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Depressão - Clínica, Crítica e Ética
Depressão - Clínica, Crítica e Ética
Orlando Coser
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&
Loucura
Civilizao
Catalogao-na-fonte
Centro deInformao CientficaeTecnolgica
BibliotecaLincoln de FreitasFilho
C834d
Coser, Orlando
Depresso: clnica, crtica e tica. / Orlando Coser. Rio de
Janeiro : Editora Fiocruz, 2003.
172p., tab. (Coleo Loucura& Civilizao)
1.Depresso 2.Psicanlise 3.ticaClnica
CDD-20.ed. 150.195
2003
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 1o andar sala 112 Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro RJ
Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
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e-mail: editora@fiocruz.br
SUMRIO
Prefcio ................................................................................................ 9
Apresentao ...................................................................................... 13
1. Crtica da Razo Depressiva ........................................................... 17
2. Melancolia e Depresso na Psicopatologia Clssica......................... 49
3. A Depresso em suas Diversas Formas Clnicas .............................. 71
4. Melancolia e Depresso na Psicanlise.......................................... 105
5. Clnica, Afeto e tica ................................................................... 123
6. Do Gozo, do Bem e da Satisfao no Mal .................................... 151
Referncias Bibliogrficas................................................................. 159
PREFCIO
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APRESENTAO
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CRTICA DA RAZO D EPRESSIVA
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Essa questo, que introduz o que busco pensar neste trabalho, me ocorreu
em diversas ocasies, quando recebia pacientes que haviam passado por
numerosas experincias teraputicas, por vezes por mais de uma dcada de
tratamentos em consultrios mdi cos, neurolgicos, psi quitricos,
psicoterpicos, e que naquele momento tentavam chegar anlise. O que
esses casos apresentavam em comum? Em primeiro lugar, a existncia de
uma senha que os conduziu por este caminho, que inclua o termo
depresso. Apresentada pelos pacientes como um sofrimento, razo de ser
de suas queixas, em todos os casos ela havia aberto caminho para uma
estratgia teraputica cuja constante era a pressuposio da existncia de
um processo patolgico subjacente ao sofrimento do paciente, do qual ele
seria o portador, que o explicaria em termos de racionalidade clnica, e do
qual se veria livre com o tratamento implementado, que consistia na utilizao
de algumas substncias qumicas englobadas na classe dos medicamentos
ditos antidepressivos.
Em segundo, o fato de que o fracasso dessas tentativas no tenha apagado
em tais pessoas o anseio, a busca, a demanda.
Circunstncias diversas da minha vida profissional fizeram com que
no poucas dessas pessoas tenham, aps um tempo varivel de tentativas de
tratamento por via dessa estratgia, a mim chegado. A investigao que d
suporte a este livro um desdobramento das experincias de cura psicanaltica
que pude conduzir, e procura levar adiante uma questo que sistematicamente
me ocorria nessas ocasies: qual a possibilidade de, em cada um desses casos,
efetivar uma experincia psicanaltica? Como produzir uma experincia
teraputica que depende da fala, da transferncia, do conflito e do sintoma,
ali onde impera a lamentao, o sentimento de que nada mais h a dizer e
uma inrcia longamente medicalizada? Ser possvel a subjetivao onde
vigora a inrcia? Como?Estas foram as interrogaes iniciais que me levaram
a empreender a pesquisa aqui relatada, e sua razo principal, as dificuldades
que esses tratamentos introduzem.
O campo da depresso mostra-se, atualmente, como aquele que mais
obstculos cria quanto viabilizao de uma anlise, tantos so os convites e
promessas que os meios de comunicao difundem, relacionados a solues
teraputicas de ndoles as mais diversas. Essa heterogeneidade de ofertas de
solues para esses transtornos e sua expanso traz srias questes para o campo
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psicanaltico, dado o messianismo que veiculam tanto na sua vertente esotricoreligiosa quanto na vertente cientfico-farmacolgica. O potencial de iluso que
contabilizam dificulta seriamente o tratamento analtico. No simples, nesta
conjuntura, o estabelecimento de uma transferncia para o psicanalista.
Comumente, ela apenas pode surgir a partir da superao desse potencial
ilusionista, seja pela sua quebra, seja pela crtica que dele o paciente pode fazer.
Em apoio legitimidade desta investigao poderia evocar todos os
pacientes que formam sua base clnica e que teriam passado por perodos de
tratamento farmacolgico ao longo de anos. Poderia especificar quantos so
estes anos, quantos so os pacientes, descrever o tipo de medicamento
utilizado, o insucesso teraputico etc. Esse argumento torna-se desnecessrio
e pode ser contraproducente, fonte de equvocos, pois, ao uniformizar o
heterogneo, desvirtuaria o objeto em discusso. Se meu interesse o de
avanar na especificao do conceito de depresso na teoria psicanaltica,
acreditando assim estar mais capacitado para enfrentar esses fenmenos to
comuns na clnica, que benefcios obter de uma descrio estatstica? O que
ganharamos colocando no mesmo patamar um tratamento psicanaltico e
outro, guiado por uma estratgia como a referida? No entanto, a pesquisa
quantitativa freqentemente utilizada nos peridicos psiquitricos e
publicaes mdicaspara referendar o suposto de confiabilidade ou de eficcia
de uma determinada teraputica. Essa metodologia se tornou to comum
na psiquiatria entre 1960 e 1980 que tomou o lugar da di scusso
propriamente clnica e dos conceitos que a informam, fundando um novo
tipo de modelo clnico, instituindo um novo tipo de prova, criando o que
se poderia considerar uma nova modalidade de produo da verdade na
psiquiatria. Essa modificao correlativa a uma mudana de enorme
importncia que nesta ocasio se processa no campo clnico, tanto psiquitrico
quanto mdico, envolvendo seus nveis mais diversos.
O foco da preocupao se desloca, transformando a racionalidade clnica,
as modalidades institudas de produo do saber clnico e as metodologias
que o sustentam, o que configura uma modificao no quadro epistmico
da medicina. Diversas categorias so introduzidas para se construir esse
novo modelo, ou melhor, para produzir nos modelos existentes novos
momentos, refundando antigas questes do campo psiquitrico, sem que
isso signifique a criao de um campo epistemolgico novo. Se em 1621
uma Anatomia da Melancolia constitua-se numa obra-prima (Burton, 1621),
a reviravolta no conhecimento operada a partir dessas transformaes exige,
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quais se formaro os conceitos que devero nortear sua apreenso, que uma
classificao se destina? Ento, qual o problema?
O problema que a psiquiatria ps-1960, e particularmente ps-1980,
no af de produzir uma visada objetiva, cientfica, do campo cujo estudo e
tratamento ela em certa medida disputa com a psicanlise, termina por
construir uma clnica sem subjetividade. Se for verdade que a cincia supe
que desta se faa abstrao, tambm verdade que toda atividade clnica
presume existir um sujeito suposto sofrer, de quem partiria uma demanda
de cura. Seria legtimo questionar se os conceitos de sujeito e subjetividade
se aplicam a essa clnica psiquitrica: h, por acaso, sujeito na clnica
kraepeliniana? Obviamente no, se tivermos a formulao freudiana em
mente. Mas para o que interessa no momento, como um degrau necessrio
construo do raciocnio, parece-me sustentvel que esse ser em sofrimento
seja pensado a partir de um marco ideolgico como o indivduo portador
da doena, aquele de quem partiria uma demanda de cura, o que, sem
dvida, mesmo a psiquiatria mais biolgica tem que admitir.
A reconfigurao operada no pensamento psiquitrico aps a introduo
daspressuposiesmetodolgicasantesmencionadaspermite fazer a abstrao
de este sujeito suposto sofrer. Por exemplo, ele no mais precisa sofrer para
que se o evidencie padecendo de algumas das categorias diagnsticas do
campo psiquitrico. Aqui surge mais um paradoxo a ser anotado, pois
nenhum outro campo do sofrimento psquico tem sido mais favorvel ao
discurso da cincia que o do padecimento depressivo. Graas sntese da
imipramina no final da dcada de 50 e de seus derivados nos anos seguintes,
e descoberta, mesma poca, do efeito dos sais de ltio sobre a recorrncia
das crises depressivas e sobre o episdio manaco (Jefferson & Greist, 1999;
Kessel & Simpson, 1999), tem sido possvel queles que advogam por um
paradigma biolgico no campo de uma clnica dos fatos do psiquismo
encontrar solo frtil para uma grande expanso. Efetivamente, o uso dessas
substncias se torna disseminado, e to indiscriminadamente disseminado
que permite, no seu exagero, captar os pontos de fissura desse paradigma,
tarefa que tambm fica facilitada ao se verificar seus adeptos incondicionais
proclamarem publicamente a perda das referncias clnicas que esse frenesi
medicamentoso acarreta, o que detalharei ao longo deste livro.
