02/06/2009

Agenda

MeiosdeContraste

Meiosdecontraste
MeiosdecontrasteemTC
MeiosdeContrasteemRM

Walmor CardosoGodoi,M.Sc.
http://www.walmorgodoi.com
3Perodo Manh

Notcia

5.MeiosdeContrasteemTC
Viaoral(v.o)
Endovenosa(e.v)
Viaretal(v.r)ouostomia(quandoo
pacienteapresentarperfuraoem
qualquerporodotrato
gastrointestinal)

02/06/2009

MEIOSDECONTRASTE
A estrutura bsica dos meios de
contraste iodados formada por um
anel benznico, ao qual foram
agregados
tomos
de
iodo
e
grupamentos complementares, onde
esto
cidos
e
substitutos
orgnicos,
que
influenciam
diretamente na sua toxicidade e
excreo

MEIOSDECONTRASTE
O grupo cido (H+):
(Na+ ou
substitudo por um ction (Na
meglumina) = MC inico
substitudo por aminas portadoras
de grupos hidroxila (R = radical
orgnico) = MC no-inico

MEIOSDECONTRASTE
DMERO

MONMERO
COOH

COOH
I

R2

R1

R2

R1
I

I
3 tomos de IODO

R3

6 tomos de IODO

HIDROSSOLUBILIDADE
PrPr-requisito para produo de MC
radiopaco altamente concentrado
Aucares e peptdeos a solubilidade
mediada por grupos hidroflicos (-OH,
-CONH
CONH-)
Alguns MC podem cristalisar a baixa
temperatura
=
dissolver
por
aquecimento antes de usar

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Meiosdecontrasteconvencionais
extracelulares
tomos
de iodo

Partculas
em soluo

Relao

inico
monomrico

1,5

no-inico
monomrico

Inico
dimrico

No-inico
dimrico

Contedo de
iodo para
300osm/kgH2O

Osmolalidade
para 30mgl/ml

600-800

70

1500-1700

600-800

150

600-700

1269

150

560

1550-1626

300

300

Osmolali
dade

Peso
molecular

Viscosida
de

Densidade

Osmolali
dade

DMEROSINICOS
em soluo, dissociam-se em 2
partculas = 1 nion radiopaco
(ioxaglato) e 1 ction (sdio ou
meglumina)
l
) no radiopaco
d
em soluo, 6 tomos de iodo para
2 partculas
so isotnicos a 70mg de iodo/mL

MONMEROSINICOS
em soluo, dissociam-se em 2
partculas = 1 nion radiopaco e 1
ction (sdio ou meglumina) no
radiopaco
em soluo, 3 tomos de iodo para
2 partculas = maior osmolalidade
entre todos os meios
so isotnicos = mesma osmolalidade
dos fludos corpreos a 70mg de
iodo/mL

MONMEROSNOINICOS
no se dissociam em soluo
fornecem 3 tomos de iodo para 1
partcula
so isotnicos a 150mg de iodo/mL

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DMEROSNOINICOS
no se dissociam em soluo
fornecem 6 tomos de iodo para 1
partcula
p
=
menor
osmolalidade
dentre os MC
so isotnicos a 300mg de iodo/mL
maior peso molecular = grande
viscosidade

Propriedades relacionadas
a concentrao do soluto
1 DENSIDADE (g/mL)
1.
nmero de tomos
mililitro de soluo

de

iodo

por

UMA SOLUO PODE TER

NATUREZA
INICA
OU
NO-INICA
CONFORME
SUA ESTRUTURA QUMICA,
MAS TODAS APRESENTAM
ALGUMAS
PROPRIEDADES
QUE ESTO RELACIONADAS

CONCENTRAO
DO
SOLUTO

2. VISCOSIDADE
fora necessria para injetar a
substncia atravs de um cateter
aumenta com a concentrao da
soluo e com o peso molecular
NI dimricos tem maior viscosidade
que NI monomricos
Viscosidade menor quanto maior a
temperatura

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3. OSMOLALIDADE
no. de partculas de uma soluo
por unidade de volume
mosm/kg
de gua
representa o poder osmtico que a
soluo exerce sobre as molculas
de gua
Influncias:
peso
molecular,
concentrao,
efeitos
de
associao/dissociao e hidratao
da substncia qumica

