ANLISE DE TRABALHO SEGURO - ATS

N DA ATS

N DA PT

N O.M.

NECESSIDADE DE EMISSO DE PERMISSO PARA TRABALHOS - PT

RESPONSVEL PELA EXECUO DA ATIVIDADE:

(NOME E ASSINATURA)

A VALIDADE DESTE DOCUMENTO PARA O DIA QUE

FOI APROVADO, PODENDO SER REVALIDADO POR 2
VEZES.

(CASO A RESPOSTA SEJA SIM, HAVER NECESSIDADE DE EMITIR PT)

ENVOLVE TRABALHO CRTICO

RESPONSVEL PELA VALIDAO DA ATS:

(NOME E ASSINATURA)

SUPERVISOR DA REA ONDE O TRABALHO SER EXECUTADO :

APROVAO DA ATS

( ) SIM

(NOME E ASSINATURA)

DATA:

REA:

TRABALHO EXECUTADO FORA DA REA DO

EXECUTANTE

( ) NO

( ) SIM

( ) NO

LOCAL:

DESCRIO DA ATIVIDADE/TRABALHO:

NOME DOS EXECUTANTES DA ATIVIDADE/TRABALHO

ASSINATURA

1. ETAPAS DA ATIVIDADE.

NOME DOS EXECUTANTES DA ATIVIDADE/TRABALHO

2. RISCOS.

3. MEDIDAS DE CONTROLE.

1 REVALIDAO DA ATS
SUPERVISOR DA REA ONDE O TRABALHO SER EXECUTADO:
(NOME E ASSINATURA) (NOME E ASSINATURA)

2 REVALIDAO DA ATS
DATA E HORA DA REVALIDAO:

RESPONSVEL PELA EXECUO DA ATIVIDADE:

SUPERVISOR DA REA ONDE O TRABALHO SER EXECUTADO:

(NOME E ASSINATURA)

DATA E HORA DA REVALIDAO:

DATA E HORA:

ASSINATURA:

DATA E HORA:

ASSINATURA:

(NOME E ASSINATURA)

CONCLUSO DO SERVIO

RESPONSVEL PELA REA (VALIDADOR OU APROVADOR DA ATS)::

(NOME E ASSINATURA)

ASSINATURA

A.

ITENS GERAIS DE VERIFICAO ANTES DE INICIAR UMA ATIVIDADE

SIM

NA

SIM

NA

SIM

NA

SIM

NA

SIM

NA

SIM

NA

SIM

NA

SIM

NA

A REALIZAO DESTA ATIVIDADE PRIORITRIA NESTE HORRIO?

O EXECUTANTE POSSUI OS TREINAMENTOS NECESSRIOS PARA REALIZAR O SERVIO?
OS ENVOLVIDOS APARENTAM ESTAR BEM PARA EXECUTAR ESTA ATIVIDADE?
O RISCO DE INTERFERNCIA COM OUTROS TRABALHOS FOI ELIMINADO?
O RISCO DE INTERFERIR OU BLOQUEAR ACESSOS DE PESSOAS E VECULOS FOI ELIMINADO?
A DRENAGEM E A LIMPEZA DE LINHAS E EQUIPAMENTOS FORAM REALIZADAS?
TODAS AS PESSOAS QUE NECESSITAM SABER DA REALIZAO DESTA ATIVIDADE FORAM AVISADAS?
O LOCAL DA ATIVIDADE EST EM CONDIES ADEQUADAS DE ORGANIZAO E LIMPEZA?

B.

ITENS ESPECFICOS DE VERIFICAO ANTES DE INICIAR UMA ATIVIDADE

QUAIS DESTES TRABALHOS CRTICOS SERO REALIZADOS NESTA ATIVIDADE?

1.

2.
1.

3.

(MARCAR TODOS QUE SE APLICAM A ATIVIDADE)

4.

5.

6.

7.

VERIFICAES PARA TRABALHOS ENVOLVENDO ENERGIAS PERIGOSAS

O EQUIPAMENTO FOI DEVIDAMENTE BLOQUEADO?

TODAS AS ENERGIAS PERIGOSAS (ELTRICA, TRMICA, MECNICA, HIDRULICA, PNEUMTICA, QUMICA ETC.) FORAM IDENTIFICADAS,
DEVIDAMENTE BLOQUEADAS E O TESTE DE ESTADO DE ENERGIA ZERO FOI REALIZADO ?
AS LINHAS E/OU EQUIPAMENTOS FORAM DESPRESSURIZADAS E DRENADAS?

2.

VERIFICAES PARA TRABALHOS EM ALTURA

A REA AO REDOR E EMBAIXO DO TRABALHO EM ALTURA EST BEM ISOLADA, IDENTIFICADA EVITANDO PASSAGEM DE PESSOAS E
VECULOS?
TODAS AS PESSOAS ESTO DEVIDAMENTE PROTEGIDAS CONTRA O RISCO DE QUEDAS DE MATERIAIS E PESSOAS?

3.

VERIFICAES PARA TRABALHOS QUENTE

TODAS AS PESSOAS E EQUIPAMENTOS ESTO PROTEGIDOS DE PROJEO DE FAGULHAS E RADIAO NO IONIZANTE?

A REA EST ORGANIZADA, LIMPA E LIVRE DE QUALQUER MATERIAL QUE POSSA PEGAR FOGO?
EST DISPONVEL, NO LOCAL ONDE SER EXECUTADA A ATIVIDADE, UM EXTINTOR OU LINHA DE GUA PARA COMBATE INCNDIO?

4.

VERIFICAES PARA TRABALHOS COM MOVIMENTAO DE CARGAS

FOI ELABORADO UM PLANO DE RIGGING PARA MOVIMENTAO DE CARGAS?

A REA ONDE SER REALIZADA A MOVIMENTAO DE CARGAS EST ISOLADA E SINALIZADA?

5.

VERIFICAES PARA TRABALHOS COM PRODUTOS QUMICOS

TODAS AS PESSOAS ENVOLVIDAS NA ATIVIDADE CONHECEM AS INFORMAES CONTIDAS NA FISPQ DO PRODUTO QUMICO?
TODOS OS ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE ESTO COM OS EPIS ADEQUADOS PARA O PRODUTO QUMICO UTILIZADO?

6.

VERIFICAES PARA TRABALHOS EM ESPAO CONFINADO

OS EXECUTANTES E O VIGIA POSSUEM TREINAMENTO PARA ESPAO CONFINADO?

TODAS AS MEDIES PREVISTAS NA PTE (PERMISSO PARA TRABALHO E ENTRADA) FORAM REALIZADAS?

7.

VERIFICAES PARA TRABALHOS COM ESCAVAO

O TERRENO J FOI ANALISADO E FOI ELIMINADO A POSSIBILIDADE DE HAVER TUBULAES OU QUAISQUER OUTRAS INTERFERNCIAS
SUBTERRNEAS QUE POSSAM SER ATINGIDAS DURANTE A ESCAVAO E PROVOCAR UM ACIDENTE?