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Total quality management and hospital

administration: exploring conceptual disjunctions

Garibaldi Dantas Gurgel Jnior 1

Marcelo Milano Falco Vieira 2

Abstract In this paper we discuss total quality management (TQM) and its applicability
to hospital administration. We approach the
subject by its historical context pointing out to
the consequences of TQM implementation in
organizations. A number of factors involving
the process of TQM implementation are discussed for their potential to lead organizations
to success or failure. Such a discussion allows
the development of a critical point of view on
the subject aiming at enhancing managerial
aspects of hospital administration.
Key words Hospital administration, Total
quality management, Accreditation of health
organizations

1 Ncleo de Estudos
em Sade Coletiva do
Centro de Pesquisa Aggeu
Magalhes, Fiocruz.
Rua Jos Carvalheira
35/701, Tamarineira,
52051-060, Recife PE.
gurgel@cpqam.fiocruz.br
2 Escola de Administrao
Pblica e de Empresas
da Fundao Getlio Vargas
do Rio de Janeiro.
Programa de Ps-graduao
em Administrao das
Universidades Federais
de Pernambuco
e Rio Grande do Sul.

Resumo Neste artigo discute-se o gerenciamento da qualidade total e sua aplicabilidade

na administrao hospitalar, abordando o movimento da qualidade no contexto histrico e as
conseqncias da implementao destes programas para as organizaes. Identificam-se,
com base nas caractersticas historico-estruturais das organizaes hospitalares e dos conceitos e tcnicas dos programas de qualidade
total, elementos que podem contribuir para seu
sucesso ou fracasso, como forma de desenvolver uma viso crtica e delimitar melhor o alcance dos programas no incremento gerencial
destas organizaes.
Palavras-chave Administrao hospitalar,
Qualidade total, Acreditao hospitalar

ARTIGO ARTICLE

Qualidade total e administrao hospitalar:

explorando disjunes conceituais

Gurgel Jnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

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A qualidade nos servios de sade

Observa-se nas ltimas dcadas, em vrios pases, uma mobilizao em torno da aplicao de
programas de qualidade nas organizaes hospitalares, com o objetivo de incrementar seu
gerenciamento e melhorar a eficincia destes
servios (Camacho, 1998). Dentro deste contexto, desenvolve-se no Brasil, j h alguns anos,
instrumentos oficiais de avaliao da performance das organizaes hospitalares do Sistema nico de Sade, utilizando-se um conjunto
de critrios que os hospitais devem preencher,
a partir de padres preestabelecidos, tendo por
base a aplicao de conceitos e tcnicas da qualidade total (Quinto Neto, 2000). Fenmeno
semelhante pode ser observado nos hospitais
da rede privada suplementar, que fazem uso de
certificaes proferidas por organizaes avaliadoras de reconhecimento internacional como diferencial de mercado, demonstrando uma
crescente preocupao com a qualidade.
Atualmente, a adoo dos programas de
qualidade no setor sade est fortemente relacionada ao crescimento dos custos da assistncia hospitalar, quando comparados ao gasto total em sade. Nos ltimos anos a agenda mundial de reforma do setor sade adota um conjunto de aes com o objetivo de reduzir os custos da assistncia sade dentro de uma poltica de ateno administrada. Neste sentido, os
governos de vrios pases estimularam, dentre
outras medidas, a concorrncia entre os hospitais; passaram a limitar o pagamento total das
faturas, a encorajar um melhor gerenciamento
das organizaes de sade atravs de programas de qualidade, a limitar procedimentos e
acesso a subgrupos populacionais mais susceptveis, e, por fim, a desviar alguns custos para
os usurios (Costa, 1996).
Entretanto, existem nas organizaes hospitalares algumas especificidades de natureza
econmica (Campos, 1998) e organizacional
(Foucault, 1981; Azevedo, 1993; Nogueira, 1994;
Mintzberg, 1995) que podem se colocar como
possveis obstculos introduo de programas de qualidade. sobre estas questes que
este artigo procura se aprofundar, pontuando
inicialmente algumas dessas caractersticas para demonstrar as dificuldades na implementao destes programas nas organizaes prestadoras de assistncia sade:
a) as leis de mercado no se aplicam bem ao
setor em face das necessidades humanas e prioridades no-mercantis, que se impem inde-