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No estudo dos erros inatos do metabolismo, por exemplo. Nestas disfunes, a falta ou
deficincia de uma enzima responsvel por uma determinada etapa metablica acarreta o
acmulo de um metablito que excretado pela urina. o que ocorre na fenilcetonria, nas
mucopolissacaridoses e em diversas outras sndromes, que, se no forem precocemente
detectadas e tratadas, acarretam danos neurolgicos irreversveis. O metablito acumulado
pode ser dosado em nvel plasmtico ou urinrio, ou detectado atravs de provas qumicas
diversas, o que permite intervir resolutivamente numa evoluo que de outro modo seria
desastrosa. Vide, em SAMSON et al. (1992), uma bibliografia especfica sobre o assunto. Para
uma discusso sobre oslimitesde validadede um teste especificamente dirigido ao diagnstico
de depresso, veja-se AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987).
um salto de longa distncia, sem que isso suscite o menor arrepio. Esse
exemplo permite ver que o fundamental nessa mudana de paradigma no
a incluso de frmacos, mas a excluso da psique, da subjetividade, do
sujeito; o frmaco apenas a instrumentaliza.2
Pode-se adivinhar a euforia com que se abraam essas novidades, tanto
da parte da indstria farmacutica quanto de profissionais interessados no
assunto, o que evidentemente contagia os pacientes: a depresso se torna
uma epidemia (Pignarre, 2001). A pressa, no entanto, faz com que muitas
vezes se desconsidere a sabedoria clnica, que recomenda prudncia e cautela
na generalizao dos resultados obtidos em manipulaes experimentais. E
recomenda tambm que no se esquea um detalhe de enorme importncia
o mecanismo de ao da substncia que est sendo utilizada , ele prprio,
uma hiptese no controlada pelo experimento. Ele depende de um conceito
que, no caso, no existe seno atravs de tentativas. A questo adquiriu tal
magnitude que permitiu que se pudesse legitimamente pensar que as
estratgias utilizadas para essas pesquisas so inventadas como forma de
tornar operacional o paradigma, inveno baseada na crena de que a pesquisa
emprica solucionar os problemas ainda no resolvidos no campo do
padecimento mental. importante assinalar que a prpria formulao do
problema como tal (a formulao conceitual do problema clnico estudado)
desconsiderada. No obstante, tudo documentado por meio de estudos
controlados e metodologia quantitativa, e os resultados encontrados em
estudos multicntricos permitem aos pesquisadores concluir pela existncia
do que seria um ponto de vista consensual, saudado como evidenciando a
veracidade do paradigma.
Uma vez que, ao longo de 30 anos, os termos com os quais essa suposta
veracidade afirmada modificam-se duas, trs, quatro vezes, pode-se verificar
que tal consenso , em verdade, induzido pela operatividade do paradigma
e pelasdefinies operacionaisda metodologia de sua validao, o que permite
constatar que, na estratgia, de pesquisa dominante na psiquiatria entre o
incio dos anos 60 e o incio dos anos 90, o consenso ocupa o lugar do
universal, o empirismo, o lugar da observao, a norma estatstica, o lugar
do verdadeiro (Laurent, 1989a:95). Essa estratgia apresenta, no entanto,
um efeito colateral inusitado: o de abrir uma crise sem precedentes no
2
Uma descrio detalhada desse processo do ponto de vista do bioqumico pode ser encontrada
em SCHILDKRAUT et al. (1978a) e em SCHILDKRAUT et al. (1978b).
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Veja-se o recenseamento minucioso que sobre a questo faz, por exemplo, GREEN (1975). A
RevueFranaisedePsychanalysededica um nmero especial ao seu exame; nos Estados Unidos
o interesse sobre o assunto desperta numerosas contribuies. Vide SCHUR (1965).
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Esta tendncia se manifesta, por exemplo, em alguns textos do primeiro perodo da obra de
Freud, e particularmente na maneira como esta foi apropriada por alguns dos seus seguidores,
especialmente aqueles que disseminaram o refro Freud explica.
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Freud, mas sim no sentido inverso, que leva mesma confuso a que chegou,
por um outro caminho, a psiquiatria. Que o leitor no se assuste com os
termos. Eles so fortes, sim, e no por exagero. Para dar conta do que pretendo
elucidar, preciso utilizar terminologia apropriada e, de fato, no h exagero
algum em se qualificar nesses termos o estado atual do conhecimento
psiquitrico no campo aqui estudado.8
Mas no haveria problema se essa confuso preservasse intocadas as
categorias conceituais e operacionais que ordenam o campo clnico, e se
essas medidas executadas a ttulo de teraputica servissem para permitir aos
sujeitos por elas afetados alcanar a felicidade prometida. Acontece que no
exatamente isso que se passa. O que se produziu nos ltimos 30 anos no
campo da investigao clnico-psiquitrica da depresso aponta muito mais
na direo de ampliar a escravido e a misria existencial dos sujeitos do
que na de sua liberdade. Esses fatos no so, no entanto, imediatamente
verificveis, uma vez que os meios de comunicao os difundem como
avanos e conquistas alcanados modernamente no campo da teraputica.
efetivamente inegvel que os recursos farmacolgicos disponveis desde o final
da dcada de 50 representam um progresso se comparados com o eletrochoque,
por exemplo, que de 1938 a 1958, quando do incio da utilizao da
imipramina, era a teraputica psiquitrica eleita para a depresso (Sabbatini,
1997-1998). Esses recursos podem tambm, eventualmente, representar uma
ddiva para certos pacientes que dessas drogas se beneficiam. 9
Ora, esse ltimo enunciado contrape-se ao que eu afirmava at ento,
e, para evitar um discurso contraditrio, necessrio um esclarecimento.
No contexto do que se estuda e publica, tanto na imprensa leiga quanto nas
revistas mdico-psiquitricas, reina pouca preciso na delimitao do campo
abarcado pelo termo depresso, produzida a partir da queda dos parmetros
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Considere-se o ttulo do artigo muito lcido que lhe dedicou um renomado psiquiatra
britnico: KENDELL (1976). Treze anos depois, o qualificativo ainda se mantinha (FARMER &
M CGUFFIN , 1989). Maisde duasdcadasdepoisainda colocava questes, sendo a perplexidade
que tal confuso acarreta retomada por EHRENBERG (1998:83).
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Veja-se, por exemplo, este trecho: Alm deste papel do sistema NMR-HC [Ncleo Mediano
da Rafe que inerva o HipoCampo] na reao aguda ameaa (...) em condies de estresse
crnico, a ativao deste sistema permite ao organismo desviar sua ateno dos estmulos ou
condies aversivas, fazendo com que ele se comporte adaptativamente face a outras
solicitaes do ambiente. Este processo de desconexo guarda certa analogia com o conceito
psicodinmico de negao (denial) como mecanismo de defesa do ego. A falha deste
mecanismo, ou seja, a insuficincia funcional do sistema serotoninrgico NMR-HC, levaria
ao desamparo aprendido, no animal de laboratrio, ou a transtornos depressivos no homem
(GRAEFF, 1991).
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Este trabalho parece ter inaugurado esse tipo de estudo (KLEIN & FINK, 1962).
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Excluso que fica suficientemente clara no refro a depresso uma doena! erigido a partir
de ento. Excluda a subjetividade preciso ancorar a doena em algum lugar. Alguma
surpresa em que para ela se encontre vaga no porto da gentica? Vide CROW (1990).
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Para que se possa evidenciar o polimorfismo das categorias que nessa ocasio regiam o mpeto
classificatrio, as reproduzirei: melancolia afetiva, agitada, alcolica, nglica, a poto, atnita,
autocrica, canina, catalptica, crnica, complacente, convulsiva, delirante, ilusria,
epileptiforme, ertica, errabunda, excitada, flatuosa, geral, homicida, hipocondraca, histrica,
malevolente, metamorfsea, misantrpica, moral, nrvea, da lactao, da gravidez, da
puberdade, orgnica, passiva, peridica, perseguio, pleontica, puerperal, raciocinante,
recorrente, religiosa, resistiva, saltans, senil, sexual, simples, simplex, sem delrio, estuporosa,
suicida, simpattica, transitria, uterina, zoantrpica (T UKE, 1892:788).
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Que fundamento tem essa hiptese, que pertinncia tem tal suposio?