Fatores que influem na

qualidade da imagem
1. Via de administrao = determina a
qtdd. de subst. que chegar ao rgo
2. Dose de contraste
3. Velocidade de injeo
4. Calibre do cateter = em funo da
viscosidade
5. Temperatura
da
substncia
=
principalmente NI
6. Retardo a tempo de scan = fases

3. OSMOLALIDADE
Maior
osmolalidade
vasodilatao

maior

Q
MAIOR A DENSIDADE,,
QUANTO
A GRAVIDADE E A VISCOSIDADE,
MAIS DIFICULDADE TER A
SOLUO PARA SE MISTURAR AO
PLASMA
E
AOS
FLUDOS
CORPORAIS

MEIOS DE
CONTRASTE
TIPOS DE AGENTES DE
CONTRASTE, REAES
ADVERSAS E RISCO

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Aspectos considerados
antes da utilizao de MC
1. Consultar e esclarecer o paciente
evitando ansiedade
2 Avaliar histria e condio clnica,
2.
clnica
avaliar o uso do MC e considerar
outras alternativas diagnsticas
3. Checar fatores de risco, medicaes
em uso, agentes nefrotxicos, antihiperglicemiantes orais,...

Indicaes para uso de MC

OUTROS
Oral TGI

pielografia retrgrada

Cavidades corpreas
herniografia, peritoniografia

Uretrografia

p g g
Histerossalpingografia

Cistografia
g

Artrografia

Sialografia

Colangiografia

Dacriocistografia

Colangiopancreatografia
endoscpica

Miscelnea ex.: seios da

face

Indicaes para uso de MC

INTRAVASCULAR
ENDOVENOSO

INTRA-ARTERIAL

TC corpo e encfalo

Angiocardiografia

Angiografia por subtrao

digital

Angiografia coronria

Urografia excretora

Aortografia

Venografia

Arteriografia visceral e
perifrica
Angiografia por subtrao
digital intra-arterial
Angiografia cerebral e
veretebral

MEIOS DE CONTRASTE
Alemanha
(Schmitt

50.000
pacs.), Japo (Katayama 338.000
pacs.) e Austrlia (Pamer 110.000
pacientes)
MC.NI = menor
incidncia em efeitos adversos leves
e moderados e menos relevantes em
intensidade
MC
MC..NI so menos txicos que os I
por
sua
menor
osmolalidade,
ausncia de carga eltrica e maior
hidrofilicidade

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MEIOS DE CONTRASTE

MEIOS DE CONTRASTE

O uso de MC.NI em pacientes de

alto risco = menor alterao do
volume intravascular, de distrbios
cardacos e de leso renal

O uso de MC.NI em pacientes de

alto risco = menor alterao do
volume intravascular, de distrbios
cardacos e de leso renal

Reaes adversas so maiores em

indivduos com histria de alergia e
asma e com antecedente de reao
prvia aos MC

Reaes adversas so maiores em

indivduos com histria de alergia e
asma e com antecedente de reao
prvia aos MC

FATORES DE RISCO REAES

ADVERSAS

FATORES DE RISCO REAES

ADVERSAS

Hipersensibilidade ao agente de
contraste
g
Alergia
Hipertireoidismo
Desidratao
Insuficincia cardiovascular severa
Insuficincia pulmonar de alto grau
e asma

Insuficincia renal
Nefropatia Diabetes mellittus
P
Paraprotena
t
elevada
l
d
Doena autoimune
Idade avanada
Ansiedade (medo)

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REAES ADVERSAS
medidas a serem consideradas:
Utilizar agentes no-inicos
Usar
substncias
com
menor
concentrao possvel
Hidratar o paciente
Estabilizar condies psicolgicas
Usar pr-medicaes
Em
caso
de
reaes,
estar
preparado para iniciar medidas
teraputicas

REAES ADVERSAS

REAES ADVERSAS
O ACR (Manual on Iodinated Media)
sugere o uso de MC.NI em situaes
mais indicadas e de maior risco de
incidncia de RA.
MC.NI
MC NI so at 6 vezes mais seguros
< desconforto local e sistmico, <
freqncia
de
RA.como
distrbios
cardiovascular, nefrotoxicidade e reaes
anafilactides.

