Técnica de auscultação

Tanto quanto possível, deve ser efetuada em ambiente silencioso, com o paciente e o
examinador em posições confortáveis, sem pressa e acompanhada de manobras que
possam melhor evidenciar determinados eventos.

# áreas de ausculta:

1) Tricuspídea= na parte baixa do esterno, junto à linha paraesternal esquerda;

2) Mitral ou da ponta= no local onde se identifica, pela palpação, o choque da ponta;

3) Aórtica= no segundo espaço intercostal direito, junto ao esterno;

4) Pulmonar= no segundo espaço intercostal esquerdo, na margem esternal;

5) Aórtica acessória= no terceiro espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno;

# outras áreas para ausculta: a margem direita do esterno, o epigástrio, a região axilar, a
região cervical.

# Mudanças de posição do paciente:

1) Lateralização de 45o, à esquerda - fenômenos relacionadas ao lado esquerdo e valva

mitral;

2) Flexão do tronco - melhora a auscultação dos eventos de origem aórtica e pulmonar;

3) Mudança do decúbito dorsal para sentada ou ereta - melhor ausculta dos fenômenos
relacionados ao prolapso de valva mitral.

# Outras manobras: incremento dos sopros originados nas câmaras direitas durante a
inspiração e seu decréscimo durante a expiração.

Eventos acústicos: bulhas, sopros, estalidos, atritos.

Bulhas

 Primeira bulha

A primeira bulha é um complexo composto de cinco grupos de vibrações (fig 1)

- vibrações de baixa freqüência e de pequena intensidade, que ocorrem no início da

sístole, antecedendo ao aumento de pressão intraventricular, no início da sístole;

- três grupos de acidentes acústicos de média freqüência e de maior intensidade,

considerados como responsáveis pelo caráter audível da primeira bulha;

- o último grupo é inaudível, baixa freqüência e pequena intensidade.

Teorias para explicar a gênese da primeira bulha:

i) a valvar

ii) a das condições hemodinâmicas vigentes no ventrículo esquerdo

i) Teoria valvar: as oscilações audíveis estariam relacionadas às vibrações das valvas

mitral e tricúspide.

ii) Resultado da dinâmica vigente no interior da câmara ventricular esquerda: os

componentes seriam originados pela movimentação da coluna sangüínea no interior do
ventrículo esquerdo, ficando as estruturas valvares com um papel insignificante quanto
à produção de sons audíveis. Componentes:

o = originado pela contração da musculatura no início da sístole ventricular.

a = seria causado pela tensão e aceleração das paredes ventriculares esquerdas,

determinada pela contração isovolumétrica associada à desaceleração da massa
sangüínea;

b= estaria relacionado à brusca aceleração da coluna líquida e desaceleração das

estruturas cardíacas, logo após a abertura da valva aórtica;

c= seria originado pela vibração conjunta da via de saída do ventrículo esquerdo, das
paredes da aorta e da massa sangüínea;

d= o resultado de vibrações na aorta, associadas à da massa de sangue nela contida.

 

 Segunda bulha

No final da sístole ventricular há contínuo decréscimo das pressões intraventriculares.

Assim, quando a pressão nos dois ventrículos cai abaixo da dos grandes vasos, o sangue
retorna e ocupa os orifícios aórtico e pulmonar, e as cúspides semilunares adossam-se
umas às outras, contrapondo-se bruscamente ao fluxo retrógrado. Produz-se, então,
impacto da coluna sangüínea sobre as valvas já fechadas, com vibrações da coluna
líquida e das estruturas subjacentes (aparelho valvar, vias de saída dos ventrículos e
paredes vasculares), responsáveis pela segunda bulha.

 Terceira bulha

A terceira bulha normal, observada habitualmente em crianças e adolescentes e

raramente em adultos, é um ruído de baixa freqüência que ocorre entre a proto e a
mesodiástole.

É atribuída a vibrações provocadas pelo fluxo sangüíneo, que entra no ventrículo, na

fase inicial da diástole (fase de enchimento rápido). Brusca desaceleração da coluna
líquida de encontro às paredes ventriculares ao final da fase de enchimento rápido é a
causa de aparecimento desta bulha.