Enquanto um a priori explicativo deumacondutaqualquer do paciente, nenhum,
valendo apenas a posteriori e para um paciente especfico, como de resto todo o
saber produzido pela psicanlise. No entanto, uma vez que os casos se repetem
e essa idia demonstra ter uma eficcia explicativa, cabe indagar se um olhar
informado por essas noes no permitiria melhor entender o que hoje aparece
na clnica como as depresses em sujeitos com estruturas neurticas. Permitiria
ou no? uma questo a ser verificada. De minha parte encontro que uma
escuta informada por essas noes, e, portanto, mais apurada da queixa do
paciente, permite esclarecer que o pedido que ele veicula muito mais o de
poup-lo de um trabalho do luto por fazer que qualquer outro. Assim, para
pensar sobre o tratamento do que na clnica se manifesta como depresso,
considero fundamental perguntar sobre como isso se manifesta e sobre o que
se busca com esse termo caracterizar. Isso implica, em primeiro lugar, desdobrar
conceitualmente a diferena existente entre a queixa do paciente e o que se deve
denominar de sintoma, indagao que remete distino fundamental
estabelecida por Freud desde os seus primeiros textos18 e mantida inalterada at
o fim de sua obra entre afeto e sintoma. Essas distines so preliminares
necessriaspara se evidenciar a importncia nesta discusso dascategoriastericas
de perda e de trabalho trabalho do luto, trabalho de simbolizao da perda.
A queixa leva o paciente a um profissional. Este pode ser qualquer um,
eventualmente um analista; mas a queixa no leva o paciente anlise. O que
podelevar o paciente anlise o percurso por eleseguido a partir doscaminhos
que o analista oferece ao que sua queixa veicula: uma demanda. Por isso so
decisivas as possibilidades que se apresentam a partir da demanda inicial.
Essa resposta deveria poder propiciar um esclarecimento do que Lacan
(1966a:66) chamou de envelope formal do sintoma, o que no muito
simples no caso de pacientes deprimidos. Mais comumente, o que se encontra
uma queixa persistente, opaca, duradoura, intensa, de um sofrimento de
natureza depressiva frente ao qual preciso tempo. De pronto pouco h a
fazer alm da simples acolhida. Agora, se acreditarmos que o caso em questo
se inscreva no grupo de pacientescuja depresso revela uma recusa em trabalhar,
teremos que pensar em formas de ir adiante. Isso significa dizer que o analista
no se contente em acolher o mal-estar do sujeito, e, mais fundamentalmente,
que no confunda queixa e sintoma, e tambm afeto e sintoma, o que alis se
configura como uma exigncia permanente do tratamento.
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MELANCOLIA E DEPRESSO NA
PSICOPATOLOGIA CLSSICA
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doena uma essncia, como afirma Georget, ela existe em si, sendo por
esta razo considerada uma entidade mrbida (ens= ente), idia que aproxima
a psiquiatria na poca do seu nascimento, de Paracelso (1599), que julgava a
entidade como a causa ou coisa que tem o poder de dirigir o corpo. O
afeto depressivo experimentado pelo paciente deprimido atribudo
depresso que ele apresenta. Embora os termos sejam os mesmos, e isso
possa confundir o leitor, numa situao como esta, o termo depresso costuma
vir grafado com o D em maiscula nos livros de textos da psiquiatria,
talvez porque se pense que A Depresso, assim grafada, seja um nome prprio.
H um movimento na psiquiatria bioqumica de fazer deste nome prprio
uma marca registrada, propriedade da indstria farmacutica. A reviravolta
produzida na clnica psiquitrica a partir da introduo dos psicotrpicos
na dcada de 50 a fonte dessa pretenso.
Para englobar o conjunto dos padecimentos depressivos tal como
visualizado pela psiquiatria clnica, considerem-se ainda as depresses que
surgem no decorrentes de uma doena fsica que a traria como um dos
elementos do seu quadro clnico, mas das contingncias da vida, das quais a
mais comum uma perda do objeto de amor; ou a perda de uma posio
ideal, por exemplo, a perda da sade e a experincia da dor fsica, como ilustra
o tpico quadro retratado pela citao do poema de Busch feita por Freud no
comeo do segundo captulo de seu Para Introduzir o Narcisismo. A, ele ensina
a levar em conta que o simples fato de adoecer provoca no sujeito um
retraimento libidinal que, em sua expresso fenomenolgica, podeser assimilado
depresso. A alma do poeta, consumida que est no enfrentamento da dor
de dente, concentra-se no estreito orifcio do molar; nessa hora, alm de no
poder criar, ele ainda aparece amuado, retrado, tristonho. Essa noo permite
uma dupla vertente para abordar tais casos, considerando a depresso como
um afeto (prximo angstia) ou como uma sndrome (para a qual o campo
psiquitrico aplica a noo de reao), e participa das ocorrncias que temos
que estudar, sendo um dos aspectos clnicos que emolduram sua complexidade.
Para poder abrang-la, recapitularei a insero histrica que ele tem no campo
do conhecimento psiquitrico.
SURGIM ENTO DO CONCEITO DE D EPRESSO EM PSICOPATOLOGIA
A depresso includa como categoria clnica a partir da primeira
metade do sculo XIX, ao que tudo indica, por Falret (1864). Antes dessa
data, o padecimento que se chama de depressivo era tematizado de outra
forma e recebia outro nome. Elevar esse padecimento a uma categoria clnica
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O acervo disponvel na Internet acerca destas questes fabuloso, e uma visita pgina da
Diviso de Histria da Medicina da National Library of Medicine pode propiciar todas as
referncias necessrias (http://www.nlm.nih.gov/hmd/greek/index.html), inclusive uma exibio
sobre medicina grega.
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Ateno para o fato de que o humor de que a se fala a atrablis, no um afeto ou uma
disposio sentimental. Ateno tambm para o fato de que dois pargrafos adiante no meu
texto o mesmo termo designar exatamente o inverso. Omito deli beradamente os
desdobramentos que no campo da demonologia do sculo XVI dizem respeito ao tema.
Existe enorme discusso a esse respeito, mas ela nos levaria para longe do campo clnico,
ponto central do meu interesse. Uma abordagem clara e elegante acerca da questo pode ser
encontrada em T RILLAT (1991).
O carter prprio da melancolia consiste em geral em uma leso das funes intelectuais e
afetivas; quer dizer que o melanclico como possudo por uma idia exclusiva ou uma srie
particular de idias com uma paixo dominante e mais ou menos extrema, como um estado
habitual de espanto, de profundosremorsos, umaaverso dasmaisfortes, ou bem o entusiasmo
religioso, um amor dosmaisapaixonados, umaalegria extravagantee radiante (PINEL, 1813:97).
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STAROBINSKI (1960:51) afirma ser a introduo do termo lipemania uma tentativa por parte de
Esquirol de desterrar a mais mnima reminiscncia da teoria humoral.
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Apud T UKE (1892) A perspiccia desta observao justifica, considerada a poca em que foi
realizada, sua citao por extenso: Esta alternncia entre mania e melancolia tem sido
observada em certos pacientes por um longo tempo, mas temos que admitir que antes de
Baillarger e Falret (pai) nenhum mdico viu neste fato um tipo mrbido distinto e claramente
definido. Nos trabalhos do celebrado mdico ingls Thomas Willis descobrimos a seguinte
passagem sobre as relaes da melancolia com a mania: aps a melancolia temos que tratar da
mania, que tem tantas relaes com a primeira, que as duas desordens freqentemente
seguem uma outra, a primeira transformando-se na segunda, e inversamente. A ditese
melanclica, sem dvida, levada ao seu mais alto grau causa furor, excitao, e estas mudanas
freqentemente transformando-se na melancolia (ditese atrabiliar). Estas duas desordens,
como fogo e fumaa, freqentemente mascaram e substituem uma outra. E se podemos
dizer que na melancolia o crebro e o esprito animal so obscurecidos pela negra escurido,
a mania pode ser comparada a um grande fogo destinado a dispers-lo e a ilumin-lo.
Diz FER (1892:352): Que a mania e a melancolia tenham uma essncia comum, que a
melancolia seja o comeo ou uma simples modificao da mania, que os dois problemas
possam se suceder e se substituir, se interromper mutuamente, um fato reconhecido depois
de Areteu por um grande nmero de autores.
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Michel Foucault a referncia bsica, obrigatria, para tudo o que diz respeito a esta questo.
Sua Histria da Loucura continua imbatvel. Para uma citao precisa a esse respeito, vide
FOUCAULT (1978:226 nota 40, e tambm 1978).
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Observe-se que esse mesmo problema ocorre em diversos outros campos da discusso clnica,
por exemplo, no da psicose esquizofrnica, onde se confrontado com a tarefa de distinguir
uma verdadeira esquizofrenia de uma psicose dita esquizofreniforme. Trata-se de uma questo
que concerne base metodolgica e conceitual que informa o diagnstico psiquitrico.
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DA CLNICA QUMICA
O mtodo clnico claramente insuficiente. Basta ver que os casos que
Freud descreve em Luto e Melancolia tambm parecem compatveis com
uma melancolia verdadeira, e ele sublinha que so psicognicos. O prprio
Kraepelin, ciente dessas dificuldades, as encara de forma sensata:
(...) umestadodedepressopode... ser tambmdeorigem psicognicaou aterosclertica,
epodealm dissorepresentar a introduoa uma daspsicosesparanicasou ansiosas
dosanosdeinvoluo, topoucoentendidasatomomento. Embora tenhamosbases
para assumir quea composiodoquadroclnicoem todosestescasosmostrar certas
diferenasatagora todavia freqentequeraramenteseja possvel chegar a uma
conclusoconfivel a partir doestadopsquico apenas. (Kraepelin, 1921:94)
60
Ver KENDELL (1969). Ver, ainda, WINOKUR et al. (1975), que prope a oposio DSD versus
PDD como uma tipologia que, baseada em diferenas na incidncia familiar e no tipo clnico,
como uma tipologia alternativa oposio endgeno-reativo e dicotomia neurtica-psictica
(H UDSON & POPE, 1990).
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Centenas de referncias poderiam ser aqui citadas para conferir consistncia acadmica a este
argumento. Se optei por me limitar a dois tratados de psiquiatria clnica, um ingls e outro
francs, no foi por medida de economia, mas como homenagem ao papel formativo dessas
obras no contexto psiquitrico dos anos 70-80, a sua tradio e consistncia.
28
Mas a reao s teraputicas antidepressivas o que est geralmente considerado como o teste
determinantequepermiteafirmar aindependnciadadepresso neurticaedadepresso melanclica
endgena. Em suma, as depresses neurticas reagem menos bem e s vezes no de todo aos
tratamentos de choque e aos antidepressivos, (...) (BRISSET, BERNARD & EY, 1969:252).
40
Vide o DSM-III Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition, produzido pela Associao
Psiquitrica Americana (1990).
65
66
KLEIN . Comentrio feito durante a discusso do trabalho apresentado por M ENDELS, STERN &
FRAZER (1976:63).
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Para alm da crtica que fiz, que buscava desnudar a estratgia que
viabilizou a construo desse paradigma, cabe, considerando o que ela
esclarece, indagar como encontrar orientao dentro desse complexo campo.
Estaremos ento em condies de examinar a contribuio que podemos
obter na obra de Freud ao seu esclarecimento.
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3
A DEPRESSO EM SUAS DIVERSAS FORMAS CLNICAS
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73
DOENA AFETIVA
Secundria
Doena do Espectro
daDepresso
Doena Depressiva
Pura
WINOKUR
KIELHOLZ
DepressoOrgnica
DepressoSomatognica
DepressoSintomtica
DepressoEsquizofrnica
DepressoCclica
DepressoEndgena
DepressoPeridica
DepressoInvolutiva
DepressoNeurtica
DepressodeExausto
DepressoPsicognica
DepressoReativa
C. SISTEMASDIMENSIONAIS
UMA DIMENSO
KENDELL Psictica/ Neurtica
DUASDIMENSES
EYSENCK Psicoticismo/ Neuroticismo
74
44
EY reproduz (1954:24) uma classificao da APA de 1934. Nesta, a depresso aparece no captulo
das psiconeuroses (como depresses reacionais) e no captulo da psicose manaco-depressiva.
45
Todos os termos diagnsticos a seguir mencionados deveriam vir entre aspas. No entanto,
como isto tornaria o texto demasiadamentecarregado, optei por deix-lossem aspas, chamando
a ateno do leitor para que os leia levando em conta esta nota.
75
passando pela psicosemanaco-depressiva, tipo depressivo, pela psicosemanacodepressiva circular, fase depressiva, pela psicose manaco-depressiva circular,
mista, pela psicose no orgnica (reativa), depressiva, pela depresso neurtica,
pelo transtorno afetivo da personalidade, pela reao depressiva breve, no
psictica, e a reao depressiva prolongada, no psictica.
O DSM-III (1980), por sua vez, implicou uma importante reviravolta
no s terminolgica, mas particularmente no que diz respeito incluso
de critrios de diagnstico especificados e no estabelecimento do diagnstico
em eixos diversos, que abarcam desde as sndromes clnicas (eixo I), e os
distrbios do desenvolvimento e distrbios da personalidade (eixo II), aos
distrbios e condies fsicas (eixo I I I ), e gravidade dos estressores
psicossociais (eixo IV), at a avaliao global de funcionamento (eixo V). O
mais importante, entretanto, no foi a mudana na sistemtica diagnstica,
mas sim a conjuno desta com a transformao das categorias clnicas
utilizadas para estes diagnsticos, o que comentarei adiante.
O CONCEITO
DE
ENDGENO
46
76
Para o que segue neste e nos trs prximos pargrafos, vide LEWIS (1971, 1972) e STAROBINSKI
(1976, 1999).
Apud LEWIS (1971). Registre-se aqui, como uma curiosidade, que Moebius comparece numa
das cartas que Freud enderea a Fliess. O hipocondraco se debater largo tempo antes de achar
a chave para suassensaes, de estar gravemente enfermo. No se confessar que aquelasprovm
de suavida sexual, maslhe deparar amxima satisfao que suaenfermidade no seja endgena,
nos termosde Moebius, masexgena; em conseqncia, est envenenado (FREUD , 1895b:250).
77
PROCURA DA CAUSA
A distino jasperiana entre reao, desenvolvimento e processo
aqui fundamental (Jaspers, 1973). Com base nessa trade, esse autor formula
um raciocnio que permite ordenar as diferentes formas de padecimento
psquico. O argumento axial deste reside na possibilidade de compreenso
do fenmeno patolgico pelo investigador. No que denomina de reao, o
quadro psquico surge a partir dee em resposta a um evento precipitante,
com o qual mantm um lao de compreensibilidade. Como diz Jaspers
(1973), nas reaes verdadeiras, o contedo tem uma relao compreensvel
com o evento original, que no nasceriam sem esse evento e cuja evoluo
depende do evento e de sua relao com ele. A psicose fica ligada ao evento
central. Quando a compreensi bi li dade escassei a, i sto , ante a
incompreensibilidade do fenmeno patolgico em questo, surge a noo
de processo, que elege o corpo como causa.
Jaspers estabelece uma diferena entre o que seriam as relaes de
compreenso e as relaes causais, invocando a causa sempre que encontra a
impossibilidade da compreenso.48 para ocupar a hincia, surgida com
48
O que o levaria a concordar com LACAN (1964): S h causa do que tropea. Jaspers o
ponto de apoio para a alavanca de Lacan em sua tese sobre a psicose paranica (LACAN , 1932),
mas ser incisivamente criticado aps 1946 (LACAN , 1946) e, particularmente, na primeira
aula do Seminrio sobre as psicoses (LACAN , 1955-1956). Toda essa discusso remete
oposio introduzida por D I LTHEY (1963) entre compreenso e explicao, e s distintas
implicaes metodolgicas que da ele extrai.
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80
Veja-se, por exemplo, este trecho: A noo de endogenicidade utilizada por Kraepelin como
critrio etiolgico estabeleceu uma dicotomia que exclua do grupo das psicoses as depresses
relacionadas com eventos desencadeantes, ... (SOUGEY et al., 1993). M ostrarei que este
argumento no verdadeiro.
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50
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52
Que poderia ser continuada com risco de suicdio, que apresenta indicao de internao,
de ECT etc.
53
EY (1954:24) reproduz uma classificao da APA de 1934. Nesta, a depresso aparece no captulo
das psiconeuroses (como depresses reacionais) e no captulo da psicose manaco-depressiva.
55
Desse modo, o ltimo cdigo diagnstico mencionado parece ter sido introduzido a fim de
atender a psiquiatras dinamarqueses, afirma KENDELL (1976:24). Esta peculiaridade de tais
sistemas classificatrios no escapa aos mais lcidos, que se servem deles de modo soberano, em
vez de trabalhar para reproduzir acriticamente o que eles introduzem no campo. Um dos
problemas com o DSM-III-R que ele tenta ser todasas coisas para todas as pessoas. pensado
para ser usado para decises teraputicas, faturamento, tribunais, pesquisa epidemiolgica,
ensaios clnicos, estudos genticos, e assim por diante (BLACKER & T SUANG, 1992).
