Guia Pratico Sobre Uso e Dependencia de Drogas

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Guia Prtico sobre Uso, Abuso

e Dependncia de Substncias
Psicotrpicas para Educadores
e Profissionais da Sade
GUIA PRTICO
Rua Lbero Badar, 119 - 1 andar - Centro - So Paulo - SP

Tel.: 3113-9642 / 9644
email: comuda@prefeitura.sp.gov.br
Portal: www.prefeitura.sp.gov.br
SOBRE
Conselho Municipal de Polticas Pblicas

de Drogas e lcool de So Paulo - COMUDA
USO, ABUSO
DEPENDNCIA
DE
SUBSTNCIAS P SICOTRPICAS
PARA
EDUCADORES
PROFISSIONAIS
DA
SADE
20518001 CAPA
25564002_capa 1
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GUIA PRTICO SOBRE USO,

ABUSO E DEPENDNCIA DE
SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS
PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS
DA SADE
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GUIA PRTICO SOBRE USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS

PSICOTRPICAS PARA EDUCADORES E PROFISSIONAIS DA SADE
Gilberto Kassab
PREFEITO
Ricardo Montoro
SECRETRIO ESPECIAL PARA PARTICIPAO E PARCERIA
Luiz Alberto Chaves de Oliveira

PRESIDENTE DO COMUDA
Secretaria de Participao e Parceria

Rua Libero Badar, 119
Tels.: 3113-9901 / 9902
participacaoeparceria@prefeitura.sp.gov.br
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CONSELHEIROS DO COMUDA
rgos/entidades seguidos de nome do representante:
Secretaria dos Negcios Jurdicos
Luiz Alberto Chaves de Oliveira (Dr.Laco)
Secretaria Municipal de Esporte, Lazer e Recreao
Jos Florentino dos Santos Filho
Secretaria Municipal de Educao
Luz Marina Moreira Corra de Toledo
Secretaria Municipal de Assistncia e Desenvolvimento Social
Jorge Artur Canfield Floriani
Secretaria Municipal da Cultura
Luiza Aparecida Tonon
Guarda Civil Metropolitana
Euclides Conradim
Secretaria Municipal da Sade
Srgio Drio Seibel
Comisso Extraordinria Permanente de Defesa dos Direitos
Humanos e Cidadania
Vereador Adilson Amadeu
Comisso de Sade, Promoo Social, Trabalho, Idoso e Mulher
Vereadora Noemi Nonato
Comisso Extraordinria Permanente da Criana e Adolescente
Vereadora Marta Costa
Comisso Extraordinria Permanente da Juventude
Vereadora Sonia Francine Gaspar Marmo (Soninha)
Sociedade Santos Mrtires
Srgio Luiz Ferreira
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Reciclzaro
Patricia Moura Souza
Centro de Convivncia de Lei
Marina dos Passos SantAnna
Centro de Recuperao Humana
Jos Carlos de Oliveira
Veculos de Comunicao - Associao dos Jornais de Bairro
de So Paulo
Jos Carlos Gutierrez
Empresrios do Municpio de So Paulo
Conselho Regional de Medicina
Conselho Regional de Psicologia
Ana Stella lvares Cruz
Conselho Regional de Farmcia
Luciene Maria Ribeiro Neto
Ordem dos Advogados do Brasil - SP
Oswaldo Buscatti Jr.
Secretaria de Estado da Educao
Nivaldo Leal dos Santos
Secretaria de Estado da Sade
Luizemir Wolney Carvalho Lago
Secretaria de Estado da Segurana Pblica
Edemur Erclio Lucchiari
Comunidade Acadmica Cientfica (2)
Prof. Dr. Srgio Duailibi (UNIAD)
Prof. Dr. Vagner Lapate (NIPED)
Conselheira Honorria
Lucila Pizani Gonalves
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CMARA TCNICA
Dr. Roberto Tambelini
Assessor da Presidncia da Universidade Presbiteriana Mackenzie
Prof Dr. Prsio Ribeiro Gomes de Deus
Professor da Universidade Presbiteriana Mackenzie
Prof Dra. Neliana Buzi Figlie
Professora da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas - UNIAD
Prof Dr. Ronaldo Laranjeira
Conselheiro da Associao Brasileira de Estudos de lcool e Outras
Drogas - ABEAD
Dr. Mrio Albanese
Presidente da Associao de Defesa da Sade do Fumante - ADESF
Dr. Srgio Tamai
Diretor Tcnico do CAISM da Irmandade da Santa Casa de
So Paulo
Dra. Lygia Silveira
Mdica da Irmandade da Santa Casa de So Paulo
Dra. Luizemir Wolney Carvalho Lago
Diretora Geral do Centro de Referencia Tabaco lcool e Outras
Drogas - CRATOD
Dra. Ana Maria SantAnna
Psicloga do Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e
Drogas - GREA
Dr. Silvio Tonietto
Presidente da Associao Mundial Antitabagismo
Dr. Jose Raimundo Sica Especialista Convidado
Mdico Sanitarista
Paula Johns
Coordenadora da ACT-BR
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A Secretaria Especial para Participao e Parceria, criada em

2005, tem o objetivo de desenvolver polticas pblicas e promover a
interlocuo da Prefeitura com os diferentes segmentos da sociedade
atravs da participao da comunidade e das parcerias com a iniciativa
privada e organizaes no-governamentais.
A comunidade exerce papel fundamental nas definies
de aes prioritrias para aumentar a incluso social e combater os
problemas da cidade atravs da interlocuo com os diferentes rgos
do governo atravs da Secretaria de Participao e Parceria.
A Secretaria d suporte ao COMUDA - Conselho Municipal de
Polticas Pblicas de Drogas lcool, que atua junto s administraes
pblicas municipal, estadual e federal, assim como da sociedade
cientfica e civil na implementao de polticas.
Dados revelados por pesquisas recentes so alarmantes:
o total de alcolatras de idade entre 12 a 65 anos representa 11,2%
da populao; motoristas da cidade de So Paulo bebem mais que a
mdia internacional; 20% dos motoristas da cidade dirigem com ndice
de alcoolemia acima do permitido pelo Cdigo Nacional de Trnsito.
O Conselho tem como meta exercer suas atividades para que
toda a populao paulistana seja atingida pelas aes de preveno
por meio de todas as Subprefeituras, Secretarias e Organizaes.
Este guia visa na contribuio para o avano da resoluo da
maior parte dos problemas citados.
Ricardo Montoro
Secretrio Especial para Participao e Parceria
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Organizadores:
Dra. Ana Ceclia Petta Roselli Marques, Conselheira,
do Conselho Estadual de Entorpecentes de So Paulo,
Representante da Comunidade Acadmico-Cientfica,
e Presidente da Associao Brasileira de Estudos do
lcool e Outras Drogas - ABEAD
Dr. Marcelo Ribeiro, Diretor Clnico da Unidade de

Pesquisa em lcool e Drogas Universidade Federal
de So Paulo UNIFESP
Maro de 2006
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Parcerias:
Prefeitura da Cidade de So Paulo
Secretaria Municipal de Participao e Parceria
Conselho Municipal de Polticas Pblicas de
Drogas e lcool de So Paulo - COMUDA
e
Associao Brasileira de Estudos do lcool
e Outras Drogas - ABEAD
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Apresentao
O Conselho Municipal de Polticas Pblicas de Drogas e
lcool de So Paulo - COMUDA e a Associao Brasileira de Estudos
do lcool e Outras Drogas (ABEAD) tm a satisfao de fornecer
sociedade o Manual de Preveno e Tratamento para o Uso
Problemtico de Substncias de Abuso.
A edio desse Manual evidencia, mais uma vez, a
importncia de estabelecerem-se parcerias no enfrentamento dos
problemas sociais, dentre os quais, destaca-se o uso e abuso de
drogas ilcitas e, sobretudo, lcitas.
Com efeito, o material que ora se apresenta resulta do
esforo conjunto do COMUDA e da ABEAD, esta responsvel por sua
elaborao cientfica, aquele por patrocinar a edio.
O intuito distribuir o material aos profissionais da
Sade e da Educao , possibilitando multiplicar e disseminar as
informaes dele constantes.
No obstante, hodiernamente, crer-se que a questo das
drogas deve ser tratada sob a tica do terror, o COMUDA e a ABEAD
tm se dedicado a conscientizar que apenas a informao pode preparar
e fortalecer o cidado, em especial os jovens, conferindo-lhes condies
para encontrar prazer sem precisar recorrer a iluso das drogas.
Apesar de o pblico alvo da publicao ser os
profissionais de sade e educadores, a linguagem direta o torna
acessvel a todos aqueles que se interessam por colaborar com sua
comunidade, mediante a preveno.
Dentre as diversas bandeiras defendidas conjuntamente
por ABEAD e COMUDA, deve-se destacar o intuito de conscientizar a
populao e, principalmente, os agentes pblicos, de que no s as
drogas ilcitas, mas tambm e, em especial, as lcitas prejudicam a
sade do indivduo e colocam em risco toda a sociedade.
Com isso, no se pretende advogar a criminalizao do
uso e abuso das drogas lcitas, mas, de uma vez por todas, convencer
as autoridades da necessidade seja por questes de sade, ou at por
questes econmicas e de segurana, de limitar a publicidade do
lcool e, principalmente, a promiscuidade que implica permitir a diria
associao do lcool a figuras jovens, belas e saudveis.
Mais que o contedo do material, importante destacar,
como j salientado, a parceria firmada. Muito se fala acerca do poder
do trfico. No entanto, frente ao poder das empresas que exploram as
drogas lcitas somente parcerias slidas possibilitam continuar
trabalhando por um futuro melhor e mais responsvel.
Ana Ceclia P. Roselli Marques
Presidente da ABEAD
Luiz Alberto Chaves de Oliveira
Presidente do COMUDA
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INTRODUO
O consumo de lcool, tabaco e outras drogas psicotrpicas tornou-se uma
preocupao de sade pblica em todo o mundo. Nas ltimas dcadas,
pesquisas no campo biolgico, psicolgico e sociolgico aumentaram o
conhecimento sobre o assunto e possibilitaram a elaborao de abordagens e
mtodos de preveno e tratamento mais efetivos. Anteriormente, este
consumo era visto a partir da idia do tudo ou nada. O drogado, o viciado ou
o alcolatra era sempre descrito como um consumidor pesado e
absolutamente dependente sem controle da substncia, cujo nico tratamento
era uma prolongada internao. Muita coisa mudou desde ento.
Sabe-se hoje, que a intensidade e as complicaes do consumo de drogas
piscotrpicas variam ao longo de um continuum de gravidade. Desse modo, no
existe apenas o dependente de lcool que bebe duas garrafas de pinga por dia,
tem tremores matinais e cirrose heptica, mas tambm aquele que bebe dentro
dos padres considerados normais, mas se acidenta ao dirigir. O manejo destes
abusadores um conceito novo introduzido nos ltimos anos. Portanto, no
basta olhar para o consumo em si, sem considerar os danos que o mesmo
acarreta aos indivduos e seus grupos de convvio.
De outro lado, ainda comum encontrar pessoas que acham que o dependente
de lcool e outras drogas psicotrpicas precisa ouvir verdades, ser
repreendido e ameaado. O aparente descaso de alguns dependentes com sua
vida, emprego e famlia gera revolta e preconceito em muitos. Tais
comportamentos, porm, no esto restritos apenas vontade, mas inseridos
em uma complexa rede de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, que
subtraem do usurio a liberdade de escolher. Isso torna frases de efeito como
pare agora, deixe de usar ou morrer, veja o que fez com sua vida
absolutamente incuas. Ao contrrio, preciso motiv-lo para a mudana,
remover barreiras e ajud-lo ativamente na busca por um novo estilo de vida.
Antigamente, apenas o especialista era considerado apto para resolver tal
questo. Toda pessoa capaz de mudana e qualquer um capaz de ajudar.
Isso inclui no s os profissionais da sade especializados, mas tambm o
mdico generalista, o assistente social de empresas, os educadores, gerentes
de RH, empregadores, agentes carcerrios, lderes religiosos e comunitrios.
Detectar precocemente o surgimento de problemas, motivar para a mudana e
saber encaminhar podem ser feitos por qualquer pessoa, dentro de sua rea de
atuao.
Eis o objetivo do presente manual: apresentar aos educadores e outros
profissionais o conceito atual de dependncia, substncias abusivas e auxililos na criao e manejo de estratgias de preveno compreensivas e
pragmticas. Boa vontade, interesse e dedicao so importantes, mas no
suficientes. Tais qualidades devem estar associadas a abordagens objetivas e
afirmativas, baseadas em evidncias cientficas e dentro de preceitos ticos e
de cidadania. Pretende ser uma ferramenta acessvel para a disseminao de
conhecimento relativo a questo das drogas, visando a proporcionar aos
interessados a tomada de deciso mais adequada possvel.
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PARTE 1:
PREVENO
[1] DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS DE ABUSO
A dependncia , essencialmente, uma relao alterada entre o
usurio e o seu modo de consumo1. Todo o consumo de substncias
psicoativas e psicotrpicas, seja este lcito ou ilcito, influenciado por
uma srie de fatores que diminuem ou aumentam o risco de
complicaes agudas e crnicas (figura 1).
FATORES DE RISCO
Ao longo da vida, cada um desenvolve um padro particular de
consumo de substncias. Tal padro, constantemente influenciado
por uma srie de fatores de proteo e risco de natureza biolgica,
psicolgica e social (quadro 1)1-2.
As aes destes fatores, conforme aparece na figura 1, se influenciam
mutuamente. Desse modo, um fator de risco pode comprometer vrios
campos da vida ao ser potencializado por outros fatores desfavorveis
ou causar nenhum ou poucos danos, ao ser neutralizado por fatores de
proteo. Esta interao determina a evoluo do consumo de
substncias em andamento. importante ressaltar que nunca um fator
de risco isolado leva dependncia.
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Quadro 1: Fatores de Risco para o Surgimento da

Dependncia Qumica
BIOLGICOS
* Predisposio gentica
* Capacidade do crebro de tolerar presena constante da substncia.
* Capacidade do corpo em metabolizar a substncia.
* Natureza farmacolgica da substncia, tais como potencial de
toxicidade e dependncia, ambas influenciadas pela via de
administrao escolhida.
PSICOLGICOS
* Distrbios do desenvolvimento
* Morbidades psiquitricas: ansiedade, depresso, dficit de ateno
e hiperatividade, transtornos de personalidade.
* Problemas / alteraes de comportamento.
* Baixa resilincia e limitado repertrio de habilidades sociais.
* Expectativa positiva quanto aos efeitos das substncias de abuso
SOCIAIS
* Estrutura familiar disfuncional: violncia domstica, abandono,
carncias bsicas.
* Excluso e violncia social.
* Baixa escolaridade.
* Oportunidades e opes de lazer precrias.
* Presso de grupo para o consumo.
* Ambiente permissivo ou estimulador do consumo de substncias.
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Individuais
Transtorno depressivo, ansioso, TDHA, bipolar (alienao, desvalia,
desnimo, angstia)
Comportamento: transtorno de conduta impulsiva, social isco
(descontrole, desadaptado, bizarro)
Capacidade de tolerar frustrao: falta de amadurecimento
Padro de relacionamento interpessoal: isolamento/timidez,
fobia/ansiedade, desvalia/pessimismo
Dificuldades acadmicas no cuidadas
Atitudes favorveis ao uso
Uso precoce < 13: aumenta at 4 vezes a chance de continuar
usando e desenvolver dependncia de lcool; diminui o hipocampo
Homens
Atitude sexual precoce
Abusado sexualmente e, ou moralmente
Subsceptibilidade herdada: biolgicos
Sociais
Psicolgicos relacionais: grupo usa; grupo
rejeita se no usa; grupo desviante
Famlia: me com attach pobre; rejeita; no
monitora o desenvolvimento; com dificuldades de
estabelecer normas e manejar os problemas, falta
tica e sinceridade; comunicao ruim; sem
modelos positivos e falta um dos pais; com
problemas psicolgicos ou mentais graves; com
conflitos, disfuncionais, status scio-econmico
muito baixo; sem opes de lazer; sem informao;
no cultiva a espititualidade; estresse grave
decorrente de catstrofe familiar (priso, morte,
doena, separao conflituosa); permissiva; tem
atitudes favorveisao uso; usa.
Escola: no e continente de problemas de
adaptao intelectual e afetiva; no refora o valor
da prpria escola; exclui e estigmatiza, rejeita,
refora negativamente; no tm regras, pemissiva;
sem informao; professores preconceituosos e
desinformados; alta prevalncia de uso.
Social: sem lderes positivos; sem modalidade;
muito densa sade populacional ruim; privao
social e econmica; vizinhana violenta (crimes) e
desorganizada (sem regras); sem informao
atualizada, com mitos e crenas moralistas; leis
favorveis ao uso; atitudes sociais permissivas;
acesso fcil; mdia incentivando
Biolgicos
Transtornos de ansiedade;
transtornos depressivos e
bipolares; transtornos de
impulso; transtornos de conduta;
doenas orgnicas herdadas
diabetes.
Figura 1: Fatores de proteo e riscos que influenciam o padro de

consumo de substncias de abuso.
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PADRO DE CONSUMO: CONCEITO DE USO NOCIVO E

DEPENDNCIA
Ficou claro ento que a partir de fatores ligados ao indivduo
(biolgicos e psicolgicos), natureza da substncia e ao ambiente
scio-cultural, cada um desenvolve um padro de consumo de
substncias. Nenhum padro de consumo de substncias de abuso
est isento de riscos (figura 2)1. Desse modo, o consumo de lcool
em baixas doses e cercado das precaues necessrias para a
preveno de acidentes considerado um consumo de baixo risco.
O consumo eventual em doses maiores, quase sempre estar
acompanhado de complicaes (acidentes, brigas, perda de
compromissos) denominado uso nocivo ou abuso. Por fim, quando
o consumo freqente, compulsivo, destinado evitao de sintomas
de abstinncia e acompanhado por problemas fsicos, psicolgicos e
sociais, fala-se em dependncia (figura 3).
Problemas relacionados ao consumo de substncias
psicotrpicas.
NENHUM
LEVE
MODERADO
SUBSTANCIAL
CONSUMO
ABUSO
PROBLEMAS
RISCO
PESADO
DEPENDNCIA
NENHUM
LEVE
EM MAIOR NUMERO
GRAVE
Figura 2: No necessrio ser dependente para apresentar

problemas relacionados ao consumo (IOM, 1990).
Portanto, a partir dos padres de consumo e suas complicaes

possvel determinar a diferena entre uso nocivo e dependncia. O
primeiro caracterizado pela presena de danos fsicos e mentais
decorrentes do uso. Geralmente, tal padro criticado por outras
pessoas e acarreta conseqncias sociais para o usurio. No entanto,
no h presena de complicaes crnicas relacionadas ao consumo,
como a sndrome de abstinncia, a cirrose heptica, desnutrio, entre
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outras. A OMS3 define uso nocivo como um padro de uso de
substncias de abuso que causem danos sade, fsico ou mental.
A presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais
relacionados ao consumo (demncia alcolica) exclui esse
diagnstico. Os critrios diagnsticos esto relacionados no quadro 2.
Quadro 2 - Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso)
de substncia
O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado
sade fsica e mental do usurio.
Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por outras
pessoas e esto associados a conseqncias sociais diversas de
vrios tipos. O fato de um padro de uso ou uma substncia em
particular no seja aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa
ter levado a conseqncias socialmente negativas, tais como priso
ou brigas conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo.
A intoxicao aguda ou a ressaca no por si mesma evidncia
suficiente do dano sade requerido para codificar uso nocivo.
O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de
dependncia, um transtorno psictico ou outra forma especfica de
transtorno relacionado ao uso de drogas ou lcool est presente.
J a dependncia identificada a partir de um padro de consumo
constante e descontrolado, uma relao disfuncional entre um
indivduo e seu modo de consumir uma determinada substncia
psicotrpica, visando principalmente a aliviar sintomas de mal-estar e
desconforto fsico e mental, conhecidos por sndrome de abstinncia.
Freqentemente, h complicaes clnicas, mentais e sociais
concomitantes (quadro 2)1,3. A avaliao inicial comea pela
identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao
(quadro 3).
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Quadro 3 - Critrios diagnsticos da dependncia de substncias

Compulso para o
consumo
A experincia de um desejo incontrolvel de

consumir uma substncia. O indivduo imaginase incapaz de colocar barreiras a tal desejo e
sempre acaba consumindo.
Aumento da tolerncia
A necessidade de doses crescentes de uma

determinada substncia para alcanar efeitos
originalmente obtidos com doses mais baixas.
Sndrome de abstinncia
O surgimento de sinais e sintomas de

intensidade varivel quando o consumo de
substncia cessou ou foi reduzido.
Alvio ou evitao da
abstinncia pelo aumento
do consumo
Relevncia do consumo
O consumo de uma substncia torna-se

prioridade, mais importante do que coisas que
outrora eram valorizadas pelo indivduo.
Estreitamento ou
empobrecimento do
repertrio
A perda das referncias internas e externas que

norteiam o consumo.
medida que a
dependncia avana, as referncias voltam-se
exclusivamente para o alvio dos sintomas de
abstinncia, em detrimento do consumo ligado a
eventos sociais. Alm disso passa a ocorrer em
locais onde sua presena incompatvel, como
por exemplo o local de trabalho.
Reinstalao da sndrome
de dependncia
22
O consumo de substncias visando ao alvio dos

sintomas de abstinncia. Como o indivduo
aprende a detectar os intervalos que separam a
manifestao de tais sintomas, passa a
consumir a substncia preventivamente, a fim
de evit-los.
GUIA
O
ressurgimento
dos
comportamentos
relacionados ao consumo e dos sintomas de
abstinncia aps um perodo de abstinncia.
Uma sndrome que levou anos para se
desenvolver pode se reinstalar em poucos dias,
mesmo o indivduo tendo atravessado um longo
perodo de abstinncia.
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A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou esses critrios para
elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia
de substncias3 (quadro 4)
Quadro 4 - Critrios do CID-10 para dependncia de substncias
Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito
somente se trs ou mais dos seguintes requisitos tenham sido
experienciados ou exibidos em algum momento do ano anterior:
forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia;
dificuldades em controlar o comportamento de consumir a
substncia em termos de seu incio, trmino e nveis de consumo;
estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou
ou foi reduzido, como evidenciado por: sndrome de abstinncia
para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas
de abstinncia;
evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da
substncia psicotrpica so requeridas para alcanar efeitos
originalmente produzidos por doses mais baixas;
abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em
favor do uso da substncia psicotrpica, aumento da quantidade de
tempo necessria para se recuperar de seus efeitos;
persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de
conseqncias manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforos
claros para determinar se o usurio estava realmente consciente da
natureza e extenso do dano.
GRAVIDADE DA DEPENDNCIA
Todas as substncias psicoativas e psicotrpicas podem levar ao uso
nocivo ou dependncia. Os critrios diagnsticos so claros e
objetivos, mas no basta detect-los. preciso tambm investigar a
gravidade dos mesmos. Alm disso, o uso problemtico pode estar
acompanhado por transtornos psiquitricos, tais como depresso,
ansiedade, sintomas psicticos e transtornos de personalidade.
Por isso, quando sintomas de dependncia so detectados sempre
aconselhvel o encaminhamento para profissionais especializados.
Atualmente, o tratamento institudo baseia-se em grande parte na
avaliao da gravidade do quadro. Muitos dependentes, porm,
recusam qualquer tipo de ajuda. Nessa hora importante buscar
sensibiliz-lo conversando e se interessando por outras reas de sua
vida (como as listadas na figura 1).
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Outro importante critrio de gravidade o suporte social. Muitos

indivduos no possuem uma famlia estruturada e participante do seu
cotidiano, ou outros grupos de convvio capazes de oferecer ajuda.
Devido ao consumo, perderam emprego, esto mal na escola ou foram
despejados. Desse modo, considerar o suporte social importante
tanto para o tratamento, quanto para a preveno.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Edwards G, Marshall EJ, Cook CCH. The treatment of drinking problems
a guide for the helping professions. London: Cambridge; 2004.
2 - Brook JS, Brook DW, Richter L, Whiteman M. Risk and protective factors of
adolescent drug use: implications for prevention programs. In: Sloboda Z & Bukoski
WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York:
Kluwer / Plenum; 2002.
3 - Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artmed; 1993.
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[2] O PAPEL DE CADA UM

Todo cidado, independentemente da escolaridade, formao
profissional e campo de atuao pode desenvolver aes relacionadas
questo das drogas, respeitando alguns limites. H uma ampla rede
social que engloba a todos (figura 1). No entanto, importante que
esteja claro o papel que se pretende desempenhar e como conect-lo
s outras aes em andamento1-2.
CENTRO DE EXCELNCIA
PESQUISA, ENSINO
E TRATAMENTO
ENFERMARIAS
DE
DESINTOXICAO
INTERNAO PROLONGADA
CLNICAS DE TRATAMENTO
COMUNIDADE TERAPUTICAS
AMBULATRIO
PROLONGADO
UNIDADE
COMUNITRIA
DROGAS E LCOOL
DROGAS E LCOOL
GRUPOS
DE
AUTO-AJUDA
UNIDADE
COMUNITRIA DE
SADE MENTAL
HOSPITAL
DIA
SADE MENTAL
AMBULATRIO
DE
SADE MENTAL
HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES
PS E ENFERMARIAS
EMPRESAS
ESCOLAS
AMBULATRIOS
GERAIS
HOSPITAL
GERAL
PS E ENFERMARIAS
AMBULATRIOS
DE
ESPECIALIDADES
ALBERGUES
CADEIAS E
PRISES
UNIDADES PARA
MENORES
INFRATORES
Figura 1: As aes de preveno, tratamento e reabilitao podem ser

realizadas em diversos ambientes. Todos podem participar de alguma
maneira. essencial saber, no entanto, qual o planejamento das
mesmas, seu objetivo e insero e como interlig-lo s outras
atividades em andamento no local.
No existe um local de tratamento, mtodo preventivo ou linha

teraputica nica para a abordagem do problema em questo.
Existem, sim, indivduos inseridos em determinadas situaes que
necessitam de diferentes intervenes3. Um dependente de lcool
com depresso deve receber preferencialmente farmacoterapia e
abordagem psicossocial, pois esta teraputica mista tem se mostrado
mais efetiva. Esse sectarismo preventivo-teraputico, ao qual muitos
se submetem sem notar, distncia profissionais, impede o surgimento
de redes de apoio efetivas e acima de tudo, prejudica aqueles que
buscam informao ou necessitam tratamento.
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Por isso, o papel de cada um na preveno, tratamento e reabilitao,

no que se refere dependncia qumica, comea pela cooperao.
No adianta pensar em uma ao sem entender o que j est sendo
feito naquela comunidade, quais os potenciais apoiadores do projeto e
com quem possvel se associar nesta empreitada.
H quatro tipos de aes que podem ser desenvolvidas dentro das
comunidades: preveno, tratamento, reabilitao e polticas pblicas,
categorias que devem ser articuladas entre si. Por exemplo, no faz
sentido pensar um projeto de preveno de drogas nas escolas sem
pensar em uma poltica de tabagismo dentro da instituio. No
possvel pensar em preveno sem falar de polticas pblicas para o
lcool, que inclui, tambm, o acesso a tratamentos de qualidade,
garantidos pelo Estado4-6. Isso refora ainda mais a necessidade de
articulao e formao de redes de apoio entre todas as instituies
que atuam nesta rea. Mas claro, cada um tem suas habilidades,
talentos e inclinaes pessoais para uma ou outra rea. Desse modo,
os princpios que regem as aes no campo do consumo de drogas
sero apresentados a seguir, visando a direcionar o leitor para
aprofundamentos futuros.
1 - Ribeiro M. Organizao de servios para o tratamento da dependncia do lcool.
Rev. Brs Psiq 2004; 26 (sup. 1): 59-62.
2 - Department of Health. Drug Misuse and dependence guidelines on clinical
management [online]. Norwich (UK): Department of Health; 1999. Available from:
URL: http://www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/dmfull.pdf
3 - Miller WR & Hester RK. Treatment for alcohol problems: toward an informed
eclecticism. In: Miller WR. Handbook of alcoholism treatment approaches effective
aternatives. Allyn & Bacon; 1995.
4 - Scottish Executive Effective Interventions Unit (SEEIU). Needs Assessment: a
practical guide to assessing local needs for services for drug users [online].
Edingburg: SEEIU; 2004. Available from:
URL: http://scotland.gov.uk/library5/health/nadu.pdf
5 - Tancredi FB, Barrios SRL, Ferreira JHG. Planejamento em Sade. So Paulo:
IDS-USP-Ita; 1998. Disponvel on-line:
URL:http://ids-saude.uol.com.br/SaudeCidadania/ed_02/index.html
6 - Formigoni MLOS. Organizao e avaliao de servios de tratamento a usurios de
drogas. In: Seibel SD, Toscano-Jnior A. Dependncia de drogas. So Paulo:
Atheneu; 2001.
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[3] PREVENO
Preveno consiste em reduo da demanda do consumo de drogas.
Desse modo os programas e projetos institudos visam ao
fornecimento de informaes capazes de estimularem nas pessoas a
adoo de outros hbitos, resultando na evitao, reduo ou
interrupo do consumo de drogas.
Durante muitos anos, as estratgias preventivas estiveram centradas
na educao para a abstinncia. Informaes sobre as principais
substncias, seus riscos e complicaes por meio de palestras foram
bastante difundidas. Tal ao isolada, porm, mostrou-se ineficaz.
Crianas e adolescentes possuam um bom conhecimento sobre o
tema, mas os ndices de consumo permaneciam os mesmos. Isso fez
com que pesquisadores conclussem que estratgias de preveno
precisam ser combinadas, para alcanarem as metas pretendidas1.
Atualmente, no se fala em preveno especfica para o consumo de
drogas, mas em estratgias visando ao cuidado de si, ou seja,
qualidade de vida, na qual o consumo de drogas apenas um dos
aspectos. Nesse sentido, merecem ateno especial aqueles que
possuem fatores de risco para o consumo. Atualmente, h consenso
acerca de alguns fatores que aumentam sensivelmente o risco de uso
nocivo e dependncia de lcool, tabaco e outras drogas de abuso.
Desse modo, intervenes que diminuam a ao de tais fatores ou
fortaleam fatores de proteo tm sido propostas pelos estudiosos
como o modelo mais adequado de preveno.
Os problemas com o consumo de substncias de abuso se originam
a partir da interao de fatores de risco (ou ausncia de fatores de
proteo) agrupados nos vrtices indivduo - substncia - ambiente.
Desse modo, aes bem sucedidas devem ser elaboradas
considerando estes aspectos.
TIPOS DE PREVENO
Estratgias preventivas podem ser elaboradas em todos os campos:
escolas, empresas, presdios, na comunidade ou ainda como
estratgia de divulgao em massa. Por exemplo, uma empresa de
transportes pode fazer preveno universal (distribuio de folhetos
sobre dependncia para todos os caminhoneiros), seletiva (palestras
sobre o uso de bolinhas e rebites para os caminhoneiros do turno da
noite) ou dirigida (grupos de sensibilizao para os caminhoneiros que
referem uso prvio de rebites).
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PRINCPIOS DA PREVENO
Seja qual for o ambiente e o tipo de interveno escolhido, alguns
princpios regem as estratgias preventivas e devem ser sempre
observados2:
1 - As estratgias devem estar centradas no fortalecimento dos fatores
de proteo e reduo dos fatores de risco.
2 - Programas de preveno devem abarcar todas as substncias,
incluindo o tabaco.
3 - Estratgias preventivas devem incluir treinamento de habilidades
sociais para lidar com a oferta, aumentar as convices pessoais e
melhorar as competncias sociais (comunicao, relacionamento,
auto-eficcia e assertividade).
4 - Programas para adolescentes devem privilegiar mtodos interativos
(grupos, jogos, excurses, exerccios dramticos,...) e contar com a
participao dos mesmos na elaborao das aes preventivas, ao
invs de palestras e aulas expositivas.
5 - Programas de preveno devem incluir os familiares sempre que
possvel, pois so mais eficazes.
6 - Toda a interveno deve ser permanente, continuada e atualizada
constantemente, a partir da formao de multiplicadores locais.
7 - Programas baseados na comunidade, que incluem campanhas na
mdia e polticas de restrio do acesso ao lcool e tabaco, so mais
efetivos se acompanhados por intervenes na escola e na famlia.
8 - Escolas oferecem a oportunidade de atingir toda a populao,
inclusive subgrupos de adolescentes expostos a maiores riscos, alm
de incluir mais facilmente os familiares.
9 - Os programas de preveno devem ser adaptados realidade
scio-cultural de cada comunidade.
10 - Quanto maior o risco da populao-alvo, mais intensivo e precoce
deve ser o esforo preventivo.
11 - Programas de preveno devem ser especficos para a idade,
apropriado para a fase do desenvolvimento e sensvel linguagem e
cultura locais.
12 - A relao custo-benefcio deve ser sempre considerada.
PREVENO AO CONSUMO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS
UTILIZANDO OS FATORES DE RISCO E PROTEO COMO
ESTRATGIA PREVENTIVA
Os principais domnios para intervenes preventivas so1-2:
Relacionamento familiar - Fortalecer os fatores de proteo entre
crianas pequenas, ensinando aos pais habilidades para melhorar a
comunicao dentro da famlia e instituir regras familiares
consistentes. Os pais precisam ter participao na vida dos filhos (falar
com eles sobre drogas, participar de suas atividades, conhecer seus
amigos, compreender seus problemas e preocupaes).
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Relacionamento entre colegas - Focalizar o relacionamento de cada
um com os colegas, desenvolvendo habilidades e competncia social,
que envolvam melhora da capacidade de comunicao, melhora de
relacionamentos positivos entre colegas, comportamentos sociais e
habilidades para lidar com a oferta de drogas.
O ambiente escolar - Estimular e apoiar desempenho acadmico, e o
estreitamento dos laos entre a escola e o aluno, oferecendo a eles
maior identidade e capacidade de realizao e reduzindo a
probabilidade de abandono escolar.
O ambiente comunitrio - Trabalhar no nvel comunitrio com
organizaes civis, religiosas, de execuo de leis e polticas pblicas
governamentais buscando mudanas na regulamentao poltica,
esforos de mdia de massa e programas comunitrios amplos. Os
programas comunitrios devem incluir novas leis e melhoria das
anteriores, restries propaganda e zonas escolares sem droga todas desenhadas para oferecer um ambiente seguro e voltado para
interaes comunitrias.
PREVENO NAS ESCOLAS
A preveno dos problemas relacionados ao consumo de lcool,
tabaco e outras drogas psicotrpicas nas escolas regida pelas
mesmas estratgias e princpios discutidos anteriormente. Este
ambiente receber maior destaque neste manual por diversos motivos.
A escola, em tese, abriga a maior parte das crianas e adolescentes
de uma comunidade ou municpio, faixa etria onde se d a
experimentao e a escalada de alguns para o abuso e, ou
dependncia. Problemas psicolgicos e comportamentais tambm
aparecem neste perodo. A partir dos estudantes, possvel atingir
sua famlia e grupos de convvio. Alm disso, a escola o ambiente
onde os indivduos aprendem as regras dos relacionamentos sociais
fora da clula familiar. Torna-se, por isso, um ambiente propcio para
a aceitao das diferenas e para a consolidao de comportamentos
marcados pela cooperao e convvio harmonioso entre os pares.
Para isso, a escola necessita desenvolver polticas que conduzam
seus membros para estes resultados. Se a questo das drogas for
inserida neste contexto, o efeito final pode ser bem diferente.
OBJETIVOS DOS PROGRAMAS DE PREVENO
Um programa de preveno de drogas nas escolas no deve ter como
meta uma sociedade sem drogas, pois a existncia delas data dos
primrdios da Humanidade. Os programas de preveno devem
enfatizar a reduo dos fatores de risco e ampliao dos fatores de
proteo, com o intuito de minimizar a incidncia de problemas
psicolgicos e comportamentais, entre eles o uso, abuso e
dependncia de substncias psicotrpicas. No se trata de aceitar o
consumo, mas de apresentar comunidade escolar estratgias
sintonizadas com a realidade3-4.
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Alm disso, vale lembrar que a maioria dos adolescentes se envolve

com o consumo episdico e disfuncional situacional, abandonando ou
reduzindo o mesmo na idade adulta (figura 7). Mais uma vez, no se
trata de condescendncia, nem to pouco encarar a questo com
desespero e atitudes impensadas ou repressivas. Entender a
gravidade da situao, com a finalidade de tomar a melhor deciso
possvel, preferencialmente com a participao conjunta de toda a
comunidade escolar o caminho. O objetivo maior dos programas de
preveno nas escolas deve ser a construo de um pensamento
coletivo sobre o tema, sua poltica de bem estar individual e coletivo.
Quadro 1: Modelos de Preveno para os Problemas de
lcool e Drogas.
AMEDRONTAMENTO
Abordagem centrada na informao

dos efeitos negativos do consumo.
EDUCAO PARA O
CONHECIMENTO CIENTFICO
Baseado em aulas sobre a ao e

conseqncia das drogas, por meio de
informao tcnica e imparcial.
TREINAMENTO PARA RESISTIR
Educao sobre o tema e

desenvolvimento de atitudes para
resistir s presses de grupo ou da
mdia.
TREINAMENTO DE HABILIDADES Pretende melhorar as competncias

SOCIAIS
sociais, tornando o jovem mais apto
para enfrentar dificuldades.
PRESSO DE GRUPO POSITIVA
Formao de lderes capazes de

influenciar seus pares para a evitao
ou abandono do consumo.
EDUCAO AFETIVA
Educar de forma afetiva crianas e

jovens, diminuindo os riscos
relacionados ao uso.
OFERECIMENTO DE
ALTERNATIVAS
Pretende oferecer alternativas

interessantes e saudveis ao consumo
de substncias psicoativas e
psicotrpicas.
A escola como aglutinador da

AES NO AMBIENTE ESCOLAR comunidade, famlia e alunos,
favorecendo prticas saudveis e
protetoras.
EDUCAO PARA A SADE
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Privilegia o auto-cuidado (alimentao,

esporte, vida sexual, manejo do
estresse)
segundo
o
modelo
biopsicossocial do ser humano.
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ESTRATGIAS DE AO
H diversas estratgias de preveno de drogas nas escolas
desenvolvidas (quadro 1), que podem ser aplicadas de maneira
combinada. O modelo do amedrontamento, baseado na informao
centrada nos malefcios, com exposio de slides de pulmes
cancerosos, rgos deformados e dependentes depressivos, tem se
mostrado ineficaz e deve ser desencorajado. A educao voltada para
a sade e a qualidade de vida enseja os preceitos do modelo moderno
de sade pblica, sendo por isso o mais indicado. Este pode ser
combinado a outros modelos (quadro 1).
preciso ser flexvel na escolha das estratgias, considerando a
opinio dos membros da comunidade escolar e ouvindo especialistas.
Alm disso, toda a estratgia instituda deve ser reavaliada
constantemente acerca da sua eficcia.
PLANEJAMENTOS DAS AES
A primeira etapa a formao de uma equipe permanente,
responsvel pelo diagnstico do problema na escola, planejamento
das aes e monitoramento, avaliando sempre as aes institudas. A
equipe deve contar com membros do corpo docente e administrativo.
Os alunos geralmente no participam desta etapa. Em uma fase
posterior, aqueles que se destacarem podero ser ouvidos pela equipe
com regularidade5.
A equipe de preveno deve ser capacitada, a fim de desempenhar
melhor sua funo e lidar com situaes difceis que possam
desestimular o andamento do projeto, tais como desinteresse por parte
dos alunos ou mesmo da instituio, problemas com traficantes, entre
outros.
Diagnstico
O diagnstico tem por funo apresentar equipe as dimenses atuais
do problema. Ele pode ser feito a partir de levantamentos
epidemiolgicos, por meio de questionrios annimos e/ou grupos de
discusso com os alunos, reunies com pais e lderes comunitrios,
alm de outras aes. Ao final desta etapa a equipe deve formular um
perfil detalhado sobre as principais substncias consumidas; a opinio
dos alunos e suas famlias sobre o tema; como a escola trata as
questes de sade, a viso dos professores e como abordam o tema
em sala de aula, assim como o mapeamento da regio (nmero de
bares e bocadas), os recursos humanos e financeiros disponveis5.
Igualmente importante o levantamento sobre o sentimento dos
membros da equipe em relao disponibilidade individual para tratar
desse tema com os alunos.
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Planejamento das aes

