Tratamento da Neoplasia de

Pulmão Não Pequenas Células

Localmente Avançada – EC IIIB

Dra. Ana Amélia de Almeida

Viana
NOHE – Núcleo de Oncologia e Hematologia
NPNPC localmente avançada:

Estádio Clínico III

• 1/3 DOS CASOS NOVOS DE NPNPC

• EC IIIA : SOBREVIDA EM 5 ANOS 15-35%

Sobrevida mediana de 14 meses

• EC IIIB: SOBREVIDA EM 5 ANOS 5-10%

Sobrevida mediana de 10 meses
NPNPC localmente avançada: EC III
TNM

Estádio IIIA – T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0

Estádio IIIB – qqTN3M0, T4N2M0

NOVO ESTADIAMENTO AJCC 2010

Reclassificação T:

• T2 > 7cm: T3
• T4 por nódulos tumorais separados no mesmo lobo: T3
*SG 5 anos 25% x 7% dos outros IIIB, p < 0,001
• M1 por nódulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais: T4
• Invasão Pleural: M1 ao invês de T4

*J Thorac Oncol 2: 694-705, 2007

NPNPC localmente avançada
PAPEL DA CIRURGIA
Estádio IIIA – T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0
Estádio IIIB – qqTN3M0, T4N2M0

DOENÇA N2- UM GRUPO HETEROGÊNEO

ENVOLVIMENTO SOBREVIDA 5 ANOS

LINFONODAL APÓS CIRURGIA
mN2 – um nível 34%
mN2 – múltiplos níveis 11%
cN2 – um nível 8%
cN2 – múltiplos níveis 3%
m: mediastinoscopia +; c: clinicamente +

J Clin Oncol 18:2981;2000

NPNPC localmente avançada

TNM
Estádio IIIa – T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0
Estádio IIIb – qqTN3M0, T4N2M0

COLABORAÇÃO DO PET-SCAN:
• 24% DE PACIENTES EC III CANDIDATOS À RXT+QT ERAM M1

Int J Radiot Oncol Biol Phys 50:287,2001

Tratamento da Neoplasia de Pulmão Não
Pequenas Células Estádio IIIA-N2 não
candidato à cirúrgica e Estádio IIIB
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB

RTOG:
Radioterapia Exclusiva

N= 379
CPNPC EC I e II
clinicamente RT EXCLUSIVA SG 5 anos:5%
inoperáveis ou III 60 Gy
irressecáveis

Int J Radiot Oncol Biol Phys 12:539-47, 1986

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB

RT exclusiva X QT + RT sequencial

RT EXCLUSIVA SG 3 anos:11%
60 Gy – 6 semanas
N= 155 (N=77) SM: 9,7 meses
CPNPC EC III p=0,0066
PS 0-1, perda de x SM: 13.8 meses
peso ≤ 5%
*QT => RT (N=78)
SG 3 anos: 23%

*QT: CDDP 100mg/m2 D1 e D29 + Vimblastina 5mg/m2 D1,8,15,22,29

seguida de RT a partir do D50, 60Gy, 6 semanas

Internação por infecção RT: 2% x QT=>RT: 7%

N Engl J Med 323:940-945, 1990
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB

EORTC:
RT exclusiva X RT concomitante à Cisplatina

N= 331 RT EXCLUSIVA SG 3 anos: 2%

CPNPC
inoperáveis , não x p=0,009
metastáticos.
RT + CDDP (diária SG 3 anos: 16%
ou semanal)

N Engl J Med 326:524-530, 1992

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT concomitante X QT + RT sequencial
Estudo Tratamento Sobrevida Sobrevida P para
mediana 5 anos (%) sobrevida
(meses)
1. Furuse et al Mitomicina/Vindesina/CDDP => RT 13,3 9
0,04
(N=320) RT+ Mitomicina/Vindesina/CDDP 16,5 16
2. Curran et al Vimblastina/CDDP=> RT 14,6 12
0,046
(N=610) RT(1x/dia) + Vimblastina/CDDP 17,0 21
0,296
RTOG 9410 RT(2x/dia) + CDDP/Etoposídeo oral 15,2 17
3. Fournel et al CDDP/Vinorelbina => RT
14,5 14
(N=205) RT+ CDDP/Etoposídeo =>
16,3 21
*0,24
CDDP/Vinorelbina

* Sem significância estatística: alta mortalidade relacionada ao

tratamento no grupo concomitante (3% x 11%)
1. J Clin Oncol 17:2692-99,1999
2. Proc ASCO 22:821s, 2003 (suppl 14; abstr 2499)
3. J Clin Oncol 23:5910-17, 2005
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT concomitante X QT + RT sequencial
Metanálise NSCLC Collaborative Group

• 7 estudos randomizados, N=1301, seguimento médio de 5 anos

• 2 estudos com mesmas drogas e doses para o tto concomitante e sequencial

• Grupo sequencial: 6 trials com CDDP= 5 como indução e 1 como

consolidação

• Grupo concomitante: 6 trials com CDDP, 01 com Carboplatina

BMJ 311:899, 1995

J Thorac Oncol 2 S310, 2007 (suppl)
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT concomitante X QT + RT sequencial
Metanálise NSCLC Collaborative Group
• Ganho em SG para tto concomitante: HR=0.83, REDUÇÃO DO RISCO
DE MORTE 4.5% em 5 anos p=0.004