85
86
Existe uma traduo brasileira desse texto publicada em Boletim de Novidades Pulsiona,
VII(61):10-24, 1994.
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58
Este deslizamento terminolgico favorecido pelo lugar que a ideologia do tradutor reserva
depresso, e talvez no seja casual ter sido praticado no solo argentino no comeo dos anos
60, quando em Buenos Aires haviam mais kleinianos que em Londres.
59
A edio norte-americana, publicada pelo The International Journal of Psycho-Analysis, 9:420438, em 1928, traz thefurther thedepressiveprocessextendswith that egoat thecost of itsrelations
to the object and to reality, the more does the condition of narcissistic neurosis aproximate to
melancholia, o que acredito ser suficiente para elucidar o problema.
60
Edio em alemo: GesammelteWerke. Londres: Imago Publishing Co. (1952:163 v.1). Edio
brasileira: Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago (1974.v.2).
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92
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Por exemplo, de um grupo de pesquisadores que queira levar adiante este processo. Mais
freqentemente, no entanto, o que define o surgimento de novas entidades o estmulo ($$$)
produzido pelo lanamento, ou relanamento, de algum medicamento no mercado.
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66
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69
O modelo [da Affective Spectrum Disease] assume que o organismo uma caixa-preta, e por
esta razo advoga somente que, para cada forma da ASD, um passo na cadeia etiolgica o
mesmo: uma anormalidade fisiolgica necessria (mas provavelmente no suficiente) sobre a
qual os antidepressivos agem para tratar esta desordem. (...) Evidentemente, deve-se tolerar
que (...) o passo possa ser um trivial, com os distrbios ligados por uma anormalidade de
pouco interesse clnico ou terico. (...) Felizmente, (...) conhecimento dos mecanismos reais
que operam dentro da caixa-preta no exigido para o presente modelo. Evidentemente,
como uma demisso desse porte ante a investigao no isenta de efeitos colaterais, a
concluso vem por denegao: Entretanto, o modelo pode ajudar a focalizar a busca por
estes mecanismos (H UDSON & POPE, 1990).
93
94
Acerca deste tpico o leitor consultar com grande proveito a obra freudiana, que aborda o
assunto desde seu comeo, em 1891 (FREUD , 1891), ao seu fim, em 1937 (FREUD , 1937). Vide
tambm BIRMAN (2000).
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Ciba-Geigy. Tofranil 25
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Roche. Aurorix
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Acerca dessas questes pode se aprender bastante com D UPUY, & KARSENTY (1979), com
D AGONET (1984) e com PIGNARRE (1999).
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80
100
Toda essa discusso traz a marca do parti prisno explicitado que delimita
seu contorno e alcance, referido questo metodolgica e epistemolgica
mencionada desde as primeiras pginas deste livro. Pois, de fato, uma
comparao que privilegia resultados parciais e desconsidera o contexto e o
conjunto clnico onde eles se manifestam efetivamente no esclarece acerca
do que deveria ser uma teraputica desses transtornos. O processo
teraputico, seja ele qual for, no pode sob o risco de pr a perder o rumo
da discusso pretender apenas recuperar uma funo ou aspecto particular
comprometido por uma doena. Obrigatoriamente haver que se levar em
conta que a atividade teraputica incita a uma reorganizao global que
transcende em muito uma funo isolada, isto sem comentar o impacto que a
transferncia tem sobre a produo sintomtica. O dispositivo psicanaltico
permite encarar o sintoma como produzido na transferncia, e no como
algo acabado, um produto a ser observado, um objeto a ser diagnosticado e
tratado ou removido.
Alm disso, e detendo-me na questo nosolgica apenas, considere-se
que um pensamento classificatrio (seja o do DSM-III, III-R, IV, o da CID
10 ou qualquer outro), fundado na enumerao linear de categorias observveis
no comportamento do paciente, no pode captar as distncias existentes entre
comportamentos por vezes semelhantes, nem as semelhanas existentes
entre comportamentos eventualmente muito diferentes na sua feio
fenomnica. Isso faz parte do cotidiano da tarefa clnica, estando na raiz
da noo freudiana de que a neurose mista, fato que no impediu Freud
de isolar, especificar e detalhar seus elementos constitutivos (Freud, 1894).
Essa peculi ari dade da clni ca, que se traduz numa exi gnci a
metodolgica que permita dialetiz-la, se apresenta mesmo num nvel de
argumentao exterior ao campo analtico, e no escapou aos clssicos da
psiquiatria. Alis, essa exigncia se manifesta na clnica mdica a mais
cotidiana, conforme pode ser captado nesta citao de Sglas, verdadeira
aula de bom senso clnico:
Aolado doscasostpicos, existem em todososramosda patologia oscasosfrustrosou
atenuadosquenoanulam por istoa existncia dosprimeiros. Quandovocstmque
diagnosticar um bcioexoftlmico, vocsnoexigem queodoenteapresentetodosos
signosda sriedeBasedow. Deveramos, portanto, recusar a reconhecer um casode
delrio denegaesmelanclico sob o pretextodequea sndromedeCotard no
semprecompletamenterepresentada?(Sglas, 1895:479)
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104
4
MELANCOLIA E DEPRESSO NA PSICANLISE
FREUD
Que lugar Freud atribui depresso em sua obra? H alguma
continuidade entre o estudo que faz e o que define a psiquiatria de sua
poca? Os grupos categoriais que Freud estabelece para pensar a clnica so
os mesmos que a psiquiatria do fim do sculo XIX, comeo do XX utiliza,
o que pode permitir um interessante contraponto. Neste sentido, a psicanlise
tributria da clnica clssica. Mas como Freud um inovador at mesmo
105
82
Sobre esta questo, vide FREUD (1911), em particular o captulo III, p.69 e seguintes.
106
Em diversas ocasies ao longo de sua vida, Freud relata vivncias depressivas. Aps ler as provas
tipogrficas de O Ego e o Id, por exemplo, desalentado, considerando o resultado obscuro e
desagradvel, declara a Ferenczi (segundo GAY, 1988:376) ter mergulhado em sua conhecida
depresso. curioso, portanto, e ajuda a ilustrar a complexidade que quero destacar, verificar
que ao enfrentar uma perda mais intensa, quando da morte de seu neto, escreve ao mesmo
Ferenczi dizendo: Nunca tive uma depresso antes; agora deve ser uma (GAY, 1988:386).
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108
Vide FREUD (1918:10) e JONES (1953), para detalhes acerca do incio do tratamento.
para suas teorizaes nesse campo, o que muito diferente do que acontece
em outros captulos da psicopatologia, o das perverses sexuais, por exemplo,
onde sua leitura pe abaixo o trabalho de seus predecessores.85 Abordada
como tema de investigao em diversos momentos de sua obra, a melancolia
, no entanto, encarada com humildade por Freud, que, prximo ao fim de
sua vida, dizia conhecer quase nada de sua causa e de seu mecanismo
(Freud, 1932:56). Essa afirmao deve servir como alerta da complexidade
que ela representa, complexidade que terei que perguntar em que medida
partilhada com os outros tipos de padecimento depressivos.
Ver neste sentido o primeiro dos Tres Ensayos de teora sexual (FREUD , 1905).
86
Dos 12 ensaios escritos para compor essa coletnea, apenas cinco so publicados; os outros se
extraviam. Um sexto, Viso de conjunto sobre as neuroses de transferncia, encontrado em
1985 e em seguida publicado (FREUD , 1915c). Acerca deste escrito, de complexa e difcil
leitura, vide BIRMAN (1993), onde a dificuldade cuidadosamente depurada e esclarecida.
109
A este respeito, e para o que segue, ver LAPLANCHE & PONTALIS (1970:662, verbete Trabalho
do luto), PONTALIS (1991), LAGACHE (1938a) e LAGACHE (1938b).
88
110
ambivalncia. M as a melancolia apresenta, com relao a essas autorecriminaes obsessivas, algumas diferenas. Em primeiro lugar, nela, a
ambivalncia relativa ao objeto de natureza inconsciente; em segundo, o
melanclico assume a culpa de que se acusa. Um obsessivo tambm se sente
culpado, mas no aceita a culpa como sua; no melanclico, esta atinge o
ncleo do seu ser. Baseando-se nessa ocorrncia Freud lana a idia de uma
instncia crtica, que observa, julga e recrimina o ego, ousado passo terico
que, de um fenmeno psicolgico e afetivo a censura, a culpa , avana para
a formulao de um conceito que ir ganhar a dignidade de uma instncia
psquica, o superego.
