N

DATA

PETROBRAS

DAD O S
LOCAL DO ESPAO CONFINADO

HORA

N DA PT:

EMPRESA EXECUTANTE DO SERVIO:

TRABALHO A SER REALIZADO:

ESPAO CONFINADO N

HORRIO DO INCIO
:
HORRIO DO TRMINO
:
TCNICO DE SEGURANA:

Matricula / CPF:

Ass.:

SUPERVISOR DE ENTRADA:

Matricula / CPF:

Ass.:

VIGIA:

Matricula / CPF:

Ass.:

TESTE INICIAL DA ATMOSFERA

HORRIO:

min

OXIGNIO:

% O2

INFLAMVEIS:

%LIE

GASES / VAPORES TXICOS:

ppm

POEIRAS / FUMOS / NVOAS TXICAS:

mg/m

NOME DO AVALIADOR:

Matricula/CPF:

Ass.:

TESTE APS VENTILAO E ISOLAMENTO

HORRIO:
OXIGNIO:

% O2 > 19,5 ou < 23,0%

INFLAMVEIS:

%LIE < 10%

GASES / VAPORES TXICOS:

ppm

POEIRAS / FUMOS / NVOAS TXICAS:

mg/m

TEMPERATURA:
NOME DO AVALIADOR:

Matricula/CPF:

Ass.:

TRABALHADORES AUTORIZADOS
NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

NOME:

Matricula/CPF:

E N C E R RAM E N T O
DATA

HORA

SIM

NO

ASSINATURA DO SUPERVISOR DE ENTRADA

CONCLUSO
/

OBSERVAES

PROCEDIMENTOS DE EMERGNCIA E RESGATE / TELEFONES E CONTATOS

AMBULNCIA:
RESGATE:
SEGURANA INDUSTRIAL:

NUNCA SUBESTIME OS RISCOS DE UM ESPAO CONFINADO

1 VIA REQUISITANTE

2 VIA EMITENTE

3 VIA SMS

PETROBRAS

LISTA DE VERIFICAO
ITENS DE VERIFICAO

SIM

NO

N.A.

01- ISOLAMENTO

02- BLOQUEIOS, TRAVAMENTO, RAQUETEAMENTO E ETIQUETAGEM

03- PURGA e/ou LAVAGEM

04- VENTILAO / EXAUSTO

05- ILUMINAO GERAL - INTRINSECAMENTE SEGURO - COM DISPOSITIVO DE SEGURANA

06- PROCEDIMENTOS DE COMUNICAO

07- PROCEDIMENTOS DE RESGATE

08- PROCEDIMENTOS E PROTEO DE MOVIMENTAO VERTICAL

09- TREINAMENTO DE TODOS TRABALHADORES? ATUAL?

10- CREDENCIADO (OCC) PELO

EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO CONTNUO DE GASES APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO CERTIFICADOR

INMETRO PARA TRABALHO EM REAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS DE LEITURA DIRETA COM ALARMES EM CONDIES

11- LANTERNAS INDIVIDUAIS INTRINSECAMENTE SEGURAS

12- ROUPA DE PROTEO E EPI's ESPECFICOS PARA A ATIVIDADE A SER DESENVOLVIDA

13- EXTINTORES DE INCNDIO

14- EQUIPAMENTO DE PROTEO RESPIRATRIA/AUTNOMO OU SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE

15- CINTURO DE SEGURANA E LINHAS DE VIDA PARA OS TRABALHADORES AUTORIZADOS

16- CINTURO DE SEGURANA E LINHAS DE VIDA PARA A EQUIPE DE RESGATE

17- ESCADA

18- EQUIPAMENTO DE MOVIMENTAO VERTICAL / SUPORTES EXTERNOS

19- CREDENCIADO (OCC) PELO INMETRO PARA TRABALHO EM REAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS

20- EQUIPAMENTO DE PROTEO RESPIRATRIA AUTNOMO OU SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE PARA A EQUIPE DE

EQUIPAMENTOS ELTRICOS E ELETRNICOS APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO DE CERTIFICAO CRDENCIADO

21- (OCC) PELO INMETRO
PARA TRABALHO EM REAS POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS

22- PERMISSO DE TRABALHOS QUENTE

EQUIPAMENTO DE COMUNICAO ELETRNICA APROVADOS E CERTIFICADOS POR UM ORGANISMO DE CERTIFICAO

Legenda: N/A - "no se aplica"; N - "no"; S - "sim".

A entrada no pode ser permitida se algum campo no for preenchido ou contiver a marca na coluna "no".
A falta de monitormento contnuo da atmosfera no interior do espao confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situao de risco segurana dos trabalhadores, implica no
abandono imediato da rea.
Qualquer sada de toda equipe por qualquer motivo implica a emisso de nova permio de entrada.
Esta permisso de entrada dever ficar exposta no local de trabalho at o seu trmino.
Aps o trabalho, esta permisso dever ser arquivada.

AVAL IA E S
DATA

HORA

AVALIADOR / MATRICULA

PE R I D I CAS
EXPLOSIVIDADE

TEMPERATURA

O2

VIGIAS SUBSTITUTOS
NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

EQUIPE DE RESGATE
NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

NOME:

Matricula / CPF:

H2S

CO