Arritmias Diretrizes

Diretrizes para Avaliao e Tratamento
de Pacientes com Arritmias Cardacas
Apresentao
As diretrizes para o diagnstico e tratamento das arritmias cardacas surgiram a partir da filosofia da Sociedade Brasileira
de Cardiologia (SBC) de manter atualizadas as informaes de procedimentos relacionados ao diagnstico e tratamento de
pacientes com cardiopatias.
O Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Clnica (DAEC) decidiu realizar um documento mais amplo que nos consensos realizados anteriormente, revisando criticamente, no apenas as informaes das especialidades intervencionistas,
como a eletrofisiologia invasiva e a estimulao cardaca artificial, mas propondo diretrizes para temas anteriormente no abordados, de especial interesse dos cardiologistas clnicos, como as indicaes e interpretaes dos mtodos no invasivos e o
tratamento clnico das arritmias cardacas.
Nestas diretrizes, que contaram com a participao de 50 especialistas considerados os mais destacados nas respectivas reas, procuramos estabelecer normas tcnicas para a realizao dos procedimentos intervencionistas, como
qualificao e habilitao dos recursos humanos, condies de segurana dos servios e equipamentos indispensveis
para realizao destes procedimentos. Estas informaes podem ser teis s instituies governamentais e organizaes
privadas que custeiam a sua execuo, alm de representarem a preocupao prioritria do DAEC com a segurana do paciente.
Seguindo as orientaes da diretoria cientfica da SBC, as indicaes clnicas para realizao dos procedimentos e testes diagnsticos foram reavaliadas com esprito crtico, baseado em publicaes cientficas e, quando possvel, na anlise custo-efetividade.
O resultado deste trabalho ser til a todos os membros da SBC, que sem dvida recebero um manuscrito realizado
com cuidado e rigor cientfico.
Mauricio Ibrahim Scanavacca
ORGANIZAO:
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Presidente: Gilson Soares Feitosa
Diretor Cientfico: Jos Carlos Nicolau
COORDENAO:
Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Clnica (DAEC) da SBC
Presidentes:
Fernando E. S. Cruz (1997-1998)
Mauricio Ibrahim Scanavacca (1999-2000)
Srgio Rassi (2001-2002)
COLABORAO:
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)
Presidente: Paulo Brofman
Departamento de Estimulao Cardaca Artificial (DECA) da SBCCV
Presidente: Luiz Antonio Teno Castilho
GRUPOS DE TRABALHO:
I)
Avaliao No Invasiva das Arritmias Cardacas

Coordenadores: Fbio Sndoli de Brito (SP), Ivan G. Maia (RJ)
II)
Avaliao Eletrofisiolgica Invasiva das Arritmias Cardacas

Coordenadores: Jlio Gizzi (SP), Mrcio Fagundes (RJ)
III)
Tratamento Clnico das Arritmias Cardacas

Coordenadores: Adalberto Lorga (SP), Anis Rassi Jr (GO)
IV) Ablao por Cateter das Taquiarritmias Cardacas

Coordenadores: Angelo A. V. de Paola (SP), Jacob Ati (RJ)
V)
Estimulao Cardaca Artificial

Coordenadores: Martino Martinelli Filho (SP), Jos Carlos Pachn Mateos (SP)
VI) Cardioversor e Desfibrilador Automtico Implantvel

Coordenadores: Eduardo Sosa (SP), Roberto Costa (SP)
PARTICIPANTES:
Adalberto Lorga (SP)
Adalberto Lorga Filho (SP)
Andr Dvila (SP)
Anis Rassi Jr (GO)
Angelo A. V. de Paola (SP)
Ansio Pedrosa (SP)
lvaro Barros da Costa (RN)
Ayrton Peres (DF)
Csar Grupi (SP)
3
Cludio Cirenza (SP)

Dalmo Moreira (SP)
Drio Sobral (PE)
Denise Hachul (SP)
Eduardo DAndra (RJ)
Eduardo Sosa (SP)
Epotamnides M. Good God (MG)
Fbio Sndoli de Brito (SP)
Fernando Cruz (RJ)
Guilherme Fenelon (SP)
Gustavo Glotz Lima (RS)
Hlio Brito (MG)
Ivan G. Maia (RJ)
Jacob Ati (RJ)
Jos Carlos Moura Jorge (PR)
Jos Carlos de Andrade (SP)
Jos Carlos Pachn Mateos (SP)
Jos Carlos Ribeiro (RJ)
Joo Pimenta (SP)
Jos Tarcsio de Vasconcelos (SP)
Jlio Gizzi (SP)
Leandro Zimerman (RS)
Luiz Antonio Teno Castilho (SP)
Mrcio Fagundes (RJ)
Mrcio Figueiredo (SP)
Martino Martinelli Filho (SP)
Maurcio I. Scanavacca (SP)
Ney Valente (SP)
Paulo Medeiros (SP)
Paulo Brofman (PR)
Reynaldo Castro Miranda (MG)
Roberto Costa (SP)
Ricardo Kunyioshi (ES)
Roberto S (RJ)
Srgio G. Rassi (GO)
Srgio Siqueira (SP)
Silas Galvo (SP)
Silvana Nishioka (SP)
Tereza Grillo (MG)
Thiago da Rocha Rodrigues (MG)
Washington Maciel (RJ)
COMISSO DE REDAO:
Mauricio Ibrahim Scanavacca, Fbio Sndoli de Brito, Ivan Maia,
Denise Hachul, Jlio Gizzi, Adalberto Lorga, Anis Rassi Jr, Martino Martinelli Filho,
Jos Carlos Pachn Mateos, Andr Dvila, Eduardo Sosa
COORDENAO GERAL:
Mauricio Ibrahim Scanavacca
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Arq Bras Cardiol

volume 79, (suplemento V), 2002
Diretriz sobre Arritmias Cardacas
Quadro I Recomendaes para realizao de mtodos diagnsticos e procedimentos teraputicos

Graus
Definio
A) Definitivamente recomendada
Sempre aceitvel e segura

Definitivamente til
Eficcia e efetividade comprovadas
B) Aceitvel
Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no

confirmado definitivamente ainda por
estudo randomizado amplo ou por metanlise
B1) Evidncia muito boa

B2) Evidncia razovel
C) Inaceitvel
Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial
Nveis de
Evidncia
Definio
Nvel 1
Dados derivados de revises sistemticas/metanlises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clnicos randomizados, incluindo grande nmero de pacientes.
Dados derivados de um nmero limitado de estudos clnicos randomizados, incluindo pequeno nmero
de pacientes.
Dados derivados de anlise cuidadosa de estudos no-randomizados ou de registros observacionais.
A recomendao se baseia primariamente em prticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatolgicos e consenso de especialistas, sem referncia aos estudos anteriores.
Nvel 2
Nvel 3
Nvel 4
Sumrio
PARTE I
Avaliao no invasiva das arritmias cardacas .........
1) Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardacas .............................
Holter e monitor de eventos ..................................
Sistema Holter .......................................................
Monitor de eventos ..............................................
Teste ergomtrico .................................................
Teste de inclinao ................................................
Estimulao transesofgica ..................................
2) Avaliao no invasiva do risco de taquicardia
ventricular sustentada e de morte sbita .............
Funo ventricular ................................................
Teste ergomtrico .................................................
Holter ....................................................................
ECG de alta resoluo ............................................
Variabilidade de freqncia cardaca .....................
ndices de repolarizao ventricular ......................
7
7
7
7
7
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12
13
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PARTE II
Avaliao eletrofisiolgica invasiva de pacientes com
arritmias cardacas .................................................. 17
1) Diretrizes tcnicas para o estudo eletrofisiolgico . 17
Caractersticas do laboratrio ............................... 17
Recursos humanos ...............................................

Caractersticas do procedimento ...........................
Laudo mnimo .......................................................
17
17
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2) Diretrizes clnicas do estudo eletrofisiolgico ....

Indicaes clnicas - palpitaes no esclarecidas
Sncope inexplicada ..............................................
Estratificao de risco de morte sbita ..................
Recuperados de parada cardaca ...........................
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3) Indicaes por arritmias documentadas ..............

Bradicardia sinusal ................................................
Bloqueios atrioventriculares .................................
Distrbios da conduo intraventricular ...............
Taquicardias com QRS estreito ..............................
Pr-excitao ventricular .......................................
Taquicardias com QRS Largo ................................
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22
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PARTE III
Tratamento clnico das arritmias cardacas .............
Extra-sstoles ........................................................
Taquicardias supraventriculares ...........................
Taquiarritmias atriais .............................................
Taquicardia atriais .................................................
Taquicardia ventricular sustentada .......................
Preveno primria da morte sbita .......................
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Recuperados de parada cardaca ...........................

Arritmias ventriculares na doena de chagas ........
Sncope neurocardiognica ..................................
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PARTE IV
Ablao por cateter das taquiarritmias cardacas ..... 30
Diretrizes tcnicas ................................................... 30
Ambiente hospitalar ............................................. 30
Pessoal ................................................................. 30
Equipamentos ....................................................... 30
Caractersticas do procedimento ........................... 30
Avaliao eletrofisiolgica mnima ........................ 30
Indicaes ................................................................. 31
Taquicardia sinusal inapropriada .......................... 31
Taquicardia atrial ................................................... 31
Ablao da juno atrioventricular ....................... 31
Fibrilao atrial ...................................................... 31
Flutter atrial ........................................................... 32
Taquicardia por reentrada nodal ............................ 32
Taquicardias mediadas por vias acessrias ........... 32
Taquicardia ventricular idioptica ......................... 33
Taquicardia ventricular com cardiopatia ................ 33
Procedimentos especiais .......................................... 33
Puno transeptal ................................................. 33
Mapeamento epicrdico transvenoso ................... 33
Mapeamento epicrdico transtorcico .................. 34
Mapeamento com sistema eletroanatmico ........... 34
PARTE V
Estimulao cardaca artificial .................................
Caractersticas do Centro de IM ...............................
Recursos hospitalares ..........................................
Equipamentos .......................................................
Caractersticas do procedimento ..............................
Caractersticas dos sistemas de estimulao .........
Relatrio mnimo do implante ................................
Ps-operatrio ..........................................................
Perodo de internao ...........................................
Avaliao clnica ...................................................
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Programao do marcapasso .................................

Riscos e complicaes ..........................................
Seguimento aps o implante ......................................
Avaliao clnica e eletrnica ................................
Indicaes de implante de marcapasso definitivo ......
Doena do n sinusal ............................................
Bloqueio atrioventricular ......................................
Bloqueio intraventricular ......................................
Fibrilao atrial paroxstica ....................................
Cardiomiopatia hipertrfica ...................................
Sndromes neuromediadas ....................................
Insuficincia cardaca ...........................................
Remoo de cabo-eletrodo de marcapasso .................
Requisitos tcnicos ..............................................
Recomendaes antes do procedimento ...............
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Interferncias sobre marcapassos e desfibriladores ..

Classificao e recomendaes .............................
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PARTE VI
Cardioversor e desfibrilador automtico implantvel ...
Caractersticas do centro mdico .............................
Recursos hospitalares ..........................................
Equipamentos .......................................................
Avaliao antes do implante .......................................
Avaliao clnica ...................................................
Avaliao eletrofisiolgica ....................................
Caracterstica do procedimento ................................
Relatrio mnimo ...................................................
Ps-operatrio ..........................................................
Avaliao e programao antes da alta ..................
Riscos e complicaes ..........................................
Avaliao ambulatorial ..........................................
Indicaes para implante .......................................
Preveno secundria ...............................................
Preveno primria ..................................................
Seleo dos sistemas ................................................
Interao entre drogas e CDI ....................................
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Parte I
Avaliao no Invasiva das Arritmias Cardacas
Introduo
A deciso da utilizao de mtodos diagnsticos
complementares para investigao de pacientes em medicina baseia-se na capacidade destes mtodos em confirmar ou
afastar a hiptese diagnstica levantada durante a observao clnica sistemtica. A falta de critrios objetivos na utilizao destes mtodos pode promover a realizao de exames desnecessrios, elevando seu custo na investigao.
Portanto, o objetivo destas diretrizes indicar os mtodos
diagnsticos mais adequados na investigao de pacientes
com arritmias cardacas, considerando a relao custoefetividade.
Esclarecimento de sintomas
provavelmente provocados
por arritmias cardacas
Holter e monitor de eventos
O esclarecimento da origem arrtmica de sintomas
tais como palpitaes, tonturas, sncopes ou equivalentes, depende do registro do eletrocardiograma (ECG) durante sua ocorrncia, conseguido com sistemas de monitorao prolongada do ECG. No momento, esto disponveis duas tcnicas para esse registro. Uma grava continuamente o ECG, conhecida como sistema Holter, monitorizao ambulatorial do eletrocardiograma, eletrocardiografia dinmica, ou monitorizao prolongada do eletrocardiograma. A outra, com gravao intermitente denominada de monitorizao de eventos sintomticos ou
Loop Event Recorder.
Sistema Holter
Especificaes tcnicas - O sistema Holter consiste
em um conjunto de equipamentos utilizados para o registro
ambulatorial contnuo dos sinais eletrocardiogrficos, em
geral por 24h (gravadores analgicos ou digitais) e de sua
posterior anlise (central de anlise) 1,2.
As gravaes so realizadas utilizando-se trs derivaes bipolares precordiais, sendo a derivao CM5 a que
possui maior sensibilidade para o diagnstico de alteraes
do ritmo e deteco de isquemia miocrdica.
A relao fenmeno/tempo garantida por um dispositivo marcador, acionvel pelo paciente durante o exame,
que facilita a localizao do evento, sintoma ou atividade,
no momento da sua anlise.
Apesar dos avanos tecnolgicos, no existe um sis-
tema de anlise verdadeiramente automtico, tornando-se

necessrio que os equipamentos permitam uma completa
interao com o analista. Basicamente, todos devem oferecer possibilidade de reproduo das 24h gravadas, na forma
de traados compactos e em escala convencional, alm da
apresentao dos dados, sob a forma de tabelas, grficos e
histogramas.
Alm de fornecer informaes sobre o padro circadiano eletrocardiogrfico e quantificao das arritmias 3,4 o
sistema Holter pode documentar alteraes do ECG no momento da ocorrncia de um sintoma, assim como distrbios
do ritmo assintomticos, que permitem o diagnstico presuntivo de causa arrtmica. til, tambm, em pacientes
pouco colaborativos e naqueles nos quais os sintomas so
incapacitantes.
Monitor de eventos sintomticos

Uma das caractersticas dos equipamentos que realizam a gravao intermitente do ECG a capacidade de
transmisso por telefone do sinal eletrocardiogrfico. Por
serem de pequeno tamanho, baixo consumo de energia,
facilmente tolerveis e reinstalveis, podem permanecer
com os pacientes por perodos de semanas a meses, permitindo o registro do ECG durante sintomas cuja ocorrncia
espordica.
Especificaes tcnicas - O sistema consiste em um
pequeno gravador capaz de digitalizar o sinal eletrocardiogrfico, grav-lo e transmiti-lo por telefone a uma central de
recepo que armazena e imprime os traados eletrocardiogrficos assim obtidos. Os gravadores mais utilizados apresentam memria circular e podem gravar e transmitir de uma
a doze derivaes.
O sistema com memria circular deve permanecer conectado ao paciente durante todo o tempo e o ECG permanentemente gravado e desgravado. Ao apresentar um sintoma, o paciente aciona um boto, que retm o ECG correspondente a alguns minutos prvios e posteriores ao
evento. A transmisso do registro realizada por via
transtelefnica ou por leitura direta na central de recepo.
Desta forma consegue-se uma perfeita correlao entre o
sintoma e o traado eletrocardiogrfico4. A durao da
gravao que apresenta a melhor relao custo/benefcio
a de 15 dias para palpitaes e de 30 dias para sncopes,
no entanto, poder ser estendida dependendo da necessidade de esclarecimento do sintoma 5,6,7.
Os monitores implantveis so pequenos dispositivos introduzidos no subcutneo da regio infraclavicular,
que podem manter uma monitorizao do ECG por memria
7
Arq Bras Cardiol

circular por at 18 meses. So indicados, para surpreender

sintomas de ocorrncia pouco freqente 4,8.
Para sintomas que no provocam comprometimento
hemodinmico importante e persistem por alguns minutos,
a utilizao de monitores intermitentes, colocados sobre o
trax e ativados aps o incio do sintoma (ps-evento), podem ser teis.
Escolha do mtodo para avaliao de sintomas

provocados por arritmias cardacas
A escolha do mtodo de registro depender da freqncia de ocorrncia dos sintomas - diria, semanal ou esporadicamente. O registro contnuo (Holter) particularmente til nos pacientes que apresentam sintomas dirios.
Naqueles com sintomas espordicos o uso do gravador de
eventos o mais adequado 9-13.
A histria clnica caracterizando o tipo, os fatores desencadeantes, a freqncia, a durao e o comprometimento hemodinmico, fundamental na indicao do mtodo e
no sucesso da investigao 14-16. Os sintomas relacionados
a fatores desencadeantes devero ser avaliados sob a ao
desses estmulos. Quando os sintomas forem severos, colocando em risco a vida do paciente, devero ser investigados
em regime de internao hospitalar.
Referncias
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
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9.
10.
11.
12.
13.
Recomendaes para utilizao da monitorizao eletrocardiogrfica para avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios
do ritmo cardaco
Grau A - Sncope; palpitaes; pr-sncope ou
tonturas.
Grau B1 - Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes onde provvel causa no arrtmica tenha sido identificada, mas com persistncia de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR.
Grau B2 - Episdios paroxsticos de dispnia, dor precordial ou fadiga, so explicadas por outras causas; pacientes com embolia sistmica quando se suspeita de fibrilao
ou flutter atrial.
Grau C - Nenhuma.
Quadro II Escolha do mtodo de monitorizao ambulatorial

do ECG em funo das caractersticas dos sintomas
15.
16.
Teste ergomtrico
As modificaes neuro-humorais 1, eletrofisiolgicas2
e hemodinmicas 3 provocadas pelo exerccio podem induzir arritmias cardacas. O significado prognstico destas
arritmias est relacionado a sua apresentao eletrocardiogrfica, manifestaes clnicas e gravidade de possvel
cardiopatia associada 4-6. Por outro lado, a aplicao do teste ergomtrico na avaliao de sintomas tem especial interesse quando estes guardam relao com o exerccio, acontecendo durante ou imediatamente aps a sua prtica 7-10.
Sintoma
Tipo de registrador
Dirios
Fugazes ou prolongados,
Incapacitantes ou no
Holter
Recomendaes para utilizao do TE para

avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco
Semanais
Ou
Mensais
Fugazes
Prolongados
Looper
Looper
Ps-evento
ECG no Pronto Socorro
Looper
Grau A - Palpitaes referidas durante ou aps exerccio fsico; sncope, pr- sncope ou tontura relacionadas
com o esforo; palidez e/ou sudorese fria e/ou dispnia
desproporcional e/ou mal estar, referidos durante ou aps
exerccio fsico.
No incapacitantes
Incapacitantes
Pouco
Freqentes
Fugazes
Prolongados
14.
Di Marco JP, Philbrick JT. Use of ambulatory electrocardiographic (Holter)

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Reavaliar a convenincia
do esclarecimento
Looper implantvel
Pronto Socorro
Grau B1 - Nenhuma.
Grau B2 - Recuperados de parada cardiorrespiratria;
sncope ou pr-sncope sem relao ao exerccio, em porta-
Arq Bras Cardiol

dores de cardiopatias arritmognicas; sncope ou pr-sncope sem relao com exerccio em pacientes com bradicardia
sinusal significativa.
Grau C - Sncope ou palpitaes em portadores de
cardiopatias obstrutivas.
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10. Corbelli R, Masterson M, Wilkoff BL. Chronotropic response to exercise in
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Teste de inclinao ortosttica

O teste de inclinao ortosttica (TI) ou Tilt Table Test
um mtodo provocativo utilizado para avaliao da susceptibilidade sncope neurocardiognica ou vaso-vagal 1-3.. O
estresse postural induzido pela inclinao passiva do paciente do decbito dorsal horizontal para posio ortosttica reproduz nesses indivduos hipotenso e bradicardia
neuromediadas responsveis pelos eventos sincopais 4,18.
Especificaes tcnicas
Quanto mais prximo do evento sincopal, maior a probabilidade diagnstica.
Existem protocolos passivos ou com sensibilizao
farmacolgica 12,29,20. No entanto, as informaes obtidas a partir do teste passivo prolongado so mais especficas.
Deve sempre ser realizado por mdico acompanhado
de auxiliar de enfermagem capacitado para atendimento de emergncia em ambiente hospitalar.
O laboratrio deve ter equipamento de reanimao
cardiorrespiratria, apesar de raras as intercorrncias
durante o teste 7,10,12,14,19.
O ambiente deve ser silencioso, com pouca iluminao e temperatura agradvel.
No se recomenda a permanncia de familiares no laboratrio.
A monitorizao do eletrocardiograma e presso arterial deve ser contnua. No caso de monitorizao intermitente, recomenda-se que as medidas sejam feitas
com a maior freqncia possvel, especialmente no
caso do aparecimento de sintomas.
Manipulaes venosas devem ser evitadas, pois aumentam a vulnerabilidade ao reflexo vasovagal.
Pode ser realizado no perodo matutino ou vespertino,

no entanto, estudos repetidos com objetivo de avaliao de eficcia teraputica, devem ser realizados no
mesmo perodo do dia 12,20-22.
O paciente deve permanecer em jejum oral por pelo
menos 6h e adequadamente hidratado.
Recomenda-se inclinao ortosttica a 60 ou 70 graus
com suporte para os ps e cintos de segurana 12,20.
O perodo de repouso deve ser de pelo menos 20min e
a exposio postura ortosttica entre 40 e 45min para
o teste passivo 12,19,20. Em crianas, 20min em postura
ortosttica so suficientes 12,23.
Em idosos, a massagem dos seios carotdeos deve ser
realizada em postura ortosttica, que sensibiliza o mtodo e possibilita o diagnstico da forma vasodepressora da hipersensibilidade do seio carotdeo 24.
Sensibilizao farmacolgica - Em no havendo um
teste padro ouro, a sensibilidade do teste de inclinao no
pode ser avaliada com preciso. A deciso sobre usar ou
no protocolos sensibilizados, deve respeitar a necessidade individual de cada paciente e sua interpretao deve ser
criteriosa. Sabe-se que o teste passivo prolongado, cujo
valor diagnstico varia de 30 a 50%, tem o maior ndice de
positividade para avaliao de sncope inexplicada, quando
comparado a qualquer outro teste diagnstico. O teste
basal prolongado sempre deve ser realizado, pois fornece
diagnstico com alta especificidade e as informaes obtidas a partir da resposta positiva podem ser teis para orientar a teraputica 12,20.
A sncope vasovagal uma condio clnica vulnervel a todo ser humano. A administrao de agente sensibilizante sempre leva perda da especificidade, perda esta que
pode ser maior ou menor, de acordo com a dose do frmaco,
tempo de exposio e ngulo de inclinao utilizado. A interpretao do resultado do teste sensibilizado deve ser individualizada, levando-se em considerao a reproduo
do sintoma clnico do paciente. Embora vrios agentes farmacolgicos provocativos tenham sido propostos, os mais
aceitos atualmente so o isoproterenol, e os nitratos sublinguais. O isoproterenol tem a desvantagem de requerer puno venosa, que comprovadamente aumenta a susceptibilidade ao reflexo vasovagal. No entanto, quando administrado em doses baixas, com objetivo de aumentar a freqncia
basal em 25 a 30%, apresenta boa especificidade, podendo
ser complementar ao teste basal prolongado. Normalmente
este objetivo atingido com doses de 1 a 2mcg/min 12,25. O
teste com isoproterenol contra-indicado em pacientes
portadores de doena arterial coronariana, estenose artica,
miocardiopatia hipertrfica, devendo ser realizado com cuidado em portadores de taquiarritmias ventriculares. As
complicaes relatadas na literatura restringem-se aos testes com isoproterenol: vasoespasmo coronariano, cefalia,
induo de arritmias, intolerncia droga 12,26.
O uso de dinitrato sublingual em dose baixa (1,25mg),
com exposio ortosttica a 60 ou 70o por 20min, tem boa
especificidade com boa acurcia diagnstica, alm da van9
tagem de evitar puno venosa 27,28. Sua utilizao clnica

est cada vez mais ampla e aceita pela facilidade de execuo e ausncia de complicaes.
Resultados esperados - O critrio de positividade do
teste de inclinao ortosttica a reproduo de sintomas
clnicos associada a colapso hemodinmico. Hipotenses
assintomticas e autolimitadas devem ser interpretadas
com reserva. Existem vrios tipos de resposta observados
durante o teste de inclinao e pelo menos duas classificaes propostas 2,12,19,20:
I. Resposta vasovagal clssica - 1) vasodepressora:
queda da presso arterial sistlica >30mmHg, sem alteraes significativas da freqncia cardaca; 2) cardioinibitria: pausa sinusal maior que 3s (ou mais raramente bloqueio
atrioventricular transitrio) associada queda da presso
arterial. Neste caso o fenmeno bradicrdico precede a
hipotenso; 3) mista: queda da presso arterial sistlica
>30mmHg, associada queda da freqncia cardaca. A hipotenso geralmente precede a bradicardia, mas pode ser
concomitante.
II. Resposta disautonmica - 1) Hipotenso ortosttica; 2) queda gradual e progressiva da presso arterial ao
longo da exposio ao decbito ortosttico, algumas vezes
acompanhada de discreto aumento da freqncia sinusal.
III. Sndrome postural ortosttica taquicardizante
(SPOT) - Incremento de mais de 30 batimentos na freqncia cardaca basal imediatamente ao se assumir a postura
ortosttica, mantida durante os 40min de exposio, com
sintomas de intolerncia postura, acompanhados ou no
de hipotenso arterial, porm sem atingir nveis para desencadear hipofluxo cerebral 29-31.
IV. Sncope cerebral - Perda de conscincia por vasoconstrio cerebral documentada ao Doppler transcraniano
sem alteraes hemodinmicas perifricas 32. O diagnstico
somente possvel quando o TI for realizado simultaneamente ao Doppler transcraniano.
A escola europia classifica a resposta vasovagal clssica, com modificaes que se referem forma cardioinibitria 33: 1) tipo 1- mista; 2) tipo 2- cardioinibitria; tipo 2A
(sem assistolia): queda da presso arterial >30mmHg, associada queda da freqncia cardaca para 40bpm ou menos,
mantida por mais de 10s. A hipotenso neste caso precede a
bradicardia; tipo 2B: assistolia superior a 3s acompanhada
de hipotenso arterial. A assistolia precede a hipotenso; 3)
tipo 3: vasodepressora pura.
Em testes com nitratos foi descrita a resposta exagerada, caracterizada por queda gradual e progressiva da presso arterial com taquicardia sinusal progressiva. Assemelha-se resposta disautonmica, mas pode ser atribuda ao
efeito intrnseco do vasodilatador. Da mesma forma, taquicardia sinusal exagerada no deve ser interpretada como
SPOT aps a infuso de isoproterenol ou nitrato.
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Arq Bras Cardiol

