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ATENO PRIMRIA
From dizziness to vertigo: a proposal for the management of the vertiginous patient in Primary Care
Eduardo Bertol1; Carlos Arteaga Rodrguez2
RESUMO
ABSTRACT
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Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Pontifica Universidade Catlica do Paran (PUC-PR) Rua Moyss Marcondes, 81, apto. 402-B, Juvev,
CEP 80030-410, Curitiba-PR. E-mail: edbertol@yahoo.com.br. Tel.: 041-3019-6802
Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Especialista em Neurologia pela Associao Mdica Brasileira e Academia Brasileira de Neurologia. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Preceptor de
Clnica Mdica da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade da PUC-PR.
DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENO PRIMRIA
INTRODUO
A vertigem um sintoma descrito desde a poca de
Hipcrates, porm encontram-se poucos relatos referentes
sua evoluo histrica. Em 1861, Mnire descreveu a
doena qual Charcot, em 1874, deu o nome de Doena de
Mnire (DM). Na poca, Mnire baseou-se nos estudos
que Flourens realizou em 1823, nos quais a destruio de
um ou mais canais semicirculares de um dos aparelhos vestibulares de pombos levava ao aparecimento de desequilbrio
e rotao ceflica no animal, demonstrando que as vertigens
eram originadas do acometimento do labirinto. Hallpike
e Caims, em 1934, atravs de estudos histopatolgicos
definiriam como causa da DM a hidropisia endolinftica
(ALBERNAZ, 1998; BOAGLIO et al., 2003). Segundo
Pereira e Scaff (2001), em 1921, Brny fez a descrio do
quadro clnico da vertigem posicional paroxstica benigna
(VPPB), termo cunhado em 1952 por Dix e Hallpike. J
em 1939, Schuknecht prope a teoria da cupulolitase,
que mais tarde foi derrubada pela teoria da canalolitase
(PEREIRA; SCAFF, 2001).
A vertigem a sensao que o paciente tem de estar
girando em torno do ambiente ou vice-versa. Mais raramente, h a sensao de movimento em bscula no plano
horizontal, de movimento ascendente e descendente ou
iluso de rotao horria ou anti-horria no plano frontal. Na maioria das vezes, decorre de leso ou disfuno
unilateral do aparelho vestibular ou da poro vestibular
do VIII nervo craniano (FERNANDES, 2004; MELOSOUZA, 1997; MUKHERJEE et al., 2003). A vertigem
um sintoma comum em pacientes de todas as idades
(CHAWLA; OLSHAKER, 2006; LEWIS, 1996). Jonsson
et al. (2004), numa populao urbana de 70 a 90 anos na
Sucia, encontraram uma prevalncia de 2-17% de sintomas
do tipo rotatrio. Neuhauser et al. (2005), na sua casustica
de 4869 pessoas, na Alemanha, reportaram uma prevalncia
de 7,8% de vertigem, concluindo que este sintoma comum
na populao geral, afetando mais de 5% da populao
adulta em 1 ano. Para Hanley et al. (2001), na maioria das
vezes, o mdico da ateno primria (MAP) quem avalia
os pacientes com vertigem.
Em contraposio a estes fatos, temos observado que: 1)
existe uma subvalorizao, por parte de alguns MAP, desta
queixa to freqente, cujas possveis causas vo desde uma
VPPB que, como seu nome indica, benigna, at um tumor
de ngulo ponto-cerebelar potencialmente fatal quando no
diagnosticado oportunamente (FORTINI, 2003; HANLEY
et al., 2001; SWARTZ; LONGWELL, 2005); 2) seu manejo
feito de maneira inadequada, considerando-se, na maioria
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METODOLOGIA
Visando caracterizar o manejo da vertigem para o MAP,
realizou-se uma pesquisa terico-reflexiva baseada na argumentao e interpretao pessoal (SEVERINO, 2000).
Fez-se um levantamento bibliogrfico parcial nos bancos
de dados do PubMed, LILACS, SciELO e Cochrane,
alm das bibliotecas da Universidade Federal do Paran e
Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Usaram-se as
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DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENO PRIMRIA
AVALIAO CLNICA
A maioria dos pacientes com vertigem queixa-se de
tontura e, para muitos mdicos, o termo tontura sinnimo
de vertigem. Os pacientes utilizam o termo tontura para
referir-se a vrias experincias sensoriais como rodopio,
rotao, desmaio, escurecimento visual, irrealidade, instabilidade, desbalano, desorientao, flutuaes, entre outras
(FORTINI, 2003). Da que o primeiro passo esclarecer
o que o paciente entende por tontura.
