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CAMPINAS
2004
CAMPINAS
2004
iii
C914c
AGRADECIMENTOS E APRESENTAO
Tudo o que foi pensado e escrito neste trabalho, tem uma histria, muitos
encontros e sentimentos. Muitas das escolhas dos caminhos tericos se deram menos
durante o mestrado, do que na vida estudantil e profissional. Um autor como Foucault, por
exemplo, no chegou at mim sozinho numa folha de papel. Junto com ele esto momentos,
esto professores que o apresentaram, esto pacientes que o tornaram necessrio... enfim,
cada escolha, cada saber, cada construo aparentemente racional est marcada por
sentimentos e por vivncias. Por isso acho pertinente tentar misturar apresentao com
agradecimentos. Sem imaginar que seja possvel fugir do inevitvel gosto de vai mandar
um beijinho para quem? misturado com este trabalho no seria possvel sem...
Entrei na FCM-UNICAMP em 1989 e fui salvo do curso de medicina pela
maravilhosa campanha presidencial daquele ano. Sem o Partido dos Trabalhadores e o
Movimento Estudantil (o DCE e a DENEM, principalmente), eu fatalmente teria ou
desistido do curso, ou muito pior, me adaptado a sua lgica. Padilha, William, Chico,
Valria, Vtor, Lia, Rogrio, Kika, e tanta gente mais... muitos at hoje com participao
cotidiana na minha vida. Talvez eu nunca tenha aprendido tanto como nos primeiros anos
da Universidade, assim como tambm nunca fui to reprovado em tantas disciplinas. Hoje
eu entendo porque vomitei, como diria Rubem Alves, os primeiros anos do curso mdico.
Era um currculo putrefeito. A todos os amigos e professores que compartilharam os
momentos intensos da vida poltico-afetiva daqueles anos, o mais profundo agradecimento.
Ao sair do ciclo bsico foi a vez de vivenciar o espao hospitalar. Foi, digamos,
o nascimento da clnica...A sobrevivncia no espao hospitalar no teria sido possvel sem
o prof. Mrio Saad que, com inteligncia e bom humor, abriu a possibilidade de outros
olhares dentro do hospital.
Editor's choice: The difficulties of putting patients first. The point of medicine is to look after patients. Yet
every medical student hears the tired joke that the perfect hospital is one without patients. If they were to
disappear then so would the bad smells, blood, chaos, stress, and waiting lists. As a medical student doing a
locum I had a sneaking worry that the teaching hospital was run for the benefit of the doctors not the patients.
(BMJ, 2002;325, 30 November)
viii
SUMRIO
PG.
RESUMO.................................................................................................................
xvii
ABSTRACT.............................................................................................................
xxi
APRESENTAO.................................................................................................
25
INTRODUO.......................................................................................................
29
35
37
40
49
51
53
55
3-
CLNICA
AMPLIADA
ESTRATGIAS
62
PARA
TRANSFORMAO.............................................................................................
95
97
102
102
109
120
xiii
125
144
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................
183
ANEXO....................................................................................................................
197
Anexo 1............................................................................................................
199
xv
RESUMO
xvii
Resumo
xix
ABSTRACT
xxi
The recent changes in National Healths System (SUS) have demonstrated the limits of
traditional practice of medicine in primary care. Even tough the increase in quality of care,
the traditional practice of medicine based in hospitals knowledge gives priority to disease
and no to person sick.
This study presents a new practice of medicine in primary care considering every healths
workers team. It analyses the limits of medicine and yours injuries to patients.
It systematizes different disciplines knowledge and suggests a dialectic theory to
understand the clinic relation (healths worker and patient). These propositions suggest
transformation in Education, Political, Management, and Cultural areas of medicines
practice.
Abstract
xxiii
APRESENTAO
25
Apresentao
27
INTRODUO
29
31
campo da sade pblica. Em pases como o Canad, por exemplo, que tem grande
importncia junto sade pblica internacional, movimentos como promoo sade no
logram alterar substancialmente o processo de trabalho mdico (CARVALHO,2001).
Ultimamente, saberes pautados na epidemiologia clnica, como a Medicina Baseada em
Evidncias, influenciam muito as prticas clnicas nesses pases.
J em pases como EUA e Inglaterra, muito importante, no debate sobre "uma
nova clnica", o conflito mdico generalista x mdico especialista (STARFIELD, 2002),
valorizando-se na Ateno Bsica o profissional mdico. No Brasil, diferentemente, a
sade coletiva est, tanto no campo acadmico quanto poltico, ocupando espaos de gesto
do trabalho em sade. O que significa que a clnica cada vez mais um tema do campo da
sade coletiva e que o trabalho em equipe tem uma importncia crescente.
No entanto, os modelos de ateno propostos pelas diversas correntes dentro da
Reforma Sanitria se diferenciam muito quanto ao papel da ateno individual e a definio
de "necessidades de sade". SILVA JNIOR (1996) comparando a proposta do SILOS
(Sistemas Locais de Sade), das "Cidades Saudveis" e o modelo em Defesa da Vida,
constata que apenas este ltimo valoriza o espao de atendimento individual. MERHY
(1997a) destaca que um dos motivos para a dificuldade da Sade Pblica com a clnica,
mdica principalmente, a herana na Rede Bsica do conflito da sade pblica com a
medicina liberal. Para o autor vrias propostas de modelos de ateno na rede bsica trazem
no seu bojo esse conflito poltico, que se traduz na dicotomizao entre o coletivo e o
individual, a valorizao da preveno e o desprezo pela clnica, a dificuldade de dilogo
com a corporao mdica (entendida como intrinsecamente a servio da medicina liberal) e
a definio das necessidades de sade exclusivamente com critrios cientficos
(epidemiolgicos).
Enquanto o debate dentro da sade pblica se estendeu com poucos avanos
efetivos nas prticas da Ateno Bsica, foram justamente trs atores sociais _os usurios,
os mdicos e os gestores municipais que definiram a presena macia do Modelo de Pronto
Atendimento (PA) em grande parte dos municpios do pas. Os usurios seguramente
incorporando as noes de direito sade garantidos na Constituio, assim como a idia
de sade como bem de consumo, produziram presses junto aos municpios por
Introduo
32
PSF para a cidade de So Paulo inicialmente coordenado implnatado pelo Governo Estadual.
Introduo
33
Emenda Constitucional 29
Introduo
34
CAPTULO 1
DA PECULIARIDADE DA CLNICA
NA ATENO BSICA
35
Captulo 1
37
38
Captulo 1
39
Important biomedical influences were the failure of current therapy and adverse effect profile. More
influential than these, however, was the pharmaceutical representative. Hospital consultants and observation
of hospital prescribing was cited next most frequently. Patient request for a drug, and patient convenience
and acceptability were also likely to influence new drug uptake. Written information was of limited
importance except for local guidelines. GPs were largely reactive and opportunistic recipients of new drug
information, rarely reporting an active information search. The decision to initiate a new drug is heavily
influenced by who says what, in particular the pharmaceutical industry, hospital consultants and patients.
The decision to adopt a new drug is clinched by subsequent personal clinical experience. PROSSER et al.
(2003)
Captulo 1
40
Captulo 1
41
Eu
digo
que
tomo...(caso
clnico
Campinas - 2003)
42
43
44
45
DEMORA PERMITIDA o tempo que se pode esperar para iniciar a investigao de um sintoma (como
rouquido, por exemplo), que na maioria das vezes vai desaparecer espontaneamente ( KLOETZEL, 1996).
9
ACHADO CASUAL: nem todas as alteraes do exame fsico ou laboratorial significam doena. Existe
uma variabilidade do normal, que faz com que um Linfonodo aumentado, por exemplo, possa no siginificar
nenhuma doena. O exames laboratoriais, por definio estatstica, apresentam uma parte dos resultados
alterados (geralmente 5% para mais e para menos, em intervalos de confiana de 90%), e nestes casos no
significam patologia.
Captulo 1
46
10
47
Ateno Hospitalar
Momento crnico
Momento agudo
Seguimento no tempo
Encontro momentneo
Resultado imediato
remdios,
atividades, Procedimentos:
remdios,
exames.
predomina
Mais
difcil
perceber
tratamentos
Anlogo a um Filme
Captulo 1
48
efeitos
colaterais
dos
Em cursos de formao de mdicos e enfermeiros generalistas de que o autor participou, foi muito comum
que diante de problemas complexos, alguns profissionais transferissem a responsabilidade da resoluo de
diversos problemas para o assistente social ou psiclogos. Nesta lgica os mdicos cuidariam do corpo (como
no hospital), os psiclogos da Sade Mental e os assistentes sociais dos aspectos sociais.
Captulo 1
49
12
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CAPTULO 2
UM MODELO PARA ANLISE
DA CLNICA
51
DETERMINANTES BIOLGICOS
DESEJO
INTERESSES
SINGULAR
COMPROMISSO
CONTRATO
UNIVERSAL
NECESSIDADES SOCIAIS
INSTITUIES
Captulo 2
53
Captulo 2
54
Captulo 2
55
UNIVERSAL DE CADA
SUJEITO
Instituies -
Profissional
de Sade
Co-produo de
COMPROMISSOS
SINGULARES
Transferncias
Sujeito
demandante
de
Interveno
PARTICULAR DE CADA
SUJEITO
Biolgico, Desejos, Interesses
Captulo 2
56
Mas o Sujeito profissional de sade ainda est tensionado por infinitos outros
aspectos Particulares da vida, como a sua histria, a sua opo religiosa (CULLIFORD,
2002)1, o interesse financeiro, o desejo de poder sobre o outro, outros desejos, o medo de
morrer... ou, tudo isso e mais um pouco, ora mais, ora menos, constituindo-o
singularmente. Ou seja, da mesma forma que se reconhece o Sujeito mais livre, nas pregas
de vrias instituies em que est imerso do que em poucas ou em uma instituio, perceber
os profissionais imersos numa teia de determinantes proveitoso transformao da clnica
tradicional, produo do Novo e liberdade, ao invs de escolher entre este ou aquele
determinante do profissional e sua prtica.
