CAPTULO 10

INFECO DO TRATO URINRIO

Augusto Csar Oliveira de Arajo
Eduardo de Paula Miranda
Francisco das Chagas Medeiros

O termo infeco urinria refere-se ao comprometimento de qualquer

poro do trato urinrio, podendo tratar-se de uma infeco alta (parnquima renal
pielonefrite aguda ou crnica), ou, baixa (bexiga cistite, ou, uretra uretrite
em ambos os sexos). H uma ntida diferena entre as afeces altas e baixas,
alm do stio anatmico logicamente, que o curso clnico. Na ampla maioria das
vezes, o paciente com infeco do trato urinrio baixo (ITUb) apresenta-se com
disria (desconforto mico) e polaciria (aumento da freqncia miccional),
binmio tpico da cistite, de curso auto-limitado. Os pacientes com infeco do
trato urinrio alto (ITUa) apresentam-se com quadro bem mais rico em sinais/
sintomas, isto , febre alta associada a calafrios, Giordano positivo (dor punho
percusso na regio lombar) e leucocitose com desvio esquerda. No caso da
ITUa, se a paciente no for tratada corretamente ela poder evoluir para sepse e
bito.
Gnese das Infeces do Trato Urinrio
Existem trs vias de disseminao para os agentes etiolgicos das ITU. A
via ascendente, a via hematognica e a via linftica. A principal via de infeco do
trato urinrio a via ascendente, e, as bactrias patognicas encontram facilidades
especiais no sexo feminino, j que as bactrias colonizadoras do intrito vaginal
e periuretral esto bastante prximas da uretra. Alm disso, a uretra feminina
possui menor comprimento o que facilita a ascenso destas bactrias. (E.coli). A
via hematognica uma via menos importante de infeco, entretanto, assume
importncia especial nos casos de sepse, condio na qual as bactrias (S.aureus;
Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma spp.) atingem o parnquima renal.
A via linftica demonstrada experimentalmente atravs de conexes linfticas
existentes entre os ureteres e os rins.

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Protocolos de Conduta

Agente Etiolgico
Bactrias. A Escherichia coli o principal agente responsvel pelas
ITU, perfazendo um total de 80 % de todos os casos de cistite, e, 90% dos
casos de pielonefrite aguda no complicada. Esta bactria coloniza a regio do
perneo e periuretral em 15-20% das mulheres. O S.aureus e o Enterococcus
spp. (bactrias gram +) so responsveis pro 10-15% de todas as ITU. O
Staphylococcus saprophyticus o responsvel por 10 % das cistites em mulheres
jovens, particularmente nas sexualmente ativas. Outros agentes assumem maior
importncia em situaes especficas, tais como as infeces recorrentes por
anormalidades antomo-funcionais e infeces hospitalares. Nestes casos,
costumamos ver agentes como Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas
spp., Enterobacter spp., estafilococos e enterococos. Os enterococos so
reconhecidamente resistentes aos antibiticos comumente utilizados nas ITU.
Pacientes com cateter vesical de demora com mais de trinta dias possuem maior
chance de infeco polimicrobiana (70% dos casos) e infeco por gram negativos
atpicos como a Providencia stuartii e a Morganella morgani.
Fungos. Pacientes diabticas, em uso de cateter vesical permanente,
ou, em uso de antibioticoterapia de largo espectro costumam ser acometidos por
Cndida spp. Pacientes com cateter vesical de demora com mais de trinta dias
possuem maior chance de infeco polimicrobiana (70% dos casos) e infeco
por gram negativos atpicos como a Providencia stuartii e a Morganella morgani.
Vrus. O adenovrus tipo II pode causar cistite hemorrgica em crianas
e pacientes transplantados de medula ssea.
Mecanismos de Defesa do Hospedeiro
O hospedeiro costuma defender-se dos agentes externos atravs da urina
(pH cido), do esvaziamento vesical (efeito de lavagem dos tecidos), vlvula
vesicoureteral (barreira antirefluxo), e, da microbiota vaginal (lactobacilos),
que impede a colonizao e infeco do trato urinrio pela E.coli. Alm destes
mecanismos existem tambm barreiras imunolgicas e fsicas na mucosa do trato
urinrio. A idade um fator que compromete a ao de defesa contra a infeco
em ambos os sexos, j que aumenta a prevalncia de doenas neuromusculares
(comprometimento da vlvula vesicoureteral) e aumenta a manipulao do trato
urinrio com cateteres. O avano da idade tambm traz consigo um aumento
na prevalncia de prolapso genital (comprometendo o esvaziamento vesical) e
incontinncia fecal (facilita a contaminao do perneo).

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Manifestaes Clnicas
Infeco do trato urinario Baixa. O binmio clssico de infeco da
bexiga a presena de disria associada a poliaciria. Alm destes sintomas
clssicos da cistite podero ocorrer sensao de presso ou desconforto suprapbica. A mulher deve ser questionada quanto presena de episdios prvios
de cistite, uso de diafragma, ou, de qualquer outro dispositivo que possa ter
possibilitado a ascenso de bactrias. Deve se realizado o exame ginecolgico
na procura de descarga vaginal, como conseqncia de uma possvel vaginite.
Em alguns casos, a vaginite pode comprometer a regio periuretral e causar uma
disria no final do jato (ao contrrio da ITU, onde a disria no jato inicial).
Algumas mulheres podem ter uma uretrite, ao invs da cistite, cursando com um
quadro clnico muito semelhante, entretanto, com uma urinocultura negativa, e,
a presena de piria no sumrio de urina. Os agentes mais comuns nestes casos
so a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, a Mycoplasma hominis e
Ureaplasma urealyticum. Deve-se investigar a possibilidade doenas sexualmente
transmissveis no parceiro.
Infeco do trato urinario alta. A trade clssica da infeco do parnquima
renal a presena de febre alta, associada a calafrios e a dor lombar. Ocorre
toxemia (queda do estado geral) e podem surgir sintomas inespecficos, tais como
a cefalia, anorexia, nuseas e vmitos. Entretanto importante termos em mente
que diversas condies febris podem simular estes achados da trade, at mesmo
uma faringite. Caso surja uma irradiao desta dor lombar em direo a regio
da virilha deveremos pensar em obstruo ureteral (geralmente por nefrolitase).
Pacientes diabticos, urmicos (IRC), idosos e imunoincompetentes podem cursar
com uma pielonefrite oligossintomtica, no apresentando febre ou dor lombar.
Estes pacientes podem simplesmente cursar com uma descompensao de sua
doena de base. Quando no tratada precocemente a pielonefrite pode evoluir
para sepse.
Diagnstico
Exames inespecficos: Os exames de sangue, tais como um hemograma,
no costumam estar alterados na ITUb, porm, na ITUa frequentemente ocorre
uma leucocitose com desvio esquerda. O sumrio de urina pode ajudar no
diagnstico de ITU, contudo, no se deve selar o diagnstico de ITU pela mera
existncia de picitos na anlise do sedimento urinrio. A piria (visualizao de
mais de dez picitos por campo de microscopia) tem uma acurcia limitada para
o diagnstico de ITU. Diversas outras condies diferentes de uma pielonefrite

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Protocolos de Conduta

aguda podem justificar a eliminao de picitos na urina, tais como a Nefrite

intersticial aguda (NIA) causada pela ingesto de medicamentos. Alm da NIA,
temos outras afeces renais como a Litase urinria, a Sndrome nefrtica, a
Glomerulonefrite aguda, e, at mesmo condies extra-renais, como a Peritonite
e Apendicite aguda. Alm da piria, podemos encontrar no sumrio de urina
hematria e proteinria(nunca superior a 2gr/24hs). O teste do nitrito serve para
diagnosticar ITU causadas por bactrias gram negativas produtoras de nitrato
redutase (que converte o nitrato urinrio em nitrito). Este exame possui baixa
sensibilidade (35-85%), porm alta especificidade (90%).
Exames especficos: A Urinocultura Quantitativa, na qual mensuramos
a quantidade de Unidades Formadoras de Colnias (UFC), o exame mais confivel
na abordagem das ITU em geral. A urina deve ser coletada de forma adequada a
evitar possveis contaminaes com bactrias colonizadoras da regio periuretral
(Gardnerella vaginalis, Staphylococcus epidermidis, lactobacilos, difteriides,
anaerbios gram positivos e gram negativos entricos). Consideramos uma
bacteriria significativa quando achamos mais de cem mil Unidades Formadoras
de Colnia (> 105 UFC) na urinocultura quantitativa (em casos especiais uma
contagem mais baixa tambm poder ser considerada significativa). A urina
poder ser coletada de trs formas distintas. A primeira opo atravs de
uma mico espontnea, onde o paciente dever higienizar adequadamente sua
genitlia externa com gua e sabo, posteriormente coletar a urina (jato mdio)
com instrumentos estreis, armazenando-a em coletor estril. A urina deve ser
levada no mximo at 1 hora aps a coleta (ou 6 horas aps a coleta caso haja seu
resfriamento a 4C). A segunda opo ser a coleta por cateter vesical, na qual o
cuidador de sade dever calar luvas estreis, desinfectar o cateter com lcool
a 70% e aspirar a urina do cateter com agulha conectada a seringa. A terceira
opo considerada padro ouro e consiste na puno supra-pubica a qual em
indivduos normais absolutamente estril. Qualquer contagem bacteriana
considerada uma urinocultura positiva. Em pacientes assintomticos a definio
de bacteriria significativa (Bacteriria assintomtica) depende da contagem
bacteriana em relao ao sexo e da forma de coleta da urina. Desta forma,
em mulheres com mico espontnea o corte 105 UFC (em duas ou mais
amostras separadas por 24hs e exibindo a mesma bactria); nos homens por
mico espontnea o corte 105 UFC (em uma nica amostra). A coleta por
cateter vesical, independentemente do sexo, ter o corte de 105 UFC (em uma
nica amostra), ou, 103 UFC (em duas ou mais amostras). A coleta por puno
supra-pbica, independentemente do sexo, exibindo qualquer contagem no
paciente assintomtico considerada positiva. Esta bacteriria assintomtica
pode refletir uma colonizao ou uma infeco, sendo que em alguns pacientes as