pendentemente dos custos de produo, valor

de mercado e preos praticados;
b) a concorrncia no um elemento forte
no ambiente destas organizaes, pois este
um segmento cronicamente carente em alguns
pases;
c) a variabilidade da assistncia demandada
enorme e cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente, o que dificulta
uma rgida padronizao do processo de trabalho em sade e a racionalizao da oferta de
servios;
d) no h simetria de informao neste
mercado, pois os clientes so geralmente leigos
e no tm capacidade de julgar seu tratamento,
nem suas necessidades, o que dificulta o exerccio das suas opes de consumo;
e) o consumo do servio imediato produo e, portanto, no h tempo para o controle prvio da qualidade, nem estoque para
inspeo final;
g) a produo do servio executada por
uma grande variedade de profissionais de diversos nveis de escolaridade e formao, com
interesses corporativos distintos;
h) a categoria mdica apresenta forte resistncia aos programas por sentir-se fiscalizada e
tolhida na conduta clnica dos pacientes ante o
controle externo;
Por outro lado, h fortes argumentos utilizados para a adoo de programas de qualidade total na administrao hospitalar, pois no
suficiente reunir o melhor corpo clnico para
que a organizao preste assistncia de qualidade, j que esta depende de um conjunto de
outros fatores comuns s organizaes de vrios setores (Nogueira 1999).
Segundo Berwick (1994), a interveno dos
programas no se faz diretamente sobre o ato
clnico, mas fundamental nos processos administrativos da organizao hospitalar e a gesto profissionalizada, para que se alcance a
qualidade nestes servios. Os setores administrativos (faturamento, contas mdicas, almoxarifado), os servios de apoio logstico (lavanderia, transporte), enfim, todas as reas da organizao que garantem o funcionamento dos setores operacionais e se comportam como amortecedores seriam os objetos destes programas.
Eles impedem que os setores operacionais finalistcos desperdicem seu tempo na resoluo de
problemas administrativos, que no seu foco
de trabalho, e se concentrem nas suas funes
com melhores resultados. Alm disso, argumenta-se ainda que o instrumental estatstico

327

O movimento da qualidade
ao longo da histria
A qualidade como objeto de ateno gerencial
pode ser identificada desde os primrdios da
atividade manufatureira, ainda no perodo em
que predominava a produo em carter artesanal. A observao por parte dos mestres-ar-

tesos aos aprendizes era o principal instrumento de controle da qualidade, cujo objetivo
era evitar falhas no processo de manufatura.
No incio do sculo 20, com a evoluo das
organizaes manufatureiras para indstria e a
produo em larga escala, houve enormes mudanas nos processos de trabalho, e elevao da
produtividade, a partir da aplicao dos estudos de Henry Ford, que culminaram na clssica diviso do trabalho em tempos e movimentos. O uso intenso de mquinas para auxiliar a
produo em massa e a forte preocupao com
a uniformidade dos produtos deram origem
atividade de inspeo, posteriormente organizada sob forma de departamento no interior das
fbricas. Sua responsabilidade consistia em inspecionar o produto final e separar os defeituosos, para evitar que sua comercializao comprometesse o nome da empresa no mercado.
Pode-se caracterizar este perodo como a
primeira fase do movimento da qualidade e o
incio da atividade voltada para este objetivo de
forma cientfica e sistematizada, utilizando-se
para isso, medidas e gabaritos com modelos
padro (Garvin, 1992). Esta forma de trabalho
foi desenvolvida, sobretudo, na indstria blica. A administrao cientfica introduzida por
Taylor e a criao de postos de inspetores de fbrica consolidam esta etapa nos anos 20 do sculo passado.
A evoluo da atividade de inspeo trouxe
no seu bojo a formao de Departamentos de
Engenharia de Produo que se utilizam do
instrumental estatstico voltado para a medio e o controle da qualidade. O controle de
qualidade do produto final foi a etapa seguinte
neste processo, cujo carter cientfico foi dado
por W. Shewhart, atravs da obra Economic
control of quality of manufactured product, publicado em 1931 (Garvin, 1992). Este autor era
responsvel pelo grupo de pesquisas da Bell Telefhones Laboratories, envolvido com a qualidade dos novos e complexos sistemas de comunicao que estavam sendo implantados nos
Estados Unidos.
Na concepo deste grupo de pesquisa era
impossvel que duas peas fossem exatamente
iguais, pois existiria um certo grau de variabilidade inerente ao produto, em funo de matria-prima, da mquina ou do operador, fato
que determinou uma nova postura diante dos
problemas de variao da produo. A ateno
passou a ser dada ao grau de variao suportvel, que no levasse efetivamente a problemas.
Essas idias deram origem ao controle estatsti-