BARROS (2000), ao estudar o profissional mdico hbrido (que incorpora
outras racionalidades mdicas sua prtica), demonstra justamente a possibilidade da
diferena em relao a uma poderosa fora externa aos profissionais: ao saber biomdico
hegemnico. Portanto, em relao aos profissionais reconhecemos, da mesma forma que
em relao aos Sujeitos doentes, a validade de todos os estudos que mapeiam as foras de
determinao externas e internas ao trabalhador de sade, mas negamos a priori a
preponderncia de uma ou outra, reconhecendo a capacidade de cada Sujeito de produzir-se
Singularmente, em tenso com essas foras, em movimento na Vida e, no caso, na clnica.
O Sujeito Demandante de Interveno (nem sempre as queixas podero ser
convertidas em um diagnstico da Biomedicina) tambm co-produzido dialeticamente.
Quando ele procura o cuidado, porque est sob algum tensionamento no seu equilbrio
singular constitutivo, independente da presena ou da ausncia de classificao diagnstica.
Uma situao hipottica pode ilustrar a situao da clnica a partir do modelo de
anlise proposto:
A falta de saneamento e toda a constelao de determinantes que fazem com
que um determinado grupo de pessoas seja obrigada a viver sem esgoto aumenta o risco de
UM SUJEITO nessas condies desenvolver uma certa verminose. No entanto, poderamos
perceber (olhando com ateno) que a verminose pode acomet-lo mais (ou menos) vezes
1
BMJ 2002;v. 325:p. 1434-1435 ( 21 December ), Editorials: Spirituality and clinical care Spiritual
values and skills are increasingly recognised as necessary aspects of clinical care. O texto comenta uma
srie de trabalhos estudando a presena de religies entre os profissionais e o efeito das meditaes na
melhora dos pacientes.
Captulo 2
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que a um seu vizinho (ou que a mdia do seu grupo); pode acomet-lo mais em um
momento de sua vida do que em outro. Em dois momentos distintos, no mesmo Sujeito, a
mesma verminose, digamos com os mesmos sintomas objetivos (se fosse possvel
objetiv-los totalmente) poderia ter repercusses de importncia diferente, dependendo de
outros aspectos da vida do Sujeito. Alm disso, a percepo da causalidade do
adoecimento, por exemplo, entre um castigo divino, uma desigualdade social / racial, ou
um ataque de um Verme, podem resultar em impactos individuais distintos e formas de
lidar com o adoecimento (e conseqentemente com o tratamento) tambm diferentes.
esse Sujeito que se apresenta clnica. Resultado singular (em movimento) de
determinantes diversos.
Outro exemplo: um simples padro alimentar que condiciona diversos tipos de
riscos de adoecimento e est no cardpio teraputico para diversas doenas pode ser
analisado a partir de todos estes planos:
a estrutura econmica (possibilitando ou limitando acesso aos alimentos),
a estrutura familiar (com um padro de relaes definindo diviso de
trabalho, hierarquia e hbitos),
a cultura e a mdia produzindo necessidades e canalizando desejos,
os desejos propriamente (um tipo de comida pode ser objeto de desejo
absolutamente vital, ou ter uma carga de transferncia afetiva _"a comida que
mame fazia", ou "a comida da minha terra").
a fisiologia, condicionada por fatores genticos e ambientais, produzindo
necessidades de algum tipo de alimento.
Outros...
A partir do reconhecimento de dimenses individuais e coletivas, o Sujeito que
se apresenta para a clnica ao mesmo tempo um indivduo e vrios coletivos. Ento,
mesmo quando a clnica individual ela tambm coletiva, no s porque os Sujeitos so
parte do coletivo, mas tambm porque:
Captulo 2
58
Sem de forma alguma querer negar que existem tendncias e padres em grupos como classes sociais,
gnero, etnia etc...
Captulo 2
59
de
dores
pelo
corpo,
dificuldade
para
dormir,
Clnica enquanto experincia de desvio, do clinamen que faz bifurcar um percurso de vida na criao de
novos territrios existenciais. O sentido da clnica, para ns, no se reduz a esse movimento do inclinar-se
sobre o leito do doente, como se poderia supor a partir do sentido etimolgico da palavra derivada do grego
klinikos (que concerne ao leito; de klne, leito, repouso; de klno inclinar, dobrar). Mais do que essa
atitude de acolhimento de quem demanda tratamento, entendemos o ato clnico como a produo de um
desvio (clinamen), na acepo que d a essa palavra a filosofia atomista de Epicuro PASSOS, E. e
BENEVIDES DE BARROS, R. (2000).
Captulo 2
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Captulo 2
61
62
Captulo 2
63
Matando Pel
Durante a copa de 2002 o Rei Pel quase morreu aqui no Brasil, em
decorrncia de reaes ao contraste de uma tomografia. Foi para UTI
e no dia seguinte, ainda com o rosto inchado, ele deu uma entrevista
coletiva, em que explicou que no estava doente e que apenas fazia
exames "de rotina" por obrigao contratual com empresas de seguro
norte-americanas. Nenhum jornalista duvidou da lucidez da proposta.
Captulo 2
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teis,
supostamente
capazes
de
atender
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Captulo 2
66
A Vacina
A me entrevistada no EPTV-Campinas porque sua criana
morrera com complicaes de uma vacinao de rotina e d a
seguinte explicao: eles no avisam que as vacinas podem matar,
para as pessoas no deixarem de vacinar. Eu, quando tiver outro
filho, s vou vacinar em clnica particular. (EPTV- Campinas Jornal Regional, 2001).
O Leite Materno
No assentamento de sem-terra os barracos ainda eram de plstico
preto e a renda familiar dependia de eventuais trabalhos nas fazendas
vizinhas. A me ainda adolescente (16anos) parou de amamentar a
criana com menos de um ms. A equipe aproximou-se da famlia at
entender que era a av da criana que no permitia o aleitamento. A
av tinha 40 anos e 07 filhos. Tivera-os no interior de MG e
amamentara a todos exclusivamente. Mas, se tivesse um pouco de
dinheiro para dar o de melhor para o neto, no deixaria de comprar o
leite . Leite longa vida, sem geladeira para guardar...
(Assentamento 12 de outubro, Mogi-Mirim, 1999)
67
No queremos de forma alguma negar que a luta por acesso aos recursos de
sade seja fundamental para a prpria viabilidade e legitimidade do SUS. No entanto, a
confuso entre o valor de uso e o valor de troca na Sade provoca danos, gastos
desnecessrios, demanda desnecessria, facilita a mistificao da Medicina e a dependncia
da populao. No exemplo da vacina, a me aborda tambm a questo do direito a
informao sobre os riscos. Fica evidente, quando ela se prope a vacinar o prximo filho
em uma clnica particular, que o valor de troca da vacina na clnica particular est
associado diminuio do risco, ou seja, maior qualidade. Por mais que, na prtica, o risco
das clnicas privadas possa ser igual ou maior.
Em relao ao exemplo do leite materno, na poca em que ocorreu o caso
relatado, o cartaz de propaganda do Ministrio da Sade (MS) no contribua em nada para
a superao dessa associao de leite materno com pobreza. O cartaz fazia justamente
referncia ao baixo custo do leite materno. A av da criana, que no tinha recursos para
comprar leite NAM (e nem comida), contentava-se com leite longa vida. Outros exemplos
como as amigdalectomias generalizadas e as cirurgias de hrnias de disco intervertebral
(DEYO e WEINSTEIN, 2001), procedimentos utilizados reconhecidamente de forma
abusiva e inadequada, demonstram que a presena do valor de troca na sade, adoece os
ricos pelo excesso, e os pobres pela falta e pelo excesso de procedimentos e medicaes,
dependendo de cada situao singular.
Captulo 2
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GASTRITE
J.S 40 anos. Gerente de manuteno. Dois filhos, separado h 06
meses.
QP: Desconforto Gstrico ps-prandial e irritao, s vezes
acompanhada de queimao no estmago, h um ms. Deseja fazer
endoscopia digestiva alta alm de exames de check up. Atualmente
est morando com a me. Refere dificuldade para dormir e relaxar
aps o trabalho, necessitando uma bebida alcolica diariamente.
Apresenta dieta irregular (fica longos perodos sem ingerir alimento)
por causa do trabalho, que diz ser bastante estressante. Toma caf o
dia todo. Nega tabagismo. Perguntado sobre atividades de lazer,
conta que h trs anos no tira frias porque a empresa onde trabalha
funciona 24hs e ele tem que estar totalmente disponvel para
qualquer problema na linha. Tem um celular para ser chamado a
qualquer momento. Mas a empresa que paga a conta do celular...
EF: sem alteraes. (paciente atendido em Cerquilho/SP, 2000).
FRIGIDEZ
A paciente procura o ambulatrio de ginecologia da UNICAMP, para
se queixar de dificuldade para sentir prazer nas relaes sexuais.
Mora em uma pequena cidade do interior de SP, casada h 20 anos
e tem dois filhos. O ginecologista da cidade dissera-lhe que isso era
normal. (ambulatrio de ginecologia, HC- UNICAMP, 1994)
70
Embora vrios dos autores que aqui citamos (CAMPOS, BAREMBLIT, LOURAU, GUATTARI ETC...)
tenham cada um uma viso prpria das relaes entre as formas de dominao e explorao e a subjetividade,
acreditamos que em essncia no haja uma discordncia fundamental.
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ou
administrativa
que
determina
quem
somos.
