22/10/2010

Exerccios teraputicos para as desordens

cervicais
uma abordagem baseada em evidncias

Gwendolen Jull
Division of Physiotherapy

The University of Queensland

Sistema muscular cervical

Coluna cervical
20% da estabilidade suprida pelos ligamentos (final de
amplitude)
80% de estabilidade suprida pelo sistema muscular na
amplitude mdia em posturas funcionais
Sistema mscular o nico sistema capaz de subsitituir por
mudanas na integridade articular

22/10/2010

O controle postural da cabea e pescoo depende da

integrao entre os msculos superficiais e profundos
A coluna cervical colapsa com uma massa menor que 1/5 da massa da
cabea
Panjabi 1998
Os msculos superficiais tem o torque suficiente para suportar a carga da
cabea
A atividade dos msculos superficiais sem os profundos levar ao colapso
segmentar
Winters and Peles 1990
Um envelope profundo de musculos envolve as regies
Cervical e cranio-cervical.
Estes musculos tem uma morfologia e composio
Apropriada para o controle da mobilidade segmentar
Mayoux Benhamou 1994, Boyd-Clark 2002

O controle postural da cabea e pescoo depende

da integrao entre os msculos superficiais e
profundos
O momento fexor do ECM e escalenos anteriorres diminui a
medida que a extenso progride
(Vasavada 1998)
Os musculos profundos tem um papel importante no controle do
torque gravitacional a medida que a extenso progride

Falla, OLeary, Jull, Unpublished

22/10/2010

A cervical tambm responsvel em suportar o peso do

membro superior

Devido a sua inseres superiores,

msculos como o elevador da escpula e o
Trapzio superior tem a capacidade de induzir
movimento e causar anormalidades na
carga dos segmentos cerivicais na presena

de alteraes da funo muscular axio-escapular

(Behrsin 1986)

Mudanas no padro muscular e propriedades na dor

cervical
Infiltrao gordurosa
Atrofia
muscular
Mudanas na proporo
dos tipos de fibras

Mudanas nas fibras

musculares

Reduo do perodo
de repouso
Reduo da ativao
dos musc. cervicais
profundos
Estratgias Aumento da atividade
de controle muscular superficial

Prop. do
msculo
Resultados

Mudanas nas prop.

contrteis das fibras
Mudanas nas propr.
Da membrana da fibra

Reorganizao da
coordenao muscular
Propriocepo alterada
Endurance limitada
Maior fadiga
Mens fora

Mudana na ativao
feedforward
Ao muscular proplongada aps
contrao voluntria

Dor

Falla and Farina 2007

22/10/2010

Programa de exerccios
Fase 1: Reabilitao dos aspectos musculares
Aprendizado do programa motor
melhorar a capacidade de controle dos msculos posturais
profundos
treinar a coordenao das camadas de msculos cervicais e os
musculos axio-escapulares
treinar o controle muscular dentro de atividades funcionais e no
trabalho
Fase II Programa de fortalecimento e resistncia
Introduzido assim que o comportamernto anormal dos msculos
foi abordado
A evidncia ?

Mudana no comportamento muscular

Evidncia clinica de funo alterada da sinergia dos flexores cervicias
(superficiais e profundos) em pacientes com dor cervical

Estudos usando o teste de flexo craniocervical (TFCC) numa populao de

pacientes com dor cervical
Jull et al 1999, 2000, 2002, 2004
Falla et al 2004
Sterling et al 2001
Chiu et al 2005
Johnston et al 2007

Menor capacidade de aumentar e manter progressivamente

as posies em flexo craniocervical (flexores profundos)

com concomitante aumento da ao superficial

22/10/2010

Validade do TFCC
Coneco ao tubo
de suco

Portal de
suco

Eletrodos de
contato

Septo nasal
Eletrodo de suco bipolar

Nasofaringe

Uvula
Flexores cervicais profundos
Lingua

Dente do axis
Orofaringe

Falla et al 2004

TFCC

Normal
22

24

26

28

30

Presso
FCP EMG
(E) EA EMG
(D) EA EMG
(E) ECM EMG
(D) ECM EMG
Dor cervical
Presso
FCP EMG
(E) EA EMG
(D) EA EMG
(E) ECM EMG
(D) ECM EMG
5s

22/10/2010

Padro modificado do controle muscular

FCP normalisados RMS values (%)

Flexores cervicais profundos

140

ECM esquerdo

*
180

120

100

150

80

120

60

90

40

60

20

30
0

0
22

24

26

28

22

30

24

26

28

30

Estgio (mmHg)

Controle
Pacientes com dor cervical

Falla Jull Hodges 2004

Achados consistentes na mudana no padro

motor dos flexores cervicais em pacientes
com dor cervical
ECM
80

70

Normalised EMG

60

50

Dor de cabea
cervical

40

30

20

10

0
22mmHg

24mmHg

26mmHg
Stages

28mmHg

30mmHg

Jull et al 2007

Chicote

Jull et al 2004
100

Idioptico

80
70
60
50
40
30
20
10
0

Johnston et al 2008

Trabalhadores
de escritrio
com dor cervical

Normalised RMS

90

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
22

24

26

28

30

mmHg

Jull et al 2007

22/10/2010

Que exerccios prescrever?

Testado um aprendizado motor versus treinamento de fora

FCP com
baixa carga

6-semanas de interveno (exerccios)

Levantamento
da cabea com
alta carga

Jull et al 2009

Medidas de resultado (1)

Performance no TFCC
Anlise EMG dos msculos
superficiais e profundos

22/10/2010

Resultado: Flexo craniocervical

Treinamento
Exercicio especfico de baixa carga
(retreinamento motor)
Esternocleidomastoideo
normalised RMS (%)

normalised RMS (%)

FCP
100
80
60
40
20
0

22

24

26

Ps
Pre

28

30

140
120
100
80

60
40
0

20
22

24

26

28

30

Estgio do TFCC (mmHg)

Estgio do TFCC (mmHg)

Jull, Falla, Vicenzino, Hodges 2009

Resultado: Flexo craniocervical

Treinamento
Levantar a cabea geral
Ps
Esternocleidomastoideo Pre

FCP
140

normalised RMS
(%)

100

120

80

100

60

80

40

60

20

40
20

22

24

26

28

Estgio do TFCC (mmHg)

30

22

24

26

28

30

Estgio do TFCC (mmHg)

Jull, Falla, Vicenzino, Hodges 2009

22/10/2010

Mudanas na postura
Sem evidncias convincentes de diferenas posturais em
pessoas com dor cervical na posio ereta
Hauten et al 2000, Haughie et al 1995, Treleaven et al 1994

Evidncias que pessoas com dor cervical caem mais numa

postura de protruso de cabea com protrao dos ombros
durante uma atividade de digitar
Szeto et al 2002, 2005

Tarefa em computador
Dor cervical

Controles

Mudana no ngulo cervical ()

20

10

-5
T0T2

T0-T4 T0-T6 T0-T8 T0-T10

Tempo

T0T2

T0-T4 T0-T6 T0-T8 T0-T10

Tempo
Falla, Jull, Vicenzino, Hodges (2006)

22/10/2010

uma posio em protruso de cabea continua tem sido

associada com o aumento de cargas compressivas e uma
resposta de deformao do stecidos
Harms-Ringdahl et al 1986

O longo do pescoo controla o ngulo de curvatura cervical

Mayoux-Benhamou et al 1994

O ato sentado envolve uma contrao tnica de baixa

intensidade do longo do pescoo

Que exerccios prescrever ?

Medida de resultado

Baixa carga CCF

Mudanas nos ngulos posturais

cervicais
Alta carga
levantamento de
cabea
Falla, Jull, Russell, Vicenzino, Hodges 2007

10

22/10/2010

Mudanas no ngulo torcico durante uma

atividade no computador em resposta ao
treinamento
Treinamento de fora

Treinamento FCP

Treinamento especifico dos FCP est associado com a melhora

no controle da postura durante o trabalho

FCP EMG amplitude (V)

Este treinio formal do FCP reforado com exerccios posturais

especficos

FCP

0.8

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

Falla, OLeary, Fagan, Jull 2007

Un-facilitated

Multifidus
lombar

EMG amplitude (V)

0.08

Facilitated

0.06

0.04

0.02

0
Un-facilitated

Facilitated

11

22/10/2010

Mecanismos feedforward no controle motor

Foi examinado as latncias relativas dos

msculos do pescoo em resposta a
perturbaes provocadas por movimentos
rpidos de flexo e extenso do MS