Recomendaes:
Grau A - Sncope recorrente de origem no esclarecida
em paciente sem cardiopatia estrutural, com ou sem histria
sugestiva de etiologia vasovagal; episdio isolado de sncope inexplicada em paciente sem cardiopatia em pacientes
de risco (profisses de risco, atletas, aqueles com traumatismo fsico associado queda, idade avanada, prdromos
curtos ou ausentes); sncope recorrente na presena de
cardiopatia, desde que afastadas causas relacionadas a
esta, ou caso a histria seja muito sugestiva de etiologia vasovagal; avaliao de pacientes com bradiarritmias sintomticas documentadas (pausas sinusais, bloqueios atrioventriculares paroxsticos) durante ECG ambulatorial onde o
diagnstico de mecanismo autonmico afeta o tratamento.
Neste caso, a identificao de origem autonmica pode evitar o implante de marcapasso desnecessrio; diagnstico
diferencial entre sncope convulsgena e epilepsia.
Grau B1 - Avaliao de pacientes com sncope associada a esforo fsico ou exerccio, depois de afastadas causas cardacas; quedas recorrentes, inexplicadas em idosos;
pr-sncopes e tonturas recorrentes sem etiologia definida,
levando-se em conta as mesmas consideraes descritas
nos itens das indicaes grau A; avaliao de sncope e
pr-sncope recorrente em presena de neuropatia perifrica
ou autonmica; seguimento clnico e avaliao de eficcia
teraputica de pacientes com sncope vasovagal.
Grau B2 - Ataque isqumico transitrio recorrente se
a avaliao ultrassonogrfica e angiogrfica do sistema vrtebro-basilar e carotideano, assim como a ecocardiografia
transesofgica no esclarecerem a origem do sintoma; sndrome da fadiga crnica; recuperados da Sndrome da Morte Sbita Infantil (SMSI); episdio isolado de sncope sugestiva de vasovagal, em pacientes sem atividade de risco,
para liberao de atividades profissionais ou desportivas.
Grau C - Bradiarritmia documentada, onde o mecanismo vasovagal no modifica o planejamento teraputico;
sncope em paciente com cardiopatia obstrutiva (estenose
artica grave, miocardiopatia hipertrfica com gradiente
importante e estenose mitral crtica); sncope em presena
de coronariopatia obstrutiva proximal; sncope em presena
de doena cerebrovascular obstrutiva.
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Estimulao atrial transesofgica

Especificaes tcnicas
O esfago relaciona-se anatomicamente com o trio
esquerdo (AE) e a face posterior do ventrculo esquerdo. A
menor distncia existente entre a parede posterior do AE e o
esfago situa-se na poro mdia do AE. Neste local, estmulos eltricos com largura de pulso variando entre 5 a
20ms e amplitude de 5 a 30 mA capturam os trios de modo

estvel, com relativo conforto para o paciente 1,2,3.
O sistema utilizado para realizao de estimulao atrial
transesofgica composto por um estimulador de pulsos
eltricos programvel e um cateter flexvel com dois a quatro eletrodos na extremidade distal. O estimulador deve ser
capaz de gerar estmulos e extra-estmulos de baixa a alta freqncia, alm de ter circuito de sensibilidade capaz de detectar a atividade eltrica espontnea do corao 4.
A estimulao atrial transesofgica (CETE) altamente
eficaz em induzir e interromper as taquicardias supraventriculares clnicas 4-9. A fibrilao atrial pode ocorrer durante o
procedimento. Neste caso, pacientes com pr-excitao
ventricular podem apresentar alta resposta ventricular e,
raramente, fibrilao ventricular. Por isso, deve ser sempre
realizada em ambiente hospitalar com estrutura para ressuscitao cardiorrespiratria.
O registro da atividade eltrica atrial transesofgica
durante taquicardia induzida ou espontnea til no diagnstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares
(TSV). O intervalo do incio do eletrograma ventricular
(complexo QRS ou R) ao incio do eletrograma atrial (P)
intervalo RP - menor ou igual a 60ms sugere tratar-se de taquicardia por reentrada nodal (TRN). A existncia de duas
ondas atriais para uma ventricular favorece ao diagnstico
de taquicardia atrial (ou flutter atrial). Intervalo RP maior que
70ms sugere a presena de uma via anmala (taquicardia por
reentrada atrioventricular TAV) j que TRN com intervalo
VA >70ms tem baixa prevalncia (2%) 3.
Indicaes
1) Diagnstico de palpitao taquicrdica - A induo
de taquicardia reentrante pode variar de 70 a 100% no
adulto 5,7,8 e de 60 a 72% na criana 8. O uso de isoproterenol e/ou atropina pode elevar um pouco mais
esses ndices.
2) Avaliao da teraputica ablativa 9,10 - Em pacientes
com queixas de palpitao taquicrdica aps a ablao por radiofreqncia de taquicardia supraventricular, a estimulao atrial transesofgica pode identificar os casos de insucesso.
3) Avaliao da capacidade de conduo antergrada
de via anmala manifesta - a induo da fibrilao
atrial e anlise do menor intervalo RR pr-excitado, o
aumento progressivo da freqncia de estimulao
atrial e o uso de extra-estmulos atriais at o bloqueio
antergrado da via anmala apresentam resultados
superponveis 5,11.
4) Estudo da vulnerabilidade atrial - A induo de flutter/fibrilao atrial apresenta resultados superponveis da estimulao endocrdica com 90% de sensibilidade e especificidade 12.
5) Diagnstico de bradiarritmias - A anlise da funo
do ndulo sinusal pela estimulao atrial transesofgica, ou invasiva, apresenta baixa sensibilidade diagnstica 13, 14.
11
Limitaes - A realizao da CETE no possvel em

10 a 15% dos casos 15 devido especialmente ao desconforto
causado ao paciente ou por falha de captura atrial 16. A nusea e o reflexo do vmito durante a passagem do cateter
naso-esofgico so queixas comuns 16. A tosse ocorre devido estimulao concomitante da carina 14. O desconforto
retroesternal ou a sensao de queimao proporcional a
intensidade de corrente. No se documentou dano esofgico, mesmo sob estimulao de alta intensidade 17-19. Outras
complicaes menos comuns so: estimulao do nervo
frnico 2, estimulao do nervo braquial em crianas 20, estimulao ventricular na poro basal do ventrculo esquerdo 21 com induo de fibrilao ventricular 22.
Recomendaes para utilizao da cardioestimulao transesofgica para avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco
Grau A - Nenhuma.
Grau B1 - Palpitao taquicrdica recorrente de carter
paroxstico sem documentao eletrocardiogrfica.
Grau B2 - Sncope por suposta disfuno sinusal.
Grau C - Avaliao de sncope com suspeita de taquicardia ventricular; avaliao de sncope por suposto bloqueio atrioventricular de 2o grau.
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Avaliao no invasiva do risco de

taquicardia ventricular sustentada
e de morte sbita
Funo ventricular
A disfuno ventricular, traduzida habitualmente pela
frao de ejeo (FE) do ventrculo esquerdo, um marcador de risco da morte cardaca, em especial da morte sbita,
independente da presena de arritmias ventriculares 1-11.
Vrios mecanismos respondem pela m evoluo de
pacientes com a funo ventricular esquerda comprometida. Alguns so irreversveis, determinados pelas alteraes
estruturais e hemodinmicas da cardiopatia subjacente e
outros reversveis, devido a alteraes hidro-eletrolticas,
neuro-humorais e a ao de frmacos.
Os mtodos mais difundidos para avaliar a FE so o
ecocardiograma (ECO), os que empregam radioistopos 12,
e a ressonncia magntica (RM) 13. O ECO o mais empregado, por ser de fcil e rpida aquisio, no s avaliando o
grau de disfuno do VE, como tambm identificando a sua
causa. Pode ser obtido beira do leito, com um ndice de acurcia muito alto, capaz de fazer distino entre a disfuno diastlica e a sistlica. Os radioistopos e a RM ainda so pouco
utilizados devido s dificuldades para a sua realizao e principalmente, ao alto custo. Deve ser ressaltado, no entanto, que a
RM no necessita de contraste, fornece a FE com grande
acurcia, e determina os volumes intracavitrios, dficits
contrteis de diferentes paredes e alteraes anatmicas. Mesmo assim, os mtodos mais sofisticados e mais caros devem ser
requisitados apenas em raras ocasies 13.
Como a avaliao da FE deve fazer parte de um laudo
ecocardiogrfico mnimo, sendo seu conhecimento, fundamental para tomadas de decises clnicas teraputicas e de
estratificao, a sesso plenria dos participantes destas Diretrizes sugeriu que todos os indivduos que por qualquer
motivo sejam submetidos estratificao de risco para a
TVS e para MS tenham a sua funo ventricular avaliada por
meio da FE do VE.
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O teste de ergomtrico
O teste de ergomtrico produz alteraes neuro-humorais, eletrofisiolgicas e hemodinmicas que podem estar
envolvidas na gnese de arritmias cardacas. Alm disto pode
provocar isquemia miocrdica, um dos fatores etiolgicos da
TVS e da MS, em pacientes com doena isqumica do corao. Assim, o teste ergomtrico se justifica nesta avaliao,
como mtodo de baixo custo e fcil realizao, acessvel praticamente a qualquer centro em que haja um cardiologista.
Durante a realizao do teste ergomtrico, fundamental a ateno para o comportamento clnico do paciente,
para seu desempenho fsico, para a anlise eletrocardiogrfica e para a resposta cronotrpica e da presso arterial sistlica ao exerccio.
Os parmetros extrados do teste ergomtrico e que so
indicadores de maior risco para eventos como a TVS e a MS
so 1: trabalho total, inferior a 6,5 mets; tempo total de exerccio
inferior a 200s utilizando o protocolo de Bruce; freqncia
cardaca <120bpm no esforo mximo, limitada por sintoma;
elevao da presso arterial sistlica <30mm/Hg ou queda
durante o esforo; aparecimento de arritmias ventriculares
complexas ou sua exacerbao; depresso isqumica do
segmento ST>2mm; depresso isqumica do segmento ST
em vrias derivaes; supradesnivelamento do segmento ST
em derivao sem onda Q patolgica; persistncia das alteraes isqumicas por mais de 6min no perodo de recuperao.
Recomendaes para a indicao do teste ergomtrico na avaliao do risco para a taquicardia

ventricular sustentada e morte sbita.
Grau A - Nenhum
Grau B1 - Recuperados de parada cardiorrespiratria;
avaliao de taquiarritmias ventriculares nas sndromes eltricas primrias; ps IM fase precoce, antes da alta hospita-
lar; ps IM fase precoce aps a alta hospitalar, caso o item

anterior no tenha se concretizado.
Grau B2 - Ps IM tardio; qualquer cardiopatia estrutural.
Grau C - Cardiopatias obstrutivas.
Referncias
1.
ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-315.
Monitorizao ambulatorial (Holter)

A presena de arritmias ventriculares complexas, detectadas pela eletrocardiografia dinmica, aps a fase aguda do
infarto do miocrdio indicativa de mau prognstico na evoluo a mdio prazo 1. Entretanto, embora a especificidade e o
valor preditivo negativo de tal achado sejam elevados, a sensibilidade e o valor preditivo positivo permanecem baixos 1.
Isso talvez se deva s caractersticas prprias das populaes
envolvidas nos estudos ou, ento, significa que as arritmias
so apenas marcadoras da gravidade da cardiopatia, no estando envolvidas diretamente na causa de morte 2,3.
O surgimento de arritmias ventriculares malignas depende da interao entre caractersticas do substrato arritmognico (circuito de reentrada), presena dos gatilhos (extra-sstoles ou taquicardia sinusal), presena de isquemia e
de fatores moduladores (representados pelas influncias
das catecolaminas, pH e perfuso teciduais, etc.) 4. O Holter
avalia at trs componentes desta complexa interao, ou
seja, os gatilhos (quantidade ou caractersticas das extrasstoles), a presena ou ausncia de isquemia e a modulao
autonmica. A presena de ectopias ventriculares durante
a monitorizao de 24h apresenta baixo valor preditivo positivo para morte sbita1. Entretanto, com a adio das informaes obtidas pela anlise da variabilidade do intervalo
RR, resultado da influncia do sistema nervoso autnomo,
o valor preditivo da eletrocardiografia dinmica na estratificao de risco em pacientes com arritmias aumenta 5-8. Sabemos que o estado da funo ventricular determina o prognstico de pacientes no perodo ps-infarto do miocrdio
bem como daqueles com miocardiopatia dilatada (isqumica
ou no isqumica) e insuficincia cardaca. Alm disso, a
presena de arritmias ventriculares complexas associadas
disfuno ventricular (frao de ejeo <40) identifica os
pacientes de maior risco. Por esta razo, o conhecimento do
estado da funo ventricular associado s informaes do
Holter, elevam o valor preditivo positivo desses exames
complementares, mais do que a informao fornecida por
qualquer deles isoladamente 1.
Devido natureza no invasiva da eletrocardiografia
dinmica para avaliar pacientes com arritmias ventriculares
complexas e controvrsia a respeito do valor das informaes fornecidas por esta tcnica no que diz respeito aos resultados do tratamento baseado nos resultados deste procedimento, o Holter deve ser utilizado nestes pacientes
como mtodo de investigao adicional. Deve-se salientar
que os resultados devem sempre ser analisados e considerados num contexto mais amplo correlacionando-os com
outros mtodos de investigao.
13
Recomendaes para utilizao do Holter para

avaliao no invasiva do risco de TVS e morte
sbita
Grau A - Ps-infarto do miocrdio com disfuno ventricular (FE < 40%); miocardiopatias no isqumicas com
disfuno ventricular; insuficincia cardaca congestiva;
sndromes eltricas primrias.
Grau B1 - Cardiomiopatia hipertrfica.
Grau B2 - Avaliao de isquemia residual nas sndromes isqumicas agudas; ps-infarto do miocrdio; avaliao da carga isqumica na doena coronariana crnica;
pacientes com histria de contuso cardaca; hipertrofia
ventricular esquerda; avaliao pr-operatria de arritmias
em cirurgia no cardaca.
Grau C nenhuma.
Referncias
1.
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domain measures of heart rate period variability 2 weeks after acute myocardial
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association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J
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post infarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll
Cardiol 1991; 18: 687-97.
Eletrocardiografia de alta resoluo

A eletrocardiografia de alta resoluo definida como
um mtodo de registro eletrocardiogrfico de superfcie capaz
de detectar potenciais eltricos de baixa amplitude e alta freqncia, oriundos do miocrdio ventricular 1. Tais potenciais
no so registrveis pela eletrocardiografia convencional.
O processo de cicatrizao, que ocorre como conseqncia de um infarto ou durante a evoluo das cardiomiopatias, produz um profundo desarranjo na estrutura miocrdica. A separao e perda de orientao das fibras miocrdicas compromete a conduo tecidual, produzindo conduo lenta regional expressa pela presena de potenciais de
baixa amplitude (uV) e alta freqncia que em funo do retardo, ocorrem no final do complexo QRS, chegando a ultrapass-lo. Esses potenciais so considerados arritmognicos, constituindo uma condio bsica para a ocorrncia de
reentrada. Em funo dos valores desses potenciais (uV),
para os seus registros h necessidade do uso de tcnicas
especiais como a proposta pela eletrocardiografia de alta
resoluo 1. Os registros podero ser obtidos em domnio de
14
Arq Bras Cardiol

tempo (ms) ou de freqncia (Hz). Somente os resultados do

primeiro (domnio de tempo) encontram-se padronizados,
sendo necessrio que os pacientes estejam em ritmo sinusal
com conduo intraventricular normal (ausncia de bloqueios de ramo).
Consideraes tcnicas
Para registro do sinal eletrocardiogrfico utilizam-se as
derivaes ortogonais X, Y e Z, que so registradas, promediadas, filtradas e combinadas em um vetor-magnitude final,
gerando um complexo QRS filtrado. Para a definio da anormalidade (usando-se filtragem de 40Hz) so analisados trs
parmetros no vetor-magnitude final: 1) durao total do
complexo QRS filtrado, devendo ser superior a 140ms. 2) raiz
quadrada da mdia da voltagem dos 40ms terminais do complexo QRS filtrado, devendo ser inferior a 20uV. 3) durao
total dos potenciais com valores <40uV no final do complexo QRS filtrado, devendo ser superior a 38ms. A presena de
dois ou mais parmetros anormais define a positividade do
teste, ou seja, a presena de potenciais eltricos tardios
anormais no final do complexo QRS filtrado.
Indicaes
Cardiopatia isqumica - No paciente ps-infarto do
miocrdio o eletrocardiograma de alta resoluo um
preditor de risco independente para o desenvolvimento de
taquicardia ventricular sustentada. Potenciais tardios
anormais tm sido registrados em 39 a 93% dos pacientes
que desenvolveram taquicardia ventricular sustentada no
ps-infarto do miocrdio. Em todos os estudos prospectivos observa-se que <5% dos pacientes com um teste
normal desenvolvem arritmias ventriculares malignas.
Assim, o mtodo apresenta um elevado valor preditivo
negativo (>95%) quando usado para estratificao de risco nessa populao especfica 2.
Vinte e cinco a 30% das sncopes que ocorrem em pacientes ps-infarto do miocrdio so devidas taquicardia
ventricular sustentada. A presena de um eletrocardiograma de alta resoluo negativo refora o diagnostico de uma
origem no arrtmica para o quadro sincopal 3,4.
O desaparecimento ou a reduo dos potenciais eltricos tardios anormais no eletrocardiograma de alta resoluo aps cirurgia para tratamento de taquicardia ventricular
sustentada e no paciente ps-infarto do miocrdio, acompanha-se de uma evoluo favorvel.
Cardiopatias no isqumicas - A cardiopatia arritmognica do ventrculo direito apresenta importante percentual de
taquicardia ventricular (TV) sustentada e de morte sbita, ao
contrrio da TV idioptica, com prognstico bastante favorvel. Oitenta por cento dos pacientes com cardiomiopatia
arritmognica do ventrculo direito e menos de 5% dos
idiopticos apresentam eletrocardiograma de alta resoluo
anormal 3-4. Assim, a eletrocardiografia de alta resoluo
capaz de diferenciar as duas formas, sendo fundamental para
o diagnstico diferencial. Os nveis de evidncia para
estratificao de risco de taquicardia ventricular sustentada
Arq Bras Cardiol

em pacientes com cardiopatias no isqumicas no so os

mesmos da cardiopatia isqumica e, apesar de ter sido demonstrado o mesmo valor preditivo negativo (>95%), necessita de confirmao com estudos envolvendo um nmero
mais substancial de pacientes.
Recomendaes para utilizao da eletrocardiografia de alta resoluo para avaliao no

invasiva do risco de TVS e morte sbita
Grau A - Nenhuma.
Grau B1 - Nenhuma.
Grau B2 - Ps-infarto do miocrdio com sncope de
etiologia no esclarecida; diagnstico diferencial entre a
displasia de VD e a forma idioptica de arritmias do VD; taquicardia ventricular sustentada espontnea documentada
aps IAM e em miocardiopatias de qualquer etiologia; avaliao dos resultados da cirurgia para taquicardia ventricular
sustentada; fase de recuperao de infarto agudo do
miocrdio (aps o stimo dia de evoluo).
Grau C - Nenhuma.
Referncias
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Coll Cardiol 1996; 27: 238.
Variabilidade da freqncia cardaca

O ritmo cardaco sofre influncia do sistema nervoso
autnomo, que pode ser avaliada pela variao do ciclo sinusal.
A ao vagal aumenta a variabilidade dos ciclos e a ao simptica diminui. Este fenmeno denominado de variabilidade
da freqncia cardaca e reflete o tono autonmico dominante
sobre o sistema cardiovascular em um determinado perodo 1.
Dois mtodos so utilizados para a avaliao da variabilidade: 1) domnio do tempo, que utiliza ndices medidos
em milissegundos ou o percentual da variao ocorrida entre ciclos normais; 2) domnio da freqncia, que decompe
o sinal em suas freqncias medidas em Hertz. Observa-se
uma excelente correlao entre os ndices aferidos no domnio do tempo e da freqncia 2.
Existem evidncias diretas e indiretas responsabilizando o sistema nervoso autnomo, em especial o simptico, na
precipitao da morte cardaca sbita e da taquicardia ventricular sustentada 3-5. O componente neural para esses
eventos bem evidenciado pela constatao de que a morte
sbita obedece a um padro circadiano, com maior concentrao no perodo da manh, no despertar, momento em que
ocorre um declnio da atividade parassimptica e aumento
da simptica. Assim, a aferio do padro autonmico cardaco tem importante implicao no prognstico de possveis eventos arrtmicos graves.
ndices da variabilidade da freqncia cardaca (mantidas as siglas originais em lngua inglesa)

Domnio do tempo - 1) SDNN: desvio padro da durao
dos ciclos cardacos normais no perodo de anlise (ms); 2)
SDANN: desvio padro da mdia da variabilidade dos ciclos cardacos normais de todos os segmentos de 5min determinados durante o perodo de gravao (ms); 3) SDNN
index: mdia do desvio padro da variabilidade dos ciclos
cardacos normais de todos os segmentos de 5min avaliados durante o perodo de gravao (ms); 4) rMSSD: raiz
quadrada da mdia da soma do quadrado das diferenas da
variabilidade de ciclos cardacos normais sucessivos durante o perodo de registro (ms); 5) pNN50: percentual de
diferena maior do que 50ms na variabilidade dos ciclos cardacos normais durante o perodo de gravao (%); 6) VFC
index: integral do nmero total de R-R normais dividido pela
distribuio mxima da densidade.
Domnio da freqncia - 1) CEAF: componente espectral de alta freqncia (0,15 a 0,40 Hz) - reflete a atividade parassimptica; 2) CEBF: componente espectral de baixa freqncia (0,04-0,15 Hz) - reflete a atividade simptica modulada pela parassimptica; 3) CEMBF: componente espectral
de muito baixa freqncia: (0,0033-0,04 Hz)- FTE: energia
total do espectro; 4) relao CEBF/CEAF: reflete o balano
simptico/vagal e a modulao simptica.
O SDNN utilizado como ndice de estratificao de
risco no ps-infarto do miocrdio com valores anormais <
50ms. O RMSSD e pNN50 refletem a atividade vagal com
valores normais para o primeiro ndice de 35,08,0ms.
Consideraes tcnicas
A variabilidade da freqncia cardaca pode ser determinada com registros de curta (mnimo de 5min) ou longa
durao (24h) fazendo parte dos programas de anlise da
eletrocardiografia dinmica pelo sistema Holter. recomendvel que a avaliao dos ndices da variabilidade da freqncia cardaca s seja feita em gravaes de excelente
qualidade, aps edio manual rigorosa dos registros com
correo e eliminao de rudos, artefatos e arritmias que por
ventura interfiram nos resultados.
Indicaes clnicas
Embora a variabilidade da freqncia cardaca acrescente importantes informaes em relao ao perfil autonmico de pacientes cardiopatas e diabticos, apresenta baixa
sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para estratificao de risco de morte arrtmica. Assim, dever ser utilizada em associao com outros mtodos, como presena de
atividade ectpica ventricular ao Holter, ECG de alta resoluo, frao de ejeo. Sabe-se que valores extremamente
baixos da variabilidade da freqncia cardaca relacionamse com pior prognstico na doena coronariana e na insuficincia cardaca congestiva.
15
Recomendaes para utilizao da variabilidade da FC para avaliao do risco de TVS e

morte sbita
Grau A - Nenhuma.
Grau B1 - Nenhuma.
Grau B2 - Ps-IAM; miocardiopatia hipertrfica; ICC.
Grau C - Arritmias com variao do ciclo cardaco
(FA, ectopias freqentes, BAV varivel, etc.); marcapasso
cardaco artificial.
Referncias
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2.
3.
4.
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Task Force of the European Society of Cardiology and the North American
Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of
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Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC, et al. Correlation among time and frequency
domain measures of heart rate period variability 2 weeks after acute myocardial
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Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT Jr, et al. Decreased heart rate variability and its
association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J
Cardiol 1987; 59: 256-2.
Farrel TG, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratification for arrhythmic events in
post infarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll
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ndices da repolarizao ventricular