Feito o diagnstico, o prximo passo planejar as aes. A
experincia de outras escolas, o resultado de pesquisas e o talento e
habilidade de cada membro da equipe so ingredientes que devem ser
aproveitados. Moldadas as aes (grupos de teatro, palestras,
discusses temticas, etc), a implementao das mesmas deve contar
com a participao ativa dos alunos, opinando e avaliando o que est
sendo proposto e realizado. Modelos bem-sucedidos so adaptados
pela criatividade cultura de todos os membros interessados da
escola6.
Monitoramento e avaliao
Nenhum projeto tem valor se seus resultados no puderem ser
mensurados, visando observao de falhas, sucessos ou
necessidade de melhorias. Desse modo, a equipe deve escolher
alguns parmetros, critrios de sucesso, tais como reduo do
consumo, dos incidentes com drogas nas escolas; maior proximidade
dos alunos com os professores, melhoria na disciplina ou
aproveitamento escolar, etc. Ao final, aes permanentes, tais como
programas curriculares, grupos de discusso, debates ou formao de
multiplicadores, so medidas que podem ser institudas, com o
respaldo de toda comunidade escolar7-8.
1 - Bukoski WJ. The emerging science of drug abuse prevention. In: Sloboda Z &
Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice.
New York: Kluwer / Plenum; 2002.
2 - Brook JS, Brook DW, Richter L, Whiteman M. Risk and protective factors of adolescent
drug use: implications for prevention programs. In: Sloboda Z & Bukoski WJ.
Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New York: Kluwer
/ Plenum; 2002.
3- Ringwalt C, Ennett ST, Vincus A, Simons-Rudolph A. Students special needs and
problems as reasons for the adaptation of substance abuse prevention curricula in the
nations middle schools. Prev Sci. 2004 Sep;5(3):197-206.
4 - Botvin GJ & Griffin KW. Drug abuse prevention curricula in schools. In: Sloboda Z &
Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and practice. New
York: Kluwer / Plenum; 2002.
5 - Patton GC, McMorris BJ, Toumbourou JW, Hemphill SA, Donath S, Catalano RF.
Puberty and the onset of substance use and abuse. Pediatrics. 2004 Sep;114(3):e300-6.
6 - Oetting ER & Lynch RS. Peers and the prevention of adolescent drug use. In:
Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory, science and
practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002.
7 - Berkowitz MW & Begun AL. Design prevention programs: the developmental per
spective. In: Sloboda Z & Bukoski WJ. Handbook of drug abuse prevention theory,
science and practice. New York: Kluwer / Plenum; 2002.
8 - SAMSHA. Science-based prevention program and principles. Rockville: DHHS; 2002.
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PARTE 2: TRATAMENTO
[1] PRINCPIOS GERAIS
O consumo de lcool, tabaco e outras substncias psicotrpicas est
presente em todos os pases do mundo. Mais da metade da
populao das Amricas e da Europa j experimentou lcool alguma
vez na vida1,2 e cerca de um quarto so fumantes3. O consumo de
drogas ilcitas atinge 4,2% da populao mundial4. A maconha a
mais consumida (144 milhes de pessoas), seguida pelas anfetaminas
(29 milhes), cocana (14 milhes) e os opiceos (13,5 milhes, sendo
9 milhes usurios de herona)4.
As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais
substncias so hoje bem conhecidas e consideradas um problema
grave de sade pblica. O tabaco foi o maior fator responsvel pelas
mortes nos Estados Unidos em 1990, contribuindo substancialmente
para as mortes relacionadas a neoplasias, doenas cardiovasculares,
doenas pulmonares, baixo peso ao nascimento e queimaduras5. O
aumento do consumo de lcool est diretamente relacionado
ocorrncia de cirrose heptica, transtornos mentais, sndrome
alcolica fetal, neoplasias e doenas cardiovasculares6. Cerca de 3%
dos indivduos que procuram atendimento de emergncia com queixa
de angina pectoris no Canad relataram consumo prvio de cocana7.
AVALIAO INICIAL
A avaliao inicial do consumo de substncias de abuso deve
contemplar os princpios apresentados nos captulos anteriores: [1] h
diferentes padres de consumo e riscos relacionados dosagem,
tempo de uso e via de administrao escolhida; [2] h critrios
especficos para o diagnstico de abuso e dependncia; [3] todo o
critrio diagnstico possui nveis de gravidade distintos; [4] todo o
dependente passa por estgios de motivao. Qualquer avaliao tem
como objetivo coletar dados do indivduo para o planejamento do seu
cuidado (quadro 1). Alm das queixas ou alteraes do estado de
sade do indivduo, a avaliao inicial investiga tambm sua condio
social e econmica, o protocolo de identificao geral do usurio13.
Quadro 1 Objetivos da avaliao inicial25
elaborao de um diagnstico precoce

avaliao das complicaes clnicas
investigao de comorbidades psiquitricas
motivao do indivduo para a mudana
estabelecimento de um vnculo emptico com o paciente
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A entrevista inicial deve ser ampla na sua primeira fase e a seguir,

diretiva, acolhedora, emptica, clara, simples, breve e flexvel,
pesquisando ao final, sobre o uso de substncias. Intervenes desse
tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o planejamento do
tratamento24. Evitar confrontos e s estimular mudanas compatveis
com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso uma
prioridade (quadro 2).
Quadro 2 Questes essenciais para a investigao do consumo 22
o ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia)

a quantidade de substncia consumida
a via de administrao escolhida
o ambiente do consumo (festas, na rua, no trabalho, com amigos,
com desconhecidos, sozinho...)
a freqncia do consumo nos ltimos meses.
Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena

de complicaes do consumo (quadro 3). Auxiliam, assim, na
determinao da gravidade do consumo26.
Quadro 3 - Sinalizadores de problemas decorrentes do uso
Faltas freqentes no trabalho e na escola

Histria de trauma e acidente freqentes
Depresso
Ansiedade
Hipertenso arterial
Sintomas gastrointestinais
Disfuno sexual
Distrbio do sono
Aps a anamnese processa-se o exame fsico, observando-se alguns

sinais mais comuns do uso de lcool e outras drogas26 (Quadro 4).
Quadro 4 - Sinais fsicos sugestivos do uso
34
Tremor leve
Odor de lcool
Aumento do fgado
Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana)
Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha)
Presso Arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool)
Taquicardia e/ou arritmia cardaca
Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool)
Odor de maconha nas roupas
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Um formulrio amplo e contextualizado pode ser utilizado 27 (quadro 5):
No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso

de lcool e drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas
pode contribuir com o diagnstico dos transtornos relacionados ao
consumo de lcool ou de estimulantes, assim como dosagens de
substncias na urina.
Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de
trs perfis bsicos: [1] o padro de consumo e a presena de critrios
de dependncia; [2] a gravidade do padro de consumo (como ele
complica outras reas da vida) e [3] a motivao para a mudana. A
importncia de se obter esses trs critrios est relacionada ao
planejamento da abordagem teraputica. Assim, para a pesquisa do
padro de consumo, deve-se incluir na anamnese ampla os seguintes
itens 13,28 (quadro 6):
Quadro 5 - Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool
e drogas
Data:
Nome:
Idade:
Por que voc est aqui hoje?
O que est errado com voc ?
Outros problemas:
Desde seus 18 anos
Teve fratura ?
Teve um acidente no trnsito?
Teve traumatismo na cabea?
Teve problemas decorrentes de brigas?
Teve problemas aps beber lcool
Sim No
Exerccios fsicos
Voc se exercita regularmente? Sim / No?
Estresse
Voc se sente estressado? Constantemente / freqentemente /
eventualmente?
Com quem vive ?
(S, com o cnjuge, outros parentes, amigos)
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Tabaco
Voc fuma?
Quantos cigarros por dia ?
Sim No
Dieta
Voc cuida de sua dieta para :
Colesterol?
Sal?
Calorias totais /dia ou gorduras?
Uso de lcool
Voc tem observado algum problema com seu
consumo de bebida alcolica?
Algum de sua famlia tem problemas com a bebida?
Voc j sentiu que deveria diminuir a bebida?
As pessoas que convivem com voc se incomodam
com sua bebida?
Voc j se sentiu mal por ter bebido?
Voc tem bebido logo pela manh para poder
iniciar seu dia ou para melhorar da ressaca ?
Quantas doses voc consome em um dia tpico de beber?
(1 dose = 1 lata de cerveja = 1 copo de vinho = 1 medidor de
destilado)
Quantos dias por semana voc bebe?
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Quadro 6 - Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno

Psicossocial Breve
ETAPA 1:
Perguntar sobre o uso de substncias:

a) Consumo;
b) Aplicar escalas ou questionrios para triagem.
ETAPA 2:
Avaliar os problemas relacionados com o uso:

a) Problemas clnicos;
b) Problemas comportamentais;
c) Dependncia.
ETAPA 3:
Aconselhe uma estratgia adequada:

a) Se existe suspeita de dependncia:
1 - Aconselhe a abstinncia;
2 - Encaminhe para o especialista.
b) Se o uso nocivo ou de risco:
1- Aconselhe a cessar o uso;
2 - Proponha a moderao
ETAPA 4:
Monitorizao dos progressos do paciente.
Para cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes

mdicas compatveis com o grau de problema26 (figura 2).
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FLUXOGRAMA DA AVALIAO
TRIAGEM MNIMA
SOBRE O USO DE
SUBSTNCIAS
NO USA
PREVENO
PRIMRIA
EM
REMISSO
USA
NO QUER
INTERROMPER
ESTRATGIA
MOTIVACIONAL
QUER
INTERROMPER
ACONSELHAMENTO
INTERVENO
BREVE
PREVENO
DE RECADA
TERAPIA
COMPORTAMENTAL
COGNITIVA
Figura 2: Algoritmo para a avaliao inicial.

ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS
ACONSELHAMENTO
As dificuldades que os educadores e outros profissionais no
especializados encontram ao lidarem com indivduos que consomem
substncias de abuso no se restringem a avaliao do padro de
consumo, dos fatores de risco e proteo e da gravidade do quadro.
Muitos se sentem incapacitados para dar uma boa orientao, pois no
foram formados para desenvolver o tema, assim como tm tabus e
preconceitos pessoais. A idia de que palavras mgicas e colocaes
maravilhosas devam ser proferidas para libertar os indivduos das
drogas, permeiam o imaginrio das pessoas e acabam por impedi-las
de atuar. Boa parte dos profissionais acabam optando por discursos
distanciados, frios e polarizados, excessivamente moralistas e
autoritrios ou demasiado omissos e permissivos.
Esquece-se nessa hora de que existem vnculos de amizade, de
parentesco ou institucionais que permitem dilogos mais francos,
personalizados e objetivos. Na maior parte das vezes, a conversa com
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um aluno, funcionrio ou colega sobre consumo de drogas no deve
ser pautada pela oferta de respostas e concluses. Deve, sim, ser um
momento para a reflexo, visando a busca conjunta de solues
objetivas para o problema.
O aconselhamento uma estratgia que serve bem para tais situaes.
Alm de fornecer aos profissionais uma ao estruturada, tambm pode
ser til para a avaliao inicial do usurio, alm de j se constituir em
uma atitude teraputica. Aconselhar no dizer o que deve ser feito e
sim acolher o indivduo diante do problema compartilhando a
responsabilidade de tentar resolver juntos aquela situao.
MOTIVAO PARA A MUDANA
Um aconselhamento mais elaborado pode ser feito utilizando como
abordagem a Entrevista Motivacional (EM), que tem como premissa a
idia de que dentro de todo o usurio existe sempre uma prontido
para a mudana, que deve ser eliciada. Apesar de ter sido
desenvolvida para o tratamento das dependncias, o conceito de
motivao para a mudana pode ser aplicado tambm situaes de
preveno e reabilitao psicossocial. Avaliar o estgio motivacional
do indivduo faz parte de qualquer abordagem e essencial para o
planejamento das intervenes futuras.
ESTGIOS MOTIVACIONAIS
Antes de introduzir as idias da teoria da motivao, preciso
entender que qualquer indivduo ao longo da vida passa por estgios
de mudana diante de diferentes situaes (quadro 7). Esse conceito
tambm se aplica aos usurios de substncias psicoativas e
psicotrpicas. Os estgios de mudana se distribuem ao longo de um
espiral. Em primeiro, aparece aquele que no cogita a mudana (prcontemplao), estgio conhecido por negao. Em algum momento,
porm, o usurio pode reconhecer que de fato tem ou poder vir a ter
problemas com seu consumo, mas ainda valoriza demais os benefcios
que obtm usando, a contemplao. Trata-se de uma fase de
ambivalncia, cujos prs e contras sobre o uso e da abstinncia vm
a tona o tempo todo. Mais adiante, sentindo o problema e no sabendo
como resolv-lo, o indivduo poder pedir ajuda (preparao). Esse
estgio pode ter durao de poucas horas ou dias e por isso requer
ao imediata dos profissionais. A partir desta ajuda, o usurio
interrompe o consumo (ao) e passa a se programar para se manter
abstinente (manuteno). A ambivalncia, porm, sempre o
acompanha e somada aos fatores de risco aos quais est exposto,
pode culminar no retorno ao consumo (recada).
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Quadro 7: Estgios Motivacionais

PR-CONTEMPLAO
o indivduo no cogita a mudana, est

resistente a qualquer orientao.
CONTEMPLAO
o indivduo reconhece o problema (atual ou

futuro) relacionado ao consumo, cogita a
mudana, mas ainda valoriza os efeitos
positivos da substncia, est ambivalente.
PREPARAO
o indivduo reconhece o problema, sente-se

incapaz de resolv-lo sozinho e pede ajuda.
Essa fase pode ser muito passageira, por
isso indispensvel uma pronta aborda ao.
AO
o indivduo interrompe o consumo e comea

o tratamento, mas a ambivalncia, o
acompanhar durante todo o trajeto, o que
justifica um acompanhamento contnuo.
MANUTENO
A manuteno da abstinncia ser sempre

colocada em xeque pela ambivalncia e
pelos fatores de risco que o acompanham e
portanto deve ser aplicada a preveno da
recada.
RECADA:
Refere-se ao retorno ao consumo, aps um

perodo considervel de abstinncia. O lapso,
quando o retorno ao consumo dentro de uma
situao de abstinncia pontual. Recair no
voltar estaca zero, ao contrrio neste
momento, ambos aprendem com o fato.
Mais de 70% dos usurios recaem nos primeiros noventa dias de

abstinncia. Trata-se de uma etapa fundamental e a partir deste
momento, o usurio pode retornar a qualquer uma das fases
anteriores. Por exemplo, aps a recada, o usurio pode reagir
dizendo: eu bebo, gosto e no me faz mal coisa nenhuma: as pessoas
que esto botando minhoca na minha cabea (pr-contemplao).
Ou ento: voltei a fumar, sei que me faz mal, mas por enquanto
continuarei fumando (contemplao). Ou ainda: no resisti e bebi,
vou ligar para o meu mdico agora (preparao / ao). Desse modo,
a recada requer grande ateno por parte dos profissionais
envolvidos, pois uma interveno imediata poder ser um importante
diferencial para a evoluo do caso. Alm disso, recair no voltar
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estaca zero. Ao contrrio, um momento de aprendizado e reflexo,
acerca de como ela se deu, quais as conseqncias que trouxe ao
indivduo (responsabilidade pelo ocorrido) e que atitudes podem ser
tomadas para sanar os problema causados e evitar recadas futuras.
ESTRATGIAS GERAIS DE UMA ABORDAGEM MOTIVACIONAL
O profissional pode utilizar algumas estratgias para motivar a
mudana nas pessoas, entre elas:
OFERECER ORIENTAO clara, oportuna e moderada, respeitando
o estgio de motivao do indivduo, sem confronto ou compaixo
estimula a mudana. Conselhos por si s no estimulam a mudana,
mas sua influncia no pode ser desprezada: estudos demonstram
que uma conversa de quinze minutos aumenta as chances do
indivduo buscar ajuda ou mudar seus hbitos de consumo. Uma boa
orientao deve seguir trs preceitos: [1] identificar claramente o
problema ou situao de risco, sem exagerar ou minimizar; [2] explicar
porque a mudana importante; [3] propor mudanas especficas,
ajudando o indivduo a escolher o melhor caminho.
REMOVER BARREIRAS que impedem a chegada ou a permanncia
no tratamento, pois ponderando a mudana podem desanimar frente a
impedimentos prticos, tais como locomoo, horrio, lugar para
deixar os filhos e a timidez.
PROPORCIONAR ESCOLHAS a partir da discusso das opes de
escolha que o indivduo possui para efetiv-la, a fim de resolver seus
problemas. As pessoas devem sentir sua liberdade e por conseguinte
a responsabilidade de suas escolhas. Dizer o que deve ser feito pode
ser entendido pelos outros como cerceamento, provocando resistncia
e inviabilizando o dilogo.
DIMINUIR O ASPECTO DESEJVEL DO COMPORTAMENTO,
identificando expectativas positivas dos usurios com relao ao
consumo de substncias, no apenas identificando fatores
incentivadores do consumo, como tambm aumentando a percepo
acerca das conseqncias negativas deste comportamento. Atuar
sobre as contingncias sociais pode auxiliar: famlia, escola, emprego,
amigos. H uma grande diferena ouvir do patro, pare de beber ou
vai pr rua e da escola, seu jeito no se encaixa aqui, do que voc
tem mritos reconhecidos e por isso estamos preocupados com seu
futuro e queremos ajud-lo, mas se as coisas no mudarem teremos
que dispens-lo do emprego (ou transferi-lo de escola).
PRATICAR EMPATIA, pois esta estratgia a essncia do
aconselhamento, mas no deve ser confundida com compaixo. A
escuta emptica notabiliza-se principalmente pela compreenso das
idias trazidas pela pessoa e procura refletir com ela todas as
hipteses envolvidas na questo. O profissional no se identifica com
o indivduo, perdoando ou minimizando o ocorrido.
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PROPORCIONAR RETORNO DAS AVALIES REALIZADAS, pois

muitas vezes o indivduo no percebe o quanto tem estado ansioso, irritado,
sua vida desorganizada e seu tempo mal aproveitado. Por exemplo, mostrar
ao aluno que nos ltimos trs meses j foi chamado na diretoria em seis
ocasies (e isso no acontecia antes), pode deix-lo mais vontade para
refletir e mais atento para o curso do seu processo de mudana.
Quadro 8: PRATIQUE!
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DEVOLUO (FEEDBACK)
Aponte para o indivduo como ele est naquele

momento e como voc, profissional que o
acompanha, tem percebido a evoluo de sua vida.
Por exemplo, quando o aluno entra na classe
nervoso, melhor apontar como ele est irritado
hoje e o que est acontecendo.
RESPONSABILIDADE
A mudana do indivduo, ele responsvel por

ela, mas h problemas para resolver e o
profissional poder a ajud-lo se desejar.
INVENTRIO
H muitas maneiras de resolver um mesmo

problema. Encontre com o indivduo a melhor
forma de faz-lo (opes de escolha).
CONSELHOS EMPTICOS
Compreender o ponto de vista da pessoa

fundamental para a criao de um ambiente de
mudana. Mesmo quando os indivduos so
confrontados com conselhos diretos, o clima
emptico, lhes permite receb-los com mais
tranqilidade.
AUTO-EFICCIA
Todos podem desenvolver capacidades pessoais

para resolver com xito um problema. Por
exemplo, o aluno bebeu e foi pego. Dar uma
bronca e comunicar aos pais to errado quanto
guardar o segredo. Refletir sobre o assunto,
propor que ele conte aos pais e em seguida
marcar uma reunio familiar, o torna parte
integrante da soluo do problema e no um vilo
ou vtima do ocorrido.
ESCLARECER OBJETIVOS
No basta perceber o que est ocorrendo se no

tiver os parmetros de mudana. Assim, o
feedback bem definido deve ser acompanhado por
metas realistas e viveis. Por exemplo: o aluno foi
pego bebendo no bar da esquina da escola. Aps
a conversa, entre as hipteses e dificuldades
levantadas, estava a sensao do aluno de que os
pais nunca entenderiam se fossem comunicados
do ocorrido. Talvez o melhor a fazer aqui seja
combinar que ele dir aos pais e a seguir a
orientadora pode ajudar na etapa seguinte.
AJUDA ATIVA
A motivao tambm passa pelo interesse do

profissional no caso. Desse modo, ajudar o
indivduo nos encaminhamentos e marcar reunies
peridicas para saber como o tratamento ou o
relacionamento em casa vai indo so importantes
diferenciais para o sucesso das intervenes.
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Quadro 9: EVITE!
CONFRONTO E
ARGUMENTAO
Geram apenas mais resistncia. A Entrevista

Motivacional objetiva justamente o oposto:
encontrar pontos de atuao conjunta. A
resistncia vista como um sinal para uma
mudana. Ele no precisa ouvir verdades ou ser
convencido, mas sim refletir sobre o problema.
ROTULAO
contraproducente. A pergunta eu sou um

drogado?, sou um viciado? parte do prprio
entrevistado. Responder s aumenta a resistncia,
pois voc no est l para dizer a ele o que ele ,
mas para ajud-lo a resolver uma situao.
PAPEL DE
ESPECIALISTA
No pode ser de o dono da verdade por ser

especialista ou mais experiente elimina a
possibilidade de cooperao por parte do aluno.
FOCO PREMATURO
Cada estgio motivacional est pronto para

determinados assuntos. Partindo da prcontemplao,
os assuntos so amplos e pouco relacionados ao
consumo, tornando-se mais especficos conforme
a motivao aumenta. Por isso, no adianta forar
no assunto drogas para algum que ainda acha
que o problema todo a famlia. por ela que a
discusso deve comear.
CULPA
No resolve nada descobrir culpados, at porque

no h culpados, mas pode haver pessoas
dispostas a assumir a responsabilidade de resolver
um problema atual.
O ACONSELHAMENTO
A PARTIR DOS
ESTGIOS
MOTIVACIONAIS
Deve respeitar o estgio motivacional de cada

indivduo (quadro 12) conduzindo-o rumo ao
estgio de ao e manuteno. No adianta propor
solues para as quais as pessoas no estejam
preparadas: algum contemplando a mudana no
aceitar verdadeiramente deixar de fumar maconha
s porque voc o aconselhou a faz-lo, mas
provavelmente concordar em discutir melhor o
assunto em novos encontros. Um bom
aconselhamento consiste em utilizar as ferramentas
certas e adequadas para o estgio motivacional em
questo. Vale lembrar que o aconselhamento no
mostrar o caminho a seguir. Essa escolha do
indivduo. Cabe ao profissional refletir ativamente
qual a melhor forma de faz-la para chegar ao
objetivo desejado.
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Quadro 10: Abordagens de Acordo com o Estgio Motivacional

Vigente
PR-CONTEMPLAO
uma fase onde no h espao para

solues, mas para reflexo, muitas vezes de
assuntos que o indivduo no relaciona com o
uso de substncias. Oferecer para escutar os
problemas, remover barreiras, oferecer opes
e criar boas expectativas. O confronto o
maior aliado da resistncia e por isso no deve
acontecer.
CONTEMPLAO
um momento para discutir os prs e contras

de permanecer como est ou mudar de atitude.
importante desenvolver discrepncia, ou
seja, ficando como est, ser possvel
conquistar seus objetivos futuros? Trata-se um
perodo dedicado anlise dos riscos e
acentuao das potencialidades inerentes,
visando a superar a ambivalncia que
atravanca o processo.
PREPARAO
O compromisso com a mudana no eterno,

tampouco sinal de sucesso por si s. Nessa
hora de remover barreiras e ajudar ativamente
a busca por ajuda. O interesse e apoio pela
iniciativa do indivduo so fundamentais.
AO
a hora de se preocupar com a

implementao de um plano, analisando-o e
incentivando o indivduo a seguir em frente.
um momento que requer grande dedicao por
parte do profissional.
MANUTENO
Bem-sucedida culmina na construo de um

novo estilo de vida, um jeito de ser mais
responsvel e autnomo. Isso leva tempo e
est sujeito a recadas. Cabe ao educador se
interessar e estimular periodicamente o
andamento do processo de tratamento de seus
alunos.
O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o

consumo de qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado
em informaes personalizadas, obtidas durante a anamnese 29,30.
Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir
uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o
consumo de substncias,32 O aconselhamento pode ser mnimo, por
3 a 5 minutos; breve, de 5 a 10 e intensivo por mais de 10 minutos. Na
primeira consulta serve para avaliao do problema; na segunda para
oferecer estratgias de mudana, na terceira para avaliar se deu
resultado e na ltima para avaliar a efetividade. Sua tcnica e simples
e de fcil aplicao.
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Quadro 11 - Aconselhamento no dizer o que deve ser feito.

A mudana do indivduo.
Chamar reflexo
Qual a sua opinio sobre o seu consumo atual

de drogas?
Dar responsabilidade
O que voc pretende fazer com relao ao seu

consumo?
Opinar com honestidade
Na minha opinio seu uso de lcool est

absolutamente fora de controle.
Dar opes de escolha
Vamos discutir as alternativas que voc tem

para no chegar embriagado em seu emprego.
Demonstrar interesse
Conte mais sobre sua semana, como foram

suas tentativas para se manter abstinente.
Facilitar o acesso
Vamos tentar encontrar um horrio que se

adapte bem a ns dois.
Evitar o confronto
Ao invs de encontrarmos culpados, podemos

juntos buscar solues para o seu problema.
INTERVENO BREVE
A Interveno Breve uma tcnica mais estruturada que o
aconselhamento, mas no mais complexa. Possui um formato
tambm claro e simples e pode ser utilizada por qualquer
profissional33. Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que
nenhuma34,35. Ela est indicada inclusive para pacientes gravemente
comprometidos36. Quando tais intervenes so estruturadas em uma
a quatro sesses produzem um impacto igual ou maior que
tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool37.
Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons
resultados no tratamento e podem ser utilizadas na forma de
intervenes breves24. Motivar o paciente melhora suas chances de
procurar e aderir ao tratamento especializado24. As intervenes
breves utilizam tcnicas comportamentais para alcanar a abstinncia
ou a moderao do consumo. Ela comea pelo estabelecimento de
uma meta. Em seguida, desenvolve-se a auto-monitorizao,
identificao das situaes de risco e estratgias para evitar o retorno
ao padro de beber problemtico35.
Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus
problemas, a interveno breve pode ser ampliada para uma terapia
breve com at 6 sesses38. O espectro de problemas tambm determina
que se aplique intervenes mais especializadas para pacientes com
problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como manuais de
auto-ajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos39.
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[2] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE LCOOL

LCOOL: SEDATIVO, NATURAL E LCITO
O lcool uma substncia lcita, obtido a partir da fermentao ou
destilao da glicose presente em cereais, razes e frutas. O lcool
est presente em quase todas as culturas e participa do cotidiano da
Humanidade. tambm, a substncia que mais causa danos sade,
causa dependncia e possui um quadro de abstinncia que pode levar
ao bito, se no tratada. Por outro lado, consumo dirio em baixas
doses protetor contra doenas cardiovasculares, mas essa prtica
no deve ser estimulada como mtodo preventivo. Estudos apontam
que boa parte dos estudantes do ensino fundamental e a maioria dos
estudantes do ensino mdio experimentam bebidas alcolicas antes
do trmino destes ciclos. Dessa forma, o lcool (ao lado do tabaco)
merece maior ateno por parte dos educadores e outros profissionais.
AO NO CREBRO
O lcool ingerido absorvido rapidamente por qualquer mucosa do
trato gastrintestinal (da boca ao intestino). No crebro, comea
atuando como ansioltico, provocando um quadro de euforia e bem
estar, isto baixando a ansiedade. O aumento da dose, porm, leva
depresso do sistema, causando sonolncia. sedao, incoordenao
motora e relaxamento muscular. Doses elevadas podem levar ao
coma. O incio dos efeitos da ingesto do lcool est condicionado a
diversos fatores: a presena de alimentos no estmago que diminui a
velocidade de absoro; ao tipo de bebida, pois as frisantes e licorosas
so absorvidas com maior rapidez, velocidade da ingesto tambm
interfere, pois quanto mais rpido se bebe, mais prontos e intensos
sero os efeitos.
DANOS SADE
O lcool tem ao txica direta sobre diversos rgos. As
complicaes mais freqentes so as gastrites, lceras [estmago],
hepatite, esteatose (fgado gorduroso), cirrose [fgado], pancreatite
[pncreas], demncia, anestesia e dor com diminuio da fora
muscular nas pernas (neurites) [sistema nervoso] e doenas do
corao, com risco de infarto, hipertenso e derrame cerebral [sistema
circulatrio]. O lcool tambm aumenta o risco de cncer no trato
gastrintestinal, na bexiga, na prstata, garganta e outros rgos.
Os problemas relacionados ao consumo do lcool s podem ser
comparados aqueles causados pelo consumo do tabaco e pela prtica
de sexo sem proteo1. As complicaes relacionadas ao consumo de
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lcool no esto necessariamente relacionadas ao uso crnico2.
Intoxicaes agudas, alm de trazerem riscos diretos sade, deixam
os indivduos mais propensos a acidentes3. Desse modo, os
problemas relacionados ao consumo de lcool podem acometer
indivduos de todas as idades. Eles devem ser investigados por todos
os profissionais de sade, em todos os pacientes. O diagnstico
precoce melhora o prognstico entre esses indivduos4. Aqueles que
possuem um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a
abstinncia ou a adoo de padres mais razoveis de consumo.
Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de lcool, o
encaminhamento para um servio de tratamento especializado deve
ser recomendada.
EPIDEMIOLOGIA
A dependncia de lcool acomete de 10 a 12% da populao mundial1.
por isso, ao lado da dependncia de tabaco, a forma de dependncia
Muitas
que recebe maior ateno dos pesquisadores5.
caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de
instruo e estado civil, podem influenciar o uso nocivo de lcool, bem
como o desenvolvimento da dependncia ao lcool6. A incidncia de
alcoolismo maior entre os homens do que entre as mulheres7. O
mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etria
dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade8.
Os dados citados acima esto em consonncia com pesquisas
conduzidas no Brasil: o lcool responsvel por cerca de 60% dos
acidentes de trnsito e aparece em 70% dos laudos cadavricos das
mortes violentas9. De acordo com a ltima pesquisa realizada pelo
Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
(CEBRID) entre estudantes do 1 e 2 graus de 10 capitais brasileiras,
as bebidas alcolicas so consumidas por mais de 65% dos
entrevistados, estando bem frente do tabaco. Dentre esses, 50%
iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade10.
AVALIAO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO
H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que
merecem ateno da prtica clnica diria (quadro 1). Para que sejam
contempladas, faz-se necessrio a implementao de procedimentos
de avaliao e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso,
abuso e dependncia lcool.
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Quadro 1: Consideraes importantes acerca do consumo

de lcool.
No existe consumo de lcool isento de riscos11.
O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados12.
A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas
s complicaes clnicas do consumo13.
A demora em fazer o diagnstico, piora o prognstico14.
PADRO DE CONSUMO
O padro de consumo de lcool um aspecto relevante na avaliao
inicial de qualquer paciente. A investigao detalhada do padro de
consumo, alm de detectar os nveis de gravidade, permite a
observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de
estratgias de mudanas. O quadro 2 possibilita esta investigao:
Quadro 2: Equivalncia das bebidas alcolicas.
350 ml
80-140ml
40-50ml
Dose da bebida alcolica
Concentrao sangunea
equivalente dose de lcool
ingerida de acordo com o peso
corporal(*)
60 kg
70 kg
80 kg
1 lata de cerveja
1 copo de vinho tinto
1 dose de usque
0,27 g
0,22 g
0,19 g
2 latas de cerveja
2 copos de vinho
2 doses de usque
0,54 g
0,44 g
0,38 g
3 latas de cerveja
3 copos de vinho
3 doses de usque
0,81 g(**)
0,66 g(**)
0,57 g
(*) Concentrao sangunea de lcool meia hora aps a ingesto da bebida alcolica.
(**) Dosagem j superior ao limite permitido por lei (0,57 g de lcool por litro de sangue)
FONTE: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas.
Adaptado do Manual de triagem e avaliao inicial do Addiction Research Foundation,
Toronto, Canad.
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O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale
a 10 gramas de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma
determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por
sua concentrao alcolica.Tem-se, assim, a quantidade absoluta de
lcool da bebida. Em seguida, feita a converso: 1 unidade para
cada 10g de lcool da bebida (tabela 1).
Tabela 1: Unidades de lcool em cada dose de bebida.

BEBIDA
QUANTIDADE
VOLUME CONCENTRAO DE LCOOL
volume
x
concentrao
VINHO TINTO
CERVEJA
DESTILADO
UNIDADE
Quantidade
10
90ml
12%
11g
1,1 U
350ml
5%
17g
1,7 U
50ml
40%
20g
2,0 U
O padro de consumo de lcool aceitvel pela Organizao Mundial da

Sade de at 21 unidades para os homens e 14 unidades para as
mulheres. O clculo semanal das unidades de lcool permite a
determinar o uso de baixo risco, uso nocivo e dependncia para os
homens e mulheres (Figura 1).
HOMENS
0
BEBER DE BAIXO RISCO
0
MULHERES
21U
USO NOCIVO
DEPENDNCIA
14U
Figura 1: O padro de consumo de lcool em funo das unidades.
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TRIAGEM OU RASTREAMENTO
Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao
de questionrios de triagem para determinar a presena de uso nocivo
ou de risco. O CAGE (quadro 3) um dos mais indicados, alm de
fcil aplicao15. Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas
detecta os bebedores de risco com boa sensibilidade e especificidade
para duas respostas positivas15.
Quadro 3:
Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE)
O consumo de lcool considerado de risco a partir de 2 respostas
afirmativas.
NO SIM
1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria
diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu
modo de beber?
3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo
mesmo) pela maneira como costuma beber?
4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir
o nervosismo ou a ressaca?
A partir desta avaliao inicial positiva para problemas relacionados ao
consumo, critrios da Classificao Internacional das Doenas (CID
10)16, podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso
e dependncia de lcool. A dosagem das enzimas hepticas GGT,
TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT)
podem auxiliar. Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase
mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional, pois
dele depender o planejamento do tratamento e a interveno
subsequente17.
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Quadro 4: Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia

relacionada e condutas.
Alcoolemia Quadro clnico
mg%
Conduta
30
euforia e excitao
alteraes leves da ateno
50
incoordenao motora discreta Ambiente calmo;

alterao do humor
Monitoramento dos sinais vitais
personalidade e comportamento
Ambiente calmo;
Monitoramento dos sinais vitais.
100
incoordenao motora
pronunciada com ataxia
diminuio da concentrao
piora dos reflexos sensitivos
piora do humor
Monitoramento dos sinais vitais;

Cuidados intensivos
manuteno das vias areas
livres;
Observar risco de aspirao
do vmito.
200
piora da ataxia
nuseas e vmitos
Internao;
Cuidados manuteno das
vias areas livres;
Observar risco de aspirao
Administrao intramuscular
de tiamina.
300
disartria
amnsia
hipotermia
anestesia (estgio I)
Internao
Cuidados gerais para a
manuteno da vida
Administrao intramuscular
de tiamina;
Administrao endovenosa
de glicose.
400
coma
morte (bloqueio respiratrio
central)
Emergncia mdica;
Cuidados intensivos para a
manuteno da vida;
Seguir diretriz apropriada
para a abordagem do coma.
INTOXICAO AGUDA
Intoxicao o uso nocivo de substncias, em quantidades acima do
tolervel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao
alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso central.
Inicialmente, h sintomas de euforia leve, evoluindo para tonturas,
ataxia e incoordenao motora, passando confuso e desorientao e
atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o
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coma18. A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao

direta com a alcoolemia19 (quadro 4). O desenvolvimento de
tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de alimentos e alguns
fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao18.
A partir 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir19. A maioria dos casos
no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e
sinais, as medidas gerais de suporte vida so (quadro 4):
SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar
ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto
definidos pela CID 1016 e pelo DSM IV20 como sndrome de
abstinncia do lcool (SAA).
BASES NEUROBIOLGICAS
A sndrome resulta de um processo neuroadaptativo do sistema
nervoso central rente presena constante da substncia 21. H dois
tipos de adaptao em busca de um novo equilbrio: a adaptao de
prejuzo a diminuio do efeito da droga sobre a clula22 e a de
oposio que a instituio de uma fora no interior da clula,
antagnica ao efeito da droga (Figura 2).
Consumo de
lcool
Estado de
Abstinncia
Recuperao
da adaptao
lcool
adaptao
adaptao lcool
Sndrome de
abstinncia
Efeito agudo
do lcool
Adaptao da
oposio
Tolerncia ao uso
do lcool
Interrupo
do consumo
Figura 2: Hiptese de Himmelsbach sobre neuroadaptao presena

de substncias de abuso
FONTE: Littleton JM (1998)23.
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A sndrome de abstinncia (SAA) aparece quando da remoo
do lcool (Figura 3).
Figura 3:: As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA
Figura 4:: Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA.

FONTE: Freeland et al. (1993)27
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QUADRO CLNICO
A maioria dos dependentes (70 a 90%) apresenta uma sndrome de
abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores,
insnia, agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e
36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral
dos sinais vitais so aplicadas nesses casos24. Por volta de 5% dos
dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave25. A
SAA autolimitada, com durao mdia de 7 a 10 dias26 (figura 3).
Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos e geralmente so
autolimitadas, no requerendo tratamento especfico27. A mortalidade
gira em torno de1%25. A relao entre a interrupo o uso de bebida
alcolica e o aparecimento dos sintomas de tremores, alucinaes e
delirium tremens esto demonstrados na figura 4.
O sintoma de abstinncia mais comum o tremor28, de intensidade
varivel e aparecimento em algumas horas aps a diminuio ou
parada da ingesto, mais observados no perodo da manh.
Aparecem tambm irritabilidade, nuseas e vmitos, assim como por
hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da
presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C). Os
critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de
acordo com a Organizao Mundial da Sade (CID-10)16 encontramse listados no quadro 5.
A sndrome de abstinncia do lcool (SAA) possui diferentes nveis de
gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente
psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at
outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises
convulsivas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de
gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no
sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta
(300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade
avanada29. A Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar).
Avalia a gravidade da SAA em 2 a 5 minutos.Trata-se de uma escala
com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece
subsdios para o planejamento da interveno imediata.
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Quadro 5: Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia

do lcool (SAA) - OMS
ESTADO DE ABSTINNCIA (F10.3)
A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso
de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas
doses.
B. Trs dentre 10 sinais devem estar presente :
(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando
estendidas;
(2) sudorese;
(3) nusea, nsia de vmitos ou vmitos;
(4) taquicardia ou hipertenso;
(5) agitao psicomotora;
(6) cefalia;
(7) insnia;
(8) mal estar ou fraqueza;
(9) alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias,
(10) convulses tipo grande mal.
Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de
abstinncia alcolica com delirium (delirium tremens) (F10.4). Sem e
com convulses (F10.40 e 41).
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Quadro 6 - Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar

Nome:
Pulso ou FC:
PA:
Data:
Hora:
1. Voc sente um mal estar no estmago (enjo)? Voc tem vomitado?

0
No
1
Nusea leve e sem vmito
4
Nusea recorrente com nsia de vmito
7
Nusea constante, nsia de vmito e vmito
2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados:
0
No
1
No visvel, mas sente
4
Moderado, com os braos estendidos
7
Severo, mesmo com os braos estendidos
3. Sudorese:
0
No
4
Facial
7
Profusa
4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo,
formigamentos, pinicaes?
5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar
nada por perto?
6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes?
Incomodam os olhos? Voc tem visto algo que tem lhe perturbado?
Voc tem visto coisas que no esto presentes?
0
No
4
Alucinaes moderadas
1
Muito leve
5
Alucinaes graves
2
Leve
6
Extremamente graves
3
Moderado
7
Contnua
7. Voc se sente nervoso (a)?

(observao)
0
No
1
Muito leve
4
Leve
7
Ansiedade grave, um estado de pnico,
semelhante a um episdio psictico agudo?
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8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento?

0
No
4
Moderado / grave
1
Muito leve
5
Grave
2
Leve
6
Muito grave
3
Moderado
7
Extremamente grave
9. Agitao:
0
1
4
7
(observao)
Normal
Um pouco mais que a atividade normal
Moderadamente
Constante
10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao)
0
Orientado
1
Incerto sobre a data, no responde seguramente
2
Desorientado com a data, mas no mais do
que 2 dias
3
Desorientado com a data, com mais de 2 dias
4
Desorientado com o lugar e pessoa
Escore total: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; > 18 SAA grave
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SAA Nvel I
Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas
aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com
agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do
sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal,
do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso
e temperatura. Alucinaes so raras (quadro 7).
Quadro 7 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I
Nvel I Leve/Moderada
AMBULATRIO
REGULAR
DOMICLIAR
BIO
Leve agitao piscomotora; tremores finos de extremidades; sudorese
facial discreta, episdios de cefalia, nusea sem vmitos, sensibilidade
visual; sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva.
PSICO
O contato com o profissional de sade est preservado; encontra-se
orientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est mantido;
apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio
de violncia dirigido a si ou a outrem.
SOCIAL
Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os quais se
relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada,
mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa.
COMORBIDOS
Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas
detectadas ao exame geral.
SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o
II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos
so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes
auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial (quadro 8). Em um
estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam
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ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao
entardecer (sundowning). H riscos de seqelas e morte entre aqueles
que no recebem tratamento. Por volta de 10 a 15% destes apresentam
convulses do tipo grande mal, reversvel em torno de 2 a 10 dias30.
Cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternado
de apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
traumatismo craniano e doenas epileptiformes.
Quadro 8 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II

Nvel II Grave
HOSPITAL
DIA
INTEGRAL
BIO
Agitao psicomotora intensa; tremores generalizados;
sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos,
hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes recentes ou
descritos a partir da histria pregressa.
PSICO
O contato com o profissional de sade est alterado;
encontra-se desorientado no tempo e espao; o juzo crtico
da realidade estcomprometido; apresenta uma ansiedade intensa;
com episdio de violncia contra si ou outrem;
apresenta-se delirante, com pensamento descontnuo,
rpido e de contedo desagradvel; observam-se
alucinaes tteis e/ou auditivas.
SOCIAL
Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas esse
relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado
de exercer atividade produtiva; a rede social inexistente ou apenas se
restringe ao ritual de uso da substncia.
COMRBIDOS
Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas
detectadas ao exame geral.
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TRATAMENTO
O local para aplicar qualquer medida assistencial depende de uma
avaliao de cada caso e da disponibilidade dos servios de sade em
cada local. O ambulatrio, alm de menos custoso, no interrompe a
vida do indivduo, favorecendo sua permanncia no trabalho e na vida
familiar. A abordagem hospitalar destina-se aqueles com SAA nvel II,
por se tratar de um ambiente protegido e mais seguro para manejar
complicaes, onde a recuperao pode ser mais rpida, em funo
do controle e dos recursos disponveis.
O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a
escolha do ambiente mais adequado: com escore igual ou maior que
20, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar
(emergncia) para internao. Escores menores permitem a
desintoxicao domiciliar ou ambulatorial, dependendo dos recursos
clnicos, psquicos, sociais e do local.
AVALIAO
ANAMNESE
HISTRIA DO USO DE LCOOL:
ltimo consumo
Diminuio do consumo
DIAGNSTICO
DA GRAVIDADE
DA SAA
NVEL I
COMORBIDADES
NVEL II
CLNICA
ORIENTAO SOBRE
O TRANSTORNO PARA
O PACIENTE PARA
A FAMLIA
AMBULATRIO
ESPECIALIZADO
DOMICILIAR
PSIQUITRIA
SERVIOS
ESPECIALIZADOS
HOSPITAL
DIA
INTEGRAL
Figura 6: Critrios de encaminhamento da sndrome de abstinncia

do lcool.
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Manejo clnico e medicamentoso da SAA
O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est
condicionado gravidade da SAA.
Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial,
com consultas freqentes, com orientao do paciente e sua famlia
para a necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja
agravamento clnico (quadro 9)
O tratamento da SAA nvel II obrigatoriamente hospitalar, em funo
do estado confusional do paciente; presena freqente de
complicaes clnicas associadas; necessidade de exames
laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos
(quadro 10).
Quadro 9 - Tratamento da SAA nvel I
1 SEMANA
AMBULATRIO E INTERNAO DOMICILIAR

CUIDADOS GERAIS
Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e
familiares.
Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por
3 a 4 semanas.
Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de
benzodiazepnicos.
Dieta leve ou restrita e hidratao adequada.
Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de
estimulao audio-visual.
Superviso de familiar.
Encaminhamento para emergncia se observar alterao da
orientao temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia.
2 E 3
SEMANAS
FARMACOTERAPIA
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular;
Sedativos: depende do caso;
Diazepam: de 20 40 mg dia/oral ou
Clordiazepxido: de 100 200 mg/dia/oral ou
Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 8 mg/dia/oral
CUIDADOS GERAIS
Reduo gradual dos cuidados gerais.
FARMACOTERAPIA
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.
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Quadro 10 - Tratamento da SAA nvel II

INTERNAO HOSPITALAR
CUIDADOS GERAIS
Repouso absoluto.
Reduo do estmulo audio-visual.
Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao.
Dieta leve ou jejum.
Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar.
1 SEMANA
FARMACOTERAPIA
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular
Aumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo
(sndrome de Wernicke).
Sedativos:
Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou
Clordiazepxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou
Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora
Se necessrio, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em
4 minutos com retaguarda para o manejo de parada respiratria.
2 E 3
SEMANAS
CUIDADOS GERAIS
Reduo gradual dos cuidados gerais.
FARMACOTERAPIA
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.
Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar

iatrogenia, bem como para manejar possveis complicaes durante o
tratamento da SAA (quadro 11).
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Quadro 11 - Cuidados com a SAA
O QUE NO FAZER
Hidratar indiscriminadamente.
Administrar glicose.
Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona.
Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter
uma possvel parada respiratria.
MANEJO DAS COMPLICAES
CONVULSES
Diazepam: de 10 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise.
DELIRIUM TREMENS
Diazepam: 60 mg/dia oral ou
Lorazepam 12 mg/dia oral.
Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou
clonidina: 0,1 0,2 mg/dia oral.
ALUCINOSE ALCOLICA
Haloperidol: 5 mg/dia
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[3] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE

BENZODIAZEPNICOS
OS BENZODIAZEPNICOS: SEDATIVOS, SINTTICOS E LCITOS
SOB PRESCRIO MDICA CONTROLADA
Comuns em nosso meio so usados por indicao mdica ou por
intermdio de algum da famlia ou amigos que utilizam (quadro 18). O
uso sem orientao destes medicamentos atinge especialmente as
mulheres em idade escolar, perodo em que sintomas depressivos e
ansiosos aparecem com mais freqncia. O estabelecimento da
dependncia pode ocorrer, desencadeando mais intensidade do que
antes, associados aos sintomas de desconforto da abstinncia.
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de
benzodiazepnicos (BZD). A maior incidncia encontra-se entre as
mulheres acima de 50 anos, com problemas mdicos e psiquitricos
crnicos. So responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio
psicotrpicos3. Atualmente um em cada 10 adultos recebem
prescries de BZDs ao ano, a maioria orientadas por clnicos gerais4.
Estima-se que cada clnico tenha em sua lista 50 pacientes
dependentes de benzodiazepnicos, sendo que metade destes
gostariam de parar o uso 5. A mortalidade nos dependentes de BZDs
3,4 maior que na populao geral, no entanto, e igual aos pacientes
dependentes de outras morbidade6.
FARMACOLOGIA
H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a escolha
do tipo de BDZ a ser prescrito pelo mdico: so altamente
lipossolveis, o que lhes permite uma absoro completa e penetrao
rpida no SNC, aps a ingesto oral. A lipossolubilidade varivel
entre os BZD: o midazolam e o lorazepam tambm possuem boa
hidrossolubilidade e so agentes seguros para a administrao
intramuscular. J o diazepam e o clordiazepxido so altamente
lipossolveis e por isso tm distribuio errtica quando administrados
por essa via. A utilizao da via intramuscular deve ser evitada para
esses7.
As vias de metabolizao e a meia-vida so aspectos importantes
tanto para escolha teraputica de um BZD, quanto para o manejo de
intercorrncias como intoxicaes e sndrome de abstinncia. Os BZD
tm metabolizao heptica8. O clordiazepxido ostensivamente
metabolizado. J o lorazepam e o oxazepam so conjugados
diretamente, demandando pouco trabalho heptico, e portanto, esto
indicados para os idosos e hepatopatas7.
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Os BZD so classificados, de acordo com sua meia-vida plasmtica,

como sendo de ao muito curta, curta, intermediria e longa. Apesar
dessa diviso, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substncia
pelo receptor BDZ tambm interfere na durao da ao. A tabela 1
apresenta a dose-equivalncia dos principais BDZ, bem como os
principais parmetros teraputicos dessa classe.
Tabela 1: Parmetros teraputicos dos BZDs
BZD
Meia-vida
Ligao
(meia-vida)
(h)
protica (%)
Muito curta
Midazolam
Curta
Alprazolam
Bromazepam
Lorazepam
Intermediria
Clordiazepxido
Clonazepam
Diazepam
Nitrazepam
Dose
teraputica
Dose
equivalncia
(mg)
(diazepam 10mg)
1,5 - 2,5
6 - 20
12
9 - 22
10
19
14
16
29
42
61
48
15mg
70
85
93
98
0,75 - 4
1,5 - 18
2-6
1mg
6mg
2mg
15 - 100
1-3
4 - 40
5 - 10
25mg
2mg
10mg
10mg
FONTE: Hollister & Csernansky (1990).8
PROPRIEDADES FARMACOLGICAS
Os BDZs possuem cinco propriedades farmacolgicas; sedativos,
hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes8.
Apesar de presentes em todos, o midazolam um BZD com
propriedades eminentemente sedativa-hipntica. J o alprazolam
mais ansioltico e menos sedativo.
Apesar de geralmente bem tolerados, os BZDs podem apresentar
efeitos colaterais (quadro 1), principalmente nos primeiros dias9.
Desse modo, devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes
de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis ou operar
mquinas.
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Quadro 1: Efeitos colaterais dos BZDs.
Sonolncia excessiva diurna (ressaca)
Piora da coordenao motora fina;
Piora da memria (amnsia antergrada);
Tontura, zumbidos;
Quedas e fraturas;
Reao Paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e
desinibio, ocorre mais freqentemente em crianas, idosos e em
deficientes mentais (Longo, 2000).
Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida
(Ashton, 1995)
Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos
desempenho psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas e risco de
acidentes no trnsito
Risco de Dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano
chegaram a usar por 5 a 10 anos (Ashton, 1995).
SINDROME DE ABSTINNCIA DOS BZDs (SAB)
Os BZDs tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que usam BZDs
por mais de 12 meses evoluem com sndrome de abstinncia
(provavelmente ainda mais em clnicas especializadas)10. Os
sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a
parada de BZDs de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de
BZDs de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio
da dose11 (quadro 2).
Quadro 2 : Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BZD
sinais menores
sinais maiores
Fsicos
tremores
sudorese
palpitaes
letargia
nuseas
vmitos
anorexia
sintomas gripais
cefalia
dores musculares
Psquicos
insnia
irritabilidade
dificuldade de concentrao
inquietao
agitao
pesadelos
disforia
prejuzo da memria
despersonalizao/
desrealizao
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convulses
alucinaes
delirium
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Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes

descontinuao ou reduo dos BZDs, que deve ser diferenciada dos
sintomas de rebote, que a reinstalao dos sintomas originais para
os quais os BZDs foram prescritos, numa intensidade
significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a
retirada dos BZDs e permanecem por vrios dias11. Numa pequena
minoria, pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia
protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da
retirada dos BZDs, porm em menor nmero e intensidade, podendo
durar alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento
psicolgico mais freqente e prolongado, colaboram no alvio destes
sintomas12.
TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS BZDs
No se justifica o uso de BZDs por longos perodos, exceto em
situaes especiais13. Apesar do desconforto inicial, devido
presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar
livres de BZDs por pelo menos 5 semanas apresentam reduo nas
medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida14.
No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da
sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o
quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia,
escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado no ocorre na maioria dos usurios de BZDs, a no ser naqueles que
usam altas dosagens. Por outro lado, mesmo doses teraputicas
podem levar dependncia15.
A RETIRADA DOS BZDS
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais
efetiva a retirada gradual da medicao16, mesmo para pacientes
que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao
menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa
tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo.
Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J
outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a
8 semanas17. Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis
de serem concludos nas primeiras 2 semanas, ao passo que o
restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada
satisfatria.
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Substituio por BZDs de meia-vida longa
Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual
podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa,
como o Diazepam ou Clonazepam, droga rapidamente absorvida e por
ter um metablito de longa durao o desmetildiazepam ideal para
o esquema de reduo gradual17,18.
Medidas no-farmacolgicas:
O tratamento da dependncia dos BZDs envolve uma srie de
medidas no farmacolgicas e de princpios de atendimento que
podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem
os BZDs. O ambiente ideal o ambulatorial, semanal, pois leva a
maior engajamento do paciente e possibilita que tanto mudanas
farmacolgicas quanto psicolgicas possam ocorrer ao mesmo tempo,
com telefone para contato19. Suporte psicolgico deve ser oferecido e
mantido tanto durante quanto aps a reduo da dose, incluindo
informaes sobre os BZDs, reasseguramento, promoo de medidas
no farmacolgicas para lidar com a ansiedade.
Manuteno sem BZDs
Nesta fase o paciente deve receber reasseguramento da capacidade
de lidar com estresse sem os BZDs bem como nfase na melhora da
qualidade de vida. Apoio psicossocial, treinamento de habilidades para
sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de
estados depressivos subjacentes, ajudam a distinguir entre os
sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo
prazo20.
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[4] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE OPICEOS

OS OPICEOS: SEDATIVOS NATURAL, SEMI-SINTTICO
E SINTETICO, LCITOS E ILCITO
Os opiceos podem ser divididos em trs classes: a morfina e a
codena (Elixir Paregrico), que so opiceos naturais extrados da
planta Papaver somniferum, conhecida por papoula. Os opiceos
semi-sintticos, de ao ou durao prolongadas, como a herona e a
metadona. A meperidina (Dolantina), propoxinefo (Algafan) e fentanil
(Inoval) foram totalmente sintetizados em laboratrio (sintticos)1.
Apresentam-se na forma de comprimidos, ampolas, em p e
supositrios, de utilidade indiscutvel para Medicina, especialmente no
alvio de dores intensas e refratrias (cncer) e na anestesia. A herona
no possui indicao mdica, sendo seu uso considerado um ato
ilcito. No Brasil, o consumo de opiceos de forma ilcita pouco
freqente, encontrado mais entre profissionais da sade (acesso aos
derivados sintticos) e em regies porturias.
FARMACOLOGIA
O organismo capaz de sintetizar seus prprios opiceos, endorfinas
e encefalinas (opiceos endgenos), para os quais possui diferentes
receptores especficos2,3,4. As beta-endorfinas, por exemplo, liberadas
durante atividades fsicas estressantes, aliviam a experincia de
desconforto normalmente esperada4. So tambm classificados de
acordo com sua afinidade e atividade por um ou mais receptores e pela
intensidade e durao de sua ao analgsica (quadro 1)5. Os
agonistas mu, analgsicos fortes e de ao longa so os mais
relacionados com o uso abusivo e com a dependncia. A ao sobre
os receptores opiides produz um quadro de analgesia, rebaixamento
do nvel e conscincia e uma sensao de relaxamento e bem estar.
Como sintomas fsicos, h reduo da freqncia respiratria e dos
movimentos peristlticos, supresso do reflexo da tosse, inibio do
reflexo urinrio, bradicardia e miose6. Estes receptores possuem
antagonistas especficos, naltrexona e naloxona, capazes de reverter
a analgesia e a sedao produzidas, bem como desencadear quadros
de abstinncia em usurios crnicos3.
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Quadro 1: Parmetros teraputicos dos opiceos agonistas dos

receptores mu
droga
dose
1/2 vida
efeitos colaterais
(h)
potncia
analgsica
(em relao morfina)
Analgsicos fracos
Codena
10-60 mg
nuseas, vmitos,
sedao, tonturas,
constipao, clica
biliar, dep.
respiratria
0,08
analgsico fraco,
antitussgeno e
antidiarrico
nuseas, vmitos,
sedao, tonturas,
miose, alt.
Psicotomimticas
e do humor
50
analgesia
intensa de ao
rpida e curta
durao (properatrio) alt.
cardiovasculares
mnimas
Analgsicos fortes, de ao curta
Fentanil
50-200 g
(resp. esp.)
0.3-0,5mg
(resp assist)
Analgsicos fortes, de ao longa
Morfina
Diamorfina
(herona)
5-10 mg
curta
Meperidina
50-150mg
(oral)
25-100mg
(SC ou IM)
2,5
Metadona
5-10mg
15*
47 - 72**
Agonista parcial mu
0,4 -0,8
Buprenorfina (sublingual)
0,2 - 0,6
* dose nica/** doses repetidas
FONTE: Thompson (1990)5
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3,5
nuseas, vmitos, 1
sedao, tonturas, analgesia
intensa e efetiva
miose, alt.
Psicotomimticas
e do humor
nuseas, vmitos, 1,5
sedao, tonturas, analgesia
intensa e efetiva
miose, alt.
Psicotomimticas
e do humor
nuseas, vmitos, 0,125
analgesia
sedao,
intensa para
depresso
dores agudas,
respiratria,
mas no para as
midrase,
crnicas
dependncia
nuseas, vmitos, 1* - 3**
analgesia
depresso
respiratria, miose, efetiva, indicada
para tratamentos
dependncia
de dor crnica
nuseas, vmitos,
depresso
respiratria (?)
25-50
analgesia
intensa e efetiva
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INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE
A overdose por opiceos produz coma que deve receber interveno
imediata7 (quadro 2):
Quadro 2: intoxicao aguda e overdose por opiceos
Intoxicao Aguda
sedao
humor normal tendendo ao eufrico
miose
Overdose
inconscincia
miose pronunciada
bradicardia acentuada
depresso respiratria
convulses
coma
SNDROME DE ABSTINNCIA
O incio e a durao dos sinais e sintomas depende da meia-vida do
opiide utilizado (quadro 3). Usurios de meperidina experimentam
o pico sintomatolgico entre 8 a 12 horas aps a interrupo do uso
e resoluo aps 4 ou 5 dias, enquanto os de herona entre 36 a 72
horas e 7 a 15 dias, respectivamente4. Uma sndrome de abstinncia
protrada ou tardia, caracterizada por hipotenso e bradicardia,
insnia, anergia, inapetncia e fissura continuada, pode aparecer
aps a fase aguda da abstinncia e permanecer por vrios meses6.
Quadro 3: Sndrome de abstinncia dos opiides
Antecipatria
(3-4 horas aps o uso)
Total
(1-3 dias aps o uso)
medo da falta do opiide

comportamento de busca
ansiedade
fissura
ansiedade severa
tremor
inquietao
piloereo
vmitos
diarria
espasmo e dor muscular
aumento da PA
taquicardia
febre e calafrios
Inicial
(8-10 horas aps o uso)
ansiedade
inquietao
bocejos e espirros
sudorese
lacrimejamento
rinorria
obstruo nasal
nuseas
midrase
Tardia
(por at 6 meses)
hipotenso
bradicardia
perda de energia
inapetncia
insnia
fissura
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Tratamento
A sndrome de abstinncia autolimitada e tem baixa letalidade, na
ausncia de problemas clnicos associados3,5,13. Medidas suportivas e
medicamentosas so institudas com o objetivo de proporcionar bemestar ao paciente e prevenir complicaes clnicas, em ambiente
tranqilo e iluminado, provendo aporte nutricional ao paciente para a
melhora dos sintomas autonmicos, da fissura, da disforia e alteraes
motoras geradas.
A clonidina, um agonista 2-adrenrgico, capaz de inibir a atividade
noradrenrgica, causando alvio dos sintomas autonmicos, tais como
lacrimejamento, rinorria, sudorese, diarria, calafrios e piloereo,
com dose inicial de 0,2mg VO a cada quatro horas, num mximo de
1,2mg/dia. A dose estabelecida deve ser mantida por trs dias e
depois descontinuada, com 0,2mg/dia at a suspenso. A associao
com um benzodiazepnico, melhora as dores musculares, insnia,
inquietao e fissura. Os nveis pressricos devem ser monitorados
durante o uso da clonidina, principalmente na vigncia de outras
morbidades clnicas.
A metadona, um agonista mu potente e de longa durao, pode ser
introduzido para abortar a crise por completo, com 10mg e
reavaliaes a cada 4 horas e novas doses devem ser administradas
at o desaparecimento dos sintomas, que no ultrapassa 40mg. A
dose estabelecida administrada no dia seguinte dividida em duas
tomadas, que sero reduzidas em 5mg dirias at a suspenso total.
Dependentes graves devem ser mantidos em tratamentos de
manuteno de metadona por um tempo mais prolongado.
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Page 77

[5] TRATAMENTO DAS COMPLICAES

SOLVENTES OU INALANTES
DOS
OS SOLVENTES: SEDATIVO, SNTETICO E LCITO

Com exceo do ter e do clorofrmio, j utilizados como anestsicos
gerais, os solventes no possuem qualquer finalidade clnica. So
compostos de hidrocarbonetos alifticos e aromticos, facilmente
volteis, presentes numa srie de produtos, tais como aerossis,
vernizes, tintas, propelentes, colas, esmaltes e removedores1 (quadro 1).
Quadro 1: Substncias qumicas comumente encontradas
nos solventes
Produto
Substncias Qumicas
adesivos e colas
cola de avio
cimento de borracha
cimento de PVC
tolueno, etilacetato
tolueno, acetona, metiletilquetona
tricloroetileno
aerossis
tintas variadas , de cabelo,
desodorantes
butano, propano, fluorocarbonos,

tolueno, hidrocarbonetos
anestsicos
gasosos
lquidos
locais
xido nitroso
halotano
cloridrato de etila
produtos de limpeza
fluidos para limpeza a seco,
removedores de manchas,
detergentes
solventes
removedores
gases combustveis
gs de isqueiros
tetracloroetileno, tricloroetano,
cloridrato de metila
acetona, tolueno, cloridrato de

metila, metanol
butano
butano, isopropano
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EPIDEMIOLOGIA
A inalao voluntria dessas substncias ocorre em vrias partes do
mundo. No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por
estudantes de escolas pblicas brasileiras e entre adolescentes de
baixa renda2,3. Trabalhadores da indstria podem apresentar
problemas agudos e crnicos decorrentes da exposio ao de
solventes4. Usurios crnicos apresentam quadros neurolgicos
graves5.
FARMACOLOGIA
Aps a inalao, os solventes alcanam os alvolos e capilares
pulmonares e so distribudos pelas membranas lipdicas do
organismo. O pico plasmtico atingido entre 15 a 30 minutos1. O
metabolismo varivel: nitratos e hidrocarbonetos aromticos so
metabolizados pelo sistema heptico microssomial. Alguns solventes
possuem metablitos ativos mais potentes que a substncia inicial. A
eliminao pode ser renal ou pulmonar.
O mecanismo de ao dos solventes pouco entendido, tendo em
vista a variedade de classes qumicas envolvidas e a freqente
associao entre diferentes solventes. Clinicamente funcionam como
depressores centrais5. Seus efeitos so intensos e efmeros
estimulando o uso continuado (rush).
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e
desinibio, associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e
fala pastosa. Surgem a seguir, manifestaes congruentes com a
depresso da atividade do SNC: confuso mental, desorientao e
possveis alucinaes visuais e auditivas. Na fase trs, acentua-se a
reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das
alucinaes, at um estado de inconscincia, convulses, coma e
morte5. Os solventes so depressores cardacos (ao miocrdica
direta) e respiratrios, poduzindo arritmias6. Traumas relacionados
incoordenao e distratibilidade ocorrem freqentemente.
Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos,
produzindo sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas
relacionados aos nervos cranianos e ataxia6. A N- hexano (benzina)
tem metabolismo heptico, com produo de metablitos ativos
causadores de toxicidade para os nervos perifricos, levando
neuropatias6. Pode haver ainda insuficincia renal crnica, hepatites
txicas, complicaes gastrointestinais (nuseas, vmitos, dores
abdominais difusas e diarria) e respiratrias (pneumonites qumicas,
tosse, broncoespasmos)6.
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[6] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE NICOTINA

A NICOTINA
O consumo do tabaco um dos maiores problemas de sade pblica,
de propores internacionais. A planta, de origem americana, chegou
a Europa no sculo XVI. Seu consumo j esteve associado a
comportamentos sociais que iam do glamour rebeldia. A preveno
ao uso do fumo e seus malefcios ganhou flego a apenas nos ltimos
vinte anos. Novas tcnicas psicoteraputicas e farmacoterpicas
efetivas vem sendo desenvolvidas desde ento.
EPIDEMIOLOGIA
A idade mdia de incio de consumo est entre 13 e 14 anos1, mas a
vulnerabilidade para dependncia no est relacionada apenas
idade 2-3. O uso de drogas entre os adolescentes, declina com a idade,
mas isto no acontece com o tabaco4. Estima-se que 60% daqueles
que venham a fumar por mais de seis semanas iro continuar fumando
por mais 30 anos e que 30 a 50% das pessoas que comeam a fumar,
tornam-se dependentes5.
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Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por efeitos

desagradveis como dor de cabea, tonturas, nervosismo, insnia,
tosse e nusea, estes efeitos diminuem rapidamente6. Este efeito
possibilita novas tentativas at que se desenvolva tolerncia droga,
estabelecendo um padro tpico de consumo dirio. Num perodo que
pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes j comeam a
apresentar os primeiros sintomas de uma sndrome de abstinncia7. A
sndrome de abstinncia pode persistir por meses e dependendo de
sua gravidade so pouco tolerados8. A expectativa de vida de um
indivduo que fuma muito 25% menor que a de um no fumante9.
Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito de fumar, todas so
causas de morte: doenas cardiovasculares (43%); cncer (36%);
doenas respiratrias (20%) e outras (1%)10.
FARMACOLOGIA
Com a queima de um cigarro h liberao de nicotina, amina terciria
voltil, capaz de estimular, deprimir ou perturbar o sistema nervoso
central e todo o organismo, substncia responsvel pela dependncia
do tabaco. O mesmo processo produz monxido de carbono, dezenas
de outros produtos txicos, responsveis pela alterao da oxigenao
dos tecidos. As aes da nicotina no sistema nervoso central so
mediadas por receptores nicotnicos, a maioria inicos, distribudos por
todo o crebro e na coluna vertebral12. Os perifricos esto em
gnglios autonmicos, na supra-renal, nos nervos sensitivos e na
musculatura esqueltica13. Existem muitos aspectos relacionados ao
uso do tabaco na adolescncia, como o uso do tabaco pelos pais,
pelos colegas mais velhos e a influncia da mdia, considerados
fatores preditores de consumo 14.
DIAGNSTICO
O consumo de tabaco geralmente comea na adolescncia e quanto
mais precoce o incio, mais grave ser a dependncia e os problemas
a ela associados15. Assim, todos os indivduos que chegam aos
servios de sade devem ser questionados quanto ao hbito de
fumar16 (quadro 1). Os que fumam devem ser aconselhados a
interromper o uso de tabaco17. Caso no seja possvel aconselhar
adequadamente, melhor encaminhar o fumante para um servio
especializado18.
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Quadro 1: Perguntas essenciais para uma avaliao rpida do
uso do tabaco.
presena do uso de tabaco (nunca, eventual, freqente)
quantidade de cigarros fumada por unidade de tempo
tentativas anteriores para interromper com o hbito (nmero de
vezes, tempo de abstinncia).
Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome
de dependncia de nicotina19 (vide captulo 1). Os critrios do mesmo
manual podem ser utilizados para o diagnstico da sndrome de
abstinncia da nicotina (quadro 2).
Quadro 2: Diretrizes diagnsticas do CID 10 para Estado de
Abstinncia de Nicotina
F15.3
Um conjunto de sintomas, de agrupamentos e gravidade variveis,
ocorrendo em abstinncia absoluta ou relativa de nicotina, aps uso
repetido e usualmente prolongado e/ou de altas doses daquela
substncia. O incio e curso do estado de abstinncia so limitados no
tempo e relacionados ao tipo de substncia e a dose que vinha sendo
utilizada imediatamente antes da abstinncia.
Perturbaes psicolgicas:
Humor disfrico ou deprimido
Insnia
Irritabilidade, frustrao ou raiva
Ansiedade
Dificuldade para concentrar-se
Inquietao
Perturbaes fsicas:
Freqncia cardaca
diminuda
Aumento do apetite ou
ganho de peso
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para

a avaliao da gravidade da Dependncia Nicotina20 (quadro 3).
Os pacientes mais graves devero receber mais recursos para auxiliar
o tratamento, principalmente em relao sndrome de abstinncia21.
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Quadro 3 - Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm

Tabagista?
Sim
No
1- Quanto tempo depois de acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro?

0
Aps 60 minutos
1
31-60 minutos
2
6-30 minutos
3
Nos primeiros 5 minutos
2- Voc encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde
proibido, como por exemplo: igrejas, local de trabalho, cinemas,
shoppings, etc.?
0
No
1
Sim
3- Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar?
0
Qualquer um
1
O primeiro da manh
4- Quantos cigarros voc fuma por dia?
0
10 ou menos
1
11 a 20
2
21 a 30
3
31 ou mais
5- Voc fuma mais freqentemente nas primeiras horas do dia do que
durante o resto do dia?
0
No
1
Sim
6- Voc fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a
maior parte do dia?
0
No
1
Sim
Pontuao
1
Dependncia Leve
0a4
2
Dependncia Moderada 5 a 7
3
Dependncia Grave
8 a 10
TRATAMENTO
A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial.
Tanto os fatores extrnsecos (do modelo disponvel, das condies
scio-econmicas) quanto os intrnsecos (da motivao do paciente e
do diagnstico) devem ser levados em considerao22.
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TCNICAS DE ABORDAGEM
O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos
problemas associados, levando-se em considerao a disponibilidade
de intervir de cada local23. Os mtodos de tratamento de primeira linha
so a terapia de reposio de nicotina e a terapia comportamental
breve em grupo24. Os grupos de auto-ajuda e outros medicamentos
so considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes
efetivos. A associao de mais de um recurso melhora a efetividade
do tratamento25.
Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo26
(quadro 4) pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles
que desejem parar de fumar ou motivar aqueles que no quiserem
largar o cigarro. As sesses de aconselhamento podem ser mnimas
(3 minutos); de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de
10 a 30 minutos)27.
Quadro 4: Interveno mnima para o dependente de nicotina.
Ideal para ser realizada pelo mdico generalista, em qualquer local
de atendimento.
Perguntar sobre o consumo dirio de tabaco e problemas associados
a este consumo.
Investigando o desejo do paciente de interromper o consumo.
Aconselhar a cessao do uso.
Oferecer assistncia durante o processo.
Efetuar o seguimento.
Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso,

estratgias motivacionais devem ser implementadas. A estratgia de
Prs e Contras um dos exemplos (quadro 5).
Quadro 5: Estratgia motivacional dos prs e contras.
Recompensas ou vantagens
Riscos ou desvantagens
Melhora a sade
Paladar e olfato estaro mais
aguados
Far economia
A casa, as roupas, o carro e o
seu hlito tero melhor odor
Voc se despreocupar sobre fumar
Voc ser um bom exemplo para
as crianas
Seus filhos tero mais sade
Voc no mais se preocupar em
expor os outros ao tabaco
Voc se sentir melhor fisicamente
Voc melhorar sua performance
nas atividades fsicas
Voc reduzir o envelhecimento
de sua pele
Agudos: dificuldade respiratria,

asma, impotncia, infertilidade,
alteraes no feto.
Crnicos: acidentes vasculares
hemorrgicos e infarto, cncer de
laringe, boca, faringe, esfago,
pncreas, bao.
Bronquite crnica e enfisema.
Ambientais: aumento de cncer nos
cnjuges, taxas altas de filhos que
fumaro, que nascero com baixo
peso, asma, doenas do ouvido
mdio e doenas respiratrias.
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ABORDAGEM DO CRAVING OU FISSURA

Em todos os tratamentos a abstinncia a meta mais importante, mais
efetiva e a mais difcil de ser mantida28. A maioria dos fumantes em
tratamento recai em poucos dias29. A abordagem de um dos sintomas
mais proeminentes da sndrome de abstinncia, a fissura, deve ser
cuidadosamente considerada, j que este o maior obstculo para
parar de fumar30 (quadro 6).
Quadro 6: Como ajudar o paciente a lidar com a fissura.
Explique ao paciente o que a fissura.: um mal-estar sbito

(disforia), com sintomas ansiosos e por vezes uma idia fixa de que
aquilo s passar aps o consumo. No significa que h algo errado
com ele, tampouco que ele quer voltar a usar. A fissura resultado de
neuroadaptaes sofridas pelo sistema nervoso.
A fissura autolimitada: importante que o paciente saiba disso.
Na verdade, qualquer episdio se resolve em menos de uma hora,
caso a pessoa permanea abstinente. Conseguir atravessar um
episdio, fortalece para o segundo.
H vrios tipos de fissura: Para muitos a fissura puramente
somtica (sinto algo em meu estmago, meu corao dispara).
Para outros, cognitiva (no consigo tirar a idia de usar da cabea).
H, ainda, aqueles que a sentem de modo mais afetivo (sinto um tdio
enorme).
Muitas pessoas no percebem ou negam a presena da
fissura: e isso as faz agir de modo impulsivo muitas vezes. Identificar
que a fissura est na base de muitas atitudes impensadas, ajuda o
paciente a estabelecer o controle sobre si e seu consumo.
A fissura desencadeada por gatilhos. Evite situaes, locais,
lembranas que desencadeiam fissura. Procure mapear as principais
situaes de risco com o paciente e oriente-o a evit-los.
Maneiras de lidar com a fissura:
1 - Distrao. Prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora
(atividade fsica, arrumao do quarto...);
2 - Conversar com algum de fcil acesso e confiana para
procurar;
3 - Entrar na fissura, pois sbita e descendente;
4 - Lembrar as conseqncias negativas do consumo
5 - Conversar consigo, contrapondo os pensamentos que o
estimulam ao consumo
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FARMACOTERAPIA
Terapia de substituio da nicotina
O nico tratamento farmacolgico considerado de primeira linha,
licenciado e seguro na Inglaterra a Terapia de Substituio da
Nicotina. Ela tem como objetivo, aliviar os sintomas da sndrome de
abstinncia da substncia32. Qualquer profissional de sade treinado
pode aplicar a terapia de reposio ou substituio com nicotina para
os pacientes que consomem mais de 10 cigarros/dia33. O mais popular
e o menos dispendioso34. Quando comparada com placebo, a mais
efetiva, diminuindo a taxa de recadas35. Este tratamento pode ser
aplicado por meio de quatro formas de apresentao36. No Brasil
esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a goma de mascar.
O adesivo de nicotina a mais indicada por ter menos efeitos
colaterais. A dose inicial preconizada de 15mg de nicotina por dia37.
Para fumantes pesados (25 cigarros ou mais por dia) a dose inicial
pode ser maior38. No Brasil esto disponveis adesivos com 7, 14, 21
mg de nicotina ativa, trocados diariamente. A utilizao feita por um
prazo mdio de 8 semanas39. A reduo da dose progressiva e pode
durar at 1 ano40. A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2
mg de nicotina ativa por unidade. A mdia de consumo de 10 gomas
por dia, podendo chegar at 20 e pode produzir irritao da lngua e da
cavidade oral. O custo do tratamento menor se comparado ao custo
decorrente do consumo dirio de um mao de cigarros41.
No deve ser indicado42:
para grvidas,
para menores de 18 anos;
para portadores de doenas cardiovasculares instveis como
infarto do miocrdio recente, angina ou arritmias43.
A terapia de substituio da nicotina acompanhada de
aconselhamento tem produzido resultados positivos quando aplicado
em adultos sem outras morbidades44.
Farmacoterapia para reduo da fissura
A bupropiona o tratamento de primeira linha nos Estados Unidos
para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para fumantes
deprimidos a indicao ainda mais precisa e comparada com
placebo, apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o
ganho do peso menor45. um antidepressivo, bloqueador da
recaptao dopamina e noradrenalina. O aumento dos nveis de
dopamina parece estar diretamente relacionado diminuio da
fissura ou craving46.
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Inicia-se a bupropiona uma semana antes da cessao. A dose inicial

de 150 mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300
mg, por 7 a 12 semanas. A associao entre a terapia de reposio de
nicotina e a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade
na cessao do uso do tabaco, quando comparada ao uso de
bupropiona isoladamente47. A bupropiona possui algumas contraindicaes48 absolutas que devem ser sempre e cuidadosamente
investigadas (quadro 7):
Quadro 7: Contra-indicaes ao uso da bupropiona
Condies que impliquem em risco de crises convulsivas
episdios anteriores; traumatismo crnio-enceflico e retirada
recente de lcool
Transtorno bulmico ou anorexia nervosa
Uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Uso concomitante de compostos contendo bupropiona
A nortriptilina, um antidepressivo noradrenrgico, possui eficcia
semelhante. Foram utilizadas doses de 50 a 100 mg da medicao em
pacientes querendo deixar de fumar (dependendo da tolerncia aos
efeitos colaterais). O tratamento deve ser iniciado com um comprimido
de 25 mg e a dose deve ser aumentada em 25 mg a cada dois dias,
aguardando-se quatro semanas at que se atinjam nveis plasmticos
constantes. A seguir pra-se de fumar. Observou-se um aumento das
taxas de abstinncia, independentemente da presena de histria
pregressa de depresso 49-50. O quadro 8 resume a abordagem ao
fumante.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado
a interveno mais efetiva51. A terapia comportamental e a reposio
de nicotina aparecem como a associao mais indicada52. Materiais
didticos de auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias
motivacionais ajudam a melhorar a efetividade do tratamento53.
Acupuntura e hipnose tm sido estudadas, mas os resultados tm se
mostrado pouco efetivos54. Se todas estas aes falharem o paciente
deve ser encaminhado a um especialista. Para estes pode estar
indicada uma abordagem mais intensiva, com intervenes mais
estruturadas e associadas a outras medicaes55.
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Quadro 8: Farmacoterapia de 1 linha para a dependncia de
nicotina
Terapia de Reposio de Nicotina
Adesivo de Nicotina:
Durao do tratamento: 6 a 8 semanas
Apresentao: Adesivos com 14 e 21 mg.
Dosagem: Tabagista de < 20 cigarros/dia = 14-21 mg/dia.
Tabagista de 20-40 cigarros/dia = 21-35 mg/dia.
Tabagista de > 40 cigarros/dia = 42-44 mg/dia.
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com
doenas cardiovasculares ativas
Goma de mascar:
Durao do tratamento: 8 a 12 semanas.
Apresentao: Tabletes com 2 mg cada.
Dosagem: 10 a 15 tabletes/dia (dosagem inicial)
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com
doenas cardiovasculares ativas.
Bupropiona:
Apresentao: Comprimidos 150mg
Dosagem: Dose inicial de 150 mg ao dia por 3 dias.
A partir do quarto dia: 150 mg pela manh e 150 mg oito horas
aps a primeira dose.
Contra-indicaes: Antecedente de crises epilpticas, bulimia,
anorexia nervosa, uso de IMAO.
Farmacoterapia de 2 linha
Indicada para aqueles que no se beneficiaram da terapia de
reposio ou da bupropiona.
Clonidina:
Dosagem: 0,1-0,4 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo
do tratamento.
Nortriptilina:
Dosagem: 75 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do
tratamento.
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[7] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE COCANA

A COCANA: ESTIMULANTE, NATURAL E ILCITA
A cocana um alcalide obtido das folhas da planta Erythroxylon
coca, que atinge o sistema nervoso central aps ser absorvida pela
mucosa do nariz (inalada), pelas vilosidades intestinais (ingesto oral)
ou pelos capilares pulmonares (fumada)1. Se injetada entra
diretamente na circulao venosa. (quadro 1)2. A rapidez do pico de
ao, a intensidade e a durao do efeito causado por uma substncia
qumica esto relacionados a sua capacidade de gerar dependncia. A
cocana refinada leva cerca de 15 minutos at seu pico de ao, que
dura at 45 minutos. J as formas fumadas e injetveis tm ao
imediata, mais intensa e efmera (5 minutos), potencialmente mais
dependgena.
Quadro 1: Formas de Consumo mais Comuns da Cocana.
FOLHAS MASCADAS at a formao de bolo, que depositado na
bochecha nos pases andinos. A cocana vai sendo liberada na
saliva e absorvida pelo organismo e por sua baixa concentrao de
cocana (0,5 - 2%) so consideradas plantas medicinais. Pode ser
consumida tambm na forma de ch.
PASTA DE COCA produto intermedirio da fabricao da cocana
refinada e por sua natureza alcalina pode ser fumada, em geral
misturada com tabaco ou maconha.
COCANA REFINADA (P) produto final do refino da cocana,
inalada ou diluda em gua para uso endovenoso.
CRACK mistura de cocana refinada e substncias alcalinas, como
o bicarbonato de sdio, que por aquecimento provoca precipitao
de cristais de cocana, fumados em cachimbos.
EPIDEMIOLOGIA
A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial3-4.
A maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%). No
Brasil, cerca de 2% dos estudantes brasileiros j usou cocana pelo
menos uma vez na vida e 0,2%, o crack5. Nas maiores cidades do
estado de So Paulo, o uso na vida de cocana atinge 2,1% da
populao, constituindo-se na terceira substncia ilcita mais utilizada,
atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%). O consumo de crack
ao longo da vida foi de 0,4%6. Mesmo presente entre uma parcela
diminuta da populao, a cocana a substncia ilcita mais utilizada
entre aqueles que procuram atendimento de emergncia ou
tratamentos especializados para dependncia7. Nas salas de
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emergncia, a cocana responsvel por 30 a 40% das admisses

relacionadas a drogas ilcitas8, 10% entre todos os tipos de drogas9 e
A populao de usurios
0,5% das admisses totais10.
extremamente jovem, variando dos 15 aos 45 anos, com predomnio
da faixa etria dos 20 aos 30 anos11.
FARMACOLOGIA
A cocana um alcalide extrado das folhas da coca (Erythroxylon
coca), planta originria dos altiplanos andinos12, cuja obteno passa
por duas etapas, originando diversos subprodutos4 (Figura 1).
A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos,
produz uma pasta de natureza alcalina, denominada pasta base de
cocana12. O refino da pasta origina a cocana em p (cloridrato de
cocana), apresentao mais conhecida em nosso meio. O crack e a
merla so a
cocana em sua forma de base livre13. Ambas apareceram em nosso
meio a partir de meados dos anos oitenta e permanecem at os dias
de hoje.
FOLHAS
Macerao e tratamento qumico com
solventes pesados e cidos.
Pureza: 0.52% de cocana nas folhas.
Podem ser mascadas.
pasta de coca
Tratadas com solventes e cido clordrico.
Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana.
Pode ser fumada (natureza alcalina)
crack
merla
cloridrato de cocana
Produto final do refino (p)

Suproduto de cocana
Pureza: 30-90% de cloridrato de cocana.
Natureza bsica.
Pode ser cheirada ou injetada
Pode ser fumado.
(dissolvida em gua)
Suproduto de cocana
Natureza bsica.
Pode ser fumado.
Figura 1: Processo de refino da cocana, indicando tambm seus

subprodutos.
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VIA DE ADMINISTRAO E DEPENDNCIA
Quadro 2: Incio, intensidade e durao dos efeitos da cocana e
a via de administrao.
Administrao
Via
Apresentao
Incio da Durao
BioPico
do efeito plasmtico disponibilidade
ao
(segundos)
(minutos)
(ng/ml)
(% absorvida)
Oral
folhas de coca
mascadas
300-600
45-90
150
20
Intranasal
cocana refinada
(p)
120-180
30-45
150
20-30
30-45
10-20
300-400
100
8-10
5-10
300-800
30-70
Endovenosa cocana refinada

diluda em gua
Inalatria
pasta de coca
crack
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993.14
O consumo da substncia pode ser dar por qualquer via administrao,

com rpida e eficaz absoro pelas mucosas oral e nasal e pela via
pulmonar14 (Quadro 2). A euforia desencadeada refora o desejo por
um novo episdio de consumo e quanto mais rpido o incio da ao,
maior a sua intensidade. Quanto menor a sua durao, maior ser a
chance do indivduo evoluir para situaes de uso nocivo e
dependncia, aspectos que influenciados pela via de administrao
escolhida15 (Quadro 2). A via de administrao um importante fator
de risco para o uso nocivo e para dependncia.
MANIFESTAES AGUDAS
A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente
anestsico local com propriedades vasoconstrictoras e tambm um
estimulante do SNC15. Os efeitos agudos produzem um quadro de
euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica14 (Quadro 3).
Quadro 3: Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana.
Psquicos
Fsicos
Aumento do estado de viglia

Euforia
Sensao de bem estar
Autoconfiana elevada
Acelerao do pensamento
Aumento da freqncia cardaca

Aumento da temperatura corprea
Aumento da freqncia respiratria
Sudorese
Tremor leve de extremidades
Espasmos musculares
(especialmente lngua e mandbula)
Tiques
Midrase
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993.16
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COMPLICAES AGUDAS
As complicaes relacionadas ao consumo de cocana capazes de
levar o indivduo ateno mdica so habitualmente agudas17. A via
de administrao escolhida pode ocasionar complicaes
especficas15 (Quadro 4). Frente a essas complicaes importante
que o clnico inclua a triagem do consumo de cocana, alm do padro
de uso nocivo de vrias substncias (em especial o lcool) realizado
por esses indivduos15.As complicaes psiquitricas mais comuns
so: quadros de pnico, de depresso e as psicoses, que pioram o
prognstico dos indivduos e aumentam a chance da procura de
atendimento mdico18, 19, 20.
INTOXICAO AGUDA
No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para
desencadear problemas srios sade, mas acredita-se que o
consumo ao redor de 2-4mg/kg traga uma reduo discreta do fluxo
coronariano e um aumento da mesma magnitude na freqncia
cardaca e na presso arterial21. Doses maiores so perigosas e
txicas tornando seus portadores ainda mais susceptveis a
complicaes (coronariopatias,
hipertenso arterial sistmica,
aneurismas, epilepsias e Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas) 22.
Quadro 4: Complicaes relacionadas ao consumo de cocana e
a via de administrao
APARELHO CARDIVASCULAR
Qualquer via de administrao
Hipertenso
Arritmias cardacas
Isquemia do miocrdio
Infarto agudo do miocrdio (IAM)
Cardiomiopatias
Disseco ou ruptura de aorta
Via endovenosa
Endocardite bacteriana
APARELHO RESPIRATRIO
Via intranasal
Broncopneumonias
Via inalatria
Broncopneumonias
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Pneumomediastino
Pneumotrax
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SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Cefalias
Convulses
Acidente vascular cerebral
Hemorragia intracraniana
Hemorragia subaracnidea
Via endovenosa
Aneurismas micticos
Asma
Bronquite
Bronquiolite obliterante
Depsito de resduos
Corpo estranho
Leses trmicas
Via endovenosa
Embolia pulmonar
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APARELHO DIGESTIVO
Isquemia mesentrica
Via inalatria
Esofagite
APARELHO EXCRETOR &
DISTRBIOS METABLICOS
Insuficincia renal aguda secundria
rabdomilise
Hipertermia
Hipoglicemia
Acidose lctica
Hipocalemia
Hipercalemia
OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E

GARGANTA
Via intranasal
Necrose de septo nasal
Rinite
Sinusite
Laringite
Via inatria
Leses trmicas
DOENAS INFECCIOSAS
Via endovenosa e via inalatria(*)
AIDS
Hepatite B e C
(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o

usurio, este acaba exposto s DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com
a troca de sexo para a obteno de crack. Fonte: Ellenhorn et al (1997).17
OVERDOSE
Dentre as complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana
a overdose a falncia de um ou mais rgos decorrentes do uso
agudo da substncia (Figura 2). Seu mecanismo de ao est
relacionado ao excesso de estimulao central e simptica23. Os
tratamentos das principais complicaes relacionadas overdose
possuem suas prprias diretrizes e no sero objetos do presente
trabalho, apenas as complicaes relacionadas ao aparelho
cardiovascular e ao sistema nervoso central.
As complicaes cardiovasculares so as mais freqentes entre as
complicaes no-psiquitricas24. A angina pectoris a queixa mais
recorrente25. No h particularidades clnicas entre a angina induzida
pelo consumo de cocana e anginas ocasionadas por outras
situaes26. A angina secundria ao consumo de cocana atinge cerca
de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento27. Desse
modo, investigar o consumo de cocana entre esses indivduos
extremamente importante28.
Os casos de infarto agudo do miocrdio (IAM), no entanto, so
pouco prevalentes entre esses indivduos30. Menos de 10% dos
usurios de cocana procuram salas de emergncia com queixa de
angina pectoris31. Os acometidos tm geralmente tabagismo
associado, so coronariopatas e utilizaram cocana nas ltimas
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horas22. A investigao laboratorial32 e eletrocardiogrfica33 da angina

pectoris induzida pela cocana produz habitualmente resultados que
podem confundir o diagnstico. Ficam apenas contra-indicados os
beta-bloqueadores27, por reduzirem o fluxo sanguneo e aumentarem
a resistncia coronariana.
DANOS
CEREBRAIS
ACIDENTE
VASCULAR
CEREBRAL
INSUFICINCIA
RENAL AGUDA
rabdomilise
convulses
hipertenso
arterial
arritmia
COCANA
INTOXICAO
AGUDA
MORTE
SBITA
necrose ou
fibrose
locais do
miocrdio
INSUFICINCIA
CARDACA
CRNICA
falncia
respiratria
espasmo
ativao
plaquetria
trombose
aumento do trabalho cardaco

inotropismo e crementao
elevados, vasconstrico
perifrica
ISQUEMIA E
INFARTO DO
MIOCRDIO
Figura 2: Principais complicaes decorrentes da overdose de

cocana. Fonte: Benowitz (1992).23
COMPLICAES PSIQUITRICAS AGUDAS
As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por
ateno mdica entre os usurios de cocana25. Elas podem decorrer
tanto de episdios de intoxicao aguda34 quando da sndrome de
abstinncia da substncia35. Alm de ser responsvel pelo
aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos (agudos e
crnicos)36 (Quadro 5). Mesmo quando os sintomas psquicos
sobressaem, h sempre a possibilidade de estarem relacionados a
alteraes clnicas (Quadro 4), tais como hipoglicemia e distrbios
metablicos37, quadros confusionais desencadeados por infeces.
Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre
desejvel e prioritria.
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Quadro 5: Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos
entre usurios de cocana.
disforia (mal-estar)
ansiedade
agitao
heteroagressividade
sintomas paranides
alucinaes
H escassez de tempo38 e uma necessidade de histria mais

elaborada na emergncia o que dificulta o diagnstico diferencial
psiquitrico neste ambiente. O quadro apresentado muitas vezes
mascarado ou potencializado pela presena do consumo de drogas ou
pela sndrome de abstinncia dessas40. Medicar os sintomas que se
nos apresentam, dar suporte clnico e tranqilizar o paciente com
abordagens voltadas para a realidade, so as melhores conduta40.
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem
administrao de benzodiazepnicos por via oral, com diazepam 10mg
ou clordiazepxido 25mg. Extrema agitao podem requerer a
administrao de benzodiazepnicos mais sedativos pela via
intramuscular (midazolam 15mg)41.
Sintomatologia de natureza psictica
A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes)
pode desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da
ao da cocana). Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas,
podem necessitar de sedao. Os benzodiazepnicos intramusculares
(midazolam 15mg) so os mais indicados. O haloperidol 5mg pode ser
utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a
clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados, pela
reduo significativa que provocam no limiar de convulso42.
Quadro 6: Tratamento da Intoxicao por Estimulantes
Problemas clnicos
LEVE
Ansiedade, agitao
Asseguramento de cuidados, Diazepam ou

ambiente calmo e sem
outro BDZ
estmulos sensoriais
Iluses, psicose
Neurolptico em ltimo
caso
Convulses
Diazepam 5-10mg EV
GRAVE
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Haloperidol
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COMPLICAES CRNICAS
A dependncia a principal complicao crnica, sendo que nenhum
medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos sintomas
de abstinncia, tampouco para atuar sobre o comportamento de busca
da substncia42.
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[8] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE

ANFETAMNICOS
OS ANFETAMNICOS: ESTIMULANTES, SINTTICOS E LCITOS
SOB PRESCRIO MDICA
As anfetaminas foram os primeiros estimulantes desenvolvidos em
laboratrio para tratamento de problemas do transtorno de dficit de
ateno e hiperatividade (THDA), ento denominado hiperatividade ou
disfuno cerebral mnima, narcolepsia e obesidade mrbida na
dcada de trinta1. Devido a sua capacidade de causar dependncia e
complicaes graves foi proibida em muitos pases e sua venda
controlada. Nos ltimos vinte anos, anfetaminas modificadas tm sido
sintetizadas em laboratrios clandestinos para serem utilizadas com
fins no mdicos. A mais conhecida e utilizada no Brasil a 3,4metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina
inicialmente identificada com os clubbers e suas festas, conhecidas
por raves.
H dois perfis de consumo: em baixas doses para melhorar o
desempenho social, quando os indivduos ficam expostos a esforos e
atividades desnecessrias, resultando em estresse e fadiga ou perder
peso Meninas em idade escolar, preocupadas com a aparncia e o
desejo de perder peso se enquadram nesse grupo. A tentativa de
abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia.
Indivduos interessados nos efeitos euforizantes da substncia podem
atingir padres de abuso, conforme a tolerncia se desenvolve.
Sedativos como lcool e benzodiazepnicos so utilizados com
freq ncia a fim de combater a insnia provocada pelo uso desregrado.
EPIDEMIOLOGIA
As anfetaminas so consumidas por 0,6% da populao mundial,
sendo alguns pases asiticos responsveis por 50% deste consumo.
A Europa e os Estados Unidos respondem por um tero da anfetamina
utilizada3. Nesses pases a anfetamina consumida produzida
clandestinamente e destina-se ao consumo ilcito (quadro 1).
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Quadro 1: Tipos de usurios de anfetamina.
Usurios instrumentais
Consomem anfetamina com objetivos

especficos, tais como melhorar o
desempenho no trabalho e magrecimento.
Usurios recreacionais
Consomem anfetamina em busca de seus

efeitos estimulantes.
Usurios crnicos
Consomem anfetamina com a finalidade

de evitar o desconforto dos sintomas de
abstinncia.
FONTE: OMS (1997)5
FARMACOLOGIA
As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros
de euforia, provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a
atividade autonmica dos indivduos6 (quadro 2).Algumas so
capazes de atuar no sistema serotoninrgico, aumentando a liberao
do neurotransmissor na sinapse ou atuando como agonista direto.
Essa propriedade parece ser a responsvel pelos efeitos alucingenos
de algumas anfetaminas: o ecstasy (MDMA) e similares tm grande
afinidade pelos receptores serotoninrgicos 5HT e 5HT2 7.
Quadro 2: Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas.
Reduo do sono e do apetite

Acelerao do curso do pensamento
Presso de fala (verborragia)
Diminuio da fadiga
Euforia
Midrase
Taquicardia
Elevao da presso arterial.

Quadros ansiosos agudos, com sintomas de pnico e inquietao
podem aparecer na intoxicao aguda. Outras vezes o uso pode
desencadear transtornos ansiosos (p.e. transtorno do pnico), que
necessitaro de tratamento psiquitrico especfico8. O uso
endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de intenso
prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia
e aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A
tolerncia e fissura pelo flash levam a um padro de uso compulsivo
por um longo perodo, seguido de exausto e perodos prolongados de
descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a intoxicao6.
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H problemas relacionados ao uso injetvel, como infeces,

endocardites e abscessos.
Cristais de metanfetaminas, como o ice ou o cristal (desconhecidas no
Brasil), so fumadas em cachimbos de vidro, injetadas ou inaladas. O
efeito prolongado (2 a 24 horas) e os sintomas euforizantes e
estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem aparecer,
assim como bruxismo, tiques e anorexia2.
O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou
cpsulas, contendo cerca de 120mg da substncia7. Produz euforia e
bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros.
Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e
sudorese por 4 a 6 horas. O desenvolvimento de tolerncia rpida
impede o uso compulsivo e aditivo7. Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertermia,
convulses, rabdomilise e morte, assim como sintomas ansiosos e
psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem
aparecer2.
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por
anfetaminas so a hipertermia, hipertenso, convulses, colapso
cardiovascular, traumas, como edemas pulmonares cardiognico2.
SNDROME DE ABSTINNCIA
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios
de anfetamina9. Sintomas depressivos e exausto podem suceder
perodos prolongados de uso ou abuso (quadro 3). Sintomas mais
pronunciados de abstinncia foram observados em usurios de
metanfetaminas pela via inalatria (ice e cristal)2. Os sintomas
parecem melhorar aps a primeira semana, mas sintomas residuais
podem persistir por meses10.
Quadro 3: Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas.
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Fissura intensa
Ansiedade
Agitao
Pesadelos
Reduo da energia
Lentificao
Humor depressivo
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O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de
abstinncia das anfetaminas no tem se mostrado promissor11.
Antidepressivos e agonistas dopaminrgicos foram investigados sem
sucesso12. As condutas medicamentosas seguem critrios adotados
pela clnica individual, sem evidncias cientficas comprobatrias.
COMPLICAES CRNICAS
Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam
anfetaminas cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo
socialmente imperceptvel. Tais indivduos expem-se atividades
desnecessrias, resultando em fadiga excessiva. Sua crtica sobre a
relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas
prejudicada. A tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em
depresso e letargia2. Sintomas depressivos aparecem na abstinncia,
provocando o reinicio do uso10. O uso crnico torna-o distante da
realidade, irritado, paranide e impulsivo, descuidado com a aparncia
e seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da
impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto8.
Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer
em qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios
crnicos, que utilizam anfetaminas em grande quantidade13. As
principais caractersticas so a presena de delrios persecutrios e
auto-referentes, alm de alucinaes auditivas e visuais14. Cerca de
10% dos usurios a remisso dos sintomas incompleta, mesmo aps
a interrupo do consumo15. O tratamento feito com neurolpticos16.
Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de
desnutrio e a complicaes como infarto agudo do miocrdio,
cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vasoespasmos
sistmicos e edema agudo de pulmo2.
DEPENDNCIA
As anfetaminas so capazes de causar dependncia, sendo que no
h abordagens especficas e baseadas em evidncias para esses
pacientes17. O consumo de anfetamina deve ser pesquisado e a motivao para tratamento estimulada18.
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[9] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE MACONHA

A MACONHA: ALUCINGENO, NATURAL E ILCITO
A Cannabis sativa um arbusto da famlia das Moraceae, conhecido
pelo nome de cnhamo da ndia, que cresce livremente nas regies
tropicais e temperadas e cujos efeitos medicinais e euforizantes so
conhecidos h mais de 4 mil anos. Na China existem registros
histricos das suas aes medicinais desde o sculo III a.C1. No incio
do sculo passado, seu uso foi considerado um problema social,
sendo banida legalmente na dcada de 30. O seu uso mdico declinou
lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os seus
princpios ativos e em funo da rpida deteriorao da planta. Alguns
pases comearam a relacionar o abuso da maconha degenerao
psquica, ao crime e marginalizao do indivduo. Nas dcadas de 60
e 70, o seu consumo voltou a cresceu significativamente, chegando ao
pice no binio 1978/1979.
EPIDEMIOLOGIA
A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente2. Nos EUA,
40% da populao adulta j experimentou maconha uma vez pelo
menos3. O uso da maconha geralmente intermitente: os jovens
iniciam na adolescncia e a maioria para por volta dos seus 20 anos4.
A dependncia de maconha acontece para um em dez daqueles que
usaram maconha na vida, aps 4 a 5 anos de consumo pesado. Este
risco se aproxima mais do risco de dependncia de lcool (15%) do
que de outras drogas (tabaco de 32% e opiides de 23%)5.
FARMACOLOGIA
A Cannabis sativa contm aproximadamente 400 substncias
qumicas, entre as quais destacam-se pelo menos 60 alcalides
conhecidos como canabinides. Eles so os responsveis pelos
seus efeitos psquicos e classificados em 2 grupos: os canabinides
psicoativos (por ex., Delta-8-THC, Delta-9-THC e o seu metablico
ativo, conhecido como 11-hidrxi-Delta-9-THC) e os no-psicoativos
(por ex., canabidiol e canabinol). O Delta-9-THC o mais abundante e
potente destes compostos8.
Sabe-se hoje que existem receptores canabinides, especficos para o
Delta-9-THC no tecido cerebral de ratos, bem como um
neurotransmissor para os receptores endgenos, a anandamida9. Isso
possibilitaria o empregado dos canabinides sintticos no tratamento
de uma srie de condies mdicas (por ex., epilepsia, dor, asma
brnquica, nuseas, vmitos, espasticidade muscular, cncer e
glaucoma), para as quais a maconha vem sendo estudada (quadro 1).
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As taxas de absoro orais so mais elevadas (90 95%) e lentas (30

45 minutos) em relao absoro pulmonar (50%). Os efeitos
farmacolgicos pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 a 10
minutos para iniciarem11. Devido sua lipossolubilidade, os
canabinides acumulam-se principalmente nos rgos onde os nveis
de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo)12.
Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais de intoxicao por
at 12 a 24 h, devido liberao lenta dos canabinides a partir do
tecido adiposo11.
Quadro 1: Efeitos teraputicos em estudo da maconha10
Analgsico
Anti-convulsivante
Hipntico e Sedativo
Broncodilatador
Antibitico
Anti-espasmdico
Vasodilatador
Anti-emtico
Presso Intra-ocular
Estimulao do Apetite
INTOXICAO AGUDA
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g
de maconha. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes
apresentaes da Cannabis (maconha, haxixe, skunk), varia de 1 15%,
ou seja, de 2,5 a 150mg de THC11. Estima-se que a concentrao
mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de
1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps
alguns minutos do uso12 (quadro 2)
Quadro 2: Sinais e sintomas decorrentes do consumo da

maconha.
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Efeitos euforizantes
aumento do desejo sexual
hilaridade
sensao de lentificao
aumento da sociabilidade
do tempo
sensao de relaxamento
aumento da autoconfiana e
aumento da percepo das
grandiosidade
cores, sons, texturas e paladar
risos imotivados
aumento da capacidade de
loquacidade
introspeco
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Efeitos Fsicos
incoordenao motora
taquicardia
reduo da acuidade auditiva
hiperemia conjuntival
aumento da acuidade visual
boca seca
broncodilatao
hipotermia
hipotenso ortosttica
tontura
aumento do apetite
retardo psicomotor
xerostomia
reduo da capacidade para
tosse
execuo de atividades motoras
midrase
complexas
despersonalizao
desrealizao
depresso
alucinaes & iluses
sonolncia
ansiedade
irritabilidade
Efeitos Psquicos
prejuzo da concentrao
prejuzo da memria de curto prazo
letargia
excitao psicomotora
ataques de pnico
auto-referncia & parania
prejuzo do julgamento
Dficits motores (prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e

cognitivos (perda de memria de curto prazo, com dificuldade para
lembrar de eventos) costumam acompanhar a intoxicao13 (quadro 3).
Quadro 3: Dficits motores e cognitivos observados durante a
intoxicao aguda de maconha.
solucionar problemas e classificar
corretamente as informaes
(por ex., sintetizar da parte para
o todo)
habilidades psicoespaciais
prejudicadas com problemas
para diferenciar tempo e espao
dificuldade na compreenso
de estmulos sensoriais

realizar atividades complexas
(por ex., dirigir automveis)
prejuzo da representao mental do

ambiente
reduo das atividades da vida diria

reduo da capacidade de transferir
material da memria imediata para a
memria de longo prazo
piora das tarefas de memria de

cdigos ressaca matinal
reduo da capacidade de formao

de conceitos
dificuldade na estimativa de tempo

reduo da capacidade de
concentrao
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SINTOMAS PSIQUITRICOS
O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios
natureza ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas
natureza psictica, que respondem s abordagens
reasseguramento e normalmente no h necessidade
medicao14.
de
de
de
de
A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de

constituir um importante fator desencadeador da doena em indivduos
predispostos15. Pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e
seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O
mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes
familiares para a doena15 .
COMPLICAES CRNICAS
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do
consumo de maconha, como seqelas ao funcionamento cognitivo,
como os observados entre os usurios de sedativos como o lcool e
os benzodiazepnicos16. No entanto, h evidncia de que o uso
prolongado de maconha capaz de causar prejuzos cognitivos
relacionados a organizao e integrao de informaes complexas ,
envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria17.
Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo, sendo
que os dficits nos processos de aprendizagem podem se apresentar
aps perodos mais breves de tempo17.
Prejuzos da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais
como aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das
associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em
rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais
prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no a freqncia
do consumo de maconha17. Porm, um estudo bastante recente
comparando usurios pesados de maconha, com ex-usurios pesados
e com usurios recreacionais, constatou que os dficits cognitivos,
apesar de detectveis aps 7 dias de consumo pesado, so
reversveis e relacionados ao consumo recente de maconha e no
esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida18.
DEPENDNCIA
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum
tempo, nos mesmos padres das outras drogas psicotrpicas19.
Devido a dificuldade de quantificar a quantidade de maconha que
atinge a corrente sangnea, no h doses formais definidas de THC
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que produz a dependncia. O risco de dependncia aumenta conforme
a extenso do consumo17. A maioria dos usurios no se torna
dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso
compulsivo semelhante dependncia de outras drogas20.
Para complementar a formalizao da dependncia da maconha, a
sndrome de abstinncia desta droga, apesar de reconhecida como
fato pelo CID-1021 s havia sido descrita em laboratrio. Budney e
colaboradores (1999)22 definiram uma lista de sintomas afetivos,
comportamentais e fsicos (quadro 4). Uma recente reviso da
literatura no encontrou evidncias acerca da existncia de uma
sndrome de abstinncia especfica para a maconha, preferindo
denominar os sintomas observados de sintomas de rebote23.
Quadro 4: Sintomas de abstinncia da maconha.
Fissura
Irritabilidade
Nervoso
Inquietao
Sintomas depressivos
Insnia
Reduo do apetite
Cefalia
Os profissionais de sade devem informar seus pacientes usurios de

maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos (risco de acidente,
danos respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvolver
dependncia para usurios dirios e dficit cognitivo para os usurios
crnicos). Intervenes mnimas, de natureza motivacional ou cognitiva, tm se mostrado de grande valia para esses indivduos24. Casos
de dependncia estabelecida devem ser encaminhados para ateno
profissional especializada.
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ndice
[1] DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS DE ABUSO..................................17
FATORES DE RISCO .............................................................................18
PADRO DE CONSUMO: CONCEITO DE USO NOCIVO
E DEPENDNCIA ..................................................................................20
GRAVIDADE DA DEPENDNCIA ............................................................23
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................24
[2] O PAPEL DE CADA UM......................................................................25
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................26
[3] PREVENO......................................................................27
TIPOS DE PREVENO............................................................27
PRINCPIOS DA PREVENO..................................................28
PREVENO AO CONSUMO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS
UTILIZANDO OS FATORES DE RISCO E PROTEO COMO
ESTRATGIA PREVENTIVA.................................................28
PREVENO NAS ESCOLAS................................................29
OBJETIVOS DOS PROGRAMAS DE PREVENO.........................29
ESTRATGIAS DE AO..................................................................31
PLANEJAMENTOS DAS AES.............................................31
Diagnstico ....................................................................31
Planejamento das aes.........................................................32
Monitoramento e avaliao.........................................................32
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................32
[1] PRINCPIOS GERAIS................................................................33
AVALIAO INICIAL............................................................33
Nome:..............................................................................35
Exerccios fsicos................................................................35
Estresse ......................................................................35
Dieta..............................................................................36
Uso de lcool.......................................................................36
ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS...............................................38
ACONSELHAMENTO...............................................................38
MOTIVAO PARA A MUDANA................................................39
ESTGIOS MOTIVACIONAIS...................................................39
INTERVENO BREVE..........................................................40
ESTRATGIAS GERAIS DE UMA ABORDAGEM MOTIVACIONAL......41
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................46
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[2] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE LCOOL..........................48

LCOOL: SEDATIVO, NATURAL E LCITO..................................48
AO NO CREBRO..........................................................48
DANOS SADE................................................................48
EPIDEMIOLOGIA...............................................49
AVALIAO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO.......................49
PADRO DE CONSUMO.......................................................50
VINHO TINTO......................................................................51
TRIAGEM OU RASTREAMENTO.................................................52
INTOXICAO AGUDA..........................................................53
SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL................................54
BASES NEUROBIOLGICAS...................................................54
QUADRO CLNICO................................................................56
SAA Nvel I............................................................................60
SAA Nvel II..........................................................................60
TRATAMENTO .................................................................62
Manejo clnico e medicamentoso da SAA.................................63
O QUE NO FAZER.................................................................65
[3] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE BENZODIAZEPNICOS........67
OS BENZODIAZEPNICOS: SEDATIVOS, SINTTICOS E
LCITOS SOB PRESCRIO MDICA CONTROLADA.....................67
EPIDEMIOLOGIA.....................................................................67
FARMACOLOGIA ............................................................67
PROPRIEDADES FARMACOLGICAS.......................................68
SINDROME DE ABSTINNCIA DOS BZDs (SAB)..........................69
TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS BZDs............................70
A RETIRADA DOS BZDS...........................................................70
Substituio por BZDs de meia-vida longa.......................................71
Medidas no-farmacolgicas:...................................................71
Manuteno sem BZDs.............................................................71
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................71
[4] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE OPICEOS...................73
OS OPICEOS: SEDATIVOS NATURAL, SEMI-SINTTICO E
SINTETICO, LCITOS E ILCITO...............................................73
FARMACOLOGIA ............................................................73
INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE........................................75
SNDROME DE ABSTINNCIA....................................................75
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Tratamento ...............................................................76
[5] TRATAMENTO DAS COMPLICAES DOS SOLVENTES OU
INALANTES ..............................................................77
OS SOLVENTES: SEDATIVO, SNTETICO E LCITO......................77
EPIDEMIOLOGIA ..........................................................78
FARMACOLOGIA................................................................78
INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE.....................................78
[6] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE NICOTINA.....................79
A NICOTINA........................................................................79
EPIDEMIOLOGIA...................................................................79
FARMACOLOGIA ............................................................80
DIAGNSTICO ..............................................................80
TRATAMENTO..................................................................82
TCNICAS DE ABORDAGEM.....................................................83
ABORDAGEM DO CRAVING OU FISSURA..................................84
FARMACOTERAPIA...............................................................85
Terapia de substituio da nicotina................................................85
Farmacoterapia para reduo da fissura.................................85
[7] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE COCANA...........................91
A COCANA: ESTIMULANTE, NATURAL E ILCITA.....................91
EPIDEMIOLOGIA..................................................................91
FARMACOLOGIA................................................................92
MANIFESTAES AGUDAS.....................................................93
COMPLICAES AGUDAS.......................................................94
INTOXICAO AGUDA.............................................................94
OVERDOSE ..............................................................95
COMPLICAES PSIQUITRICAS AGUDAS.................................96
Sintomatologia de natureza ansiosa...........................................97
Sintomatologia de natureza psictica.............................................97
COMPLICAES CRNICAS...................................................98
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[8] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE ANFETAMNICOS.............100

OS ANFETAMNICOS: ESTIMULANTES, SINTTICOS E LCITOS
SOB PRESCRIO MDICA.....................................................100
EPIDEMIOLOGIA...................................................................100
FARMACOLOGIA...................................................................101
INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE........................................101
SNDROME DE ABSTINNCIA..................................................102
COMPLICAES CRNICAS..................................................103
DEPENDNCIA....................................................................103
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................104
[9] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE MACONHA...............105
A MACONHA: ALUCINGENO, NATURAL E ILCITO...................105
EPIDEMIOLOGIA ...........................................................105
FARMACOLOGIA...................................................................105
INTOXICAO AGUDA...........................................................106
Efeitos Fsicos.................................................................107
SINTOMAS PSIQUITRICOS.................................................108
COMPLICAES CRNICAS..................................................108
DEPENDNCIA..............................................................108
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ndice dos quadros e tabelas

[1] DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS DE ABUSO............................17
Quadro 1: Fatores de Risco para o Surgimento da
Dependncia Qumica ...............................................................18
Quadro 2 - Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substncia....21
Quadro 3 - Critrios diagnsticos da dependncia de substncias ........22
Quadro 4 - Critrios do CID-10 para dependncia de substncias.........23
[2] O PAPEL DE CADA UM............................................................25
[3] PREVENO..........................................................................27
Quadro 1: Modelos de Preveno para os Problemas de
lcool e Drogas......................................................................30
[1] PRINCPIOS GERAIS................................................................33
Quadro 1 Objetivos da avaliao inicial 25...................................33
Quadro 2 Questes essenciais para a investigao do consumo 22.....34
Quadro 3 - Sinalizadores de problemas decorrentes do uso...............34
Quadro 4 - Sinais fsicos sugestivos do uso.....................................34
Quadro 5 - Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool
e drogas................................................................................35
Quadro 6 - Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno
Psicossocial Breve...............................................................37
Quadro 7: Estgios Motivacionais..............................................40
Quadro 8: Pratique!..................................................................42
Quadro 9: Evite!.....................................................................43
Quadro 10: Abordagens de Acordo com o Estgio Motivacional
Vigente...................................................................................................... 44
Quadro 11 - Aconselhamento no e dizer o que deve ser feito.
A mudana do indivduo...........................................................45
[2] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE LCOOL..............................48
Quadro 1: Consideraes importantes acerca do consumo
de lcool.............................................................................................50
Quadro 2: Equivalncia das bebidas alcolicas................................50
Tabela 1: Unidades de lcool em cada dose de bebida.....................51
Quadro 3: Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire
(CAGE) .................................................................52
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Quadro 4: Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia

relacionada e condutas..............................................................53
Quadro 5: Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia
do lcool (SAA) - OMS...............................................................57
Quadro 6 - Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar...........58
Quadro 7 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I....................60
Quadro 8 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II.............61
Quadro 9 - Tratamento da SAA nvel I.........................................63
Quadro 10 - Tratamento da SAA nvel II.........................................64
Quadro 11 - Cuidados com a SAA.................................................65
[3] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE BENZODIAZEPNICOS...........67
Tabela 1: Parmetros teraputicos dos BZDs.................................68
Quadro 1: Efeitos colaterais dos BDZs..........................................69
Quadro 2 : Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ......69
[4] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE OPICEOS...........................73
Quadro 1: Parmetros teraputicos dos opiceos agonistas
dos receptores mu....................................................................74
Quadro 2: intoxicao aguda e overdose por opiceos......................75
Quadro 3: Sndrome de abstinncia dos opiides............................76
[5] TRATAMENTO DAS COMPLICAES DOS SOLVENTES
OU INALANTES......................................................................77
Quadro 1: Substncias qumicas comumente encontradas
nos solventes........................................................................77
[6] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE NICOTINA........................79
Quadro 1: Perguntas essenciais para uma avaliao rpida do
uso do tabaco.........................................................................81
Quadro 2: Diretrizes diagnsticas do CID 10 para Estado de
Abstinncia de Nicotina F15.3......................................................81
Quadro 3 - Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm........................82
Quadro 4: Interveno mnima para o dependente de nicotina.............83
Quadro 5: Estratgia motivacional dos prs e contras......................83
Quadro 6: Como ajudar o paciente a lidar com a fissura......................84
Quadro 7: Contra-indicaes ao uso da bupropiona.........................86
Quadro 8: Farmacoterapia de 1 linha para a dependncia de nicotina...87
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[7] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE COCANA.............................91
Quadro 1: Formas de Consumo mais Comuns da Cocana.....................91
Quadro 2: Incio, intensidade e durao dos efeitos da cocana
e a via de administrao...........................................................93
Quadro 3: Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana.....93
Quadro 4: Complicaes relacionadas ao consumo de cocana
e a via de administrao.............................................................94
Quadro 5: Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre
usurios de cocana.................................................................97
Quadro 6: Tratamento da Intoxicao por Estimulantes.....................97
[8] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE ANFETAMNICOS...............100
Quadro 1: Tipos de usurios de anfetamina..................................101
Quadro 2: Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas.................101
Quadro 3: Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas.............102
[9] TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DE MACONHA.........................105
Quadro 1: Efeitos teraputicos em estudo da maconha10.................106
Quadro 2: Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha.....106
Quadro 3: Dficits motores e cognitivos observados durante
a intoxicao aguda de maconha................................................107
Quadro 4: Sintomas de abstinncia da maconha............................109
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13.06.06
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Guia Prtico sobre Uso, Abuso

e Dependncia de Substncias
Psicotrpicas para Educadores
e Profissionais da Sade
GUIA PRTICO
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Tel.: 3113-9642 / 9644
email: comuda@prefeitura.sp.gov.br
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Conselho Municipal de Polticas Pblicas

de Drogas e lcool de So Paulo - COMUDA
USO, ABUSO
DEPENDNCIA
DE
SUBSTNCIAS P SICOTRPICAS
PARA
EDUCADORES
PROFISSIONAIS
DA
SADE
20518001 CAPA
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Luiz Alberto Chaves de Oliveira

Secretaria de Participao e Parceria

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A Secretaria Especial para Participao e Parceria, criada em

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Dr. Marcelo Ribeiro, Diretor Clnico da Unidade de

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A experincia de um desejo incontrolvel de

A necessidade de doses crescentes de uma

O surgimento de sinais e sintomas de

O consumo de uma substncia torna-se

A perda das referncias internas e externas que

O consumo de substncias visando ao alvio dos

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Outro importante critrio de gravidade o suporte social. Muitos

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[2] O PAPEL DE CADA UM

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No existe um local de tratamento, mtodo preventivo ou linha

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Abordagem centrada na informao

Baseado em aulas sobre a ao e

TREINAMENTO PARA RESISTIR

Educao sobre o tema e

TREINAMENTO DE HABILIDADES Pretende melhorar as competncias

Formao de lderes capazes de

Educar de forma afetiva crianas e

Pretende oferecer alternativas

A escola como aglutinador da

EDUCAO PARA A SADE

Privilegia o auto-cuidado (alimentao,

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Planejamento das aes

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elaborao de um diagnstico precoce

A entrevista inicial deve ser ampla na sua primeira fase e a seguir,

o ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia)

Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena

Faltas freqentes no trabalho e na escola

Aps a anamnese processa-se o exame fsico, observando-se alguns

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No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso

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