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DDQSMS
08/06/2005

LENTES
DE

Dois acidentes registrados

recentemente do conta de um
fenmeno desconhecido de extrema
gravidade.

Na empresa Deaqueane Eletric, um

operrio, ao fechar uma chave, produziu
uma centelha eltrica.

Um funcionrio da Cia, UPS, ao levantar

sua mscara protetora para melhor
posicionar um eletrodo, tocou
inadvertidamente o metal a ser soldado,
produzindo desta forma um arco
voltaico.

OS DOIS HOMENS USAVAM

REGULARMENTE LENTES DE CONTATO.

Ao fim do perodo de trabalho, voltaram

para casa.
Quando, porm, tentaram tirar suas
lentes, tiveram uma horrvel surpresa:

JUNTO COM ELAS, FORAM

REMOVIDAS AS CRNEAS DOS
OLHOS DE AMBOS.

Resultado da tragdia:

CEGUEIRA PERMANENTE.

Acontece que o arco voltaico gera

micro-ondas que, por sua vez, secam
instantaneamente o fludo natural que
fica entre o olho e a lente, fazendo
com que esta se cole
irremediavelmente crnea.
Uma vez que tal trauma no acusa dor
de espcie alguma, o acidentado s se
d conta da leso provocada ao tentar
extrair suas lentes de contato.

Como esse fenmeno era

completamente desconhecido nenhum
rgo de segurana e sade possui
regulamentos acerca da matria,
embora j estejam em curso
cuidadosas investigaes, bem como
medidas preventivas para lidar com os
resultados.

Enquanto tais regulamentos no vm,

nem se apresenta a oportunidade de
discutir o assunto numa reunio
tcnica de seu Servio de Segurana,
recomendamos ao pessoal
potencialmente sujeito exposio a
centelhas eltricas que no usem
lentes de contato em hiptese
alguma durante o servio.

FIM

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Per
20/Febrero/1999
MODULE A3

Antecedentes

MODULE A3

Experiencia de la compaa: 19 aos

(gammagrafa)
1882: un caso de robo de una fuente de
gammagrafa
Fuente radiactiva involucrada: entr al
pas sin previa notificacin a la Autoridad
reguladora

Sntesis del accidente

Donde ocurri?

Emplazamiento en construccin de una central hidroelctrica en Yanango

Distancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Roman, Dpto de Junn

Qu sucedi?

Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operacin)
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

MODULE A3

Caractersticas del equipo

Cierre
Cierrede
de
seguridad
seguridad
de
dela
lafuente
fuente

Marca: SPEC T-2

Actividad. Mx.: 3.7 TBq
Radionclido: Ir192
Actividad.:1.37 TBq (en la
fecha del accidente)

MODULE A3

Sntesis del accidente

Liberacin de los tornillos

Liberacin de los tornillos

del
delcierre
cierrede
deseguridad
seguridad
La fuente puede quedar libre
La fuente puede quedar libre
MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

MODULE A3

4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el

emplazamiento, por desconocimiento,
recoge una fuente de gammagrafa 192Ir
abandonada dentro de una tubera
La guarda en su bolsillo trasero de su
pantaln

Sntesis del accidente (cont.)

El soldador contina trabajando con la

fuente en el pantaln (6 horas)
Estuvo acompaado por un ayudante a
una distancia promedio de 1.5 m
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma
un mnibus para su domicilio (senta
dolor en su pierna derecha)

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompaado por 15 personas (a una
distancia entre 0.5 - 2 m)
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una
picada de insecto
Se aplica compresas calientes
La esposa estuvo sentada sobre el pantaln
con la fuente (5 - 10 minutos) mientras
lactaba a su beb (18 meses de edad)

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

Otros dos nios (7 y 10 aos)

dorman cerca de la fuente (2 - 3
metros) durante 2 horas
11:00 pm: retira su pantaln con la
fuente fuera del cuarto

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

10:30 pm: el operador realiza una

gammagrafa. El detector de radiaciones
no registra indicaciones. Asume que el
equipo de medicin estaba defectuoso
10:30 pm: el operador se retira a cenar
12:00 pm: entra dentro de la tubera,
revisa el equipo de gammagrafa y
telemando, detecta que los tornillos del

equipo y la fuente no se encontraba

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

MODULE A3

Se inicia la bsqueda de la fuente radiactiva

Localizan al soldador en su casa
(21 de febrero, 01:00 am)
El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano

Sntesis del accidente (cont.)

El operador le golpea la mano y lanza la

fuente a la calle
Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el rea vigilada
Se procede a la recuperacin de la fuente.
Es colocada en un contenedor (se emplea
una plancha de hierro de espesor 2)

MODULE A3

Qu se hizo?

MODULE A3

Inicialmente, se hospitaliz en el Centro

de Lucha contra el Cncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar Percy de Claart,
Francia)

Consecuencias
Sobreirradiacin: 1 persona
Exposicin: 18 personas

Efectos
Efectosen
enlalapierna
pierna
(13:00
h,
21/02/99
(13:00 h, 21/02/99) )

MODULE A3

Lesin
Lesin16
16das
das
despus
del
despus del
accidente
accidente
(8/marzo/99)
(8/marzo/99)

Efectos
Efectosen
enlalapierna
pierna
(70
(70das
dasdespus
despusdel
del
accidente;
3/mayo/99
accidente; 3/mayo/99) )

Consecuencias

Amputacin de la
Amputacin de la

pierna
pierna(18/octubre/99)
(18/octubre/99)

MODULE A3

Infeccin severa
Infeccin severa

(14/diciembre/99
(14/diciembre/99))

Lecciones aprendidas
ORGANIZACIN DEL TITULAR
No implementados los procedimientos de
la compaa (ausencia de cultura de
seguridad en la gerencia de la compaa)
La inspeccin de la fuente y las
mediciones para garantizar la seguridad
no fueron adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificacin de
los operadores de radiografa.
radiografa

MODULE A3

Lecciones aprendidas

DE LAS AUTORIDADES NACIONALES

La evaluacin de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia
y entrenado (es conveniente emplear
TECDOC-1113)

MODULE A3

Lecciones aprendidas
COMUNIDAD MDICA
Incertidumbres con la estimacin de la
dosis:

estuvieron basadas en los efectos biolgicos

observados.

El tejido necroso amputado fue botado

(puede ofrecer informacin adicional para la
estimacin de la dosis a personas expuestas a
altas dosis)

MODULE A3

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Per
20/Febrero/1999
MODULE A3