DOR CERV

SEM DOR CERVICAL

DA EMG
FCP EMG
(E) EA EMG
(D) EA EMG
(E) ECM EMG
(D) ECM EMG

Latncias relativas (ms)

Inicio do DA

Flexo do brao

250

Inicio do FCP

Extenso do brao

140
120

200

100
150

80

100

60
40

50

20

FCP

Deltoid onset

ECMD

ECME

EAD

Controle

EAE

FCP

Dor cervical

ECMD

ECME

EAD

EAE

Falla, Jull, Hodges 2004

12

22/10/2010

Que exerccios prescrever ?

Medida de resultado:
Baixa carga CCF

Mudanas nas latncias relativas dos

flexores cervicais em resposta a
perturbaes dos movimentos rpidos do
MS
Alta carga
levantamento de
cabea

Jull, Falla, Vicenzino, Hodges 2009

Mudana na latncia relativa com movimentos dos braos

Mais aparente com os exerccios de reaprendizagem especficos

Flexo

Brao

Melhoras no so
Extenso

FCP

FCP

suficientes para
restaurar o status
de feedforward

-10

-15

-20

-25

-30

-5
Mudanas na latncia (ms)

Mudanas na latncia (ms)

-5

Treinamento FCP
Treinam de Fora

-10

-15

-20

-25

Jull et al 2009

13

22/10/2010

alguma evidncia que melhoras aps o exerccio se

correlaciona com melhoras na funo automtica dos msculos
cervicais
Mudanas similares so observadas com o treinamento
especfico dos msculos profundos do tronco (TrA)
(Tsao and Hodges, 2007; 2008)

Melhor resposta com o treinamento em carga baixa que

enfatiza o aprendizado motor
Mais trabalho a ser feito em relao a dose do treinamento

Deficits na fora e resistncia

Evidnci de fora e resistncia reduzida nos
flexores e extensores cervicais
Watson and Trott (1993)
Treleaven et al (1994)
Barton et al (1996)
Plazek et al (1999)
Amiri et al (2007)

Flexores cranio-cervicais na dor cervical

menos fora
menos resistncia em 20% e 50%
CVM
OLeary et al (2006)

14

22/10/2010

Fatigabilidade muscular
Os flexores cervicais e extensores mais fatigveis em
100%, 80% CVM
Gogia et al (1994)
Flexores cervicais, extensores no com mais fadiga em
50% CVM
Gogia et al (1994), Falla et al (2003)
Flexores cervicais demostram fadiga com 25% CVM
Falla et al (2003)

Note problemas em cargas pequenas funcionalmente

aplicveis
Falla et al 2003
OLeary et al 2006

Que exerccios prescrever ?

Medidas de resultado:

Baixa carga CCF

Mudanas na fora dos flexores cervicais

Mudanas na fatigabilidade do ECM e EA
Alta carga
levantamento de
cabea

Falla, Jull, Russell, Vicenzino, Hodges 2007

15

22/10/2010

Newtons

Exerccios de carga maior necessrios para

aumentar a fora

110
100
90

*
Pre
post

80
70
60
50
Strength

CCF

Exercicios de alta carga so necessrios para aumentar a

fatigabilidade do ECM e EA

Change MNF Rate

of Change (Hz/s)

50%
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
-0.4

25%
*

(E) ECM (D) ECM

(E) EA

(D) EA

10%
*

(E) ECM (D) ECM

(E) EA

(D) EA

(E) ECM (D) ECM

(E) EA

(D) EA

TFCC treinamento
Trein. Fora-resistncia

16

22/10/2010

Mudanas no padro muscular e propriedades na dor

cervical
Infiltrao gordurosa
Atrofia
muscular
Mudanas na proporo
dos tipos de fibras

Mudanas nas fibras

musculares

Reduo do perodo
de repouso
Reduo da ativao
dos musc. cervicais
profundos
Estratgias Aumento da atividade
de controle muscular superficial

Prop. do
msculo
Resultados

Mudanas nas prop.

contrteis das fibras
Mudanas nas propr.
Da membrana da fibra

Reorganizao da
coordenao muscular
Propriocepo alterada
Endurance limitada
Maior fadiga
Mens fora

