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Rio de Janeiro, RJ
2011
1
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superviso editorial
letcia Casado
edio e produo editorial
Tas Facina
Fabrcio Fuzimoto (estagirio de Produo Editorial)
reviso
Maria Helena Rossi Oliveira
Rita Machado
Capa, projeto Grfico e Diagramao
Ceclia Pach
Ficha Catalogrfica
Silvia Dalston
reviso Bibliogrfica
ATO Training
FICHA CATAlOGRFICA
I59d
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prefcios
Instituto Nacional de Cncer
O Programa de Controle do Cncer do Colo do tero resultado da evoluo de iniciativas que
comearam a ser organizadas e consolidadas a partir do Programa de Sade Materno-Infantil (1977) e que,
a partir da dcada de 1990, expandiu-se consideravelmente. Atualmente, cerca de 12 milhes de exames
citopatolgicos so realizados anualmente no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Uma das necessidades de um programa organizado com esse objetivo utilizar recomendaes
padronizadas para condutas clnicas para o cuidado adequado s mulheres identificadas como possveis
portadoras de leses precursoras ou invasivas.
As recomendaes brasileiras, contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas
Preconizadas, foram construdas a partir de reunies de consenso, envolvendo diversos segmentos da sociedade
cientfica, entre 2001 e 2006, e foram submetidas consulta pblica antes de sua divulgao.
Desde sua publicao, vem sendo de enorme valia para os servios de ateno primria e secundria.
Todavia, toda recomendao deve ser revista periodicamente e atualizada luz das novas evidncias cientficas
publicadas desde sua implementao.
O desafio para essa reviso e atualizao foi estabelecer um processo baseado em evidncias e
suficientemente amplo para, na perspectiva do SUS, definir recomendaes que incorporem as necessidades
dos diversos segmentos da sociedade e sejam amplamente aceitas, factveis e utilizadas pelas unidades e
profissionais de sade.
Neste esforo, tivemos a oportunidade de trabalhar em conjunto com representantes do Instituto
Nacional de Sade da Mulher, Criana e Adolescente Fernandes Figueira, da Fundao Oswaldo Cruz
(IFF/Fiocruz); e do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IG/UFRJ), alm
da Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) e da Federao
Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo).
Cabe ressaltar mais duas iniciativas relacionadas ao adequado cuidado s mulheres para preveno,
diagnstico e tratamento do cncer do colo do tero: o Programa de Qualificao de Ginecologistas para
Assistncia Secundria s Mulheres com Alteraes Citolgicas Relacionadas s Leses Intraepiteliais e ao
Cncer do Colo do tero e a formalizao da Rede Colaborativa para a Preveno do Cncer do Colo do
tero. O primeiro, iniciado em 2006, decorrente da necessidade de disseminao de aes de qualificao
profissional nessa rea da medicina e vem possibilitando o acesso de ginecologistas a essa capacitao em seus
locais ou regies de trabalho. Como consequncia, favorece a reorganizao das redes locais de assistncia,
em conformidade com as orientaes de conduta vigentes, alm de oferecer parmetros de qualidade para
os colposcopistas em atividade e para os egressos dos Centros Qualificadores.
J a Rede Colaborativa nasceu da necessidade de manter o intercmbio de informaes para assegurar
a qualidade dos profissionais egressos desses centros, rever periodicamente os parmetros de certificao,
garantir educao permanente, facilitar estudos clnicos multicntricos e estabelecer um frum de crtica e
aperfeioamento peridico das diretrizes de rastreamento.
Com mais esta publicao, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) pretende, fiel sua misso e em
conjunto com as instituies representadas, contribuir de forma significativa para as boas prticas clnicas
em nosso pas, dando destaque ao conjunto de iniciativas que marcam 2011 como o Ano da Priorizao do
Controle do Cncer do Colo do tero.
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agradecimento
Os membros do Comit Gestor e das Equipes Revisoras agradecem ao Prof. Fbio Russomano pela
incansvel dedicao coordenao tcnica dos trabalhos de reviso das diretrizes.
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sumrio
PREFCIOS
AGRADECIMENTO
LISTA DE ILUSTRAES
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PARTE 1 INTRODUO
Breve histrico da preveno do cncer do colo do tero no Brasil
17
18
19
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22
23
Referncias
26
PARTE II RECOMENDAES
Captulo 1 Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero
29
29
Adequabilidade da amostra
34
Situaes especiais
35
Referncias
38
41
Resultado normal
41
41
Situaes especiais
43
Referncias
44
45
45
48
49
51
52
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55
55
Situaes especiais
58
Referncias
59
61
61
Situaes especiais
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Referncias
63
65
Situaes especiais
68
Referncias
71
73
76
Situaes especiais
76
Referncias
81
83
Situaes especiais
86
Referncias
87
89
Situaes especiais
91
Referncias
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GLOSSRIO
93
97
99
101
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lista de ilustraes
Quadros
Quadro 1 Nomenclatura citopatolgica e histopatolgica utilizada desde o incio da realizao do
exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias
19
22
23
Figuras
Figura 1 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de ASC-US
47
50
57
62
67
69
75
78
Figura 9 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com leses de alto grau, no podendo
excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso
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ACOG
ACS
AGC
AIS
Adenocarcinoma in situ
ANS
Anvisa
APS
ASC1 ou ASCUS
ASC-H
ASC-US
CACON
CEDC/INCA
CONASEMS
CONASS
DARAO/INCA
DECIT/MS
DIU
Dispositivo intrauterino
DST
ESF
EZT
Febrasgo
FIGO
Fiocruz
1
Conforme acordado em oficina de trabalho reunindo o Comit Gestor, Grupo Tcnico da DARAO/INCA e lderes de equipes revisoras, optou-se por
utilizar a sigla mais conhecida e correntemente utilizada em nosso meio, independente se originada de nomenclatura em portugus ou outro idioma.
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FOSP
HAART
HIV
HPV
Papilomavrus humano
HSIL
IARC
IBCC
INCA
JEC
Juno escamocolunar
LIAG
LSIL
MS
Ministrio da Sade
NIC
OMS
PAISM
PNAB
PNAO
PRO-ONCO
Programa de Oncologia
RHC
SAS/MS
SCTIE/MS
SISCOLO
SUS
SVS/MS
UFRJ
UNACON
Unicamp
Universidade de Campinas
USPSTF
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parte i introDuo
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Com base nessa experincia, as aes foram expandidas para todo o pas j como Programa Nacional de
Controle do Colo do tero Viva Mulher. Foi desenvolvida a primeira fase de intensificao, no perodo de
agosto a setembro de 1998, com a adoo de estratgias para estruturao da rede assistencial, estabelecimento
de um sistema de informaes para o monitoramento das aes e dos mecanismos para mobilizao e captao
de mulheres, assim como definio das competncias nos trs nveis de governo.
Em 1998, foi institudo pelo MS, o Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo do tero,
com a publicao da Portaria GM/MS n 3.040/98, de 21 de junho de 1998. A coordenao do Programa foi
transferida para o INCA por meio da Portaria GM/MS n 788/99, de 23 de junho de 1999. Foi tambm nesse
ano que se instituiu o Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO) como componente
estratgico no monitoramento e gerenciamento das aes (Portaria n 408, de 30 de agosto de 1999).
Em 2002, o fortalecimento e a qualificao da rede de ateno primria, bem como a ampliao de
centros de referncia possibilitaram a realizao de uma segunda fase de intensificao, priorizando mulheres
que jamais haviam se submetido ao exame preventivo ou que estavam sem faz-lo h mais de trs anos.
Em 2005, foi lanada a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO), que estabeleceu o controle
dos cnceres do colo do tero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais
e municipais de sade (Portaria GM n 2.439/2006, de 31 de dezembro de 2005). A importncia da deteco
precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Sade em 2006, por meio da incluso de indicadores
na pactuao de metas com estados e municpios, para a melhoria do desempenho das aes prioritrias da
agenda sanitria nacional.
Depois de todas essas iniciativas, ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca de 11 milhes de exames
citopatolgicos no Brasil no ano de 2009 e, apesar dos avanos em nvel da ateno primria e de todo SUS,
reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil ainda um desafio a ser vencido.
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Sade (OMS), que usam o termo displasia, no devem ser mais usadas, pois diferenciam indevidamente
graus de doena pr-invasiva.
Para uma descrio completa das categorias diagnsticas atualmente utilizadas no Brasil, recomenda-se
a consulta Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006).
Quadro 1 Nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico
para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias
Classificao
citolgica de
papanicolaou (1941)
Classificao
histolgica da
oms (1952)
Classificao
histolgica de
richart (1967)
Classe I
Classe II
Alteraes benignas
Classe III
Displasia leve
NIC I
Displasia
moderada e
acentuada
NIC II e
Carcinoma in situ
NIC III
Classe IV
NICIII
HSIl
AIS
Classe V
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
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Para gesto do processo, foi constitudo um comit gestor com representantes do INCA, Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz), Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
(ABPTGIC), Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O processo ainda contou com a contribuio da Coordenao de Educao
(CEDC) do INCA, para editorao e reviso ortogrfica e bibliogrfica.
De forma geral, o processo de reviso, iniciado em agosto de 2010, contou com as seguintes etapas,
construdas a partir de recomendaes de Kisch (2001):
1. Constituio de um Comit Gestor do projeto de reviso, composto por representantes do INCA
(incluindo o Grupo Tcnico da DARAO), Fiocruz, UFRJ, Febrasgo e ABPTGIC para sua gesto.
2. Identificao e convite a profissionais reconhecidos para liderar equipes revisoras para cada tema
das diretrizes vigentes.
3. Identificao de vazios de recomendaes ou aperfeioamentos considerados necessrios pelos
integrantes do Comit Gestor.
