvel pelo teste de bombeamento:
6.3 Telefone para contato:
7. Outras informaes que julgar necessrias:

, de
(Local e data)

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de

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Nome legvel e Assinatura do usurio

Nome:
OU

Nome Legvel e assinatura do procurador

Nome:

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