Mudana na ativao
feedforward
Ao muscular proplongada aps
contrao voluntria

Dor

Falla and Farina 2007

Programa de exerccios
Fase 1: Reabilitao dos aspectos do controle muscular
Aprendizado motor
melhorar a capacidade dos musculos profundos posturais

treinar a coordenao entre as camadas de msculos cervicais

e axio-escapulares
treinar o controle muscular dentro de ativ. Funcionais e trabalho
Fase II: Programa de fortalecimento e resistncia
Introduzidos assim que o comportamento anormal entre os
msculos superficiais e profundos foi resolvido

17

22/10/2010

Sumrio
Dor e leso induzem a uma mudana imediata e geralmente
complexa na funo muscular cervical
Comece os exerccios teraputicos no incio da reabilitao,
geralemente no primeiro dia

Os exercicios nao devem provocar dor

Preciso nos exerccios enfatizada no processo de aprendizado
motor
Musculos so treinados especificamente dentro da funo e tarefa
repetio essencial no processo de aprendizado
O paciente deve entender o motivo subjacente aos vrios
componentes e fases dos exerccios
Adeso ao programa assencial para o processo de
aprendizado

Exame fsico

18

22/10/2010

Exame fsico da regio cervical

Anlise da queixa funcional do paciente
Sentado:

Anlise dinmica da postura

Alise da ADM cervic.: amplitude, dor e padro
IVB caso necessrio

Supino

Exame neurolgico se necessrio

Aval. Sensorial quando indicado)
TPTN
Exame manual (MPPI)

Prono

Exame manual (MPAI))

Testes de sinergia escapular
Reteste o exame manual

Supino

Teste craniocervical
Reteste a extenso: ampl. , dor e padro

Apoio 4 pontos Tese dos extensores cervicais

Testes do controle sensriomotor

Exame fsico da regio cervical

Anlise da queixa funcional do paciente
Sentado:

Anlise dinmica da postura

Alise da ADM cervic.: amplitude, dor e padro
IVB caso necessrio

Supino

Exame neurolgico se necessrio

Aval. Sensorial quando indicado)
TPTN
Exame manual (MPPI)

Prono

Exame manual (MPAI))

Testes de sinergia escapular
Reteste o exame manual

Supino

Teste craniocervical
Reteste a extenso: ampl. , dor e padro

Apoio 4 pontos Tese dos extensores cervicais

Testes do controle sensriomotor

19

22/10/2010

Anlise postural
O controle inadequado da cabea, coluna cervical e ombro
pode causar carga excessiva nas articulaes cervicais

Objetivo: identificar os hbitos de carga dos pacientes

Componentes do exame
Orientao cervical, tracica e lombar
Orientao escapular e tnus axio-escapular ao repouso
Controle escapular com mov. funcional do MS
Controle escapular com carga especifica do MS

Sentado:
Anlise postural dinmica Anlise do uso
muscular e estratgias posturais
Avalie a posio sentada habitual do paciente
Avalie sua percepo da posio sentada ideal
Olhe pelo uso predominante os eretores espinhais
traco-lombares (padro pobre)
Corrija a postura para posies neutras, lombo-plvicas,
torcica, cervical e ombro
Avalie o efeito da mudana da postura em: van Dillon et al
2007

Dor ao repouso
ADM Cervical
sensibilidade palpvel
Pode o paciente replicar a mesma posio depois de
ensinado e se no qual a razo (cinestesico, controle
ativo pobre, mobilidade passiva)

20

22/10/2010

Avaliao escapular
Avalie a orientao escapular relativa ao trax:
3 rotaes: cima/baixo
anterior/posterior

interna/externa
2 translaes: superior/inferior
protrao/retrao

Avaliao da disfuno escpulo-ombro

Avalie orientao
Ao repouso (sentado, em p)

Sobre carga (pequenos mov. dos braos,

carga isomtrica)
Carga em CCF (apoio em parede, 4 pontos) *
Durante ativ. funcionais ex computador *
Teste formal musculos especificos axio-escapulares
teste axio-escapular em prono