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desenvolvido pelos autores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de servios de sade, utilizada na rotina da administrao hospitalar, se constitui numa importante
ferramenta de gesto, podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade da
assistncia (Donabedian apud Malik, 1998).
De acordo com Berwick (1994), o Programa de Demonstrao Nacional de Melhoria da
Qualidade de Servios de Sade, experincia
realizada nos EUA, surpreendeu pela adeso e
pelos resultados alcanados em termos de treinamento de pessoal, na busca da satisfao da
clientela, que passou a ser ouvida com base em
pesquisas de opinio realizadas; na capacitao
gerencial para definir e resolver problemas; no
alcance de metas estabelecidas; e, sobretudo,
pela possibilidade de ser um caminho vivel
para mudana intra-organizacional necessria
ao setor. Para seus responsveis, os princpios
bsicos da qualidade total poderiam ser aplicados com xito na administrao hospitalar,
mesmo considerando-se suas especificidades.
No Brasil gasta-se, historicamente, pouco
mais de 80 dlares per capita com sade anualmente e com desperdcio significativo de recursos (Medici, 1995). Este fato, aliado crise de
gesto do setor sade no Brasil, que se expressa
pela precariedade da assistncia hospitalar (Mezomo, 1994), tem justificado o esforo para implantao de programas de qualidade, com o
objetivo de atender ao apelo da promoo da
melhoria dos servios prestados e reduo de
desperdcios. Assim, trabalham em conjunto
instituies pblicas e privadas para a elaborao de instrumentos de avaliao a partir da experincia acumulada em outros pases (Schiesari, 1999). A institucionalizao do processo
de acreditao hospitalar no Brasil com a aplicao sistemtica dos manuais de acreditao
a expresso concreta deste esforo. Neste sentido, a evoluo e adequao destes programas
ao setor sade apontam para o mesmo processo histrico vivenciado em outros setores j h
alguns anos, como passamos a observar.

Gurgel Jnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

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co por amostragem, com a criao de tcnicas de

limites de variao aceitvel durante todo o processo fabril e no apenas no final da produo.
A influncia da Segunda Guerra Mundial
elevou a exigncia de qualidade e confiabilidade nos armamentos e a necessidade de volume
maior de produtos. Este fato teve como conseqncia direta a diminuio do tempo disponvel para a inspeo final. Dessa forma, o uso
do controle estatstico do processo por amostragem passou a predominar, permitindo ganho de produtividade e qualidade na indstria.
Nos anos 40, o controle de qualidade estava consolidado como uma disciplina acadmica nos
cursos de engenharia, o que estabeleceu uma
nova etapa do processo.
Nos anos 50 e 60 houve uma grande evoluo no gerenciamento das empresas, sobretudo, no Japo, motivadas pela necessidade de reconstruo da economia nipnica aps a Segunda Grande Guerra. Nessa poca, desenvolveram-se quatro elementos bsicos no processo de evoluo da qualidade: a Quantificao
dos Custos da Qualidade, o Controle Total da
Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o
Programa de Zero Defeito. Inicia-se, assim, a
Era da Garantia da Qualidade, cujo objetivo
era prevenir os problemas, porm usando mais
do que tcnicas estatsticas para esta finalidade.
Dessa forma, E. Deming, J. M. Juran e Armand
Feigenbaun empreenderam grandes esforos
no exerccio de prticas gerenciais voltadas para a qualidade nas organizaes japonesas, fundamentadas em teorias desenvolvidas nas dcadas anteriores (Wood, 1994). Nesse perodo
foram sistematizadas abordagens para soluo
de problemas organizacionais tornando-se conhecidas como o PDCA (Plan, Do, Check, Action) ou Ciclo de Deming.
A Quantificao dos Custos da Qualidade
foi primeiramente apresentada em 1951, por J.
Juran, em seu livro Quality control handbook.
Ele abordava a questo dos custos da no-qualidade, enfatizando o quanto a organizao perdia em funo de defeitos na produo, representada pelo sobretrabalho e retrabalho, e na insatisfao dos clientes com os produtos de baixa qualidade. Juran considerava que os custos
evitveis eram o mapa da mina das empresas,
pois poderiam impedir prejuzos financeiros e
melhorar a competitividade da empresa no
mercado (Garvin, 1992).
Em 1956, Armand Feigenbaum props um
conceito mais avanado, o Controle Total da
Qualidade, partindo da premissa que a quali-

