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PRN SBP ReanimacaNeonatal 2011 24jan11
PRN SBP ReanimacaNeonatal 2011 24jan11
SUMRIO
1. Introduo
2. O preparo para a assistncia
3. Avaliao da vitalidade ao nascer
4. Assistncia ao recm-nascido de termo com boa vitalidade ao nascer
5. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico meconial
6. Assistncia ao recm-nascido com necessidade de reanimao
7. Passos iniciais
8. Ventilao com presso positiva (VPP)
8.1. Oxignio suplementar
8.2. Equipamentos para a ventilao
8.3. Tcnica da ventilao com balo e mscara
8.4. Tcnica da ventilao com balo e cnula traqueal
8.5. Ventilador mecnico manual em T com mscara facial ou cnula traqueal
9. Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
10. Massagem cardaca
11. Medicaes
12. Aspectos ticos da assistncia ao recm-nascido na sala de parto
13. Considerao Final
Anexos:
- Material necessrio para a reanimao do recm-nascido na sala de parto
- Medicaes necessrias para reanimao do recm-nascido na sala de parto
- Fluxograma da reanimao neonatal em sala de parto
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1. Introduo
No Brasil, nascem cerca de trs milhes de crianas ao ano, das quais 98% em
hospitais(1). Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade, entretanto manobras
de reanimao podem ser necessrias de maneira inesperada, sendo essencial o
conhecimento e a habilidade em reanimao neonatal para todos os profissionais que
atendem ao recm-nascido em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes hgidos
sem hipxia ou asfixia ao nascer(2,3). Deve-se lembrar que, em nosso pas, em 2005 e
2006, 15 recm-nascidos morreram ao dia devido a condies associadas asfixia
perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformaes congnitas (4).
Ao nascimento, um em cada 10 recm-nascidos (RN) necessita de ventilao
com presso positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratrios efetivos; um em
cada 100 neonatos precisa de intubao e/ou massagem cardaca; e um em cada 1.000
requer intubao, massagem e medicaes, desde que a ventilao seja aplicada
adequadamente(5). A necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto
menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer (2,3). O parto cesrea, entre 37 e 39
semanas de gestao, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, tambm eleva
o risco de que a ventilao ao nascer seja indicada (6). Estima-se que, no pas a cada ano,
300.000 crianas necessitem ajuda para iniciar e manter a respirao ao nascer e cerca
de 25.000 prematuros de baixo peso precisem de assistncia ventilatria na sala de
parto.
As prticas da reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas
pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que inclui
especialistas dos cinco continentes, com representantes brasileiros. Tais especialistas,
aps processo de reviso baseado nas melhores evidncias cientficas disponveis,
elaboram a cada cinco anos consensos sobre a cincia e recomendaes teraputicas
referentes a diversos aspectos da reanimao neonatal. Cada pas, a partir do documento
do ILCOR, adapta as condutas s suas necessidades e especificidades. Nesse contexto, o
texto a seguir foi construdo com base nas recomendaes do ILCOR e nas condutas
adotadas pelo Neonatal Resuscitation Program da Academia Americana de Pediatria e
Associao Americana de Cardiologia, ambas publicadas em outubro de 2010 (7-10).
Diabetes
Gestao mltipla
Hipertenso na gestao
Doenas maternas
Polidrmnio ou Oligomnio
Infeco materna
Sangramento no 2o ou 3o trimestres
Hidropsia fetal
Anestesia geral
Apresentao no ceflica
Hipertonia uterina
Parto taquitcico
Prolapso de cordo
Corioamnionite
Placenta prvia
Todo material necessrio para a reanimao deve ser preparado, testado e estar
disponvel, em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado
manuteno da temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de
medicaes, estando relacionado no quadro ao final do texto. A temperatura ambiente
na sala de parto deve ser de 26C para manter a temperatura corprea normal do recmnascido.
7. Passos iniciais
Se o RN prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear o cordo
umbilical em 30-60 segundos(21). Se, no entanto, o neonato ao nascer, prematuro ou a
termo, no est respirando e/ou apresenta-se hipotnico, preciso clampear o cordo
umbilical de forma imediata. Todos os pacientes <37 semanas de gestao e aqueles de
qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos
mesa de reanimao, indicando-se os seguintes passos: prover calor, posicionar a
cabea em leve extenso, aspirar vias areas (se necessrio) e secar o paciente. Tais
passos devem ser executados em, no mximo, 30 segundos.
O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,0C.
A presena de temperatura corporal abaixo de 36,5C na admisso terapia intensiva
neonatal um fator independente de risco para a mortalidade e a morbidade por agravar
ou favorecer o desequilbrio cido-bsico, o desconforto respiratrio, a enterocolite
necrosante, a hemorragia peri- e intraventricular em RN de muito baixo peso (22). Assim,
para diminuir a perda de calor nesses pacientes, importante pr-aquecer a sala de parto
e a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao, mantendo temperatura
ambiente de 26C.
Aps o clampeamento do cordo, o recm-nascido recepcionado em campos
aquecidos e colocado sob calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a
1500g, recomenda-se o uso do saco plstico transparente de polietileno de 30x50cm.
Assim, logo depois de posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de sec-lo,
introduz-se o corpo, exceto a face, dentro do saco plstico e, a seguir, realizam-se as
manobras necessrias. Todos os procedimentos da reanimao so executados no
paciente dentro do saco em plstico. Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de
touca para reduzir a perda de calor na regio da fontanela. Nos neonatos com peso
>1500g, aps a colocao sob fonte de calor radiante e a realizao das medidas para
manter as vias areas permeveis, preciso secar o corpo e a regio da fontanela e
desprezar os campos midos. Por outro lado, cuidado especial deve ser dirigido no
sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a leso cerebral em pacientes
asfixiados.
A fim de manter a permeabilidade das vias areas, posiciona-se a cabea do RN,
com uma leve extenso do pescoo. Evitar a hiperextenso ou a flexo exagerada do
mesmo. Por vezes, necessrio colocar um coxim sob os ombros do paciente para
facilitar o posicionamento adequado da cabea. Na seqncia, se houver excesso de
secrees nas vias areas, a boca e depois as narinas so aspiradas delicadamente com
sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob presso mxima aproximada de 100
mmHg. Evitar a introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na faringe
posterior, pois pode induzir resposta vagal e ao espasmo larngeo, com apneia e
bradicardia. A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar
atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respirao efetiva. Vale
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ressaltar que a aspirao de vias areas est reservada aos pacientes que apresentam
obstruo respirao espontnea por secrees ou que iro necessitar de ventilao
com presso positiva.
Uma vez feitos os passos iniciais da reanimao, avalia-se a respirao e a FC.
Se houver vitalidade adequada, com respirao rtmica e regular e FC >100 bpm, o RN
deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o paciente, aps os passos
iniciais, no apresenta melhora, indica-se a ventilao com presso positiva.
SatO2 pr-ductal
At 5
70-80%
5-10
80-90%
>10
85-95%
qualquer maneira, o balo auto-inflvel deve estar sempre disponvel, em toda sala de
parto.
O balo anestsico menos utilizado na reanimao do RN em sala de parto,
pois de manuseio difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gs para inflar.
Alm disso, as presses aplicadas podem variar consideravelmente devido dificuldade
para controlar a sada do gs e comprimir o balo de forma simultnea, facilitando a
aplicao inadvertida de picos de presso inspiratria e de PEEP perigosamente
elevados. Os profissionais que utilizam o balo anestsico requerem mais treinamento
do que aqueles que empregam os bales auto-inflveis.
O ventilador mecnico manual em T tem sido empregado de maneira crescente
na reanimao neonatal, em especial em prematuros. Alm de seu manuseio ser
relativamente fcil, o equipamento permite administrar presso inspiratria e PEEP
constantes, ajustveis de acordo com a resposta clnica do paciente. Para o
funcionamento adequado do ventilador, h necessidade de uma fonte de gs
comprimida; se houver disponibilidade de fonte de ar comprimido e oxignio e blender,
pode-se titular a oferta de oxignio ao paciente. Apesar disto, vale lembrar que a
administrao do volume corrente depende principalmente da complacncia pulmonar,
que se altera no decorrer do tempo, logo aps o nascimento.
Quanto interface entre o equipamento para ventilao e o paciente, pode-se
utilizar a mscara facial ou a cnula traqueal. A mscara facial deve ser constituda de
material malevel transparente ou semitransparente, borda acolchoada e planejada para
possuir um espao morto inferior a 5 mL. As mscaras faciais esto disponveis em trs
tamanhos: para o recm-nascido a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo.
O emprego de mscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo,
a boca e o nariz, fundamental para obter um ajuste adequado entre face e mscara e
garantir o sucesso da ventilao. De acordo com as evidncias existentes, a mscara tipo
Rendell-Baker no permite um ajuste facial adequado e no deve ser empregada na
reanimao neonatal.
J as cnulas traqueais devem ser de dimetro uniforme sem balo, com linha
radiopaca e marcador de corda vocal. Em neonatos com idade gestacional <28 semanas
ou peso <1000g, utiliza-se cnula de 2,5mm; entre 28 e 34 semanas ou peso entre 10002000g, opta-se pelo dimetro de 3,0mm; para os de idade gestacional entre 34 e 38
semanas e peso de 2000-3000g, indica-se a cnula de 3,5mm; e para os acima de 38
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11. Medicaes
A bradicardia neonatal , em geral, resultado da insuflao pulmonar insuficiente
e/ou de hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilao adequada o passo mais
importante para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanece abaixo de 60 bpm, a
despeito de ventilao efetiva e de massagem cardaca adequada, o uso de adrenalina,
expansor de volume ou ambos est indicado. A diluio, o preparo, a dose e a via de
administrao esto descritas no Quadro 3. O bicarbonato de sdio, o naloxone os
vasopressores no so recomendados na reanimao do recm-nascido em sala de parto.
A via preferencial para a infuso de medicaes na sala de parto a endovenosa,
sendo a veia umbilical de acesso fcil e rpido. O cateter venoso umbilical deve ser
inserido apenas 1-2 cm aps o nulo, mantendo-o perifrico de modo a evitar a sua
localizao em nvel heptico. Tambm preciso cuidado na manipulao do cateter
para que no ocorra a embolia gasosa. A administrao de medicaes por via traqueal
s pode ser usada para a adrenalina, uma nica vez, sabendo-se que a absoro por via
pulmonar lenta e imprevisvel.
A adrenalina est indicada quando a ventilao adequada e a massagem cardaca
efetiva no elevaram a FC acima de 60 bpm. Recomenda-se sua administrao por via
endovenosa na dose de 0,01-0,03 mg/kg. Enquanto o acesso venoso est sendo obtido,
pode-se administrar uma nica dose de adrenalina (0,05-0,1 mg/kg) por via traqueal,
mas, a segurana e a eficcia dessa prtica no foram estudadas. Lembrar que doses
elevadas de adrenalina (>0,1 mg/kg) no devem ser empregadas, pois levam
hipertenso arterial grave, diminuio da funo miocrdica e piora do quadro
neurolgico. A adrenalina deve ser sempre usada na diluio de 1:10.000. Quando no
h reverso da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3-5
minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o
paciente esteja plido ou existam evidncias de choque.
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semanas e a presena de plpebras fundidas pode ocorrer em cerca de 20% dos nascidos
vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas(36), dificultando a tomada de
decises na sala de parto. O peso do concepto tambm deve ser considerado com
cautela, uma vez que no h associao direta entre peso e maturidade do recm-nascido
e a estimativa do peso fetal, obtida pelas tcnicas obsttricas, acurada em somente 1520% dos casos. Outros fatores, alm da idade gestacional e do peso ao nascer,
influenciam o risco de morte de prematuros extremos e precisam ser levados em conta
na tomada de deciso quanto ao incio ou no das manobras de reanimao (2,37-39). No
que se refere s malformaes congnitas, necessrio ter a comprovao diagnstica
antenatal e considerar a vontade dos pais e os avanos teraputicos existentes para
decidir quanto conduta em sala de parto.
A possibilidade de reanimao deve ser discutida, de preferncia, antes do parto,
mas a deciso final, diante das inmeras incertezas acima mencionadas, feita no
momento do nascimento. A conduta de esperar e ver para ento iniciar a reanimao
deve ser abandonada, pois retardar o incio dos procedimentos pode resultar em um
recm-nascido com leso pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotenso e hipoxemia,
aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade.
Outro aspecto tico controverso refere-se interrupo da reanimao neonatal
em sala de parto. No existem dados que auxiliem os pediatras a decidir quando
interromper a reanimao na vigncia de bradicardia (FC <60 bpm) prolongada. Sries
de casos relatadas na literatura sugerem que a reanimao superior a 10 minutos em
recm-nascidos sem atividade cardaca pode no ser justificada no presente momento,
dada elevada freqncia de morte e, nos raros sobreviventes, de seqelas graves(40).
Enfatiza-se que a interrupo da reanimao, nesses casos, s pode ser realizada aps 10
minutos de assistolia, quando todos os procedimentos indicados na reanimao neonatal
foram conduzidos de forma apropriada. A deciso de continuar os esforos de
reanimao, quando o recm-nascido tem frequncia cardaca igual a zero por mais de
10 minutos de vida, complexa, sendo influenciada pela etiologia presumvel da
parada, pela idade gestacional e pela reversibilidade potencial da situao, alm dos
sentimentos dos pais expressos previamente a respeito dos riscos aceitveis em termos
de seqelas neurolgicas.
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possvel que o uso da hipotermia teraputica altere essa conduta(41). Nos ltimos
anos, os estudos com a hipotermia teraputica (33-34C, iniciada na UTI neonatal nas
primeiras 6 horas de vida e mantida por 72 horas) vm mostrando que possvel utilizar
estratgias de neuroproteo para melhorar o prognstico dos neonatos com idade
gestacional acima de 35 semanas, que necessitaram de reanimao na sala de parto e
evoluram com encefalopatia hipxico-isqumica moderada/grave. A evoluo da
pesquisa trouxe essa estratgia teraputica para a prtica clnica e requer, hoje, que os
neonatologistas saibam indic-la e us-la de forma conscienciosa, pesando seus riscos e
benefcios(42,43).
20
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24
25
Adrenalina
Endovenosa
Adrenalina
Endotraqueal
Expansores de
Volume
Diluio
1:10.000
1 mL adrenalina
1:1000 em 9 mL
de SF 0,9%
1:10.000
1 mL adrenalina
1:1000 em 9 mL
de SF 0,9%
SF 0,9%
Ringer lactato
Sangue Total
Preparo
1 mL
5 mL
2 seringas de 20 mL
0,5 - 1 mL/kg
10 mL/kg EV
1kg
0,1 - 0,3 mL
0,5 - 1,0 mL
10 mL
2kg
0,2 - 0,6 mL
1,0 - 2,0 mL
20 mL
3kg
0,3 - 0,9 mL
1,5 - 3,0 mL
30 mL
4kg
0,4 - 1,2 mL
2,0 - 4,0 mL
40 mL
Infundir diretamente
na cnula traqueal e
ventilar a seguir.
USO NICO
Infundir o expansor de
volume na veia
umbilical lentamente,
em 5 a 10 minutos
Dose
Peso ao nascer
Velocidade e
Precaues
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NASCIMENTO
Gestao a termo?
Respirando ou chorando?
Tnus muscular em flexo?
no
sim
Prover calor
Posicionar cabea
Aspirar vias areas s/n
Secar
30 segundos
60 segundos
(Golden minute)
VPP, considerar
monitorar a SatO2
no
Desconforto Respiratrio?
sim
FC <100 bpm?
sim
FC <60 bpm?
sim
Minutos
de vida
SatO2
pr-ductal
At 5
70-80%
5-10
80-90%
>10
85-95%
Massagem cardaca
coordenada com VPP
FC <60 bpm?
sim
Adrenalina endovenosa
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