Comprimentos musculares

21

22/10/2010

Alteraes escapulares posicionais comuns em pacientes

com dor cervical
Escapula protraida e rotada para baixo tilt anterior,
rotao interna
Controle pobre dos sinergistas rotatores (trapezio, serratil
anterior)
elevador da escapula, romboides, peitoral men. hiperativos
rotao para cima pobre com o levantamento do MS
Posio escapular pobre e pior com carga

Geralemente h melhora imediata no mov. Cervical e

sensibilidade dos tecidos cervico-escapulares quando
corrijidos
van Dillon et al 2007

Falhas posicionais escapulares comuns em pacientes com

dor cervical
Escpula protraida
Elevao sutil da escpula
Precauo: Hiperatividade de proteo do
trapzio superior
Cheque
- mecnosensibilidade neural
- hipertonicidade dos escalenos
- prim costela elevada

22

22/10/2010

Avaliao da postura escapular

avalie em p e sentado
procure por qualquer padro de
desequilibrio muscular
posicione a escpula na posio tima
avalie o efeito que a correo produz nos sintomas e ADM
cervical
avalie o padro de correo do paciente para reposicionar a
escpula

Postura escapular com contrao isomtrica em baixa carga

Flexo resistida uma incapacidade de manter o tilt

posterior da escpula (trap inf)

Abduo resistida uma incapacidade de manter a rotao

para cima (trap sup)
Rotao externa resistida uma incapacidade de manter a
rotao externa da escpula (Serr Ant, trap inf)

23

22/10/2010

Anlise do mov. cervical: ADM, dor, padro

Flexo veja a posio da cervical superior

Extenso:
Posio da cabea relativa a linha do ombro
Inicio o retorno pela regio craniocervical
Flexo e extenso cervical alta (C0-2)

Teste:
cervicais

Capacidade de manter pelos estabilizadores

Avalie

- padres de suo muscular

- estratgias inapropriadas
- fadiga

Reteste o exame manual

- mudana na resistncia tecidual e dor

24

22/10/2010

Teste de flexo craniocervical

Reteste extenso: amplitude, dor, padro

Deve ter conhecimento da presena de:

Tenso neural adversa
Extensores cervicais encurtados
Mov. cranio-cervical inadequado

Ensine: a ao de FCC

Avalie: a performace nos estgios

22, 24, 26, ,28, 30 mm Hg

Teste de flexo craniocervical

As caracteristicas do TFCC:
Alveja a ao anatmica do flexores cervicais
profundos
Permite certa especificidade da ao muscular

Parece ser um impedimento genrico nas desordens

0.7

cervicais

Control

0.6
Normalised RMS

Upper cervical
0.5

Lower cervical

0.4

Walker, Treleaven, Jull 2008

0.3
0.2
0.1
0
22mmHg

24mmHg

26mmHg

28mmHg

30mmHg

Stage of Test

25

22/10/2010

Examination in supine lying craniocervical flexion test

Anatomical action of longus capitis in synergy with longus colli

26

22/10/2010

Teste de flexo craniocervical

Reteste extenso: amplitude, dor, padro

Deve ter conhecimento da presena de:

Tenso neural adversa
Encurtamento dos extensores subbocciptais
Movimento crnio-cervical

Ensine: a FCC

Avalie: a performance nos estgios do teste

22, 24, 26, ,28, 30 mm Hg

100

90

Estgio 1: analise

80

(rotao ou retrao)

Percentage

70

- Padro de movimento

60

50

40

30

20

10

- movimento vagaroso e controlado

0

- rapid movement

22mmHg

24mmHg

26mmHg

28mmHG

30mmHg

Presssure level

- hipoerao dos flexores superficiais

- padro de respirao (Cagnie et al 2008)

- atividade hiide
- muito ou pouco - sensib cinestsica

27

22/10/2010

Individuos asintomticos
Obtenha 26 -28mmHg
Use um padro de rotao
uso no dominante dos musculos superficiais
Sem influncia da idade ou sexo
em idosos no to regular (Uthaikhup et al 2009)
Pacientes com dor cervical:
Obtem 22-24 mmHg
Padro de mov. compensatrio
sempre uso dominante de flexores superficiais

Estgio 2: teste
-nivel de presso que pode ser mantido
sem atividade dominante dos supoerficiais
- Asintomticos 10X10 mantidos 26-28mmHg
Teste
deve manter o padro de flexo cranio
cervical
Esteja alerta para retornar ao padro de trao
deve manter o aumento da presso de maneira contnua
Na avaliao saiba o resultado em 4 repeties
Incapacidade de manter a presso contnua determine a
linha de base