A argumentao freudiana acerca do superego desenvolve-se a partir de
1914, quando a noo prenunciada no texto sobre o narcisismo (Freud, 1914)
sucessivamente retrabalhada em 1917, em Luto e melancolia, e em
1921, no ensaio sobre A psicologia das massas (Freud, 1921), e,
particularmente, em 1923, em O ego e o id, onde formalmente
estabelecida e confrontada com a segunda teoria pulsional (Freud, 1923)
e no texto fundamental sobre tudo isso, O mal-estar na cultura (Freud,
1930). Trata-se de um conceito que encontra eco em noes diversas (a de
censura, a primeira delas), presentes na obra de Freud desde o comeo. As
particularidades da tematizao freudiana sobre o superego, no entanto,
fazem com que somente aps o que foi introduzido por Melanie Klein e
Lacan, tenhamos condies de extrair dela a riqueza explicativa que possui.
Por essa razo, examinarei aqui as questes que trouxeram para Freud a
necessidade de inseri-la, deixando seu detalhamento para depois da
abordagem das contribuies desses seus seguidores.
O que at aqui fica claro que a melancolia representaria um trabalho
do luto que no avana, um luto patolgico no seu mais alto grau. As razes
para que isso acontea, ou seja, o que se poderia considerar a causa da
melancolia foi o que sempre representou um enigma para Freud. Em resposta
a essa questo, ele produz a idia de que o que marca distintivamente a
melancolia a perturbao do sentimento de si, que falta no luto (Freud,
1930). O rebaixamento geral do sentimento de si mesmo que Freud v no
melanclico manifesta-se atravs das reprovaes as mais variadas e absurdas
que ele direciona para si. Esse rebaixamento o leva a concluir que a melancolia
refere-se a uma perda concernente ao Eu, que passa a no mais ser objeto de
amor e estima. Desse modo, a melancolia est relacionada ao narcisismo.
Aqui preciso distinguir os diversos registros, presentes tanto no que diz
respeito ao conceito de narcisismo quanto no que se refere tematizao
111
112
Questo bem trabalhada por Lacan no seu seminrio sobre a angstia (LACAN , 1963).
ABRAHAM
Sobre essas questes, a investigao de Abraham foi, alm de pioneira,
minuciosa. Ela enfatiza a teoria psicopatolgica dos pontos de fixao e da
regresso temporal da libido, sempre procurando encontrar nos ditos estgios
do desenvolvimento psicossexual a explicao para a clnica.
J dissemos[afirmaele em 1924] quea tendncia a abandonar o objeto amoroso
tem sua fontena fixaoda libidona primeira faseda etapa anal-sdica. Masse
descobrimosqueomelanclicotendea abandonar essaposioemfavor deoutra mais
primitiva, a saber onvel oral, entodevemossupor quetambm h certospontosde
fixaoemseu desenvolvimentolibidinal quedatam dapocaemqueavidainstintiva
estava todavia centrada principalmentenazona oral. E asobservaespsicanalticas
apiam plenamenteesta suposio. (Abraham, 1924, grifo meu)90
A melancolia encontra, assim, suas razes nas fases orais e anais precoces,
nas quais o sujeito teria se fixado.
O modelo abrahamniano segue uma srie na qual a partir de uma frustrao
inicial o sujeito responde expulsando o objeto e destruindo-o, realizando o
modelo sdico-anal precoce no qual se fixou. A esse dano sdico segue-se a
introjeo do objeto, atravs da qual ele recuperado por devorao, o que
constitui para Abraham (e tambm para Ferenczi)91 a forma especfica de
identificao narcsica do melanclico. O passo seguinte, a vingana sdica contra
o objeto incorporado ao ego, representa o perodo mais doloroso da melancolia.
Devido ambivalncia, essa vingana se acompanha da conservao do objeto
pelo sujeito melanclico, o conflito se estabelecendo entre as necessidades
contraditrias de manter vivo o objeto e, ao mesmo tempo, destru-lo.
Esse esquema explicativo serve para Abraham refletir sobre a ocorrncia
de depresso na neurose obsessiva e sua similaridade com a melancolia. O
carter anal o ponto comum entre ambas, mas as diferenas clnicas
existentes exigem que Abraham opere uma subdiviso na fase sdico-anal, o
que lhe possibilita pensar que na fase sdico-anal precoce, opera a oposio
expulso/destruio, enquanto na fase sdico-anal tardia vigora a oposio
apropriao-reteno/dominao-controle. Esse esquema permite a Abraham
explicar a ocorrncia de um quadro melanclico ou neurtico obsessivo de
90
91
Sobre a elucidao ferencziana desse assunto podem ser consultados, alm de FERENCZI
(1909), a apresentao, enormemente esclarecedora, que Joel Birman escreveu para essa
edio (Birman, 1984:7-28). Vide tambm T OROK & ABRAHAM (1994).
113
KLEIN
guiada pelas mos de Ferenczi e Abraham que Melanie Klein ingressa
na psicanlise, e, em um primeiro momento, sua produo terica segue
muito de perto seus ensinamentos. A partir de 1934, no entanto, ela no
falar to intensamente quanto antes nos famosos estgios, passando a se
servir da noo de posio (esquizo-paranide e depressiva) por ela
introduzida. O entendimento kleiniano da depresso segue uma srie onde
o sadismo leva angstia paranide que gera culpa que culmina na depresso,
esta ltima concebida como tentativa de reparao do dano sdico inicial.
Embora existam pontos frgeis nessa concepo (o inatismo talvez seja o
maior deles), isso no deve servir para obscurecer a enorme contribuio
que Melanie Klein inaugurou neste campo. No apenas a depresso foi um
problema clnico ao qual dedicou muito do seu estudo (e a transferncia
para com Abraham certamente moveu boa parte desse interesse), mas, sem
exagero, poder-se-ia dizer que a doutrina kleiniana faz, a seu modo, um
elogio da depresso.
Buscando marcar as diferenas entre o luto normal por um lado, e o
luto patolgico e estados manaco-depressivos por outro, M elanie Klein
afirma que
osenfermosmanaco-depressivoseossujeitosquefracassam notrabalhodoluto, ainda
queasdefesaspossam diferir amplamenteumasdasoutras, tm em comum ono
haver sidocapazes, em sua infncia precoce, deestabelecer objetosinternosbonsede
sentir segurana em seu mundo interno. Realmenteno vencem nunca a posio
depressiva infantil. Nolutonormal, noentanto, a posiodepressiva precocequefoi
revivida com a perda do objeto amado semodifica maisuma vez esevencepor
mtodossimilaresaosqueusou oegoem sua infncia. O indivduoreinstala dentro
deleseusreaisobjetosdeamor perdidoseao mesmo tempo seusprimeirosobjetos
amados, em ltima instncia seuspaisbons, a quem, quandoocorreu a perda real,
sentiu tambm operigo deperd-los. (Klein, 1940)
92
116
No preciso procurar muito para que se a encontre. A prpria Hanna Segal contribui para
isto no pequeno livro que serviu de guia para muitas geraes de estudantes da doutrina
kleiniana. No glossrio de sua obra, o verbete depresso diz, textualmente: um estado da
mente em que, parcial ou totalmente, se experimentam sentimentos penosos da posio
depressiva. Pode ser reao normal a experincia de perda ou reao patolgica de carter
neurtico ou psictico. O tempo todo se assinala que o conceito de posio depressiva no
se refere a uma figura clnica, e a todo momento se parte da depresso clinicamente
experimentada para se ver realizado o atracamento do sujeito ao que se imagina ser o porto
seguro da posio depressiva. No , portanto, toa que se estabelea uma grande confuso
entre o nvel metapsicolgico dessa leitura e o contexto clnico ao qual ela remeteria. Vide
SEGAL (1975:140).
AS REFERNCIAS LACANIANAS
Embora reconhecendo a importncia clnica da noo de posio
depressiva e o avano terico que representa, Lacan entende a depresso de
forma muito diferente, no tendo nenhuma atrao, no sentido do elogio
kleiniano, pelo fenmeno depressivo. Sobre essas questes, no entanto, faz
alguns comentrios de importncia crucial para seu esclarecimento.
A contribuio de Lacan surge lentamente ao longo dos anos em que
elabora sua obra. Desde seus primeiros passos sua tese (Lacan, 1932),
onde discute as referncias jasperianas, e o texto sobre A Famlia (Lacan,
1938), onde comenta acerca da melancolia em inteira concordncia com a
formulao clssica at os conceitos introduzidos no perodo final de sua
obra, h um longo e frtil percurso. Mais do que acompanhar essa evoluo,
vai me interessar sublinhar alguns tpicos, colhidos aqui e ali nesse ensino.
