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Itu
Itu
Inf
eco do tr
ato urinrio
Infeco
tra
Urinary tract infection
Jarbas S. Roriz-Filho1,2, Fernando C. Vilar3,4, Letcia M. Mota5, Christiane L. Leal1, Paula C. B. Pisi6
RESUMO
A infeco do trato urinrio (ITU) uma das causas mais comuns de infeco na populao geral.
mais prevalente no sexo feminino, mas tambm acomete pacientes do sexo masculino principalmente
quando associada manipulao do trato urinrio e doena prosttica. A ITU pode ser classificada
quanto localizao em ITU baixa (cistite) e ITU alta (pielonefrite) e quanto presena de fatores
complicadores em ITU no complicada e ITU complicada. A ITU complicada quando esto presentes
alteraes estruturais ou funcionais do trato urinrio ou quando se desenvolve em ambiente hospitalar.
Na ITU no complicada a Escherichia coli a bactria responsvel pela maioria das infeces enquanto nas ITUs complicadas o espectro de bactrias envolvido bem mais amplo incluindo bactrias Gram
positivas e Gram negativas e com elevada frequncia organismos multirresistentes. ITU definida pela
presena de 100.000 ufc/mL. Os sinais e sintomas associados ITU incluem polaciria, urgncia
miccional, disria, hematria e piria. A escolha da terapia antimicrobiana para a ITU varia de acordo
com a apresentao da infeco, hospedeiro e agente. Estratgias envolvendo diferentes esquemas
teraputicos de acordo com grupos especficos de pacientes maximizam os benefcios teraputicos,
alm de reduzir os custos, as incidncias de efeitos adversos e o surgimento de microrganismos
resistentes.
Palavras-chave: Trato Urinrio/Infeco. Cistite. Pielonefrite. Bacteriuria assintomtica.
Introduo
Infeco do trato urinrio (ITU) representa um
stio frequente de infeco tanto em pacientes da comunidade como em pacientes internados em unidades
hospitalares, representando uma das principais causas de infeco nosocomial. ITU responsvel por
8,3 milhes de visitas mdicas anuais nos EUA e
corresponde ao segundo stio mais comum de infeco na populao em geral. Entre indivduos institucionalizados a ITU a infeco bacteriana mais comum, com 12 a 30% dessa populao experimentando um episdio de infeco por ano.1
A infeco urinria responsvel por cerca de
40% do total de infeces nosocomiais reportadas ao
Center for Diseases Control and Prevention (CDC),
Correspondncia:
Fernando Crivelenti Vilar
Hospital Estadual de Ribeiro Preto
Avenida Independncia, 4750
14026-160- Ribeiro Preto - SP
Telefone: 16-3602-7100
Roriz-Filho JS, Vilar FC, Mota LM, Leal CL, Pisi PCB.
Infeco do trato urinrio
de 100.000 unidades formadoras de colnias bacterianas por mililitro de urina (ufc/ml).1 Os sinais e sintomas associados infeco urinria incluem polaciria, urgncia miccional, disria, alterao na colorao e no aspecto da urina, com surgimento de urina
turva acompanhada de alteraes no sedimento urinrio, hematria e piria (>10.000 leuccitos/mL).
comum a ocorrncia de dor abdominal mais notadamente em topografia do hipogstrio (projeo da bexiga) e no dorso (projeo dos rins) podendo surgir
febre.5
A infeco urinria pode ser sintomtica ou
assintomtica, recebendo na ausncia de sintomas a
denominao de bacteriria assintomtica. Quanto
localizao, classificada como baixa ou alta. A ITU
pode comprometer somente o trato urinrio baixo,
caracterizando o diagnstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinrio inferior e o superior,
configurando infeco urinria alta, tambm denominada de pielonefrite.5
A ITU baixa (cistite) apresenta-se habitualmente com disria, urgncia miccional, polaciria, nictria
e dor suprapbica. A febre nas infeces baixas no
um sintoma usual. O antecedente de episdios prvios de cistite deve sempre ser valorizado na histria
clnica. A urina pode se apresentar turva, pela presena de piria, e/ou avermelhada, pela presena de sangue, causada pela presena de litase e/ou pelo prprio processo inflamatrio.5
A ITU alta (pielonefrite) se inicia habitualmente com quadro de cistite, sendo frequentemente acompanhada de febre elevada, geralmente superior a 38C,
associada a calafrios e dor lombar uni ou bilateral.