28

22/10/2010

Extensores cervicais
Musculos craniocervicais
extensores craniocervicais
rotatores craniocervicais
Extensores cervicais
nfase nos extensores cervicais
(eg semispinhal cervical/multifidus)
Realize com a regio CC em neutro para limitar a
ao dos extensores superficiais que se prendem a crnio
Posies fcil de teste: prono nos cotovelos
setado apoiado nos antebraos

Avaliaes subsequentes
Padro muscular axio-escapular
Tarefas functionais (ex digitar)
elevao do brao / abduo

Contraes fatigantes da sinergia escapular

(Falla and Farina 2005)

29

22/10/2010

Avaliaes subsequentes
Fora e resistncia dos flexores cervicais e extensores

Resultados do rac. clnico do exame fsico

Quais so os impedimentos e como eles se relacionam
com as queixas atuais do paciente

Quais so as inter-relaes entre o postural, articular,

impedimentos musculares e a funo cervical / dor?
Quais so as medidades de resultado em que se deve
avaliar a eficcia do tratamento?

30

22/10/2010

Um manejo multimodal para as

desordens cervicais

Programa de Fisioterapia Multimodal

Explicao, educao e apoio
Postura, Ergonmico e recomendao a atividades no trabalho
Perda de movimento disfuno articular segmentar
Terapia manual e exerccios ativos especficos
Impedimentos especficos nos flexores e extensores cervicais e
musculos axio-escapulares
Reabilitao especfica e exerccios teraputicos
Ventigem
terapia manual, exercicios teraputicos especficos e
sensoriomotores
Exercicios de Auto-ajuda

Todos comeam
progressivamente no 1 dia

31

22/10/2010

Manejo do sistema articular

Perda de movimento e disfuno articular

segmentar
Terapia manual e exerccios especficos

Programa de exerccios
Fase 1: Reabilitao dos aspectos do controle muscular
Aprendizado motor
melhorar a capacidade dos musculos profundos posturais

treinar a coordenao entre as camadas de msculos

cervicais e axio-escapulares
treinar o controle muscular dentro de ativ. Funcionais e
trabalho
Fase II: Programa de fortalecimento e resistncia
Introduzidos assim que o comportamento anormal entre os
msculos superficiais e profundos foi resolvido

32

22/10/2010

Principios do retreinamento
Use principios de apredizado motor
Preciso necessrio
Exerccios devem ser sem dor
Exerccios no devem causar fadiga
Padro correto de movimento importante
Repeties mltiplas

Princpios de aprendizado motor

Segmentao a tarefa quebrada em partes menores
para serem praticadas como unidades independentes, e
entoos elementos so integrados juntos
progressivamente para formar a habilidade completa
Simplificao o movimento ou sua parte simplificado
para aumentar a facilidade de sua performance
Proviso de um feedback aumentado
Magill 2001

33

22/10/2010

Reaprendizado motor da funo postural function dos FCP

Segmentao:
Os FCP so treinados por uma tarefa
especfica de flexo cranio-cervical
Simplificado:
Realizado em supino um plano nico de
movimento
Feedback aumentado:
Use do biofeedback
Use de input sensorial de um apoio por trs
da cabea

Principios do retreinamento
Use principios de apredizado motor
Preciso necessrio
Exerccios devem ser sem dor
Exerccios no devem causar fadiga
Padro correto de movimento importante
Repeties mltiplas

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Motor evoked potentials (uV.ms)

A neuroplasticidade cortical pode ocorrer rapidamente em

associao com a performance correta de uma tarefa nova mas a
dor interfere com estes efeitos

Dor

Sem dor
200

200
Pre-treino
Pos-treino

180

180

160

160

140

140

120

120

100

100

80

80

60

60

40

40

20

Pre-treino
Pos-treino

20
1.0T

1.1T

1.2T

1.3T

1.4T

1.5T

1.0T

Incrementos of TMS threshold

1.1T

1.2T

1.3T

1.4T

1.5T

Increments of TMS threshold

O input nociceptivo modula a plasticidade cortical associada a

tarefa motora nova e pode impedir o seu aprendizado
Boudreau et al. Pain 2007

Principios do retreinamento
Use principios de apredizado motor
Preciso necessrio
Exerccios devem ser sem dor
Exerccios no devem causar fadiga
Padro correto de movimento importante
Repeties mltiplas