• SLP : HR=0,89

• Progressão de doença loco-regional: HR:0.76 p=0.011

• Sem superioridade de nenhum esquema de QT

• Esofagite grau 3-4 maior no grupo concomitante: 18% x 3% p< 0.0001

BMJ 311:899, 1995

J Thorac Oncol 2 S310, 2007 (suppl)
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT concomitante : escolha da QT

• QT de segunda ou terceira geração + agente platinante: mais

usado atualmente

•*Dois estudos randomizados, total de 867 pctes, RT+

Carboplatina 100mg/m2/semana ou 15mg/m2/dia : sem
benefício clínico, aumento da toxicidade hematológica

*1. J Clin Oncol 17:4-11, 1999 2.J Clin Oncol 23:635s, 2005 (suppl 16; abstr 7016)
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB

QT de indução => RT + QT X RT + QT
RT (66 Gy) + QT SG 2 anos: 29%
semanal (Carbo AUC
2 +Taxol 50mg/m2) SM: 12 meses
N= 366
CPNPC EC III X p=0,3
PS 0-1 SM: 14 meses
QT (Carbo+Taxol 2
ciclos) => RT + QT SG 2 anos: 31%

Maior incidência de neutropenia G3-4 no braço da QT de indução

J Clin Oncol 25:1698-1704;2007

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT => QT consolidação
SWOG 9019/ SWOG9504
• Pacientes EC IIIB, sem derrame pleural, PS 0-1, perda de
peso ≤ 5%:
*(CDDP+VP) + RT (61 Gy) => QT
INDUÇÃO CONSOLIDAÇÃO
•**Consolidação:
SWOG 9019 (N=50) : 2 ciclos CDDP+VP
SWOG 9504 (N=82) : 3 ciclos Docetaxel

*QT: CDDP 50 mg/m2 D1, D8,D29 e D36 + Etoposide 50 mg/m2 D1-5, D29-33
** Consolidação 4 a 6 semanas após QT+RT
J Clin Oncol 20:3454-60,2002
J Clin Oncol 21:2004-10,2003
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT => QT consolidação
SWOG 9019/ SWOG9504

SOBREVIDA
SM SG 3a SG 4a SG 5a
SWOG 9019 15 m 17% 17% 17%
*SWOG 9504 26 m 40% 29% 29%

*CONSOLIDAÇÃO COM DOCETAXEL: 57% DE NEUTROPENIA GRAU 4

J Clin Oncol 20:3454-60,2002

J Clin Oncol 21:2004-10,2003
NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
RT + QT => CONSOLIDAÇÃO X RT + QT
SWOG9504 X HOG LUN 01-24/USO-023

N Regime de tto SM / SLP (m)

SWOG 83 VP+CDDP+RT → TXT 26 / --
9504
*VP+CDDP+RT T → TXT 21,6/12,3
HOG 147 N=73
EP+CDDP+RT 24,1/12,9
N=74

*MAIOR TOXICIDADE G3/4 : neutropenia febril, pneumonite,

hospitalização e morte relacionada ao tto (5,5%)

J Clin Oncol 25:387S,2007 (suppl 18; abstr 7512)

NPNPC: Estádio IIIA-N2 não candidato à
cirurgia e Estádio IIIB
CONCLUSÕES

• Em pacientes com PS 0 ou 1, perda de peso ≤ 5%:

Quimioradioterapia baseada em Cisplatina : sem QT de
indução ou consolidação
-QT (CDDP + VP) + RT (61 GY)

• Em pacientes com baixo PS ou idosos: QT=> RT ou RT

isolada
Neoplasia de Pulmão Não Pequenas Células
Conclusões – EC IIIA
Aspecto Subdivisão Descrição Tratamento
TNM Preferencial
T3N1 Cirurgia seguida de QT
adjuvante (semelhante a
estádio II)
N2 Incidental N2 descoberto no espécime Cirurgia seguida de QT
cirúrgico adjuvante ± RxT adjuvante
após o término da QT
Candidato a N2 mínimo (não identificado em Cirurgia seguida de QT
ressecção TC pré-operatória) adjuvante (semelhante a
especialmente se houver um estádio II)
único linfonodo acometido, ou
N2 clínico (identificado em TC
pré-operatória) com um único
linfonodo acometido
Não candidato N2 com alto volume de Radioquimioterapia
a ressecção doença (múltiplos linfonodos, concomitante
principalmente se
identificados em TC pré-
operatória) ou N2 fixo
Neoplasia de Pulmão Não Pequenas Células
Conclusões – EC IIIB
Aspecto Subdivisão Descrição Tratamento
TNM Preferencial
N3 Radioquimioterapia
concomitante

T4 Nódulos Dois ou mais nódulos no Candidatos à cirurgia

satélites mesmo lobo seguida de QT adjuvante,
especialmente se
apresentarem N0-1
Invasão de Invasão de mediastino, Poder ser candidatos a
estruturas coração, grandes vasos, cirurgia (QT neo?),
vizinhas traquéia, esôfago, corpo especialmente se
vertebral ou carina apresentarem N0-1

Derrame EC IV Quimioterapia paliativa

pleural
neoplásico
OBRIGADO !