4. Seleo e reviso das evidncias encontradas; graduao da fora de recomendaes; preparao
de novo texto com recomendaes revisadas e atualizadas, alm de novas propostas pelas equipes
revisoras.
5. Reviso dos textos propostos e retorno aos lderes de equipe pelo Comit Gestor.
6. Debate e consenso de recomendaes em duas oficinas de trabalho para ajustes nos textos recebidos
e discutidos, envolvendo Comit Gestor e lderes de equipes revisoras.
7. Finalizao dos textos para reviso e editorao.
8. Consulta pblica no perodo de 11 de fevereiro a 23 de maro de 2011.
9. Reviso das recomendaes aps contribuies recebidas durante a Consulta Pblica, por parte dos
lderes de equipe e pelo Comit Gestor.
10. Editorao e publicao.
Neste processo, as equipes revisoras procuraram:
1. Buscar evidncias e construir recomendaes que atendessem aos vazios ou necessidades de
aperfeioamentos apontadas antecipadamente pelo Comit Gestor; identificar questes em
aberto (sem recomendao); dar preferncia para estudos conforme uma hierarquia de evidncia
(revises sistemticas com ou sem metanlises > ensaios clnicos randomizados > grandes estudos
observacionais com mnimo risco de vis).
2. Buscar na literatura mdica disponvel (Medline, EMBASE, LILACS, Cochrane, SciELO e outras
julgadas teis) a melhor evidncia disponvel, sintetizando-a para consolidar as recomendaes
atuais ou apontar para uma nova recomendao, qualificando-as segundo nveis de certeza;
descrever sinteticamente a situao clnica a ser tratada, citando dados epidemiolgicos nacionais;
considerar as expectativas das mulheres e do SUS, incluindo alternativas possveis.
3. Redigir propostas de recomendaes associando-lhes uma qualificao relacionada sua fora, em
um texto sinttico no qual fosse exposta a questo identificada, o contexto na qual est inserida, as
evidncias obtidas da literatura e a bibliografia na qual se baseia.
4. Analisar as 48 contribuies recebidas durante o perodo de Consulta Pblica, acolhendo as julgadas
cabveis, o que foi ratificado pelo Comit Gestor e pelos lderes de equipes revisoras.
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Consulta Pblica
Durante a Consulta Pblica, ocorrida entre 21 de fevereiro e 23 de maro de 2011, foram recebidas 48
contribuies de profissionais de sade e empresas de produtos para a sade. Destas, 29 propunham melhorias
ou correes da redao, nove, mudanas de recomendaes, principalmente relacionadas ao rastreio, e dez,
a introduo de novas tecnologias.
Foram aceitas, total ou parcialmente, 21 contribuies, contempladas neste texto, e 27 foram recusadas.
De uma forma geral, foram acolhidas, total ou parcialmente, as contribuies que tinham por objetivo corrigir
ou melhorar a redao. A maioria que propunha mudanas de recomendao foi rejeitada, pois muitas dessas
sugestes confrontavam as evidncias consideradas vlidas pelas equipes revisoras e pelo comit gestor, e
confrontavam tambm as recomendaes decorrentes, discutidas e acordadas nas duas oficinas de trabalho.
J as contribuies que propunham introduo de novas tecnologias foram rejeitadas; pois, apesar de algumas
evidncias vlidas disponveis em outros contextos, no esto incorporadas nem foram avaliadas quanto relao
custo-efetividade no SUS. Essas devem ser objeto de proposio ao MS para futura discusso e, caso consideradas
custo-efetivas no SUS, devem ser posteriormente incorporadas. Tambm no foram incorporadas contribuies
que tratavam de processos internos aos laboratrios de citopatologia ou que sugeriam modificaes de critrios
de anlise do exame citopatolgico, pois no foram objeto da reviso destas Diretrizes.
Exemplo de recomendao:
recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em
pacientes acima de 35 anos (A).
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Todavia, como muitas reas do conhecimento no so objeto de estudos experimentais, dos quais derivam as
melhores evidncias, muitas recomendaes foram baseadas em informaes extradas de estudos observacionais,
mais sujeitos a vieses, reduzindo a convico de que o benefcio substancial. Assim, recomendaes baseadas nessas
evidncias foram categorizadas como B. A categoria C foi utilizada em situaes em que individualmente pode
ser considerada, e a categoria D, em situaes em que existe alta convico de que a prtica deve ser evitada, pois
no h certeza de que produza benefcios ou possa proporcionar mais danos do que benefcios. Por fim, a categoria
I foi utilizada quando no houve convico de que os benefcios superam os danos da prtica, normalmente
decorrente da falta de evidncia de qualidade para sua recomendao.
O leitor observar que, apesar de a faixa etria at 25 anos no ser prioridade no rastreio do cncer do
colo do tero, as recomendaes referentes s mulheres at 20 anos visam a orientar os profissionais quanto
a como proceder na situao em que recebem essas mulheres com esse diagnstico citolgico, principalmente
evitando procedimentos diagnsticos e teraputicos iatrognicos.
Na adeso e utilizao dessas prticas, os profissionais de sade devem considerar que uma boa prtica
mdica no deve se basear exclusivamente na evidncia cientfica, nem substituem o julgamento clnico. Seu
uso judicioso, considerando outros valores como a experincia profissional e valores da paciente, deve ser
ponderado na tomada de deciso em busca do maior benefcio e qualidade de vida (SACKET et al., 2003).
Definio
A prtica recomendada. H alta
convico de que o benefcio lquido
substancial
A prtica no recomendada
Oferea ou fornea a prtica apenas se outras
rotineiramente. Pode haver consideraes consideraes embasam esta deciso para um
que embasam a prtica para um indivduo. indivduo
Existe pelo menos moderada convico de
que o benefcio lquido pequeno
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Descrio
alta
moderada
Baixa
A evidncia disponvel insuficiente para avaliar os efeitos nos resultados para a sade
porque:
H nmero ou tamanho limitado dos estudos
Importantes limitaes nos desenhos dos estudos ou em seus mtodos
Inconsistncia de achados entre os estudos individuais
Falhas na cadeia de evidncia
Os achados no so generalizveis para a prtica rotineira
Falta de informao sobre importantes resultados para a sade
Mais informaes podem permitir estimativas de efeitos nos resultados para a sade
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Alinhada aos movimentos internacionais de valorizao da ateno primria, desde final dos anos de
1990, a ampliao da cobertura pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) vem constituindo a principal iniciativa
do governo brasileiro para fortalecer a APS e tambm para reorganizar o modelo de ateno sade. Alm de
ampliar acesso, a ESF incorporou como uma de suas diretrizes a definio de porta de entrada preferencial
para o sistema de sade, aliada ao desenvolvimento de aes de promoo de sade, preveno de agravos,
formao de equipe multiprofissional, maior participao social e intersetorialidade (MS/SAS/DAB, 2006).
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a ESF deve pautar suas aes em cinco
princpios: a) carter substitutivo das prticas convencionais de assistncia sade; b) atuao territorial;
c) desenvolvimento de atividades em funo do planejamento local, focadas na famlia e comunidade;
d) busca de integrao com instituies e organizaes sociais para o estabelecimento de parcerias; e e) ser
um espao de construo de cidadania (MS/SAS/DAB, 2006).
Alm de constituir a porta de entrada preferencial da rede de servios de sade e de acesso universal,
cabe s equipes de Sade da Famlia a responsabilidade pela coordenao dos cuidados e acompanhamento
longitudinal, mesmo quando o usurio encontra-se em outros nveis de ateno. Para tal, fundamental
garantir o acesso s atenes secundria e terciria por meio do estabelecimento de fluxos formais para
referncia e contrarreferncia, assim como o registro das informaes clnicas.
Na preveno e controle do cncer do colo do tero, muitas aes so executadas nesse nvel de ateno,
desde aquelas voltadas para a preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST), at as dirigidas para a
deteco precoce do cncer: informao e esclarecimento da populao sobre o rastreamento, identificao da
populao feminina na faixa etria prioritria, identificao de mulheres com risco aumentado, convocao
para exame, realizao da coleta da citologia, identificao de faltosas e reconvocao, recebimento dos laudos,
identificao das mulheres com resultados positivos ao rastreamento para vigilncia do caso, orientao
e encaminhamento das mulheres para unidade secundria, avaliao da cobertura de citologia na rea,
avaliao da qualidade da coleta e superviso dos tcnicos para coleta, planejamento e execuo de aes,
na rea sob responsabilidade sanitria da equipe, voltadas para a melhoria da cobertura do exame. A equipe
tambm responsvel pela vigilncia dos casos encaminhados para confirmao diagnstica e tratamento,
identificao de falhas no acesso e fechamento dos casos. Pode tambm oferecer diferentes modalidades de
suporte a pacientes em tratamento curativo ou paliativo.
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Referncias
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parte ii reComenDaes
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Mtodo e cobertura
A realizao peridica do exame citopatolgico continua sendo a estratgia mais adotada para o
rastreamento do cncer do colo do tero (wHO, 2010). Atingir alta cobertura da populao definida como
alvo o componente mais importante no mbito da ateno primria para que se obtenha significativa
reduo da incidncia e da mortalidade por cncer do colo do tero. Pases com cobertura superior a 50%
do exame citopatolgico realizado a cada trs a cinco anos apresentam taxas inferiores a trs mortes por 100 mil
mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa igual ou menor que duas mortes
por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et al, 2009; ARByN et al, 2009a).