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Manejo: 1 dia
Explicao que a presena do impedimento muscular
ocorre imediatamente
Explicao da evidncia da eficcia do exerccio
Constantemente mostre o alivio da dor provocada pelo
exercicio
Dia 1
Treino formal da flexo craniocervical ( extensores)
treino formal da sinergia escapular
Reeducao postural para integrar sua funo em
atividades do uso dirio

Planejamento do treino formal:

2 vezes por dia am, pm
capacidade tnica 10 x 10 sec mantidos
Durante o dia
repetitr durante o dia musculos escapulares e cervicais
sendo ativados vrias vezes no exerccio de correo postural
Tratamentos subsequentes
modifique, adicione ao programa conforme o paciente
progride
tempo de mudana varivel
Programa de manuteno
considere elementos essenciais de um programa de
manuteo

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Treinamento da postura neutra

Aumente a ativao do longo da cabea e pescoo com facilitao na
postura ererta

FCP

Falla, OLeary, Fagan, Jull 2007

Multifidus
lombar

Percepo
do paciente
da postura
ereta

Fpostura
ereta
facilitada

Treinamento da postura neutra

Pratique contrao por 10 sec na posio correta a cada 15 min
sentado, em p, andando
discuta dicas para lembrar

Primeiro tratamento
Explique como uma postura neutra alivia cargas
desnecessarias da coluna cervical
Corrija a postura espinhal pela regio
lombo-plvica
Ensine estratgias auto facilitatrias (outros feedbacks
necessarios)

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Treinamento da postura neutra

Pratique 10 sec/15mins
Prim ou segundo tratamento

Treine o posicionamento da cintura escapular

use instrues relacionadas a regio anterior do trax
(mais facil para o pac. visualisar)
pode usar analogias com elsticos ou trax anterior
trabalhe com o esternum (se necessrio)
Sempre tenha certeza que a postura espinhal est sendo
mantida
Tratamento subsequente
Corrija a posio da cabea

Levantamento occipital (sem retrao) alongamento

consciente da coluna cervical facilita o longo do pescoo
(Fountain et al 1966)

Treine a sinergia escapular

Baixa carga (dec lateral, prono)

Enfatize preciso e controle da

rotao escapular (trpezio tripartido)
Treine a capacidade de manter em baixa carga usadas
funcionalmente no controle postural e mov dos braos (10x10sec
mantidos)
Reforce o treinamento formal com ativao repetida e mantendo
a correo postural no exerccio

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Treine o serrtil anterior

Flexo na parede, prono nos cotovelos, 4 apoios postura neutra

Mantenha o alinhamento neutro da cabea e do tronco

Levante e abaixe o trax na escpula mantendo
Note: treinamento tnico dos extensores cervicais
incorpore na extenso

Train scapular synergy

Low load (side lying, prone)

Emphasise precision and control of

scapular rotation (tripartite trapezius)
Train holding capacity at low loads used functionally in
control of posture and arm movements (10x10sec holds)
Reinforce formal training with repeated activation and
holding in postural correction exercise

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Treine a sinergia escapular

Tratamentos subsequentes
Treine o controle escapular atravs da amplitude de
elevao e queda do brao facilitao manual

Considere a fatigabilidade do trap. superior

3 series de 5 10 abdues/flexo ativas exerccio
livre
Progrida comeando com carga leve (eg 0.5 Kg)
mantenha o padro correto atravs da amplitude

Treine o padro apropriado de flexo cranio cervical

Treine em supino (baixa carga)
Facilite com feedback da superficie
da cama

Facilite como movimento dos olhos

Monitore os flexores superficiais se palpando
Enfatize preciso e controle da rotao sagital (evite a retrao)
Use amplitudes de mov. grandes extenso a flexo
Treine para retornar a posio neutra (use um guia visual)
Treine o movimento; introduza contraes mantidas se o padro

correto

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22/10/2010

Treine a capacidade de manter a flexo CC

Assim que o padro atingido treine a capacidade de manter a
flxo craniocervical comeando na presso avaliada
antes (tenha certeza que no h retrao)
Evite fadiga substituio, padro correto