Febre, calafrios e dor lombar formam a trade de sintomas caractersticos da pielonefrite, estando presentes na maioria dos casos. A dor lombar pode se irradiar para o abdmen ou para os flancos ou ainda, para a
virilha, situao que sugere mais fortemente a presena de litase renal associada. Os sintomas gerais
de um processo infeccioso agudo podem tambm estar presentes, e sua intensidade diretamente proporcional gravidade da pielonefrite.5
As infeces do trato urinrio podem ser complicadas ou no complicadas, as primeiras tm maior
risco de falha teraputica e so associadas a fatores
que favorecem a ocorrncia da infeco.6 A infeco
urinria complicada quando ocorre em um aparelho
urinrio com alteraes estruturais ou funcionais ou
quando se desenvolve em ambiente hospitalar. Habitualmente, as cistites so infeces no complicadas
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Infeco do trato urinrio
Etiologia
Os agentes etiolgicos mais frequentemente
envolvidos com ITU adquirida na comunidade so, em
ordem de frequncia: a Escherichia coli, o Staphylococcus saprophyticus, espcies de Proteus e de
Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli, sozinha, responsabiliza-se por 70% a 85% das infeces
do trato urinrio adquiridas na comunidade e por 50%
a 60% em pacientes idosos admitidos em instituies.7
Quando a ITU adquirida no ambiente hospitalar, em paciente internado, os agentes etiolgicos so
bastante diversificados, predominando as enterobactrias, com reduo na frequncia de E. coli (embora
ainda permanea habitualmente como a primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp.,
Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque
para Candida sp.8,9
Entre os pacientes com ITU complicada e de
repetio tem crescido a incidncia de microrganismos produtores de -lactamase de espectro estendido (ESBL) incluindo a prpria E. coli multirresistente
o que dificulta o tratamento da infeco urinria e exige
a utilizao de antibiticos de largo espectro com frequncia cada vez maior.10,11
Diagnstico
O termo bacteriria refere-se presena de
bactrias na urina, sem invaso tecidual. Na ITU ocorre invaso tecidual por estes microrganismos, causando
inflamao local, que gera sinais e sintomas caractersticos desta infeco. O diagnstico de ITU baseiase na presena de bacteriria associada aos sinais e
sintomas que denotem inflamao de segmentos do
trato urinrio.12
A infeco urinria caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 100.000 unidades formadoras de colnias por ml de urina (100.000 ufc/mL)
colhida em jato mdio e de maneira assptica. Em
determinadas circunstncias (paciente idoso, infeco
crnica, uso de antimicrobianos) pode ser valorizado
crescimento bacteriano igual ou acima de 10000 colnias (10.000 ufc/mL). Para pacientes cateterizados e
mediante realizao de assepsia rigorosa contagem
superiores a 100 UFC/mL podem ser consideradas significativas.5
O nvel de bacteriria significativa pode variar
de acordo com a forma de coleta da amostra de urina,
o fluxo urinrio, a presena e o tempo de permanncia
do cateter urinrio e at com o microrganismo isolado.
Microrganismos com crescimento mais lento, como
Enterococcus sp e Candida sp, podem requerer mais
tempo para atingir contagem mais elevada de colnias.13
A coleta de urina para cultura pela mico deve
ser realizada aps limpeza genital externa e rigor de
anti-sepsia. Nos pacientes cateterizados, recomendada a coleta por meio da puno do sistema de drenagem no local especialmente designado, aps rigorosa desinfeco com lcool a 70% deste local, mantendo-se o sistema fechado.12
Tabela 1
Fatores associados ocorrncia de ITU complicada.6,7
Alteraes anatmicas, estruturais ou
funcionais do trato urinrio
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Tabela 2
Critrios diagnsticos para ITU nosocomial.12,13
Critrio I
Urocultura com 105 UFC/mL (at 2 microrganismos)
Um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
- Febre
- Disria
- Urgncia miccional
- Frequncia miccional
- Dor supra-pbica
- Aumento da espasticidade muscular (nos casos neurolgicos)
Critrio II
Dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas sem outra
causa reconhecida:
- Febre
- Disria
- Urgncia miccional
- Frequncia miccional
- Dor supra-pbica
- Aumento da espasticidade muscular (nos casos neurolgicos)
E um dos seguintes:
- Fita positiva para esterase leucocitria e/ou nitrito
- Piria ( 10.000 leuccitos/mL ou 10 leuccitos/campo)
- Novo microrganismo (<100.000 UFC/mL) na vigncia de
tratamento para ITU prvia
- Presena de microrganismo no Gram
- Mdico institui tratamento
- Mdico fez diagnstico de ITU
Bacteriria assintomtica
- Paciente submetido a cateterizao vesical at 7 dias da
coleta da urocultura
E
Paciente ter urocultura positiva com 100.000 UFC/mL
com no mximo dois microrganismos isolados
E
Paciente no ter febre (T 38C), disria, urgncia
miccional ou frequncia miccional
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Tr atamento
A escolha da terapia antimicrobiana para a ITU
varia de acordo com a apresentao da infeco, hospedeiro e agente. Estratgias envolvendo diferentes
esquemas teraputicos de acordo com grupos especficos de pacientes maximizam os benefcios teraputicos, alm de reduzir os custos, as incidncias de efeitos adversos e o surgimento de microrganismos resistentes.19 A Tabela 4 resume estas opes.