No Reino Unido, em 1988, a cobertura do rastreamento do cncer do colo do tero era de 42% e a
incidncia de 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. Por meio de cartas-convite, a cobertura
aumentou para 85% em 1994 e, nesse curto perodo e sem alteraes das recomendaes assistenciais
vigentes, a incidncia caiu cerca de 50%, para dez casos novos por 100 mil mulheres. A rigor, utilizando
cartas-convite, comeou a ocorrer a migrao do rastreamento oportunstico, realizado no momento de um
atendimento eventual, para um rastreamento organizado, de acordo com a periodicidade recomendada para
as mulheres definidas como de risco, e que progressivamente passou a controlar as mulheres em falta com
esse acompanhamento (QUINN et al, 1999).
consenso que o rastreamento organizado do cncer do colo do tero o desafio a ser vencido para
que se obtenha a melhor relao custo-benefcio possvel com alta cobertura populacional. Este sistema deve
incluir (ADAB et al, 2004; ANTTILA et al, 2009; NICULA et al, 2009):
1. Recrutamento da populao-alvo, idealmente por meio de um sistema de informao de base
populacional.
2. Adoo de recomendaes baseadas em evidncias cientficas, que inclui definio da populao-alvo
e do intervalo entre as coletas, assim como elaborao de guias clnicos para o manejo dos casos
suspeitos.
3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento.
4. Garantia da abordagem necessria para as mulheres com exames alterados.
5. Educao e comunicao.
6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os nveis do cuidado.
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(COx & CUZICK, 2006). Entretanto, importante destacar que a reduo de mortalidade por cncer do colo
do tero, ocorrida at o presente momento em pases desenvolvidos, resultado da realizao peridica do
exame citopatolgico, pois o teste de HPV ainda no usado sistematicamente como mtodo de rastreamento.
Os dados disponveis sobre o desempenho do teste de HPV so oriundos de estudos realizados em ambientes
e condies experimentais, com grande controle sobre as mulheres includas nos estudos que investigam esse
tema, o que no reflete, necessariamente, as condies reais em que existe muita dificuldade em conseguir
que as mulheres da faixa etria adequada sejam submetidas aos testes de rastreio na periodicidade indicada e,
identificadas, sejam encaminhadas para a colposcopia e tratadas quando diagnosticada uma leso precursora.
Esses aspectos devem ser considerados na deciso de empregar esse teste no Brasil. fato que o pas ainda
no dispe de um sistema de informao de base populacional, item importantssimo para um rastreamento
organizado, que o sistema de informao longitudinal em sade (registra o cuidado que as pessoas recebem
ao longo do tempo); o que se tem disposio um sistema de informao transversal (SISCOLO registra
exames realizados e no estabelece conexo com os sucessivos exames). Assim, o sistema disponvel no permite
identificar as mulheres que esto em falta com o rastreamento para cham-las a repetir ou fazer pela primeira
vez os exames. Uma consequncia direta disso que o programa de rastreamento vigente no tem controle
sobre quem est fazendo os exames e tampouco sobre o intervalo em que os exames tm sido realizados. Esse
cenrio tpico de um programa oportunstico, ou seja, as normas vigentes no so seguidas, pois a maioria das
mulheres realiza exames quando procura os servios de sade por alguma outra razo. A consequncia bvia
que h um contingente de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles.
importante destacar essas deficincias organizacionais para melhor entender as restries atuais
implementao do teste de HPV no programa de rastreamento do cncer do colo do tero, apesar das
vantagens que apresenta em relao ao exame citopatolgico. Estudos recentes (ARByN et al, 2009b; ARByN
et al, 2010) reconhecem as qualidades do teste de HPV, porm, so muito cautelosos ao indicar as condies
para sua implementao, destacando ser imprescindvel o contexto de programa de rastreamento organizado,
com monitoramento cuidadoso da qualidade; avaliao sistemtica de desfechos, efeitos adversos e custos;
maximizao da cobertura e adeso a diretrizes baseadas em evidncias. Esses estudos contraindicam o uso
de testes de HPV no cenrio de rastreamento oportunstico, pois no h garantia de controle de qualidade e
de adeso periodicidade e populao-alvo recomendadas, podendo resultar na piora do desempenho dos
programas.
A maioria dos artigos em que se discute e se prope o que bom para pases em desenvolvimento
no considera as deficincias organizacionais reais, incluindo os estudos de custo-efetividade, que partem da
premissa que o rastreamento seja organizado, ou seja, os exames devem se concentrar nas mulheres definidas
como alvo e devem ser realizados na periodicidade estabelecida (DIAZ et al, 2010). Independentemente desse
fato, os estudos de custo-efetividade realizados para outros pases no so tecnicamente aplicveis no Brasil
pela grande diferena da composio de custos.
Concluindo, como ainda no h programas organizados de rastreamento de cncer de colo uterino
no Brasil, no h controle das mulheres que realizam os exames e nem da periodicidade com que o fazem.
Portanto, atualmente no h ferramentas que garantam que o intervalo entre os controles ser efetivamente
ampliado a partir da adoo do teste de HPV, condio necessria para que se obtenha algum resultado de
custo-efetividade favorvel. Essa deficincia representa um importantssimo obstculo para o uso de testes
de HPV no momento atual. Ainda que o desempenho diagnstico dos testes moleculares em faixas etrias
especficas e em conjunto com o exame citopatolgico para os casos positivos tenha demonstrado resultados
melhores em termos exclusivamente de desempenho diagnstico, implement-los no Brasil, no atual nvel
de organizao do rastreamento do cncer do colo do tero, no permitir que tais vantagens se convertam
em benefcios reais. Ademais, os testes moleculares tm, atualmente, custo mais elevado do que o exame
citopatolgico no pas. A possibilidade de reduo de custos dos testes de DNA-HPV, caso seja implantado
em grande escala, real, porm existem outros aspectos que devem ser levados em considerao: o programa
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de controle do cncer do colo do tero se tornaria dependente de tecnologia estrangeira; seria necessria a
modificao das rotinas estabelecidas e apropriao de novas, levando perda de produtividade temporria e
necessidade de treinamento e capacitao de recursos humanos para a assistncia nos nveis de rastreamento
e de diagnstico e tratamento, com estabelecimento de novas diretrizes clnicas.
Periodicidade
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso precursora, curvel na quase totalidade dos
casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III
(NIC II/III), alm do AIS. Apesar de muitas dessas leses poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade
de progresso maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infeco persistente por
HPV do tipo 16 tm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20%
de risco em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz
pela metade (KJR et al, 2010). J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que
de progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero (MELNIKOw et al, 1998).
A Reunio de Consenso, realizada em 1988 pelo MS, contou com a participao de diversos especialistas
internacionais e nacionais, representantes de sociedades cientficas e de diversas instncias ministeriais. Esse
evento definiu que, no Brasil, o exame citopatolgico deveria ser priorizado para mulheres de 25 a 60 anos,
uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos (INCA, 1988). A rigor,
adotou-se para o Brasil a recomendao da OMS na poca.
Tal recomendao apoiou-se em estudo realizado pela International Agency for Research on Cancer (IARC),
publicado em 1986, e que envolveu oito pases. Esse estudo, que serviu de base para toda uma gerao de
normas ainda hoje vigente no mundo, demonstrou que, em mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame
citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com
eficcia semelhante realizao anual (IARC, 1986).
O estudo da IARC permitiu construir modelos que estimaram, aps um exame citopatolgico negativo
e cobertura de 100% da populao-alvo, uma reduo percentual da incidncia cumulativa de leso invasora
do colo do tero de 93,5% para intervalos de at um ano entre os exames citopatolgicos. Para intervalos de
at trs anos entre os exames, a reduo estimada de 90,8% (IARC, 1986).
Quando a OMS estabeleceu as recomendaes que deram origem s normas brasileiras, um estudo
publicado um ano antes havia demonstrado que a proteo conferida por um exame prvio negativo era
de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos. Essas informaes serviram de base para estabelecer
controles trienais aps dois exames negativos com intervalo de um ano. Estudos mais recentes reforaram
estas informaes (LA VECCHIA; DECARLI; GALLUS, 1987).
Populao-alvo
H vrios fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de
25 anos no tem impacto na reduo da incidncia e/ou mortalidade por cncer do colo do tero. O estudo
da IARC, acima mencionado, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e no aos 20 anos,
perde-se apenas 1% de reduo da incidncia cumulativa do cncer do colo do tero (IARC, 1986).
Tomando dados do Registro Hospitalar de Cncer (RHC) da FOSP do perodo de 2000 a 2009, de um
total de 11.729 casos de carcinoma invasor (todos os estdios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres
com at 24 anos, o que correspondeu a 1,03% dos casos. Em uma casustica da Unicamp, de 807 casos, nove (1,12%)
foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos de idade, sendo que seis casos eram estdio I, ou seja, de
bom prognstico. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1% dos casos de leso invasora ocorreram
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em mulheres com at 24 anos de idade, em uma amostra de 10.846 casos de cncer diagnosticados entre
1998 e 2003 (wATSON et al, 2008).
Alm da baixa incidncia de cncer em mulheres jovens, h evidncias de que o rastreamento em
mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras. Um estudo com
4.012 mulheres no Reino Unido com cncer do colo do tero mostrou que 75% das mulheres de 20 a 24 anos
que tiveram uma leso invasora j tinham pelo menos um exame citopatolgico prvio. Por outro lado, entre
as mulheres entre 50 e 69 anos essa proporo foi de 47% (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2009).
Um fato importante mais recentemente demonstrado que o tratamento de leses precursoras do
cncer do colo em adolescentes e mulheres jovens est associado ao aumento da morbidade obsttrica e
neonatal, como parto prematuro (KyRGIOU et al, 2006). Portanto, reduzir as intervenes no colo do tero
em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a maioria delas no tem prole definida.
Cabe ainda ressaltar a importncia do impacto psquico que o diagnstico de uma doena sexualmente
transmissvel e precursora do cncer ter em adolescentes e adultas jovens na construo da autoimagem
e da sexualidade. Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepo, doenas
sexualmente transmissveis e prticas de sexo seguro. Essas medidas podem ser implementadas sem a
necessidade da incluso no programa de rastreamento (USA/CDC, 2006).