Custo 3 a 4 vezes superior ao MC.I.

Freqncia de Reaes Adversas

inico X nono-inicos / baixo risco X risco elevado

Palmer

= avaliou risco de
reaes severas e moderadas
em 109.546 pacs. =
> risco MC.I em pacs. sem
fatores de risco do que usar
MC.NI em quem tem algum fator
de risco

Risco elevado

Meio de
contraste
Inico

Risco
1/32 adm. 3,13%

Baixo risco

Inico

1/251 adm. 0,39%

Risco elevado

No-inico

1/718 adm. 0,14%

Baixo risco

No-inico

1/1084 adm.
0,09%

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Principais sintomas clnicos Reaes Adversas

MC.I
Nuseas 4,58%
Calor
2,29%
Vmito
1,84%
Prurido
2 97%
2,97%
Urticria 3,16%
Dor
0,40%
vascular
Rouquido 0,09%
Espirros
Tosse

MC.NI
1,04%
0,92%
0,36%
0 45%
0,45%
0,47%
0,05%
0,02%

REAES ADVERSAS

Dor no peito
Dor abdom.
Palpitaes
Edema face
Calafrios
Dispnia

MC.I
0,09%
0,11%
0,20%
0 11%
0,11%
0,09%
0,17%

MC.NI
0,03%
0,02%
0,06%
0 01%
0,01%
0,03%
0,04%

sbita PA

0,10%

0,01%

0,02%

1,65% 0,24% Inconscincia

0,58% 0,15%

Gerstman = risco de complicaes

graves com MC.I baixo, e a
chance de ocorrer um evento fatal
equivale
a
probabilidade
disso
ocorrer em um acidente areo

Reaes Adversas X Qualidade do

exame
inico X nono-inicos

QUALIDADE DA IMAGEM
Bernardino
=
600
pacs.,
submetidos a TC de abdomen e o
nmero de exames repetidos porque
o paciente apresentou RA.
RA
As diferenas no justificam uso de
NI para evitar RA durante o exame
No houve prejuzo considervel na
imagem
No foi necessrio abortar ou repetir
nmero significativo de estudos

Exames
Exames
tima
Adequado
repetidos terminados qualidade (timo +
bom)
Inico
I
i
= 298

3 0%
3,0%

94%

62%

97 7%
97,7%

Noinico
= 302

0,7%

97%

71%

99,6%

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REAES ADVERSAS x
TEMPERATURA
Vergara = no-inicos aquecidos
representam melhor opo para evitar
reaes graves
Sugerido aquecimento a 37o.C
temperatura = viscosidade = facilita
administrao

REAES FISICOQUIMIOTXICAS

Sensao de calor
Dor vascular
Hipervolemia
Leso endotelial
Alterao da hemcia
Reduo da funo renal
Arritmia
Convulso e paralisia
Alterao da coagulao

REAES ADVERSAS x DOSE

Reaes
fisicoquimiotxicas
esto
diretamente relacionadas a dose
Hiperosmolaridade e viscosidade

Reaes idiossincrticas no
consideradas dose dependente

so

REAES IDIOSSINCRTICAS

Reao severa ou fatal

Hipotenso grave
Perda da conscincia
Convulso
Edema pulmonar
Urticria
Edema larngeo
Broncoespasmo
Parada cardaca

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SINTOMAS

MCR NI

MC RM

Nuseas, vmitos

1,40%

0,42%

Calor e dor local da injeo

0,97%

0,41%

Reaes alrgicas da pele

0,92%

0,104%

RA de membranas mucosas

0,41%

0,052%

Rubor facial

0,16%

0,059%

MeiosdeContrasteemTC
Usodemeiosdecontrasteemtomografiafreqente
Umdoscontrastespositivosmaisutilizadosbasede
iodo
Contrastespositivosbasedebriotambmso
utilizados numa escala menor (sistema digestrio)
utilizadosnumaescalamenor(sistemadigestrio)
Contrastesnegativos
Ar(colonotomografia epneumoartrotomografia)
gua(meiodecontrasteisodenso):
noproduzdiferenadeintensidade;
evidenciaamorfologiadedeterminadasvsceras

Meios de Constraste
g
em Tomografia
Computadorizada

Via oral ou via retal contraste hidrossolvel

(a base de iodo) ou baritado diludo
Serve para aumentar a atenuao entre duas
estruturas (anlise de vsceras ocas).

