ANEXO I

Sistema Ministrio
nico de
da
Sade
Sade

LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO

DE INTERNAO HOSPITALAR

Identificao do Estabelecimento de Sade

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE

2 - CNES

3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE

4 - CNES

Identificao do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE

6 - N DO PRONTURIO

8 - DATA DE NASCIMENTO

7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

9 - SEXO
Masc.

10 -RAA/COR

Fem.

12 - TELEFONE DE CONTATO

11 - NOME DA ME
DDD

N DO TELEFONE

14 - TELEFONE DE CONTATO

13 - NOME DO RESPONSVEL

DDD

N DO TELEFONE

15 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

16 - MUNICPIO DE RESIDNCIA

17 - CD. IBGE MUNICPIO

18 - UF

19 - CEP

JUSTIFICATIVA DA INTERNAO

20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

21 - CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO

22 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

23 - DIAGNSTICO INICIAL

24 - CID 10 PRINCIPAL

25 - CID 10 SECUNDRIO

26 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

PROCEDIMENTO SOLICITADO
27 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO

29 - CLNICA

28 - CDIGO DO PROCEDIMENTO

30 - CARTER DA INTERNAO

31 - DOCUMENTO
(

) CNS

33 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

32 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

) CPF
34 - DATA DA SOLICITAO

35-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)

39 - CNPJ DA SEGURADORA
36 - (

) ACIDENTE DE TRNSITO

37 - (

) ACIDENTE TRABALHO TPICO

38 - (

) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO

42 - CNPJ EMPRESA

45 - VNCULO COM A PREVIDNCIA

) EMPREGADO
(
) EMPREGADOR

) AUTNOMO

) DESEMPREGADO

40 - N DO BILHETE

41 - SRIE

43 - CNAE DA EMPRESA

44 - CBOR

) APOSENTADO

) NO SEGURADO

AUTORIZAO
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

48 - DOCUMENTO
(

) CNS

47 - CD. RGO EMISSOR

49 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

) CPF

50-DATA DA AUTORIZAO

51 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

52 - N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR