ANEXO IV

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

PROCURAO
ESP/NB:

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

NACIONALIDADE
CPF

ESTADO CIVIL
Residente na
PROFISSO

IDENTIDADE
RUA/AVENIDA/PRAA

N
COMPLEMENTO
BAIRRO
CIDADE/ESTADO/CEP
nomeia e constitui seu bastante procurador o(a)
Sr(a).
NOME COMPLETO DO PROCURADOR
NACIONALIDADE
CPF
N

ESTADO CIVIL
Residente na
PROFISSO

COMPLEMENTO

BAIRRO

IDENTIDADE
RUA/AV./PRAA
CIDADE/ESTADO/CEP

a quem confere poderes especiais para represent-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios
legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
(

) Incapacitado de locomover-se ou portador de molstia contagiosa,

) Ausente (viagem dentro pas ou exterior) perodo ______________

( ) Residncia no exterior (indicar o pas ________________)

com fins especficos de:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
Receber mensalidades de benefcios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.
Requerer benefcios, reviso e interpor recursos.
Comprovao de vida junto a rede bancria.
Cadastro de Senha para informaes previdencirias pela internet.
Requerimentos diversos.
1

_______________________________________
LOCAL E DATA

________________________________________
ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer

evento que possa anular a presente Procurao, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo
ocorra, principalmente o bito do segurado/pensionista, mediante apresentao da respectiva certido.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de obrigar a
devoluo de importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me- s penalidades
previstas nos arts. 171 e 299, ambos do Cdigo Penal.

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO PROCURADOR

CDIGO PENAL
Art. 171. Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou
manter algum em erro, mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299. Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar, obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.