Via oral administrado 1 hora antes do exame

em sala
Viaretal fazerdiretoemsala(paradoenas
plvicas)

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Contraste endovenoso administrado para o

realce das estruturas vasculares e para aumentar o
contraste entre as estruturas parenquimatosas:
vascularizadas, hipovascularizadas avascularizadas.

MeiosdeContrasteemTC
Contrasteabasedeiodo

O
contraste
iodado
noinico
no
inico
vem
progressivamente aumentando, devido diminuio
de nmero de reaes alrgicas adversas comparado
ao inico.

Usadodevidoaonmeroatmicoalto(Z=53)
Conseqncia>sinaisdehiperdensidadena
imagem
Contrastehidrossolvel(baseanelbenznico
triiodado)
Contrastestriiodados:inicos(dissociamse)e
noinicos(mantmaestruturamolecular
ntegra)

MeiosdeContrasteemTC

MeiosdeContrasteemTC

Contrastesno inicos:menorincidnciade
reaesadversasquandocomparadosaos
inicos,maisbemtoleradosepossuemalto
poderdecontrastao
Uma das caractersticas a sua osmolaridade
Umadascaractersticasasuaosmolaridade,
relacionadacomonmerodepartculasna
soluo
Aosmolaridade sanguneadaordemde290
mOsm/kg,osmeiosdecontrastepodeatingirat
1800mOsm/kg)
Altaosmolaridade >causador

ContrastesiodadosutilizadosnoBrasil
cidodiatrizico urografina.Usoemurografia
intravenosa,angiografiaetomografia
computadorizada.Usonopreparodecontrastes
iodadosdiludosparaadministraoviaoral)
Ioxitalamato telebrix.Contrasteinicoutilizadoem
urografia,angiografiaetomografiacomputadorizada
Iopamidol iopamirom.Meiodecontrastenoinico
utilizadoemradiologiaconvencional,angiografia,
tomografia

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MeiosdeContrasteemTC
Iodixanol(visipaque).Noinicoeisomolar
(osmolalidadede290mOsm/kg).Baixa
nefrotoxidadeeporessemotivoindicado
para idosos com grau de insuficincia renal
paraidososcomgraudeinsuficinciarenal
e/oucardacamoderada.

MeiosdeContrasteemTC
Administraodocontraste
Prefernciaviaintravenosa
Injetadomanualmente
Tempoparaoprofissionalqueadministrao
Tempo para o profissional que administra o
contrastedeixarasaladeexame
Garantirqueopacientenoapresentanenhuma
reaoadversa
Velocidadedeinjeodependedoprotocolo
quandoousodebombainjetora(emgeral3ml/s)

MeiosdeContrasteemTC
Volumedecontrastenosexamesderotinaem
TC
Volumemdiodecontrastenopacienteadulto
de1a1.5ml/kg
Crianas2ml/kg
Angiotomografia:1,5a2ml/kg
Paraingestoviaoralprotocolodefinea
quantidadedequantocontrastedeveserdiludo
emgua(40mldecontrasteporlitrodeguapara
examesdosistemadigestivo)

MeiosdeContrasteemTC
Reaes
Podemserclassificadasemleves,moderadasegraves
Leves:nuseas,vmitos,urticria,prurido,rinorria
Reaesmoderadas:edemafacial,cefalia,dispnia,
Reaes moderadas: edema facial, cefalia, dispnia,
broncoespasmo,taquicardiaoubradicardia
Reaesgraves:Edemadeglote,choqueanafiltico,
edemapulmonar,sncope,paradacardiorespiratria