O tratamento de ITU baixa (cistite) de origem
comunitria em mulheres jovens imunocompetentes e
sem fatores associados ocorrncia de ITU complicada (Tabela 1) pode ser institudo empiricamente sem
a solicitao de urocultura. Para isto deve existir dois
ou mais dos sintomas como disria, urgncia miccional,
polaciria, nictria e dor suprapbica, associado ao
encontro de leucocitria na urina tipo 1.20/23 J em
mulheres idosas ou diabticas, a investigao com
urocultura necessria, o tempo de uso dos agentes
deve ser prolongado (10 a 14 dias) e a ciprofloxacina
Tabela 3
Exames complementares utilizados para o diagnstico de ITU.5,12
Urina Rotina
Presena de piria ( 10.000 leuccitos/mL ou 10 leuccitos/campo), de hematria e de bacteriria; Fita positiva para
leucocitoesterase e/ou nitrito
Urocultura
Complementar urocultura. Fornece os antibiticos potencialmente teis a serem prescritos a partir do padro de
sensibilidade do microrganismo
Hemocultura
Exames de Imagem
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Tabela 4
Opes teraputicas para Infeces do Trato Urinrio (adultos com funo renal normal)
Classificao da ITU
Antimicrobiano
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Infeco do trato urinrio
colher nova amostra de urocultura em 48h. Caso persistir a positividade, est indicado o tratamento; candidria sintomtica: sempre retirar ou trocar a SVD
quando presente e instituir tratamento, principalmente, para pacientes que tenham sido submetidos previamente a mltiplos agentes antimicrobianos, transplante
de rgos slidos, granulocitopenia e indicao ou
manipulao invasiva ou cirrgica de vias urinrias.30
O tratamento da ITU fngica deve ser dirigido
pela cultura, pois existem cndidas resistentes aos
agentes mais comumente utilizados na abordagem
emprica. Entretanto, quando esta abordagem se faz
necessria, o uso de Fluconazol 200 mg ao dia por 7 a
14 dias deve ser institudo. Em casos onde o agente
resistente a este azlico, deve-se utilizar Anfotericina
B na dose de 0,3 - 1 mg/Kg.31
ABSTRACT
Urinary Tract Infection (UTI) is one of the most common causes of infection in the general population. It
is more prevalent in females, but also affects male patients especially when associated with manipulation of the urinary tract and prostate disease. The UTI can be classified according to location in lower UTI
(cystitis) and high UTI (pyelonephritis) and according the presence of complicating factors in uncomplicated UTI and complicated UTI. The ITU is complicated when structural or functional abnormalities of the
urinary tract are present or when it develops in the hospital. In uncomplicated UTI, Escherichia coli is the
bacteria responsible for most infections while in complicated UTIs the bacterial spectrum involved is
much broader including Gram positive and Gram-negative and high-frequency multi-resistant organisms. UTI is defined by the presence of 100000 cfu/mL. Signs and symptoms associated with UTI
include urinary frequency, urinary urgency, dysuria, hematuria and pyuria. The choice of antimicrobial
therapy for UTI varies with the presentation of the infection, host and agent. Strategies involving different
treatment regimens according to specific patient groups maximize the therapeutic benefits and reduce
costs, the incidences of adverse effects and the emergency of resistant organisms.
Key words: Urinary Tract/Infection. Cystitis. Pyelonephritis. Asymptomatic bacteriuria.
Referncias Bibliogrficas
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[beta]-lactamase producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis 2010;
23(4):320-6.
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