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bacteririas assintomticas costumam evoluir com maior propenso a pielonefrite

assintomtica (diabticos, gestantes, imunossuprimidos, e, distrbios urolgicos
antomo-funcionais, como o refluxo vesico-ureteral).
TRATAMENTO
Primeiramente devemos reconhecer que pacientes com ITU baixo
sintomticos (todos os tipos) e assintomticos (alguns tipos) devem receber um
tratamento especfico. Os pacientes assintomticos que merecem tratamento so
aqueles que possuem bacteriria assintomtica e possui uma das cinco seguintes
condies associadas: 1) Gestantes 2) Pr-operatrio de cirurgias com necessidade
de cateterismo vesical imediatamente aps a cirurgia 3) Transplantados renais (nos
primeiros trs meses) 4) Infeces por Proteus mirabilis 5) Pacientes com cateter
vesical, ou, bexiga neurognica e infectados por Proteus spp ou Providencia spp.
Em uma mulher no gestante, a solicitao de uma urinocultura s deve
ser feita em casos de resistncia ao antibitico inicial escolhido empiricamente.
Na gestante, sempre devemos solicitar uma urinocultura e um gram de urina
(resultado no mesmo dia para orientar escolha emprica) antes de iniciarmos o
tratamento. Alm disso, o tempo de tratamento de uma gestante sempre de sete
dias, e, somente em seu caso devemos solicitar uma urinocultura de controle aps
2-4 semanas de tratamento. Em caso desta urinocultura negativar, ainda assim,
preconiza-se o rastreio mensal at o parto com novas urinoculturas, pelo risco
aumentado que uma gestante tem de desenvolver pielonefrite oligossintomtica.
A ITU comunitria costuma ser causada pela E. coli (90% dos
casos) e outros gram negativos entricos que so sensveis fluoroquinolonas
(norfloxacina 400mg 12/12hs por trs dias), sulfametoxazol-trimetroprim (SMXTMP 800-160 12/12hs por trs dias), nitrofurantona (100mg 6/6hs por trs dias),
amoxicilina (250mg 12/12hs por 5 dias), ampicilina, e, cefalosporinas de primeira
gerao(Cefalexina 500mg 6/6hs por 5 dias). Todos estes antibiticos costumam
ter concentrao urinria adequada e efetiva. Recentemente foi observado que
20% das cepas de E.coli so resistentes ao SMX-TMP.
A uretrite associada ou no a vaginite costumam ser resistentes s
fluoroquinolonas. Desta forma, preferimos utilizar as tetraciclinas (doxiciclina
100mg 12/12hs) ou macroldeos para o tratamento destes agentes comumente
relacionados tambm as doenas sexualmente transmissveis ( Chlamydia
tracomatis, Gardnerella vaginallis, Mycplasma hominis, Ureaplasma urealyticum).
A ITU hospitalar associada a cateter vesical permanente sempre
dever ser tratada com dados colhidos de uma urinocultura com antibiograma,
dada a relativa resistncia destes germes aos antibiticos supracitados. Inicia-se
uma fluoroquinolona de largo espectro para gram negativos e muda-se (ou no) de

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Protocolos de Conduta

acordo com os resultados do antibiograma.

Na gestante, as fluoroquinolonas e o SMX-TMP so antibiticos
contra-indicados devido ao risco de dano ao feto. Devemos, portanto, utilizar,
nitrofurantona, penicilinas e cefalosporinas de primeira gerao na ITU baixa.
A ITU alta (pielonefrite) uma infeco grave e deve ser tratada
empiricamnete to logo suspeitemos desta entidade (lembrando que devemos
colher antes de iniciarmos o antibiotico uma urinocultura e uma hemocultura).
O tratamento costuma ser iniciado com uma fluorquinolona que poder ser VO
ou EV (dependendo da gravidade- hipotenso, vmitos associados, febre com
calafrios). Jamais usar no tratamento da pielonefrite umaSMX-TMP devido a
resistncia de 20% das cepas de E.coli. Se o exame microscpico de urina indicar
a prena de cocos gram positivos na ITU alta, deveremos pensar em Enterococcus
spp. Portanto, deveremos utilizar a amoxicilina 500mg 6/6hs por 14 dias, ou, a
ampicilina 1gr 6/6hs por 14 dias.
A gestante com ITU alta dever ser tratada com uma cefalosporina de
3 gerao (Ceftriaxone, Cefotaxima e Caftizoxima). Sempre deveremos solicitar
uma urinocultura aps 2-4 semanas de tratamento de uma peileonefrite.

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