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MeiosdeContrasteemTC
Profilaxia/Interaesmedicamentosas
Pacientesemtratamentodediabetesouquefazem
usodehipoglicemiantescomometformina devem
suspenderousodomedicamentonas48hsque
antecedem o exame e tambm nas 48hs aps ter
antecedemoexameetambmnas48hsapster
recebidoocontraste>usocombinadopodeinduzir
acidoselticagrave
Desidratao>desenvolvimentodanefropatia >
hidrataropacienteantesedepois
Evitarcontrastesiodadosemmulheresgrvidas>
contrastecausametagneseemclulashumanas

Contrastesabasedebrio
Ocontrastedesulfatodebrio(BaSO4)
utilizadoexclusivamentenosexamesdosistema
digestivo.
Pacientescomhistricodeperfuraonotrato
gastrointestinal >>contra
gastrointestinal
contraindicado
indicado(usarcontraste
(usar contraste
iodado)
Usoempacientescomantecedentesalrgicosao
contrasteiodado.Utilizaorestrita.
Obrioutilizadonoomesmoqueoutilizado
emradiografia.Devepossuirdiluioaltapois
podecausarefeitostrike nasimagens.

ReaesaosMeiosdeContraste
Baritados
Nosoinjetadosnacorrentesangunea
Tambmdesencadeiamreaesanafilticas
nospacientes.
Podemaderirsparedesdotrato
d
d i
d d
gastrointestinaleprovocarressecamentono
paciente.Orientaropacienteaingerirlquidos
apsosexamesbaritadosparafavorecersua
eliminao.

ProcedimentosEspeciais

3D
MIP(angio)
( )
MPR(2D)
4D
Todas as aquisies devem ter espessura finas e
incremento de 50 a 70 % da espessura (quanto mais
informao, mais fidedigna ser a reconstruo
multiplanar)

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MEIOS DE
CONTRASTE PARA
RESSONNCIA
MAGNTICA

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Lembrando...

RaiosRaios-X
ou
tomografia
=
diferentes absores de raios
raios-X
que passam atravs das estruturas
fcil calcular a qtdd.
qtdd. de MC ou
a concentrao em um dado volume
se a absoro conhecida antes
da administrao

MECANISMO DE AO
Os MC usados em RM influenciam
a visibilidade dos prtons
Somente um de sinal (imagem
brilhante)
nos
tecidos

normalmente alcanado com os MC

intravascular
Rins = concentrao pode aumentar
tanto que perdas de sinal podem
ocorrer

MECANISMO DE AO
Campos
magnticos
e
radiofrequncia ao invs de raios
raiosX
Somente um tomo visualizado
(H+) ao invs de toda a matria
(rgo)
O brilho dependente da
concentrao do elemento, de T1 e
T2, do movimento

MECANISMO DE AO
A concentrao local do MC
determinada pela farmacocintica
da mesma maneira com os MC
radiolgicos
diretamente proporcional a dose
aplicada

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FARMACOLOGIA
O
princpio
ativo

o
on
paramagntico gadolnio
Elemento
El
d grupos terras raras
dos
Forte propriedade paramagntica
Influencia o tempo de relaxao
mais que outros ons metlicos

FARMACOLOGIA
Soluo aquosa concentrada de sais
dimeglumnicos de cido gadolnio
gadolniodietilenodietileno
-triamino
triamino-penta
penta-actico
Soluo clara e aquosa
Sua hiperosmolalidade relativa no tem
grande importncia em virtude de ser
administrado em doses muito mais
baixas que os MC radiolgicos

FARMACOLOGIA
O gadolnio txico ao organismo
e eliminado vagarosamente

QUALIDADE DO MC
Mais estvel que MC radiolgicos
No
forma
cristais
mesmo
estocado
d a baixas
b i
temperaturas
Baixa viscosidade = desnecessrio
aquecer
Menos sensvel a contaminao

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ADMINISTRAO
Injeo intravenosa
Velocidade de injeo depende do
objetivo
bj i do
d exame

Referncia
Nbrega,A.Ida,ManualdeTomografia
Computadorizada,ed.Atheneu,Centro
UniversitrioSoCamilo,SoPaulo,2005.

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