(FOUCAULT, 1983)
A clnica oficial arena dessas lutas de que fala FOUCAULT (1982). Mas ao
mesmo tempo pode ser uma fora externa sobre o Sujeito, que em vez de contribuir para
sua sade e autonomia, contribui para sua submisso. Submisso num sentido muito mais
sutil do que aquele apontado por ILLICH. WAITZKIN (1989), por exemplo, faz a crtica
do encontro mdico paciente como mecanismo de controle social reprodutor de ideologias e
produtos sociais. Na anamenese oficial, de tudo que o paciente diz e traz feita uma
seleo que no deixa de ter um vis ideolgico. No entanto, mesmo uma clnica ampliada,
mais consciente da necessidade de algum respeito aos Sujeitos portadores das doenas5 e
dos riscos de cumplicidade com a dominao e a explorao, ainda produzir diagnsticos
de doenas cujos efeitos podem afetar a identidade dos Sujeitos na sua vida social, como na
Aids, na LER/DORT, nas doenas mentais, na dependncia qumica6 etc... O diagnstico e
seus desdobramentos podem colonizar e dominar a VIDA, produzindo exatamente a
situao apontada por FOUCAULT: separa o indivduo, quebra sua relao com os
outros, fragmenta a vida comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga
a sua prpria identidade de um modo coercitivo. Discutiremos no Captulo 3 (diretrizes
para clnica ampliada) algumas propostas para diminuir esse risco na clnica da Ateno
Bsica.
Portanto, no modelo que propusemos, a clnica assume uma responsabilidade
muito maior do que tratar o doente e no a doena.
Trata-se de reconhecer um
compromisso com o Sujeito e a sua capacidade de produo da sua prpria vida. Trata-se
de uma clnica que se abre para perceber e ajudar o Sujeito doente a construir sua
percepo, sobre a vida e o adoecimento. Para isso, a prpria clnica tem que se reconhecer
enquanto instrumento de uma instituio muito forte (instituio mdica), manipulando
5
Quando apresentarmos a discusso sobre o PTS Projeto Teraputico Singular, discutiremos formas de
produzir histrias clnicas diferentes das tradicionais, que possibilitem uma clnica ampliada e,
conseqentemente, uma crtica reproduo de poderes institudos.
6
Coisa sempre impressionante numa UBS tpica a fila da farmcia, onde muitas vezes pessoas com
diagnstico clnico teoricamente pouco limitante, aguardam o Remdio, como se realmente a sua Vida
dependesse daquela medicao.
Captulo 2
73
74
2003), intitulado Balancing benefits and harms in health care, abordou as dificuldades
tcnicas da epidemiologia (j muito conhecidas) e tambm as dificuldades institucionais:
People and organisations may have competing or vested interests, or
come under pressure to take a lenient approach. Reporting harms
may cause more trouble and discredit than the fame and glory
associated with successful reporting of benefits. Our blame culture
offers few incentives for reporting harms, and little gratitude is to be
expected by a healthcare provider or an institution reporting that the
interventions they offered were harmful. Such a declaration could
lead to criticism, legal liability, withdrawal of funding, and
stigmatisation. (CUERVO, 2003)
3 4
75
76
estimados. Parece que todas as opes eram inevitveis... No se discute que a terapia de
reposio hormonal causou danos pelo uso (indevido), danos pela sensao de excluso
social nas mulheres que no puderam ter acesso, danos pela sensao de doena causada
pelas transformaes fisiolgicas do climatrio, danos aos (poucos) profissionais mais
cuidadosos, que tiveram que fazer enorme esforo para convencer suas pacientes saudveis
de que elas no precisavam tecnicamente da medicao.
CAMPANHAS DE VACINAO E PERCEPO DE RISCO
Uma campanha estadual de vacinao contra o sarampo ocorreria em um ms.
Uma equipe de sade da famlia na cidade de Cerquilho/SP mantinha atualizada, atravs
dos ACS, a carteira de vacinao de 100% das crianas. As carteiras eram trazidas para a
UBS pelas Agentes Comunitrias de Sade e a ficha espelho era atualizada. Depois desse
enorme esforo a equipe comeou a orientar as mes das crianas vacinadas nos ltimos
meses, para no re-vacinarem suas crianas na campanha, evitando assim submet-las a
duas vacinaes iguais em menos de dois meses. Tal atitude gerou um conflito interno na
SMS- Cerquilho. As responsveis pela vacinao argumentavam que o municpio poderia
ser punido por no atingir as metas. A equipe argumentava que as vacinas no so incuas
e que duas vacinaes em curto espao de tempo no aumenta a eficcia7. Finalmente,
quinze dias antes da campanha, os responsveis na Secretaria Estadual de Sade, foram
consultados. Autorizaram o procedimento e, para no ferir as metas, sugeriram acrescentar
aos nmeros da campanha, as vacinaes dos ltimos meses. Ainda assim as propostas no
foram aceitas no municpio, sob argumentao de que isso confundiria a populao. Alm
das evidentes questes gerenciais, existe tambm uma inferncia muito abundante nos
7
Se uma criana de nove meses no ficou imune na primeira dose da vacinao, provavelmente isto se deve
imaturidade do sistema imunolgico, e no quantidade de estmulos. Portanto, vacin-la novamente em um
ou dois meses, no vai fazer a converso sorolgica.
Captulo 2
77
profissionais de sade de que as vacinas, assim como outras condutas, so sempre incuas,
de que o sistema imunolgico responder sempre benigna e linearmente a todos os
antgenos e de que no que diz respeito a essas intervenes impera o princpio de que
QUANTO MAIS MELHOR.
Por falar em quanto mais melhor, enquadramos nesse item os exames
preventivos e toda indstria do medo que se construiu ao redor deles, sendo que a
reportagem da revista VEJA citada no incio do captulo um exemplo emblemtico.
incrvel como uma questo tcnica altamente conhecida de todos os epidemiologistas
sistematicamente ignorada todas vezes que se discute publicamente os check ups. O
valor preditivo positivo de qualquer exame, ou seja, a chance de um resultado de exame
positivo ser realmente positivo varia com a prevalncia da doena na populao. Isso pode
ser bastante elementar se entendermos que se colhermos VDRL (uma sorologia para sfilis)
em um ambulatrio de infectologia especializado em sfilis, os resultados positivos tero
mais chance de serem verdadeiros positivos do que os resultados positivos de uma amostra
aleatria da populao (KLOETZEL, 1996). A Figura abaixo ilustra a situao:
Captulo 2
78
Isso significa que a fantasia coletiva de vida eterna alcanada por meio dos
exames pode ser, em boa parte, causa de transtornos e doenas (iatrogenias). As doenas
degenerativas so em grande parte decorrentes de mltiplos fatores. E como j apontava
ILLICH, os exames normais em um ou outro fator de risco, como o colesterol, podem
muitas vezes avalizar a perpetuao de situaes muito adoecedoras. Sem falar no
desperdcio de recursos. O caso relatado no incio do captulo do acidente ocorrido com
Pel muito didtico. Os possveis danos dos screening para doenas cardiovasculares
foram abordados recentemente por MARTEAU (2002):
Invitations for cardiovascular screening tend to emphasise the
benefits of participation, neglecting the possible harms and
uncertainties that such screening entails. () Categorising
individuals as belonging to high risk groups is associated with the
adverse effects resulting from labelling. For example, identification
of diabetes, hypertension, or hyperlipidaemia creates demands for
clinical monitoring and adherence to drug treatment, potentially
resulting in a life lived in fear of a heart attack or stroke. Many
people do not want to pay these prices for an uncertain reduction in
personal risk. (MARTEAU e KINMONTH, 2002).
79
Captulo 2
80
That might suggest that Illich has won the argument. Indeed, David
Clark, in his article on the "postmodern specialty" of palliative
medicine, thinks he has (p. 905). In the 1970s he says, there was a
"much more unitary and optimistic view of medicine. Now the . . .
system
is
pervaded
with
doubt,
scepticism,
and mistrust.
SMITH (2002),
and this book will help make such doctors. SMITH (2002),
Captulo 2
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Esse pequeno trecho poderia ter sido escrito hoje. Os padres de consumo de
diazepnicos, a escalada dos antidepressivos, a sndrome do pnico e a necessidade de
estimulantes cada vez mais poderosos, realmente coincidem e obrigam os profissionais
de sade a questionarem suas prescries analgsicas e seus objetivos teraputicos.
Evidentemente que os limites da Biomedicina facilitam, pela reduo do Sujeito ao corpo e
conseqente dificuldade de dilogo, a hipermedicalizao do sofrimento e a analgesia
social. Chama a ateno o fato de que, embora entre os pases recordistas de consumo de
diazepnico e antidepressivos, o Brasil seja um pas que tenha tanta resistncia em utilizar
morfina e derivados em pacientes terminais, com dor realmente importante. Considerando
que a morfina no um medicamento to interessante financeiramente e que os pacientes
terminais no superlotam filas de atendimento, nem tensionam a ordem das coisas com seus
sintomas inexplicveis esse um dado ainda mais curioso e que merece estudo.
Dentro da lgica da Biomedicina o sofrimento acaba por se traduzir em algum
padro neuroendcrino, passvel de interveno qumica. No modelo de anlise que
propomos, claramente isso significa o compromisso com um Sujeito muito reduzido
(apenas biolgico) e alimenta um perigoso compromisso adaptativo, de manuteno do
Captulo 2
82
status quo por parte da clnica. No modelo de anlise proposto, a dor pode ser entendida no
dilogo com o Sujeito Doente, e dentro do contexto em que se encontra esse Sujeito. A
questo da analgesia pode ser abordada em relao autonomia e as decises podem ser
tomadas em conjunto, com maior conscincia de custos e benefcios.
