r

R2
0

0 INSTITUTO DE PREVIDENCIA DO ESTADO

LAUDO MEDICO

DO RIO GRANDE DO SUL

,CARACTERISTICAS
NOME PACIENTE

ATRICULA NO IPERGS

DATA NASCIMENTO

SEXa
MG

ATENDI MEN TO EM REGIME:

E

AMBULAT

TIPO DE ATENDIMENTO:
INTERN

C MERG

ELETIVA

URG

L3 I

ATENDIMENTO NA ENTIDADE

eASPECTOS CLINICOS

HIPOTESE DIAGNOSTICA
AN EXAR OS EXAM ES COM PLEM ENTARES QUANDO NECESSARIOS

, TRATAMENTO PROPOSTO
CODIGO PROCEDIMENTO

II

DATA

TABELA IPERGS

!III',

CREMERS

ASSINATURA E CARIMBO MEDICO SOLICITANTE

r MU I unit.,41/2av uu uremia
TRATAMENTO PROPOSTO E AUTORIZADO NA GUIA DE ATENDIMENTO N ?:
TRAT. CLINICO CODIGO:
TRAT.CIRORGICO CODIGO

/
N.

DATA

N? DE CH PiDlk
DUANT. DE CH

N? DE AUX.

PJANEST.

PERCJCOBERT.

ASSINATURAJCARIMBO
I
MOD.120628.3 IPERGS

INFORMAQOES SOBRE 0 LAUDO MEDICO

( Para o paciente e profissionais)
Este Laudo Medico, deve ser fornecido ao paciente pelo seu medico, solicitando a autorizacao
para o atendimento (procedimentos em consultOrio, tratamento ambulatorial ou internamento
hospitalar).
0 IPE expressa no laudo sua autorizagao.

INSTRUCOES PARA 0 USO DO LAUDO MEDICO

1 Solicitagao de Autorizagdo
0 profissional preenche os seguintes quadros: caracteristicas, aspectos clinicos e
tratamento proposto.
Entrega o Laudo Medico ao paciente para obtengo junto ao IPE da autorizagao do
tratamento.
2 Autorizagao de Atendimento
De posse do Laudo Medico, o paciente ou responsavel dirigi-se ao IPE para obter a
autorizagao e a Guia de Atendimento. Essa autorizago tern validade por 30 (trinta) dias
findo os quais deverd o paciente solicitar novo Laudo Medico.
3 Para os procedimentos em consultOrio o IPE nao emitird Guia de Atendimento.
Para cobranga do tratamento realizado, o medico devera anexar o Laudo Medico a Nota
do Debito Servigos Completares.
4 Atendimentos hospitalares no interior do Estado.
A utilizagao do Laudo e idantica a da capital exceto a autorizagao de atendimento que, em
certas localidades, a fornecida a posteriori, devido as grandes distancias entre o paciente
e a Agencia/Escritrio do IPE.
5 DUvidas sobre o use do Laudo Medico:
Na capital: dirigir-se ao IPE, Divisao de Assistancia Rama! 5738 e Central de
Atendimentos ao Beneficiario Ramal 5627.
No interior: dirigir-se as Agencias/Escritrios do IPE.