SERVIO DE RELAES INTERNACIONAIS SVREINT-POLI

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FORMULRIO DE CANDIDATURA / APROVEITAMENTO DE ESTUDOS

Application Form / Non-Degree Exchange

Favor ler as instrues anexas e preencher este formulrio em letra de forma.

Please read the instructions leaflet before you fill in this form (in capital letters).

INSTITUIO DE ENSINO SUPERIOR DE ORIGEM / HOME HIGH EDUCATION INSTITUTION

Nome da Instituio de Ensino Superior / Name of the High Education Institution:

Endereo / Address:

Cidade / Town:

Pas / Country:

Coordenador Institucional / Head of International Office:

Telefone (+Cdigo do pas) / Phone (+Country code): +
Endereo de e-mail / E-mail address:
INFORMAES PESSOAIS / PERSONAL DATA
Nome completo / Full name:

Nome da me / Mothers full name:

Nome do pai / Fathers full name:
Local de nascimento / Place of birth:

Data de nascimento / Date of birth:

Nacionalidade / Citizenship:

Sexo / Gender:

No do Passaporte / Passport Number:

Emitido em / Date of issue:

Feminino / Female

Vlido at / Date of expiration:

Endereo / Address:

CEP / Zip Code:

Cidade / Town:

Masculino / Male

Endereo permanente (se diferente) / Permanent address (if different):

CEP / Zip Code:

Cidade / Town:

Telefone (+Cdigo do pas) / Phone (+Country code): +

Endereo de e-mail / E-mail address:
Endereo de e-mail alternativo / Alternate e-mail address:
PROGRAMA DE INTERCMBIO / EXCHANGE PROGRAMME
Curso na IES de origem / Home Institution Degree:
Perodo de Intercmbio / Exchange Period:

Incio (dia/ms/ano) / From (dd/mm/yy):

Trmino (dia/ms/ano) / Until (dd/mm/yy):

rea de estudo / Field of study:

Por favor, assinale com um X a rea em que voc deseja estudar na Escola Politcnica (escolha apenas uma rea).
Please fill in with an X to indicate in which Field you would like study at Escola Politcnica (choose only one Field).

Grande rea Civil

Civil (S)
Civil
Ambiental (S)
Environmental

Grande rea Eltrica

Eltrica Automao e Controle (S)
Electrical Automation and Control
Eltrica Computao (S)
Electrical Computer (6-month period)
Eltrica Energia e Automao (S)
Electrical Energy and Automation
Eltrica Sistemas Eletrnicos (S)
Electrical Electronic Systems
Eltrica Telecomunicaes (S)
Electrical Telecommunications
Computao (Q)
Computer

Grande rea Mecnica

Mecnica (S)
Mechanical
Mecatrnica (S)
Mechatronic
Naval (S)
Naval
Produo (S)
Industrial

Grande rea Qumica

Materiais (S)
Materials
Metalrgica (S)
Metallurgical
Minas (S)
Mining
Petrleo (S) Campus Santos
Petroleum
Qumica (Q)
Chemical

Cursos Semestrais (1: Fev. a Jun. / 2: Ago. a Dez.) so indicados com S e Quadrimestrais (1: Jan. a Abr. / 2: Mai. a Ago. / 3: Set. a Dez.) com Q.
6-month courses (1st: Feb to Jun / 2nd: Aug to Dec) are marked with S and 4-month courses (1st: Jan to Apr / 2nd: May to Aug / 3rd: Sep to Dec) with Q.

Bolsa de estudos / Scholarship:

PROFICINCIA EM LNGUAS / LANGUAGE SKILLS
Lngua(s) materna(s) / Native language(s):
Por favor, assinale com um X o nvel de Proficincia apresentado nas lnguas abaixo.
Please fill in the table below with an X to indicate your level of Proficiency in the languages hereunder.

Proficincia / Proficiency
Portugus / Portuguese
Ingls / English
Francs / French
Espanhol / Spanish
Italiano / Italian
Alemo / German
Outra / Other: __________________________
Outra / Other: __________________________

A1 / A2
(Falante bsico /
Basic user)

B1 / B2
(Falante independente /
Independent user)

C1 / C2
(Falante proficiente /
Proficient user)

TERMO DE COMPROMISSO / DECLARATION

Declaro, neste ato, que as informaes fornecidas neste formulrio de candidatura so verdadeiras. Concordo, ainda, em
prontamente notificar a Escola Politcnica, por meio de seu Servio de Relaes Internacionais, caso quaisquer informaes
contidas no presente formulrio sejam alteradas, de modo a mant-las atuais e completas.
I do hereby declare that the information provided on this application form is true. I agree to promptly notify Escola Politcnica, through its
International Office, if any information contained on this application form should change, in order to keep it current and complete.

Local e data / Place and date:

Assinatura do Estudante / Student Signature:
AUTORIZAO / AUTHORIZATION
Coordenador de Curso / Academic Advisor:

Local e data / Place and date:

Assinatura / Signature:

Carimbo / Stamp:

Coordenador Institucional / Head of International Office:

Local e data / Place and date:

Assinatura / Signature:

DOCUMENTOS EXIGIDOS / REQUIRED DOCUMENTS

So exigidos os seguintes documentos a todos os candidatos:
The following documents are required with all applications:

Carta de Motivao / Motivation Letter

2 Cartas de Recomendao / 2 Recommendation Letters

Cpia do Passaporte / Passport Copy

Curriculum vitae

Histrico Escolar / Academic Transcript

Projeto Profissional / Professional Project

Carimbo / Stamp:

PLANO DE ESTUDOS / LEARNING AGREEMENT

Nome completo / Full name:
Nome da Instituio de Ensino Superior / Name of the High Education Institution:

Perodo de Intercmbio / Exchange Period:

Incio (dia/ms/ano) / From (dd/mm/yy):

Trmino (dia/ms/ano) / Until (dd/mm/yy):

Curso Semestral:
1 Semestre Fevereiro a Junho
5, 7 e 9 perodo ideal
2 Semestre Agosto a Dezembro
6, 8 e 10 perodo ideal

Curso Quadrimestral:
1 Quadrimestre Janeiro a Abril
5, 8 e 11 perodo ideal
2 Quadrimestre Maio a Agosto
6, 9 e 12 perodo ideal
3 Quadrimestre Setembro a Dezembro
7, 10 e 13 perodo ideal

Cdigo

Disciplina

Turma

Crditos

Code

Course

Class

Credits

Semestre /
Quadrimestre
Term

Assinatura do Estudante / Student Signature:

AUTORIZAO / AUTHORIZATION
Coordenador de Curso / Academic Advisor:

Coordenador Institucional / Head of International Office:

Assinatura / Signature:

Assinatura / Signature:

Carimbo / Stamp:

Carimbo / Stamp:

Coordenador de Curso na Escola Politcnica:

Coordenador Institucional na Escola Politcnica:

Assinatura:

Assinatura:

Carimbo:

Carimbo: