ANEXO IX

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

DECLARAO DE TEMPO DE CONTRIBUIO REFERENTE AO AUXILIAR
LOCAL
(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE DA DECLARAO DE TEMPO DE
CONTRIBUIO)
(ref. arts. 56 e 57 da Lei n 11.440, de 2006)
RGO EMITENTE:

CNPJ:

DADOS FUNCIONAIS
NOME:
EMPREGO E ATIVIDADE EXERCIDOS:

DATA DE ADMISSO:
_____/_____/_____
DATA DE INCIO DAS CONTRIBUIES DATA DE
(preencher se diferente da data de admisso):
ENCERRAMENTO/AFASTAMENTO:
_____/_____/_____
_____/_____/_____
RESPONSVEL PELAS INFORMAES

VISTO PELO DIRIGENTE DO RGO

DE PESSOAL

NOME:
NOME:
MATRCULA:
MATRCULA:
CARGO:
CARGO:
_______________________________________
ASSINATURA E CARIMBO

___________________________________
_
ASSINATURA E CARGO

LOCAL E DATA:

OBSERVAES/OCORRNCIAS

ESTA DECLARAO NO DEVER CONTER EMENDAS NEM RASURAS