O intervalo QT determinado no ECG de superfcie do
incio do complexo QRS at o final da onda T. Representa a
durao total do processo de ativao e repolarizao ventricular, sendo considerado uma expresso da durao total
do potencial de ao transmembrana miocrdico. Dados
experimentais e clnicos demonstram uma importante associao entre determinados padres anormais da repolarizao ventricular e a ocorrncia de morte sbita e/ou arritmias ventriculares graves 1-4. Esses achados justificam a procura ou identificao de ndices ou modelos de repolarizao ventricular capazes de definir risco arritmognico. Entre
os mtodos utilizados, incluem-se: a durao total do intervalo QT, a dinmica do intervalo QT, a presena de alternncia eltrica da onda T e a disperso do intervalo QT.
Durao do intervalo QT - A durao total do intervalo QT no atualmente considerada como um preditor de
risco independente para qualquer tipo de mortalidade em
paciente ps-infarto do miocrdio.
Na sndrome do QT longo congnito, existe uma clara
correlao entre a durao do intervalo QT corrigido para a
freqncia cardaca observada (QTc) e o desenvolvimento
de arritmias ventriculares graves (torsade de pointes).
Dinmica do intervalo QT - A anlise da dinmica do
intervalo QT fornece importantes informaes quanto ao
padro de adaptao desse intervalo durao dos ciclos
cardacos (ciclo-dependncia), sendo ambos (durao dos
intervalos QT e dos ciclos) fortemente influenciados pelo
sistema nervoso autnomo. Existem padres distintos de
16
Arq Bras Cardiol

adaptao do intervalo QT ao ciclo cardaco entre pacientes ps-infarto do miocrdio com e sem arritmias ventriculares sustentadas. No entanto, a metodologia de anlise ainda no padronizada e os resultados considerados muito iniciais no recomendam o uso do mtodo para estratificao
de risco arritmognico.
Alternncia eltrica da onda T - Flutuaes cclicas na
amplitude ou polaridade da onda T provocam um significativo grau de disperso da repolarizao ventricular com recuperao no homognea, favorecendo a ocorrncia de
reentrada. Este fenmeno tem sido correlacionado com o
desenvolvimento de arritmias ventriculares graves ou fatais. Na quase totalidade dos casos, a alternncia eltrica da
onda T ocorre em nveis de voltagem no detectvel inspeo tica do ECG (micro-alternncia), sendo necessria
utilizao de tcnicas espectrais para a sua identificao. A
alternncia da onda T identificada no ECG de superfcie dever ser valorizada como sinal premonitrio de arritmias
ventriculares graves. Embora os resultados iniciais tenham
se mostrado bastante promissores na estratificao de risco
da morte eltrica sbita, o mtodo deve ser considerado ainda em fase de investigao.
Disperso do intervalo QT - A repolarizao ventricular
no homognea pode gerar mecanismos eletrofisiolgicos
indutores de taquiarritmias ventriculares (disperso da
repolarizao ventricular). A medida da diferena entre o intervalo QT mais longo e o mais curto, determinado no ECG de
superfcie (12 derivaes eletrocardiogrficas), pode expressar e quantificar o grau de disperso individual. Sugere-se
que medidas superiores a 80ms em avaliao de pelo menos
10 das 12 derivaes eletrocardiogrficas tm valor prognstico. Entretanto, estudos retrospectivos e prospectivos, avaliando a disperso do intervalo QT como preditor de risco,
so contraditrios. Dificuldades tcnicas inerentes ao prprio mtodo (difcil definio do final da onda T no ECG), assim como a falta de padronizao tem limitado sua aplicao
clnica, exceto no controle da resposta teraputica em pacientes com a sndrome do QT longo congnito. A reduo do intervalo QT e do seu grau de disperso expressam uma adequada resposta ao uso dos betabloqueadores e de uma significativa reduo de eventos arrtmicos nesta populao.
Recomendaes para utilizao dos ndices da

repolarizao ventricular para avaliao no
invasiva do risco de TVS e morte sbita
Durao do intervalo QT
Grau A - Em pacientes em uso de drogas antiarrtmicas; grau B1: sndrome do QT longo congnito; grau C:
nenhuma;
Disperso do QT
Grau A - Nenhuma; grau B1: nenhuma; grau B2: monitorizao da resposta teraputica aos betabloqueadores
na sndrome congnita do QT longo; grau C: nenhuma.
Arq Bras Cardiol

Consideraes finais - Todos os ndices no invasivos utilizados para a estratificao de risco de eventos arrtmicos ventriculares e morte eltrica sbita - frao de ejeo; arritmias ventriculares ao Holter; ECG de alta resoluo; variabilidade da freqncia cardaca e ndices extrados
da repolarizao ventricular - apresentam baixo valor preditivo positivo (variando em mdia de 15 a 20%). Assim, para
melhor acurcia, associam-se os mtodos citados. Utilizando-se esta estratgia, o valor mximo de previso encontrase prximo dos 50%.
Referncias
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therapeutic efficacy in the idiopathic long QT syndrome. Circulation 1994;
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Parte II
Avaliao Eletrofisiolgica Invasiva de Pacientes
com Arritmias Cardacas
A utilizao dos estudos eletrofisiolgicos na prtica
clnica resultou em um grande progresso na abordagem de
pacientes com arritmias cardacas. Nestes ltimos 10 anos,
houve um grande avano no s do ponto de vista tecnolgico, mas, sobretudo, um maior conhecimento dos mecanismos destas arritmias, propiciando uma abordagem mais efetiva diagnstica e teraputica 1.
Desde a ltima recomendao do DAEC/SBC sobre indicaes dos estudos eletrofisiolgicos 2, muito se tem aprendido pelos inmeros ensaios clnicos publicados na literatura,
tornando necessria uma reviso atual dessas indicaes.
Diretrizes tcnicas para o estudo

eletrofisiolgico
Caractersticas do laboratrio
1) Recursos hospitalares e equipamentos necessrios - O exame deve ser realizado em ambiente hospitalar;
equipamento de hemodinmica ou arco mvel de radiologia;
recomendam-se equipamentos que minimizem a exposio
irradiao ionizante; polgrafo de eletrofisiologia com um mnimo de seis canais intracavitrios; estimulador cardaco
com capacidade de gerar estmulos eltricos bsicos e, no
mnimo, trs extra-estmulos; marcapasso cardaco temporrio; dois cardioversor-desfibriladores externos; um
oxmetro de pulso; uma bomba de infuso; material de
ressuscitao cardiopulmonar.
2) Recursos humanos - O mdico responsvel pelo
procedimento deve ter o certificado de habilitao em Eletrofisiologia Clnica Invasiva conferido pelo DAEC; um segundo mdico, o 1 auxiliar, com conhecimento em eletrofisiologia cardaca; um mdico anestesista para administrar a
sedao; uma enfermeira(o) ou tcnica(o) de enfermagem.
3) Caractersticas do procedimento - 1) O paciente

internado e admitido no Laboratrio de Eletrofisiologia em
jejum de seis horas, sendo monitorizado para observao
contnua do eletrocardiograma de superfcie; 2) Em geral, o
exame feito sob sedao e com superviso do anestesista;
3) Monitoriza-se a oximetria, de forma no invasiva, durante
todo o procedimento; 4) A via de acesso geralmente utilizada a venosa. Atravs de puno da veia femoral direita e/
ou esquerda, sob anestesia local, so utilizados de dois a
quatro introdutores. Eventualmente, necessria a puno
das veias jugular interna ou subclvia; 5) Atravs dos mesmos, cateteres eletrodos de diagnstico multipolares so
avanados at o corao e posicionados em trio direito, ao
nvel do folheto septal da valva tricspide para registro do
potencial de His, seio coronariano e ventrculo direito. Estes cateteres so utilizados tanto para registro dos potenciais intracardacos, quanto para estimulao eltrica programada. Os potenciais so gravados e/ou impressos nas
velocidades de 10 a 300mm/s; 6) As caractersticas eletrofisiolgicas so analisadas em condies basais, durante o
protocolo de estimulao eltrica programada e aps provas
farmacolgicas com medicamentos, tais como: isoproterenol, atropina, procainamida e/ou adenosina; 7) Procede-se,
inicialmente, anlise do ritmo cardaco e da seqncia de
ativao das diferentes regies do corao, incluindo o sistema de conduo. Atravs da estimulao eltrica programada dos trios e ventrculos efetuado o estudo da funo
sinusal e das condues atrioventricular, intraventricular e
ventrculo-atrial. Determina-se a refratariedade atrial, ventricular e de alguns segmentos do sistema de conduo; investiga-se a presena de vias acessrias ocultas e manifestas e
as suas propriedades eletrofisiolgicas, bem como sua localizao anatmica. Finalizando, avalia-se a vulnerabilidade
atrial e ventricular, classificando e determinando o mecanismo da taquiarritmia induzida; 8) Aps o trmino do exame, os
17
introdutores e os cateteres so retirados. Realiza-se a compresso vascular, seguido do curativo compressivo local,
devendo o membro inferior permanecer estendido e em
repouso absoluto por 6h; 9) As complicaes do estudo eletrofisiolgico intracardaco so raras (0,1 a 0,5%) e acontecem com maior freqncia quando o exame seguido da
ablao por cateter. Pode-se destacar: leso vascular, embolia
pulmonar, hemorragia, perfurao com tamponamento cardaco, infeco no local da puno, isquemia cerebral e bito.
Laudo mnimo do estudo eletrofisiolgico - Descrio
da puno, do posicionamento dos cateteres e do protocolo
de estimulao eltrica programada; aferio dos intervalos:
PA, AH, HV e a durao do complexo QRS; avaliao das
condues atrioventricular, His-Purkinje e ventrculo-atrial;
determinao do ponto de Wenckenbach antergrado do
n atrioventricular; descrever os elementos eletrofisiolgicos empregados no diagnstico diferencial da(s) taquiarritmia(s) induzida(s); recomenda-se que no conste no laudo
indicao de outros procedimentos.
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Diretrizes clnicas do estudo

eletrofisiolgico
Indicaes clnicas
A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com
palpitaes no esclarecidas
A palpitao a sensao desagradvel de batimentos cardacos, seja de maneira lenta ou rpida, regular ou irregular 1. A palpitao uma das queixas que mais levam os
pacientes a procurar o auxlio mdico. Usualmente benignas, podem ocasionalmente ser manifestao de uma condio com potencial risco de vida.
A avaliao diagnstica de todos os pacientes com
palpitaes deve incluir uma detalhada histria clnica, um
minucioso exame fsico e o registro do eletrocardiograma.
Na histria clnica devemos buscar caractersticas de apresentao, bem como a idade do incio dos sintomas. A queixa da sensao de soco no peito, ou o corao parar e voltar
a bater, geralmente causada por contraes prematuras
atriais ou ventriculares. A sensao de batimentos no pescoo devida a perda do sincronismo atrioventricular, com
refluxo de grau importante para as veias cavas 2. Quando
percebida como batidas rpidas e regulares, mais tpica de
arritmia supraventricular reentrante, particularmente a
taquicardia nodal atrioventricular 3.
18
Arq Bras Cardiol

Embora o mdico raramente tenha a oportunidade de

examinar o paciente na vigncia do episdio de palpitao,
o exame fsico til em detectar anormalidades cardiovasculares, que podem servir como substrato para a arritmia. Sinais clnicos de cardiomiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva levantam a possibilidade de arritmias ventriculares, bem como de fibrilao atrial 4.
A presena de intervalo PR curto e de onda delta no registro eletrocardiogrfica confirmam o diagnstico de prexcitao ventricular. O achado de ondas q, caractersticas de infarto prvio levanta a possibilidade de taquiarritmia ventricular sustentada ou no-sustentada. A taquicardia ventricular idioptica deve ser lembrada quando extra-sstoles ventriculares freqentes ocorrem em pacientes
com corao estruturalmente normal.
Exames adicionais para o diagnstico esto indicados
nos pacientes em que a abordagem inicial sugere uma causa
arrtmica para as palpitaes, queles que permanecem ansiosos por terem uma explicao especfica de seus sintomas
e ao grupo com elevado risco para arritmia, ou seja, portadores de uma doena cardaca estrutural. O estudo eletrofisiolgico est indicado quando o diagnstico no foi esclarecido durante a investigao no invasiva e nas palpitaes
precedendo um episdio de sncope 5.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico

Grau A, N2 - 1) Pacientes com palpitaes taquicardias
recorrentes, de incio e trmino sbitos, no esclarecidas
por avaliao no invasiva; 2) Pacientes com palpitaes
taquicrdicas, associadas sncope, no esclarecidas por
avaliao no invasiva.
Grau B1 - Nenhuma.
Grau B2, N4 - 1) Pacientes com palpitaes taquicrdicas sem documentao eletrocardiogrfica.
Grau C, N4 - 1) Pacientes com palpitaes taquicrdicas documentadas devido a causas extracardacas.
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B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com

sncope inexplicada
A sncope definida como uma perda sbita e transitria da conscincia, acompanhada de perda do tnus postural
com recuperao espontnea, que no requer intervenes
ressuscitativas 1. Entre os pacientes que j sofreram um episdio de sncope as recidivas so comuns e ocorrem em
torno de 30% dos casos 2. As causas possveis de sncope
so numerosas, e seu diagnstico preciso crucial para a avaliao prognstica e a necessidade de tratamento preventivo.
Arq Bras Cardiol

Pacientes com sncope de causa cardaca, estrutural ou

arrtmica, tm risco de morte em um ano muito superior aos
pacientes com sncope sem doena cardaca (18 a 33%
versus 6%) 3. Nos pacientes sem arritmia cardaca manifesta
com eletrocardiograma e monitorizao ambulatorial de 24h
normais e sem doena cardaca estrutural, a sncope neuralmente mediada causa comum de sncope inexplicada, tendo
o estudo eletrofisiolgico baixa probabilidade de identificao da causa da sncope (inferior a 10%).
As arritmias cardacas provavelmente so a causa
mais comum de sncope em pacientes com doena cardaca
estrutural e, freqentemente, so transitrias e de difcil documentao. Exames no invasivos para a avaliao diagnstica isolada ou em combinao, podero ser teis; porm, em pacientes com suspeita de arritmia ventricular, estes
no necessariamente precedero avaliao eletrofisiolgica. Pacientes com histria de infarto do miocrdio prvio
que apresentam sncope inexplicada tm alto risco de apresentar recorrncia fatal 4. Nos pacientes ps-infarto do miocrdio que apresentam episdios clnicos documentados de
taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS),
aproximadamente 90 a 95% tero a taquicardia ventricular indutvel durante o estudo eletrofisiolgico 5.
O estudo eletrofisiolgico visa a avaliao da funo
do n sinusal, da conduo atrioventricular e a indutibilidade
de taquiarritmias supraventricular e/ou ventricular. Variveis
preditoras de um teste eletrofisiolgico positivo incluem baixa
frao de ejeo do ventrculo esquerdo, histria de infarto
do miocrdio prvio, bloqueio de ramo, taquicardia ventricular no-sustentada e insuficincia cardaca.
Na grande maioria dos casos, as arritmias induzidas
durante o estudo eletrofisiolgico so comparadas aos traados clnicos das arritmias espontneas, porm, na avaliao de sncope inexplicada nenhum traado eletrocardiogrfico no momento do episdio est disponvel. A relao
entre os achados laboratoriais e os eventos clnicos ser um
diagnstico presuntivo, a menos que o sintoma tenha reprodutibilidade no laboratrio. A induo de TV monomrfica sustentada, taquicardia supraventricular e bloqueio no
sistema His-Purkinje so de valor diagnstico e prognstico
em pacientes com sncope inexplicada. Quando negativo, o
estudo eletrofisiolgico no descarta uma arritmia como
causa dos sintomas referidos pelo paciente. Cerca de 35%
dos casos com estudo sem diagnstico continuam a experimentar episdios recorrentes; entretanto, a morte sbita
parece ser rara, nessa situao 5. Quando se registra o ECG
na vigncia da sncope recorrente, aps avaliao autonmica e eletrofisiolgica negativas, as bradiarritmias so as
anormalidades mais comumente identificadas 6.

Grau A, N2 - 1) Pacientes com cardiopatia estrutural e
sncope que permanece inexplicada aps investigao noinvasiva.
Grau B1, N3 - 1) Pacientes sem cardiopatia estrutural,
com sncope recorrente, aps investigao no invasiva.
Grau B2, N4 - 1) Pacientes sem cardiopatia estrutural,
1o episdio de sncope com leso corporal, nos quais a avaliao no invasiva foi inconclusiva.
Grau C, N4 - 1) Pacientes com sncope de causa determinada nos quais o estudo eletrofisiolgico no contribuir
para o tratamento.
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C) Avaliao eletrofisiolgica para estratificao de

risco de morte sbita
O reconhecimento clnico de uma morte arrtmica nem
sempre fcil. No entanto, h um consenso geral de que uma
morte testemunhada, ocorrida instantaneamente, constitui o
quadro clnico mais provvel de uma arritmia cardaca levando
morte sbita 1. Em uma srie de 157 pacientes que tiveram
morte sbita durante a monitorizao ambulatorial, a taquicardia ventricular deflagrando fibrilao ventricular ocorreu em
62%, a fibrilao ventricular primria em 8%, torsades de
pointes em 13% e bradiarritmias em 17% dos pacientes 2.
A fisiopatologia da morte cardaca sbita pode ser vista
como uma interao entre um substrato anatmico anormal,
como cicatriz de infarto prvio, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia, presena de via anmala; ou relacionados
a alteraes ultraestruturais nos canais inicos das membranas celulares, freqentemente de causa gentica; e, a distrbios funcionais transitrios, como isquemia, extra-sstoles,
efeito indesejvel de medicamentos e desequilbrio eletroltico e autonmico que deflagram a arritmia terminal 3. Estimase que na presena de doena cardaca estrutural, a morte
cardaca sbita seja decorrente de doena arterial coronariana
em 80% dos casos, de cardiomiopatias (dilatada, hipertrfica)
em 10 a 15% e em valvopatias em 5% 4-8.
A abordagem teraputica mais agressiva da doena
arterial coronariana (DAC) resultou em reduo da mortalidade cardiovascular; porm, pacientes com DAC, disfuno
ventricular esquerda e arritmias ventriculares assintomticas permanecem com elevado risco para morte sbita ou
no-sbita 8-10.
O estudo eletrofisiolgico til para estratificar o risco
de morte sbita em pacientes com cardiopatia estrutural. Pacientes com infarto do miocrdio prvio, disfuno ventricular esquerda (FEVE <35%) e taquicardia ventricular nosustentada assintomtica, nos quais taquiarritmias ventriculares sustentadas no so indutveis durante a estimulao eltrica programada tm, significativamente, menor risco de morte sbita ou parada cardaca do que pacientes similares com taquiarritmias sustentadas indutveis 9. Nesses
pacientes, a induo de TVS pela estimulao eltrica programada um preditor independente de risco para a MS. Em
contraste, portadores de cardiomiopatia dilatada idioptica,
19
nos quais a mortalidade tem sido relacionada com o nvel de

disfuno ventricular esquerda e desempenho hemodinmico, a estimulao eltrica programada no adequada para
avaliar a instabilidade eltrica ventricular 10-12.
O estudo eletrofisiolgico de valor discutvel na
avaliao de pacientes com arritmias ventriculares sem
cardiopatia estrutural, pois os achados so inespecficos.
Entretanto, indivduos com padro eletrocardiogrfico sugestivo de sndrome de Brugada apresentam alto risco de
ocorrncia de arritmias ventriculares polimrficas quando
o estudo eletrofisiolgico induz essas taquicardias sob
protocolo especfico 13.

Grau A, N2 - 1) pacientes com IAM prvio (duas semanas a seis meses) portador de TVNS e FEVE 35%.
Grau B1 - nenhuma.
Grau B2, N4 - 1) Pacientes com sndrome de Brugada,
assintomticos e sem histria familiar maligna (sncope,
morte sbita); 2) pacientes com cardiopatia estrutural e
TVNS associadas a fatores de risco especficos doena de
base.
Grau C, N4 - 1) Pacientes com expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes.
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D) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes recuperados de parada cardaca

A indicao de estudo eletrofisiolgico invasivo em
sobreviventes de parada cardaca uma prtica rotineira e
classicamente recomendada pelas associaes mdicas 1,2.
Contudo, aps o advento dos cardioversores desfibrilado20
Arq Bras Cardiol

res implantveis (CDIs) 3-5 tornou-se importante reavaliar o

papel do estudo eletrofisiolgico invasivo como mtodo
propedutico e auxiliar teraputico nas vtimas de parada
cardaca recuperada 6-10.
O fundamento para utilizao do estudo eletrofisiolgico invasivo nos sobreviventes de parada cardaca estabelecer o mecanismo causador do evento e, conseqentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado. Condies com significado clnico e teraputico distintos podem ser identificadas nessa investigao: bradiarritmias 11-15: o estudo eletrofisiolgico invasivo pode identificar a presena de distrbio grave da conduo atrioventricular, cujo tratamento envolveria simplesmente o implante
de um marcapasso definitivo; taquicardias supraventriculares 16-18: sndrome de pr-excitao ou outra forma de taquicardia supraventricular, que em condies especiais deflagram fibrilao ventricular, podem ser diagnosticadas. A
ablao por cateter permitiria uma teraputica definitiva; taquicardias ventriculares monomrficas ou polimrficas,
ou mesmo a fibrilao ventricular podem ser induzidas e indiretamente implicadas na gnese do evento clnico (parada
cardaca). Tal achado abriria um leque de possibilidades teraputicas, como o tratamento farmacolgico, a ablao por
cateter ou cirrgica e o implante de CDI 19-30.
A despeito dessas consideraes importante frisar
que a morte sbita uma sndrome complexa, cujos mecanismos so pouco compreendidos. As informaes,
fornecidas pelo estudo eletrofisiolgico invasivo, permitem
no mximo um diagnstico presuntivo, que no necessariamente corresponde causa do evento.