O equilbrio dado por trs sistemas: vestibular, visual
e propioceptivo (DIETERICH, 2004). Com base nisto,
a maioria dos autores reconhecem quatro tipos de tontura: sncope, desequilbrio, sensaes ceflicas variadas
e vertigem (LABUGUEN, 2006; MELO-SOUZA, 1997;
MUKHERJEE et al., 2003). Ao se tentar classificar a tontura
do paciente, importante indagar sobre o tempo e o padro
de evoluo do sintoma, horrios mais freqentes em que
o sintoma aparece, fatores de melhora ou piora, durao
das crises, sintomas associados, uso de medicaes, quadros
que antecederam os episdios de tontura e tratamentos
anteriores (Figura 2).
CAUSAS DE VERTIGEM
Figura 3 - Teste de Nylen-Brny.
O nistagmo de origem central pode ser sugerido pela
persistncia do sinal por mais de trs semanas, mudana na
direo dos abalos (componente rpido) com o tempo e
conforme a mudana na direo do olhar, nistagmo de direo diferente em cada olho (atxico) e abalos em qualquer
direo que no a horizontal (FERNANDES, 2004). Quan66
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CAUSAS PERIFRICAS
Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)
A Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)
citada em vrios estudos e revises como a causa mais
freqente de vertigem (KANASHIRO et al., 2005; LOPEZESCAMEZ et al., 2000; LPEZ-GENTILI et al., 2003;
PEREIRA; SCAFF, 2001). caracterizada por episdios
breves de vertigem, com durao de uns poucos segundos,
provocados por mudanas na posio da cabea (virar-se
na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se)
e no associados a surdez ou zumbidos. Ataques mais
intensos podem levar a uma sensao mais persistente de
desequilbrio, podendo durar horas e provocar at quedas
(BALOH, 2005; FERNANDES, 2004).
Segundo a teoria da canalolitase, este distrbio provocado pelo desprendimento de otlitos, que so cristais
minerais oriundos das clulas ciliares do utrculo, que ento
flutuam livremente nos canais semicirculares, sendo, na
maioria das vezes, afetado o canal semicircular posterior
(BALOH, 2005; PEREIRA; SCAFF, 2001; SWARTZ;
LONGWELL, 2005). Quando o paciente faz movimentos
rpidos com a cabea, isto leva a uma movimentao dos
clculos com acelerao anormal da endolinfa e conseqente defleco anormal da cpula. Pode ser secundria
a traumas, infeces virais ou alteraes isqumicas ou
degenerativas, mas o mais comum que no se encontre
causa especfica. Geralmente auto-limitada, resolvendose espontaneamente em semanas ou meses, conforme
os otlitos se dissolvam na endolinfa, porm pode haver
Causas Perifricas
Vertigem Posicional Paroxstica Benigna
Doena de Mnire
Vertigem Medicamentosa
Labirintite Bacteriana
Neurinoma do Acstico/
Tumor de ngulo Pontocerebelar
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devido a um desequilbrio entre sntese e reabsoro (SAENZ, 2000; SWARTZ; LONGWELL, 2005). Sua origem
idioptica, porm pode haver hidropisia secundria
doena de Paget, sfilis ou trauma. mais comum entre
os 30 e 60 anos, sendo na maioria das vezes unilateral. A
bilateralidade ocorre em 20% a 30% dos casos (FERNANDES, 2004; SAENZ, 2000).
Vertigem medicamentosa
Dentre os frmacos que podem ser responsveis por
quadros vertiginosos esto os aminoglicosdeos, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, carbamazepina),
furosemida, antidepressivos, anti-hipertensivos, quimioterpicos e metais pesados (CAMPOS, 1998; FERNANDES, 2004).
O diagnstico sugerido quando os episdios ocorrem logo aps ou durante a exposio ao agente. Nestes
casos, a retirada da droga costuma resolver o problema,
entretanto a leso pode ser irreversvel em alguns casos
(CAMPOS, 1998).
Labirintite bacteriana
Deve-se a uma extenso de um processo infeccioso
prvio no ouvido mdio, meninges ou mastide, e o quadro
clnico consiste em vertigem intensa, nuseas, vmitos e
hipoacusia importante, alm de cefalia, dor local, hipertermia, secreo purulenta e quadro txico-infeccioso grave
(MELO-SOUZA, 1997).
Falncia vestibular sbita
Tambm denominada neuronite vestibular, ocorre
supostamente por uma infeco viral do nervo vestibular.