dade do produto objeto de todos na organizao, desde a concepo, passando pela fabricao, at a chegada dos produtos s mos dos
clientes. Portanto, na sua viso a qualidade no
um trabalho isolado do Departamento de
Controle, na verdade objetivo de toda organizao, da alta gerncia aos setores operacionais.
A qualidade passou a ser ento uma questo de
sobrevivncia no mercado concorrencial e um
objetivo de nveis gerenciais mais elevados, a
partir do incio da cadeia produtiva, perpassando desde a concepo do projeto da organizao at seus produtos.
A partir desse conceito, foram criadas as
equipes interfuncionais, com o objetivo de discutir os processos de padronizao dos produtos, que se iniciavam na formulao do projeto,
na escolha de bons fornecedores, no controle
da produo e na satisfao dos clientes, inclusive no perodo da ps-venda, mantendo-se o
controle estatstico por amostragem, mas no
se limitando a ele.
Um outro componente importante desenvolvido, pelos mesmos autores, com forte crena na probabilidade e na estatstica foi a Engenharia de Confiabilidade, cujo objetivo era garantir a durabilidade e a funcionalidade dos
produtos ao longo do tempo. Estas idias tiveram forte influncia da indstria aeroespacial
que permitiu expandir a garantia dos produtos
tornando-se um importante diferencial competitivo.
A outra idia desenvolvida nesse perodo, o
Programa de Zero Defeito, tinha como objetivo realizar, de uma s vez, a fabricao de um
produto sem defeitos, evitando-se a necessidade de refaz-lo. Este conceito exigia muita ateno no processo fabril e motivao dos que estavam envolvidos na sua realizao. Este quarto e ltimo componente da era da Garantia da
Qualidade determinou novos rumos ao movimento, quando se passou a considerar aspectos
comportamentais no gerenciamento das organizaes, pois o instrumental desenvolvido at
ento no prevenia, nem resolvia os problemas
que originavam a m qualidade, no encontrava os obstculos ao fluxo de trabalho o retrabalho e o sobretrabalho e nem suas repercusses na performance da empresa. Era, portanto, um processo ainda ineficiente e ineficaz.
Posteriormente, a preocupao com os custos de produo e a incorporao do conceito
da satisfao do cliente representaram um substancial avano. O acirramento do mercado concorrencial, com clientes cada vez mais exigen-

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A organizao hospitalar
e suas singularidades
O hospital com as caractersticas observadas
nos dias atuais algo muito recente. Uma organizao como instrumento de interveno teraputica com o objetivo de alcanar a cura de
doentes uma inveno relativamente nova.
Segundo Foucault (1981), os primeiros hospitais datam do final do sculo 18. nesse perodo que a Academia de Cincias da Frana busca uma padronizao para os hospitais existentes, a partir de uma srie de viagens de pesquisa, cujo objetivo era estudar aspectos fsicos e
funcionais para transformar os depsitos de
doentes da poca em instituies que buscassem a assistncia sade, um local de prtica
mdica. Antes do sculo 18, os hospitais serviam
para separar os enfermos da sociedade, para esperar a morte, no havendo quase nenhuma
interveno sobre a doena ou o doente.
A formao mdica, que no inclua atividade hospitalar, passou, aps essa fase, a ser
uma atividade rotineira, com visita e evoluo
hospitalar dos pacientes realizadas por mdicos, cujo trabalho era observar o comportamento dos doentes e tentar auxiliar a natureza
no processo de cura.
As guerras levaram necessidade da criao de hospitais militares, abundantes na Europa em sculos passados. Sua disciplina foi incorporada por estas instituies e influenciou
o funcionamento hospitalar tal como conhecemos hoje, com fichamento dos pacientes, identificao por leitos e a separao por doenas.
Assim, o hospital passa a ser um campo documental normatizado, alm de um espao de cura (Foucault, 1981).
Atualmente a organizao hospitalar uma
das mais complexas, no apenas pela nobreza e
amplitude da sua misso, mas, sobretudo, por
apresentar uma equipe multidisciplinar com
elevado grau de autonomia, para dar assistncia sade em carter preventivo, curativo e
realibilitador a pacientes em regime de internao, onde se utiliza tecnologia de ponta de
rotina e crescentemente. E se constitui, ainda,
num espao de prtica de ensino-aprendizagem e produo cientfica (Azevedo, 1993).
De acordo com Mintzberg (1995), a organizao hospitalar caracteriza-se por ser uma
burocracia profissional do ponto de vista estrutural, onde o setor operacional tem importncia, traciona e concentra o poder na organizao. O seu mecanismo de controle d-se por