O paciente aprende a sensao da contrao mantida com o

feedback do stabilizer
Treine com ou sem feedback em casa sem feedback
eficiencia do exerccio em casa
treine a sensibilidade cinestsica
Objetive 30mmHg (10x10 sec mantidos) Normais - 26-28 mmHg

Treine a flexo cranio-cervical mecanosensibilidade do tecido neural

A FCC pode ser provocativa se o tecido neural est
mecanosensvel
Treine o padro de FCC da extenso a neutro
Treine a capacidade de manter graduando com auto
resistncia (polegar na mandibula) em neutro
Progrida para um treino formal assim que a sensibilidade
se resolver

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22/10/2010

Treine os extensores profundos

Sentado inclinado para frente
Prono nos cotovelos
Quatro apoio
Treine os musculos subocciptais em
extenso e rotao

Treine o padro de extenso cervical

(semispinhal cervical)

Concentre no padro do movimento e treine a resitncia

dinmica (eg 3 series de 5 reps inicialmente;
progredindo para 10 reps)

Exerccios de co-contrao
Treine os FCP em co-contrao dos extensores
cervicais profundos

(ie treinando o envelope)

Postura neutra em supino
10% de esforo
Facilite com rotao
Facilite com mov. ocular
Alterne isomtricos
5 sec mantidos x 5 rep

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22/10/2010

Traine o controle da cintura escapular e ombro

especfico na tarefa
- Trabalho de computador
- em mesa domstico, ocupacional
- outras atividades funcionais relevantes ao
paciente
- levantar, carregar
- academia
Note a importncia de manuteno de posturas espinhais
neutras

Treine a interao dos flexores sup e profundos em

padres de movimento
Assim que o paciente melhorar a ativao FCC e a capacidade de
resistncia (eg 10x10sec @ 26mmHg or mais)
Progresso
Treine a sinergia dos superficiais cervicais e profundos
dinamicamente com cargas controladas
Extenda a amplitudes que o paciente
controle e seja sem dor
Sempre mantenha o padro correto
atravs do movimento comeando com
o cranio-cervical

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22/10/2010

Fora e resistncia
Ativao CC e capacidade de resistncia (10x10sec @ 28-30mmHg)

Antigravitacional funcional mantido atravs da amplitude

Comece em posies na amplitude que o

paciente pode fazer sem dor

Treine 5 sec mantidos x 5 reps
Progrida a posio para extenso
Pode ser feito numa parede

Fora e resistncia
Levantamento da cabea gradual (carga progressiva)
Adicione resistncia para
extenso

Treine para as requisies funcionais do paciente

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22/10/2010

Viso geral do plano de exerccio

1. Treine a ativao dos musculos profundos e escapulares
(Simples fora da funo; treino formal x 2 por dia)
Treine em postura funcional e exerc. de correo
(10 second holds every 15 mins in daily function - Cues
required)

2. Treine a resitncia tnica dos musculos profundos e

escapulares (baixo nivel de resistncia)
Treine em postura funcional e exerc. de correo
3. Treine deficts cinestesico, equilibrio, movimento ocular
(progrida em fases, pode levar tempo)
4. Retreine os padres de mov. Cervical: cranio-cervical, cervical,
retorno da extenso

Viso geral do plano de exerccio

5. Treine co-contrao dos FCP e extenso (rotao)
6. Retreine padres musculares escapulares, controle da postura
espinhal, controle escapular em ativ. Funcionais ou relacionadas
ao trabalho aumente a carga
7. Treino de resistncia com cargas progres. Maiores
8. Exercicios de fortalecimento para o nivel requerido pelo
paciente de acordo com sua ocupao, esporte etc

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22/10/2010

Programa de exerccio
Adeso do paciente e auto ajuda
Venda que bas.em evidncia e h relao com o controle da dor
Coloque objetivos e reavalie-os a cada tratamento
Eficaz como professor

Sucesso depende da habilidade do clnico

0.8
0.6
0.4
0.2
0
22

24

26

28

30

Normalised RMS

Normalised RMS

Self Mx

MPT

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0

mmHg

22

24

26

28

30

mmHg

Pre-tratamento
Pos-tratamento

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