Grau A, N2 - PCR recuperada, no documentada, no
relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (>48h), sem
causas determinadas e no associada a fatores reversveis, a
despeito da presena ou no de cardiopatia estrutural.
Grau B1, N3 - PCR documentada, com registro eletrocardiogrfico do evento, no relacionada fase aguda de
infarto do miocrdio ( > 48hs) e no associada a fatores reversveis, na presena de doena cardaca cuja histria natural envolva risco de morte sbita.
Grau B2 - Nenhuma.
Grau C, N3 - PCR relacionada fase aguda de infarto
do miocrdio (< 48hs), e/ou associada a fatores reversveis.
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Indicaes por arritmias

documentadas
A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com
bradiarritmias
Bradiarritmia sinusal - Sua etiologia est relacionada a causas intrnsecas como doena degenerativa do sistema de conduo, colagenoses, doena de Chagas e causas
extrnsecas relacionadas, principalmente, ao uso de medicamentos ou mediadas pelo sistema nervoso autnomo (sncope neurocardiognica, distrbios situacionais) 1-4. Em
geral, a documentao da relao dos sintomas com a bradicardia pela monitorizao eletrocardiogrfica define a conduta na maioria dos casos, no sendo necessrio o estudo
eletrofisiolgico (EEF). Entretanto, quando este relacionamento no obtido durante a avaliao no invasiva e h
suspeita de outros mecanismos responsveis pelos sintomas principalmente em pacientes com cardiopatia, o estudo
eletrofisiolgico est indicado.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico 1,5,6

Grau A - Nenhuma.
Grau B1 - Nenhuma.
Grau B2 - 1) Pacientes sintomticos com suspeita de
disfuno do ndulo sinusal, aps investigao no invasiva
inconclusiva (N4); 2) pacientes com bradicardia sinusal, sem
documentao dos eventos durante avaliao no invasiva e
suspeita de taquiarritmias como causa dos sintomas.
Grau C - 1) pacientes assintomticos com suspeita de
disfuno do ndulo sinusal. (N2).
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(pr-Hissiano) - acima do feixe de His, representando atraso ou
bloqueio na conduo pelo ndulo AV; b) intra His, representando atraso ou bloqueio dentro do feixe de His; c) infra His,
representando atraso ou bloqueio distal ao feixe de His.
Os BAV so classificados em bloqueios do 1o, 2o e 3o
graus. O BAV de 1o grau apresenta apenas retardo na conduo AV com valores do intervalo PR acima de 0,20s. Em
geral no preocupante, a no ser quando associado a
21
sintomas de hipofluxo cerebral. Nesse caso, merece estudo invasivo, para avaliar se o bloqueio localiza-se no feixe
de His. podendo evoluir com episdios de BAV total paroxstico. O BAV de 2o grau tipo I apresenta aumento gradual
do intervalo PR culminando com uma onda P bloqueada,
aps a qual, o intervalo PR retorna ao valor inicial. O BAV
de 2o grau tipo II apresenta conduo AV 1: 1, sem aumento do intervalo PR, at o surgimento de uma ou eventualmente mais ondas P bloqueadas. Existem certas correlaes entre a apresentao eletrocardiogrfica e o local do
bloqueio 2. O bloqueio de 2o grau tipo I com complexos
QRS estreitos, usualmente localiza-se ao nvel do ndulo
AV, raramente, pode estar dentro do feixe de His. Quando o
BAV de 2o grau tipo I apresenta complexos QRS largos, o
bloqueio pode estar no ndulo AV, no tronco do feixe de
His ou abaixo dele. O BAV de 2o grau tipo II localiza-se dentro ou abaixo do feixe de His e, freqentemente, apresentase com bloqueio de ramo. O BAV total com ritmo de escape
com complexos QRS estreitos, localiza-se no ndulo AV
ou dentro do feixe de His e quando os complexos QRS
apresentam-se alargados, pode localizar-se no ndulo AV,
dentro do feixe de His ou mais abaixo desta estrutura. O
curso clnico dos pacientes com BAV de 2o grau nodal
usualmente benigno e seu prognstico depende da presena e severidade da doena cardaca de base 3. Os casos
de BAV localizados no feixe de His ou abaixo da sua bifurcao tm prognstico pior, evoluindo para bloqueios de
graus mais elevados, tornando-se sintomticos 4. Pacientes com BAV total no tratados tornam-se freqentemente
sintomticos, independendo do local do bloqueio 5.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico 6-9

Grau A - Pacientes com BAV de 2o e 3o grau, com marcapasso implantado normofuncionante, nos quais persistem os
sintomas e suspeita-se que outra arritmia seja a causa (N2).
Grau B1 - Portadores de BAV de 1o grau sintomticos,
com distrbio na conduo intraventricular, em que se suspeita de leso no sistema His-Purkinje (N2).
Grau B2 - Pacientes com BAV de 2o grau, com distrbios na conduo intraventricular, assintomtico (N3).
Grau C - BAVT permanente, assintomtico (N2).
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Distrbios da conduo intraventricular - Pacientes com bloqueio bifascicular e intervalo HV prolongado

(>55ms) apresentam um discreto aumento no risco de desenvolver BAV total (2-3% ao ano). Entretanto, quando o
intervalo HV ultrapassa 100ms o risco de BAVT aumenta
significantemente 1-3. A induo de BAV de alto grau durante a estimulao atrial apresenta alto valor preditivo positivo para ocorrncia espontnea de BAVT 4. importante salientar que nestes pacientes a sncope ou a morte sbita podem ser secundrias s taquicardias ventriculares 5,6.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico 7-10

Grau A - Pacientes com marcapasso implantado, normofuncionante, que permanecem sintomticos, nos quais
uma arritmia suspeitada (N2).
Grau B1 - Nenhuma.
Grau B2 - Pacientes assintomticos que necessitem
de medicamentos com ao importante no sistema HisPurkinje (N4).
Grau C - Nenhuma.
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B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com taquicardia com QRS estreito

Nos ltimos 30 anos, com o advento do estudo eletrofisiolgico, os mecanismos responsveis pela origem e manuteno dos circuitos arritmognicos puderam ser esclarecidos e confirmados 1-3. Com a evoluo do conhecimento e
da tecnologia, o procedimento eletrofisiolgico deixou de
oferecer apenas a opo diagnstica 4 e comeou tambm a
ser utilizado para o tratamento atravs da ablao 5.
Arq Bras Cardiol

Taquicardias supraventriculares - As taquicardias

supraventriculares apresentam caractersticas eletrocardiogrficas tpicas que durante a anlise do ECG sugerem
seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto, em
alguns casos o mecanismo da taquicardia s pode ser determinado pelo estudo eletrofisiolgico.
Em pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-White, a presena de uma via acessria com capacidade de conduo antergrada rpida e perodo refratrio curto acarreta
o risco de fibrilao ventricular e morte sbita 6,7. O estudo
eletrofisiolgico identifica o paciente em risco 8 e permite
que no mesmo procedimento, aps a sua localizao, a via
acessria seja eliminada pela ablao.
O estudo eletrofisiolgico invasivo est indicado previamente realizao da ablao para o perfeito diagnstico
do mecanismo da taquicardia, para identificar as estruturas
cardacas componentes do circuito e localizar a regio vulnervel sobre a qual dever ser realizada a ablao 3.
Recomendaes para a indicao dos estudos

eletrofisiolgicos
Grau A, N2 - 1) Pacientes com crises de taquicardia supraventricular freqentes ou mal toleradas hemodinamicamente, que no respondem ao tratamento ou ento, situaes em que a determinao dos componentes do circuito
arritmognico ou de suas propriedades eletrofisiolgicas
so importantes para o tipo de tratamento (ablao por cateter, marcapasso, desfibrilador atrial implantvel, cirurgia); 2)
pacientes que preferem submeter-se teraputica no
farmacolgica.
Grau B - Nenhuma.
Grau C (N4) - 1) Pacientes com episdios espordicos
de taquicardia revertidos com manobras vagais ou facilmente controlveis com antiarrtmicos; 2) pacientes que
no aceitam a teraputica no farmacolgica.
Pacientes com pr-excitao ventricular

eletrofisiolgicos
Grau A, N2 - 1) Pacientes que sero submetidos
ablao cirrgica ou por cateter.
Grau B1, N4 - 1) Pacientes assintomticos com atividade de alto risco.
Grau C - Nenhuma.
6.
7.
8.
C) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com

taquicardia com QRS largo
A distino entre taquicardias com QRS largo (durao
do QRS maior que 120ms) ou estreito (menor que esse valor) uma conveno adotada para uma simplificao de
diagnsticos, uma vez que a presena de complexos alargados sugere, a princpio, a origem ventricular da arritmia. No
entanto, por vezes se faz necessrio o diagnstico diferencial entre taquicardias supraventriculares com bloqueio de
ramo (pr-existente ou funcional), taquicardias antidrmicas
por via acessria, ou taquicardias ventriculares.
Vrios critrios eletrocardiogrficos so utilizados
para auxiliar no diagnstico diferencial destes mecanismos 1,2.
O estudo eletrofisiolgico invasivo est indicado quando o
conhecimento do mecanismo exato da arritmia importante
para a deciso teraputica. Com o advento da ablao por
radiofreqncia, o diagnstico diferencial deixa de ser um
exerccio clnico e passa a indicar de maneira mais precisa o
tratamento 3.

eletrofisiolgicos
Grau A, N4 - 1) Pacientes com taquicardia com QRS
alargado nos quais o mecanismo e/ou a origem da arritmia
esto mal definidos por mtodos no invasivos visando
principalmente terapia adequada; 2) pacientes com taquicardia de QRS alargado, mesmo que o mecanismo e/ou a
origem da arritmia estejam bem definidos por mtodos no
invasivos, para melhor definio de teraputica no farmacolgica nos pacientes que necessitem dessa terapia; 3)
pacientes com taquicardias supraventriculares com conduo aberrante ou pr-excitadas, claramente definidas por
mtodos no invasivos em quem se considera a opo de
terapia no farmacolgica.
Grau B - Nenhuma.
Grau C - Pacientes com taquicardias supraventriculares com conduo aberrante ou pr-excitadas claramente
definidas, por mtodos no invasivos, em quem no se considera terapia no farmacolgica.
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23
Parte III
Tratamento Clnico das Arritmias Cardacas
Introduo
Ao se indicar procedimentos teraputicos em pacientes
com arritmias cardacas deve-se antes considerar as caractersticas clnicas do paciente, aspecto fundamental para o sucesso do tratamento. Assim, uma mesma arritmia pode ter repercusso e riscos diferentes, conforme a idade do indivduo,
o grau de acometimento cardaco e a situao em que ocorre.
Sempre que possvel o mecanismo da arritmia e as estruturas
envolvidas (trios, ventrculos, n AV, sistema de conduo)
devem ser identificados para a correta deciso teraputica. O
conhecimento preciso dos mtodos diagnsticos e dos
frmacos potencialmente teis (quadro III) reforar a eficcia teraputica e a segurana no tratamento do paciente
com arritmia cardaca 1-8.
Esta diretriz tem a finalidade de analisar as indicaes
dos procedimentos diagnsticos e teraputicos e avaliar os
riscos e benefcios dessas indicaes.
Extra-sstoles
As extra-sstoles (ES) atriais e ventriculares podem
representar distrbio eltrico isolado na formao de impulsos (ES idiopticas) ou refletir hiperexcitabilidade miocrdica devido estimulao adrenrgica excessiva (drogas
estimulantes), distrbio eletroltico (hipopotassemia), intoxicao medicamentosa (digital), metabolismo aumentado
(hipertireoidismo), ou ainda ser expresso de doena cardaca (dilatao de cmaras ou cicatrizes miocrdicas), alteraes isqumicas ou de disfuno ventricular.
As ES podem ou no provocar sintomas (palpitaes
tipo falha). A manifestao de pr-sncope, sncope ou palpitaes taquicrdicas sugere a presena de outras sndromes taquicrdicas associadas e justifica investigao especfica. As ES quase nunca merecem tratamento medicamentoso, a no ser quando muito sintomticas. Os fatores causais, quando identificados, devem ser corrigidos.
O tratamento das ES, como em qualquer outra condio
clnica, deve considerar sempre a relao risco/benefcio, devendo o mdico procurar mant-la no nvel mais baixo possvel. O risco proveniente do agente teraputico potencialmente benfico deve ser o primeiro ponto a ser considerado,
sendo a pr-arritmia o mais importante 9 (quadros IV e V).
Taquicardias supraventriculares
As taquicardias supraventriculares apresentam, em
geral, complexos QRS estreitos (<120ms), bem definidos,
regulares e semelhantes entre si. A freqncia cardaca, em
mdia, encontra-se entre 140 e 180bpm, exceto em crianas,
24
nas quais a freqncia geralmente ultrapassa 200bpm.

s vezes, os complexos QRS apresentam-se alargados
(>110ms), obrigando o diagnstico diferencial com as
taquicardias ventriculares.
Na taquicardia por reentrada nodal, a taquicardia supraventricular mais comum, o n AV apresenta duas vias de
conduo com caractersticas eletrofisiolgicas diferentes.
Comumente a taquicardia inicia-se em decorrncia de uma
extra-sstole atrial, cujo estmulo bloqueado na via rpida e
Quadro III - Classificao dos antiarrtmicos

Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Frmacos que retardam
Frmacos blo- Frmacos que Antagonistas
a conduo mediada pelos queadores beta prolongam a
do Clcio
canais rpidos de sdio
adrenrgicos repolarizao
Ia
Deprimem fase 0
Retardam a conduo
Prolongam repolarizao
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Acebutolol
Bisoprolol
Carvedilol
Esmolol
Metropolol
Nadolol
Propranolol
Timolol
Amiodarona
Azimilida
Bretlio
Dofetilida
Ibutilida
Sotalol
Diltiazem
Verapamil
Ib
Outros
Pouco efeito na fase 0 ou normais
Deprimem fase 0 em tecidos anormais
Encurtam ou tem pouco efeito na repolarizao
Difenil Hidantoina
Lidocaina
Mexiletina
Ic
Deprimem acentuadamente a fase 0
Retardam a conduo acentuadamente
Discreto efeito na repolarizao
Flecainida
Propafenona
Quadro IV - Recomendaes para o tratamento das extra sstoles

supraventriculares
Assintomtica
Sintomtica
- Sem disfuno de VE
- Com disfuno de VE
AA classe I
AA classes II e III
Arq Bras Cardiol

Quadro V - Recomendaes para tratamento das extra-sstoles

ventriculares
Assintomtica em pacientes sem cardiopatia

Assintomtica em cardiopata
Sintomtica em paciente sem cardiopatia:
- Betabloqueadores
- Demais frmacos antiarrtmicos
Sintomtica em cardiopata
- Betabloqueadores ou amiodarona
- Frmacos da classe I
conduzido pela via lenta. A taquicardia se estabelece quando a via rpida e a via lenta apresentam caractersticas funcionais, que permitem a manuteno do movimento circular.
No mecanismo mais comum a via lenta o componente antergrado (conduo para os ventrculos) e a via rpida o retrgrado (conduo para os trios). Raramente, a reentrada
no n AV ocorre em sentido inverso (incomum), sendo a via
rpida responsvel pela conduo antergrada e a via lenta
pela retrgrada.
O outro mecanismo comum de taquicardia supraventricular usa pelo menos uma via de conduo atrioventricular acessria no circuito de reentrada. Quando a via apresenta conduo bidirecional pode ser facilmente identificada ao ECG, durante ritmo sinusal, pelo intervalo PR curto
e onda delta (sndrome de Wolff-Parkinson-White). Mas,
em torno de 35% desses pacientes, a via acessria apresenta conduo ventrculo-atrial exclusiva, no podendo ser
identificada durante o ritmo sinusal normal.
A identificao do tipo e mecanismo das taquicardias
supraventriculares sustentadas auxilia tanto na reverso
como na preveno das crises (quadros VI e VII) 10.
Taquiarritmias atriais
As taquiarritmias atriais so classificadas em taquicardias atriais, flutter atrial e fibrilao atrial, segundo critrios
de anlise eletrocardiogrfica. Os principais critrios diagnsticos so a origem, a regularidade e a freqncia da atividade atrial.
modo semelhante da taquicardia sinusal fisiolgica e para

se confirmar o diagnstico necessrio afastar outras causas de taquicardia sinusal secundria.
As taquicardias atriais automticas apresentam-se,
geralmente, sob a forma incessante ou em episdios autolimitados muito freqentes, com fenmeno de aquecimento e
desaquecimento. So suprimidas temporariamente pela infuso de adenosina. Ocorrem principalmente em crianas e
apresentam-se, inicialmente, com quadro clnico benigno,
devido ausncia de sintomas e de cardiopatia estrutural e
entre 20% e 40% dos casos podem apresentar remisso
espontnea. Entretanto, podem evoluir com quadro de insuficincia cardaca congestiva (taquimiocardiopatia) e raramente podem levar morte sbita.
As taquicardias atriais reentrantes esto freqentemente associadas a cardiopatias estruturais, em particular
dilatao das cmaras atriais e em at 70% dos casos, so
observados episdios concomitantes de flutter e fibrilao
atrial. As taquicardias atriais reentrantes tambm so freqentes no perodo ps-operatrio tardio das cirurgias de
Quadro VI - TPSV - Reverso das crises.
Cardioverso eltrica em pacientes

com instabilidade hemodinmica
Manobras vagais
Adenosina ou verapamil, se no houver contra-indicaes
Procainamida, amidarona, propafenona,
sotalol ou betabloqueadores
Nos pacientes com funo ventricular
comprometida: digital, amiodarona ou
diltiazem
Uso parenteral combinado ou seriado de
bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores ou demais frmacos antiarrtmicos, devido aos possveis efeitos
hipotensivos, bradicardizantes ou proarrtmicos destas associaes
Cardioverso eltrica nos casos de taquicardia juncional automtica, taquicardia atrial automtica ou multifocal
Taquicardias atriais
As taquicardias atriais podem ser automticas ou reentrantes. Quando se apresentam com a morfologia da onda
P diferente da onda P sinusal, so de fcil reconhecimento.
Entretanto, as taquicardias que se originam na vizinhana
do n sinusal (taquicardia sinusal reentrante ou taquicardia
sinusal inapropriada), podem ter caractersticas morfolgicas idnticas da taquicardia sinusal secundria a um mecanismo fisiolgico ou patolgico. A taquicardia sinusal
reentrante facilmente interrompida durante manobra vagal
ou por injeo IV de adenosina ou verapamil. J a taquicardia sinusal inapropriada responde a essas manobras de
Quadro VII - TPSV - Profilaxia das recorrncias
Digital, antagonistas dos canais de clcio ou

betabloqueadores constituem opes farmacolgicas para os casos de TRN ou TAV com
via acessria oculta
Digital, betabloqueadores e bloqueadores dos
canais de clcio, se houver conduo antergrada pelo feixe acessrio atrioventricular
Os frmacos antiarrtmicos da classe I e III
podem ser utilizados, se as drogas acima no
forem efetivas, toleradas ou contraindicadas
25
Arq Bras Cardiol

correo de cardiopatias congnitas, e nesses casos, o mecanismo reentrante tem sido correlacionado com a presena
de barreiras anatmicas (cicatrizes) criadas pela operao.
Seu manejo semelhante ao do flutter atrial.
< 48 h.: CV sem anticoagulao prvia
Flutter atrial
< 48 h., ou durao indefinida, ou < 48 h. c/ valvopatia

mitral, embolia prvia ou ICC com anticoagulao
pr (4s) e ps (4s)
O flutter atrial apresenta caractersticas eletrocardiogrficas tpicas. Diferencia-se da fibrilao atrial pela regularidade das ondas P e da taquicardia atrial, pela freqncia
atrial, caracteristicamente em torno de 300bpm. Em geral o
bloqueio se faz 2:1 e a freqncia cardaca de 150bpm. No
flutter atrial h uma frente de onda de ativao atrial que circunda regularmente o anel da valva tricspide no sentido
anti-horrio (flutter comum) ou horrio (flutter incomum).
Raramente, o circuito do flutter atrial organiza-se em outras
estruturas anatmicas do trio direito e esquerdo e nesses
casos denominado de flutter atpico.
O flutter atrial pode ocorrer em indivduos com corao
estruturalmente normal, mas mais freqente em pacientes
com aumento do trio direito. Est associado doena pulmonar obstrutiva crnica, doena valvar mitral e tricspide,
tireotoxicose, ps-operatrio recente das cirurgias cardacas
e tardio nos indivduos submetidos a incises atriais.
O significado clnico do flutter atrial est relacionado
freqncia cardaca elevada, podendo levar ao quadro de
taquicardiomiopatia. Pode favorecer a formao de trombos
nos trios e provocar embolia pulmonar ou sistmica. A
associao com sndrome de WPW com via acessria e perodo refratrio curto pode levar morte sbita. A forma
mais efetiva de reverter o flutter atrial persistente a cardioverso eltrica. Seu manejo clnico e os critrios para uso de
anticoagulao e do eco transesofgico so os mesmos
sugeridos aos pacientes com fibrilao atrial. As drogas
antiarrtmicas apresentam baixa taxa de reverso do flutter
atrial sustentado, sendo a cardioverso eltrica sincronizada o meio mais eficaz para sua reverso.
Fibrilao atrial
A fibrilao atrial, arritmia mais freqente na clnica,
atinge parte importante da populao, principalmente de
idosos, com repercusso hemodinmica s vezes importante e complicaes srias (insuficincia cardaca,
embolias sistmicas). No raro paroxstica e autolimitada,
freqentemente necessita interveno mdica para ser
controlada. Dois teros das fibrilaes atriais recentes
revertem em 48h a ritmo sinusal, espontaneamente. Ainda no h consenso se a fibrilao atrial persistente deve
ser tratada com controle do ritmo, por cardioverso eltrica ou qumica seguida de manuteno de ritmo sinusal
(quadros VIII e IX) ou com controle de freqncia e manuteno da arritmia. Neste ltimo caso, na maioria das
vezes, temos que considerar a anticoagulao oral, com
controle clnico e laboratorial rigorosos 11. Estes frmacos tambm devem ser utilizados antes, durante e depois
de cardioverso eltrica ou qumica, conforme recomendao internacional 12,13.
26
Quadro VIII - Fibrilao atrial: reverso da crise.

FC elevada + instabilidade hemodinmica: CVE
< 48 h. e CV precoce: eco transesofgico

- sem trombo: heparinizao peri-CV + AC oral por
4 semanas
- com trombo: adiar a CVE e anticoagular
FA com pr-excitao ventricular e hemodinmicamente estvel:
- CVE
- Procainamida ou amiodarona ou propafenona
- Verapamil ou digital ou betabloqueador
CV qumica: propafenona, procainamida, amio ou quinidina
Quadro IX - Fibrilao atrial: manuteno do ritmo sinusal

Frmacos antiarrtmicos aps o primeiro episdio de FA
bem tolerada, sem fatores de risco para recorrncia
Frmacos antiarrtmicos da classe I (como por exemplo
propafenona) ou da classeIII nos casos sem cardiopatia
estrutural e sem fatores de risco para recorrncia
Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e
sem fatores de risco para recorrncia
com fatores de risco para recorrncia
sem fatores de risco para recorrncia
Taquicardia ventricular monomrfica sustentada

As crises de taquicardia ventricular sustentada apresentam-se com graus variados de repercusso clnica, principalmente em funo da presena ou no de disfuno
ventricular. Quando sintomtica ou persistente exige tratamento para reverso da crise (quadro X) e preveno das
recorrncias. No controle da crise, a recomendao sempre
usar um nico antiarrtmico e em caso de insucesso, cardioverso eltrica em seguida, sem insistir em outros frmacos,
pelo alto risco de pr-arritmias 10.
Preveno primria da morte sbita: o papel

dos antiarrtmicos
A morte sbita responsvel por 400 mil mortes por
ano nos Estados Unidos. No Brasil no dispomos de estatsticas desse tipo, mas supe-se que, proporcionalmente,
existam pelo menos 200 mil por ano. As etiologias mais freqentes em nosso meio so a cardiopatia isqumica e, pro-
Quadro X - Taquicardia ventricular sustentada monomrfica:

reverso da crise
Com instabilidade hemodinmica: CVE

Sem instabilidade hemodinmica: procainamida ou amiodarona IV constituem frmacos de primeira escolha. Em
casos de refratariedade primeira droga AA selecionada
ou como primeira escolha deve-se utilizar a CVE
Arq Bras Cardiol

vavelmente, a doena de chagas, principalmente em antigas

reas endmicas. O principal mecanismo de morte sbita a
fibrilao ventricular, precedida ou no por taquicardia ventricular sustentada 14. Causas cardiovasculares no-arrtmicas (embolia pulmonar, acidente vascular enceflico, disseco aguda da aorta, etc.) so menos freqentes. As bradiarritmias so causas importantes de morte sbita em pacientes com insuficincia cardaca avanada 15. As arritmias
ventriculares no-sustentadas so reconhecidas como
marcadores desse desenlace. Entretanto, o uso de drogas
de classe I para diminuir sua ocorrncia e, conseqentemente, a morte sbita, apresentou resultado oposto ao
esperado, por provvel pr-arritmia 9.
Evidncias mais recentes indicam que apenas os betabloqueadores e a amiodarona, entre os antiarrtmicos, so
capazes de controlar arritmias sintomticas, sem aumentar a
mortalidade quando comparada a placebo ou a outros antiarrtmicos 16. A indicao do cardioversor e desfibrilador automtico implantvel (CDI), nesta condio, ser discutida
em captulo adiante. Novos estudos, em curso, respondero
com mais segurana essa questo (SCB-HEFT, MADIT 2,
Quadro XI - Profilaxia primria da morte sbita: papel das

drogas AA aps o infarto do miocrdio
Frmacos antiarrtmicos da classe I

Betabloqueadores: todos os pacientes, desde
que no haja contraindicaes - uso continuado
Quadro XIV - Profilaxia primria da morte sbita: sndrome do

intervalo QT longo congnito
Betabloqueadores: pacientes
assintomticos ou sintomticos
Quadro XV - Profilaxia primria da morte sbita na tetralogia de

Fallot. Papel das drogas antiarrtmicas
Amiodarona: pacientes sintomticos

com arritmias ventriculares complexas
DINAMIT). Os quadros XI a XV contm as recomendaes

de antiarrtmicos nas vrias situaes clnicas com a inteno
de prevenir morte sbita, em pacientes de alto risco.
Evidncias recentes sugerem que, em situaes especficas, o uso de CDI, pode ser mais eficaz que os frmacos
antiarrtmicos, mas a um custo nem sempre adequado para o
indivduo ou a comunidade 17.
Pacientes recuperados de parada cardaca.