Trs pontos se destacam como possibilitadores de referncias clnicas seguras
para minha abordagem. O primeiro, referido oposio freudiana entre
luto e melancolia e estabelecido no estudo sobre Hamlet, relaciona o luto a
um furo no real, a melancolia a um furo no simblico (Lacan, 1959), sendo
afinado com a afirmao freudiana de que, no luto, o mundo, ocupado pela
falta do objeto, vazio, enquanto na melancolia o ego que est vazio.
Levanta, porm, um problema, que em seguida examinarei, ao referir a
melancolia ao campo da psicose. Um segundo ponto importante surge na
93
117
O buraco desta perda, onde ele est?, pergunta ento Lacan. No real,
sua resposta. Essa afirmao pe o luto numa relao inversa ao que formula
sobre a foracluso. Do mesmo modo que o que rejeitado do simblico
reaparece no real, o buraco da perda no real mobiliza o significante. Esse
buraco ofereceo lugar ondeseprojeta o significantefaltante, essencial estrutura
do Outro. Trata-se deste significante cuja ausncia torna o Outro impotente
para dar-lhe a resposta, (...) (Lacan, 1959). Essa falha corresponderia
melancolia, entendida como o abandono total do sujeito ao Outro que se foi,
identificao maciaao objeto, o quenaclnica aparecetanto como mortificao,
118
94
Calcula-se que o nmero de pessoas deprimidas tenha sido multiplicado por sete entre 1970
e 2000, razo suficiente para se concluir que o problema da depresso tornou-se epidmico
(PIGNARRE, 2001). Seria preciso, no obstante, depurando tais mensuraes epidemiolgicas
freqentemente calcadas num instrumental de objetivao clnica (entrevistas estruturadas,
escalas, questionrios) que no consegue discriminar a diferena existente entre a atribuio
do diagnstico de depresso a um determinado paciente e a efetiva presena de um estado
depressivo, reconhecer que freqentemente o primeiro existe na ausncia do segundo.
119
Esta natureza outra, que leva ao terceiro ponto que abordarei, como
deveria ser encarada? Como uma paixo, ele assinala, e no um estado da
alma. Em 1973, reforando o que afirmava em 1956, Lacan admite que a
tristeza deva ser examinada a partir do registro da tica, e no na sua dimenso
afetiva (Lacan, 1974a). Enuncia, ento, que o depressivo carece de
autenticidade, seu sofrimento repousando no que chama de covardia moral,
designao utilizada para se referir depresso no melanclica. A tristeza,
por exemplo, se a qualifica de depresso, a lhe dar a alma como suporte, ou
a tenso psicolgica do filsofo Pierre Janet, mas ela no um estado da
alma, simplesmente uma falta moral, como se exprimia Dante, e mesmo
Spinoza: um pecado ... (Lacan, 1974a:39).
Problematizarei essa noo para no incorrer em avaliaes precipitadas
e moralizantes. Seria essa afirmao de ndole moral?Essa pergunta se impe.
Que cabimento teria se qualificar, a partir da psicanlise, de covarde a um
estado afetivo qualquer, e ainda anexar a esta avaliao o epteto moral? ,
por acaso, a psicanlise uma doutrina moral? No, Freud expressamente
desautoriza essa possibilidade em numerosas ocasies.95 Qual, portanto, a
escala de valores ticos que apia Lacan em sua afirmao?
A idia de uma covardia moral est relacionada ao princpio que, em
sua concepo, deveria reger o processo analtico, nomeado princpio tico
do bem-dizer (Lacan, 1974b). Confrontado tarefa de bem-dizer seu desejo,
o sujeito foge luta, como eu o traduziria: a tristeza cancela, obstaculiza,
a possibilidade de associao livre, o sujeito se recusa a fazer deslizar a cadeia
95
120
Toda a querela acerca da admisso de psiclogos nas sociedades filiadas IPA deve ser
considerada a partir desse aspecto.
97
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Que captado com as lentes da psicologia do ego, que ento dominavam a cena psicanaltica,
se reduziam ao que Lacan debochadamente chama de um esfrega-esfrega afetivo. E contra
o qual, evidentemente, disparava sua metralhadora conceitual. Vide, por exemplo, LACAN
(1953-1954:70).
121
99
122
Andr Green, em 1973, critica o que diz Lacan em 1953, esquecendo-se de que houve o 54,
o 56, o 64, o 68, ... Em 1973, o grande argumento de Green contra Lacan que ele
desconhecia o afeto (GREEN , 1975). E o que faz Lacan em 1973? Estuda, durante o ano
inteiro, aquesto do amor (LACAN , 1972-1973). E dez anosantes?Estudaaangstia, considerada
o afeto por excelncia para a psicanlise.
5
CLNICA, AFETO E TICA
D A QUEIXA AO SINTOMA
No contexto histrico-cultural em que vivemos, com os meios de
comunicao disseminando ofertas de curas rpidas e mirabolantes para
qualquer mal-estar, o que pode a psicanlise? Minimamente, discutir a
coerncia dos argumentos que justificariam tais curas. O que as fundamenta?
No caso das ditas curas qumicas, por exemplo, a droga age para suprir o
que falta quimicamente ao sujeito, tal como a insulina para um diabtico?
Ou em resposta ao seu anseio de preservao de uma integridade narcsica
esboroada? ilusrio pensar que, perante esses discursos, a psicanlise seja
mais um, um dos muitos discursos que abordam a questo do psiquismo e
seu tratamento, o que representaria desconsiderar a especificidade que
introduz nesse campo. A menos que a deixemos de lado e faamos um
nivelamento geral de todas as disciplinas que lidam com a subjetividade,
ser obrigatrio considerar essa diferena. Longe de ser apenas uma tcnica
teraputica, um puro e simples artefato tcnico para neutralizar os
subprodutos que do mal-estar na cultura advm, a psicanlise , ela prpria,
um efeito histrico desse mal-estar. Sua matria-prima seria ele prprio, e
no quaisquer disfunes psquicas. De modo mais simples, podem-se
entender essas perturbaes como evidenciando esse mal-estar, e no como
expresso de alguma patologia.
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sociedade hoje em todas as suas dimenses, uma tima poca para que o
sofrimento encontre dificuldades para ser subjetivado e, a partir da, tratado.
Na atualidade ele remetido a uma particularidade do funcionamento vital
e delegado ao especialista.
uma poca tambm excelente para se continuar sofrendo, sofrer demais,
mais, mais ainda. Os sujeitos, demissionrios de si, se submetem aos
imperativos da mdia, do mercado, da moda. No regime de servido que
ento se instala, a figura do sofrimento depressivo pode perfeitamente se
adequar, sintonicamente ajustada. Doisdesdobramentos: instalada na sujeio
s subjetividades demitidas do cuidado de si, busca um controle dos excessos
que a servido acarreta (por no apaziguar o superego no libera o sujeito do
ressentimento, pnico, insnia, insatisfao, impotncia, frustrao).
D emanda-se ento um controle no mais limitado aos sofrimentos e
inadequaes do corpo e da alma, mas de todo o horizonte do viver. Qual o
lugar certo de colocar o desejo para se obter a felicidade? Responder a essa
questo, tarefa em Aristteles tratada como incumbncia da tica, nos tempos
atuais atribuio dos especialistas do bem-estar e do como ser. O cuidado
de si torna-se controle (cientfico) de si. Segundo, se sofrer demais a nica
justificativa da psicanlise como prtica teraputica, ante tais estratgias de
controle de si enaltecidas pela mdia que engrandece o discurso da gentica
e das neurocincias, as verses do mal-estar considerado sofrimento que
concerne a uma subjetividade, e no um sistema ou subsistema orgnico,
sofrimento psquico e no endorfnico, por exemplo , as demandas de no
sofrer no encontram onde germinar e, conseqentemente, escasseiam. S
podem germinar quando aparece resistncia sujeio, o fazer frente
submisso, permitindo que outra modalidade de produo subjetiva possa
ento se instaurar.
No fim das contas, restar a cada um a possibilidade, e a incumbncia,
de esclarecer se nessas transformaes que a clnica mostra existem verdadeiras
mudanas, ou se nada mais seriam que redescries metafricas da natureza
(Serpa, 1998:22), de uma mesma natureza que permanece, embora diferente
na sua expresso fenomnica. No se trata aqui de uma discusso filosfica.
Na clnica, essa diferena estrutural tem seu correlato fenomnico, traduzindose em distintos modos de queixar-se, de sintomatizar e de estabelecer a relao
transferencial com o analista. comum encontrarem-se argumentos
supostamente voltados a uma leitura estrutural da clnica que menosprezam
uma apreciao mais acurada dos fenmenos que nela se apresentam.
