PEDIDO - DISPENSA DA NOMEAO DE JURADO

EXCELENTSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUZ (A) DE DIREITO

PRESIDENTE DO TRIBUNAL DO JRI DA COMARCA DE RIO
VERDE/GO.

NOME COMPLETO, brasileira, solteira, profisso, portadora da carteira

de identidade n, inscrita no CPF sob n, residente e domiciliada na Rua, vem, com o
devido apreo presena de Vossa Excelncia, expor e requer ao final, o que segue
adiante descrito.

I - DA NOMEAO DE JURADA.
Em __/__/__ recebi notificao do Tribunal de Jri desta Comarca,
comunicando o sorteio do meu nome para a composio dos quadros de jurados.
Por se tratar de servio obrigatrio, o no comparecimento da minha pessoa
redundar em pena pecuniria.

II DA IMPOSSIBILIDADE DE COMPOR O QUADRO DE JURADA

Valho-me desta, para solicitar minha dispensa para ser jurada no Tribunal
do Jri, a qual fui convocada, por um nico motivo problemas de sade.

Na data de (__/__), fui submetida a uma delicada cirurgia de hrnia de

disco, como comprovam os documentos em anexo.
Assim, por ordens mdicas, no posso permanecer por muito tempo
sentada devido, ao problema de coluna.

III - DOS REQUERIMENTOS

Ante o exposto e com fundamento no inciso X, do artigo 437 do Cdigo de
Processo Penal, considerando o justo impedimento acima demonstrado, venho
requerer a V. Exa., que seja-me declarada ISENTA DOS SERVIOS DE JRI,
CANCELANDO-SE O TERMO DE NOMEAO DE JURADA, com a respectiva
dispensa e baixa, expedindo-se a certido de iseno prpria para que surta os
devidos efeitos legais.

Nestes termos,
Pede e espera deferimento

Local, data

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NOME COMPLETO