- A percepo da natureza como adversria: a fora simblica do
positivismo atuando na clnica
Seguem alguns exemplos da presena de uma certa percepo da natureza na
prtica clnica hegemnica:
O caso que discutimos anteriormente, a respeito do leite materno, exemplifica
uma forte presena no imaginrio social da idia de que o artificial melhor (alm do valor
de troca que j discutimos). As fantasias maternas de insuficincia do leite do peito so
endmicas e um desafio constante para os servios de sade. Embora esta idia tenha sido
inicialmente difundida por mdicos e empresas (e de forma alguma queremos eximir esses
atores sociais de responsabilidade em relao s vtimas que esse crime produziu e continua
produzindo), defendemos a hiptese de que essa idia propagou-se porque havia (e h) um
campo frtil para isso.
A mistificao do Check Up8: os exames parecem exercer um efeito
psicolgico proporcionando uma certa segurana. Uma expectativa que no se sustenta em
pesquisas. No imaginrio social e mdico, o corpo precisaria de controle, de
monitoramento. A tecnologia, mais do que o Sujeito, seus hbitos, seus sentimentos, enfim,
sua Vida vivida, que vai proteger do adoecimento. No seria possvel negociar um
equilbrio com o corpo. preciso atac-lo primeiro! A forma abusiva e fantasiosa com que
a sociedade e os mdicos vem os exames expande-se, surpreendentemente, a cada dia.
Quando existem explicaes concorrentes, ou complementares, dentro mesmo
do paradigma biomdico (CAMARGO, 2003), existe sempre uma tendncia de valorizar
mais as causas externas (microbiolgicas). Como se a virulncia dos vrus, bactrias,
fungos etc..., fosse sempre o fator mais importante em relao aos desequilbrios internos
8
83
Os doentes com o Sistema Imunolgico debilitado podem no responder, ou responder muito menos aos
quimioterpicos.
10
A Aids demonstrou de forma pedaggica o que os imunologistas j diziam h muito tempo: que
antibiticos, antifngicos e antiparasitrios so coadjuvantes no processo de cura de um sem nmero de
infeces. Mas ainda assim, como bem observa CAMARGO (2003), possvel Medicina conviver com a
fragilidade de contradies e explicaes concorrentes, sem sequer se dar conta disto.
11
Descontando evidentemente as situaes em que se desconfie de que existe uma doena alterando a
imunidade do paciente.
Captulo 2
84
12
Sidney Brenner, pesquisador do grupo de Francis Crick, um dos descobridores da dupla-hlice de DNA de
WATSON E CRICK, em entrevista Folha, por ocasio dos 50 anos da descoberta afirmou: Folha: o sr.
Acha que os bilogos esto conseguindo mostrar ao pblico que a complexidade do genoma no compatvel
com o determinismo gentico? BRENNER: (...) Acho que na verdade so duas coisas. Um as pessoas
confundem genoma com pessoas. Eu acho que importante manter os dois separados. Seu genoma parte de
voc , mas no voc. Essa conversa sobre clonagem parece que ningum capaz de entender que voc
no est clonando uma pessoa, s est clonando um genoma. Voc como pessoa a sua histria, as suas
lembranas, todas as coisas importantes que fazem voc humano. Em segundo lugar acho que h uma
conversa fiada incrvel sobre genes do alccolismo, genes da homessexualidade, e assim por diante. Desse
jeito algum poderia estar falando em genes da sorte. Isto bobagem.
Captulo 2
85
que
ele
mimetizou
para
domin-la
(id.,p.39).
(TESSER, 1998)
13
Mas e SE esta gripe virar pneumonia ? perguntam as mes quando o mdico no prescreve antibiticos.
A verdade que se virar e no podemos nunca garantir que no vai acontecer isto ento trataremos.
Sabemos que a grande maioria das vezes isto no vai acontecer. Mas de fato no podemos dar as garantias
solicitadas, nem mesmo dando antibiticos. A quantidade de atravessamentos nestes casos to corriqueiros
muito grande.
Captulo 2
86
No preciso, no entanto, olhar duas vezes para o Planeta para perceber que
esse padro de onipotncia da modernidade est relacionado a uma escalada de destruio
da Vida e uma caracterstica importante do mundo atual.
Em relao cincia positiva, fundada no mtodo cartesiano, encontramos em
JAPIASSU E MARCONDES (1991), algumas consideraes sobre comportamento dos
cientistas, que, em certa medida semelhante ao dos profissionais de sade.
Para JAPIASSU E MARCONDES (1991) muitos cientistas vivem uma espcie
de clivagem mental.
tudo se passa como se a atividade cientfica devesse ser considerada
como uma atividade tecnopragmtica capaz de manipular objetos,
instrumentos, algortimos, conceitos, contentando-se em declarar que
tudo isto funciona e esquecendo-se de interrogar-se sobre ela
mesma e sobre as condies de seu xito. Assim, a imagem que
muitos cientistas fazem de seu saber a de uma marcha triunfal para
a verdade confundindo-se com os fatos, de onde devem ser
proscritas as incertezas tericas interiores cincia,s questes de
fundo relativas a seu objeto e sua relao com a sociedade e com as
paixes humanas (subjetivas). (JAPIASSU E MARCONDES,
1991, p. 299).
Captulo 2
87
Mesmo fora da cincia positiva, no campo das cincias sociais, existem vozes
que defendem a pretenso cientfica. RABINOW (1999) escreve um Louvor
Artificialidade, que nos parece bastante representativo do patamar em que ocorre o debate
na sociedade fora do campo especfico da epistemologia:
Para Dagognet, o principal obstculo para a total explorao e
aproveitamento dos potenciais da vida um naturalismo residual. (...)
dos gregos at o presente, vrios naturalismos se prenderam aos
seguintes axiomas: (1) o artificial nunca to bom quanto o natural.
(2) A criao fornece a prova da vida. A vida auto-produo. (3) A
homeostase
(auto-regulao)
regra
de
ouro.
Julgamentos
de
manipulao.
termo
manipulao
88
aperfeioar o orgnico, acontece justamente pela percepo de que a natureza muda e pela
constatao de que a nossa cincia cartesiana no tem condies de prever os rumos dessas
mudanas. E no o faz por limitaes intrnsecas ao prprio mtodo cientfico, como nos
explica didaticamente ALVES (1995).
O mtodo cientfico pressupe a imutabilidade dos processos
naturais ou o princpio da uniformidade da natureza (POPPER,
1972)
Pressupe?
Curioso que freqentemente se pensem que estas sejam concluses
da cincia. No, no que a cincia conclua isto. Ao contrrio, para
que ela comece, para que ela d o primeiro passo, ela tem que
pressupor.
Curiosamente em harmonia com um telogo medieval, Anselmo, que
afirmava:
Credo ut intelligam creio para entender. (ALVES, 1995)
89
quando existem fortes interesses de que assim ocorra, manter uma sensao de eficcia e
poder, que explica o otimismo ingnuo de RABINOW, que tambm de boa parte da
civilizao.
Na sociologia, essa concepo tambm tem conseqncias, na medida em que
dificulta a incorporao da idia de limites intrnsecos interveno mdica. O estudo de
BARRET e HARPER (2000) health professionals attitudes to the deregulation of
emergency contraception (or de problem of female sexuality), em que as autoras concluem
que the opposition to deregulation resulted from a clearly articulated set of assumptions
of female sexuality, particularly that women are sexuality irresponsible, chaotic and
devious. Sem discordar que as concepes dos profissionais de que falam as autoras
possam realmente influenciar as decises sobre o uso da medicao, espanta o pressuposto
implcito de que no existem danos intrnsecos interveno e apenas preconceitos de
gnero poderiam motivar a restrio do uso dos contraceptivos de emergncia. Hoje, nas
grandes cidades do Brasil, j existem indcios de que mulheres jovens estejam fazendo um
uso abusivo da plula do dia seguinte, de forma substitutiva ao anticoncepcional. evidente
que isso trar conseqncias. Algumas previsveis, outras no. No deveriam as mesmas
senhoras que lutaram para garantir um direito e denunciar um preconceito, ter
enfatizado da mesma forma os riscos conhecidos e desconhecidos da interveno?
Portanto, embora reconhecendo toda a complexidade do adoecer e das aes
dos Sujeitos na relao clnica, parece-nos importante chamar ateno para a presena, na
prtica clnica, de mais essa fora motriz, qual seja, uma certa Ideologia de Guerra, que est
presente em toda a sociedade, mas que outorga Biomedicina um certo direito cartesiano,
de desconhecer qualquer limite para (tentar) dominar a Natureza, o que se materializa em
um tensionamento das decises clnicas e demandas dos usurios, sempre para um mesmo
lado: a interveno com Tecnologias Duras (MERHY, 1997b) em direo destruio e
controle dos adversrios (os microorganismos e a traioeira degenerao do corpo).
Na perspectiva do modelo de anlise com o qual estamos trabalhando, a
influncia e os limites da cincia cartesiana podem ser reconhecidos e ponderados em cada
situao singular de forma que seus pressupostos possam ser vistos de forma crtica e no
como dogma. Alm disso, como veremos adiante, outras medicinas como a Homeopatia ou
Captulo 2
90
Association
between
competing
interests
and
authors'
conclusions:
91
Na verdade est implcito no estudo um certo espanto pela constatao da presena da subjetividade na
tomada deciso mdica, o que para nossa discusso no nada espantoso, e mesmo um pressuposto da
relao clnica.