Em resumo, a incidncia do cncer do colo do tero em mulheres at 24 anos muito baixa, a maioria
dos casos diagnosticada no estdio I e o rastreamento menos eficiente para detect-los. Esses dados
explicariam porque a antecipao do incio do rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito
limitado e avaliado como no vantajoso. Por outro lado, o incio mais precoce representaria um importante
aumento de diagnsticos de leses de baixo grau, consideradas no precursoras e representativas apenas da
manifestao citolgica da infeco pelo HPV, que tm grande probabilidade de regresso e resultariam em
um nmero significativo de colposcopias e procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios.
Tais fatos vm sendo considerados em recomendaes de diversos pases em relao ao incio do
rastreamento. Recomendaes internacionais vm retardando o incio do rastreamento do cncer do colo
do tero. Nos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cncer (ACS) indicava o rastreio aps o incio da
atividade sexual. Posteriormente, passou a recomendar que fosse realizado a partir dos 18 anos e, em 2002,
passou a adotar trs anos depois do incio da atividade sexual, com limite mximo aos 21 anos (SMITH, 2011).
Em 2009, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) eliminou a regra de trs anos depois
do incio da atividade sexual e passou a recomendar o rastreio apenas a partir dos 21 anos de idade (ACOG,
2009). Na Europa, o rastreamento do cncer do colo do tero iniciado preferencialmente entre 25 e 30 anos
de idade (ARByN et al, 2010), com algumas variaes regionais (ANTTILA et al, 2009).
H menos evidncias objetivas sobre quando as mulheres devem encerrar a coleta de espcimes para
exame citopatolgico no rastreamento do cncer do colo do tero. H uma tendncia de ampliar o intervalo
entre as coletas em mulheres com idade mais avanada, como propem as recomendaes atuais da OMS.
De qualquer forma, mesmo em pases com populao de alta longevidade, no h dados objetivos de que o
rastreamento seja til aps os 65 anos (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010).
Recomendaes:
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Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se realizar
dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser
dispensadas de exames adicionais (B).
Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria prvia de leses precursoras do cncer
do colo uterino, contempladas nos captulos seguintes, ou nas situaes especiais, a seguir descritas.
Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como satisfatria
ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi abolido (INCA, 2006).
Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre seis e 12 semanas com correo, quando possvel, do problema
que motivou o resultado insatisfatrio (A).
Clulas escamosas.
Clulas metaplsicas.
Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obrigatria nos laudos
citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam
a leitura do exame. As clulas glandulares podem ter origem em outros rgos que no o colo do tero, o
que nem sempre identificvel no exame citopatolgico.
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamocolunar (JEC),
tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta objetivar a obteno de
elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero.
Uma metanlise de estudos que abordaram a eficcia de diversos dispositivos de coleta mostrou que o uso
da esptula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de trs vezes a chance de obteno de clulas
endocervicais (MARTIN-HIRSCH et al, 2000). Estudo realizado no Brasil, entre 1992 e 1996, mostrou que
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a deteco de NIC foi cerca de dez vezes maior no grupo em que as clulas da JEC estavam representadas
(SHIRATA et al, 1998).
A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel. muito oportuno
que os profissionais de sade atentem para a representatividade da JEC nos esfregaos cervicovaginais, sob
pena de no propiciar mulher todos os benefcios da preveno do cncer do colo do tero.
Recomendao: esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser repetidos com intervalo de um
ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos (B). Para garantir
boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal
cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com esptula tipo
ponta longa (esptula de Ayre) (A).
Situaes especiais
Gestantes
Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do tero ou seus
precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal reflete a oportunidade do rastreio
durante o pr-natal. Apesar de a juno escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada
na ectocrvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime endocervical
no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada (HUNTER; MONK;
TEwARI, 2008).
Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses precursoras do
cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de cncer (SASIENI; CASTAON;
CUZICK, 2006, 2010).
O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados
pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnsticos
desnecessrios.
Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres;
e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder estrogenizao local ou sistmica.
fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado, em todas as faixas
etrias, com a ausncia ou irregularidade do rastreamento (SASLOw et al, 2002). O seguimento de mulheres
na ps-menopausa deve levar em conta seu histrico de exames.
Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as
demais mulheres (A). Se necessrio, proceder estrogenizao prvia realizao da coleta, conforme sugerido
adiante (vide Captulo 2 - Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao) (B).
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Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do tero devido histerectomia por condies
benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por mil exames realizados (USA/NCI, 2011).
Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia de
diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser excludas do rastreamento, desde que
apresentem exames anteriores normais (A).
Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher dever ser
acompanhada de acordo com a leso tratada (A).
Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus precursores nesse
grupo de mulheres (D).
Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido associados maior
chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV),
mulheres imunossuprimidas por transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas
de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo. A prevalncia da infeco pelo HPV e a
persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse
grupo de mulheres. Em mulheres infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente
da contagem de clulas CD4+ e leses precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer
mais frequentemente do que em mulheres no infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo
HIV imunocompetentes, tratadas adequadamente com terapia antiretroviral de alta atividade (HAART),
apresentam histria natural semelhante s demais mulheres (Australian Government/National Health and
Medical Research Council, 2005).
Existem questionamentos quanto eficcia do exame citopatolgico em mulheres infectadas pelo HIV,
pela maior prevalncia de citologias com atipias de significado indeterminado e maior frequncia de infeces
associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam a complementao
colposcpica (BOARDMAN; KENNEDy, 2008).
consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser
submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006). Diretrizes americanas
recomendam a coleta anual da citologia aps duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4
abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia e encaminhar para colposcopia a cada seis meses (ACOG, 2009).
Tambm, considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado cuidadoso exame da vulva
(incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar inflamao acentuada ou alteraes
celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps tratamento adequado (USA/
CDC, 1998; USA. USPHS/IDSA, 1999).
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Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio da atividade sexual com
intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator
de imunossupresso (B).
Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos
nveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses (B).
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Achados microbiolgicos:
- Lactobacillus sp.
- Cocos.
- Outros bacilos.
So considerados achados normais. Fazem parte da microbiota e, na ausncia de sinais e sintomas, sua
presena no caracteriza infeco que necessite de tratamento (AGARwAL; SHARMA; ACHARyA, 2004).
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). A paciente com sintomatologia, como
corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica (B).
Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, gestantes, na ps-menopausa e imunossuprimidas com alteraes celulares
benignas no demandam recomendaes especiais.
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Baseando-se nesse fato e na correlao com doena de baixa gravidade para a maioria das mulheres, uma
conduta conservadora, pouco invasiva, recomendvel. Fatores como a idade da mulher e a realizao de
rastreio citolgico prvio devem ser considerados nessa deciso. Alm desses aspectos, deve-se considerar
que a leso invasora do colo do tero claramente mais prevalente na quarta e quinta dcadas de vida da
mulher, o que justifica um rastreamento mais intenso da doena (SCHIFFMAN et al, 2007).
Observa-se similaridade de recomendaes de conduta frente a uma mulher com ASC-US quando se
consideram as diretrizes construdas para a Frana (France/ANAES, 2002), Reino Unido (United Kigndom/
NHS Cancer Screening Programmes, 2004), Austrlia (Australian Government/National Health and Medical
Research Council, 2005), Nova Zelndia (New Zealand/Ministry of Health/National Screening Unit, 2008) e
Estados Unidos (ACOG, 2008). Uma reviso e uma anlise crtica dessas diretrizes apontaram a convergncia
de recomendaes de repetio da citologia entre seis e 12 meses. Na Nova Zelndia, utilizam o ponto
de corte de 30 anos para determinar o intervalo de 12 meses para repetio da citologia em funo de
evidncias de que o tempo mdio para clareamento da infeco pelo HPV de seis a 18 meses. E, como
a infeco pelo HPV oncognico mais persistente nas mulheres com 30 anos ou mais, essas tm maior
probabilidade de apresentarem leses pr-invasivas (New Zealand/Ministry of Health/National Screening
Unit, 2008). O encaminhamento para a colposcopia determinado caso esse resultado seja mantido. Alguns
pases recomendam a utilizao do teste de identificao para HPV oncognico que, caso positivo, critrio
para encaminhamento para colposcopia. Todavia essa proposta no se aplica nossa realidade, em funo
do alto custo do teste no mercado brasileiro e pelo fato de que a repetio do exame citopatolgico cumpre
o objetivo de identificar as mulheres que realmente precisam de colposcopia (RUSSOMANO; MONTEIRO;
MOUSINHO, 2008).
A baixa prevalncia de leses pr-invasivas em mulheres com esse diagnstico citopatolgico
desaconselha uma abordagem do tipo ver-e-tratar (wRIGHT et al, 2007).
Recomendaes: diante de um resultado de exame citopatolgico de ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos
ou mais ser a repetio do exame citopatolgico em um intervalo de seis meses, precedida, quando necessrio,
do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com preparo estrognico aps a
menopausa, na Unidade da Ateno Primria. Para as mulheres com idade inferior a 30 anos, a repetio da
colpocitologia est recomendada no intervalo de 12 meses (B).
Se dois exames citopatolgicos subsequentes na Unidade da Ateno Primria, com intervalo de
seis meses (ou 12 meses se com menos de 30 anos), forem negativos, a paciente dever retornar rotina de
rastreamento citolgico trienal, porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for igual ou mais
significativa, a paciente dever ser encaminhada Unidade de Referncia para colposcopia (B). Se houver
um novo resultado diferente de ASC-US, a investigao dever ser direcionada para o novo resultado (A).
Na colposcopia sem alteraes, o retorno ao rastreio na unidade primria est recomendado com
intervalo semestral ou anual dependendo da faixa etria (B). Na colposcopia com alteraes, deve-se realizar
a bipsia (A). Em caso de aspecto colposcpico de baixo grau, a paciente poder ser apenas acompanhada,
considerando-se outros fatores como idade, rastreio prvio e passado de doena cervical de baixo ou alto
graus (B). Considerando-se a baixa prevalncia de doena de alto grau e cncer nessas mulheres, a conduta
ver-e-tratar inaceitvel (D). Se, na bipsia, o resultado for de leso intraepitelial de alto grau ou cncer, a
conduta ser especfica para esse resultado (vide Captulos 7 e 8) (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-US so apresentadas
na Figura 1.
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30 anos ou mais?
Sim
No
Repetir citopatolgico
em 6 meses
Repetir citopatolgico
em 12 meses
No
Sim
Colposcopia
Repetir citopatolgico em
6 meses (ou 12, se menos
de 30 anos)
2 citologia =
ASC-US?
2 exames
consecutivos
normais?
No
No
Sim
Alterao
colposcpica
presente?
Sim
Sim
Rastreio trienal
No
Bipsia
Leso
intraepitelial
ou cncer?
No
Sim
Conduta especfica
Figura 1 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-US
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Nos primeiros anos de atividade sexual, a maior parte das alteraes citopatolgicas corresponde apenas
ao efeito citoptico da infeco pelo HPV, que apresenta frequente remisso espontnea. Assim, no se justifica
uma intensificao no rastreio de leses precursoras ou cncer cervical neste momento (SCHIFFMAN et al,
2007; FLETCHER; wILKINSON; KNAPIK, 2009).
A prevalncia de infeco por HPV neste grupo alta e o resultado positivo no indica maior risco de
leso pr-invasiva (ACOG, 2008).
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes
que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que recebem essas
mulheres com esse diagnstico citolgico.
Recomendao: se a mulher at 20 anos tiver sido submetida ao exame citopatolgico e apresentar alterao
sugestiva de ASC-US, dever ser mantida em acompanhamento citopatolgico anual at a regresso das
alteraes por um perodo de at dois anos (B). Pode-se considerar regresso quando ocorrerem duas citologias
consecutivas negativas (A). Em caso de persistncia aps este perodo ou de citologia com alteraes mais
relevantes, a mulher at 20 anos dever ser encaminhada colposcopia, segundo as recomendaes para as
demais mulheres nessa situao (B). A utilizao de teste de HPV nessa populao considerada inaceitvel (D).
Gestantes
A incidncia do cncer do colo do tero na gestao rara, ocorrendo de um a 15 casos para 10 mil
gestaes (BOND, 2009) e, sendo assim, a abordagem na citologia de ASC-US no deve ser diferente na
gestante (I).
Imunossuprimidas
Existem evidncias de que o clareamento da infeco por HPV em pacientes infectadas pelo vrus HIV
mais lento, o que favorece maior incidncia de leses cervicais mais graves (KOSHIOL et al, 2006).
Duerr et al. (2006) mostraram, em estudo comparativo, que mulheres infectadas pelo HIV (principalmente
aquelas com contagem de clulas CD4+ menores do que 200 clulas/mm3) com diagnstico citopatolgico
equivalente (ASCUS) tinham maior percentual de progresso para leso intraepitelial, em menor perodo de
tempo (12 meses), quando comparado s no infectadas. Existe consenso de que mulheres imunossuprimidas
tm, em geral, maior probabilidade de apresentarem leses pr-invasivas, motivando recomendaes
diferenciadas de rastreio (USA/CDC, 2006; ACOG, 2009).
Recomendao: mulheres imunodeprimidas com esse resultado citolgico devem ser encaminhadas para
colposcopia j no primeiro exame alterado, segundo as recomendaes para as demais mulheres nessa
situao (B).
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Recomendaes: todas as mulheres com laudo citopatolgico de ASC-H devem ser encaminhadas unidade
secundria para colposcopia (A). Realizada a colposcopia, deve-se considerar se satisfatria ou insatisfatria.
Para as mulheres em que o exame for satisfatrio e sem alteraes colposcpicas, uma nova citologia dever
ser obtida em seis meses, na unidade secundria, e dever retornar unidade primria aps duas citologias
negativas seguidas (B). No resultado de citologia, quando se mantm o mesmo diagnstico ou mais grave,
mesmo na ausncia de achados colposcpicos, recomendvel a Exrese da Zona de Transformao (EZT) (B).
Na presena de alteraes colposcpicas, deve-se proceder biopsia (B). Caso seja confirmada a presena de
NIC II/III ou cncer, dever ser seguida recomendao especfica para esses diagnsticos (A).
Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou compatvel com NIC I, em colposcopia
satisfatria, uma nova citologia dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar
unidade primria aps duas citologias negativas seguidas (B).
Nos casos em que o exame colposcpico insatisfatrio e no revela alteraes, dever ser colhida nova
citologia endocervical (B). Se a nova citologia mantiver o mesmo resultado ou mostrar leso de alto grau ou
suspeita de cncer, recomendvel a conizao para diagnstico (B). Caso a nova citologia seja negativa, uma
nova citologia dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar unidade primria
aps duas citologias negativas seguidas (B).
Alternativamente a uma nova citologia, quando for possvel, poder ser solicitada a reviso da lmina
para ser observada por outro laboratrio ou por outros profissionais no mesmo laboratrio. O resultado dessa
reviso ser considerado como um novo resultado (I). Caso a reviso seja negativa, a usuria dever retornar
ao rastreio habitual na ateno primria (A). Se o diagnstico de reviso mantiver o mesmo resultado ou
alterao mais grave (leso de alto grau ou suspeita de cncer), recomendvel a conizao para diagnstico (B).
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Se presente alterao colposcpica, mesmo no exame insatisfatrio, deve ser realizada bipsia (B).
Sendo confirmada a NIC II/III ou cncer, deve-se seguir conduta especfica para esses diagnsticos (A). Caso
contrrio, dever manter seguimento com exame citopatolgico (B). Na persistncia desse diagnstico ou
outro mais relevante, a paciente deve ser submetida conizao (B). Com o resultado negativo, aps dois
exames consecutivos negativos, a paciente dever retornar ao rastreio trienal (B). Nos casos de bipsia positiva
para NIC II/III ou cncer, a conduta ser especfica (A).
recomendvel o preparo com estrognio em pacientes no climatrio para o seguimento citolgico
(vide Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao) (B).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-H so apresentadas
na Figura 2.
Colposcopia
Colposcopia
satisfatria?
Alterao
colposcpica
presente?
Sim
Sim
Alterao
colposcpica
presente?
No
No
No
Repetir
citopatolgico em
6 meses
Bipsia
Sim
Citologia
endocervical
Bipsia
ASC-H, AGC,
HSIL ou cncer?
NIC 2-3 ou
cncer?
No
Novo resultado
normal ou ASC-US?
NIC 2-3 ou
cncer?
No
No
No
Sim
Repetir
citopatolgico em
6 meses
Sim
Sim
No
2 exames
consecutivos
normais?
Sim
No
Sim
Sim
Conduta
especfica
EZT
Rastreio trienal
Conizao
No
2 exames
consecutivos
normais?
Conduta
especfica
Sim
Figura 2 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-H
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Existem evidncias de maior probabilidade de regresso das leses pr-invasivas nessa faixa etria
(MOSCICKy, 2008), o que indica a possibilidade de uma conduta mais conservadora. Como mencionado
anteriormente, apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as
recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que
recebem essas mulheres com tal diagnstico citolgico.
Recomendaes: a conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia, no deve ser diferente para essa
faixa etria, mas achados negativos ou menores na colposcopia podem indicar seguimento citolgico com
intervalo de 12 meses (A). Nos casos de achados colposcpicos maiores, a mulher at 20 anos pode ser
submetida bipsia, e a conduta deve ser seguida de acordo com o resultado histopatolgico (A).
Gestantes
Onuma et al. (2006) mostraram prevalncia de 13% de NIC II/III em gestantes com diagnstico
citopatolgico de ASC-H e chamaram a ateno para o fato de que o maior nmero de clulas metaplsicas
na gestao poderia mimetizar esse diagnstico. Outras evidncias demonstram que o tratamento da leso
pr-invasiva durante a gestao pode ser adiado com segurana at o puerprio (PATTON et al, 2008),
apontando para a possibilidade de aguardar esse perodo para uma abordagem invasiva.
Recomendaes: a conduta para a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento para a colposcopia e para
a realizao da bipsia, apenas se houver suspeita de leso invasora (A). Assim, a paciente dever ser reavaliada
em dois meses aps o parto na unidade secundria, para confirmao diagnstica e deciso teraputica (A).
Imunossuprimidas
A prevalncia de leses pr-invasivas em mulheres imunodeprimidas mais alta do que a observada
em mulheres imunocompetentes, principalmente em pacientes com nveis de CD4 abaixo de 200/mm3
(FIRNHABER et al, 2010). A falta de artigos publicados impediu a identificao de evidncias para uma
conduta diferenciada em pacientes imunossuprimidas. Foi encontrado apenas um artigo publicado que
avalia a prevalncia de leses intraepiteliais em pacientes infectadas pelo HIV com citologia de ASC-H, o qual
pode estar sujeito a vis de seleo. Este estudo mostra 1,9% de laudo citolgico de ASC-H em um grupo de
pacientes acompanhadas na frica do Sul, sendo que, destas, 38,5% tinham NIC II e 30,8% apresentaram
NIC III. No houve casos de leso invasiva (MICHELOw et al, 2010).
Recomendao: a conduta com a paciente infectada pelo HIV ou com outra forma de imunossupresso no
deve ser diferente das demais (B).
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mais jovens que apresentam sangramento uterino anormal, anovulao crnica e obesidade, o que aponta
para a necessidade de investigao endometrial nessas situaes (IRAM; MUSONDA; EwIES, 2010).
A presena de DNA-HPV oncognico mostrou associao com doena (NIC II ou mais grave) em 40%
dos casos, contra 4%, quando o teste foi negativo, apontando para uma possvel aplicao na investigao
dessas mulheres. Todavia no existem estudos de custo-efetividade que demonstrem superioridade desse
teste em relao a outras estratgias diagnsticas. Ainda, quando as atipias descritas estiverem referidas
a clulas endometriais, ovarianas ou de trompas, o teste de DNA-HPV no oferece qualquer vantagem
(RABELO-SANTOS et al, 2009; SHARPLESS; OSULLIVAN; SCHNATZ, 2009).
Recomendaes de condutas diferentes para clulas glandulares atpicas de significado indeterminado
possivelmente no neoplsicas e para aquelas em que no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau
parecem no se justificar at o momento, considerando que a utilizao de vrias estratgias de abordagens
iniciais semelhantes tem se mostrado eficaz no diagnstico das neoplasias associadas a esse diagnstico
citopatolgico (DERCHAIN et al, 2004).
Alguns estudos vm tentando definir novas estratgias de investigao para populao de maior risco,
separando por tipos de atipias celulares, idade e status de HPV (RABELO-SANTOS et al, 2009), porm no
se encontrou consistncia suficiente para consider-los nestas recomendaes.
Na avaliao do canal endocervical, a citologia obtida por escovado e disposta em lmina nica tem
demonstrado desempenho diagnstico superior ao raspado endocervical obtido por curetagem. Alm
disso, esse ltimo mtodo costuma fornecer menor percentual de material adequado para diagnstico
(MAKSEM, 2006).
Recomendaes: pacientes com diagnstico citolgico de AGC devem ser encaminhadas para colposcopia (A).
Na colposcopia, deve ser realizada coleta de material para citologia do canal cervical (A). recomendvel a
avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em pacientes acima de
35 anos (A). Abaixo dessa idade, a investigao endometrial dever ser realizada se presente sangramento
uterino anormal (A). A investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos em que,
persistente o diagnstico de AGC, ao final da investigao no for possvel concluir pelo diagnstico de doena
do colo do tero, independente da idade (I).
Durante a colposcopia, se encontradas alteraes, quaisquer que sejam, deve ser realizada a bipsia (A). Caso
o exame histopatolgico dessa bipsia seja compatvel com AIS/invasor, seguir recomendaes especficas (vide
adiante) (A). No caso de diagnstico de NIC II ou III, deve-se buscar excluir doena glandular, considerando
o diagnstico da citologia endocervical, colhida no momento da colposcopia, e outros exames solicitados para
avaliao de endomtrio ou outros rgos plvicos (A). Independente do diagnstico de doena escamosa,
nos casos em que a nova citologia mantiver o diagnstico de AGC, recomendvel a conizao do colo,
de preferncia por meio de uma tcnica que produza um espcime ntegro para adequada avaliao de
margens (A). Se a nova citologia sugerir doena escamosa ou for negativa, seguir recomendao especfica
para o diagnstico obtido pela bipsia ou pela nova citologia (o que for mais grave) (A).
Caso o resultado da bipsia seja negativo, ou na ausncia de leso colposcpica, considerar o diagnstico
da nova citologia para definio de conduta (A). Caso mantenha o diagnstico de AGC, recomendvel a
conizao do colo (A). Se a citologia colhida no mesmo momento da colposcopia for negativa, dever dar-se
seguimento com citologia semestral na unidade secundria. Aps dois anos com exames semestrais normais,
a paciente deve retornar ao rastreio trienal (B).
Nos casos de persistncia de AGC, em que no foi possvel concluir um diagnstico de patologia no
colo, mesmo com ultrassonografia normal, estar indicada a avaliao histolgica endometrial (B).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so apresentadas na
Figura 3.
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Alterao
colposcpica
presente?
Sim
No
Observao: a investigao de
patologia extrauterina tambm
estar indicada nos casos em
que, ao final da investigao, no
foi possvel concluir pelo
diagnstico de doena do colo do
tero, independente da idade.
Bipsia
AIS ou
cncer?
No
Citopatolgico
manteve AGC, AIS ou
Adenocarcinoma (e ausncia de
anormalidade
extracervical)?
No
Bipsia =
NIC II ou III?
No
Sim
Nova citologia
positiva?
Sim
No
Sim
Repetir
citopatolgico em
6 meses
4 exames
consecutivos
normais?
Sim
Conduta
especfica
No
Sim
Conizao
No
Figura 3 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AGC
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas
Mulheres at 20 anos4 e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma que as demais.
Gestantes
Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D).
A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso
indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
4
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
58
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Referncias
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As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de origem
indefinida so apresentadas na Figura 4.
Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, gestantes e imunossuprimidas
A conduta em mulheres imunossuprimidas ou at 20 anos5 com citologia de clulas atpicas
de origem indefinida no diferente das demais.
As gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial,
que no factvel (D). A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena
invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
Clulas atpicas de origem indefinida
Observao: a
investigao de
patologia
extrauterina tambm
estar indicada nos
casos em que, ao
final da investigao,
no for possvel
concluir pelo
diagnstico de
doena do colo do
tero, independente
da idade.
No
Citologia
endocervical
Bipsia
No
NIC II ou III
ou cncer?
No
Define origem
da atipia?
No
Repetir
citopatolgico em
3 meses
Sim
2 exames
consecutivos
normais?
Sim
Sim
Rastreio trienal
Conduta
especfica
Conduta
especfica frente
nova citologia
Figura 4 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de clulas atpicas
de origem indefinida
5
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
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20/06/2011 07:38:13
Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Sistema de Informao do cncer do colo do tero e Sistema de Informao
do cncer de mama. Disponvel em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401 (acessado em
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Patol Med Lab. 2006; 42(2):133-11.
63
20/06/2011 07:38:13
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Recomendaes: mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL devem repetir o exame citopatolgico em
seis meses na unidade de ateno primria (A). Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser
tratados antes dessa nova coleta (A). Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos,
a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (B).
Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar unidade de referncia para colposcopia (A).
Na colposcopia, satisfatria ou insatisfatria, se presentes alteraes no colo do tero, deve-se realizar
a bipsia (A), seguindo-se conduta especfica a partir do resultado do exame histopatolgico. Quando
presentes alteraes menores, a bipsia poder ser dispensada, considerando-se outros fatores como idade
menor do que 30 anos, rastreio prvio negativo e ausncia de histria de doena cervical de baixo ou alto
grau. As pacientes no submetidas bipsia devem ser mantidas em seguimento com citologia e colposcopia
semestral (B), seguindo-se conduta especfica a partir dos resultados subsequentes.
Na colposcopia sem alteraes visveis, recomendado o controle citolgico semestral (B). O exame da
vagina, embora rotineiro, deve ser enfatizado nessa situao (B). Aps dois exames citopatolgicos consecutivos
negativos, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (A).
Mantido o diagnstico citopatolgico de LSIL, a mulher dever continuar em seguimento citolgico at que
os exames retornem normalidade (A). Caso, nesse seguimento, seja obtido um diagnstico mais relevante
(ASC-H, HSIL, AGC ou cncer), a conduta dever ser definida em funo desse novo resultado (A).
Frente ao diagnstico histolgico de NIC I, recomenda-se o seguimento citolgico semestral ou anual (A).
Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistncia da NIC I por 24 meses, a manuteno do seguimento
citolgico ou tratamento so aceitveis (I). Se a opo for pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatria
(zona de transformao completamente visvel), pode-se optar por mtodos destrutivos (eletrocauterizao,
criocauterizao ou laserterapia) ou EZT (A). Nos casos de leso recorrente, o tratamento excisional se faz
necessrio (A). Na colposcopia insatisfatria, a conizao estar indicada (B).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de LSIL so apresentadas na
Figura 5.
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Repetir citopatolgico
em 6 meses
Mantm
atipia?
Sim
No
Colposcopia
Repetir citopatolgico
em 6 meses
Alterao
colposcpica?
Mantm
atipia?
Sim
Sim
No
Bipsia
NIC II/III ou
cncer?
No
Repetir citopatolgico
em 6 meses
No
2 exames
consecutivos
normais?
Sim
No
No
Sim
Conduta conservadora
ou tratamento
Opo por
tratamento?
Sim
Colposcopia
satisfatria?
No ou
leso
recorrente
Conduta especfica
Tratamento excisional
Sim
Tratamento destrutivo
ou excisional
Rastreio trienal
Figura 5 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Nessa faixa etria, existem evidncias de maior incidncia, maior probabilidade de regresso de LSIL e
raridade de leses invasivas, o que vem norteando recomendaes de conduta mais conservadora (MOSCICKI
et al, 2004; wRIGHT et al, 2007). Nesse grupo de pacientes, foi observada regresso de LSIL em 60% dos
casos em um perodo de 12 meses e de at 90% em trs anos. Tal fato, aliado a possveis danos decorrentes
da investigao e tratamento de leses intraepiteliais, demonstra que a conduta deve ser expectante e menos
invasiva (MOSCICKI et al, 2004).
A alta prevalncia de DNA-HPV em adolescentes exclui a utilizao desse teste na prtica clnica. Cerca
de 90% das infeces por HPV na adolescncia so transitrias e o HPV no mais detectado em at dois
anos (BOARDMAN; KENNEDy, 2008). Recomendaes internacionais tm sido modificadas no sentido de
evitar tratamentos desnecessrios (ACOG, 2008; APGAR, 2009).
Apesar de as mulheres at essa idade no fazerem parte da faixa etria prioritria para o rastreamento
do cncer do colo do tero, as recomendaes a seguir pretendem orientar os profissionais a como lidar com
essa situao.