 Quarta bulha

Pode ser encontrada em crianças e adolescentes normais.

Admite-se que a quarta bulha é originada pela brusca desaceleração do fluxo sangüíneo
mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sangüínea existente no interior do
ventrículo, no final da diástole.

Alterações das bulhas cardíacas

 Primeira bulha

Intensidade: normofonética, hipofonética ou hiperfonética.

Hipofonese: nas lesões da fibra cardíaca (IAM, cardiomiopatia); no aumento da

cavidade ventricular esquerda (bradicardias, insuficiência mitral e aórtica).

Hiperfonese: por aumento da contratilidade ou diminuição da cavidade do VE

( hipertiroidismo, taquicardia, febre, estenose mitral, exercício físico); por processos que
acometam a valva aórtica e a artéria aorta (HAS, coarctação da aorta); em condições
patológicas que determinam sobrecarga das câmaras direitas (CIA, CIV, HAP).

Variações de intensidade: fibrilação atrial, BAVT.

Desdobramento da primeira bulha: amplos (idosos, HAS), curtos (estenose aórtica,

síndromes hipercinéticos)
  Segunda bulha

Timbre: metálico (alterações estruturais das lacínias aórticas e da porção inicial da

aorta; esclerose e calcificação da valva, síndrome de Marfan).

Intensidade: normo, hipo ou hiperfonética

Hipofonese: choque, estenose aórtica, estenose pulmonar.

Hiperfonese: hipertensão.

Desdobramento: variável (fisiológico); fixo (patológico: BRD, CIA, drenagem anômala

das veias pulmonares ; paradoxal (patológico: BRE, estenose aórtica, HAS severa, PCA,
CIV).

 Terceira bulha

Sua presença sugere sobrecarga de enchimento ou comprometimento do miocárdio

ventricular. Na primeira circunstância, há exagero da aceleração e desaceleração do
fluxo sangüíneo durante a fase de enchimento rápido ventricular, propiciando seu
aparecimento; na segunda, as condições de severo comprometimento das fibras
miocárdicas são responsáveis pelo fenômeno auscultatório em questão, traduzindo
aumento de complacência e diminuição da elasticidade do miocárdio ventricular e
conseqüente fase de enchimento rápido anormal.

Os quadros hipercinéticos (exercício, febre, gravidez, hipertiroidismo, estados

emocionais, hiper-hidratação), pelo hiperfluxo que determinam, criam condições para
seu aparecimento. Da mesma maneira, o excesso de enchimento protodiastólico
ventricular que ocorre em insuficiências atrioventriculares, comunicações interatriais e
interventriculares, regurgitações aórtica e pulmonar, explica a existência de terceira
bulha importante.

Na vigência de taquicardia, a terceira bulha, auscultada em sucessão à primeira e à

segunda, pode lembrar o galopar de um cavalo: é o denominado "ritmo de galope".

Como se depreende, o galope protodiastólico ou de terceira bulha pode indicar graves

alterações hemodinâmicas e disfunção contrátil do miocárdio ventricular, com sérias
implicações prognósticas.

 Quarta bulha

A quarta bulha é também observada em crianças e adolescentes normais, embora com

menor freqüência que a terceira. Entretanto, em grupos etários mais avançados, sugere a
probabilidade de alteração da complacência ventricular ou de hiperfluxo provocado pela
contração atrial. Na primeira circunstância a contração atrial processa-se mais
energicamente que em condições normais, tentando vencer a resistência ventricular a
seu esvaziamento e provocando maior aceleração e conseqüente desaceleração da
coluna sangüínea na telediástole ocasionando o aparecimento da quarta bulha. Este
mecanismo parece estar presente nos casos de acentuada hipertrofia da musculatura
ventricular (estenoses subaórtica, aórtica e pulmonar, hipertensões arteriais sistêmica e
pulmonar), na angina do peito e no infarto agudo do miocárdio. O hiperfluxo provocado
pela contração atrial, como pode ocorrer nas síndromes hipercinéticas e na comunicação
interatrial, também pode ser responsável pelo aparecimento de quarta bulha.
Freqüentemente, observa-se associação dos fatores acima para explicar a ocorrência de
quarta bulha patológica.