Captulo 2
92
Captulo 2
93
CAPTULO 3
CLNICA AMPLIADA E ESTRATGIAS
PARA TRANSFORMAO
95
Captulo 3
97
98
O Superego operaria de maneira inconsciente e com certo grau de autonomia do Ego, formar-se-ia desde
estgios primitivos (superao do complexo de dipo) e tenderia a formar-se a partir de identificaes e
introjees de valores e da tradio parental. O Superego seria um sistema com duas instncias parciais, o
ideal do ego, que encarnaria modelos de conduta e de personalidade, e uma outra de carter mais crtico e
produtora de proibies. CAMPOS (2000)
Captulo 3
99
O Poder e o Saber
Outro recorte que nos parece de grande importncia na proposta de CAMPOS
o das implicaes de poder envolvidas na clnica:
Sobre estas supostas verdades [as ontologias], em geral, organiza-se
todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardies, de fiis
defensores da identidade da ontologia contra a variao da vida.(
CAMPOS, 2000)
100
mais
ou
menos
seguras,
ao
campo
da
Um dos estudos que demonstra a mudana de concepo da corporao mdica a respeito da Acupuntura o
de NASCIMENTO, M.C. Da panacia mstica especialidade mdica: a construo do campo da acupuntura
no Brasil 1997.
Captulo 3
101
utilizao das classificaes dentro dos seus limites e no alm deles. Em segundo lugar, a
partir do reconhecimento dos limites do Universal para compreender o Singular, a clnica
ampliada procuraria deixar-se tomar pelas diferenas singulares do Sujeito doente, alm de
outros recortes tericos, e produziria um projeto teraputico que levasse em conta essa
diferena. Ou seja, o que inicialmente um limite do saber, pode ser transformado em
possibilidade prtica de interveno. Um exemplo: uma pessoa hipertensa empregada e
uma pessoa hipertensa desempregada sero muito diferentes. A maioria das tipologias
poder no capturar est diferena. Os projetos teraputicos sero possveis e eficazes
justamente se houver o reconhecimento dessas diferenas. E no h receita fixa. Pode ser
que contra todas as probabilidades o hipertenso desempregado esteja melhor do que o
empregado, otimista com a possibilidade de mudana, feliz com a ruptura de uma situao
que podia at mesmo ser a causa da sua hipertenso (motorista de nibus, por exemplo). O
fato que os mesmos nveis pressricos, a mesma idade e os mesmos resultados nos
exames podem implicar em condutas diferentes, mesmo as medicamentosas, de acordo com
a singularidade do Sujeito.
Somando as reflexes de CAMPOS (2000) com a proposta j apresentada
anteriormente de MODELO DE ANLISE da Clnica, podemos enriquecer as estratgias
de construo da clnica ampliada.
B) Estratgias para transformao da clnica na Ateno Bsica
B1- Os filtros tericos e a Clnica
- Conceito e conseqncias
O objetivo de uma armadilha de peixes pegar peixes e, quando estes
caem na armadilha, ela esquecida.
O objetivo de uma armadilha de coelhos pegar coelhos. Quando estes
so agarrados, esquece-se a armadilha. O objetivo das palavras
transmitir as idias. Quando estas so apreendidas, as palavras so
esquecidas.
Onde poderei encontrar um homem que se esqueceu das palavras?
Com ele que gostaria de conversar.
Chuang Tzu 250 aC
Captulo 3
102
condicionando-os de forma
Captulo 3
103
O autor viveu uma situao de aprendizado muito significativa no quarto ano do curso de medicina da
UNICAMP. No estgio do Hospital Psiquitrico Cndido Ferreira os alunos foram convidados pelo professor
a conhecer alguns pacientes internados no hospital, sem um roteiro para a entrevista. O suporte terico vinha
depois do contato com os pacientes, na discusso de casos com o professor. A experincia foi muito rica
justamente porque possibilitou o exerccio de um olhar mais aberto e menos diretivo. Para alguns colegas na
mesma turma, o momento foi de grande sofrimento.
Captulo 3
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(REVISO
FIBROMIALGIA,
JAMABRASIL,
SET/ 2000).
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Captulo 3
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do
que
com
mtodo
hipntico
supressivo
(BAREMBLIT, 1996)
110
111
112
outro lado, uma escola, de acordo com a concepo de ensino que ela
tenha, tambm consegue manter os alunos presos durante seis a oito
horas por dia e, alm de ensina-los a ler e escrever, o que
fundamentalmente lhes ensina obedecer e o que basicamente lhes
transmite um sistema de prmios e punies, especialmente de
punies. Neste sentido a escola tambm um crcere. Mas alm
disto a escola tambm ensina uma srie de valores do que deve ser
construdo, do que deve ser destrudo, ensina formas de exerccio da
agressividade. Neste sentido tambm um quartel. (...) ela est
ATRAVESSADA por outras organizaes. Mas uma escola tambm
um mbito onde se pode formar um agrupamento poltico escolar,
um clube estudantil; uma escola tambm um lugar onde tambm se
pode integrar um sistema de ajuda mtua entre os alunos; uma escola
tambm um lugar onde se pode aprender a lutar contra a
dominao, a explorao e mistificao. (...) neste sentido que uma
escola tem tambm um funcionamento articulado, interpenetrado
com muitas outras organizaes, instituies, como muitos outros
instituintes da sociedade, que atuam atravs nela, atravs dela, para
ela, por ela e por outras, e ainda entre os diversos quadros e
seguimentos desse mesmo estabelecimento. Esta interpenetrao
chama-se TRANSVERSALIDADE. ( BAREMBLIT, 1992: 37)
Captulo 3
113
114
Dentro do modelo de anlise da clnica proposto e da perspectiva de coproduo dos Sujeitos, a transferncia contribui para a ponderao
(definio da importncia) de cada uma das variveis atuantes sobre o
Sujeito (o reconhecimento das foras Universais ou Particulares) e
conseqentemente no projeto teraputico singular.
Captulo 3
115
Caso Clnico
V.S. 63anos, separado h seis anos. Quatro Filhos. Aposentado
(profisso original: Servios Gerais).Morador da casa da Casa de
Repouso S. J. h sete meses (no incio do contato).
Foi apresentado equipe do PSF em visita Casa de Repouso S.J.
como Hipertenso grave.Chamou ateno porque tinha os cabelos,
embora ralos, pintados de preto (assim como o pequeno bigode). Era
baixo e bem atarracado. Na primeira conversa declarou ser
hipertenso h cerca de 10 anos, mas disse que no tinha doena
nenhuma, embora admitisse que j tinha sido internado algumas
vezes por crise hipertensiva tendo inclusive desmaiado. Declarou
que no estava tomando a medicao que havia sido prescrita h
bastante tempo porque no se sentia doente. Informou que havia
feito exames de rotina h um ano e que se tratava com o
cardiologista da rede municipal. Foram solicitados exames de rotina
e foi oferecido um Carto para marcar as medidas da Presso
Arterial.
No encontro seguinte, foi confirmada a HAS com vrias medidas
alteradas, sendo as piores marcas em torno de 20x14 mmHg. O
contato foi mais prolongado e ele contou que o remdio causava-lhe
impotncia. Contou tambm que estava muito irritado com a direo
do asilo que no o deixava sair a noite e voltar tarde. No sou
doente e quero sair quando quiser. Os exames laboratoriais e a
radiografia de trax no apresentaram alteraes muito importantes
(discreto aumento de ventrculo esquerdo no RX). Quando informado
sobre as caractersticas da doena e a necessidade de medicao,
declarou com firmeza tranqila que no podia tomar uma
medicao que o fazia sentir-se mal.Disse tambm que a comida do
asilo era sem gosto, sem sal e sem acar e que quando se sujeitava
dieta sentia-se fraco, porque aquilo no era comida de gente.
Gostava mesmo era de feijoada e carne gorda.
Aps esse encontro, em reunio de equipe, ficou decidido fazer um
Projeto Teraputico Singular (PTS) e solicitar uma avaliao do
cardiologista. A Medicao prescrita foi Captopril 25mg 3 vezes ao
dia e Hidroclorotiazida 01 vez ao dia.
Captulo 3
116
descobrimos
que
ele
no
estava
mais
tomando
Captulo 3
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silenciosas causavam?
Um marco no tratamento do Sr. VS foi o momento em que a equipe
conseguiu conversar sobre esses os incmodos e entende-los no
contexto da instituio: o asilo muitas vezes nos deprimia. Essa
descoberta possibilitou um primeiro tratamento na prpria equipe.
Era preciso aprender a lidar com aquela realidade de uma forma
diferente da que vnhamos fazendo.
Outro fato igualmente importante foi a constatao de que havia uma
tendncia de se estabelecer um jogo, entre a equipe e o senhor VS,
em que ele fazia simbolicamente a seguinte questo: vocs se
preocupam comigo ou com as minhas artrias ? Ou seja, quando a
equipe concentrava suas energias em nveis pressricos e exames,
enquanto colocava em segundo plano outros temas, permitia uma
interpretao duvidosa das intervenes teraputicas. O que era mais
importante para ns? O controle pressrico ou o paciente? Pareceunos que era preciso deixar claro para o Sr. VS que a preocupao
central era com ele e no com seus exames, dietas e artrias... Na
verdade percebemos que havia um vis autoritrio nas nossas nfases
no controle pressrico e na dieta que acabava produzindo ou uma
certa infantilizao (sintomtico que a enfermeira do asilo costumava
chamar os idosos de minhas crianas) ou, como no caso do Sr. VS,
uma resistncia afirmadora de autonomia. Enfim, a percepo
vivencial (e no somente a constatao racional) das diversas
transferncias e atravessamentos institucionais na relao teraputica,
possibilitou novos olhares da equipe. Na prtica isso significou que
Captulo 3
118
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121
Antnio Gramsci escreveu que a inteligncia, quando analisa o mundo, tende ao pessimismo, e que s a
vontade revolucionria, assentada em dados elaborados pela inteligncia, consegue ser otimista
(CAMPOS, 1991: 21)
7
comum que pequenos gestos e palavras (muitas vezes desatentos) dos profissionais sejam repetidos por
anos pelos pacientes: este remdio para sempre.