Recomendao: mulheres at 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatolgico e apresentem
alteraes sugestivas de LSIL, devero repetir o exame citopatolgico a cada 12 meses, sendo referidas para
colposcopia somente se houver persistncia desse diagnstico citopatolgico por 24 meses (A). A qualquer
momento, caso apresentem citologia com alteraes mais graves, devero ser encaminhadas colposcopia (A).
Frente ao diagnstico histolgico de NIC I em mulheres at 20 anos, o tratamento deve ser evitado e
mantido o seguimento citolgico anual at que completem os 21 anos. Neste momento, devem ser abordadas
como as demais mulheres (A). Mtodos excisionais no esto indicados antes dos 21 anos (D).
As condutas recomendadas para as pacientes de at 20 anos com laudo citopatolgico de LSIL so
apresentadas na Figura 6.
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Colposcopia
Alterao colposcpica?
Sim
Bipsia
No
NIC I?
Sim
No
Repetir citopatolgico
entre 6 e 12 meses
NIC II ou cncer?
2 exames
consecutivos
normais?
No
No
Sim
Pesistncia
por mais de 2 anos
ou completou
21 anos?
Sim
No
Sim
Opo por
tratamento?
Sim
Rastreio trienal
Tratamento
destrutivo ou
excisional
Conduta
especfica
No
Figura 6 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico
de LSIL
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Gestantes
As mulheres gestantes com exame citopatolgico sugestivo de LSIL devero ser abordadas como
as demais mulheres (A). Mulheres com 30 ou mais semanas de gestao devero ser encaminhadas para
colposcopia somente aps trs meses do parto (B). S devero ser submetidas bipsia as gestantes com
alteraes colposcpicas sugestivas de invaso (A). Pacientes gestantes com diagnstico histopatolgico de
NIC I devem aguardar at trs meses aps o parto para reavaliao (A).
Mulheres na ps-menopausa
Essas pacientes, em razo da deficincia de estrognio, sofrem alteraes celulares importantes no
colo uterino e vagina. Essas alteraes citopatolgicas incluem halos perinucleares, variaes no tamanho
do ncleo e multinucleao. A terapia atravs de estrognio tpico melhora a qualidade do exame citolgico
(BOARDMAN; KENNEDy, 2008).
Recomendaes: mulheres na ps-menopausa com diagnstico citopatolgico de LSIL devem ser abordadas
como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrfica (vide Exame
citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao ).
Imunossuprimidas
As evidncias sugerem que, diante de qualquer anormalidade citolgica, mulheres imunossuprimidas
devem ser encaminhadas imediatamente para colposcopia (ACOG, 2010).
Recomendaes: mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV, transplantadas, com doenas
autoimunes ou em uso de drogas imunossupressoras, devem ser encaminhadas para colposcopia aps o
primeiro exame citopatolgico mostrando LSIL (B).
As leses persistentes devem ser tratadas excisionalmente (EZT no caso das mulheres com zona de
transformao ectocervical ou que no ultrapassa o primeiro centmetro do canal endocervical, ou conizao,
naquelas que a zona de transformao no completamente visvel) (A).
O seguimento ps-tratamento pode ser anual e deve incluir citologia e colposcopia por dois anos,
passando a citolgico anual aps esse perodo (I).
70
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72
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Recomendaes: todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na Unidade
da Ateno Primria, devero ser encaminhadas Unidade de Referncia Secundria para realizao de
colposcopia (A) em at trs meses aps o resultado. A repetio da citologia inaceitvel como conduta
inicial (D). Quando a colposcopia for satisfatria, com alteraes maiores, sugestivas de leso de alto grau,
restritas ao colo do tero, leso totalmente visualizada e no se estendendo alm do primeiro centmetro
do canal, a conduta recomendada a EZT (ver-e-tratar) (A). Quando essa abordagem no for possvel
devido a processo inflamatrio ou outras contraindicaes temporrias, essa deve ser realizada logo aps
sua correo (A).
Nos casos em que o ver-e-tratar estiver indicado, mas no for possvel em ambiente ambulatorial, a
bipsia de colo no recomendada (D) e a paciente deve ser encaminhada para unidade hospitalar para
procedimento excisional em centro cirrgico (A).
Na situao em que a alterao colposcpica se estende periferia do colo ou para a vagina, deve-se
considerar a possibilidade de neoplasia intraepitelial grau I concomitante. Nesse caso, avaliar a necessidade
de bipsia para diagnstico nesses locais (B). Caso confirmada a concomitncia de neoplasia intraepitelial
de grau I ou a alterao colposcpica for menor, o procedimento excisional deve ser direcionado para as
alteraes maiores e as demais reas podem ser tratadas de forma destrutiva ou deixadas sem tratamento (A).
Caso confirmada a presena de NIC II ou NIC III na periferia do colo ou vagina, encaminhar a mulher para
unidade hospitalar para avaliao e tratamento (B).
Caso a colposcopia seja satisfatria e sugira leso de baixo grau ou sugestiva de cncer, uma bipsia deve
ser realizada (A). No caso de leses extensas ou presena de mais de uma rea de atipia, mais de uma bipsia ou
amostras mais representativas e direcionadas s reas de alteraes mais marcantes devem ser obtidas (A). Se a
bipsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia e a colposcopia
entre trs e seis meses a contar do dia da realizao da bipsia (B) e adotar conduta especfica de acordo com
esse novo laudo citopatolgico.
Quando o resultado da bipsia for compatvel com NIC II ou III ou sugestiva de microinvaso, um
mtodo excisional dever ser realizado (EZT, no caso de colposcopia satisfatria, ou conizao, no caso de
colposcopia insatisfatria) (A). Caso o diagnstico seja de doena invasiva, a paciente deve ser encaminhada
para unidade terciria (A).
Se a colposcopia no mostrar leso, uma nova citologia, com nfase para o canal endocervical, deve
ser realizada aps trs meses, a contar da data da coleta da citologia anterior (A). O espcime do canal deve
ser obtido por escova e disposto em lmina separada. O exame da vagina, apesar de rotineiro em todos os
casos com indicao de colposcopia, deve ser minucioso nesta situao (A). Se a nova citologia apresentar o
mesmo resultado (leso de alto grau), uma EZT dever ser realizada, no caso de colposcopia satisfatria; ou
um cone do colo, no caso de colposcopia insatisfatria (A). Se o resultado do novo exame citopatolgico for
diferente de leso de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo (A).
Quando a colposcopia for insatisfatria e sugerir leso intraepitelial de qualquer grau (alterao
colposcpica maior ou menor), deve ser realizada uma conizao (A). Uma bipsia nessa situao no
mudar a conduta e no deve ser realizada (D). A bipsia somente ser til caso o aspecto colposcpico seja
sugestivo de leso invasiva, pois, caso confirmado cncer, dispensar a conizao. Nesta situao, a bipsia
deve ser realizada (A). Se o resultado da bipsia for de leso de alto grau ou de leso de menor gravidade, a
recomendao realizar a conizao (A). Se a bipsia mostrar cncer, a paciente deve ser referenciada para
unidade terciria para procedimento especfico (A).
Um resumo dessas recomendaes encontra-se na Figura 7.
74
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Colposcopia
Alterao
colposcpica
presente?
Sim
No
Colposcopia
satisfatria?
No
Sim
Alterao
sugestiva de
invaso?
Alterao maior?
Citologia endocervical
No ou sugestiva de invaso
Sim
HSIL?
Bipsia
Sim
Sim
NIC 2 ou 3?
No
Sim
JEC alm do 1
cm no canal?
Cncer?
No
No
No
Sim
Leso se extende
vagina?
Sim
Sim
No
No
Repetir a citologia e
colposcopia entre
3 e 6 meses
Encaminhar para
unidade terciria
Conizao
EZT
Controle citolgico
Figura 7 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de HSIL
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Esta populao apresenta elevada prevalncia de infeco pelo HPV de alto e baixo risco e de LSIL e
atipias de significado indeterminado, no entanto, mostra baixa incidncia de HSIL. O carcinoma invasor, em
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geral, extremamente raro em mulheres com menos de 21 anos. Sabe-se que a maioria das infeces pelo
HPV, assim como as NIC, se resolve espontaneamente em cerca de dois anos, sendo, portanto, de reduzida
significncia clnica (MOSCICKI; COx, 2010). Mulheres at esta idade no esto includas na faixa etria
alvo do rastreamento do cncer do colo do tero, mas importante orientar os profissionais quanto s
condutas adequadas nessa situao para reduzir a probabilidade de malefcios decorrentes de procedimentos
diagnsticos e teraputicos desnecessrios.
Apesar de ser considerada leso de alto grau, a NIC II nas adolescentes comporta-se como uma doena
transitria, com elevadas taxas de regresso em pacientes com menos de 20 a 24 anos e com mnimo potencial
oncognico. Estudos mostram que a histria natural da NIC II nesta populao est muito prxima daquela
da NIC I. Moscicki & Cox (2010) relata que a histria natural da NIC II em 12 meses de seguimento em
adolescentes se compara quela da NIC I, com 60% de regresso neste perodo.
As diretrizes a seguir foram estabelecidas para minimizar os potenciais efeitos deletrios que o
tratamento das leses pr-invasivas (NIC II ou III) pode ocasionar sobre o futuro reprodutivo das mulheres
em geral (KyRGIOU et al, 2006).
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Colposcopia
Sim
Alterao maior
(inclusive vagina)?
No
Sim
No
Bipsia
NIC 2 ou 3?
Sim
No
Controle citolgico
semestral por 2 anos
Cncer?
No
Sim
Persistncia
de NIC 2-3?
Sim
Manter seguimento ou
tratamento excisional
ou destrutivo
Repetir a citologia em
trs a seis meses
No
Manter seguimento
citolgico semestral at
dois exames negativos
e, a seguir, trienal
Encaminhar para
unidade terciria
Nova citologia
negativa?