Cincia & Sade Coletiva, 7(2):325-334, 2002

tes, amparados pela criao de leis e cdigos de

defesa do consumidor, e, sobretudo, a necessidade de as empresas produzirem mais e melhor
com custos menores ao mesmo tempo deram
uma nova amplitude aos programas de qualidade. Com o aumento da competitividade e o
nivelamento tecnolgico, a busca da qualidade
passou a ser um diferencial importante para as
empresas.
A aplicao dos programas de qualidade
deu origem s certificaes ISO, que incorporam rigorosos parmetros de avaliao da performance organizacional e vinculam, de acordo com a classificao da organizao avaliada,
a possibilidade de auferir maior volume de recursos e expanso de mercado.
Na sua abordagem gerencial contempornea, a Gesto Estratgica da Qualidade envolve
o uso de tcnicas comportamentais, a utilizao do conceito de clientes internos e externos,
cuja satisfao o objetivo maior, a quebra da
dicotomia entre o fazer e o pensar tpico da administrao taylorista, a formao de equipes
que pensam e executam os projetos, e a nfase
nos processos e fluxos de trabalho, a partir da
estruturao organizacional adequada.
A qualidade passou a ser um objetivo perseguido pela cpula estratgica das organizaes, tornando-se objeto de interesse das grandes corporaes nos dias atuais, tanto no setor
fabril como no setor de servios. Apesar de divergncias, o prmio Baldrige considerado o
Nobel da qualidade das empresas, que concorrem anualmente, havendo uma forte correlao entre as que alcanam os primeiros lugares
e uma posio favorvel no mercado (Wisner
& Eakins,1997).
Na atualidade, a qualidade encarada como um conjunto de atributos essenciais sobrevivncia das organizaes num mercado altamente competitivo, objeto da gerncia estratgica, lder do processo, que envolve planejamento estratgico, estabelecimento de objetivos e mobilizao de toda organizao. o clmax de uma tendncia que teve incio no comeo do sculo 20 (Garvin, 1992), e que envolve, tambm na atualidade, a responsabilidade
social das empresas com o seu ambiente externo, potencializando seu uso em vrios setores
da economia e mais notadamente no setor de
servios.

Gurgel Jnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

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padronizao de habilidades realizadas por rgos fiscalizadores externos das diversas categorias profissionais. Isto lhe confere autonomia
e independncia da gerncia estratgica, pois
suas habilidades profissionais so definidas fora da organizao em cursos profissionalizantes, ou seja, o estado da arte um atributo das
prprias corporaes que desenvolvem seu trabalho no hospital. Tal condio enfraquece a
vinculao com a organizao e confere dificuldades adicionais como alta resistncia s
mudanas.
As organizaes hospitalares, pblicas ou
privadas, esto inseridas num ambiente complexo e singular que as condiciona a um funcionamento inadequado diante da lgica da
acumulao lucrativa dos mercados. Pois, independentemente de sua natureza, ambas as
condies esto subordinadas a princpios ticos e legais que normatizam o setor sade e s
polticas governamentais, que colocam os hospitais frente a uma diversidade de interesses divergentes a contemplar.
Segundo Nogueira (1994), evidenciam-se
os interesses dos usurios, que demandam assistncia das mais variadas formas; os interesses dos trabalhadores da sade, que buscam seu
sustento e boas condies de trabalho; os interesses dos acionistas em se tratando de hospital
privado, que objetiva o lucro; os interesses da
rede de fabricantes e distribuidores de insumos, das empresas seguradoras e planos de
sade, que estabelecem uma relao comercial
com o hospital; e, finalmente, os interesses dos
poderes formalmente constitudos na gerncia
hospitalar e no governo, que tm nos objetivos
tcnicos e no alcance de metas programticas
da poltica de sade o seu foco.
No setor hospitalar observa-se uma grande
resistncia aos programas de qualidade em funo dos mdicos, que historicamente detm o
poder dentro destas organizaes e no vem
com bons olhos a idia de conteno de custos,
nem uma avaliao do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, por se sentirem
fiscalizados e terem medo de perder sua autonomia na conduo clnica dos pacientes. H
tambm o fator financeiro, que no atrai a participao da categoria mdica nestes processos.
Remunerados, em sua maioria, pela produo
de servios, os mdicos no desejam desperdiar o horrio de trabalho com programas dessa
natureza (Berwick, 1994). Alm disso, a formao mdica ainda fundamentada no modelo
flexneriano, que d nfase clnica em sua di-