Trata-se da perda abrupta da funo de um dos labirintos,
levando a um quadro de vertigem sbita e persistente,
prostrao intensa, nuseas e vmitos, sendo mais comum ocorrer como um episdio nico. No costuma
estar associada a zumbidos ou surdez. Costuma piorar
com os movimentos da cabea, levando o paciente a
ficar imvel e, em geral, existe uma histria prvia de
infeco respiratria alta aguda e a melhora ocorre em
dias ou semanas. Outras causas de falncia vestibular
sbita so o trauma craniano, a neuropatia diabtica, a
obstruo da artria terminal labirntica e a encefalite
do tronco cerebral (BALOH, 2005; CAMPOS, 1998;
LABUGUEN, 2006; MELO-SOUZA, 1997; SWARTZ;
LONGWELL, 2005).
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CAUSAS CENTRAIS
Dentre as causas centrais, as mais comuns so a isquemia
vertebrobasilar e a aura da enxaqueca basilar. Nestes casos,
a vertigem costuma vir acompanhada de outros sintomas
de disfuno do tronco cerebral, como disartria, zumbido,
Causas Centrais
Enxaqueca Basilar
Isquemia Vertebrobasilar
Neoplasias
Esclerose Mltipla
Crises Epilpticas Vestibulares
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seguidas de generalizao secundria (crises tnico-clnicas generalizadas), no h dvida de que estamos diante
da vertigem epilptica.
CAUSAS FISIOLGICAS
A cinetose a vertigem que ocorre em meios de
transporte como carro, trem, navio ou avio, apresentando-se com nusea e mal-estar. Caracteriza-se por uma
discrepncia na sensao de acelerao corporal que no
confirmada pelos demais sistemas de equilbrio e mais
comum em crianas. A vertigem das alturas uma sensao subjetiva de instabilidade postural que afeta algumas
pessoas em lugares altos, associada a medo de uma queda
e alteraes vegetativas. A vertigem fisiolgica tambm
pode ser provocada por posies da cabea no habituais
como, por exemplo, um indivduo que estende exageradamente o pescoo ao trocar uma lmpada, (BALOH, 2005;
FERNANDES, 2004; GANANA; GANANA, 1998;
SWARTZ; LONGWELL, 2005).
TRATAMENTO
O tratamento est embasado no tratamento etiolgico, reabilitao vestibular e tratamento sintomtico com
antivertiginosos.
Para se ter xito no tratamento, fundamental o diagnstico correto da vertigem e, em particular, do reconhecimento da causa subjacente. Deve-se frisar ao paciente que
a vertigem , na maioria das vezes, um problema benigno
e auto limitado, uma vez que este sintoma pode ser assustador e limitante. Nada melhor para este incio da terapia
que uma boa escuta e exame fsico, assim como mostrar
respeito e interesse diante do paciente. O tratamento, para
fins didticos, ser abordado como no-farmacolgico e
farmacolgico.
Tratamento no-farmacolgico
Em pacientes com quadros agudos, pode-se orientar
repouso, especialmente nos idosos, a fim de evitar quedas.
Nos quadros acompanhados de vmitos, salutar orientar
uma alimentao leve, conforme a tolerncia do paciente.
Na DM, importante orientar uma dieta hipossdica (1 a
2 g de sal por dia) (SWARTZ; LONGWELL, 2005).
A reabilitao vestibular uma importante ferramenta
teraputica em pacientes com vertigem, podendo ser indicada em diversos casos como vertigem postural, cinetose,
vertigens crnicas e no dficit sensorial mltiplo em idosos.
Estes exerccios costumam ser individualizados para cada
paciente e o uso concomitante de medicamentos sintomticos pode diminuir sua eficcia, atrasando o processo de
compensao (SWARTZ; LONGWELL, 2005).
A VPPB pode ser tratada no consultrio atravs da manobra de Epley (Figura 4), cujo objetivo reposicionar os
otlitos que se encontram no canal semicircular posterior
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novamente no utrculo. Executa-se a manobra com o paciente , inicialmente, sentado, com a cabea voltada para a direita
em um ngulo de 45. Em seguida, deve-se faz-lo adotar a
posio de decbito, ainda com a cabea voltada para a direita
em 45, depois com a cabea para a esquerda com o mesmo
ngulo de inclinao. A seguir, adota-se o decbito lateral
esquerdo, com a cabea ainda voltada 45 para a esquerda
e, a seguir, o paciente colocado sentado. Cada uma destas
posies deve ser mantida por 30 segundos.
CONCLUSO
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