Captulo 3
122
Sujeito, uma instituio autoritria, como uma religio, por exemplo, seja vital para
interromper uma dependncia qumica. As intervenes podem se aliar a foras, Universais
ou Particulares, para refazer contratos e compromissos. A famlia pode ser aliada de um
projeto teraputico num momento e pode ser um grande obstculo em outro. Quase nunca
existe caminho nico para Sujeitos em situaes complexas. O Sujeito doente est sempre
imerso em todas essas foras e as intervenes so geralmente um acrscimo, mais
Universal, ou mais Particular, convidando para um novo "contrato provisrio"
SINGULAR. A interveno, exceto em casos muito agudos, no atua sozinha e onipotente,
como gostaramos de imaginar, e como muitas vezes ocorre em momento de urgncia e
risco de morte, mas entra na Roda Viva de cada Sujeito.
Caso clnico: uma pessoa com diabete.
Dona Maria tem 50 anos casada e tem dois filhos. Sabe ser
diabtica e Hipertensa h 8 anos. Costuma ser acompanhada por um
cardiologista que prescreveu as seguintes medicaes que atualmente
utiliza: Captopril 25 03/cp/dia, Propanolol 40 1cp/dia, Metiformina
800 2cp/dia, Glibenclamida 5 3cp/dia.
Vem consulta porque apresenta descamaes nas mos e nos ps e
isso a incomoda. Refere ter ido vrias vezes dermatologista, que fez
raspagem para ver "no microscpio" e disse que no se trata de
"micose". Fez vrios tratamentos sem melhora.
Apresenta vrias glicemias de jejum recentes, feitas com
glicosmetro da UBS, alm de medidas de presso arterial. A
glicemia se mantm entre 160 e 200 enquanto a presso arterial se
mantm na mdia de 16x11.
Ao ser perguntada sobre a dieta D. Maria imediatamente declara
conhecer como deve ser uma dieta, mas que no se dispe a retirar o
acar e nem fazer restries e que "se for para ficar reclamando ela
prefere nem continuar a consulta". Acalma-se ao receber a explicao
de que a proposta do tratamento ajud-la respeitando seus limites e
escolhas, desde que conscientes.
Captulo 3
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e faz muitas
Captulo 3
124
indiscutivelmente que a confiana em outros recursos (como a Homeopatia) ajudaram a aceitar um contrato
inicial, digamos, desfavorvel, j que o objetivo tambm era controlar a glicemia da paciente.
9
BMJ 2003;327:1250 (29 November) Half of general practices offer patients complementary medicine.
Captulo 3
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No que se refere anamenese clnica, exame fsico, exames complementares necessrios aos diagnsticos
clnicos e cirrgicos, no existem diferenas. Porm estes dados so insuficientes para a escolha da
teraputica baseada na lei dos semelhantes. (SOUZA, 2003)
Captulo 3
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- Pronturio Homeoptico
Uma prtica muito comum nas Medicinas Complementares, no s a
Homeopatia produzir alm da histria clnica detalhada, uma lista de queixas e sintomas
dos pacientes, sem nenhuma excluso. Trata-se de uma lista no necessariamente em uma
ordem, que verificada nos encontros seguintes. MACPHERSON e KAPTCHUK (2002)
que apresentam 40 histrias clnicas de pacientes tratados com acupuntura, por diversos
profissionais, demonstram tambm o uso desse tipo de tcnica.
EXEMPLO: GMG 35 ANOS SEXO FEMININO casada gerenteproprietria de loja de roupas. QP: Ansiedade intensa, dois abortos
no esclarecidos (ltimo h 06meses).
SINTOMAS CONSULTA INICIAL 23/10
Dor muscular torcica e no ombro, associada ao nervoso
Choro por qualquer motivo
Constipao (evacuao a cada trs dias)
Muito sono durante o dia
Suspiro freqente
Bruxismo
Crises de ausncia
Barriga fria em faixa, na altura do umbigo
Ps frios
Inchao nos ps
Cansao
Apetite aumentado
Muito pouca sede
Memria ruim
Descamao ocasional na pele do rosto
Friorenta
Escotomas ocasionais
Calafrios a noite
Unha quebradia
Nusea ocasional, principalmente quando bebe gua
Palpitao associada ao nervoso
Captulo 3
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A homeopatia no prescinde dos diagnsticos alopticos de forma alguma. Mas os utiliza para avaliar os
riscos (e decidir quando so necessrios outros recursos) e a evoluo do paciente, e no para definir a
teraputica homeoptica.
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lamentavelmente os usurios da homeopatia tendem a aumentar apenas em servios privados, apesar de
experincias pontuais de insero da homeopatia como especialidade no SUS, como na cidade de Campinas
Captulo 3
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13
ANEXO1
Captulo 3
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possvel
um acompanhamento
cuidadoso,
inclusive
com indicadores
133
tomar
contato
com
voc
mesma,com
seus
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A anlise crtica que o autor faz da Biomedicina e suas relaes com mundo
ocidental , em grande parte, compartilhada por diversas correntes da filosofia e da Sade
Coletiva, que esto presentes nesse trabalho e fazem parte da proposta da clnica ampliada.
Nesse sentido, existe mais do que uma sintonia, existe a possibilidade da viabilizao
Captulo 3
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15
Exemplo: no ajuda muito saber que patologizao do climatrio fruto de uma grande sintonia de
interesses farmacuticos e de um momento na cultura ocidental, se quando aparecem sintomas, no existe
proposta teraputica diferente da TRH.
16
TCHI ou QI a traduo aproximada para o ocidente seria energia. Tchi seria a energia vital do corpo. No
entanto na concepo chinesa contm aspectos materiais e no materiais (ROSS 1994)
Captulo 3
136
Na
verdade a MTC tem duas ofertas para o Ocidente, muito interessantes: a primeira que o
primeiro paciente do profissional de sade deve ser ele mesmo. Ou seja, uma lgica de
trabalho adoecedora (e as estatsticas de adoecimentos, dependncia qumica e expectativa
de vida entre profissionais de sade no so animadoras) seria, por princpio, incompatvel
com uma prtica curativa realmente efetiva. Essa uma contradio interessante da
Biomedicina, uma vez que entre os mdicos parece existir at mesmo um certo orgulho
profissional em relao a capacidade de suportar jornadas de trabalho extenuantes (plantes
de 24h por exemplo !!!). Os motivos que fazem a MTC acreditar que um profissional
doente, exausto, ou desequilibrado pode adoecer mais do que curar, dizem respeito
existncia, no processo curativo, de algo que ela chama de troca de energia entre o
profissional e o paciente. No entanto, no preciso acreditar na teoria da MTC para
acreditar na hiptese de que profissionais desgastados e doentes podem produzir muitos
danos. Entre outros, o prprio Modelo de Anlise da Clnica que discutimos neste trabalho
poderia sustentar a hiptese. De todo o modo, a oferta de tcnicas de manuteno da sade
Captulo 3
137
138
normalmente.
(Unidade
de
Pronto-atendimento
Mogi-Mirim/SP)
A jovem de 25 anos chega junto com o marido, queixando-se de
nuseas e vmitos, com piora h dois dias. O exame de sangue
apresentado confirma gestao de cerca de dois meses. A paciente
no iniciou pr-natal. Perguntada se gostaria de tratar com
acupuntura, ela se reusa por medo das agulhas. feita ento
auriculoterapia e solicita-se paciente que faa a auto-massagem por
15 minutos. Aps a massagem os sintomas desaparecem e a paciente
vai para casa com orientao de manter a massagem periodicamente.
(Unidade de Pronto-atendimento Mogi-Mirim/SP)
Paciente de 40 anos, casada, professora primria, sem filhos.
Apresenta Hemorragia Uterina Disfuncional h 10 anos. Tem
diagnstico de miomatose com nodulao medindo cerca de 15 cm
de dimetro na ultrassonografia. Fez tratamento com acupuntura
durante seis meses, com diminuio do tamanho do mioma. Mas
parou em decorrncia da distncia que tinha que percorrer para
realizar o tratamento. H trs ou quatro meses tem passado a maior
parte do ms com sangramento. Alguns dias to intenso que
transborda os absorvente, fato que a deixa permanentemente
estressada. O sangramento piora toda fez que passa algum estresse.
Apresenta tambm escotomas, fraqueza, palpitaes, episdios de
sudorese noturna, palidez, labilidade emocional e alteraes do
sono.A paciente se recusou sistematicamente durante os ltimos anos
a fazer histerectomia, proposta reincidente de todos os ginecologistas
que passou. Conta que a recusa deve-se ao fato de no ter desistido
totalmente da idia de ter filhos (apesar dos riscos a idade, que diz
Captulo 3
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Captulo 3
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1- Reunio de equipe
2- O projeto teraputico singular PTS
3- Superando os filtros: uma anamnese para a clnica ampliada
4- A Visita Domiciliar
A gesto e a Clnica
Como j dissemos no incio deste trabalho, a rea de Planejamento e Gesto em
Sade no Brasil acumulou uma slida reflexo sobre o trabalho em sade. de dentro deste
campo de reflexo e a partir dos limites encontrados transformao da clnica no SUS que
surge a proposta de Clnica Ampliada (CAMPOS, 1997b). Portanto, existe um grande
caminho percorrido no que diz respeito a modelos de ateno e de gesto. Particularmente
compartilhamos neste trabalho das reflexes sobre a co-gesto de coletivos (Mtodo da
Roda CAMPOS, 2000) e as reflexes sobre o trabalho em Sade (MERHY, 2000).