menso biolgica e no qual os aspectos sociolgicos, polticos e administrativos ficam relegados ao segundo plano. Estas questes so
pouco observadas nos currculos das escolas
mdicas, por isso h obstculos adeso dos
mdicos aos programas de qualidade, por deficincia e limitao na sua formao (OMS/OPS,
1994).

Elementos para crtica construtiva

aos programas de qualidade aplicados
ao setor sade
As idias sobre a qualidade vm ao longo de geraes incorporando novos elementos com a
evoluo das organizaes e da sociedade. Entretanto, a implementao de programas de
Qualidade Total tem apresentado algumas dificuldades e grandes fracassos, mesmo sendo
considerado por alguns tericos um conjunto
de tcnicas universais, aplicveis a qualquer tipo de organizao.
Em face desta realidade, e fazendo uma leitura deste fenmeno sob a tica da sociologia
das organizaes, possvel enxergar de forma
mais apropriada as razes pelas quais isto acontece.
Quatro dimenses devem ser introduzidas
nesta anlise. A primeira diz respeito noo
de antropofagia (Wood Jr. & Caldas, 1999), ou
seja, a simples transposio de pacotes gerenciais criados em uma realidade sociocultural
especfica para outra com grande possibilidade
de gerar problemas de conflito entre os pressupostos bsicos da tcnica e os valores centrais
da sociedade em que se encontra a organizao
que ir adotar tal tcnica. A procura de respostas prontas e solues rpidas no permite uma
anlise mais detalhada no sentido da desconstruo da tcnica para que se identifique seus
pressupostos e os compare com os valores bsicos da cultura local, identificando, assim, possveis adequaes ao modelo que se quer implementar.
Uma segunda dimenso a ser levada em
considerao a questo da eficincia. A eficincia sem dvida um conceito importante.
A noo de eficincia tem como pressuposto
um tipo especfico de racionalidade, qual seja,
a racionalidade instrumental. Este tipo de racionalidade refere-se ao clculo utilitrio das
conseqncias e implica, necessariamente, uma
dimenso econmica que envolve a relao custo-benefcio. No se pretende aqui diminuir a

331

no est escrito e no colocado explicitamente nos seus estatutos, mas se constitui nos seus
objetivos operativos, , muitas vezes, o que justifica o funcionamento das organizaes.
Por outro lado, a satisfao dos clientes, um
dos elementos fundamentais da qualidade total, apresenta alguns problemas, pois sua identificao no precisa e as relaes que se estabelecem so difusas, no se enquadrando necessariamente numa relao comercial do tipo
cliente-consumidor. Isto observado, sobretudo, em organizaes prestadoras de servios
tais como os manicmios judiciais, cujo cliente
no necessariamente quem est na organizao (os pacientes), mas a sociedade que se utiliza do servio, para no conviver com elementos supostamente nocivos a ela. Esta dificuldade na identificao do cliente torna embaraosa a avaliao de um dos critrios de excelncia
dos programas de qualidade, e exemplifica a
impropriedade da aplicao deste princpio indistintamente para todas as organizaes (Vieira, 1997).
Para que algum seja cliente de algum ou
de alguma organizao necessrio que sejam
preenchidos dois requisitos bsicos. O primeiro diz respeito ao elemento escolha. Um cliente
tem que ter o direito de escolha sobre o que lhe
oferecido. Isso chama a ateno para a falcia
do conceito de cliente interno, por exemplo,
pois em uma cadeia produtiva onde o trabalho
de um indivduo em uma organizao depende
necessariamente do trabalho de outro, esse no
tem escolha a fazer. O segundo requisito referese ao tipo de contrato entre o indivduo e quem
vai lhe oferecer o produto ou servio. Tal contrato deve ter fundamento comercial. Portanto,
em uma organizao pblica ou em um hospital ou escola, s para dar alguns poucos exemplos, o conceito de cliente perde validade, uma
vez que o contrato que fundamenta a relao
nesses casos do tipo contrato social, fundamentado no direito e na cidadania, em que o
fato de um servio ou produto ser pago atravs
de impostos no significa necessariamente que
o contrato seja de natureza mercantil. Aqui novamente chama-se a ateno para o fato de que
ser cliente diz respeito a um tipo especfico de
relao que se estabelece no mbito do mercado, onde produtos ou servios que constituem
um negcio so trocados pela moeda corrente
ou similar. No caso de um hospital, qual o negcio? a vida das pessoas. Parece que reduzir
uma funo to nobre a uma dimenso simplista e primria envolve questes de natureza