Avaliao e conduta imediata
Amiodarona: pacientes de alto risco

Amiodarona: arritmias ventriculares sintomticas
(pacientes j usando IECA e batabloqueador)
Quadro XII - Profilaxia primria da morte sbita: papel das

drogas antiarrtmicas na insuficincia cardaca
Frmacos antiarrtmicos da classe I

Betabloqueadores (carvedilol, metoprolol ou bisoprolol): pacientes em CF II, III ou IV (compensado),
FE reduzida, j usando IECA digital diurtico
Amiodarona: IC no-isqumica (principalmente),
CF III/IV
Amiodarona: arritmias ventriculares sintomticas
(pacientes j usando IECA e betabloqueadores)
Quadro XIII - Profilaxia primria da morte sbita: papel das

drogas AA.
Amiodarona: pacientes com TVNS
Os principais objetivos no manejo de pacientes recuperados de parada cardaca so estabelecer a situao clnica em
que o evento ocorreu, reconhecer os possveis fatores deflagradores, tratar as complicaes secundrias parada cardaca e evitar que o evento se repita 18. A investigao est apresentada nos quadros XVI a XVIII e a indicao de antiarrtmicos depender do substrato clnico subjacente.
Arritmias ventriculares na doena de Chagas

As arritmias ventriculares so uma das manifestaes
mais expressivas da cardiopatia chagsica crnica, no s
por provocarem sintomas, mas principalmente por constiturem importante fator de risco de morte sbita, especialmente se associadas a comprometimento da funo ventricular 19. Podem ser classificadas em isoladas e repetitivas 20
e, estas ltimas, subdivididas em pares de extra-sstoles
ventriculares e episdios de taquicardia ventricular. A arritmia ventricular isolada corresponde s extra-sstoles ventriculares isoladas, mono ou polimrficas. A arritmia ventricular repetitiva aquela que se manifesta em forma de dois
ou mais batimentos ventriculares sucessivos. A presena
de dois batimentos ventriculares sucessivos recebe a denominao de par de extra-sstoles, enquanto que trs ou
mais batimentos sucessivos constituem as taquicardias
ventriculares, que podem ser no-sustentadas, quando a
durao <30s e sustentadas, quando a durao >30s
27
Arq Bras Cardiol

Quadro XIX - Tratamento farmacolgico das arritmias

ventriculares na cardiopatia chagsica
Quadro XVI - Avaliao inicial do recuperado de PCR

Procedimento
Grau de recomendao
EVs assintomticas ou oligossintomticas: droga AA individualizada
ECG convencional
ECO bidimensional
Holter
A
A
B1
Quadro XVII - Avaliao inicial do recuperado de PCR com

cardiopatia estrutural
EVs sintomtica: droga AA individualizada

TVNS assintomtica e com funo ventricular normal:
- droga AA individualizada
TVNS assintomtica e com funo ventricular comprometida
- amiodarona
TVNS sintomtica: amiodarona
TVS hemodinamicamente estvel: procainamida IV (reverso da crise)
amiodarona (manuteno)
TVS hemodinamicamente instvel ou FV, aps CVE
Procedimento
CATE
EEF
TE
Grau de recomendao
B1
B1
B1
Quadro XVIII - Avaliao inicial do recuperado de PCR sem

cardiopatia estrutural
Procedimento
CATE
EEF
TE
Grau de recomendao
B2
B2
B2
ou inferior a este perodo se interrompida eltrica ou

farmacologicamente. As manifestaes clnicas das
arritmias ventriculares podem estar ausentes ou, quando
presentes, traduzirem-se por palpitaes, pr-sncope,
sncope e morte sbita.
Pacientes assintomticos ou oligossintomticos com
extra-sstoles ventriculares isoladas e at mesmo com episdios no-sustentados de taquicardia ventricular
(TVNS), geralmente no devem ser tratados se a funo
ventricular for normal. Nos casos de opo pelo tratamento
antiarrtmico (p.ex., densidade elevada de arritmia), a escolha do frmaco pode ser individualizada. J os pacientes
assintomticos com TVNS acompanhada de disfuno
ventricular, os sintomticos com TVNS, os com taquicardia ventricular sustentada (TVS) hemodinamicamente estvel e aqueles com TVS hemodinamicamente instvel e
frao de ejeo >35%, a princpio, tm indicao para o
tratamento farmacolgico e a amiodarona constitui o frmaco de primeira escolha. Vale ressaltar que apesar da
inexistncia de estudos randomizados, envolvendo drogas antiarrtmicas na cardiopatia chagsica crnica, resultados de estudos prospectivos randomizados e de metaanlises recentes em pacientes com cardiopatia de outras
etiologias, como a isqumica e a dilatada idioptica, indicam que a amiodarona, ao contrrio dos antiarrtmicos da
classe I, capaz de prevenir a morte sbita e tambm de
reduzir a mortalidade total em pacientes de alto risco, com
arritmias ventriculares complexas e/ou insuficincia cardaca 21. Alm de reduzir a mortalidade, a amiodarona apresenta extraordinria eficcia antiectpica, pequena incidncia de efeitos colaterais de monta e de pr-arritmia,
particularmente quando administrada em doses baixas, e
28
- (FE > 35%): amiodarona (manuteno)

- (FE < 35%): amiodarona e/ou DCI (manuteno)
Arritmia ventricular e disfuno ventricular: AA da classe I
s excepcionalmente altera o inotropismo. Tais caractersticas, reforadas por resultados de estudos observacionais 19,22 que atestam a eficcia da amiodarona, justificam a
sua administrao a chagsicos com arritmias ventriculares complexas e disfuno ventricular. Finalmente, e mais
uma vez, por extrapolao de resultados obtidos em pacientes com taquiarritmias ventriculares de outras etiologias 23, a amiodarona e/ou o cardioversor-desfibrilador implantvel (DCI) esto recomendados a pacientes com TVS
hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular e
frao de ejeo <35%, aps cardioverso eltrica (CVE),
como tratamento de manuteno, com vistas profilaxia
de recorrncias e preveno de morte sbita (quadro XIX).
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Sncope neurocardiognica
Pacientes com sncope indeterminada, sem doena
cardaca estrutural e com ECG normal, geralmente tm sncope neuromediada vaso-vagal 1-4. Esta a causa mais comum
de sncope, principalmente em crianas e adolescentes, correspondendo cerca de 30% de todas as etiologias 5.
Vrios estmulos somticos ou emocionais, como dor,
medo, mico, evacuao ou tosse, podem desencadear o
reflexo vaso-vagal. Quando o desencadeamento do reflexo
se d a partir dos macano-receptores intracardacos, mediado pelo estresse ortosttico, a sncope denominada neurocardiognica.
Assim, o termo sncope vasovagal abrange uma grande gama de desordens que causa perda da conscincia por
modificar o tnus vascular e a freqncia cardaca reflexamente, com aumento na atividade eferente vagal em resposta ativao de receptores centrais ou perifricos. A sncope vasovagal geralmente se apresenta com sintomas prodrmicos, como: fraqueza, sudorese, calor, nusea, tontura,
borramento visual, cefalia e palpitaes. Estes sintomas
podem ter durao varivel, desde poucos segundos at
vrios minutos, progredindo para perda da conscincia e do
tnus postural. A sncope propriamente dita no costuma
ter durao prolongada; por vezes pode ser acompanhada de
convulses, tornando difcil o diagnstico diferencial com
epilepsia. Mas ao contrrio da convulso epiltica, a fase pssincopal no costuma apresentar desorientao nem retorno
lento conscincia. Durao da perda da conscincia maior
que 5min sugere fortemente o diagnstico de epilepsia 6.
Teraputica clnica
A sncope neuromediada costuma ter bom prognstico, embora recorrncias freqentes possam ter um grande
impacto na qualidade de vida do paciente2,3. A maior parte
dos pacientes no necessita de tratamento especfico. Medidas gerais, como dieta rica em lquidos e sal, meias elsticas e ateno aos fatores desencadeantes so suficientes.
Utiliza-se tratamento especfico em caso de recorrncias

apesar das medidas gerais, ou em caso de episdio isolado
com trauma ou sem sintomas prodrmicos (onde o risco de
injria maior), alm de pacientes com profisso de risco.
Estudo randomizado demonstrou eficcia no controle de
recorrncias com atenolol assim como estudos controlados
com paroxetina e midodrine 7-9. Relatos de sries envolvendo
medicamentos como propranolol, metoprolol e fludocortisona,
demonstraram bons resultados no controle de recorrncias 10.
Mais recentemente, o treinamento postural passivo ou
tilt training tem demonstrado eficcia no controle das recorrncias, podendo ser empregado precocemente no manuseio
sncope neurocardiognica, quer seja de forma isolada como
tambm associado a outras modalidades de tratamento 11,12.
A estimulao cardaca atravs de marcapasso permanente, vem demonstrando reduo no risco relativo de
ocorrncia de sncope em grupos seleto de pacientes 12-14.
No entanto, os resultados deste procedimento at agora
no foram comparados com tratamento farmacolgico ou
outras medidas no farmacolgicas. Estudos adicionais so
necessrios para determinar a melhor teraputica medicamentosa e definir o real papel do marcapasso na sncope
vasovagal.
Recomendaes para tratamento da sncope

neurocardiognica
Grau A - Medidas gerais dietticas e posturais (N3).
Grau B2 - Betabloqueador (N2); fludocortisona
(N3); midodrina (N2); inibidor de recaptao de serotonina
(N3); marcapasso (N2); treinamento postural passivo (tilttraining) (N3).
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29
Parte IV
Ablao por Cateter das Taquiarritmias Cardacas
A ablao por cateter utilizando energia de radiofreqncia, revolucionou o tratamento das arritmias cardacas.
As leses produzidas so bem delimitadas, medindo de 4 a
6mm, permitindo modificaes bem controladas do substrato arritmognico 1-3. Por esta razo, o nmero de procedimentos de ablao vem aumentando progressivamente. A
ablao por cateter melhora a qualidade de vida dos pacientes tratados a um custo menor do que o tratamento medicamentoso a longo prazo 4,5.
O sucesso do procedimento, bem como suas complicaes, variam conforme a arritmia a ser tratada e a experincia do laboratrio de eletrofisiologia. As principais complicaes da ablao so o bloqueio AV total, o tamponamento
cardaco e as leses relacionadas obteno do acesso
vascular. Acidente vascular cerebral, leso valvar grave,
ocluso coronariana e morte relacionada ao procedimento
ocorrem em 0,2% dos pacientes 6-9.
Diretrizes tcnicas
Ambiente hospitalar - 1) Sala de eletrofisiologia equipada com infra-estrutura para lidar com emergncias cardiovasculares; 2) suporte de cirurgia cardaca, de hemodinmica, e de unidade de tratamento intensivo.
Pessoal - 1) Equipe mdica treinada em eletrofisiologia
invasiva, trabalhando sob a coordenao do eletrofisiologista habilitado pelo DAEC; 2) mdico(a) anestesista para
administrar a sedao do paciente; 3) enfermeiro(a) ou tcnico(a) de enfermagem para realizar os trabalhos auxiliares
do procedimento.
Equipamentos - 1) Arco rotvel de raios-X para a obteno das imagens fluoroscpicas ou aparelho de hemodinmica. Recomendam-se equipamentos que minimizem a exposio radiao; 2) polgrafo para obteno e gravao de
registros eletrocardiogrficos, com nmero mnimo de oito
canais simultneos, com no mnimo de seis canais intracavitrios para o mapeamento de todos os procedimentos de ablao; 3) estimulador cardaco com capacidade de programar
estmulos bsicos e, no mnimo, trs extra-estmulos; 4) gerador de radiofreqncia de, no mnimo, 50 Watts; 5) catetereseletrodos diagnsticos e teraputicos diversificados; 6)
desfibriladores cardacos externos - mnimo de dois; 7) marcapasso temporrio; 8) monitor de ECG; 9) oxmetro; 10) bomba
de infuso IV; 11) material de reanimao cardiopulmonar.
Caractersticas do procedimento
Internao - Internao hospitalar para o procedimento geralmente de um a trs dias.
30
Monitorizao - Durante o procedimento, o paciente

permanece com eletrocardiograma, presso arterial e oximetria continuamente monitorizados. A monitorizao eletrocardiogrfica feita com o eletrocardiograma do polgrafo e
do cardioversor-desfibrilador.
Sedao/anestesia - Com o uso da radiofreqncia, tornou-se dispensvel a anestesia geral, exceto para crianas.
Os pacientes podem ser submetidos sedao com diferentes medicaes: midazolan, opiides, propofol, etc.
Acessos - A maior parte dos procedimentos realizada
a partir de acessos venosos, sendo a veia femoral direita o
acesso preferencial. Outros acessos venosos utilizados so
a veia femoral esquerda, jugular direita (til para colocao
de cateter em seio coronariano). Quando necessrio o acesso arterial, a artria femoral direita o acesso preferencial,
sendo esquerda a alternativa inicial. A puno transeptal
uma alternativa para a abordagem das cmaras esquerdas.
A ablao realizada no seio coronariano reservada aos
casos de feixes ou circuitos epicrdicos que no se pode resolver por via endocrdica.
Nmero e caracterstica dos cateteres - O nmero e
caracterstica dos cateteres usados variam habitualmente
de 2 a 6 cateteres. Todos os cateteres usados so multipolares, sendo que os usados para a ablao apresentam eletrodo distal de ao menos 4mm. Alguns cateteres multipolares
especiais podem ser usados em casos especficos.
Avaliao eletrofisiolgica mnima e laudo

mnimo
A avaliao eletrofisiolgica realizada durante o procedimento de ablao e o laudo mnimo deve contemplar: 1)
descrio das punes e do posicionamento dos cateteres;
2) avaliao da conduo pela juno atrioventricular e sistema His-Purkinje: aferio dos intervalos AH e HV e a durao
do QRS expressos em milissegundos; determinao do ponto
de Wenckenbach antergrado do n atrioventricular durante
estimulao atrial contnua; estabelecer a presena da conduo ventrculo-atrial durante estimulao ventricular programada; 3) a avaliao eletrofisiolgica mnima deve incluir os
elementos necessrios para o diagnstico diferencial das
taquiarritmias induzidas e para a seleo do alvo; 4) o laudo
mnimo deve restringir-se descrio do procedimento e ao
resultado da avaliao eletrofisiolgica. Pode conter apenas
o diagnstico final da arritmia, mas deve destacar os critrios
utilizados para a seleo do alvo, o nmero de aplicaes utilizadas e o resultado destas aplicaes. Os traados que de-
Arq Bras Cardiol

monstram os mecanismos da arritmia e o resultado da ablao

devem ser anexados ao laudo; 5) o laudo no pode incluir
indicaes de novos procedimentos.
Indicaes
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal inapropriada - Taquicardia sinusal inapropriada uma entidade caracterizada por uma freqncia cardaca em repouso > 100bpm e/ou resposta exagerada da freqncia cardaca (>100bpm) a mnimos esforos. O eixo e morfologia da onda P so iguais aos do ritmo
sinusal. A ablao por radiofreqncia tem como objetivo a
reduo da freqncia cardaca em torno de 30%, durante
infuso de isoproterenol e/ou atropina, sendo a ablao total do n sinusal e implante de marcapasso raramente recomendados. Dezesseis por cento dos pacientes necessitam
de marcapasso por disfuno sinusal aps a ablao e 32%
dos pacientes apresentam sintomas recorrentes 10.
Recomendao A - Nenhuma.
Recomendao B2
Nvel 2 - Taquicardia sinusal inapropriada sintomtica
refratria a drogas.
Recomendao C
Taquicardia sinusal inapropriada assintomtica
Taquicardia atrial - As localizaes mais comuns das
taquicardias atriais so a crista terminalis e o orifcio das veias
pulmonares. A taquicardia atrial afeta menos de 10% dos pacientes com taquicardia supraventricular. Quando incessantes, podem gerar taquicardiomiopatia. O sucesso da ablao varia de 75-95% com uma recorrncia de 5 a 20% 11-14.
Recomendao A
Nvel 2 - Taquicardia atrial sintomtica de difcil controle
farmacolgico; taquicardia atrial com taquicardiomiopatia.
Recomendao B1
Nvel 2 - Taquicardia atrial sintomtica; taquicardia atrial
incessante ou recorrente controlvel com antiarrtmicos,
quando o paciente opta pelo tratamento no farmacolgico.
Recomendao B2
Nvel 2 - Taquicardia atrial incessante ou recorrente assintomtica e sem evidncia de taquicardiomiopatia.
Recomendao C
Nvel 4 - Taquicardia atrial de causa transitria e reversvel.
Ablao da juno AV
O controle da resposta ventricular em taquiarritmias
atriais refratrias ao tratamento de grande importncia, devido presena de sintomas e o possvel desenvolvimento de
taquicardiomiopatia. Nos casos em que no se consegue obter
a cura da taquiarritmia atrial e o controle adequado da freqncia cardaca, a ablao da juno atrioventricular e implante de
marcapasso uma alternativa eficaz. Pode haver retorno da

conduo pela juno em 5%. Em at 3% dos pacientes ocorre
morte sbita aps a ablao. Na ausncia de miocardiopatia, a
sobrevida de pacientes com fibrilao atrial submetidos
ablao do n AV similar a da populao geral 15,16.
Recomendao A
Nvel 2 - Taquiarritmias atriais sintomticas, com desenvolvimento de taquicardiomiopatia ou gerando terapias
inapropriadas do CDI, em que os mtodos teraputicos, farmacolgicos ou no foram incapazes ou no puderam ser
usados para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou
controle da freqncia ventricular.
Recomendao B2
Nvel 3 - Permitir a otimizao do intervalo AV em pacientes com estimulao cardaca artificial.
Recomendao C
Controle da freqncia ventricular com drogas bem
toleradas pelo paciente
Ablao da juno AV - O controle da resposta ventricular em taquiarritmias atriais refratrias ao tratamento de
grande importncia, devido presena de sintomas e o possvel desenvolvimento de taquicardiomiopatia. Nos casos
em que no se consegue obter a cura da taquiarritmia atrial e
o controle adequado da freqncia cardaca, a ablao da
juno atrioventricular e implante de marcapasso so alternativas eficazes. Pode haver retorno da conduo pela juno em 5%. Em at 3% dos pacientes ocorre morte sbita
aps a ablao. Na ausncia de miocardiopatia, a sobrevida
de pacientes com fibrilao atrial submetidos ablao do
n AV similar a da populao geral 15,16.
Recomendao A
Nvel 2 - Taquiarritmias atriais sintomticas, com desenvolvimento de taquicardiomiopatia ou gerando terapias
inapropriadas do CDI, em que os mtodos teraputicos, farmacolgicos ou no foram incapazes ou no puderam ser
usados para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou
controle da freqncia ventricular.
Recomendao B2
Nvel 3 - Permitir a otimizao do intervalo AV em pacientes com estimulao cardaca artificial.
Recomendao C
Controle da freqncia ventricular com drogas bem
toleradas pelo paciente.
Fibrilao atrial - Considerando os riscos potenciais e
ainda o curto tempo de acompanhamento dos resultados, a
ablao da FA deve ser reservada aos casos sintomticos, que
se apresentam refratrios s drogas antiarrtmicas. Os pacientes com maior chance de se beneficiarem da ablao so aqueles com corao estruturalmente normal, que apresentam
arritmia supraventricular freqente ao Holter, sob forma de
batimentos repetitivos ou extra-sstoles isoladas freqentes,
alternando com paroxismos de FA de curta durao 17-21.
31
At que os resultados a longo prazo da ablao da FA

sejam mais bem conhecidos, a ablao por cateter da FA
deve ser restrita a centros de referncia.
Recomendao B2
Nvel 3 - FA paroxstica, sintomtica e de difcil controle farmacolgico, em pacientes com trio esquerdo normal e
na ausncia de condies metablicas potencialmente
correlacionadas arritmia.
Recomendao B2
Nvel 4 - FA paroxstica e freqente, de difcil controle
farmacolgico em pacientes com cardiopatia estrutural.
Recomendao C
Nvel 4 - Primeiro episdio de fibrilao atrial; trombo intracardaco ou contraste atrial espontneo intenso ao ecocardiograma; contra-indicao a anticoagulao sistmica; cardiopatia com indicao cirrgica durante a qual a fibrilao
atrial pode ser tratada concomitantemente; doena sistmica
debilitante ou potencialmente correlacionada arritmia (tireotoxicose, uremia, pericardite, intoxicao alcolica aguda, doena pulmonar obstrutiva crnica, trombo embolismo pulmonar).
Flutter atrial - O flutter atrial um circuito macroreentrante que pode ocorrer em ambos os trios. A forma mais
comum de flutter atrial ocorre no trio direito e depende da
conduo em torno do anel da valva tricspide. A criao
de uma linha de bloqueio entre o anel da tricspide e a veia
cava inferior (istmo cavotricuspdeo) elevou o ndice de
sucesso da ablao para 95% com recorrncia de 5% 22-28.
Recomendao A
Nvel 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados arritmia.
Recomendao B2
Nvel 4 - Flutter atrial assintomtico; pacientes assintomticos com flutter e fibrilao atrial com freqncia ventricular controlada.
Taquicardia por reentrada nodal - A taquicardia reentrante nodal (TRN) a forma mais comum de taquicardia paroxstica supraventricular (regular). A TRN geralmente
ocorre em pacientes com corao normal apresentando-se
como palpitaes regulares paroxsticas, associada ou no
a sncopes, A ablao por radiofreqncia da via lenta o
tratamento curativo de eleio com sucesso variando de 94
a 99%. As recidivas variam entre 3 a 7%. As complicaes
mais freqentes so o bloqueio AV total que, dependendo
da srie, pode variar de 0,5 a 4%. Complicaes como as leses vasculares, derrame pericrdio, tamponamento cardaco e morte ocorrem em menos de 0,1% dos pacientes 28-32.
Recomendao A
Nvel 2 - Pacientes sintomticos com TRN recorrentes.
Recomendao B1
Nvel 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF em paciente com documentao eletrocardiogrfica;
taquicardia sustentada induzida no EEF durante ablao de
outra arritmia.
32
Arq Bras Cardiol

Recomendao B2
Nvel 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado
pelo EEF em paciente com suspeita clnica, mas sem documentao eletrocardiogrfica.
Recomendao C
Nvel 4 - Achado de dupla via nodal com ou sem eco no
EEF sem suspeita clinica de TRN.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White e outras

vias acessrias da conduo atrioventricular
Existem diferentes tipos de vias acessrias, que so conexes musculares anmalas entre o trio e o ventrculo. Uma
grande variedade de taquiarritmias pode ocorrer nos pacientes com vias acessrias. Algumas dessas taquicardias so
bem toleradas, porm outras podem levar degenerao
hemodinmica, insuficincia cardaca e morte sbita 33,34. Na
dependncia das caractersticas eletrofisiolgicas da via acessria, a morte sbita pode ocorrer mesmo em pacientes
assintomticos. A ablao por radiofreqncia a terapia de
eleio com sucesso de 89 a 97% na dependncia da localizao da via. A recorrncia da conduo pela via acessria,
aps uma ablao ocorre em aproximadamente 5 a 12% dos
casos, e esses pacientes podem ser submetidos a uma nova
interveno sem aumento do risco 35-37.
Embora a mortalidade do procedimento seja de apenas
0,1%, outras complicaes relacionadas a localizaes especficas, podem ocorrer, como: 1) bloqueio AV total: (0,20,6%): geralmente ocorrido nas vias ntero-septais e mdioseptais, mas raramente em vias pstero-septais; 2) infarto
agudo (0,06%) do miocrdio por aplicao inadvertida dentro da circunflexa ou por disseco de uma artria coronria;
3) perfurao cardaca e tamponamento (0,1%); 4) acidente
vascular enceflico, ou acidentes isqumicos transitrios
(0,1%); 5) leso valvar mitral ou artica (0,15%); 6) complicaes arteriais e venosas (0,5%) no local da puno; 7) complicaes secundrias exposio de raioX.
Recomendao A
Nvel 2 - Paciente com pr-excitao ventricular que j
tenha apresentado um episdio de taquiarritmia.
Taquicardia sustentada mediada por via

anmala induzida no EEF durante ablao de
outra arritmia.
Recomendao B1
Nvel 3 - Assintomtico com pr-excitao ventricular e
profisses de risco (piloto, motorista profissional de coletivos,
etc.); assintomtico com perodo refratrio antergrado da via
acessria < 270ms e perodo refratrio ventricular <220ms.
Recomendao B2
Nvel 4 - Pr-excitao ventricular assintomtica.
Recomendao C
Nvel 3 - Pr-excitao ventricular assintomtica de baixo
risco quando a localizao da via acessria estiver associado
com risco aumentado de leso no sistema de conduo.
Arq Bras Cardiol

Taquicardia ventricular idioptica - A taquicardia

ventricular idioptica ocorre preferencialmente na via de
sada do ventrculo direito e prximo ao fascculo psteroinferior do ramo esquerdo em pacientes com corao estruturalmente normal. Apesar da morte sbita ser rara, esses
pacientes so freqentemente sintomticos, necessitando
de terapia antiarrtmica. Com o advento e o desenvolvimento das tcnicas de ablao de focos arritmognicos com
cateter, esses pacientes podem, em situaes bem definidas,
ser beneficiados com este procedimento. O ndice de sucesso da ablao das taquiarritmias ventriculares idiopticas cerca de 85%. A recorrncia de aproximadamente
15%. As complicaes so incomuns e sua incidncia e distribuio no so superiores s relatadas em taquicardias
supraventriculares 38,39.
Recomendao B2
Nvel 2 - Taquicardia ventricular sustentada mal tolerada sem controle farmacolgico; taquicardia ventricular no
sustentada, sintomtica, sem controle farmacolgico; taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada.
Recomendao A
Nvel 2 - Pacientes sintomticos TVS de VD e de VE
refratria ao tratamento medicamentoso ou quando houver
intolerncia s drogas.
Tcnica de puno transeptal - O acesso s cmaras

esquerdas do corao pode ser conseguido pela abordagem transartica ou retrgrada, que envolve a cateterizao do sistema arterial e a passagem do cateter pela valva
artica, ou pelo mtodo transeptal, que requer a cateterizao cardaca direita e puno do septo interatrial para o
posicionamento dos cateteres nas cmaras esquerdas.
A tcnica transeptal eficiente e segura no s para a
ablao de vias acessrias, como para outras arritmias esquerdas, e seu uso tem se disseminado, quer como abordagem primria ou como tcnica complementar abordagem
transartica.
As complicaes relacionadas puno transeptal
incluem perfurao de trio esquerdo e raiz de aorta com
hemopericrdio e tamponamento, espasmo coronariano e
embolia arterial pelo introdutor. O ndice de complicaes
1,3%, incluindo risco de 1,2% de tamponamento e mortalidade de 0,08% 44-46.
Recomendao B1
Nvel 4 - Pacientes sintomticos com TVNS refratrias
ao tratamento medicamentoso, ou quando houver intolerncia s drogas.
Recomendao B2
Nvel 3 - EV da via de sada de VD de difcil controle
medicamentoso; pacientes sintomticos que no desejam
usar medicao.
Recomendao C
Nvel 3 - Pacientes assintomticos com taquicardia
monomrfica no sustentada ou extra-sstoles.
Taquicardia ventricular com cardiopatia estrutural A taquicardia ventricular (TV) ocorre na grande maioria
dos casos associada cardiopatia orgnica, constituindo
uma complicao grave que pode levar a bito. As TVs
podem se apresentar clinicamente sob as formas sustentadas (durao maior de 30s ou com manifestaes clnicas
exigindo sua interrupo imediata) e no sustentadas. O
sucesso da ablao por cateter da TV depende em ltima
instncia das caractersticas do substrato, da tolerabilidade
da arritmia induzida e da experincia do grupo responsvel
pela realizao do procedimento. De maneira geral, o sucesso da ablao oscila entre 40 a 80%. Do ponto de vista da
relao custo-benefcio, o tratamento ablativo, pelo menos
quando realizado com cateteres irrigados, superior a
amiodarona 40-44.
Recomendao A
Nvel 3 - Taquicardia ventricular incessante; taquicardia ventricular recorrente requerendo teraputicas freqentes do CDI; taquicardia ventricular tipo ramo-a-ramo.
Recomendao B1
Nvel 2 - Taquicardia ventricular sustentada recorrente
bem tolerada sem controle farmacolgico.
Recomendao C
Taquicardia ventricular polimrfica secundria a distrbios eltricos primrios, como a sndrome do QT longo, a
sndrome de Brugada, etc. ou aquelas ocorridas durante
eventos deflagradores reversveis, como isquemia miocrdica aguda e distrbios hidroeletrolticos; taquicardia ventricular no sustentada assintomtica.
Procedimentos especiais
Recomendao A
Nvel 2 - Arritmias atriais esquerdas; taquicardia AV
por via acessria esquerda, na ausncia de acesso arterial
perifrico, na presena de prtese valvar artica mecnica e
estenose artica.
Recomendao B1
Nvel 2 - Insuficincia artica e doenas da aorta.
Recomendao B2
Nvel 2 - Insucesso da tcnica transartica; crianas
com menos de 20 kg; via acessria esquerda.
Recomendao C
Pacientes com deformidade torcica; anticoagulao oral.
Mapeamento e ablao epicrdica

Mapeamento epicrdico transvenoso - O mapeamento
epicrdico transvenoso vale-se da ampla distribuio da
rede venosa coronariana sobre a superfcie do corao. O
objetivo do mapeamento transvenoso estabelecer referncias epicrdicas fixas de modo a facilitar o reconhecimento da origem da TV e a provvel organizao do circuito
reentrante. A rede venosa coronariana pode ser explorada
33
Arq Bras Cardiol

em dois nveis: 1) seio coronariano e a grande veia cardaca

que podem ser explorados por cateteres multieletrodos
convencionais; 2) veias cardacas mais perifricas, as quais
s podem ser exploradas por microcateteres especiais. A
angiografia coronariana retrgrada necessria nesta
situao para definir a anatomia da circulao venosa
coronariana. Podem ser introduzidos um ou mais microcateteres em diferentes segmentos venosos 47,48.
3.
Mapeamento epicrdico transtorcico - No mapeamento epicrdico transtorcico, o cateter explorador introduzido no saco pericrdico atravs de puno percutnea,
como na tcnica descrita para drenagem de derrame pericrdico, podendo ser, ento, movimentado livremente sobre a
superfcie de ambos ventrculos. A ablao de circuitos epicrdicos pode ser realizada por esta via 49,50.
O risco de acidente de puno, com hemopericrdico
de 15%-20%, o sangramento geralmente de pequena magnitude e raramente o procedimento tem que ser interrompido
por este motivo. Complicaes graves, como leso de artria coronria, sangramento necessitando de transfuso ou
cirurgia, ocorrem em 3% dos casos.
7.
Recomendao B2
Nvel 3 - TVS incessante ou recorrente, sintomtica,
refratria aos frmacos antiarrtmicos aps ablao endocrdica sem sucesso; TVS associada cardiopatia chagsica, recorrente, sem tentativa prvia de mapeamento e
ablao pela via endocrdica.
Recomendao C
TV com origem septal (definida em estudo eletrofisiolgico prvio).
4.
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9.
10.
11.
12.
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17.
18.
19.
Mapeamento e ablao com sistema eletroanatmico Este sistema capaz de mapear e reconstruir detalhadamente as cavidades cardacas de forma tridimensional, alm de
permitir o mapeamento de ativao e voltagem. O sistema
permite a verificao constante da ponta do cateter dentro
da cavidade, em tempo real, permitindo o reposicionamento
do cateter de ablao com preciso de 0,7mm atravs da
anlise de sinais eletromagnticos sem a necessidade de
fluoroscopia 51,52.
20.
Recomendao B1
Nvel 3 - Arritmias atriais relacionadas cicatriz cirrgica; flutter atrial atpico; fibrilao atrial focal; flutter atrial
esquerdo.
25.
Recomendao B2
Nvel 3 - Taquicardia atrial focal; taquicardia ventricular; recidiva de outras ablaes; taquicardia ventricular
hemodinamicamente instvel.
21.
22.
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Parte V
Estimulao Cardaca Artificial
Caractersticas do centro de
implante de marcapasso
Um centro de implante de marcapasso definitivo deve
contar com recursos materiais indispensveis integridade
e segurana do paciente e dos profissionais envolvidos 1,2.
Recursos hospitalares
Desde que o procedimento seja realizado com segurana e sob condies adequadas no deve haver influncia sobre os resultados. Os locais destinados ao implante de
marcapasso podem ser: a) sala nas instalaes de um centro
cirrgico; b) sala no laboratrio de hemodinmica; c) sala
designada especialmente para esse fim. A sala deve ter dimenses, iluminao e ventilao adequadas e lavatrios
para anti-sepsia. Deve dispor de tomadas eltricas com voltagem de 110 e 220V, adequadamente aterradas para impedir
interferncias eletromagnticas.
A monitorao continua eletrocardiogrfica imprescindvel. A presso arterial e o oxmetro de pulso so benficos, porm prescindveis.
Tambm so consideradas presenas indispensveis na
sala: a) cardioversor-desfibrilador com suporte de marcapasso
externo transtorcico; b) material cirrgico de suporte correspondente a procedimento de pequeno ou mdio porte (eletrocautrio opcional); c) analisador de marcapasso e acesso ao
programador; d) suporte para emergncias e complicaes.
Recursos humanos
Deve ser composto por: a) mdico responsvel pelo
procedimento do implante especialista ou habilitado pelo
DECA ou rgo competente afim; b) mdico auxiliar; c) instrumentadora com treinamento na rea; d) atendente de sala
para disponibilizar o material cirrgico e drogas; e) assessor
tcnico, independente do fabricante.
Avaliao clnica mnima antes do implante

Equipamentos necessrios
O requisito primordial para o laboratrio de marcapasso deve ser um intensificador de imagem (fluoroscopia)
porttil ou fixo com mobilidade para vizibilizao de reas de
interesse (pescoo ao abdome).
A abordagem inicial antes do implante deve constar

de: avaliao clnica; eletrocardiograma de repouso; radiografia de trax; exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, urina I e bioqumica bsica). O ecocardiograma est
indicado quando a condio clnica justificar.
35
Imediatamente antes do implante deve-se programar

jejum de 6h, tricotomia e antisepsia do local. A antibioticoterapia profiltica controversa. Geralmente, indicada
nos casos complexos, reoperaes e para pacientes com
baixa resistncia.
Caractersticas do procedimento
de implante
Monitorao - A monitorao eletrocardiogrfica contnua fundamental. A monitorao contnua da presso
arterial e oximetria so necessrias apenas em condies
clnicas especficas.
Sedao, anestesia local e geral - A deciso de aplicao de anestesia geral ou sedao deve ser tomada de acordo com o caso, conforme deciso mdica.
Acessos para implante - A escolha do acesso para
implante de marcapasso deve considerar o local de implante
do gerador e o tipo de abordagem venosa para a introduo
dos cabos-eletrodos. Deve-se levar em conta as caractersticas do paciente, tais como: utilizao recente de marcapasso provisrio, cateter de infuso venosa central, cirurgias prvias, infeces de pele e outros. A regio da bolsa
do gerador deve ser peitoral ou abdominal e o acesso venoso deve ser, preferencialmente, por puno de veia subclvia ou a disseco da veia ceflica, utilizando-se como alternativas a via jugular, femoral, axilar ou epicrdica.
Caractersticas dos sistemas de estimulao

a) cabos-eletrodos: a opo por cabos-eletrodos de
fixao ativa ou passiva, tanto para a posio atrial ou
ventricular, deve considerar a relao custo-benefcio para
cada caso. Sempre que possvel, deve-se preferir a fixao
passiva por apresentar maiores opes, alm de proporcionar menores limiares de estimulao. Por outro lado, caboseletrodos de fixao ativa so imprescindveis quando o
deslocamento previsvel. O nmero de cabos pode variar
de um a quatro e os parmetros considerados fundamentais
durante o procedimento devem incluir; limiares de estimulao e sensibilidade e impedncias;
b) geradores: podem ser unicamerais, bicamerais ou
especficos para estimulao multi-stio. A opo por
biosensores incorporados com funes diversas deve ser
sempre considerada e do ponto de vista tecnolgico fundamental que sejam dotados de funes diagnsticas e de
monitorao eletrocardiogrfica.
Relatrio mnimo do implante

Deve incluir identificao do paciente, o ato operatrio, dados tcnicos do dispositivo, que deve servir de documento para troca do aparelho (garantia ou recall).
Essas informaes devem ser veiculadas atravs do
Registro Brasileiro de Marcapassos, documento do Ministrio da Sade que h alguns anos tem sido gerenciado pelo
Departamento de Estimulao Cardaca Artificial.
36
Arq Bras Cardiol

Ps-operatrio
Perodo de internao - Para implante ou troca de
marcapasso, o paciente deve permanecer em ambiente
hospitalar por pelo menos 24h. Esse perodo pode estender-se por alguns dias dependendo da gravidade do caso
ou complicaes.
Avaliao mnima no ps-operatrio - Aps o implante do marcapasso devero ser realizadas: avaliao
clnica, radiografia de trax, eletrocardiograma, avaliao
eletrnica do marcapasso e programao de alta conforme
abaixo descrito.
Programao do marcapasso - A programao de
alta aps o implante deve respeitar dois princpios fundamentais: 1) segurana: energia de sada com margens calculadas conforme limiar de estimulao; 2) longevidade
prolongada: freqncia de estimulao e energia de sada
limtrofe; 3) otimizao hemodinmica: dirigida por parmetros funcionais.
Riscos e complicaes esperadas - Podem estar relacionadas via de acesso cirrgico, ao posicionamento dos
eletrodos ou s disfunes do gerador. As mais comuns
so: pneumotrax ou hemotrax; hematoma por puno arterial; perda de comando; deslocamento do eletrodo; problemas na bolsa do gerador; infeco; arritmias.
Seguimento dos pacientes aps o

implante do marcapasso
Avaliao clnica e eletrnica
No momento da alta hospitalar, o paciente deve receber
um relatrio mdico com os achados cirrgicos e os dados
referentes ao sistema de estimulao cardaca implantado.
Um carto do registro do gerador e cabos-eletrodos
ser entregue ao paciente que dever port-lo sempre, em
qualquer circunstncia. Os cuidados ps-operatrios e as
informaes relativas ao MP devem ser oferecidos pelo
mdico que realizou o implante.
As clnicas de avaliao de MP devem, de preferncia,
estar instaladas no prprio hospital ou incorporadas ao
consultrio mdico. A periodicidade das avaliaes deve
ser a seguinte: alta hospitalar, 30 dias ps-implante, a cada 3
ou 6 meses, dependendo do tipo de estimulao, ou quando
necessrio por intercorrncias.
A avaliao clnica bsica deve constar de consulta
especfica, ECG de repouso e os seguintes exames complementares: eco-Doppler, Holter 24h e teste ergomtrico.
A avaliao eletrnica do MP deve objetivar a anlise
do estado da bateria, limiares de estimulao e sensibilidade, impedncias e recuperao e anlise de eventos armazenados. A programao do MP envolve a escolha do modo
de estimulao alm da determinao da energia de sada,
da margem de sensibilidade, do ajuste de sensores e dos intervalos bsicos e funcionais.
Arq Bras Cardiol

Indicaes de implante de
marcapasso definitivo
O estabelecimento de critrios ou normas consensuais
na tentativa de uniformizar ao mximo as indicaes de implante de marcapassos tem demonstrado significativa contribuio na constante busca da melhor relao custo-benefcio deste procedimento.
Documentos publicados atravs de entidades representativas da especialidade em nosso meio, nos EUA e Europa estabeleceram h alguns anos, e atualizam, periodicamente, as diretrizes relativas s indicaes consideradas clssicas
ou convencionais: doena do n sinusal, bloqueio trio/
interventricular e hipersensibilidade do seio carotdeo. Recentemente, esse espectro foi ampliado e inmeras outras
morbidades foram includas, como passveis de teraputica
por estimulao cardaca artificial. Algumas dessas indicaes apontam auspiciosas contribuies e outras carecem de
melhor avaliao para concluses definitivas.
Essas diretrizes iro abordar todas as condies que
indicam o implante de marcapasso definitivo, incluindo a
atualizao sobre as entidades clnicas clssicas assim
como consideraes especficas acerca da relao custobenefcio que envolve as indicaes mais recentes.
A) Doena do n sinusal
Disfuno do n sinusal caracteriza-se pelo espectro
de distrbios eletrocardiogrficos e eletrofisiolgicos que
envolvem o ndulo sino-atrial e suas conexes 3. A associao de sintomas correlacionados a esses distrbios denominada doena do n sinusal (DNS).
A DNS atinge mais freqentemente as mulheres, com
maior morbidade entre 60 e 69 anos 4-6. A forma primria da
DNS, no entanto, pode ocorrer tambm em indivduos mais
jovens (<40 anos) e mesmo em crianas 7. Existe predisposio hereditria, de aparente carter autossmico dominante 8-10. A literatura demonstra que em apenas 2% dos casos
de DNS que acometem o jovem indica-se implante de marcapasso definitivo 11,12. A forma mais comum da doena no
tem etiologia definida, sendo considerada idioptica ou primria 13,14 e a forma secundria est associada a algumas
doenas cardacas. A cardiopatia chagsica a mais freqente entre ns 15,16 e, nos EUA, a mais comum a cardiopatia isqumica 17. Doenas degenerativas, como amiloidose 18 e hemocromatose 19; doenas inflamatrias, como
difteria, miocardite, pericardite e doena reumtica; desordem neuro musculares e endcrinas e outras tambm podem se associar a DNS. O diagnstico da doena essencialmente eletrocardiogrfico 20,25 e o Holter de 24h, permite
correlacionar o ECG s manifestaes clnicas 26. A evoluo natural inclui a incidncia da fibrilao atrial e o acometimento do sistema de conduo (intra e atrioventricular).
Sutton e Kenny, em reviso de 1.395 casos, seguimento mdio de 47 meses, documentaram incidncia de BAV de
8,4% em pacientes com DNS 27. Um estudo envolvendo
1.171 pacientes demonstrou 15,8% de incidncia de FA, em
seguimento mdio de 44 meses 28.
A taxa de sobrevida dos portadores de DNS de 85 a

92% em um ano; 73 a 79% em 3 anos, 62 a 65% em 5 anos e
52% em 7 anos 29,30. A abordagem farmacolgica para o tratamento da DNS tem sido desanimadora. Drogas do tipo atropina e sublinguais beta-adrenrgicos apresentam curta durao, efeitos adversos insuportveis e absoro irregular 31,32.
Assim, o MP definitivo considerado primeira escolha
na teraputica da DNS 33 e diversos estudos demonstraram
que o modo VVI proporciona altas taxas de complicaes,
como FA, tromboembolismo e insuficincia cardaca 34-37.
Por outro lado, os modos AAI, C/R e DDD, C/R interferem,
favoravelmente, na histria natural da DNS; melhoram ou
eliminam sintomas 38 e reduzem a incidncia de FA (9% em
modo AAI x 69% em VVI) 39, assim como de eventos tromboemblicos (1,6% em modo AAI,C x 13% em VVI) 40,41.
A DNS , portanto, uma entidade nosolgica de elevada
prevalncia nos EUA e relacionada, em nosso meio, doena
de Chagas e senilidade. O tratamento mais efetivo o implante de MP, modos AAI, C/R ou DDD, C/R, que embora no proporcione aumento da sobrevida, melhora a qualidade de vida.
Recomendaes para implante de marcapasso

definitivo na DNS
Grau A - DNS espontnea, irreversvel ou induzida por
frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomas de
sncopes, pr-sncopes ou tonturas e/ou IC relacionados
bradicardia (NE 2); sndrome bradi-taqui (NE 3); com intolerncia aos esforos claramente relacionada incompetncia
cronotrpica (NE 4).
Grau B - B1- irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomas de sncopes, prsncopes ou tonturas no claramente relacionadas com a
bradicardia, afastadas outras causas para os sintomas (NE
2); B1- bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC,
angina do peito ou taquiarritmias (NE =4).
Grau C - Em pacientes assintomticos; com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.
Recomendaes para o modo de estimulao
Grau A - AAIC/R; DDDC/R.
Grau B - VVIC/R sem conduo retrgrada.
Grau C - VVIC/R com conduo retrgrada; VDDC/R.
Recomendaes para o uso de sensores
Grau A Nenhuma.
Grau B - Volume minuto, movimento, contratilidade
miocrdica respeitando-se os limites da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida; duplo sensor.
Grau C - Sensores rpidos para ICO e CMH.
B) Bloqueio atrioventricular
O bloqueio atrioventricular (BAV) definido como um
distrbio da conduo do impulso eltrico, que ocorre entre
a despolarizao atrial e a ventricular, devendo ser distinguido do fenmeno de refratariedade fisiolgico (propriedade intrnseca das clulas do sistema de conduo) 42. uma
entidade clinica descrita h sculos, caracterizada por uma
variedade de condies e processos patolgicos que, do
37
ponto de vista anatmico, pode ter localizao atrial, nodal

AV ou no sistema His Purkinje. A abordagem clnica dos
bloqueios AV consiste na avaliao de seu carter reversvel, quando desaparece com a eliminao de sua causa (isquemia, drogas depressoras do sistema de conduo) e, por
outro lado, irreversvel, quando determinado por disfuno
definitiva do sistema de conduo. O bloqueio AV pode ser
intermitente, quando se manifesta de modo paroxstico e
sem relao com qualquer causa removvel. Ao contrrio,
quando est sempre presente considerado permanente.
Tambm se pode apresentar de forma aguda ou crnica. A
mais difundida e consagrada classificao para os bloqueios atrioventriculares a eletrocardiogrfica, que agrupa
em: BAV 1, 2 (tipo I ou II) ou 3 grau. Outras classificaes,
como por exemplo, a etiolgica (congnito ou adquirido),
eletrofisiolgica (supra-hissiana, hissiana e infra-hissiana),
tambm so utilizadas, sobretudo para estabelecer o prognstico clnico 43,47. O marcapasso definitivo representa a
primordial abordagem teraputica do BAV. Nesse sentido,
inmeros estudos demonstraram as vantagens clnicas e
hemodinmicas da estimulao cardaca artificial, assim
como o papel do modo de estimulao 48-55.
Recomendaes para implante de marcapasso

definitivo em pacientes com bloqueio atrioventricular
BAV 1 Grau
Grau A - Nenhuma.
Grau B - B1 irreversvel, com sncopes, pr-sncopes
ou tonturas, de localizao intra ou infra-His com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico (NE 3);
B2 sintomas conseqentes falta de sincronismo AV (NE 3).
Grau C - Assintomtico (NE 4).
BAV 2 Grau
Grau A - Permanente ou intermitente, irreversvel ou
causado por drogas necessrias e insubstituveis, independentemente do tipo e localizao, com sintomas definidos
de baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqentes a bradicardia
(NE 3); tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico,
permanente ou intermitente e irreversvel (NE 3); flutter ou
FA, com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC
conseqentes a bradicardia (NE 3).
Grau B - Avanado, adquirido, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (N 3); tipo II, com QRS
estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE 3); 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE 3); 2:1, com QRS estreito, assintomtico, persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou IAM
(NE 3); irreversvel, assintomtico, associado a arritmias
ventriculares que necessitam de tratamento com frmacos
insubstituveis, depressores da conduo AV (NE 4); flutter
ou FA, assintomtico, com freqncia ventricular mdia
<40bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel (NE 4).
Grau C - Tipo I, assintomtico, com normalizao da
conduo AV com exerccio e/ou atropina intravenosa (N 3).
38
Arq Bras Cardiol

BAVT
Grau A - Permanente ou intermitente, irreversvel, de
qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral e/ou IC conseqentes a bradicardia (NE 3); assintomtico, conseqente a IAM, persistente >15 dias (NE 3); assintomtico, aps cirurgia cardaca, persistente >15 dias, QRS
largo (NE 3); assintomtico, irreversvel, intra/infra-His, ou
ritmo de escape infra-His (NE 3); assintomtico, irreversvel,
QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores
do ritmo de escape (NE 4); adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia <40bpm na viglia e sem resposta adequada ao exerccio (NE 4); irreversvel, assintomtico, com
assistolia >3s na viglia (NE 4); irreversvel, assintomtico,
com cardiomegalia progressiva (NE 4); congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo ou com FC inadequada para a idade (NE 3); adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou esclerodegenerativa (NE 3); irreversvel,
permanente ou intermitente, conseqente ablao da juno atrioventricular (NE 3).
Grau B - B1 conseqente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente >15 dias, com QRS estreito ou ritmo de
escape nodal e boa resposta cronotrpica (NE 3); B1 conseqente cirurgia cardaca sem perspectiva de reverso antes de 15 dias (NE 4); B1 congnito assintomtico, com
QRS estreito, m resposta cronotrpica, sem cardiomegalia,
com arritmia ou QT longo (NE 3); B2 congnito, com QRS
estreito, boa resposta cronotrpica, sem cardiomegalia,
com arritmia ou QT longo (NE 3).
Grau C - Congnito, assintomtico, QRS estreito, com
acelerao adequada ao exerccio e sem cardiomegalia, arritmia ou QT longo (NE 3); transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao
ou outra causa reversvel (NE 3).
Escolha do modo de estimulao
Grau A - DDDC/R trio estvel; VDDC trio estvel
com funo sinusal normal; VVIC/R com fibrilao atrial
permanente.
Grau B - DDDC/R trio instvel; VVIC/R sem conduo retrograda.
Grau C - AAIC/R; VVIC/R com conduo retrograda.
C) Bloqueio intraventricular
A prevalncia dos bloqueios intraventriculares em
indivduos normais baixa. Na presena de cardiopatia ou
sintomas de baixo fluxo cerebral o prognstico pior e pode
estar relacionado com maior incidncia de BAVT e morte
sbita. Dependendo da situao clnica, a indicao de marcapasso exige investigao criteriosa.
Grau A - Bloqueio de ramo alternante com sncopes,
pr-sncopes ou tonturas recorrentes (NE 3).
Grau B - Intervalo HV >70ms ou com bloqueio intra ou
infra-His induzido por estimulao atrial e/ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada (NE 4); pacientes assintomticos com intervalo HV >100ms (NE 3); bloqueio bifascicular,
associado ou no a BAV de 1 grau, com episdios sinco-
Arq Bras Cardiol

pais sem documentao de BAVT paroxstico, e afastadas

outras causas dos sintomas (NE 4); bloqueio de ramo
alternante, assintomtico (NE 3).
Grau C - Bloqueios uni ou bifasciculares assintomticos, de qualquer etiologia (NE 3).
Escolha do modo de estimulao
Grau A - DDDC/R trio estvel; VDDC trio estvel
sem com funo sinusal normal; VVIC/R com fibrilao atrial
permanente.
Grau B - DDDC/R trio instvel; VVIC/R sem conduo retrgrada.
Grau C - AAIC/R; VVIC/R com conduo retrgrada.
D) Fibrilao atrial paroxstica

Embora a indicao de marcapasso em pacientes com
fibrilao atrial paroxstica ainda permanea controversa,
alguns pequenos estudos sugerem que a estimulao atrial
pode melhorar sintomas, reduzir nmero de episdios de
FA e a necessidade do uso de drogas antiarrtmicas e antitrombticas 56-59.
As vantagens do marcapasso atrial ou atrioventricular
sobre o ventricular na reduo da incidncia de FA nos pacientes com DNS esto bem estabelecidas 60-62. Esses resultados, baseados apenas em estudos retrospectivos, esto
relacionados s vantagens hemodinmicas da estimulao
crnica sincronizada. Sparks e cols., demonstraram que a
estimulao atrial a longo prazo promove o remodelamento
atrial, um importante componente na eletrognese da FA 63.
Estudos randomizados, entretanto, so necessrios para
que esses achados sejam confirmados e considerados definitivos 64-67.
Pequenos estudos no-randomizados, sugerem que a
estimulao multi-stio pode ser til em pacientes com FA paroxstica e importante distrbio de conduo interatrial 56,57,68.
Recomendaes de marcapasso para profilaxia

da FA paroxstica
Grau A - Nenhuma.
Grau B - B1- recorrente, com qualquer cardiomiopatia,
de causas no reversveis refratria medicao, comprovadamente relacionada a bradicardia (NE=3); B2- recorrente,
com qualquer cardiomiopatia, de causa no reversvel,
refratria s drogas antiarrtmicas e ablao do foco arritmognico, no relacionada bradicardia, mas com comprovao
de atraso de conduo atrial por EEF ou ECGAr (NE=3).
Grau C - Responsiva a teraputica clnica e/ ou ablao; associada a causas reversveis.
Modo de Estimulao
Grau A - Nenhum.
Grau B - B1 FE elevada (>70ppm) (Nvel 3): AAIR
(ausncia de DCAV); DDDR - IAV longo; B1 FE elevada
(>70) (Nvel 3): biatrial (presena de DCAV); biatrial
Ventricular - IAV longo; DDDR programao overpace.
Grau C - VVIC/R.
E) Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva

O marcapasso uma das alternativas teraputicas
no-farmacolgicas da cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva. Est indicado nos casos refratrios ao tratamento
medicamentoso (betabloqueadores, bloqueadores de canal
de clcio, etc.). A estimulao artificial atrioventricular,
modo DDD, com cabos-eletrodos posicionados, respectivamente, no apndice atrial e ponta do ventrculo direito
capaz de diminuir o gradiente intraventricular. O resultado
clnico tem sido muito discutido, sendo considerado tempodependente 69-72.
Os objetivos primordiais do tratamento da cardiomiopatia hipertrfica (CMH) so alvio dos sintomas e preveno de morte sbita. Para tal, as opes farmacolgicas disponveis so os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, amiodarona e a disopiramida. As alternativas
teraputicas no-farmacolgicas so miotomia, alcoolizao seletiva de artria septal e a estimulao cardaca artificial. Esta tem sido indicada atravs de marcapasso definitivo
(MPD) atrioventricular, modo DDD em pacientes sintomticos, refratrios ao tratamento farmacolgico, com importante gradiente na via de sada do ventrculo esquerdo (VE) 73.
As primeiras observaes sobre a estimulao cardaca artificial na CMH foram realizadas na dcada de 70. Em
1975, Johnson e Daily descreveram um caso de estenose
subartica hipertrfica que desenvolveu bloqueio atrioventricular total 74. Surpreendentemente, aps o implante de
MPD, ocorreu melhora dos sintomas relacionados doena
de base. Nessa mesma poca, foram descritas, na Europa,
vrias evidncias de reduo gradiente na via de sada do
VE correspondente melhora subjetiva de sintomas, com o
uso de estimulao ventricular deflagrada por onda P e
intervalo AV curto 75.
A partir dessas observaes iniciais, muitos estudos
contriburam para a compreenso dos possveis fatores
interativos do MPD com a CMHO, considerando os aspectos fisiopatolgicos. Entretanto, o verdadeiro papel teraputico do MPD ainda est sendo avaliado atravs de estudos randomizados.
A estimulao com um cabo-eletrodo posicionado na
ponta do ventrculo direito (VD) determina uma bizarra seqncia de ativao contrtil dos ventrculos, porque tem
orientao de baixo para cima e da direita para a esquerda.
Ocorre movimentao paradoxal do septo interventricular,
que se afasta da parede posterior do ventrculo esquerdo
durante a sstole, aumentando o dimetro da cmara ventricular e reduzindo o gradiente em sua via de sada.
A reduo do gradiente pressrico pode ser observada ainda nos primeiros instantes de estimulao artificial,
porm redues ainda mais importantes podem ocorrer na
fase tardia. Sakai e cols. 76 estudaram 14 casos de CMHO
com gradiente mdio de 106mmHg que, aps implante de
marcapasso provisrio, apresentaram reduo do gradiente
para valores mdios de 62mmHg. Marcapasso definitivo
atrioventricular modo DDD, foi implantado em 11 pacientes
resultando em um gradiente mdio de 17mmHg aps um ano
de seguimento. Por outro lado, a descontinuao da estimu39
lao ventricular (reprogramao para modo AAI) determinou retorno do gradiente aos nveis prximos dos basais em
poucas semanas 77. Estas observaes tm implicaes clnicas importantes, uma vez que o gradiente basal tem sido
utilizado como parmetro de indicao do MPD, e o gradiente ps-implante, como preditor de resposta teraputica. Em
pacientes com a forma no-obstrutiva da doena, ou com
gradiente <30mmHg no se observou melhora hemodinmica objetiva 78.
Estudos recentes randomizados como o M-PATCHY
e estudo PIC, no demonstraram vantagens clinicas do uso
de marcapasso DDD em portadores de CMHO refratria a
tratamento clnico, entretanto, revelaram reduo evidente
do gradiente na via de sada do VE 79,80.
O marcapasso modo DDD , portanto, uma opo teraputica para um grupo restrito de pacientes. Os portadores
de CMHO refratria ao tratamento clnico com gradiente na
via de sada do VE >30mmHg em repouso ou >55mmHg (teste provocativo) so candidatos a esse tratamento alternativo. O benefcio clnico tempo-dependente, tendendo a ser
mais expressivo, ao final de um ano.
Recomendaes de marcapasso em pacientes

com CMHO
Grau A - Nenhuma.
Grau B1- Nenhuma.
Grau B2 - Pacientes sintomticos, com gradiente mdio (Eco) de repouso 30 ou 55mmHg (teste provocativo)
refratrios ao tratamento farmacolgico, quando no houver indicao primria de CDI (NE 3).
Recomendao C - Pacientes com a forma no-obstrutiva
(NE 3); pacientes assintomticos ou controlados por teraputica
farmacolgica (NE 3); pacientes com indicao de CDI (NE 3).
Modo de estimulao
Grau A - DDD,C/R - IAV pr-excitao mxima (NE 3);
VVI, C/R- FA permanente.
Grau B Nenhuma.
Grau C - AAIC/R ou VVIC/R em ritmo sinusal.
A otimizao da programao por ECO, TE ou HOLTER deve-se basear nas seguintes recomendaes:
Grau A - Ecocardiograma IAV semestral.
Grau B - TE/ Holter avaliao de captura.
Grau C - Nenhuma.
F) Sndromes neuromediadas
O corao e os vasos sangneos recebem grandes
contingentes de fibras eferentes simpticas e parassimpticas do centro vasomotor. Em situaes especiais, uma grande
variedade de estmulos, originados nos pressorreceptores,
no sistema nervoso visceral ou perifrico ou mesmo no crtex
cerebral atinge o sistema cardiovascular pelas vias eferentes
do centro vasomotor. Trata-se de uma resposta reflexa,
predominantemente parassimptica, resultando em tonturas,
40
Arq Bras Cardiol

pr-sncope e sncope, caracterizando as sndromes neuromediadas 81. O quadro clnico decorre de uma reduo sbita
do fluxo sangneo cerebral em conseqncia de uma
vasodilatao (forma vasodepressora), de uma bradicardia
severa ou assistolia (forma cardioinibitria) ou pela associao das duas respostas (forma mista) 82. A sncope neurocardiognica 83, a sndrome do seio carotdeo 84 e as sncopes
situacionais 85,86 so os principais exemplos das sndromes
neuromediadas, em ordem decrescente de freqncia. O
marcapasso cardaco, eficaz no tratamento das formas cardioinibitrias, tem sua eficcia questionvel na medida em que
predomina a vasodilatao. No obstante, diversos marcapassos modernos apresentam programas especiais, que
aumentam a freqncia cardaca, de forma automtica e transitria, acima dos valores normais, permitindo compensar a
vasodilatao de forma a reduzir a sintomatologia.
Sncope neurocardiognica
Tambm conhecida como sncope vasovagal, uma
das formas mais freqentes de sncope. Sua incidncia
maior em pacientes jovens, do sexo feminino. Apesar de ter
bom prognstico, mesmo sem tratamento, a sncope neurocardiognica traz o indesejvel risco de acidentes e de queda
com eventuais traumatismos, insegurana e a inaptido
para realizar atividades de risco pessoal ou coletivo 81. A
fisiopatologia ainda complexa e ainda no totalmente
esclarecida, mas o mecanismo principal parece ser de origem reflexa 87. As condies que favorecem seu aparecimento so: reduo do retorno venoso, aumento do tnus
simptico, aumento da contratilidade miocrdica, baixa
resistncia perifrica 88. A associao destes fatores favorece o estmulo dos mecanorreceptores intra-miocrdicos,
que deflagram a reao reflexa caracterizada por acentuada
resposta vagal e reduo do tnus simptico. O resultado
uma vasodilatao perifrica, freqentemente, associada a
bradicardia ou assistolia. Conseqentemente, ocorre
hipotenso arterial que pode ser suficientemente severa a
ponto de ocasionar reduo crtica do fluxo cerebral e perda
sbita da conscincia.
Tipicamente a reao autolimitada. Na maior parte
dos casos, o colapso hemodinmico ocorre por vasodilatao associada a bradicardia (forma mista). As outras formas
de apresentao so somente vasodilatao (forma vasodepressora) e vasodilatao associada a assistolia (forma
cardioinibitria). O diagnstico realizado atravs do teste
de inclinao 89. A maioria dos casos responde a medidas
dietticas e a tratamento farmacolgico (betabloqueadores,
midodrine, mineralocorticide, inibidores da recaptao da
serotonina), entretanto foi demonstrado que uma parcela
dos casos de sncope neurocardiogncia, especialmente a
cardioinibitria, pode beneficiar-se da estimulao cardaca
artificial 90,91.
Diversos estudos esto avaliando o seu papel no tratamento da sncope neurocardiognica: o North American
Vasovagal Pacemaker Study 92 1 e 2 (VPS-1, VPS-2), e o
Syncope: Diagnosis and Treatment Study (SYDIT). O VPS-1
j foi concludo e mostrou uma reduo de 85% no risco rela-
Arq Bras Cardiol

tivo de sncope com o uso de marcapasso com funo rate

drop response, quando comparado ausncia de tratamento
em pacientes com pelo menos seis episdios de sncope prvios e bradicardia relativa ao teste de inclinao. O Vasovagal
Syncope International Study (VASIS) 93 demonstrou benefcio do marcapasso DDI em um grupo de pacientes com sncopes recorrentes e a forma cardioinibitria ao teste de inclinao. A estimulao com funo rate-drop-response est sendo investigada pelos estudos VPS-2 e SY DIT. Permite que o
marcapasso detecte no somente a queda da freqncia cardaca mas, principalmente, a velocidade dessa queda, e responda com um aumento na freqncia de estimulao, que,
alm de prevenir a bradicardia, supostamente poderia compensar parte da hipotenso decorrente da vasodilatao 94.
At o momento, a indicao de marcapasso para portadores de sncope neurocardiognica baseia-se nas recomendaes abaixo:
Recomendao B1 - Nenhuma.
Recomendao B2 - Sncope associada a importante
componente cardioinibitrio, documentado por teste de inclinao (tilt-test), claramente refratria ao tratamento farmacolgico (NE 3).
Recomendao C - Boa resposta ao tratamento clnico.
A indicao de marcapasso para portadores de sndrome do seio carotdeo hipersensvel baseia-se nas recomendaes abaixo:
Recomendao A - Sncope recorrente originada por
condies que envolvem situaes cotidianas que estimulam o seio carotdeo em pacientes com assistolia >3s por
MSC na ausncia de medicamentos depressores da funo
sinusal e conduo AV (NE 3).
Recomendao B1 - Sncope recorrente sem histria clnica sugestiva de hipersensibilidade do seio carotdeo, mas
com resposta hipersensvel crdio-inibidora a MSC (NE 4).
Recomendao C - Importante resposta crdio-inibidora a MSC na ausncia de sintomas clnicos sncopes ou
quedas (NE 4).
A escolha do modo de estimulao para portadores
de sndromes neuromediadas baseia-se nas recomendaes abaixo:
Recomendao A - DDDC/R com funo RDR; DDIC/
R; DDDC/R com funes especificas.
Recomendao B - B1 Nenhuma; B2 VVIC/R.
Recomendao C - AAICR.
G) Insuficincia cardaca
Sndrome do seio carotdeo
Esta condio semelhante sncope neurocardiognica, porm acomete pessoas mais idosas que apresentam,
freqentemente, comprometimento esclero-degenerativo
do sistema cardiovascular. O paciente idoso que tem sncopes relacionadas a certos movimentos do pescoo constitui
o exemplo mais tpico deste grupo. O diagnstico pode ser
facilmente realizado atravs da manobra de massagem do
seio carotdeo. A induo de pausas >3s, seja por bloqueio
AV ou por parada sinusal, considerada diagnstica. Pausas menores esto dentro dos limites da normalidade. Tambm, de forma anloga, existem as formas cardioinibitria
(bradicardia), vasodepressora (vasodilatao) e mista (associao de assistolia com vasodilatao). Apesar do diagnstico ser realizado de forma fcil fundamental que seja
confirmada a relao entre a bradicardia e os sintomas, pois
pausas ou bradicardia sem significado clnico, podem ser
facilmente induzidas pela massagem do seio carotdeo em
pacientes idosos ou que esto em uso de digital, betabloqueadores, etc. O implante de marcapasso atualmente o
tratamento mais eficaz para eliminar os sintomas da sndrome do seio carotdeo, nos casos onde existe componente
cardioinibidor 27. O componente vasodepressor deve ser
avaliado e, se possvel, quantificado, em cada caso, para que
a programao do marcapasso e o tratamento clnico coadjuvante sejam corretamente ajustados. O estudo Syncope
and Falls in the Elderly-Pacing and Carotid Sinus Evaluation 2 (SAFE PACE 2) 28 est em andamento, avaliando o
benefcio do marcapasso em idosos com quedas recorrentes de origem indeterminada e manobra vagal positiva.
O alargamento do intervalo QRS decorrente do bloqueio completo do ramo esquerdo ou da estimulao ventricular endocrdica clssica provoca disfuno sistlica e
diastlica e favorece a regurgitao mitral 95. A contrao e
o relaxamento das clulas miocrdicas e dos msculos papilares em intervalo de tempo maior que o normal parecem ser
fatores decisivos no grau de disfuno resultante (discinesia eletromecnica) 96. Ademais, o ponto inicial de ativao
ventricular tambm contribui nesta disfuno. Aparentemente, as estimulaes septal ou da via de sada do ventrculo direito tm rendimento hemodinmico ligeiramente
superior que a estimulao na via de entrada ou na ponta do
ventrculo direito 97.
A estimulao cardaca com intervalo AV curto se
mostrou til em casos de cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca, PR normal e sem bradiarritmia 98. Brecker,
entretanto, demonstrou resultados divergentes e efeitos
contrrios desse procedimento 99.
Vrios estudos tm demonstrado as vantagens da estimulao multi-stio no tratamento de portadores de cardiomiopatia dilatada e BCRE que demonstraram o papel dessa
tcnica, na ressincronizao dos ventrculos atravs de
avaliaes clnicas, hemodinmicas e funcionais 100-105. A
expectativa atual se dirige aos resultados do estudo Miracle, em andamento, cujo tamanho amostral relevante e promissora avaliao da longevidade prometem revelar o valor
definitivo dessa tcnica de estimulao 106. As evidncias
atuais, portanto, so suficientes para justificar a incluso,
ainda com discretas reservas, desse procedimento no contedo dessas diretrizes.
41
A indicao de estimulao biventricular na cardiomiopatia dilatada baseia-se nas recomendaes abaixo:

Recomendao B - B1 - Cardiomiopatia dilatada com
insuficincia cardaca grave e BRE, em condies clnicas
estveis nos ltimos dois meses sob tratamento medicamentoso otimizado (NE 3); B1: cardiomiopatia dilatada com
insuficincia cardaca grave, em condies clnicas estveis
nos ltimos dois meses sob tratamento medicamentoso otimizado em dependente de MP convencional ou situaes
em que se comprova que a estimulao convencional deletria (NE 4); B2: cardiomiopatia dilatada com insuficincia
cardaca grave, em condies clnicas estveis nos ltimos
dois meses sob tratamento medicamentoso otimizado, com
BAV de 1 grau responsvel por comprometimento hemodinmico (NE 3).
Recomendao C - Cardiomiopatia dilatada e insuficincia cardaca com boa resposta clnica e/ou no documentao de dissincronismo AV ou IV (NE 4).
Modo de estimulao
Recomendao A - DDDC/R ou VDDC/R com estimulao biventricular - VVIC/R com estimulao biventricular
em presena de FA.
Relao custo/benefcio - Reduo significativa do
nmero de internaes hospitalares (NE 3).
Otimizao por ecocardiograma e gated
Recomendao A - Programao guiada por EcoDopplercardiograma semestral.
Recomendao B - Avaliao semestral de sincronismo intraventricular por Gated.
Recomendao C - Nenhuma.
Remoo de cabo-eletrodo de marcapasso e crdio-desfibrilador

implantvel
Remoo de cabo-eletrodo um termo genrico utilizado para procedimentos em que cateteres de estimulao
cardaca artificial so retirados do paciente, independentemente da tcnica cirrgica utilizada.
Explante de cabo-eletrodo o termo usado para especificar remoes realizadas pela mesma via pela qual o caboeletrodo foi implantado, sem o uso de ferramentas especiais,
realizando apenas trao manual sobre o cabo-eletrodo. Este
o procedimento habitualmente aplicado a cabos-eletrodo
transvenosos implantados h menos de um ano.
Extrao de cabo-eletrodo tem sido utilizado nas seguintes situaes: 1) procedimentos realizados com ferramentas especiais como dilatadores mecnicos, radiofreqncia, raios laser, etc.; 2) procedimentos realizados por
outra via que no a utilizada para o implante; 3) remoo de
cabos implantados h mais de um ano.
42
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Trs tipos de abordagem para a retirada de eletrodos

transvenosos tm sido utilizadas: 1) trao direta externa
dos cabos, que apresenta baixo ndice de sucesso e alto risco de lacerao das estruturas cardacas e venosas; 2) cardiotomia, habitualmente realizada com o auxlio da circulao extracorprea; 3) contra-trao interna, realizada com
bainhas de teflon ou de polipropileno, que apresenta bom
ndice de sucesso 107,108. A contratrao interna consiste na
tcnica transvenosa e, portanto, menos invasiva que a cardiotomia, e tem sido a abordagem preferida pela maioria dos
servios. Requer, entretanto, a introduo de uma bainha,
que libera o cabo a ser removido, e avana atravs da veia,
envolvendo o cabo-eletrodo at a cmara cardaca onde o eletrodo est implantado, a fim de servir de apoio junto ao miocrdio para a remoo do cateter. A introduo dessa bainha
pode ser realizada utilizando-se ou dilatadores mecnicos que
rompem o tecido fibroso ao longo do trajeto do eletrodo, ou o
excimer laser que corta a frio esta fibrose. Altas taxas de sucesso com as tcnicas de contratrao com dilatadores mecnicos tm sido relatadas na literatura 109-111.
Nos cinco ltimos anos, grande esforo tem sido realizado no sentido de sistematizar, aperfeioar e aferir os resultados da remoo de cabos-eletrodos de marcapassos e
desfibriladores implantveis. Estudos multicntricos prospectivos realizados em nos EUA e Europa, tm demonstrado
elevado ndice de sucesso na remoo de eletrodos com as
tcnicas laser-assistidas 112,113.
Embora a maioria dos cabos-eletrodos seja removida
integralmente, partes do cateter podem permanecer in situ. Em
muitas situaes essa permanncia pode significar ter sido
alcanado o objetivo como, por exemplo, manter o local de
implante do gerador de pulsos, preservar uma via de acesso, ou
tratar um processo infeccioso localizado. Dessa forma, podemos fundamentar o sucesso do procedimento atravs de:
a) Resultado radiolgico (para cada cabo-eletrodo):
sucesso completo - Remoo de todo o cateter do sistema
venoso; sucesso parcial: permanncia de parte do cateter
no paciente que pode ser: apenas o eletrodo distal; 4cm ou
menos do condutor e/ou revestimento; ou a combinao de
ambas as alternativas anteriores.
Falha - Abandono de parte significante do cabo-eletrodo (mais do que quatro cm) aps tentativa de remov-lo.
b) Resultado clnico (para todo o procedimento): sucesso
- Quando so atingidos todos os objetivos referentes indicao do procedimento, como: 1) resoluo do problema clnico
que indicou o procedimento, por exemplo, eliminao da infeco de uma inciso cirrgica; 2) obteno de acesso venoso
para o implante de um novo eletrodo, caso todos os acessos
estejam obstrudos; 3) em casos de troca eletiva por recall do
fabricante que implique em risco de vida para o paciente; 4)
controle da condio de estimulao cardaca artificial.
Falha - Impossibilidade de atingir todos os objetivos
clnicos.
Requisitos mnimos para remoo de cabo eletrodo

As complicaes intra e peri-operatrias observadas
durante remoes de eletrodos incluem eventos como he-
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motrax e tamponamento cardaco, responsveis por cerca

de 1% de mortalidade.
Para adequado atendimento dessas complicaes, so
considerados requisitos fundamentais para os centros em
que se proceda a remoo de cabo-eletrodo: 1) servio de cirurgia cardaca; 2) laboratrio de hemodinmica; 3) profissional adequadamente treinado em tcnica de remoo transvenosa de cateteres; 4) cirurgio cardiovascular disponvel no
momento do procedimento; 5) anestesista com equipamento
de anestesia na sala do procedimento; 6) conjunto completo
de instrumentos para remoo de eletrodos; 7) fluoroscopia
de alta qualidade; 8) ecocardiografia transtorcica e esofgica; 9) equipo de monitorao invasiva ou no invasiva de
presso arterial e saturao de oxignio; 10) material para
pericardiocentese disponvel e mdico treinado na tcnica;
11) material para toracotomia disponvel para uso imediato;
12) marcapasso temporrio e desfibrilador/cardioversor na
sala do procedimento; 13) drogas vasopressoras e outras
medicaes de emergncia na sala do procedimento.
Recomendaes essenciais antes do procedimento
1) Informaes ao paciente sobre o procedimento: riscos, benefcios e outras alternativas; 2) minuciosa histria clnica e exame fsico; 3) coleta de informaes sobre o sistema
implantado; 4) definio do grau de dependncia estimulao cardaca artificial e necessidade de marcapasso temporrio; 5) aplicao de eletrodos adesivos para estimulao e desfibrilao transcutnea; 6) avaliao laboratorial bsica e testes de coagulao; 7) tipagem sangnea e reserva de hemoderivados; 8) registro de imagens radiogrficas dos eletrodos,
da vasculatura e do corao, incluindo as veias do territrio ilaco-femoral; 9) monitorao contnua da presso arterial,
preferencialmente invasiva; 10) acesso venoso que permita
infuso rpida de volume; 11) anestesia geral para conforto
do paciente (preferncia por ventilao controlada por intubao endo-traqueal); 12) tricotomia; anti-sepsia e colocao
de campos cirrgicos que permitam a exposio completa do
esterno e do hemitrax ipsilateral ao procedimento.
As indicaes para remoo de cabos-eletrodos de
marcapasso e desfibrilador devem se basear nas seguintes
recomendaes:
Recomendao A - Sepsis, inclusive endocardite, com
decorrncia de infeco de qualquer componente do sistema de estimulao ou quando pores intravasculares do
cabo-eletrodo no podem ser assepticamente isoladas da
loja; arritmias graves secundrias a fragmentos de eletrodo
retidos; cabo-eletrodo, fragmento ou parte de ferramenta
de remoo retidos e que implique em risco de vida ao paciente; eventos trombo-emblicos com importncia clnica,
provocados por fragmentos ou cabos-eletrodo retidos;
obstruo de todos os acessos venosos em casos de implante de novo cabo-transvenoso; cabo-eletrodo que interfira com desfibrilador ou marcapasso implantados.
Recomendao B1 - Infeco de loja localizada, eroso
de pele que no envolva o segmento transvenoso do sistema
de estimulao, quando o cabo-eletrodo possa ser isolado e
retirado atravs de uma inciso limpa, totalmente isolada da
regio infectada; infeco oculta cuja fonte especfica noidentificada por avaliao minuciosa; dor crnica na loja do
marcapasso ou insero do cabo-eletrodo que cause srio
desconforto ao paciente, no controlvel com medicao ou
sem remoo do cabo-eletrodo, cabos-eletrodo que interfiram
com o tratamento de neoplasia; leso traumtica no local de
insero do cabo-eletrodo, cuja presena implique em dificuldade para a reconstruo da leso; cabos-eletrodo que prejudiquem a via de acesso para a instalao de outro aparelho; cabos-eletrodo considerados sem funo em pacientes jovens.
Recomendao B2 - Presena de calcificao visvel
pelo estudo radiolgico do trax envolvendo o cabo-eletrodo no trio ou na veia cava superior; impossibilidade de
contar com o equipamento necessrio; paciente sem condies para toracotomia de salvamento; conhecimento prvio
de que o eletrodo est posicionado fora do sistema venoso
(artria subclvia, espao pericrdico, etc.).
Recomendao C - Qualquer situao onde o risco da
remoo maior que o benefcio; um nico eletrodo abandonado em paciente idoso; qualquer cabo-eletrodo normofuncionante que possa ser reutilizado no momento de troca de
gerador de pulsos, com histrico de performance confivel.
Interferncias sobre marcapassos e

crdio-desfibriladores implantveis
So consideradas interferncias sobre marcapassos e
CDI, a presena de sinais eltricos ou fenmenos mecnicos extrnsecos capazes de provocar modificaes funcionais nos dispositivos. A natureza dessas fontes pode ser,
portanto, eletromagntica ou mecnica 114.
As interferncias eletromagnticas (IEM) podem ser
do tipo conduzidas, irradiadas e radiadas. As IEM conduzidas tm como caracterstica fundamental a propagao atravs de um meio fsico, j as irradiadas podem se propagar na
ausncia desse meio. Por outro lado, as IEM radiadas podem ser do tipo ionizantes, como o caso dos raios gama ou
no-ionizantes, como as ondas de rdio.
Os efeitos da IEM ainda podem ser classificados como permanentes (disfunes definitivas de gerador) ou transitrios e
quanto origem em endgenas (miopotenciais) ou exgenas.
As interferncias mecnicas podem ser decorrentes de
vibraes ou por variaes de temperatura. Nesses casos,
resultam em variaes inapropriadas da freqncia de estimulao com relao de causa-efeito freqentemente fcil
de caracterizar.
Classificao de interferncias sobre sistemas de estimulao conforme o grau de risco: aceitvel - segura e inofensiva, no h riscos de provocar danos; aceitvel com precaues: pode provocar danos e os riscos so conhecidos;
sob cuidados especficos de proteo h segurana; aceitvel com riscos: pode provocar danos e no h consenso sobre riscos e segurana, mesmo sob cuidados especficos de
proteo; inaceitvel: h consenso geral de que so prejudiciais. Exceto em condies muito especiais so proibitivas.
43
Aceitvel
1) Eletrodomsticos em geral - Podem causar danos se
estiverem em ms condies funcionais e de aterramento.
Terapia inapropriada pode ser deflagrada por CDI devido a
choque eltrico causado por esses aparelhos.
Recomendao - Evitar contato direto do eletrodomstico com o local de implante (N3).
2)Fenmenos tribo-eltricos - So causados por
energia eletrosttica, principalmente em clima seco. H a
possibilidade terica de inibio ou deflagrao de um pulso extra sem expresso clnica.
3)Escadas rolantes e portas automticas - No h evidncias de que possam causar qualquer interferncia (N4).
4)Automveis, nibus, avies.
5) Recomendaes - No recomendado aproximar o
trax ao local onde est instalado o motor do automvel,
quando em funcionamento. Com relao a avies, o portador de sistema de estimulao cardaca artificial no deve
permanecer na cabine de comando pelo risco de interferncia sobre os dispositivos de radiocomunicao (N3).
Aceitvel com riscos