Portanto as reflexes e propostas que se seguem no so inovadoras do ponto de vista da
Gesto em Sade, mas sim complementares e decorrentes. Do ponto de vista do Modelo de
Anlise da Clnica, a Gesto uma fora Universal, externa aos Sujeitos. Trata-se de
reconhec-la como tal e de criar, atravs dela, possibilidades para que os Sujeitos possam
perceber as diversas foras internas e externas que atuam sobre eles e, dessa forma, tenham
maior possibilidade de realizar uma clnica ampliada. Estaremos, portanto, dedicando
grande ateno aos dispositivos gerenciais que possibilitem um aumento da capacidade de
anlise (CAMPOS, 2000) das equipes da Ateno Bsica. Os Saberes, como um tema que
ao mesmo tempo produtor de valores de uso (resultados) e de Sujeitos, tm um papel
central nesse debate.
interessante lembrar que algumas categorias de anlise nos parecem to
essenciais na Clnica quanto na Gesto. Por exemplo: Sujeito, Saber e Poder. Tanto na
Clnica quanto na Gesto lida-se com polaridades: trabalhar COM as pessoas OU APESAR
das pessoas? Com a inteno de dividir ou acumular Poderes (simblicos, tcnicos etc...)?
De respeitar (valorizar), mais ou menos, a autonomia dos Sujeitos (trabalhadores e
pacientes)? De reconhecer limites ou mistificar os saberes? Tanto a clnica quanto a gesto
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145
no podem desconhecer que lidam com essas polaridades. Alm disso, a prpria Gesto,
com maior ou menor autonomia, seja do trabalho ou da Vida, pode ser adoecedora ou
teraputica (PAIDIA - CAMPOS, 2000). Portanto, do ponto de vista que adotamos e no
caminho que trilhamos, pensar a gesto para a clnica ampliada natural.
Para exemplificar a relao entre Modelo de Gesto e Clnica, podemos lembrar
o estudo de CAMPBELL (2001): Identifying predictors of high quality care in English
general practice: observational study na Ateno Bsica do NHS britnico:
Quality of care varies for both clinical care and assessments by
patients of access and interpersonal care. Practices with longer
booking intervals provide better management of chronic disease;
preventive care is less good in practices in deprived areas.
No single type of practice has a monopoly on high quality care,
small practices provide better access but poorer diabetes care.
GOOD TEAM CLIMATE reported by staff is associated with a
range of aspects of high quality care.
Finally, team climate was associated with quality of care for
diabetes care, access to care, continuity of care, and overall
satisfaction. CAMPBELL (2001)
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PROGRAMAO
EM
SADE
MEDICINA
BASEADA EM EVIDNCIAS
Os protocolos e guidelines so ferramentas de gesto altamente respeitadas.
Geralmente so confeccionados por grupos de especialistas que produzem o consenso do
momento quanto a determinada patologia. Infelizmente existe uma mistificao acentuada
dessa ferramenta, que provoca um uso indevido. Em primeiro lugar, gerencialmente os
protocolos tendem a provocar trabalho alienado. Um exemplo a aplicao de nitrato de
prata (a 1%) nos olhos dos recm nascidos imediatamente aps o parto. Apesar da eficcia
no controle de conjuntivite gonoccica em crianas nascidas pelo parto vaginal, o remdio
passou a ser aplicado indistintamente (em muitos hospitais) em crianas nascidas de parto
normal ou cesrea, como se houvesse possibilidade de contaminao tambm no parto
cesrea. Na verdade, na medida em que o tratamento foi incorporado rotina, muitos
trabalhadores esqueceram-se do motivo da sua prescrio e passaram a executar o
procedimento de forma acrtica. Se essa alienao tem conseqncias graves at mesmo
para a sade mental do trabalhador, do ponto de vista da eficcia clnica isso significa um
claro limite: a implantao de protocolos vai ser tanto mais eficaz (e menos sujeita a danos
da ignorncia intrnseca) quanto menos variveis houver no problema e quanto mais
relevante for o plano biolgico. Ou seja, tende a ser timo para situaes de urgncia e
emergncia (ou doenas muito graves), mas tende a ser mais limitado para situaes
complexas e doenas crnicas.
No campo da Sade Pblica, a Programao em Sade uma ferramenta de
gesto do trabalho e de direcionamento da clnica que, apesar dos aspectos positivos que
ainda hoje se podem extrair dessa proposta, altamente prescritiva e afinada com a
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Mtodo da Roda" para dizer que a escolha de um tema, sua anlise e definio de
prioridade passam pela equipe. Dizemos passa porque nenhuma equipe uma ilha. No se
trata de auto-gesto, mas de co-gesto. Ou seja, as demandas (e limites) institucionais, dos
usurios e da equipe, entram na definio das prioridades e escolha do tema. Portanto, a
eleio de temas prioritrios, o diagnstico-anlise da situao e a escolha de indicadores
fazem parte do processo de co-gesto da equipe. Alm disso, no existe uma precedncia
absoluta do diagnstico para a reflexo e para ao. O diagnstico da situao e a escolha
de parmetros (indicadores) devem ser feitos de acordo com as necessidades dos usurios e
de acordo com as possibilidades da equipe, direcionados para a ao. Portanto, a lista de
sugestes de indicadores sugeridas para cada tema, uma referncia para as escolhas da
equipe. Na prtica, isso significa que em uma equipe que no consegue, por exemplo, se
reunir, pode adotar esse fato como indicador do processo de trabalho. Se no tem clientela
adscrita, esse pode ser outro indicador. Se, ainda assim, precisa avaliar o impacto das suas
aes em relao hipertenso, pode avaliar o nmero de hipertensos descontrolados que
chegam unidade por semana. Ou seja, as equipes e a clientela esto em movimento e a
melhor escolha do indicador a que possibilita a evoluo da equipe.
GRANDES NMEROS E PEQUENOS NMEROS
muito importante que a equipe diferencie os dados do cotidiano, dos dados do
municpio. Acontece que indicadores baseados em eventos raros s so passveis de anlise
para grandes populaes ou como evento sentinela. Exemplo: mortalidade infantil. um
dado fundamental, mas nenhuma equipe pode utiliz-lo para avaliar o resultado de seu
trabalho, exceto a longo prazo e se o indicador for desagregado para o microterritrio em
que a equipe atua.
A chamada epidemiologia de servios (DRUMMOND, 2003) pode auxiliar na
utilizao das ferramentas da epidemiologia de uma forma mais direcionada para ao e
menos direcionada para os estudos epidemiolgicos.
Existe um ditado que diz: "tem gente que prefere olhar na tela do computador
do que olhar pela janela". Ou seja, no necessrio, quando existe a diviso por microrea
de cada ACS, que todos os dados importantes para equipe sejam digitados e transformados
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MULTIFATORIAL
NO
TEM
CAUSA
NICA).
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ajudar
os
tabagistas
podemos
oferecer,
alm
das
teraputicas
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RABINOW cita o livro RACIAL HYGIENE: Medicine under de Nazis de Robert N. Proctor 1988.
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"inteligncia"
etc...
Basta
atentar
para
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as
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EXEMPLO
Me de paciente de 8 anos queixa-se ao ACS que filha est com
canseira quando anda de bicicleta ou corre. Faltou a escola nos
ltimos dias. A me informa que a criana era acompanhada com o
cardiologista porque tem problema no corao, e recentemente
piorou.
O mdico faz uma visita domiciliar e examina a paciente, que
apresenta queixa de piora dos sintomas alm de sopro e frmito na
ausculta. O exame Ecocardiograma, feito h seis meses atrs
apresentava Persistncia do Canal Atrial, com mais ou menos 2 cm.
Segundo a me o cardiologista pedira outro exame, mas a me no o
fizera.
O mdico sugere consulta com cirurgio cardaco e a paciente
atendida em duas semanas no centro de referncia. Outro
ecocardiograma feito, e o cirurgio recomenda cirurgia. Aps uma
semana, a ACS informada que os pais da criana decidiram no
permitir a cirurgia, pois estavam com medo...Aps algumas visitas de
esclarecimento, a famlia permanecia resistente em permitir o
procedimento.
Aps uma reunio de equipe, as ACSs procuram uma outra famlia
cuja criana de 5 anos, havia se submetido a uma cirurgia
semelhante, e propem um encontro de esclarecimento entre as duas
famlias. A proposta aceita e a famlia decide permitir a cirurgia.
(CUNHA, CERQUILHO/ SP).
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dos
conseqentemente
trabalhos
dos
dos
membros
trabalhadores.
(SMS
da
equipe
-CAMPINAS,
ANTIPROTOCOLO, 2003)
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dos
participantes
data.
(SMS
CAMPINAS,
ANTIPROTOCOLO, 2003)
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PTS e Mudana
Importante nesse PTS uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de
mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. Como herana das revolues na
Sade Mental (Reforma Psiquitrica), esta expectativa de que o Sujeito construo
permanente e pode construir margens de manobra e at linhas de fuga, foi transferida
para a clnica. importante desfazer a rotina de desacreditar na vida. No se investe em
pacientes que se acredita condenados, seja por si mesmos, como no caso de um
alcoolista, seja pela estatstica, no caso de uma patologia grave. Quando ainda existem
possibilidades de tratamento para uma doena,
investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. Uma pessoa menos deprimida,
que assume um projeto teraputico solidrio, como projeto em que se (re)constri e acredita
que poder ser mais feliz, evidentemente, tende a ter um prognstico e uma resposta clnica
melhor.
Se isso em geral admitido, raramente trabalhado e perseguido com um
mnimo de tcnica e organizao, pela clnica tradicional, com compromisso mais restrito
ao diagnstico e condutas biomdicas. Nos casos de prognstico fechado, ou seja de
pacientes em que existem poucas opes teraputicas, como no caso dos pacientes
terminais, mais fcil ainda para uma equipe, ainda mais da Ateno Bsica,eximir-se de
dedicar-se a este paciente. Embora, mesmo nestes casos, seja bastante evidente que
possvel morrer com mais ou menos sofrimento (com a mesma dor, se ela houver)
dependendo de como paciente e famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O PTS, em
sintonia com a clnica ampliada, prope abrir os olhos para o imprevisvel, para o novo. O
que pode gerar
possibilidades. Onde se via igualdades, pode-se encontrar grandes diferenas. Onde se tinha
pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. Esta ansiedade que este tipo de
abordagem provoca, tem que ser trabalhada pela equipe, para evitar atropelamentos. O
caminho do paciente, ou do coletivo, somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, a
despeito de nossas propostas e idias.