Cincia & Sade Coletiva, 7(2):325-334, 2002

importncia dessa dimenso, mas apenas registrar que uma anlise desse tipo deve estar sempre vinculada a uma anlise da natureza da organizao. Assim, as organizaes pblicas de
forma geral e os hospitais, mais especificamente, devem subordinar o conceito de eficincia a
critrios superiores de eficcia, efetividade e relevncia, tambm indicadores do desempenho
organizacional, includos nos Nove Pilares da
Qualidade de Donabedian (Nogueira,1994).
Uma organizao pblica que trata diretamente com a vida das pessoas no pode ser dirigida
pela lgica da acumulao lucrativa, sob pena
de pr em cheque a prpria razo de sua existncia. A eficincia uma dimenso importante da vida das organizaes, mas no a nica
e, em algumas circunstncias, nem a mais importante (Penteado, 1991; Sander, 1981).
A terceira e possvel explicao para os fracassos dos programas de qualidade est em
grande parte relacionado com a falta de profundidade da anlise organizacional na sua implementao. A viso da qualidade limitada aos
seus aspectos instrumentais no permite enxergar com clareza a complexidade das organizaes. Assim, as coalizes de poder interno, os
objetivos organizacionais operativos e a cultura institucional so elementos importantes que
precisam ser considerados antes da sua implementao. A adoo de programas de qualidade a partir da aplicao de manuais resumidos
de avaliao de critrios de excelncia, aliados
a simples definio de metas mobilizadoras e
elaborao de planos de melhoria, sem uma viso mais ampla e profunda do ambiente organizacional, tem conferido insucesso freqente
a inmeras experincias, sobretudo quando se
tem uma perspectiva de resultados no curto
prazo (Misoczky e Vieira, 2001; Vieira et al.,
2001; Bouckaert, 1995; Rago, 1994).
Uma quarta dimenso, a percepo da qualidade e conseqentemente seu gerenciamento,
varia amplamente e implementa-se em funo
do grupo dominante interno na arena poltica
da organizao, que o conduz de acordo com
seus interesses corporativos, negociando as divergncias e conflitos de forma a permitir sua
hegemonia. Os programas de qualidade, por
conseguinte, tornam-se prejudicados por passar uma viso homognea de convivncia harmnica por todos os membros da organizao
em funo de objetivos formais (Vieira & Carvalho, 1999). Os objetivos formais podem no
expressar na realidade a misso organizacional,
ou seja, o que realmente ela busca. Aquilo que

Gurgel Jnior, G. D. & Vieira, M. M. F.

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tica que vo muito alm do imediatismo gerencial.