Sim
No
Figura 8 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico
de HSIL
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Gestantes
As leses de alto grau detectadas na gestao possuem mnimo risco de progresso para invaso neste
perodo e algum potencial de regresso aps o parto (MURTA et al, 2002). Em um estudo, 70% das 153 mulheres
gestantes com NIC III tiveram regresso e nenhuma evoluiu para carcinoma invasor (yOST et al, 1999).
A colposcopia pode ser realizada em qualquer poca da gestao, mas costuma apresentar maiores
dificuldades a partir do segundo trimestre. A bipsia pode ser realizada com segurana, no havendo risco de
eventos adversos sobre a gestao, existindo apenas maior probabilidade de sangramento excessivo (ROBOVA
et al, 2005). Na prtica, ao ser encaminhada para colposcopia durante a gravidez, muitas mulheres j estaro
na segunda metade da gestao, dificultando a avaliao colposcpica. As condies habituais de exame
colposcpico costumam ser retomadas 90 dias aps o parto.
Os procedimentos excisionais, quando realizados neste perodo, aumentam risco de abortamento, parto
prematuro e, frequentemente, apresentam complicaes como sangramento excessivo (PRENDIVILLE, 2003).
Recomendao: na vigncia de exame citopatolgico mostrando HSIL, encaminhar a gestante para colposcopia (A).
A bipsia s deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de invaso (A). Na ausncia de
suspeita colposcpica de invaso a mulher deve ser reavaliada com novo exame citopatolgico e colposcopia 90
dias aps o parto (A). No caso de avaliao colposcpica no primeiro trimestre, e, presentes alteraes maiores,
uma nova avaliao durante a gestao poder ser feita, a critrio clnico (I). Caso o exame citopatolgico ou
os aspectos colposcpicos sugiram agravamento, novas bipsias podem ser realizadas e um procedimento
excisional somente deve ser realizado se houver suspeita de doena invasiva e se este diagnstico for mudar
a conduta durante a gestao (A).
Diante do diagnstico histopatolgico de NIC II ou III recomenda-se conduta expectante com
reavaliao de novo exame citopatolgico e colposcopia em 90 dias aps o parto (A). No diagnstico de
invaso, a gestante deve ser encaminhada para unidade terciria (A). No h contraindicao ao parto vaginal
para pacientes com NIC (A).
Ps-menopausa
A citologia pode ter pior desempenho diagnstico nesse grupo de mulheres devido escassez de
estrognios, o que resulta em uma diminuio do nmero de clulas ectocervicais e endocervicais disponveis
para a amostragem.
A mucosa ectocervical se retrai em sentido cranial e, em consequncia, a juno escamocolunar situa-se
frequentemente no interior do canal endocervical e no fica visvel. O orifcio externo torna-se estentico,
dificultando ainda mais a avaliao endocervical (SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003).
Recomendao: a conduta para pacientes na menopausa a mesma para as demais mulheres (A). Com o
intuito de melhorar a condio do exame colposcpico ou de um novo exame citopatolgico, a mulher deve
ser preparada com estrognio, conforme descrito em Exame citopatolgico normal Resultado indicando
atrofia com inflamao (B).
Imunossuprimidas
Mulheres imunossuprimidas, especialmente as infectadas pelo HIV, tm maior chance de desenvolver
leso intraepitelial cervical e existe maior frequncia de recidiva aps o tratamento (HEARD et al, 2005).
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Fruchter et al. (1996) realizaram estudo de corte transversal, analisando a evoluo ps-tratamento de duas fontes
de informao, concluindo que houve maior recidiva no grupo de pacientes infectadas pelo HIV (61%) que no grupo
no infectado (18%) no perodo de 36 meses.
Recomendaes: a conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatolgico de HSIL a
mesma que para as demais mulheres (A). Como este grupo tem maior risco de recidiva, o cuidado deve ser
diferente no seguimento, com exame citopatolgico semestral por dois anos, e anual aps este perodo (B).
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Recomendao: todas as pacientes que apresentem exame citopatolgico sugestivo de leso de alto grau
no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de
doena invasiva, na unidade primria, devem ser encaminhadas imediatamente unidade secundria para
colposcopia como conduta inicial (A).
Quando a colposcopia no mostrar leso ou estejam presentes alteraes no sugestivas de invaso, a conduta
recomendada a EZT (na colposcopia satisfatria) ou conizao (na colposcopia insatisfatria) (A). Caso presentes
alteraes sugestivas de invaso, uma ou mais bipsias, com espcimes representativos da leso, devem ser
realizadas (A). Se o resultado de bipsia comprovar leso pr-invasiva (NIC II ou III), sugerir carcinoma
microinvasor ou no comprovar leso francamente invasiva, realizar a EZT (na colposcopia satisfatria) ou
conizao (na colposcopia insatisfatria) (A).
Nos casos de carcinoma microinvasor IA1 na pea do cone com margens livres, sem comprometimento
do espao linfovascular, a paciente com prole incompleta poder ser considerada tratada (B). Se esse diagnstico
for obtido em pea de EZT, um cone dever ser realizado (B). Preferencialmente devem ser utilizadas tcnicas
de conizao a frio (B). Aps esse diagnstico, a paciente dever ser seguida a cada quatro ou seis meses nos
dois primeiros anos e anual nos prximos trs a cinco anos, na unidade secundria (B). Realizar bipsia em
caso de suspeita de recidiva (A).
A paciente com diagnstico de carcinoma microinvasor dever ser encaminhada para unidade terciria
em uma das trs situaes: tenha prole completa; apresente comprometimento do espao linfovascular; ou
margens comprometidas na pea do cone ou com estadiamento IA2 (B).
Caso o resultado do exame de um espcime resultante de EZT ou conizao excluir invaso, a paciente
deve ser seguida conforme o diagnstico obtido (A). Se o resultado do exame histopatolgico da bipsia ou
de espcime obtido pela EZT ou conizao for de carcinoma invasor, a paciente dever ser encaminhada
para unidade terciria (A).
Na presena de indcios clnicos de invaso, sem a possibilidade de bipsia ou conizao para
confirmao histopatolgica, a paciente dever ser encaminhada para unidade terciria (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com leses de alto grau, no podendo excluir microinvaso
ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso, so apresentadas na Figura 9.
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Colposcopia
Alterao
colposcpica sugestiva
de invaso?
Sim
No
Bipsia
Carcinoma invasor?
No
Colposcopia
satisfatria?
Sim
No
Conizao do
colo
EZT
Carcinoma invasor?
Sim
No
Carcinoma
microinvasor
(estgio IA1)?
Sim
Conizada?
No
No
Sim
Conizao do
colo
Encaminhar para
unidade terciria
Seguimento segundo o
diagnstico obtido no
espcime retirado
Figura 9 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com leses de alto grau, no podendo excluir
microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos ps-menopausa e imunossuprimidas
As recomendaes para mulheres com at 20 anos7, ps-menopausa e imunossuprimidas
so as mesmas para as demais mulheres.
Gestantes
Para as gestantes, somente na presena de alterao colposcpica sugestiva de invaso,
deve ser realizada uma bipsia (A). Na sua ausncia, os demais procedimentos diagnsticos (EZT
ou conizao) devem ser realizados somente 90 dias aps o parto (A).
7
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
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Referncias
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87
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Observao: a investigao de
patologia extrauterina tambm estar
indicada nos casos em que, ao final da
investigao, no for possvel concluir
pelo diagnstico de doena do colo do
tero, independente da idade.
Alterao colposcpica
sugestiva de invaso?
Sim
Bipsia
No
Cncer?
No
Sim
Conizao
Cncer?
Sim
No
Encaminhar para
unidade terciria
Adenocarcinoma
in situ?
Sim
No
Prole
constituda?
Sim
No
Repetir
citopatolgico em
6 meses
Margens livres?
Sim
No
4 exames
consecutivos
normais?
Sim
Histerectomia
simples
Reconizao (ou
histerectomia na
impossibilidade de
novo cone)
Rastreio trienal
No
No
Sim
Figura 10 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AIS/invasor
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Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas
Mulheres at 20 anos8, ps-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma
que as demais mulheres.
Gestantes
Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D).
A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso
indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
8
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
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92
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Glossrio
Bipsia
Cochrane Library
Colposcopia
satisfatria
Conizao do
colo do tero
EMBASE
Exrese da Zona
de Transformao
Juno
Escamocolunar
Leso pr-invasiva
ou pr-neoplsica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS
(http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/noticia/detalhar/576;jsessionid=1ED548A4BCC16589825EBDF8189BAA11, acessado em 01 de
outubro de 2010).
10
Idem.
11
Idem.
9
93
20/06/2011 07:38:16
LILACS
Medline
SciELO
Ver-e-tratar
Zona de
Transformao
94
20/06/2011 07:38:16
95
20/06/2011 07:38:16
20/06/2011 07:38:16
Epitlio colunar
Zona de transformao
Mosaico fino
Mosaico grosseiro
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro
Iodo negativo
Vasos atpicos
4. Colposcopia insatisfatria
Inflamao severa
Atrofia severa
Trauma
Crvice no visvel
5. Miscelnea
Condiloma
Queratose
12
13
97
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Eroso
Inflamao
Atrofia
Deciduose
Plipo
Caractersticas especficas
Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas:
1. Superfcie lisa com vasos finos, de calibre uniforme.
2. Alteraes aceto-brancas leves.
3. rea iodonegativa ou parcialmente positiva com soluo de Lugol.
98
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Pela Febrasgo:
Etelvino S. Trindade
Pela Fiocruz:
Fbio Russomano
Pela ABPTGIC:
Paula Maldonado
O primeiro nome listado o do lder da equipe e os demais membros aparecem em ordem alfabtica.
99
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100
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101
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