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Esclarecedores comentrios sobre a neurastenia podem ser encontrados em FREUD (1895b, 1908).
Que so os sintomas ditos endgenos: retardo psicomotor, insnia terminal, piora matinal
dos sintomas, agitao psicomotora e culpa, sem distrbio de personalidade prvio. Supese que sejam preditivos de boa resposta aos tricclicos e ao ECT.
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Ver LEGUI L (1984), COTTET (1985) e LAURENT (1989b). Ver tambm POMMI ER (1983) e
CALLIGARIS (1989).
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A PSICANLISE E A D ROGA
O tratamento desses pacientes geralmente pe o clnico perante a
questo do uso de uma medicao. Nem sempre fcil diferenciar quando
o uso dessas substncias estar contribuindo para que se ande na direo do
estabelecimento do dispositivo analtico, quando no. H uma fala, muito
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A formulao tpica revela-se neste trecho de um estudo, escolhido ao acaso, que investiga a
relao entre depresso e o dito DOC, com base no princpio da razo depressiva, movido
pela suposio bsica de uma possvel ligao biolgica entre DOC e doena afetiva: Vale
salientar a importncia da psicoterapia associada a terapia medicamentosa nos pacientes
com DOC. Ultimamente, tem-se preconi zado muito o uso de terapia cogni ti va e
comportamental, pois muito comum a existncia de uma postura depressiva e sentimentos
de impotncia e desmoralizao nesses pacientes (VALENA & D EL PORTO, 1984).
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Vide KAPLAN & SADOCK (1999); GUPTA, GHALY & D EWAN (1992:281) e tambm KRAMLINGER
(1989:794).
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Este corpo no se caracteriza simplesmente pela dimenso da extenso: um corpo algo que
est feito para gozar, gozar de si mesmo (LACAN , 1966:92b).
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Questes bem trabalhadas por Lacan no seu seminrio sobre a tica da psicanlise (LACAN ,
1959-1960).
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Ver nos bigrafos de Freud (JONES, 1953; GAY, 1988 e CLARK, 1980) a descrio e o sentido
dessa experincia, que nos parece distante do que lhe pretende atribuir VOM SCHEIDT (1975).
Encontra-se a, de qualquer modo, uma boa documentao.
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O AFETO D EPRESSIVO
O termo depresso denota uma ambigidade: de um lado, seu uso
como substantivo designa algo que teria suporte numa essncia ou numa
entidade clnica definida a ttulo de Depresso, grafada em maiscula. Como
adjetivo, aponta para algo de que o sujeito com Depresso padeceria. O
qu? Um estado afetivo? Um sentimento? Um humor? As concepes
psicanalticas acerca do afeto depressivo e seus correlatos que por um
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Que pode ser comprovada pelo que se busca atualmente fazer caber nos seus preceitos
metodolgicos. Vale tudo: da sndrome pr-menstrual como precursorade distrbiosafetivos
maiores (CHENIAUX JNIOR, LAKS & CHALUB, 1994), sndrome da angstia como falha no
sistema respiratrio.
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O que, de relance, permite ver a inadequao do termo depresso para designar o sofrimento
do melanclico, termo que de modo algum suficiente para indicar o que ele experimenta.
Os autores espanhis falam en la pesadumbre moral del melanclico, o que muito mais
evocativo (ALONSO FERNANDEZ , 1968).
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conceito mecanicista que aponta para uma menor presso nas vias neuronais
ou para um afundamento de um terreno, a partir da metamorfose que sofre,
passa a designar o estado deesprito suposto no melanclico. H quesublinhar
o fato de que ele seja suposto, pois, como frisei, deste, o melanclico, em
geral, no se queixa. maiscomum, inclusive, que reclameda impossibilidade
de experi mentar qualquer sentimento; portanto, uma modi fi cao
duplamente importante. De um conceito mecanicista para um estado da
alma, primeiro, e, segundo, de algo constatvel e evidencivel diretamente
(um afundamento de um terreno, por exemplo) para um estado suposto.120
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dos afetos, no significa que deva ser o nico. Sua possibilidade de abrir
passagem aos outros afetos estar na dependncia de como o sujeito modaliza
sua relao ao Outro, e, portanto, a posio do analista est em relao direta
com a transformao dos afetos que ser possvel ao paciente empreender.
Inaugurar essa possibilidade ser uma das suas funes fundamentais.
Afirmei anteriormente que no se pode fazer da magnitude dos estados
afetivos um ndice para o diagnstico; mastambm no h por que desprezlos. A clnica mostra que saber dosar a angstia e avaliar a fora e a
desesperana depressivas so de absoluta importncia para a conduo do
tratamento. Sem angstia, ele no anda; com angstia em demasia, tambm
no. O problema est em definir onde se localiza esse ponto ideal,
evidentemente varivel para cada paciente e cada analista. M as no se
deve t ratar os afet os como si gnos. O s est ados afet i vos no so
discriminativos no que tange ao diagnstico. A clnica clssica buscou
fazer de uma tonalidade peculiar da tristeza do melanclico endgeno
um trao distintivo, importante para o diagnstico, mas trata-se de uma
operao a ser evitada uma vez que favorecedora de equvocos. O vivido
depressivo, por sua vez, no deve ser tomado como encontrando num
estado do organismo seu referente fisiolgico. Que ele possa, tal como a
angstia, ser testemunhado no corpo, no o torna menos uma experincia
que diz respeito ao particular de um sujeito, e no ao universal do
organismo. Verificar o afeto indagar o inconsciente do sujeito afetado,
para que diga onde ele encontraria sua verdade, o que implica uma estratgia
teraputica de responsabilizao do sujeito.
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DO GOZO, DO BEM E DA SATISFAO NO MAL
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Lacan introduz, tal questo encontraria sua razo de ser num trao estrutural
relacionado foracluso, que a define e a especifica. Para que ela se esclarea
preciso partir de uma caracterstica peculiar linguagem, sua negatividade
essencial.124 Essa negatividade acarreta, ao incluir a falta no real, uma
subtrao da vida, frmula que tem a mesma importncia do que Hegel, e
em seguida Heidegger, designam como o assassinato da Coisa, o que
condiciona para qualquer sujeito uma virtualidade melanclica. Castrao
o nome freudiano dessa subtrao. Alm dessa virtualidade melanclica,
caracterstica do horizonte afetivo do humano, considere-se que, entre o
pathos de existir e o sentimento de culpa, opera a incidncia de uma posio
subjetiva; ou seja, todo ser tem acesso a essa dor de existir, acesso mais ou
menos matizado, temperado, pelo trabalho de simbolizao.
Na melancolia, a perda se absolutiza, encontrando-se a dor de existir
em estado puro (Lacan, 1962), isto , no temperada pelo falo. Ao constituir
uma mediao entre a falta do Outro e o ser do sujeito, o falo age ao mesmo
tempo negativizando o gozo (atenuando a dor de existir), e positivando-o
(o que condiciona a busca do objeto mais de gozar), permitindo o acesso ao
gozo flico. A funo flica tem, precisamente, o efeito de articular essa
dupla srie de efeitos, o que est na dependncia do significante do Nome
do Pai, que metaforiza o referente que falta. A fantasia fornece, pois, uma
mediao a esse objeto no especularizvel, no articulvel na linguagem, o
objeto a. Na falta do significante do Nome do Pai o sujeito fica sem ter
como fazer frente ao que a perda impe, o que pode ser tomado como
especfico da melancolia. Ao mesmo tempo, isso serve para esclarecer terica
e metapsicologicamente os quadros clnicos que aparecem como uma
sndrome depressiva de natureza no melanclica e para melhor situ-los
dentro do referencial freudiano.
O deprimi do no melancli co faz da sua dor de existi r uma
melancolizao, sem que nele opere essa falta do significante do Nome do
Pai. O que levaria algum a tal sofrimento? Diversas razes, que abrangem
um leque que vai do horizonte da dor de existir inerente ao humano
elaborao do luto e covardia moral. Como diferenciar uma depresso que
covardia moral de uma depresso que elaborao de luto? Como estas se
distinguiro da depresso melanclica ou da dor de existir? Cada caso deve
ser indagado na sua particularidade. No se pode pretender obter puramente
atravs da magnitude dos estados afetivos uma orientao confivel. Os
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Sigo aqui de perto o que SOLER (1989) estabelece em Prdida y culpa en la melancolia.
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Em outras palavras, a questo da iluso assunto que concerne inerentemente aos seres
humanos e que nenhum indivduo soluciona de modo final para si mesmo, ainda que uma
compreenso terica dele possa permitir uma soluo terica (WINNICOTT , 1978b).
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Formato: 16 x 23 cm
Tipologia: Book Agaramond
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