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ao
primado
do
discurso
biolgico
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Quando existe uma hiptese diagnstica existem perguntas chave que definem se a hiptese verdadeira ou
no. Um paciente com precordialgia ser automaticamente indagado sobre as caractersticas da dor, e tudo
que no for importante para esclarecer esta dvida crucial ser legitimamente desprezado naquele momento.
Isto o FILTRO.
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como se est lidando com estas foras. Num campo menos sutil,
importante tambm avaliar se as intenes do profissional esto de acordo
com a demanda do paciente. O profissional pode desejar que o Sujeito use
preservativos e no se arrisque com DST ou uma gravidez indesejada. O
Sujeito pode estar apaixonado. O profissional quer controlar a glicemia, o
Sujeito quer ser feliz. Ou o contrrio: uma consulta encaixada no fim de um
perodo: o profissional pode ser atropelado pela fome, enquanto o paciente
tem outras demandas. Verificar as intenes, as linhas de fora que
interferem na relao profissional-paciente.
Projetualidade: quais os projetos e sonhos do paciente (desejos). Os desejos
so diferentes dos interesses, porque aglutinam uma enorme quantidade de
energia vital, e podem ser extremamente teraputicos, no sentido amplo da
vida do Sujeito.
O que Irrita e Incomoda, o que d prazer ao paciente? Presena ou ausncia
de atividades prazerosas do presente e do passado. As coisas que mais
transtornam ou desencadeiam transtornos no paciente. So questes que em
um nmero muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os
projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento do vnculo e da
compreenso do Sujeito.
Histria de Vida: a histria de vida, um recurso que pode incluir grande
parte das questes propostas acima. Como demanda mais tempo, deve ser
usado com mais critrio. Muitas vezes requer tambm que haja um vnculo e
um preparo anterior conversa, para que seja frutfera.
Insero Social
Em geral os aspetos mais importantes da insero social do Sujeito, j foram, ao
menos aventados no decorrer das questes anteriores, na medida que paciente falou da sua
vida. No entanto, muitos aspetos dizem respeito diretamente s condies de sobrevivncia
(condies de moradia, alimentao, saneamento, renda), ou da insero do Sujeito em
instituies poderosas, como religio, trfico, trabalho etc...
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4- A VISITA DOMICILIAR
No antiprotocolo o texto relativo ao recurso visita domiciliar, cita e valoriza os
textos que abordam o tema e que esto contidos no Manual do PSF para Enfermagem. Ou
seja, a proposta e os saberes contidos no manual do enfermeiro, no precisam ser de uso
exclusivo desse profissional. No entanto, destaca tambm aspectos relacionados aos
critrios de utilizao da VD por todos os profissionais da equipe e suas possveis
repercusses, como diminuio da demanda dentro da UBS.
O Manual de Enfermagem para o PSF (MS, 2003) apresenta o
captulo A VISITA DOMICILIRIA NO CONTEXTO DA SADE
DA FAMLIA e o captulo A ENFERMAGEM E O CUIDADO NA
SADE DA FAMLIA, que apresentam contribuies valiosas
reflexo da equipe (e no somente para as enfremeira(o)s e
auxiliares) sobre a Visita Domiciliar (disponvel no stio virtual
www.ids-saude.org.br/enfermagem).
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Talvez o resultado mais brilhante das VD's para a sade seja que,
com ela, possvel fazer um atendimento de extrema qualidade.
Passa a ser possvel para o servio, depois de um contato com o
usurio, em uma consulta ou um procedimento, acompanhar a
evoluo e a avaliao deste usurio fora do servio. possvel ento
saber como evoluiu um paciente que talvez no se dispusesse a
retornar ao servio aps uma consulta. Uma criana com febre
indeterminada pode ser visitada no dia seguinte, se no retornar
unidade. Ento a equipe de sade pode estar constantemente se
aprimorando e aprendendo.
No plano familiar a VD permite aos profissionais da equipe (no s o
ACS) conhecerem a dinmica familiar, estreitarem o vnculo
teraputico e qualificarem a interveno. Muitas e muitas vezes a
impresso que a equipe tem de um paciente ou uma famlia a partir
do consultrio, desfaz-se totalmente na VD. E isso possibilita uma
interveno muito mais precisa. Alm disso, a VD tem um
significado simblico extremamente forte. Para os profissionais
significa atuar em um espao "concedido pelo usurio" totalmente
diferente do servio de sade, um espao bem mais protegido para o
profissional. Para os pacientes e familiares geralmente (embora no
necessariamente) a VD simboliza um cuidado especial, um
compromisso real da equipe, o que pode facilitar muito a
receptividade s propostas teraputicas. Exemplo disso que muitas
vezes existe a demanda por Visitas Mdicas mesmo sem necessidade
absoluta. De qualquer modo quase sempre conhecer o paciente na
sua casa uma experincia surpreendente e intensa.
Por ltimo as Visitas domiciliares propriamente clnicas: para uma
avaliao clnica, um curativo, uma crise familiar, um paciente
moribundo. Isso nos lembra que a VD mais que uma conduta, um
recurso precioso da equipe, e que deve ser prescrita com critrios.
Critrios flexveis, mas definidos. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO,
2003)
182
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
183
Referncias Bibliogrficas
185
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Decline
vs
retention
of
medical
power
throught
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Referncias Bibliogrficas
188
Referncias Bibliogrficas
189
Referncias Bibliogrficas
190
on
outcomes
of
general
practice
consultations
191
Referncias Bibliogrficas
192
health
care
Editorial
What
do
symptoms
mean?
BMJ 2003;v.
327,p.
409-
Referncias Bibliogrficas
193
194
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SMITH,R. Postmodern medicine - Editor's choice. BMJ 2002; v.324 ( 13 April ).
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SMITH,R. Editorials: Making progress with competing interests. BMJ 2002;v. 325
p.1375-1376 ( 14 December ). www. bmj.com.
SMS-CAMPINAS
ANTIPROTOCOLO
Paidia.
Disponvel
em
Recursos
Comuns
todos
os
temas.
Disponvel
em
Referncias Bibliogrficas
195
Referncias Bibliogrficas
196
ANEXO
197
ANEXO 1
REUNIO DE EQUIPE
b.
PTS
c.
CONSULTA MDICA
d.
CONSULTA DO ENFERMEIRO(A)
e.
f.
VISITA DOMICILIAR
g.
OBESIDADE
h.
HOMEOPATIA
i.
j.
k.
GRUPOS
l.
199
5.3 - TRATAMENTOS
5.31- SEM REMDIO
5.32 - COM REMDIOS.
5.4 - RECURSOS PARA DIAGNSTICO E CONTROLE
5.5 - O AGENTE COMUNITRIO E A HAS.
5.6 - UMA VISO GERENCIAL DA ATENO AO HIPERTENSO
5.7 - A MEDICINA CHINESA E A HAS
5.8 - DISCUSSO DE CASOS DA HAS
5.9- ANEXOS E BIBLIGRAFIA
6- ANTIPROTOCOLO DIABETE
6.1 - SUGESTO DE INDICADORES DIABETE
6.2 -CONHECIMENTOS BSICOS PARA EQUIPE SOBRE A DIABETE.
6.21 - Os tipos mais Comuns
6.22 - Como se Manifesta
6.23 - Sinais de Alerta
6.24 Conhecimentos Bsicos sobre o Diagnstico
6.25 - Conhecimentos Bsicos Da Equipe Sobre Sade Bucal E Diabetes
6.3 - CLASSIFICAO E DIAGNSTICO
6.4 - TRATAMENTOS SEM REMDIOS
6.5 - RECURSOS PARA DIAGNSTICO E CONTROLE
6.6 - O AGENTE COMUNITRIO E O DIABETE.
6.7 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA
6.8 - A SADE BUCAL E O DIABETE
6.9 - MEDICINA CHINESA E O DIABETES
6.10 - DISCUSSO DE CASOS
6.11 - ANEXOS
7- ONCOLOGIA
7.1 SUGESTO DE INDICADORES ONCOLOGIA
7.2 - CONHECIMENTOS BSICOS SOBRE CNCER PARA TODA A EQUIPE.
7.21 - O QUE CNCER?
7.22 - A MORTE E O MEDO DO CNCER NA ATENO BSICA
7.3 ATIVIDADES DAS EQUIPES CONTRA O CNCER
7.31 - PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA
7.32 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM CNCER
7.33 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE TERMINAL (MORFINA e
QUIMIOTERAPIA Aguardando)
7.34 - ATIVIDADES DO ACS (Aguardando)
Anexo
200
8- ANTIPROTOCOLO TABAGISMO
8.1 INDICADORES TABAGISMO
8.2 - RECURSOS PARA EQUIPE ATUAR SOBRE O TABAGISMO
8.2.A) NMEROS DO TABACO
8.2.B - TABAGISMO E SADE BUCAL
8.2 C - DEFININDO OBJETIVOS: O TABACO E O CONCEITO DE SADE.
8.2 D - EDUCAO E AUTONOMIA: O TABACO E A CULTURA.
8.2.E - RECOMENDAES PRTICAS
8.2.F - MEDICINA CHINESA E TABAGISMO
8.2G - ATIVIDADES DO ACS E TABAGISMO
8.2 H - ENTREVISTA MOTIVACIONAL
8.2 I - TABAGISMO PASSIVO E ATIVO
8.2 J - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA O TABAGISMO
8.2 K - TRATAMENTO FITOTERPICO
8.2 L TABAGISMO E EDUCAO E SADE
8.2 M CLNICA AMPLIADA E O TABAGISMO
8.2 N ANEXOS
9- INDICADORES PR-NATAL
Anexo
201