6)Colches magnticos - Os ims podem modificar o
comportamento dos geradores de marcapasso, que passam
a operar em modo assncrono, e dos CDIs que desativam a
terapia antitaquicardia (Nvel 4).
Recomendaes - Pode-se considerar o uso apenas
para os geradores, cujo comportamento no seja assincrnico, em modo magntico.
7)Telefones celulares - Os analgicos causam menos
interferncias que os digitais. Os de tecnologia TDMA e CD
MA tm potencialidade de interferncia crescente 113.
Recomendaes - Devem ser utilizados no ouvido contralateral a localizao do gerador, respeitando uma distncia mnima de 15cm. No deve ser carregado no bolso superior da camisa ou casaco (implante torcico) ou na cintura
(implante abdominal). No deve ser mantido entre o ombro e
a cabea nos casos de implante peitoral. (Nvel 3).
8) Eletrocautrio
Recomendaes - No portador de marcapasso, pode ser
usado desde que o paciente esteja monitorizado (ECG) e, preferencialmente, com programao assncrona, com freqncia de
estimulao superior prpria do paciente. A utilizao do im
fica restrita apenas aos geradores que desativam o circuito de
sensibilidade sob efeito magntico e que no ativem mecanismo de busca de limiar de estimulao. Alguns geradores abrem
o circuito de telemetria sob influncia magntica, possibilitando
reprogramaes esprias. O local da placa indiferente deve ser
o mais distante possvel do gerador e de tal forma que a ala eltrica (placa-bisturi) no passe sobre ele. A aplicao do bisturi
deve ser intermitente, em pulsos de curta durao. Sistemas
com sensibilidade unipolar apresentam maior probabilidade de
interferncias. Deve-se buscar alternativas como o uso de bisturi bipolar ou ultrassnico 115. (Nvel 3).
44
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No portador de CDI, deve-se desativar os mecanismos

antitaquicardia.
9) Radiao teraputica
Recomendaes - Pode ser realizada desde que se limite o local de atuao, protegendo o gerador com chumbo e
reprogramando-o para modo assncrono. A dose de radiao cumulativa e nos casos de tratamento prolongado
deve-se indicar troca do local da loja do gerador e avaliaes
mais freqentes. (Nvel 3).
10) Desfibrilao externa
Recomendaes - As ps do desfibrilador devem ser
colocadas perpendicularmente ao eixo gerador-eletrodo,
respeitando uma distancia mnima de 15cm da unidade geradora. A utilizao do im sofre as mesmas restries descritas anteriormente. Para procedimentos eletivos, recomenda-se a reprogramao do marcapasso para modo assncrono e desativao das terapias antitaquicardia nos CDIs.
Aps o procedimento, reprogramar o sistema e avaliar o seu
funcionamento (Nvel 4).
11) Ablao por radiofreqncia (RF)
Recomendaes - A aplicao de RF no deve ser realizada a uma distncia inferior a 2cm da ponta do eletrodo. O
gerador deve ser programado em modo assncrono.
12) Litotripsia
Recomendaes - Os geradores bicamerais devem ser
programados para modo unicameral assincrnico. O gerador no deve estar sob o foco da onda de choque. (Nvel 3).
13) Aparelhos que produzem vibrao mecnica
Recomendaes - Pacientes com geradores de pulso
dotados de sensores de movimento devem evitar o uso de
furadeiras eltricas, barbeadores, escovas eltricas, aparadores de grama porque podem causar acelerao indevida
da freqncia de estimulao. (Nvel 4).
14) Sistemas de deteco de metais e antifurto: as
publicaes so controversas. Demonstram que dependendo do modo de estimulao, da sensibilidade, do modelo do
gerador, assim como da distncia, intensidade e do tempo
de exposio ao campo, interferncias fugazes e assintomticas podem ocorrer. Os efeitos so ainda mais deletrios
quando a sensibilidade unipolar e o tempo de exposio
maior. Na prtica, esse tipo de interferncia no provoca
sintomas, pois o tempo de exposio a esses campos eletromagnticos costuma ser curto.
Recomendao - Quando o tipo e a intensidade do campo gerado por detetores de metais no conhecido, os pacientes devem permanecer o menor tempo possvel sob a ao
destes, devendo ultrapass-los rapidamente 115-118 (Nvel 3).
15) Estimulao transcutnea, eletro-acupuntura
Recomendaes - Devem ser evitados na regio torcica, no membro superior homolateral ao gerador e em sistemas com sensibilidade unipolar (Nvel 4).
16) Radares de navegao, radares militares: a interferncia diretamente proporcional sua potncia e proxi-
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midade com o marcapasso e CDIs. Apenas grandes dispositivos so reconhecidos como responsveis por interferncias significativas.
Recomendaes - Deve-se orientar os pacientes para
guardar distncia considervel de radares de grande porte
(Nvel 3).
17) Torres de transmisso de energia eltrica, rdiobases de telefonia celular: o campo eletromagntico que
circunda estas fontes de emisso apresenta grande potencial de interferncia sobre os marcapassos e CDIs.
Recomendaes - Sugere-se um permetro de segurana mnimo de quatro metros 117 (Nvel 4).
18) Campos eletromagnticos gerados por grandes fontes (geradores de energia a leo), amplificadores de som e caixas acsticas de grande porte - Podem interferir nos marcapassos e CDIs, porm no h permetro de segurana definido.
Recomendaes - A orientao deve ser individualizada, evitando sempre contato prximo e afastamento do local
no caso de sintomas de baixo dbito cerebral (Nvel 4).
Recomendaes - O portador de sistema de estimulao

cardaca artificial no deve ultrapassar os limites da linha de
segurana classicamente definida como campo magntico
esttico de 0,5 mT (5 Gauss). Em situaes especiais, em que
o exame seja imprescindvel (risco de vida) deve-se considerar com muito rigor a relao custo-benefcio (Nvel 3).
Deve ser sumariamente desaconselhado, sem maiores
consideraes, aos portadores de marcapassos ou CDIs, o
contato com as seguintes fontes de interferncia: 1) litotripsia em portadores de unidades abdominais (Nvel 3); 2) irradiao teraputica sobre o local onde se encontra a unidade
geradora (Nvel 3); 3) colches magnticos em portadores
de desfibriladores (Nvel 4); 4) diatermia sobre a unidade
geradora (Nvel 3); 5) diatermia por ondas curtas (Nvel 3);
6) dispositivos de solda eltrica (arco voltaico) com porte
acima de 300A (Nvel 3).
Referncias
1.
19) Campos eletromagnticos gerados por subestaes de transformao, linhas de transmisso de alta tenso so locais de intenso campo eletromagntico (Nvel 3).
Recomendaes - Alguns estudos demonstram proteo desses profissionais atravs do uso de roupas isolantes que permitem trabalho em estaes de at 400KV, desde
que guardada distncia mnima de 4m.
2.
20) Profissionais da rea de montagem de televisores

e uso de equipamentos de solda por radiofreqncia - Sujeitos a interferncias temporrias.
Recomendaes - Devem ser obedecidas rigorosamente as regras de segurana eltrica (Nvel 4).
8.
21) Esportes e esforos fsicos em geral

Recomendaes - Podem ser realizados com segurana
por portadores de sistemas de estimulao cardaca desde
que no se utilize a musculatura peitoral com grande intensidade e/ou estejam programados com sensibilidade bipolar.
Esportes de contato fsico devem ser desaconselhados.
12.
22) Mecnicos de automveis - Sistema de ignio e

caixa de ignio eletrnica interferem diretamente sobre
marcapassos e CDIs.
Recomendao: guardar distncia mnima de 50cm da
fonte.
16.
23) Aparelhos de diatermia dental - Podem causar interferncia.

Recomendao - Deve ser respeitada distncia mnima
de 35cm de sua fonte (Nvel 3).
Inaceitvel
Ressonncia magntica - Pode provocar movimentao do gerador e cabo-eletrodo, ativao ou dano da chave
magntica, reprogramao espria e inibio ou reverso
assncrona do gerador, induo de corrente atravs dos cabos-eletrodo, estimulao em freqncia e energia determinada pelo campo e aquecimento do sistema.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
13.
14.
15.
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Parte VI
Cardioversor e Desfibrilador Automtico Implantvel
Introduo
O cardioversor e desfibrilador automtico implantvel
(CDI) a teraputica mais efetiva para evitar a morte sbita
em pacientes com taquiarritmias ventriculares 1-6. Vrias sries clnicas e ensaios prospectivos randomizados concludos (AVID, MADIT, MUSTT) mostraram, de modo convincente, que em casos selecionados o CDI superior s drogas antiarrtmicas na reduo da morte sbita cardaca e
melhora da sobrevida 7-12. Os avanos tecnolgicos simplificaram o implante do CDI tornando-o parecido com o do
marcapasso (MP) antibradicardia 13, o que justifica o aumento dos implantes de CDI em todo o mundo 14.
A utilizao dos CDI, para manter uma relao custo/
benefcio apropriada, requer diretriz adequada s condies
de sade e scio-econmicas da populao. Estas recomendaes so transitrias, j que o avano tecnolgico e a
finalizao de diversos ensaios prospectivos randomizados
em curso (SCD-HeFT, MADIT II, DEFINITE, BEST+ICD,
IRIS, DINAMIT) podero expandi-las ou modific-las 15-17.
A) Caratersticas do centro mdico

Recursos hospitalares: a) Cirurgia cardaca; b) laboratrio de hemodinmica; c) laboratrio de eletrofisiologia;
d) unidade de avaliao e programao de MP e CDI.
Obs: os recursos citados devem estar autorizados e
equipados de acordo com as exigncias das respectivas Sociedades, Departamentos e Organismos reguladores de
Sade Pblica e outros especificados neste documento,
nos respectivos locais.
Equipamentos necessrios - So os essenciais para o
bom funcionamento dos setores considerados nos Recursos Hospitalares. Com relao unidade de avaliao e programao de MP e CDI, a mesma deve contar com acesso
rpido aos respectivos programadores.
Recursos humanos - Os responsveis pelos setores
considerados nos recursos hospitalares devem ser mdicos
autorizados pelas respectivas Sociedades, Departamentos
e Organismos reguladores de Sade Pblica, envolvidos
nos implantes e seguimento dos CDIs. As tarefas podem
47
estar concentradas numa nica pessoa ou distribudas

entre os integrantes do servio. Profissionais no mdicos,
devidamente treinados e autorizados pelos rgos acima,
podero auxiliar nos procedimentos.
B) Avaliao clnica e eletrofisiolgica

antes do implante
Avaliao clnica - Composta de anamnese, exame fsico e exames complementares relacionados no item recursos hospitalares, que permitam diagnosticar e classificar o
paciente como candidato ao implante de CDI.
Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4.
Estudo eletrofisiolgico invasivo

Grau de recomendao = A; a) Avaliar a formao e
conduo do impulso eltrico cardaco identificando transtornos da funo sinusal e/ou da conduo AV com necessidade de estimulao antibradicardia - Nvel 4; b) detectar
arritmias cuja presena ou caracterizao possam influir na
escolha do modo de estimulao e/ou teraputicas associadas - Nvel 4; identificar taquicardias supraventriculares
e/ou ventriculares passveis de tratamento definitivo (exemplos: reentrada nodal, reentrada por via anmala, flutter
atrial comum, TV por reentrada ramo a ramo, etc.) - Nvel 2;
c) avaliar o risco arrtmico em pacientes com taquicardia
ventricular no sustentada (TVNS) - ver item de profilaxia
primria - Nvel 2; d) avaliar a eficcia teraputica antiarrtmica - farmacolgica ou cirrgica - para decidir sobre a
necessidade adicional de CDI - Nvel 2; e) propiciar informao adicional objetivando a programao das terapias
antitaquicardia - Nvel 2.
C) Caracterstica do procedimento
Monitorao - Como o implante realizado em centro
mdico com cirurgia cardaca e laboratrio de eletrofisiologia, os recursos de monitorizao disponveis no local devero ser utilizados. A monitorizao mnima deve incluir o ritmo cardaco, a presso arterial e a saturao de O2.
Anestesia - O procedimento deve ser feito sob anestesia geral.
Acesso para o implante - O desenvolvimento tecnolgico dos CDIs tem permitido o implante sem toracotomia
(transvenoso) em quase todos os pacientes. Quando necessrio utilizar tcnicas de implante com toracotomia, que
devero ser realizados por um cirurgio cardaco habilitado.
Avaliao eletrofisiolgica mnima - So medidas
obrigatrias: a) amplitude do potencial eltrico da onda P e
onda R; b) Slow rate da onda R; c) limiares de estimulao
atrial e ventricular; d) impedncia de estimulao; e) impedncia de desfibrilao; f) limiar de desfibrilao - recomenda-se que a desfibrilao deva ser obtida com 10 joules abaixo da capacidade mxima do gerador.
48
Arq Bras Cardiol

Relatrio mnimo - Inclui: a) preenchimento do registro brasileiro de CDI, publicado no Dirio Oficial com a Portaria n 725, de 06-12-1999; b) cpia da programao no fim
do procedimento, impressa pelo programador utilizado.
D) Ps-operatrio
Perodo de internao - A possibilidade de implante
transvenoso (sem toracotomia) em quase todos os pacientes, e a crescente disponibilidade de recursos para facilitar a
avaliao eletrofisiolgica atravs do prprio CDI - por
telemetria - reduziram o perodo mnimo de internao para 1
a 2 dias. Nos casos em que a toracotomia se fizer necessria, esse perodo poder ser de at cinco dias.
Grau de recomendao = B1; nvel de evidncia = 3.
Avaliao e programao do CDI pr-alta hospitalar
a) Avaliao clnica geral, exame cuidadoso da ferida operatria e loja do CDI, eletrocardiograma de repouso e radiografia de trax para verificar o posicionamento do(s) cabo(s)-eletrodo(s); b) avaliao e programao do CDI (intra
ou ps-operatria): programao dos parmetros antibradicardia e terapia antitaquicardia, induo da seqncia fibrilao/desfibrilao e checagem dos parmetros de desfibrilao de acordo com as caractersticas de cada caso.
Riscos e complicaes possveis - a) Morbidade: substancialmente menor na tcnica transvenosa em comparao
quela com toracotomia. Nos implantes endocrdicos as
complicaes so raras, podendo ocorrer em 1 a 3% dos
casos, e geralmente assemelham-se quelas do implante de
marcapasso anti-bradicardia convencional: relacionadas com
acesso venoso ou com a loja subcutnea/subpeitoral, infeco, deslocamento de cabo-eletrodo e perfurao miocrdica.
Nos implantes epimiocrdicos as complicaes so mais
freqentes e incluem alteraes pulmonares (atelectasia,
derrame pleural e pneumonia) e pericrdicas (empiema e
sndrome de Dressler); b) mortalidade: menor que 1% nos
implantes transvenosos e 3 a 5% naqueles por toracotomia.
Recomendaes aos pacientes aps o implante do CDI
a) Paciente deve ser orientado em relao aos cuidados com
a ferida operatria, evitar movimentos exagerados do membro superior relacionado ao implante por cerca de 30 dias e
retornar, aps este perodo, s atividades cotidianas (envolvendo ou no exerccio fsico) de acordo com a orientao
do seu mdico; b) a conduo de veculos automotores
deve ser proibida por pelo menos 6 meses ps-implante ou
aps o ltimo evento sintomtico significativo. Aps esse
perodo, a conduo de veculos - sempre em carter no
profissional - dever ser avaliada de acordo com cada caso
e com a legislao pertinente; c) os pacientes devem se ori-
Arq Bras Cardiol

entados quanto ao uso de equipamentos eletrnicos, sobre

as possveis interferncias e, finalmente, quanto necessidade das avaliaes e programaes peridicas do CDI;
d) cada paciente deve, obrigatoriamente, receber manual de
instrues e carteira de identificao de portador de CDI,
confeccionados sob a responsabilidade do fabricante. A
informao bsica sobre cada modelo de CDI, interferncias, garantia, longevidade etc., devem estar contidas
neste manual.
Grau de recomendao = B1; nvel de evidncia = 4.
Avaliao ambulatorial clnica e eletrnica

A avaliao peridica estabelecida de acordo com
cada caso. Recomenda-se: a) a primeira avaliao deve ocorrer entre 10 a 14 dias aps o implante, com o intervalo entre
as avaliaes variando de um a quatro meses, de acordo com
o modelo do CDI e condies clnicas do paciente; b) aps
cada evento sintomtico significativo e/ou ativao de terapia, deve ser realizada uma avaliao, at que se estabelea
um padro aceitvel de sintomas/tolerncia do paciente, e o
comportamento do CDI seja considerado confivel, seguro
e efetivo. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 3;
c) as avaliaes devem contemplar aspectos clnicos e eletrnicos. Os exames complementares devem ser solicitados
de acordo com a necessidade de cada caso. Do ponto de
vista eletrnico, os seguintes itens devem ser checados e
programados na medida do necessrio: histrico das terapias, parmetros de estimulao antibradicardia, parmetros relacionados aos eletrodos, estado da bateria, parmetros indicativos de troca do sistema e, especialmente,
parmetros de sensibilidade, de deteco de arritmias e
parmetros de terapia antitaquicardia e cardioverso/desfibrilao. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4;
d) o estudo eletrofisiolgico de controle pode ser necessrio para complementar avaliao e/ou teraputica. Grau de
recomendao = B1; Nvel de evidncia = 4.
Indicaes para implante de CDI

Recomendaes para implante de CDI - Preveno
secundria (E) e preveno primria (F)
Para estabelecer a relao custo-benefcio so necessrios dados estatsticos de diversas formas de tratamento de arritmias cardacas. As indicaes publicadas na
literatura internacional foram feitas levando-se em conta
dados estatsticos existentes no local de origem. Como sabemos, no nosso meio no existem dados e, portanto, sero
utilizados os j publicados na literatura internacional, em
particular os referentes cardiopatia isqumica e no
isqumica, excluda a cardiopatia chagsica crnica. Esta
cardiopatia, endmica em vrias regies do Brasil, disputa e
s vezes supera a demanda para tratamento de arritmias
malignas no nosso meio. No existem dados estatsticos
para elaborar uma relao custos benefcios. Assim, a indicao de um CDI dever resultar da adequao consensual
das relaes existentes para outras cardiopatias.
E) Preveno secundria
A preveno secundria ou profilaxia da recorrncia
da parada cardaca com CDI pode ser considerada nas
seguintes condies 10-12, 18-22:
Grau de recomendao = A - 1) Parada cardaca devido taquicardia ou fibrilao ventricular de causa no
reversvel, com FE 35% (Nvel 2); 2) taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com
FE 35% (Nvel 2).
Grau de recomendao B1 - 1) Parada cardaca devido
taquicardia ou fibrilao ventricular de causa no reversvel, com FE > 35% (Nvel 2); 2) taquicardia ventricular
sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com FE >
35% se refratria a outras teraputicas (Nvel 2); 3) sncope
de origem indeterminada com induo de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular, clinicamente relevante, quando o tratamento medicamentoso no efetivo, tolerado ou preferido (Nvel 2); 4) sncope recorrente em portadores de
sndrome do QT longo congnito apesar do uso de betabloqueador (Nvel 3); 5) sncope associada sndrome de
Brugada com alteraes eletrocardiogrficas espontneas
ou induzidas (Nvel 4).
Grau de recomendao B2 - 1) Sncope de origem
indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada
idioptica, com FE 35% e estimulao ventricular programada negativa. (Nvel 3); 2) sintomas graves atribudos a
taquiarritmias ventriculares sustentadas em pacientes esperando transplante cardaco (Nvel 4).
Grau de recomendao C - 1) Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitrias (fase aguda
de infarto do miocrdio), reversveis (distrbio hidro-eletroltico, drogas) ou curveis (Wolff-Parkinson-White, taquicardia ventricular em corao normal) (Nvel 2); 2) taquicardia ventricular incessante (Nvel 4); 3) expectativa de vida
menor que um ano por outras condies clnicas (Nvel 4);
4) doena psiquitrica passvel de agravamento pelo
implante/utilizao do CDI (Nvel 4).
F) Preveno primria
A preveno primria ou profilaxia da parada cardaca com CDI deve ser considerada nas seguintes condies 8,14,18-22:
Grau de recomendao= B1 TVNS com IM prvio,
disfuno ventricular esquerda (FE 40%) com TVS/FV indutvel com estimulao ventricular programada. (Nvel 2).
Grau de recomendao= B2 1) Cardiomiopatia hipertrfica assimtrica com uma ou mais das seguintes caractersticas: sncope prvia, presena de TVNS sintomtica,
histria de morte sbita na famlia e espessura do VE > que
30mm. (Nvel 3); 2) sndrome de Brugada assintomtica com
49
Arq Bras Cardiol

histria familiar de morte sbita e alteraes eletrocardiogrficas espontneas. (Nvel 3); 3) insuficincia cardaca
com classe funcional da NYHA II-III, de origem isqumica,
com disfuno ventricular com FE 40%, TVNS espontnea e induo de TVS/FV no EEF. (Nvel 3).
Quadro XX Drogas e seus efeitos sobre os limiares de

desfibrilao ventricular
Droga
H) Drogas antiarrtmicas e CDI:

interao e limiar
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
As drogas antiarrtmicas podem provocar modificaes nos limiares de sensibilidade, comando e desfibrilao
do CDI 24-26.
No quadro XX esto listadas as principais drogas e
seus efeitos sobre os limiares de desfibrilao ventricular.
Referncias
1.
2.
3.
4.
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50
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16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Limiar de desfibrilao
Classe I
Disopiramida
Quinidina
Procainamida
Lidocaina
Mexiletine
Propafenona
Animal
Animal
Animal-humano
Animal-humano
Animal-humano
Humano
S/efeito
S/efeito-aumento
S/efeito-aumento
Aumento
S/efeito-aumento
S/efeito
Classe II
Atenolol
Propranolol
Animal
Animal
S/efeito
Aumento
Classe III
Amiodarona
Sotalol
Animal-humano
Animal-humano
Aumento
reduo
Classe IV
Diltiazen
Verapamil
Animal
Animal-humano
Aumento
aumento
G) Seleo dos sistemas implantveis

1) Nos casos com taquicardias atriais paroxsticas
recomendvel a escolha de dupla cmara, para reduzir
choques inapropriados 12. Grau de recomendao = B1;
nvel de evidncia = 3.
2)Nos casos com necessidade de tratamento antibradicardia recomenda-se CDI dupla cmara. Grau de
recomendao = B1; nvel de evidncia = 3.
3)Em presena de insuficincia cardaca grave estabilizada com tratamento clnico otimizado e QRS largo (QRS>
0,14s) pode-se considerar estimulao biventricular 23. Grau
de recomendao = B2; nvel de evidncia = 3.
4)Nos casos com indicao de CDI, no enquadrados
nos itens anteriores recomenda-se CDI unicameral ventricular. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4.
5)Nos casos de FA permanente, o modo obrigatoriamente ventricular. Grau de recomendao = A; nvel de
evidncia = 4.
Modelo
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Sempre aceitvel e segura

Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no

B1) Evidncia muito boa

Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial

Recursos humanos ...............................................

2) Diretrizes clnicas do estudo eletrofisiolgico ....

3) Indicaes por arritmias documentadas ..............

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Recuperados de parada cardaca ...........................

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Programao do marcapasso .................................

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