A aplicao de programas de qualidade total desvinculada destes pressupostos pode ser
frustrante, na medida em que a sua percepo
e operacionalizao nas organizaes esto submetidas a elementos estruturais, como a cultura e a natureza institucional, a lgica do poder
interno e a definio dos objetivos operativos.
Neste caso, o sucesso algo relativo, em face
dos agrupamentos e coalizes internas, cujos
objetivos no so necessariamente os mesmos
(Vieira, 1997).
Alm desses elementos acrescente-se que o
gerenciamento da Qualidade Total tem sua origem na engenharia e entende a organizao a
partir de uma abordagem mecanicista (Morgan, 1996). A organizao, entretanto, um fenmeno social e as leis da engenharia, no caso
analisado neste artigo, ou da biologia, metfora
tambm utilizada em larga escala para entender os fenmenos sociais, no podem ser aplicadas na ntegra sem um exame mais profundo
de suas limitaes.
No setor sade, os programas de qualidade
tm forte tendncia a enfatizar a avaliao das
condies dos hospitais, focalizados na infraestrutura, nos processos e resultados. Esta proposta, apesar de identificar elementos importantes e imprescindveis para a qualidade dos
servios, restringe-se ao diagnstico e posicionamento das organizaes com base em modelos referenciais. A identificao de problemas
apenas o primeiro passo na busca da qualidade
nos servios. Os manuais de qualidade que se
limitam a isto, no fornecem elementos para
melhoria necessria. Apontam os problemas,
mas no apontam uma metodologia gerencial
para alcanar as solues.
Os programas de qualidade tm sua matriz
na teoria sistmica clssica que apresenta limitaes em face da compreenso do jogo de foras da arena organizacional e dos conflitos de
interesse tpicos destas organizaes. Para desenvolver programas de qualidade e processos
de mudana sustentveis com possibilidades de
xito no setor de sade, a teoria sistmica insuficiente, pela complexidade do setor e os inmeros tradeoff a considerar, sobretudo quanto
satisfao do cliente em conflito direto com a
racionalidade tcnica do processo de trabalho
em sade.
Na atualidade, a Gesto Estratgica da qualidade prope uma abordagem sobre as organizaes que engloba uma multiplicidade de fa-

tores muito difceis de enquadrar num esquema prescritivo simplificado. H necessidade,

portanto, de entender profundamente a organizao. Para isso, necessria uma abordagem
da realidade organizacional que fundamente a
ao gerencial a partir de um conjunto amplo
de teorias no-circunscritas ao ambiente intraorganizacional. Neste sentido, a evoluo dessas prticas no setor sade deve enfatizar aspectos gerenciais aliados aos processos assistenciais (Quinto Neto & Gastal, 1997), fundamentados na perspectiva do direito a sade como um bem pblico, dentro do contexto da cidadania.
Estas disjunes terico-conceituais apresentadas e os problemas metodolgicos dos
programas tm levado aplicao de medicao tpica para problemas organizacionais
profundos, ou a simples maquiagem de algumas inconvenincias gerenciais mais simples,
como reduo de filas, restringindo-se, muitas
vezes, aplicao de um pequeno conjunto de
tcnicas (5S, 5W 2H), incompatveis com o
grande nmero de variveis e elementos estruturais promotores da qualidade que os programas devem a princpio manejar.

Consideraes finais
A qualidade total aplicada s organizaes hospitalares algo instigante, capaz de provocar
grandes discusses tericas e um desafio a sua
aplicabilidade prtica. Este processo nos coloca
diante de vrios questionamentos, motivo pelo
qual deve continuar a ser exaustivamente estudada, como forma de desenvolver modelos de
gesto mais adaptados s peculiaridades e especificidades destas organizaes, considerando
a complexidade do seu ambiente institucional.
Obstculos importantes podem ser encontrados nas organizaes hospitalares por questes gerais relacionadas aos programas e, principalmente, em face dos elementos estruturais
e das especificidades dessas organizaes, j delineadas anteriormente, que podem inviabilizar seus resultados quando aplicados de forma
superficial.
A experincia do Programa Nacional de
Demonstrao de Melhoria da Qualidade, nos
EUA, aponta para a hiptese de que a aplicao
de Programas de Qualidade Total nos hospitais
leva diretamente a uma maior eficincia com
reduo de custos, e que estes sero fundamentais para a sobrevivncia de muitas organiza-

333

observa o modelo de ateno como um todo. A

superao destes problemas no sistema de sade exige, sem dvida, uma abordagem mais
complexa em termos de poltica de sade.
No Brasil ainda cedo para tirarmos concluses deste movimento no setor hospitalar.
Uma avaliao emprica dos seus resultados
faz-se necessria, mas certamente os elementos
apontados neste artigo servem como referencial crtico para evitar o uso indevido do instrumental da qualidade e para no alimentarmos
falsas expectativas.

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anos (Berwick, 1994).
Entretanto, a aplicao de programas de
qualidade, sob a tica da eficincia de mercado, tem focalizado apenas aspectos instrumentais e analisa de forma reduzida o ambiente
institucional das organizaes, sobretudo, no
setor pblico. Ao que parece, as medidas intraorganizacionais dos programas de qualidade
tm tido baixo impacto sobre os custos do setor sade, o que determina um alcance limitado dos programas neste sentido, quando no se

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Artigo apresentado em 20/6/2001
Verso final apresentada em 10/2/2002
Aprovado em 20/2/2002